ΟΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΚΙΝΗΤΩΝ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΩΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΕΠΙ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΟΛΙΚΗ ΝΩΔΟΤΗΤΑ. ΜΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΟΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΚΙΝΗΤΩΝ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΩΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΕΠΙ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΟΛΙΚΗ ΝΩΔΟΤΗΤΑ. ΜΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΘΕΟΔΩΡΑΣ ΜΠΟΖΙΝΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΥ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: ΠΑΥΛΟΣ ΓΑΡΕΦΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΥΛΟΣ ΓΑΡΕΦΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΤΡΟΣ ΚΟÏΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΔΡΕΑΣ ΧΑΤΧΗΚΥΡΙΑΚΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 2

Στην οικογένειά μου που είναι δίπλα μου κάθε στιγμή Στον Βασίλη για την αγάπη και τη συμπαράστασή του 3

4

5 Στους δασκάλους μου

6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ...9 ΕΙΣΑΓΩΓΗ...11 Αισθητικά υλικά επικάλυψης. 13 ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ...14 Ερευνητική μεθοδολογία.....14 Επιλογή των άρθρων.15 Συλλογή των δεδομένων...17 Στατιστική ανάλυση 17 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ..19 ΣΥΖΗΤΗΣΗ..34 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ...39 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ......40 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ..54 7

8

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο σκοπός της εργασίας αυτής είναι η συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση των κλινικών εργασιών οι οποίες αναφέρουν επιπλοκές στις ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις επί εμφυτευμάτων σε ολικά νωδούς ασθενείς μετά από μία περίοδο παρακολούθησης τουλάχιστον 5 έτη. Η έρευνα της βιβλιογραφίας έγινε με τη διαχείριση ηλεκτρονικών βάσεων δεδομένων. Στις προσθετικές επιπλοκές περιλαμβάνονται κατάγματα των αισθητικών υλικών επικάλυψης των αποκαταστάσεων, χαλάρωση της βίδας κοχλίωσης της αποκατάστασης, κάταγμα της βίδας κοχλίωσης της αποκατάστασης, χαλάρωση της βίδας κοχλίωσης του κολοβώματος, κάταγμα της βίδας κοχλίωσης του κολοβώματος, κατάγματα του μεταλλικού σκελετού, αισθητικές ατέλειες και αποτριβή των υλικών. Το χρονικό διάστημα για το οποίο έγινε η αναζήτηση της βιβλιογραφίας ήταν μεταξύ του έτους 1990 και του Δεκεμβρίου 2008. Βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις, βιβλιογραφικές αναφορές από διάφορες μελέτες και έρευνα στα περιεχόμενα ειλεγμένων περιοδικών χρησιμοποιήθηκαν για την ανάλογη τεκμηρίωση. Αρχικά, βρέθηκαν 8216 τίτλοι άρθρων. Μετά από τη διαδικασία επιλογής, 19 εργασίες προκρίθηκαν για την στατιστική ανάλυση. Δε βρέθηκε καμία εργασία που να συγκρίνει απευθείας τη συχνότητα εμφάνισης των προσθετικών επιπλοκών μεταξύ μεταλλοκεραμικών και μεταλλοακρυλικών επιεμφυτευματικών προσθετικών αποκαταστάσεων σε ολικά νωδούς ασθενείς. Όλες οι τελικά επιλεγμένες εργασίες αναφέρονται μόνο σε μεταλλοακρυλικές επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις. Τα κατάγματα των αισθητικών υλικών επικάλυψης των αποκαταστάσεων εμφανίστηκαν ως η πιο συχνή προσθετική επιπλοκή, με ποσοστό εμφάνισης 78% μετά από 15 έτη. 9

10

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η χρήση των εμφυτευμάτων στην επανορθωτική οδοντιατρική έγινε αρχικά για την θεραπεία προβλημάτων που αφορούσαν την ολική νωδότητα. Για πολλούς ασθενείς η ολική νωδότητα εκλαμβάνεται ως ένα είδος αναπηρίας που επηρεάζει τις λειτουργίες της μάσησης, της φώνησης και την εμφάνιση του προσώπου, με ισχυρό αντίκτυπο στην ψυχική και σωματική υγεία του ασθενή. Έτσι, η αποκατάσταση τόσο της μασητικής λειτουργίας, όσο και της αισθητικής του ασθενούς μέσω της χειρουργικής τοποθέτησης εμφυτευμάτων είναι συχνά αποδεκτή 1. Ο κύριος σκοπός που επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε μια νωδή γνάθο είναι η αποφυγή μιας κινητής ολικής οδοντοστοιχίας, με την εξασφάλιση μιας ακίνητης επιεμφυτευματικής προσθετικής αποκατάστασης, ή ακόμη η αύξηση της σταθερότητας και συγκράτηση μιας ολικής οδοντοστοιχίας, με την μετατροπή αυτής σε επένθετη 1. Οι πρώτες εργασίες πάνω στα εμφυτεύματα 2-8, οι οποίες ασχολήθηκαν με ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις, ιδιαίτερα στην κάτω γνάθο, αναφέρουν την διατοξική επιεμφυτευματική πρόσθεση με τοποθέτηση άπω προβόλων, κοχλιούμενη πάνω σε έξι εμφυτεύματα τοποθετημένα μεταξύ των δύο γενειακών τρημάτων. Οι μεταλλο-ακρυλικές αυτές ακίνητες ολικές επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις 9, γνωστές επίσης και με την ονομασία γέφυρες τύπου Toronto, ήταν κατασκευασμένες από κράματα χρυσού με ακρυλικά τεχνητά δόντια και ροζ ακρυλικό, ως απομίμηση των ούλων, ενώ ένα διάκενο υπήρχε ανάμεσα στην αποκατάσταση και στον βλεννογόνο, ώστε να διευκολύνεται η στοματική υγιεινή. Η πρόσθεση αυτή, κοχλιούμενη με χρυσές βίδες κοχλίωσης πάνω στα εμφυτεύματα, δεν παρείχε τη δυνατότητα πρόσβασης και επιδιόρθωσης από τον ίδιο τον ασθενή, παρά μόνο ήταν σχεδιασμένη με τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζεται η υγιεινή γύρω από τους αυχένες των στηριγμάτων καθώς αυτοί 11

αναδύονται από το βλεννογόνο. Αυτός ο σχεδιασμός της αποκατάστασης παραμένει σε χρήση ακόμη και σήμερα. Με την πάροδο των χρόνων οι ενδείξεις χρήσης των εμφυτευμάτων διευρύνθηκαν, με αποτέλεσμα σήμερα να υπάρχει μια ποικιλία επιλογών ως προς τον προσθετικό σχεδιασμό μιας επιεμφυτευματικής αποκατάστασης. Επιπλέον, στην πλειοψηφία τους οι ασθενείς που δέχονται εμφυτεύματα σήμερα αποκαθίστανται προσθετικά με μεταλλοκεραμικές ακίνητες ολικές επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις 9,10. Μία τέτοια μεταλλοκεραμική πρόσθεση έχει παρόμοιο σχεδιασμό με τη γέφυρα τύπου Toronto, αλλά με διαφορά στο υλικό κατασκευής. Αποτελείται από ένα χυτό μεταλλικό σκελετό επενδυμένο με ένα κεραμικό στρώμα επικάλυψης, που μπορεί είτε να προσκολληθεί στα διαβλεννογόνια στηρίγματα, είτε να κοχλιωθεί πάνω σ αυτά με χρυσές βίδες κοχλίωσης 11. Οι κλινικές έρευνες έχουν επικεντρωθεί κατά κύριο λόγο στην επιβίωση των εμφυτευμάτων και σε βιολογικές και τεχνικές επιπλοκές στην μερική νωδότητα 12-20. Οι αναφορές για τη συχνότητα επιπλοκών στις ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις επί εμφυτευμάτων στην ολική νωδότητα εμφανίζονται σε μικρό μόνο βαθμό, χωρίς να υπάρχει καμία σύγκριση της συχνότητας των προσθετικών επιπλοκών μεταξύ μεταλλοκεραμικών και μεταλλοακρυλικών ολικών ακίνητων επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων. Ο σκοπός της εργασίας αυτής είναι η συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση των κλινικών εργασιών οι οποίες αναφέρουν επιπλοκές στις ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις επί εμφυτευμάτων σε ολικά νωδούς ασθενείς, με σκοπό τη σύγκριση της συχνότητας επιπλοκών ανάμεσα σε μεταλλοκεραμικές και μεταλλοακρυλικές αποκαταστάσεις, μετά από μία περίοδο παρακολούθησης τουλάχιστον 5 έτη. 12

Αισθητικά υλικά επικάλυψης Μία προσθετική αποκατάσταση πρέπει να πληρεί ορισμένες αρχές, μεταξύ των οποίων είναι και το καλό αισθητικό αποτέλεσμα. Όσον αφορά τις ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις, αυτό επιτυγχάνεται στις πιο πολλές περιπτώσεις με την επικάλυψη του μεταλλικού σκελετού είτε με όψη πολυμερούς είτε με κεραμική όψη 21. Το ιδανικό αισθητικό υλικό επικάλυψης πρέπει να είναι ανθεκτικό, αισθητικό, βιοσυμβατό, εύκολο στην παραγωγή και επιδιόρθωση, συμβατό στην αποτριβή των ανταγωνιστών δοντιών, και να παρέχει ισχυρό δεσμό με το υποκείμενο μέταλλο 22. Τα κεραμικά υλικά είναι σήμερα τα υλικά επιλογής για αισθητικές προσθετικές αποκαταστάσεις και ο δεσμός που αναπτύσσουν με κράματα μετάλλων είναι δοκιμασμένος κλινικά μακροχρόνια 23,24. Τα τελευταία χρόνια έχουν παρουσιασθεί νέα πολυμερή υλικά με σημαντικά βελτιωμένες φυσικομηχανικές ιδιότητες έναντι των υλικών προηγούμενων γενεών. Τα νέα πολυμερή μπορούν να προσφέρουν κάποια πλεονεκτήματα σε σχέση με τα κεραμικά υλικά όπως το χαμηλότερο κόστος, η ευκολότερη κατασκευή και επιδιόρθωση και η μικρότερη αποτριβή των ανταγωνιστών δοντιών. Ωστόσο εμφανίζουν και μειονεκτήματα όπως η προσρόφηση νερού, η χαμηλή αντίσταση στην αποτριβή και η μειωμένη αντοχή του δεσμού που αναπτύσσουν με διάφορα κράματα μετάλλων 25,26. 13

14

ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Ερευνητική μεθοδολογία Η έρευνα της βιβλιογραφίας έγινε από δύο άτομα (ΘΜ, ΧΠ), με τη διαχείριση των ηλεκτρονικών βάσεων δεδομένων Medline-PubMed, The Cochrane Register of RCTs, The Database of abstracts of Reviews of Effects- DARE. Τα άρθρα που αναζητήθηκαν ήταν κλινικές έρευνες γραμμένες στην αγγλική γλώσσα, που αναφέρονται σε προσθετικές επιπλοκές των ακίνητων προσθετικών αποκαταστάσεων επί εμφυτευμάτων στην ολική νωδότητα. Στις προσθετικές επιπλοκές περιλαμβάνονται κατάγματα των αισθητικών υλικών επικάλυψης των αποκαταστάσεων, χαλάρωση της βίδας κοχλίωσης της αποκατάστασης, κάταγμα της βίδας κοχλίωσης της αποκατάστασης, χαλάρωση της βίδας κοχλίωσης του κολοβώματος, κάταγμα της βίδας κοχλίωσης του κολοβώματος, κατάγματα του μεταλλικού σκελετού, αισθητικές ατέλειες και αποτριβή των υλικών. Οι λέξεις-κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν για την αναζήτηση, ξεχωριστά ή και σε συνδυασμούς, ήταν οι παρακάτω: Implant fixed prostheses, Prosthodontic complications, Technical complications, Mechanical complications, Screw mechanics, Screw loosening, Screw fracture, Edentulous arch, Metal framework fracture, Acrylic veneer fracture, Ceramic veneer fracture, Full edentulism, Edentulous mandible and Edentulous maxilla. Το χρονικό διάστημα για το οποίο έγινε η αναζήτηση της βιβλιογραφίας ήταν μεταξύ του έτους 1990-Δεκέμβριος 2008. Η δυνατότητα διερεύνησης και των Related articles επίσης εφαρμόστηκε. Βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις, όπως επίσης και βιβλιογραφικές αναφορές από διάφορες μελέτες χρησιμοποιήθηκαν για την ανάλογη τεκμηρίωση. Στα ακόλουθα περιοδικά έγινε 15

έρευνα στα περιεχόμενα του κάθε τεύχους (hand searching) για το χρονικό διάστημα 1990-Δεκέμβριος 2008: Journal of Prosthetic Dentistry, International Journal of Prosthodontics, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Implant Dentistry, Clinical Oral Implants Research. Επιλογή των άρθρων Η διαδικασία αναζήτησης έγινε σε 2 φάσεις. Στην πρώτη φάση, η αναζήτηση των άρθρων έγινε ταυτόχρονα και από τα δύο άτομα. Αρχικά, οι τίτλοι των άρθρων εξετάστηκαν ως προς τη σχετικότητά τους, με σκοπό να βρεθούν οι περιλήψεις των αντίστοιχων άρθρων. Οι περιλήψεις των άρθρων αρχικά εξετάστηκαν ως προς τα ακόλουθα κριτήρια αποδοχής και αποκλεισμού: Κριτήρια αποκλεισμού: 1. Εργαστηριακές μελέτες 2. Αναφορά κλινικών περιστατικών 3. Τεχνικά άρθρα 4. Εργασίες δημοσιευμένες σε οποιαδήποτε άλλη γλώσσα πλην των αγγλικών ή εργασίες χωρίς περίληψη γραμμένη στα αγγλικά Κριτήρια αποδοχής: 1. Εργασίες πάνω σε ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις επί εμφυτευμάτων σε ολικά νωδούς ασθενείς 2. Κλινικές έρευνες με εξέταση επανελέγχου 3. Εργασίες με αναφορά σε προσθετικές επιπλοκές Οποιαδήποτε διαφωνία επιλύθηκε μέσα από συζήτηση, ενώ σε περίπτωση αμφιβολίας εξετάστηκε ολόκληρο το κείμενο του άρθρου. Στο σημείο αυτό πραγματοποιήθηκε επίσης η έρευνα στα περιεχόμενα κάθε τεύχους στα επιλεγμένα περιοδικά, όπως επίσης και η μελέτη των βιβλιογραφικών αναφορών των επιλεγμένων άρθρων. Μετά τη μελέτη των περιλήψεων, εξετάστηκαν ολόκληρα τα κείμενα των άρθρων εκείνων που πληρούν τα κριτήρια αποδοχής της πρώτης φάσης. 16

Τα επιλεγμένα άρθρα μελετήθηκαν περαιτέρω και ανεξάρτητα από τα δύο άτομα σε δεύτερη φάση, χρησιμοποιώντας τα ακόλουθα κριτήρια αποδοχής: 1. Μέσος όρος διαστήματος επανελέγχου τουλάχιστον 5 χρόνια 2. Κλινική εξέταση των ασθενών κατά τη χρονική στιγμή του επανελέγχου 3. Αναφορά σχετικά με τα υλικά κατασκευής των προσθετικών αποκαταστάσεων 4. Αναφορά του αριθμού των ασθενών 5. Αναφορά προσθετικών επιπλοκών ως αποτελέσματα των ερευνών, συσχετιζόμενα χρονικά με το χρονικό διάστημα επανελέγχου Διάφοροι πιθανοί παράγοντες κινδύνου σχετιζόμενοι με ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις επί εμφυτευμάτων που εξετάστηκαν ήταν : 1. Παραλειτουργικές έξεις 2. Αριθμός των εμφυτευμάτων που στηρίζουν την προσθετική αποκατάσταση 3. Κατάσταση των ανταγωνιστών δοντιών 4. Τρόπος συγκράτησης της επιεμφυτευματικής αποκατάστασης (κοχλιοιύμενη vs. προσκολλούμενη) Η ομοφωνία μεταξύ των 2 μελετητών (inter-reviewer agreement) καθορίστηκε με τον Cohen s kappa συντελεστή. Οι τελικά επιλεγμένες εργασίες που προκρίθηκαν μετά τη δεύτερη φάση ταξινομήθηκαν σε 4 κατηγορίες κατά τον Jokstad et al 27 : 1. A1, τυχαιοποιημένη κλινική έρευνα (RCT) 2. A2, κλινική μελέτη με τυχαιοποίηση split mouth (split-mouth RCT) 3. B, προοπτική ελεγχόμενη μελέτη χωρίς τυχαιοποίηση (CCT) 4. C, κλινικές έρευνες με διαφορετικό σχεδιασμό από τις κατηγορίες Α και Β. (αναδρομικές μελέτες, αναφορά περιστατικών, κλπ) 17

