στην ισλαμική ιατρική

Γεώργιος Νικ. Σχορετσανίτης Η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος στην ισλαμική ιατρική Ηλιθίαση του ουροποιητικού συστήματος, αναφερόταν διεξοδικά στην Αραβική Ιατρική. Οι εξηγήσεις που δόθηκαν από τους Ibn Qurrah, Al Ραζή, Ibn Sina και Al Zahrawi σχετικά με το σχηματισμό και την αύξηση του μεγέθους των λίθων δεν διαφέρουν ουσιαστικά από τις σύγχρονες αντιλήψεις μας(1). Η λιθίαση του ουροποιητικού νόσου ήταν γνωστή στη Μέση Ανατολή από αρχαιοτάτων χρόνων. Λίθος στην ουροδόχο κύστη βρέθηκε και σε Αιγυπτιακή μούμια, ενώ ο Elliot Smith ανακάλυψε πέτρα στην πύελο σκελετού 7.000 ετών στο El Amarah στην Αίγυπτο. Περιγραφή της λιθίασης και εγχειρήσεις στην ουροδόχο κύστη για λιθίαση εμφανίστηκαν και στον Ινδουιστικό πολιτισμό με τη μορφή μεγάλων ποιημάτων, των Vedas ή Samhitas. Πιο προηγμένες μελέτες και υλικό βρίσκονται στην Ελληνορωμαϊκή ιατρική, με τον Γαληνό να βρίσκεται στην κορυφή εν λόγω περιόδου. Οι Μουσουλμάνοι γιατροί μελέτησαν τους θησαυρούς της αρχαίας ιατρικής και μετά από επιμελή εργασία πρόσθεσαν τις δικές τους παρατηρήσεις και πειράματα (2,3). Κατά τη διάρκεια της χρυσής εποχής του Ισλαμικού πολιτισμού (9ος 13ος αιώνας μ.χ.), οι επιστήμες της υγείας άκμασαν και έζησαν μεγάλοι γιατροί με μεγάλη συνεισφορά και στο θέμα αυτό. Όσον αφορά στην αιτιολογία των λίθων, όλοι συμφωνούσαν ότι τα βαριά γεύματα, τα γαλακτοκομικά προϊόντα και η κακή λειτουργία των νεφρών αποτελούσαν αιτία νεφρολιθίασης. Στο βιβλίο Canon, για παράδειγμα, ο Ibn Sina εξηγεί: "Μια πέτρα σχηματίζεται από ένα ίζημα κολλώδους ουσίας από βλέννα, πύον και αίμα.... Υπήρχε επίσης η θεωρία ότι το κώλυμα της αποχέτευσης των ούρων ήταν προδιαθεσικός παράγοντας και ότι υπήρχε παράλληλα οικογενειακή προδιάθεση. Περιγράφοντας τα ούρα ασθενούς με νεφρολιθίαση, διαβάζουμε: "μπορεί να υπάρχουν πολλά κοκκινωπά ή κιτρινωπά χαλίκια, όσο καθαρότερα είναι τα ούρα τόσο λιγότερες και μικρότερες είναι οι πέτρες ο ασθενής βγάζει αίμα με τις μεγάλες και χοντρές πέτρες, αλλά όχι με τις μικρές Η δυσουρία είναι μεγαλύτερη με τις μικρές πέτρες, διότι μπορεί να παρεμποδίζουν το στόμιο της ουροδόχου κύστεως και ο ασθενής μπορεί να ουρεί ασυνείδητα... και να νοιώθει ενοχλήσεις στην κεφαλή του πέους... και να θέλει να ουρήσει και πάλι, να έχει δηλαδή συχνουρία επειδή η κύστη είναι ερεθισμένη... ". Ακόμα κάνουν διαφορική διάγνωση μεταξύ της λιθίασης των νεφρών και της ουροδόχου κύστεως, καθώς επίσης της κολίτιδας και του νεφρικού πόνου. (Eικόνα 1) Οι λίθοι στους νεφρούς, περιγράφονται μαλακότεροι, μικρότεροι, κοκκινωποί και εμφανίζονται σε παχύσαρκους και ηλικιωμένους ασθενείς. Ο πόνος εντείνεται όταν σχηματίζονται και κατά την κάθοδό τους. Ακτινοβολία του πόνου στην βουβωνική χώρα σημαίνει κάθοδο του λίθου, ο οποίος σταματάει όταν φτάσει στην ουροδόχο κύστη. Τα ούρα τέλος 20

