ΚΑΤΑΘΕΣΗ... ΤΑΧΥ ΡΟΜΙΚΩΣ... ΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 2012 κατά το άρθρο 2 του Ν. 3213 / 2003 (ΦΕΚ 309/Α/31-12-2003) 1 Αριθµ. Πρωτοκόλλου... Αριθµ. Μητρώου... Ηµεροµηνία: 20.... Παραλήπτης της δήλωσης: Επιτροπή Ελέγχου ήλωσης Περιουσιακής Κατάστασης (άρθρο 3 παρ. 2 του ν. 3213/2003 (ΦΕΚ 309/Α'), όπως τροποποιήθηκε µε την παρ. 3 του άρθ. 4 του ν. 3327/2005 (ΦΕΚ 70/Α') 1. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ 017723415 Α Τ Φ296264 Αρµόδια ΟΥ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ Επώνυµο ΓΙΑΚΑΛΗΣ κύριο όνοµα ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ όνοµα πατέρα ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ιδιότητα µε την οποία υποβάλλεται η δήλωση ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΡΧΗΣ ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ επάγγελµα διεύθυνση επαγγέλµατος τηλ ιεύθυνση κατοικίας ΚΟΥΜΚΟ τηλ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ 017723415 Αρµόδια ΟΥ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ Επώνυµο ΓΙΑΚΑΛΗ κύριο όνοµα ΕΛΕΝΗ όνοµα πατέρα ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ιδιότητα µε την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελµα ΣΥΝΤ. ΤΡΑΠ. ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ διεύθυνση επαγγέλµατος τηλ 3. Στοιχεία των ανήλικων παιδιών 3.1 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 3.2 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 3.3 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 3.4 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 3.5 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 3.6 Επώνυµο... κύριο όνοµα... έτος γεννήσεως... 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίµατος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραµµή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, µεµνηστευµένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και µνηστήρες αδελφών) 4.1 Επώνυµο ΓΙΑΚΑΛΗΣ κύριο όνοµα ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ 4.2 Επώνυµο ΓΙΑΚΑΛΗ κύριο όνοµα ΜΑΡΙΑ-ΕΛΕΝΗ 4.3 Επώνυµο ΘΥΜΕΛΗ κύριο όνοµα ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ 4.4 Επώνυµο ΘΥΜΕΛΗΣ κύριο όνοµα ΗΜΗΤΡΙΟΣ 4.5 Επώνυµο κύριο όνοµα 4.6 Επώνυµο κύριο όνοµα 4.7 Επώνυµο κύριο όνοµα 4.8 Επώνυµο κύριο όνοµα 4.9 Επώνυµο κύριο όνοµα 4.10 Επώνυµο κύριο όνοµα
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτοµερώς τα υφιστάµενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. ΑΙ.Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόµενου. ΑΙ. 1β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονοµικό έτος. ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟ ΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟ ΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟ Α (ΟIΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΑΝΕΙΑ, ΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) 1 2 3 4 1 0 65.190,02 1 1 13.890,00 2
Α1.2 Ακίνητα καθώς και εµπράγµατα δικαιώµατα σε αυτά. ΥΠΌ ΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑ ΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑ ΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΗΜΟΣ Ή ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟ ΘΕΣΙΑ ΑΚΙΝΗ ΤΟΥ ΈΚΤΑΣΗ Ε ΑΦΟΥΣ ΣΕ m2 ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΆ ΤΩΝ ΣΕ m2 ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΜΠΡΑΓ ΜΑΤΟ ΙΚΑΙΩΜΑ % ΙΚΑΙΩ ΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣE ) ΠΡΟΕ ΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘ ΜΟΣ ΜΕΤΑ ΒΟΛΗΣ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΜΥΤΙΛΗΝΗ ΚΟΥΜΚΟ 6 700 221,2 1998 1 50 1 36683,78 3 13786 2 0 1 ΛΕΣΒΟΥ ΜΥΤΙΛΗΝΗ ΚΟΥΜΚΟ 6 700 221,2 1998 1 50 1 36683,78 3 13786 3 0 1 ΛΕΣΒΟΥ ΜΥΤΙΛΗΝΗ ΚΕΝΤΡΟ 1 82 1981 1 100 2 4 0 1 ΛΕΣΒΟΥ ΜΥΤΙΛΗΝΗ ΚΑΣΤΡΟ 1 220,56 2000 4 100 2 5 0 1 ΛΕΣΒΟΥ 6 0 0 ΛΕΣΒΟΥ 7 0 0 ΛΕΣΒΟΥ 8 0 0 ΛΕΣΒΟΥ 9 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΠΥΡ. ΘΕΡΜΗΣ 6 710,44 111,67 1989 1 100 2 ΛΟΥΤ. ΘΕΡΜΗΣ ΠΗΓΗ 3 62 2007 1 50 2 ΛΟΥΤ. ΘΕΡΜΗΣ ΠΗΓΗ 3 20 2007 1 16,67 2 ΛΟΥΤ. ΘΕΡΜΗΣ ΠΗΓΗ 3 22 2007 1 50 2 ΛΟΥΤ. ΘΕΡΜΗΣ ΑΡΑΠΙΝΑ 2 15000 1988 1 100 2 10 0 1 ΛΕΣΒΟΥ ΠΑΜΦΙΛΑ ΛΑΓΚΑ Α 2 7000 1989 1 100 2 11 0 0 ΛΕΣΒΟΥ Λ. ΘΕΡΜΗΣ ΠΗΓΗ 2 5000 2008 1 50 2 12 0 0 ΛΕΣΒΟΥ Λ. ΘΕΡΜΗΣ ΠΗΓΗ 2 8000 2008 1 50 2 13 0 0 ΛΕΣΒΟΥ Λ. ΘΕΡΜΗΣ ΠΗΓΗ 2 1000 2008 1 50 2 14 0 0 ΛΕΣΒΟΥ Λ. ΘΕΡΜΗΣ ΠΗΓΗ 2 1500 2008 1 25 2 3
Α1.3 Μετοχές ηµεδαπών και αλλοδαπών εταιριών, οµόλογα, και κάθε είδους οµολογίες, αµοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηµατοοικονοµικά προϊόντα. ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣΉ ΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΙΑΓΡΑΦΗΣ 1 2 3 4 5 6 7α 7β 1 0 0 2 ΑΝΕΚ 2500 1 1700 2 0 0 2 Ε.Τ.Ε 13 1 180 3 0 0 2 ΝΕΛ 6749 1 18000. 4
Α1.4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, ταµιευτήρια και άλλα ηµεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά Ιδρύµατα. ΥΠΌΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 1 2 3 4 5 6 1 0 ΤΑΜΙΕΥΤΗΡΙΟ 4.000 ΕΥΡΩ ALPHA BANK 3 5
Α1.5 Πλωτά και εναέρια µεταφορικά µέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήµατα. ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ NHOΛOΓlOY ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ Ι ΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 1 0 1 ΖΖΝ 5090 1400 100 2002 1 6.000 1 2 0 0 1 ΜΥΕ 1842 1600 100 2000 1 9.000 1 6
Α1.6 Συµµετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 7
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ Ε1. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήµατος του ελεγχόµενου έτους ή των τριών (3) προηγούµενων οικονοµικών ετών προκειµένου περί αρχικής υποβολής της δήλωσης. Επισηµαίνεται ότι σε περίπτωση που η σχετική δήλωση έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή µέσω ταχυδροµείου να προσκοµιστεί αντίγραφο και του εκκαθαριστικού σηµειώµατος φόρου εισοδήµατος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. Ε2. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσης περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν, κατά την προαναφερόµενη παράγραφο Α. Στην περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη κλπ. φορά, προσκοµίζονται µόνον οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόµενο έτος. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται µέσα σε ενενήντα (90) ηµέρες από την ορκωµοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαµβάνεται µέχρι 30 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια µετά την απώλειά της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Επιτροπή Ελέγχου ηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης είτε αυτοπροσώπως είτε µε αντιπρόσωπο είτε ταχυδροµικώς, στη διεύθυνση: Εισαγγελία Αρείου Πάγου Επιτροπή Ελέγχου ηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης Λεωφόρος Αλεξάνδρας 121 - Τ.Κ. 11510 Πληροφορίες στα τηλέφωνα: 210-6419326, 210-6419327, 210-6419339, 210-6419340 και 210-6466271 (FAX) ΠΡΟΣΟΧΗ: Το έντυπο των δηλώσεων πρέπει να κατατίθεται υποχρεωτικά ως έχει, µε τις ανάλογες εγγραφές ή διαγραφές στις σελίδες που δεν έχουν να δηλώσουν τα αναφερόµενα σε αυτές περιουσιακά στοιχεία και υπογεγραµµένο από τους υποχρέους. Αθήνα,... 20... Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ (υπογραφή) (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του περιουσιακά στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών). ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Στην Αθήνα σήµερα... ο ή η... κατέθεσε αυτοπροσώπως ή µε τ...ν αντιπρόσωπό του...... τη δήλωση περιουσιακής τ.... κατάστασης Αθήνα αυθηµερόν Ο Γραµµατέας 8