Συλλογή των δεδομένων Τα στοιχεία που προέκυψαν από τις τελικά επιλεγμένες εργασίες συνοψίστηκαν με τη μορφή πινάκων για όλες τις κατηγορίες των προσθετικών επιπλοκών που εξετάστηκαν και περιλαμβάνουν κατάγματα των αισθητικών υλικών επικάλυψης των αποκαταστάσεων, χαλάρωση της βίδας κοχλίωσης της αποκατάστασης, κάταγμα της βίδας κοχλίωσης της αποκατάστασης, χαλάρωση της βίδας κοχλίωσης του κολοβώματος, κάταγμα της βίδας κοχλίωσης του κολοβώματος, κατάγματα του μεταλλικού σκελετού, αισθητικές ατέλειες και φθορά των υλικών κατασκευής. Η συχνότητα εμφάνισης για κάθε μια από τις προσθετικές επιπλοκές που αναφέρονται παραπάνω υπολογίστηκε στη συνέχεια. Στις εργασίες όπου υπήρχε αναφορά μόνο για το ελάχιστο χρονικό διάστημα επανελέγχου, αυτό στη συνέχεια υπολογίστηκε ως η συνολική χρονική περίοδος ελέγχου της αποκατάστασης. Τέλος, στις περιπτώσεις όπου περισσότερα από ένα άρθρα αναφέρονται σε κοινό ερευνητικό σχεδιασμό, διαχείριση και θεραπεία ασθενών, ελήφθη υπόψη η δημοσίευση με το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα παρακολούθησης. Στατιστική ανάλυση Εξ ορισμού, η συχνότητα εμφάνισης προσθετικών επιπλοκών υπολογίζεται διαιρώντας τον αριθμό των συμβαμάτων μιας προσθετικής επιπλοκής με το συνολικό χρόνο έκθεσης της προσθετικής αποκατάστασης στο στοματικό περιβάλλον. Ο αριθμός των συμβαμάτων προκύπτει συνήθως απευθείας από τα δεδομένα κάθε έρευνας, ενώ ο συνολικός χρόνος έκθεσης υπολογίζεται πολλαπλασιάζοντας τον μέσο όρο του διαστήματος επανελέγχου με τον αριθμό των ακίνητων προσθετικών αποκαταστάσεων επί εμφυτευμάτων, αριθμητικά στοιχεία τα οποία δίνονται ως πληροφορίες από κάθε άρθρο που διατίθεται για στατιστική επεξεργασία. Για κάθε εργασία ξεχωριστά, η συχνότητα εμφάνισης μιας προσθετικής επιπλοκής υπολογίζεται διαιρώντας τον συνολικό αριθμό συμβαμάτων της προσθετικής επιπλοκής με τον συνολικό χρόνο έκθεσης της προσθετικής 18

αποκατάστασης στο στοματικό περιβάλλον. Η κατανομή του Poisson μελετήθηκε για τον αριθμό των συμβαμάτων κάθε μεταβλητής. Πέντε, 10 και 15 έτη υπολογίστηκαν ως αναλογία επιβίωσης μέσω της σχέσης ανάμεσα στη συχνότητα εμφάνισης ενός συμβάματος και τη λειτουργική επιβίωση της αποκατάστασης S(t) = exp(-t * event rate). Το διάστημα εμπιστοσύνης 95% υπολογίστηκε με τη βοήθεια της καμπύλης του Poisson. Σε περίπτωση που παρατηρήθηκε ετερογένεια, ένα μοντέλο τυχαίας επίδρασης εφαρμόστηκε για την εκτίμηση των αποτελεσμάτων. Το λογισμικό που χρησιμοποιήθηκε για τη στατιστική ανάλυση και επεξεργασία των στοιχείων ήταν το STATA ver. 10 (Statacorp LP, College Station, U.S.A). 19

20

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Το διάγραμμα 1 απεικονίζει την εξελικτική διαδικασία επιλογής των τελικών άρθρων για τη στατιστική τους επεξεργασία. Αρχικά, βρέθηκαν 8216 τίτλοι άρθρων. Περαιτέρω ανάλυση οδήγησε σε 197 περιλήψεις, από τις οποίες ύστερα από συζήτηση των δύο ερευνητών επιλέχθηκαν οι 116, τα πλήρη άρθρα των οποίων αναζητήθηκαν και συλλέχθηκαν. 14 εργασίες επιπλέον προέκυψαν μετά από έρευνα στα περιεχόμενα του κάθε τεύχους (hand searching) και 12 εργασίες επιλέχθηκαν από τη βιβλιογραφία (references). Συνολικά 142 άρθρα συγκεντρώθηκαν με σκοπό να εξεταστούν ως προς τα πρώτα κριτήρια αποδοχής και αποκλεισμού που αναφέρονται παραπάνω. Με βάση αυτά 53 εργασίες αποκλείστηκαν και επιλέχθηκαν 89 άρθρα τα οποία και εξετάστηκαν περαιτέρω ως προς τα δεύτερα κριτήρια αποδοχής και αποκλεισμού. Με βάση τα τελευταία 58 εργασίες 28-85 αποκλείστηκαν, καθώς 31 άρθρα 86-116 πληρούσαν τα κριτήρια αποδοχής, τα οποία στην περίπτωση κοινού ερευνητικού σχεδιασμού ενσωματώθηκαν καταληκτικά σε 19 εργασίες 86-104 που προκρίθηκαν για την στατιστική ανάλυση. Η συμφωνία μεταξύ των μελετητών για τα 5 κριτήρια αποδοχής της δεύτερης φάσης κυμάνθηκε μεταξύ σημαντικής και τέλειας συμφωνίας (kappa: 0,61-1, p<0,001). Οι εργασίες οι οποίες αποκλείστηκαν κατά τη δεύτερη φάση επιλογής φαίνονται στον πίνακα 1. 21

Αρχική ηλεκτρονική αναζήτηση: 8216 τίτλοι Δυνητικά συναφείς περιλήψεις για αξιολόγηση: 197 Ανεξάρτητη επιλογή περιλήψεων από 2 μελετητές για ανάλυση πλήρους κειμένου: 116 Ηand searching: 14 εργασίες Επιλογή από τη βιβλιογραφία: 12 εργασίες Ανάλυση πλήρους κειμένου: 142 άρθρα, εξετάστηκαν ως προς τα κριτήρια αποδοχής/αποκλεισμού της 1 ης φάσης 53 εργασίες αποκλείστηκαν 89 άρθρα πληρούν τα κριτήρια αποδοχής της 1 ης φάσης 58 άρθρα αποκλείστηκαν στη 2 η φάση Kappa score 0.61-1 31 πληρούν τα κριτήρια αποδοχής της 2 ης φάσης Λόγω κοινού ερευνητικού σχεδιασμού: 19 προκρίθηκαν για στατιστική ανάλυση Διάγραμμα 1. Διαδικασία επιλογής των άρθρων 22

Εργασίες Köndell et al 1988 28, Jemt 1991 29, Arvidson et al 1992 30, Tolman and Laney 1992 31, Jemt and Linden 1992 32, Naert et al 1992 33, Walton and MacEntee 1993 34, Carlson and Carlsson 1994 35, Hulterström and Nilsson 1994 36, Gunne et al 1995 37, Rubenstein 1995 38, Walton and MacEntee 1997 39, Behr et al 1998 40, Kaptein et al 1999 41, Krekmanov et al 2000 42, Örtorp and Jemt 2000 43, Zitzmann and Marinello 2000 44, De Bruyn et al 2000 45, Yi et al 2001 46, Moberg et al 2001 47, Engquist et al 2002 48, Örtorp and Jemt 2002 49, Duncan et al 2003 50, Henry et al 2003 51, Raghoebar et al 2003 52, Maló et al 2003 53, Göthberg et al 2003 54, Engstrand et al 2003 55, Bergkvist et al 2004 56, Romeo et al 2004 57, Preiskel and Tsolka 2004 58, Friberg et al 2005 59, Hjalmarsson and Smedberg 2005 60, Maló et al 2006 61, Aparicio et al 2006 62 Αιτία αποκλεισμού Μέσος όρος διαστήματος παρακολούθησης <5έτη De Bruyn et al 1999 63, Hellden et al 2003 64, Rasmusson et al Μη αναφορά των υλικών 2005 65, Astrand at el 2004 66 κατασκευής Brånemark et al 1995 67, Keller 1995 68, Schnitman et al 1997 69, Eliasson et al 2000 70, Wennerberg et al 2001 71, Peñarrocha et al 2007a 72 Brånemark et al 1999 73, Collaert and De Bruyn 2002 74, Peñarrocha et al 2007b 75 Tolman and Laney 1993 76, Allen et al 1997 77, Balshi et al 1997 78 Shackleton et al 1996 79, Misch and Wang 2003 80 De Bruyn et al 1997 81 Keller et al 1999 82, Friberg et al 2000 83, Hedkvist et al 2004 84, Nelson et al 2007 85 Μη αναφορά των προσθετικών επιπλοκών Μέσος όρος διαστήματος παρακολούθησης <5έτη Μη αναφορά των προσθετικών επιπλοκών Μέσος όρος διαστήματος παρακολούθησης <5έτη Μη αναφορά των υλικών κατασκευής Μέσος όρος διαστήματος παρακολούθησης <5έτη Μη αναφορά των υλικών κατασκευής Μη αναφορά των προσθετικών επιπλοκών Μέσος όρος διαστήματος παρακολούθησης <5έτη Απουσία κλινικής εξέτασης στον επανέλεγχο Μη αναφορά των υλικών κατασκευής Μη αναφορά των προσθετικών επιπλοκών Πίνακας 1. Εργασίες που αποκλείστηκαν στη 2 η φάση και αιτίες αποκλεισμού 23