εμφανίζονται θολά ή καθαρίζουν αργότερα ή παραμένουν θολά με ίζημα. Επίσης υπάρχουν παραισθησίες στο σύστοιχο μηρό και τον όρχι. Οι λίθοι της ουροδόχου κύστεως είναι σκληρότεροι, μεγαλύτεροι, λευκοί ή γκριζωποί και ενδέχεται να είναι πολλαπλοί. Είναι δύσκολο να σπάσουν και εμφανίζονται συνήθως σε παιδιά. Ο πόνος είναι μικρότερος, δεν προκαλείται κατακράτηση των ούρων και υπάρχει κνησμός και πόνος κατά μήκος του πέους καθώς επίσης και στο υπογάστριο. Τα ούρα έχουν ανοιχτό χρώμα ή μπορεί να περιέχουν χαλίκια. Εάν η πέτρα είναι μεγάλη μπορεί να υπάρχει αιματουρία, ενώ αν είναι μικρή παρουσιάζονται συνήθως δυσουρικά ενοχλήματα. ΕΙΚΟΝΑ 1 Αφαίρεση λίθων από το ουροποιητικό σύστημα. Εικονογραφημένη έκδοση από το βιβλίο της Χειρουργικής του Al- Zahrawi. Για τη θεραπεία τώρα της νεφρολιθίασης οι Μουσουλμάνοι γιατροί διαφοροποιούσαν την αντιμετώπιση του πόνου με αναλγητικά και τη θεραπεία με φάρμακα που διασπούσαν τις πέτρες ή διευκόλυναν την διέλευση τους προς τα κάτω. Η Αραβική Φαρμακοποιία ήταν πλούσια σε τέτοια φάρμακα, απλά ή σύνθετα. Οποιαδήποτε περιγραφή χειρουργικής θεραπείας της νεφρολιθίασης, δεν ανευρίσκεται σε γραπτές πηγές και ο Ibn Sina αποθαρρύνει οποιονδήποτε να προχωρήσει σε κάτι τέτοιο. Σύμφωνα με τον Ibn al Quff, η χειρουργική θεραπεία των 21

ΕΙΚΟΝΑ 2 Εργαλείο μαζί με τις απαραίτητες επεξηγήσεις για τον θρυμματισμό λίθου της ουρήθρας από τον Al-Zahrawi. μεγάλων λίθων της ουροδόχου κύστεως ήταν ευκολότερη από εκείνη των μικρών, διότι η μεγάλη είτε σταματά στην ουρήθρα ή είναι πάντα στην κύστη. Σε περίπτωση ενσφήνωσης της πέτρας στην κύστη, ο Ibn Sina αναφέρει: "Αν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος και σηκώσει τους γλουτούς του, η πέτρα απομακρύνεται από την ουρήθρα. Αν δεν επιτευχθεί αυτό τότε μπορεί με το δάκτυλο στο ορθό ή με καθετήρα να σπρώξουμε την πέτρα πίσω με ήπιους χειρισμούς. (Eικόνα 2) Ο Al-Zahrawi ήταν ο πρώτος που εκτέλεσε διακολπική αφαίρεση λίθου ουροδόχου κύστεως. Δύο από τα κεφάλαια του βιβλίου του Al Tasrif, είναι αφιερωμένα στην αφαίρεση λίθων. Στο εξηκοστό κεφάλαιο του τριακοστού τόμου του βιβλίου, έγραφε: "Έχω ήδη αναφερθεί, στην ταξινόμηση για τα είδη των λίθων, την αντιμετώπισή τους, για τις διαφορές των λίθων που σχηματίζονται στο νεφρό και στην ουροδόχο κύστη, μαζί με τα κλινικά σημεία. Εδώ τώρα θα ήθελα να σημειώσω με έμφαση ότι πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά όσοι λίθοι βρίσκονται στην ουροδόχο κύστη και ενσφηνώνονται στην ουρήθρα. Παρακάτω θα προσπαθήσω να περιγράψω αυτήν την τεχνική. Ο Al-Zahrawi αναφέρεται στη συνέχεια, στη δεύτερη πραγματεία του Al Tasrif, που είναι αφιερωμένη στην ταξινόμηση των νόσων, στα συμπτώματα και τη θεραπεία τους (5). Η αφαίρεση των λίθων από την ουροδόχο κύστη θεωρείται ότι είναι μια από τις παλαιότερες χειρουργικές επεμβάσεις στην ιστορία της ιατρικής. Η τεχνική περιελάμβανε μια τομή χαμηλά στο περίνεο και στη συνέχεια μέσω του αυχένα της ουροδόχου κύστεως γινόταν η αφαίρεση της πέτρας. Συγκρίνοντας την περιγραφή της χειρουργικής τεχνικής του Al-Zahrawi, με τις τεχνικές του αρχαίου Ινδικού πολιτισμού (Charaka στον πρώτο αιώνα και Susruta τον πέμπτο αιώνα μ.χ.) και κατά την εποχή του Παύλου του Αιγηνήτη, βλέπουμε καθαρά πως ο Al-Zahrawi βελτίωσε την τεχνική της πράξεως και μείωσε δραματικά τον εγχειρητικό κίνδυνο. Οι τροποποιήσεις του Al- Zahrawi εξαπλώθηκαν γρήγορα στην Ευρώπη κατά τη διάρκεια του Μεσαίωνα και παρέμειναν έτσι μέχρι της έναρξης του 18ου αιώνα, οπότε και άρχισε να υιοθετείται η σύγχρονη μέθοδος που περιελάμβανε την υπερηβική προσπέλαση αντί της περινεϊκής τομής και αφαίρεσης των λίθων της ουροδόχου κύστεως. Ο Al-Zahrawi όμως, συνεχίζει: "Θα ήθελα πρώτα απ όλα να αναφέρω ότι αυτό το είδος της πέτρας εμφανί- 22

ζεται κυρίως στα αγόρια (4) Η θεραπεία των λίθων της ουροδόχου κύστεως σε αυτά είναι εύκολη, δύσκολη στους ηλικιωμένους και κάπως ενδιάμεσα στους μεσήλικες. Η θεραπεία είναι ευκολότερη σε έναν ασθενή με μεγάλη πέτρα, παρά με μικρή Προτού αρχίσουμε, πρέπει να κάνουμε ένα κλύσμα για να είναι το ορθό άδειο από κόπρανα και να ψηλαφήσουμε έτσι την πέτρα πιο εύκολα. Ο ασθενής θα πρέπει να κινείται για να έρθει η πέτρα κάτω στον αυχένα της κύστεως ή μπορεί να πηδάει από μεγάλο ύψος συνεχόμενα. Τον καθίζετε με τα χέρια κάτω από τους μηρούς, έτσι ώστε να κατεβεί η ουροδόχος κύστης χαμηλά, οπότε μπορείτε να αναζητήσετε την πέτρα με εξωτερική ψηλάφηση. Αν αισθάνεστε την πέτρα, κάντε αμέσως μια τομή και βγάλτε την. Αυτή η ετοιμασία του ασθενούς με υποκλυσμούς δεν ήταν γνωστή στην αρχαία ελληνική ή Ρωμαϊκή ιατρική, κι ο Ραζή ήταν ο πρώτος που την περιέγραψε (6). Ο Al-Zahrawi, συνεχίζει: "Αλλά αν η πέτρα δεν έρχεται προς τα κάτω και δεν την ψηλαφεί το δάκτυλό σας, τότε λιπάνετε τον αριστερό δείκτη εάν ο ασθενής είναι παιδί ή το