Όλες οι τελικές εργασίες που επιλέχθηκαν έχουν δημοσιευτεί τα τελευταία 18 χρόνια. Συγκεκριμένα, η περίοδος δημοσίευσης των άρθρων ξεκινά από το 1990 και λήγει μέχρι και το 2008, με την παρατήρηση ότι τα μισά από τα επιλεγμένα άρθρα έχουν δημοσιευτεί την τελευταία δεκαετία. Δεν υπάρχει καμία εργασία που να συγκρίνει απευθείας τη συχνότητα εμφάνισης των προσθετικών επιπλοκών μεταξύ μεταλλοκεραμικών και μεταλλοακρυλικών επιεμφυτευματικών προσθετικών αποκαταστάσεων σε ολικά νωδούς ασθενείς. Οι περισσότερες εργασίες ανήκουν στην κατηγορία C, μόνο 7 ανήκουν στην κατηγορία Α1, ενώ ο μεγαλύτερος αριθμός αυτών έχει πραγματοποιηθεί σε πανεπιστημιακές κλινικές. Οι εργασίες αυτές περιλαμβάνουν στο σύνολό τους 944 ασθενείς ηλικίας από 28 έως και 93 ετών. Τα δημογραφικά στοιχεία των επιλεγμένων άρθρων απεικονίζονται στον πίνακα 2. Στις μελέτες αναφέρονται διάφορα συστήματα εμφυτευμάτων, εσωτερικού ή εξωτερικού εξαγώνου. Στις τελικά επιλεγμένες εργασίες χρησιμοποιείται κατά κύριο λόγο το εμφυτευματικό σύστημα εξωτερικού εξαγώνου Nobel Biocare (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden), με εξαίρεση μία εργασία η οποία αναφέρεται στο σύστημα εμφυτευμάτων εξωτερικού εξαγώνου Calcitek Integral (Sulzer Calcitek, Carlsbad, CA). Σε 4 έρευνες χρησιμοποιείται σύστημα εσωτερικού εξαγώνου. Καμία εργασία αναφερόμενη σε μεταλλοκεραμικές επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις στον ολικά νωδό ασθενή δεν πληρούσε τα κριτήρια επιλογής για στατιστική επεξεργασία, με αποτέλεσμα όλες οι τελικά επιλεγμένες εργασίες να αναφέρονται μόνο σε μεταλλοακρυλικές επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις. Ένα σύνολο από 998 επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις αξιολογήθηκαν για χρονικό διάστημα από 5 έως και 23 χρόνια. Ο μέσος όρος του διαστήματος παρακολούθησης κυμάνθηκε μεταξύ 5 και 21,4 έτη. Όλες οι πληροφορίες για τις επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις παρουσιάζονται στον πίνακα 3. 24

Εργασία [Συγγραφέας (έτος)] Κατηγορία ερευνητικού Φύλο Αριθμός ασθενών Ηλικία (έτη) σχεδιασμού Α Θ αρχικός τελικός %απώλειας Εύρος Μέσος όρος Τυπική απόκλιση Φορέας Johansson and Palmqvist 86 C (Α) 22 25 47 47 0.0 ΔΑ ΔΑ ΔΑ Πανεπ/μιο 1990 Kallus and Bessing 1994 87 C (Α) 14 36 50 50 0.0 ΔΑ 66.1(Α) 68.2 (Θ) ΔΑ Ιδ. ιατρείο Henry et al 1995 88 C (Π) ΔΑ ΔΑ 15 15 0.0 29-73 50 ΔΑ Πανεπ/μιο Watson and Davis 1996 89 B (Π) ΔΑ ΔΑ 20 ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΔΑ Πανεπ/μιο Friberg et al 1997 90 A2 (Π) 49 54 102 83 18.6 33-83 59 ΔΑ Πανεπ/μιο Makkonen et al 1997 91 C (Π) 6 7 13 10 23.1 39-69 50 10 Πανεπ/μιο Arvidson et al 1998 92 A1 (Π) 43 64 107 91 15 ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΔΑ Tinsley et al 2001 93 A1 (Π) ΔΑ ΔΑ 21 ΔΑ ΔΑ 37-80 ΔΑ ΔΑ ΔΑ Jemt et al 2002 94 A1 (Π) 33 25 58 50 13.8 38-74 60 ΔΑ Ιδ. ιατρείο Murphy et al 2002 95 B (Π) 18 8 26 26 0.0 ΔΑ 60 ΔΑ Πανεπ/μιο Davis et al 2003 96 C (Α) 8 29 37 37 0.0 36-71 56 ΔΑ ΔΑ Ekelund et al 2003 97 C (Π) 14 33 47 30 36.2 34-67 53.4 ΔΑ Πανεπ/μιο Attard and Zarb 2004 98 A1 (Π) 10 36 46 31 32.6 28-69 50 11,6 Πανεπ/μιο Engfors et al 2004 99 C (Α) 112 136 248 164 33.9 41-93 Ομάδα μελέτης 83.1 Ομάδα ελέγχου 65 Ομάδα μελέτης 2.9 Ομάδα ελέγχου 9.6 Ιδ. ιατρείο Örtorp and Jemt 2004 100 A1 (Π) 62 64 126 101 19.8 41-88 66.5 10.8 Ιδ. ιατρείο Jemt and Johansson 2006 101 C (Π) 48 28 76 28 63.2 32-75 60.1 11.6 Πανεπ/μιο Örtorp and Jemt 2006 102 A1 (Π) 104 104 208 112 46.2 35-87 ΔΑ ΔΑ Ιδ. ιατρείο Fischer et al 2008 103 A1 (Π) 8 16 24 23 4.2 ΔΑ 64 ΔΑ Πανεπ/μιο Purcell et al 2008 104 C (Α) 14 32 46 46 0.0 ΔΑ 59 ΔΑ ΔΑ ΔΑ = δεν αναφέρεται, Α = αναδρομική, Π = προοπτική. Πίνακας 2. Ερευνητικός σχεδιασμός και δημογραφικά στοιχεία των τελικά επιλεγμένων εργασιών 25

Εργασία [Συγγραφέας (έτος)] Εμφυτευματικό Σύστημα Είδος σύνδεσης Αριθμό ς εμφυτ. ανά πρόσθ. Είδος πρόσθ. (ΜΚ- ΜΑ) Δόντια ανταγωνιστές (Ο.Ο, Μ.Ο, Άνω γνάθος (αριθμός προσθέσεων) Κάτω γνάθος (αριθμός προσθέσεων) Συνολικός αριθμός προσθέσεων ΕΠ, Φ, M) Αρχ. Τελ. %drop Αρχ. Τελ. %drop Αρχ. Τελ. %drop Johansson and 86 NobelBio Εξωτερικό ΔΑ ΜΑ ΔΑ 18 18 0 31 31 0 49 49 0 3-9 5.2 Palmqvist 1990 Kallus and Bessing 1994 87 NobelBio Εξωτερικό 4-6 ΜΑ ΔΑ 16 16 0 34 34 0 50 50 0 5.5-5.9 5.4 Χρονικό διάστημα επανελέγχου (έτη) Μέσος όρος χρόνου επανελέγχου (έτη) Henry et al 1995 88 NobelBio Εξωτερικό 6 ΜΑ 12 (Ο.Ο) ΔΕ ΔΕ ΔΕ 15 15 0 15 15 0 ΔΕ 10 Watson and Davis 1996 89 NobelBio Εξωτερικό 4-6 ΜΑ Ο.Ο ΔΕ ΔΕ ΔΕ 20 20 0 20 20 0 ΔΕ 5 Friberg et al 1997 90 NobelBio Εξωτερικό ΔΑ ΜΑ ΔΑ 33 ΔΑ ΔΑ 69 ΔΑ ΔΑ 102 83 18.6 ΔΕ 5 Makkonen et al 1997 91 Astra Εσωτερικό 5-6 ΜΑ Ο.Ο ΔΕ ΔΕ ΔΕ 13 10 23.1 13 10 23.1 ΔΕ 5 Arvidson et al 1998 92 Astra Εσωτερικό 4-6 ΜΑ ΔΑ ΔΕ ΔΕ ΔΕ 107 91 15.0 107 91 15.0 ΔΕ 5 Tinsley et al 2001 93 Calcitek Εξωτερικό 5 ΜΑ 16 (Ο.Ο) 5 άλλα ΔΕ ΔΕ ΔΕ 21 21 0 21 21 0 ΔΕ 5 Jemt et al 2002 94 NobelBio Εξωτερικό >5 ΜΑ ΔΑ 58 50 13.8 ΔΕ ΔΕ ΔΕ 58 50 13.8 ΔΕ 5 Murphy et al 2002 95 Astra Εσωτερικό 5 ΜΑ Ο.Ο ΔΕ ΔΕ ΔΕ 26 26 0 26 26 0 ΔΕ 5 Davis et al 2003 96 NobelBio Εξωτερικό 5-6 ΜΑ Ekelund et al 2003 97 NobelBio Εξωτερικό 5-6 ΜΑ 22 Ο.Ο /6ΕΠ/9Φ 13ΕΠ/ 34 Ο.Ο 8 8 0 29 29 0 37 37 0 ΔΕ 5 ΔΕ ΔΕ ΔΕ 47 30 36.2 47 30 36.2 20-23 21.4 Attard and Zarb 98 NobelBio Εξωτερικό 4-6 ΜΑ 40 Ο.Ο/3Φ 4 ΔΑ ΔΑ 41 ΔΑ ΔΑ 45 38 15.6 11-15 11 2004 Engfors et al 2004 99 NobelBio Εξωτερικό 4-8αγ/ 4-6κγ Örtorp and Jemt 2004 100 NobelBio Εξωτερικό 4-8αγ/ 41 Ο.Ο ΜΑ 4-6κγ /25ΕΠ/63M Jemt and Johansson 2006 101 NobelBio Εξωτερικό 1 Ο.Ο/ 6 ΜΑ 9Μ.Ο/18ΕΠ Örtorp and Jemt 2006 102 NobelBio Εξωτερικό 4-6 ΜΑ 154 Ο.Ο/ 14ΕΠ/40M Fischer et al 2008 103 Strauma nn Εσωτερικό 5-6 ΜΑ ΜΑ ΔΑ 95 64 32.6 162 103 36.4 257 167 35 ΔΕ 5 1 Ο.Ο/6Μ.Ο 1ΕΠ/8Φ/6M 54 40 25.9 75 61 18.6 129 101 21.7 ΔΕ 5 76 28 63.2 ΔΕ ΔΕ ΔΕ 76 28 63.2 ΔΕ 15 ΔΕ ΔΕ ΔΕ 208 112 46.2 208 112 46.2 ΔΕ 10 24 23 4,2% ΔΕ ΔΕ ΔΕ 24 23 4.2 ΔΕ 5 Purcell et al 2008 104 NobelBio Εξωτερικό 5-6 MR Ο.Ο ΔΕ ΔΕ ΔΕ 46 46 0 46 46 0 5-9.7 7.9 ΔΑ = δεν αναφέρεται, ΔΕ = δεν εφαρμόζεται, ΜΚ = μεταλοκεραμική, ΜΑ = μεταλοακρυλική, Ο.Ο = ολική οδοντοστοιχία, Μ.Ο = μερική οδοντοστοιχία, ΕΠ = εμφ. πρόσθεση, Φ = φυσική οδοντοστοιχία, M = μεικτή οδοντοστοιχία, αγ =άνω γνάθος, κγ = κάτω γνάθος 26

Τα κατάγματα των αισθητικών υλικών επικάλυψης των αποκαταστάσεων εμφανίστηκαν ως η πιο συχνή προσθετική επιπλοκή, καθώς αναφέρθηκαν στις 14 από τις 19 εργασίες. Η στατιστική ανάλυση έδωσε για χρονικό διάστημα παρακολούθησης 5, 10 και 15 έτη ποσοστό εμφάνισης κατάγματος του αισθητικού υλικού επικάλυψης 39.9%, 63.9% και 78.3% αντίστοιχα (Πίνακας 4). Ως επόμενη πιο συχνή επιπλοκή παρουσιάστηκε η αποτριβή των υλικών με ποσοστό εμφάνισης 36.8% μετά από 15 έτη (Πίνακας 11). Όλες οι προσθετικές επιπλοκές που μελετήθηκαν και σχετίζονται με τις προσθετικές αποκαταστάσεις παρουσιάζονται στους πίνακες 4-11. Η εξέταση των διαφόρων πιθανών παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με τις προσθετικές επιπλοκές δεν έδωσε συγκεκριμένα αποτελέσματα. Οι τελικά επιλεγμένες εργασίες δεν περιελάμβαναν καμία προσκολλούμενη επιεμφυτευματική αποκατάσταση, ενώ η παρουσία ή απουσία των παραλειτουργικών έξεων δεν ελήφθη υπ όψη. Ο αριθμός των εμφυτευμάτων που στηρίζουν τις προσθέσεις ήταν σχεδόν παρόμοιος σε όλες τις έρευνες, τυπικά κυμαινόμενος μεταξύ 4-6. Τέλος, αναφορικά με την επίδραση της κατάστασης των ανταγωνιστών δοντιών, μόνο μία έρευνα αναφέρει πως περισσότερη προσοχή απαιτείτο για διατήρηση του αποτελέσματος σε ασθενείς με επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις στην γνάθο-ανταγωνιστή. 27

Εργασία [Συγγραφέας (έτος)] Αριθμός προσθέσεων Μέσος όρος χρόνου επανελέγχου (έτη) Συνολικός χρόνος έκθεσης (έτη) Αριθμός καταγμάτων αισθ. υλικού Εκτιμώμενο ποσοστό (ανά 100 προσθέσεις έτη) Johansson, Palmqvist 86 1990 49 5.2 254.8 11 4.3 Henry et al 1995 88 15 10 150 23 15.3 Watson and Davis 89 1996 20 5 100 4 4.0 Friberg et al 1997 90 83 5 415 7 1.7 Jemt et al 2002 94 50 5 250 23 9.2 Murphy et al 2002 95 26 5 130 4 3.1 Davis et al 2003 96 37 5 185 60 32.4 Ekelund et al 2003 97 30 21.4 642 5 0.8 Engfors et al 2004 99 167 5 835 33 3.9 Örtorp and Jemt 100 2004 101 5 505 38 7.5 Jemt and Johansson 101 2006 28 15 420 158 37.6 Ortorp and Jemt 102 2006 112 10 1120 53 4.7 Fischer et al 2008 103 23 5 115 30 26.1 Purcell et al 2008 104 46 7.9 363.4 57 15.7 ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟΣΤΟ % 10.2% 7.3% 13.0% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 5έτη 39.9% 30.8% 47.9% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 10έτη 63.9% 52.1% 72.8% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 15έτη 78.3% 66.8% 85.8% Ετερογένεια I 2 =96.159 P< 0.001 Πίνακας 4. Προσθετικές επιπλοκές: κατάγματα αισθητικού υλικού 28

Εργασία [Συγγραφέας (έτος)] Αριθμός προσθέσεων Μέσος όρος χρόνου επανελέγχου (έτη) Συνολικός χρόνος έκθεσης (έτη) Αριθμός συμβαμάτων χαλάρωσης βίδας κολοβώματος Εκτιμώμενο ποσοστό (ανά 100 προσθέσεις έτη) Kallus and Bessing 87 1994 50 5.4 270 10 3.7 Watson and Davis 89 1996 20 5 100 6 6.0 Arvidson et al 92 1998 91 5 455 0 0 Tinsley et al 2001 93 21 5 105 0 0 Murphy et al 2002 95 26 5 130 2 1.5 Davis et al 2003 96 37 5 185 4 2.2 Engfors et al 2004 99 167 5 835 1 0.1 Ortorp and Jemt 100 2004 101 5 515 0 0 Jemt and 101 Johansson 2006 28 15 420 0 0 Ortorp and Jemt 102 2006 112 10 1120 53 4.7 Purcell et al 2008 104 46 7.9 363.4 5 1.4 ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟΣΤΟ % 1.0% 0.5% 1.5% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 5 έτη 4.7% 2.3% 7.1% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 10έτη 9.2% 4.5% 13.7% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 15έτη 13.4% 6.6% 19.8% Ετερογένεια I 2 =86.345 P<0.001 Πίνακας 5. Προσθετικές επιπλοκές:χαλάρωση βίδας κοχλίωσης κολοβώματος 29