μεσαίο δάχτυλο εάν είναι έφηβος ή μεγάλος, τοποθετήστε το στον πρωκτό και αναζητείστε την πέτρα. Μόλις την ψηλαφήσετε, σπρώξτε την μαλακά προς τον αυχένα της ουροδόχου κύστεως. Στη συνέχεια, μπορείτε να την πιέσετε με το δάχτυλό σας προς το σημείο εκείνο που θέλετε να κάνετε την τομή και ζητήστε από έναν βοηθό να συμπιέζει την κύστη με το χέρι του και έναν άλλο να τραβάει μακριά τους όρχεις του ασθενούς με το δεξί χέρι και με το άλλο χέρι του να τεντώνει το δέρμα κάτω από τους όρχεις μακριά από το σημείο στο οποίο θα γίνει η τομή. Στη συνέχεια, μπορείτε να πάρετε το νυστέρι Al- Nashl (ένα νυστέρι με ελλειψοειδή άκρη και την κοφτερή του επιφάνεια προς τα μέσα) και να χαράξετε στην περιοχή μεταξύ του πρωκτού και των όρχεων, όχι στη μέση γραμμή, αλλά προς την πλευρά του αριστερού γλουτού. Η τομή γίνεται πάνω από την πέτρα που ψηλαφά το αριστερό σας δάκτυλο από το ορθό και την οποία πιέζει προς τα έξω. Η τομή γίνεται πλάγια, όχι μεγάλη, αλλά ακριβώς τόση όση απαιτείται για να αφαιρεθεί ο λίθος χωρίς δυσκολία. (Eικόνα 3) Το νυστέρι που εφευρέθηκε από τον Al-Zahrawi, ήταν καινοτομία για την εποχή του. Στην Ευρώπη, κατά τη διάρκεια της Αναγέννησης, οι περισσότεροι από τους γνωστούς χειρουργούς, όπως ο Ιταλός Marianus Sanctus τον 16ο αιώνα, ο Γάλλος ΕΙΚΟΝΑ 3 Σχηματική απεικόνιση του νυστεριού Al-Nashl 23

Jack De Beaulieu τον 17ο αιώνα και ο Άγγλος Shelsden τον 18ο αιώνα, χρησιμοποιούσαν την προσπέλαση του Al- Zahrawi, δηλαδή την πλάγια τομή στην αριστερή μεριά. Ο ίδιος, λέει παρακάτω: "Θα πρέπει να γνωρίζετε ότι μερικές από τις πέτρες έχουν γωνίες και άκρες τέτοιες που κάνουν την εξαγωγή τους δύσκολη, ενώ άλλες έχουν στρογγυλεμένες άκρες που κάνουν την αφαίρεσή τους σχετικά εύκολη. Στην περίπτωση αυτών με γωνίες και άκρες, θα πρέπει να επεκταθεί ελαφρώς η χειρουργική τομή. Αν παρόλα αυτά η πέτρα δεν βγαίνει, τότε πρέπει να κάνετε διάφορους ελιγμούς, είτε να την πιάσετε με μια ισχυρή οδοντωτή λαβίδα που να μη γλιστράει, είτε να εισαγάγετε ένα όργανο κυρτό στην ουροδόχο κύστη και να προσπαθήσετε να την αφαιρέσετε. Ο Al-Zahrawi ήταν ο πρώτος που χρησιμοποίησε λαβίδα για να αφαιρέσει πέτρα από την ουροδόχο κύστη, τεχνική η οποία επίσης εξαπλώθηκε αργότερα στην Ευρώπη. Ωστόσο, για να είμαστε ακριβείς και δίκαιοι, ο Ραζή συνειδητοποίησε πριν τον Al-Zahrawi τους κινδύνους μεγάλης τομής για την αφαίρεση μεγάλης πέτρας ουροδόχου κύστεως, προτείνοντας τον κατακερματισμό και την αφαίρεσή της σε μικρά κομμάτια. Η εν λόγω τεχνική του Ραζή ήταν μια σημαντική συμβολή στην εξέλιξη της χειρουργικής