Εργασία [Συγγραφέας (έτος)] Αριθμός προσθέσεων Μέσος όρος χρόνου επανελέγχου (έτη) Συνολικός χρόνος έκθεσης (έτη) Αριθμός καταγμάτων βίδας κολοβώματος Εκτιμώμενο ποσοστό (ανά 100 προσθέσεις έτη) Johansson, Palmqvist 86 1990 49 5.2 254.8 3 1.2 Kallus and Bessing 87 1994 50 5.4 270 0 0 Henry et al 1995 88 15 10 150 8 5.3 Watson and Davis 89 1996 20 5 100 5 5.0 Friberg et al 1997 90 83 5 415 1 0.2 Arvidson et al 1998 92 91 5 455 0 0 Tinsley et al 2001 93 21 5 105 2 1.9 Jemt et al 2002 94 50 5 250 0 0 Murphy et al 2002 95 26 5 130 1 0.8 Davis et al 2003 96 37 5 185 8 4.3 Attard Zarb 2004 98 38 11 418 25 6.0 Engfors et al 2004 99 167 5 835 1 0.1 Ortorp and Jemt 100 2004 101 5 505 0 0 Jemt and Johansson 101 2006 28 15 420 0 0 Ortorp and Jemt 102 2006 112 10 1120 6 0.5 Fischer et al 2008 103 23 5 115 0 0 Purcell et al 2008 98 46 7.9 363.4 2 0.5 ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟΣΤΟ % 0.4% 0.2% 0.7% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 5έτη 2.1% 0.8% 3.5% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 10έτη 4.3% 1.6% 6.8% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 15έτη 6.3% 2.4% 10.1% Ετερογένεια I 2 =68.992 P<0.001 Πίνακας 6. Προσθετικές επιπλοκές: κατάγματα βίδας κοχλίωσης κολοβώματος 30

Εργασία [Συγγραφέας (έτος)] Αριθμός προσθέσεων Μέσος όρος χρόνου επανελέγχου (έτη) Συνολικός χρόνος έκθεσης (έτη) Αριθμός συμβαμάτων χαλάρωσης βίδας πρόσθεσης Εκτιμώμενο ποσοστό (ανά 100 προσθέσεις έτη)) Kallus and Bessing 87 1994 50 5.4 270 67 24.8 Watson and Davis 89 1996 20 5 100 1 1.0 Makkonen et al 91 1997 10 5 50 1 2.0 Arvidson et al 92 1998 91 5 455 0 0 Tinsley et al 2001 93 21 5 105 0 0 Jemt et al 2002 94 50 5 250 6 2.4 Murphy et al 2002 95 26 5 130 15 11.5 Davis et al 2003 96 37 5 185 3 1.6 Ekelund et al 2003 97 30 21.4 642 25 3.9 Engfors et al 2004 99 167 5 835 1 0.1 Ortorp and Jemt 100 2004 101 5 505 0 0 Jemt and Johansson 101 2006 28 15 420 0 0 Ortorp and Jemt 102 2006 112 10 1120 2 0.2 Fischer et al 2008 103 23 5 115 2 1.7 Purcell et al 2008 104 46 7.9 363.4 13 3.6 ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟΣΤΟ % 1.1% 0.6% 1.6% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 5έτη 5.3% 2.8% 7.7% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 10έτη 10.3% 5.6% 14.8% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 15έτη 15.0% 8.2% 21.3% Ετερογένεια I 2 =88.936 P<0.001 Πίνακας 7. Προσθετικές επιπλοκές: χαλάρωση βίδας κοχλίωσης αποκατάστασης 31

Εργασία [Συγγραφέας (έτος)] Αριθμός προσθέσεων Μέσος όρος χρόνου επανελέγχου (έτη) Συνολικός χρόνος έκθεσης (έτη) Αριθμός καταγμάτων βίδας κολοβώματος Εκτιμώμενο ποσοστό (ανά 100 προσθέσεις έτη)) Johansson, 86 Palmqvist 1990 49 5.2 254.8 1 0.4 Henry et al 1995 88 15 10 150 2 1.3 Arvidson et al 92 1998 91 5 455 0 0 Tinsley et al 93 2001 21 5 105 0 0 Jemt et al 2002 94 50 5 250 0 0 Murphy et al 95 2002 26 5 130 2 1.5 Davis et al 2003 96 37 5 185 4 2.2 Ekelund et al 97 2003 30 21.4 642 2 0.3 Attard Zarb 98 2004 38 11 418 78 18.7 Ortorp and Jemt 100 2004 101 5 505 0 0 Jemt and Johansson 28 15 420 1 0.2 2006 101 Fischer et al 103 2008 23 5 115 0 0 Purcell et al 104 2008 46 7.9 363.4 8 2.2 ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟΣΤΟ % 0.8% 0.3% 1.4% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 5έτη 4.1% 1.5% 6.6% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 10έτη 8.0% 2.9% 12.7% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 15έτη 11.7% 4.4% 18.5% Ετερογένεια I 2 =86.739 P<0.001 Πίνακας 8. Προθετικές επιπλοκές: κατάγματα βίδας κοχλίωσης αποκατάστασης 32

Εργασία [Συγγραφέας (έτος)] Αριθμός προσθέσεων Μέσος όρος χρόνου επανελέγχου (έτη) Συνολικός χρόνος έκθεσης (έτη) Αριθμός καταγμάτων μεταλ. σκελετού Εκτιμώμενο ποσοστό (per 100 prostheses years) Johansson, 86 Palmqvist 1990 49 5.2 254.8 1 0.4 Friberg et al 1997 90 83 5 415 1 0.2 Makkonen et al 91 1997 10 5 50 1 2.0 Arvidson et al 92 1998 91 5 455 0 0 Tinsley et al 2001 93 21 5 105 1 0.9 Murphy et al 2002 95 26 5 130 0 0 Davis et al 2003 96 37 5 185 7 3.8 Attard Zarb 2004 98 38 11 418 16 3.8 Engfors et al 2004 99 167 5 835 2 0.2 Ortorp and Jemt 100 2004 101 5 505 2 0.4 Jemt and 101 Johansson 2006 28 15 420 1 0.2 Ortorp and Jemt 102 2006 112 10 1120 32 2.9 Fischer et al 2008 103 23 5 115 0 0 Purcell et al 2008 104 46 7.9 363.4 0 0 ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟΣΤΟ % 0.6% 0.3% 1.0% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 5έτη 3.0% 1.3% 4.7% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 10έτη 6.0% 2.6% 9.3% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 15έτη 8.8% 3.8% 13.6% Ετερογένεια I 2 =73.456 P<0.001 Πίνακας 9. Προσθετικές επιπλοκές: κατάγματα μεταλ. σκελετού 33

Εργασία [Συγγραφέας (έτος)] Αριθμός προσθέσεων Μέσος όρος χρόνου επανελέγχου (έτη) Συνολικός χρόνος έκθεσης (έτη) Αισθητικές ατέλειες Εκτιμώμενο ποσοστό (per 100 prostheses years) Henry et al 1995 88 15 10 150 1 0.7 Ekelund et al 2003 97 30 21.4 642 3 0.5 Engfors et al 2004 99 167 5 835 7 0.8 ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟΣΤΟ % 0.6% 0.2% 1.0% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 5έτη 3.1% 1.2% 5.0% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 10έτη 6.1% 2.4% 9.7% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 15έτη 9.0% 3.6% 14.1% Ετερογένεια I 2 =0.000 p=0.278 Πίνακας 10. Αισθητικές ατέλειες 34

Εργασία [Συγγραφέας (έτος)] Αριθμός προσθέσεων Μέσος όρος χρόνου επανελέγχου (έτη) Συνολικός χρόνος έκθεσης (έτη) Φθορά υλικών Εκτιμώμενο ποσοστό (per 100 prostheses years Johansson and 86 Palmqvist 1990 49 5.2 254.8 3 1.2 Henry et al 1995 88 15 10 150 1 0.7 Tinsley et al 2001 93 21 5 105 2 1.9 Murphy et al 2002 95 26 5 130 26 20.0 Jemt and 101 28 15 420 16 3.8 Johansson 2006 ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟΣΤΟ % 3.1% 0.8% 10.7% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 5έτη 14.2% 4.0% 41.5% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 10έτη 26.3% 7.9% 65.8% ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ μετά 15έτη 36.8% Ετερογένεια I 2 =92.767 P<0.001 11.6% 80.0% Πίνακας 11. Φθορά των υλικών 35