επέμβασης στη λιθίαση της ουροδόχου κύστεως, που την ακολούθησε, την βελτίωσε και την έκανε πράξη ο Al-Zahrawi. Λίγο παρακάτω ο Al-Zahrawi, λέει: "Και όταν τελειώσετε την επέμβαση, καλύψτε το χειρουργικό τραύμα με λιβάνι, αλόη και με πολλά στρώματα από ύφασμα εμποτισμένο σε λάδι ή σε λάδι από τριαντάφυλλα και κρύο νερό για μειωθεί με τον τρόπο αυτό το οίδημα της περιοχής. Ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται ξαπλωμένος ανάσκελα και να μην του βγάλετε τους επιδέσμους μέχρι την τρίτη ημέρα. Όταν τότε ο επίδεσμος αφαιρεθεί, πλύνετε την περιοχή με άφθονο νερό και λάδι και στη συνέχεια τοποθετείστε αλοιφή τοπικά, πολλές φορές μέχρι να επουλωθεί το τραύμα. Εάν το τραύμα παρουσιάζει οίδημα ή γαγγραινώδη διαπύηση ή κάπως παρόμοια τέτοια άλλα συμπτώματα, σαν τη συλλογή, για παράδειγμα, θρόμβων αίματος ή πύου στην ουροδόχο κύστη που προκαλούν κατακράτηση και επίσχεση των ούρων, τότε βάλτε το δάχτυλό σας μέσα στην πληγή και βγάλτε τα πήγματα του αίματος, γιατί αν παραμείνουν στο εσωτερικό της, θα οδηγήσουν σε δυσλειτουργία και σήψη της κύστεως. Έπειτα πλύνετε τη πληγή εξωτερικά με ξίδι, νερό και αλάτι και περιμένετε μέχρι να κλείσει η πληγή. Επίσης, είναι απαραίτητο ανά πάσα στιγμή κατά τη διάρκεια της εφαρμογής της θεραπείας να δένετε τους δύο μηρούς του ασθενούς και να τους κρατάτε σφιχτά, έτσι ώστε να μένουν στη θέση τους τα φάρμακα και οι αλοιφές που τοποθετείτε επάνω. Και συνεχίζει ο Al-Zahrawi ακάθεκτος: "Κι αν η πέτρα είναι μικρή, μπει στο πέρασμα της ουρήθρας και επηρεάζει την έξοδο των ούρων από το πέος, τότε πάρτε ένα τρυπάνι από ανοξείδωτο χάλυβα, με ένα σχήμα λεπτό και τριγωνικό, στερεωμένο σταθερά σε ξύλινη λαβή. Στη συνέχεια, πάρτε μια κλωστή και δέστε την γύρω από το πέος κεντρικότερα της πέτρας, έτσι ώστε να μη μπορεί να γυρίσει στην ουροδόχο κύστη, και βάλτε μέσα στην ουρήθρα μαλακά το εργαλείο μέχρι να φτάσει την πέτρα. Μετά αρχίστε να στρίβετε αργά το εργαλείο μέχρις ότου τρυπήστε την πέτρα και βγείτε στην άλλη μεριά και αυτό θα το καταλάβετε γιατί θα βγουν πολλά ούρα αμέσως. Στη συνέχεια με το χέρι σας στην εξωτερική πλευρά του πέους, πιέστε μαλακά έτσι ώστε ότι έχει απομείνει μέσα να βγει από την ουρήθρα με τα ούρα και να θεραπευτεί ο ασθενής, αν είναι το θέλημα του Αλλάχ. Η τοποθέτηση αυτή φανερώνει πέραν πάσης αμφιβολίας τη μεγάλη προσωπική πείρα, ευρηματικότητα και πρωτοτυ- 24