36

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Μία συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση διαφέρει από τις διάφορες άλλες ανασκοπήσεις στο γεγονός ότι ακολουθεί αυστηρά ένα επιστημονικό πρωτόκολλο, έτσι ώστε να είναι περισσότερο πλήρης, αντικειμενική και να προβάλει περισσότερο αξιόπιστα αποτελέσματα, βάσει των οποίων θα εξαχθούν συμπεράσματα και θα γίνουν οι τελικές αξιολογήσεις. Όχι μόνο δεν αντανακλούν τις προσωπικές απόψεις και αντιλήψεις των συγγραφέων, δεν βασίζονται σε μια πιθανά προκατειλημμένη επιλογή της βιβλιογραφίας, αλλά περιέχουν μια εμπεριστατωμένη και περιεκτική συλλογή των διαθέσιμων επιστημονικών δεδομένων με αυστηρά κριτήρια αποδοχής και αποκλεισμού. Οι διάφορες μεθοδολογίες για την διεξαγωγή μιας συστηματικής βιβλιογραφικής ανασκόπησης έχουν περιγραφεί εκτενώς 117-118. Ο χρυσός κανόνας για μια συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση είναι να περικλείουν κλινικές μελέτες με τυχαιοποίηση ασθενών (RCT), οι οποίες παρέχουν πιο αξιόπιστες πληροφορίες συγκριτικά με άλλες πηγές στοιχείων. Η πλειοψηφία των εργασιών που περιλαμβάνονται στην παρούσα ανασκόπηση ήταν προοπτικές. Σχεδόν οι μισές από αυτές κατηγοριοποιήθηκαν ως C, ενώ 7 ήταν A1 (RCT). Συχνά, μέσα σε μία συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση περιλαμβάνεται και μία μετα-ανάλυση. Οι λόγοι που συνάδουν σε αυτό είναι 117 : 1. να αυξήσουμε τη δύναμη και τη σημαντικότητα, ανιχνεύοντας ένα στατιστικά σημαντικό γεγονός εφόσον υπάρχει. Πολλές μεμονωμένες έρευνες είναι τόσο περιορισμένες ώστε να ανακαλύψουν μικρές επιδράσεις, ενώ στην περίπτωση που περισσότερες τέτοιες συνδυαστούν τότε υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα να ανιχνευτεί ένα αποτέλεσμα. 2. να βελτιώσουμε την ακρίβεια. Η εκτίμηση της επίδρασης που ασκεί ένα θεραπευτικό σχήμα μπορεί να γίνει πιο ακριβής όταν 37

βασίζεται σε περισσότερες πληροφορίες. 3. να απαντήσουμε σε ερωτήματα που δεν έχουν διασαφηνιστεί σε προηγούμενες έρευνες. Οι ποικίλες εργασίες συχνά εμπεριέχουν έναν συγκεκριμένο αριθμό και σύνολο ασθενών και περιγράφουν σαφώς προσδιορισμένες επιδράσεις. Μία επιλογή εργασιών, κατά συνέπεια, στις οποίες τα παραπάνω χαρακτηριστικά διαφέρουν επιτρέπουν μια διερεύνηση ομοιογένειας του αποτελέσματος και των αιτιών πιθανών διακυμάνσεων αυτού. Η αναζήτηση των άρθρων και η τελική επιλογή έγινε από 2 άτομα ανεξάρτητα, έτσι ώστε να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα να ανιχνευθούν πιθανά λάθη. Η συμφωνία μεταξύ των μελετητών για τα 5 κριτήρια αποδοχής της δεύτερης φάσης κυμάνθηκε μεταξύ σημαντικής και τέλειας συμφωνίας 119. Ο αποκλεισμός εργασιών δημοσιευμένων σε οποιαδήποτε άλλη γλώσσα πλην της αγγλικής ή εργασίες χωρίς περίληψη γραμμένη στα αγγλικά πιθανόν να οδήγησε στην απώλεια ορισμένων εργασιών, γεγονός που αποτελεί μειονέκτημα για 2 λόγους: (1) ο αριθμός των περιλήψεων που εξετάστηκαν ίσως να ήταν μειωμένος στην περίπτωση που υπήρχε ένας επιπλέον σημαντικός αριθμός ερευνών δημοσιευμένων σε μία άλλη γλώσσα εκτός της αγγλικής; (2) η πιθανή μεροληψία ενδέχεται να έχει αυξηθεί εάν τα αποτελέσματα των μελετών δημοσιευμένων στην αγγλική γλώσσα διέφεραν συστηματικά από εκείνες που δημοσιεύονται σε άλλες γλώσσες. Από την άλλη πλευρά, είναι προβληματική η πρόσβαση σε μη αγγλικά περιοδικά σε ολόκληρο τον κόσμο. Επιπλέον, όταν τα εν λόγω μη αγγλικά περιοδικά επιλέγονται, βάσει των περιλήψεων τους, τα περιεχόμενα πρέπει να μεταφραστούν, με κίνδυνο διαφόρων προβλημάτων ερμηνείας 120. Εξάλλου, μία έρευνα 121 διαπίστωσε ελάχιστες επιπτώσεις της συμπερίληψης/αποκλεισμού των εργασιών που δημοσιεύονται σε γλώσσα διαφορετική εκτός της αγγλικής στην μετα-ανάλυση των τυχαιοποιημένων κλινικών ερευνών (RCTs). Δεν υπήρχε καμία εργασία που να συγκρίνει απευθείας τη συχνότητα εμφάνισης προσθετικών περιπλοκών μεταξύ μέταλλο-κεραμικών και μέταλλοακρυλικών επιεμφυτευματικών προσθετικών αποκαταστάσεων στην ολική νωδότητα. Όλες οι εργασίες που περιλαμβάνονται στην συστηματική αυτή 38

ανασκόπηση εξετάζουν μέταλλο-ακρυλικές επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεων στην ολική νωδότητα. Δεν υπάρχουν μελέτες που αναφέρονται σε μέταλλοκεραμικές επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις, οι οποίες να πληρούν ταυτόχρονα τα κριτήρια αποδοχής της δεύτερης φάσης και ιδιαίτερα το μέσο όρο διαστήματος επανελέγχου. Αναλυτικά, μόνο 9 μελέτες 33,35,39,41,44,45,56,57,62 περιλαμβάνουν μέταλλοκεραμικές επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις, που εξελικτικά αποκλείστηκαν κατά τη διάρκεια της δεύτερης φάσης, με μέση περίοδο επανελέγχου μεταξύ 1-3 ετών. Αυτό ήταν ένα μη αναμενόμενο εύρημα αναλογικά με το γεγονός ότι σήμερα οι μέταλλο-κεραμικές επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις χρησιμοποιούνται ως επί το πλείστον για την αποκατάσταση τόσο της μερικής όσο και της ολικής νωδότητας. Αυτή η διαπίστωση αξίζει προσοχή όσον αφορά τα μακροπρόθεσμη ποσοστά εμφάνισης επιπλοκών των μέταλλο-κεραμικών επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης που επελέγη ήταν στο ελάχιστο των 5 ετών, διάστημα το οποίο θα μπορούσε να θεωρηθεί επαρκές τουλάχιστον για βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης που αναφέρεται στις τελικά επιλεγμένες μελέτες επέτρεψε μια μακροπρόθεσμη εκτίμηση της εμφάνισης επιπλοκών μέχρι και 15 χρόνια παρακολούθησης. Η εμφάνιση τεχνικών επιπλοκών είναι κοινή σε όλες τις μορφές της προσθετικής οδοντιατρικής 18,122 και συχνά θέτουν σε κίνδυνο τη λειτουργική και/ή αισθητική μορφή μιας προσθετικής αποκατάστασης. Οι μέταλλο-ακρυλικές επιεμφυτευματικές προσθετικές αποκαταστάσεις παρουσιάζονται με ποικίλη συχνότητα των διαφόρων προσθετικών περιπλοκών, με πιο συχνά εμφανιζόμενες τα κατάγματα των αισθητικών υλικών επικάλυψης. Σχεδόν 80% της προσθέσεων παρουσιάζονται με κάποια μορφή κατάγματος του αισθητικού υλικού μετά από 15 χρόνια παρακολούθησης. H ακρυλική ρητίνη ως αισθητικό υλικό επικάλυψης απαιτεί αφενός ένα επαρκές πάχος υλικού και αφετέρου υποστήριξη από τον υποκείμενο μεταλλικό σκελετό, έτσι ώστε να αντέχει ικανοποιητικά στις μασητικές δυνάμεις 123-126. Τα κατάγματα των αισθητικών υλικών επικάλυψης μπορεί να προκληθούν λόγω φθοράς του υλικού, αποτυχίας σχεδιασμού, και/ή τεχνικών σφαλμάτων 125. Πολλοί από αυτούς τους παράγοντες μπορούν να ελεγχθούν με τεχνική ακρίβεια, αλλά το υψηλό ποσοστό εμφάνισης καταγμάτων της ακρυλικής ρητίνης 18,122 δείχνει ότι το πρόβλημα δεν μπορεί να 39