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ πία του μεγάλου χειρουργού εκέινης της εποχής. Δείχνει επίσης την ικανότητά του στο να εφευρίσκει νέα μέσα και να δοκιμάζει νέες τεχνικές. Και λίγο πιο κάτω: Αλλά εάν αυτή η θεραπεία δεν είναι εφικτή λόγω ενός μεγάλου εμποδίου, δηλαδή πέτρας, τότε δέστε με ένα νήμα πριν και μετά την πέτρα και κάντε μια τομή στο πέος ακριβώς πάνω από την πέτρα και τραβήξτε την πέτρα έξω. Στη συνέχεια, βγάλτε τις δύο απολινώσεις από το πέος και καθαρίστε τους θρόμβους του αίματος από την πληγή. Έπειτα φέρτε το δέρμα του πέους στη θέση του έτσι ώστε να καλύψει το τραύμα. Γι αυτό και όταν τοποθετείτε το ράμμα πάνω (κεντρικότερα) από το λίθο, πρέπει να τραβάτε το δέρμα προς τα επάνω για να μπορεί αργότερα, μετά την αφαίρεση του λίθου, να κατεβεί και να καλύψει το τραύμα του πέους. αισθητά την τεχνική της αφαίρεσης λίθων από την ουροδόχο κύστη, μειώνοντας ταυτόχρονα τους κινδύνους της. Έκανε τροποποιήσεις, εφηύρε νέα εργαλεία, εισήγαγε καινοτομίες στην Ευρώπη κατά το Μεσαίωνα, που παρέμειναν σε ισχύ μέχρι τις αρχές του 18ου αιώνα, όταν άρχισε να εφαρμόζεται η υπερηβική προσπέλαση της ουροδόχου κύστεως αντί της περινεϊκής (8). Û 1 Riches E.: The History of Llithotomy and Lithotrity. Annals of The Royal College of Surgeons of England. 1968; 43: 185-199. 2 Ismail A., Khan A.B.: Surgery in the Medieval Muslim World. Indian Journal of History of Science. 1964; 19(1): 64-70. 3 Savage-Smith Emilie: The Practice of Surgery in Islamic Lands: Myth and Reality. Social History of Surgery; 2000; 13(2): 307-321. 4 Abdel-Halim R.E.: Paediatric urology 1000 years ago. Prog. Pediatr. Surg. 1986; 20: 256-64. 5 Amr SS, Tbakhi A.: Abu Al Qasim Al Zahrawi (Albucasis): pioneer of modern surgery. Ann Saudi Med. 2007; 27 (3):220-221. 6 Abdel-Halim RE.: Paediatric urology 1000 years ago. Prog. Pediatr. Surg. 1986; 20: 256-64. 7 Abdel-Halim RE, Altwaijiri AS, Elfaqih SR, Mitwalli AH.: Extraction of urinary bladder stone as described by Abul-Qasim Khalaf Ibn Abbas Alzahrawi (Albucasis) (325-404 H, 930-1013 AD). A translation of original text and a commentary. Saudi Med J. 2003; 24 (12): 1283-91. 8 Σχορετσανίτης Νικ. Γεώργιος: Η Ιστορία της Ισλαμικής Ιατρικής. ΒΗΤΑ Ιατρικές Εκδόσεις. 2011. Αθήνα. Η τεχνική αυτή, όπως είναι ευνόητο, είχε ως στόχο τη μείωση του πιθανότητας δημιουργίας ουροφόρου συριγγίου, με το να αποφεύγεται η τομή του δέρματος και των σηραγγωδών σωμάτων στο ίδιο επίπεδο. Τέλος πρέπει να προσθέσουμε ότι ο Al- Zahrawi, ασχολείτο επίσης και με την περιτομή (7). Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε πως ο μεγάλος μουσουλμάνος χειρουργός από την Κόρδοβα της Ανδαλουσίας, Al-Zahrawi, βελτίωσε 25