εξαλειφθεί πλήρως. Η συχνότητα εμφάνισης καταγμάτων της ακρυλικής ρητίνης έναντι του αριθμού των προθέσεων που διαπιστώθηκε στην παρούσα μελέτη, δείχνει ότι ορισμένες αποκαταστάσεις 88,96,100,101,103,104 παρουσιάζονται με πολλαπλά σπασίματα, που ως εκ τούτου, επιβεβαιώνουν το ρόλο των τεχνικών λαθών όπως αναφέρθηκε προηγουμένως. Η μειωμένη ανθεκτικότητα των ακρυλικών δοντιών ήταν επίσης εμφανής από τη συχνότητα της φθοράς. Ένα τρίτο μέταλλο-ακρυλικών επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων παρουσιάζεται με φθορά του υλικού επικάλυψης μετά από 15 χρόνια. Διάφορες εναλλακτικές λύσεις παρουσιάζονται με σκοπό την αργή διαδικασία φθοράς των ακρυλικών δοντιών, όπως η τροποποίηση της επιφάνειας αυτών με αμάλγαμα ή κράμα χρυσού, ή η χρησιμοποίηση δοντιών από πορσελάνη 104. Η συχνότητα εμφάνισης τόσο των θραύσεων του ακρυλικού, όσο και της φθοράς αυτού επηρεάζονται από παράγοντες όπως η κατάσταση των ανταγωνιστών δοντιών και η παρουσία των παραλειτουργικών έξεων 127,128. Τα αποτελέσματα που αναφέρονται στα τελικά επιλεγμένα άρθρα δεν επιτρέπουν την ανάλυση των συνεπειών των ανωτέρω παραγόντων. Μελλοντικές έρευνες πρέπει να επικεντρωθούν περισσότερο σε αυτό το θέμα. Ωστόσο, όταν εμφανίζονται κατάγματα ή φθορά της ακρυλικής ρητίνης, η δυνατότητα να αφαιρεθεί η αποκατάσταση και να επιδιορθωθεί, όπως συμβαίνει με κοχλιωτές μέταλλο-ακρυλικές εμφυτευματικές αποκαταστάσεις, είναι ένα τεράστιο πλεονέκτημα. Επιπλέον, η υψηλή συχνότητα των συγκεκριμένων επιπλοκών δείχνει την ανάγκη της ενημέρωσης των ασθενών αναφορικά με τις μελλοντικές απαιτήσεις συντήρησης της προσθετικής αποκατάστασης. Οι επιπλοκές που σχετίζονται με τις βίδες κοχλίωσης αναφέρονται πολύ συχνά στην οδοντιατρική βιβλιογραφία 18,20,129,130. Ανεξάρτητα από το σχεδιασμό τους, τα τμήματα κοχλίωσης των εμφυτευμάτων είναι ευπαθή στη χαλάρωση ή τη θραύση της βίδας, λόγω του μεγέθους και της κατεύθυνσης των μασητικών δυνάμεων και της περιορισμένης αντοχής των κατασκευαστικών στοιχείων. Διάφοροι παράγοντες μπορούν να συμβάλουν στην εμφάνιση επιπλοκών κοχλίωσης: ανεπαρκής κοχλίωση της βίδας, υπέρ-κοχλίωση της βίδας με αποτέλεσμα την παραμόρφωση του κοχλία, συγκλεισιακή υπερφόρτιση είτε από παραλειτουργικές έξεις, συγκλεισιακές παρεμβολές, ή υπερβολικά εκτενή πρόβολα 131,132. Στην παρούσα ανασκόπηση, οι επιπλοκές κοχλίωσης ήταν σπάνιες στην πλειοψηφία των μελετών. Ορισμένες μελέτες παρουσιάζονται με 40

υψηλότερη συχνότητα επιπλοκών κοχλίωσης, με αποτέλεσμα την αύξηση του συνολικού ποσοστού. Τα συμβάματα χαλάρωσης και θραύσης της βίδας κοχλίωσης του κολοβώματος ήταν ελάχιστα με την εξαίρεση των 3 87,89,102 και 4 88,89,96,98 άρθρων αντίστοιχα. Το ίδιο ισχύει και για τα συμβάματα χαλάρωσης και θραύσης της βίδας κοχλίωσης της αποκατάστασης, όπου σε περίπτωση 3 87,95,98 μελετών παρουσιάζεται μεγαλύτερη συχνότητα από επιπλοκές. Οι μελέτες με την υψηλότερη συχνότητα επιπλοκών κοχλίωσης χρησιμοποιούσαν σύνδεση εξωτερικού εξαγώνου μεταξύ των εμφυτευμάτων και της προσθετικής αποκατάστασης. Ορισμένοι από τους συγγραφείς 87,95 αναφέρουν ότι η τελική κοχλίωση της πρόσθεσης έγινε χειροκίνητα, αντί να χρησιμοποιηθεί μια ένα βαθμομετρημένο ροπόμετρο. Οι θραύσεις των μεταλλικών σκελετών είναι μη αναστρέψιμες επιπλοκές, που οδηγούν συνήθως στην επανάληψη της κατασκευής μιας πρόσθεσης. Τα κατάγματα των μεταλλικών σκελετών ήταν παρούσα μόνο σε ένα μικρό βαθμό στην πλειοψηφία των μελετών της παρούσας συστηματικής ανασκόπησης. Ωστόσο, 4 εργασίες 91,96,98,102 ανέφεραν σχετικά υψηλότερες συχνότητες καταγμάτων κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Οι συγκεκριμένες 4 εργασίες 91,96,98102 αναφέρουν μια σειρά από λόγους που προκαλούν την εμφάνιση των καταγμάτων του μεταλλικού σκελετού οι πιο συχνά αναφερόμενοι λόγοι ήταν η κακή επιλογή του κράματος και η μειωμένη διάσταση διατομής του συνδέσμου άπω του πλέον οπίσθιου εμφυτεύματος 98. Περισσότερα κατάγματα σημειώθηκαν στην αρχή του προβόλου 96. Έτσι, η έκταση των προβόλων θα πρέπει να διατηρείται όσο το δυνατόν βραχύτερη ενώ ο όγκος του μεταλλικού σκελετού πρέπει να είναι αυξημένος γύρω από το τελευταίο στήριγμα-εμφύτευμα. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην επιλογή του συγκεκριμένου τύπου κράματος, το σχεδιασμό και το ύψος του μεταλλικού σκελετού 133. Μόνο 3 έρευνες 88,97,99 αναφέρθηκαν στη συχνότητα εμφάνισης αισθητικών ατελειών, με ποσοστό εμφάνισης 9% μετά από 15 χρόνια λειτουργίας της αποκατάστασης. Αυτή είναι μια αναμενόμενη διαπίστωση στην οποία τονίζεται η σταδιακή αποτριβή και ο αποχρωματισμός των ακρυλικών δοντιών στο στοματικό περιβάλλον. Ο επανέλεγχος και η διατήρηση του αποτελέσματος μιας προσθετικής αποκατάστασης μπορεί να είναι χρονοβόρες και δαπανηρές. Για το λόγο αυτό, ένας υποψήφιος ασθενής για μια επιεμφυτευματική αποκατάσταση θα πρέπει να 41

ενημερώνεται όχι μόνο για τα αναμενόμενα αποτελέσματα της θεραπείας, αλλά και για τους πιθανούς περιορισμούς αυτής. Έτσι, εάν υπάρχει κατόπιν ενημερώσεως συναίνεση για το σχέδιο θεραπείας, ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει τους κινδύνους της θεραπείας, τις επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν, και το πρόσθετο κόστος για την επιδιόρθωση της αποκατάστασης. Η μελέτη της βιβλιογραφίας 6,29,98,134 δείχνει ότι στα χέρια ενός έμπειρου θεραπευτή οι περιπλοκές παρατηρούνται αρκετά συχνά ώστε να προβληματίσουν κλινικούς με μικρότερη εμπειρία κλινικής πράξης. Η δυνατότητα επιδιόρθωσης μιας εμφυτευματικής αποκατάστασης αποτελεί επομένως ένα σημαντικό πλεονέκτημα για την επίτευξη ποιότητας στο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Συμπέρασμα Συμπερασματικά, οι μέταλλο-ακρυλικές εμφυτευματικές αποκαταστάσεις στην ολική νωδότητα εμφανίζονται σήμερα με μια κυμαινόμενη συχνότητα από επιπλοκές μετά από περίοδο λειτουργίας 15 ετών. Οι πιο συχνές περιπλοκές είναι η θραύση του ακρυλικού αισθητικού υλικού επικάλυψης και η αποτριβή αυτού. Σημαντικός κλινικός χρόνος πρέπει να δαπανηθεί κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης και επανελέγχου. Περισσότερες μακροπρόθεσμες μελέτες είναι αναγκαίες, ιδίως όσον αφορά μέταλλο-κεραμικές εμφυτευματικές προσθέσεις στην ολική νωδότητα. 42

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Mericske-Stern RD, Taylor TD, Belser U. Management of the edentulous patient. Clin Oral Impl Res 2000;11(Suppl.):108-125. 2. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark P-I. A 15-year study 0f osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. 3. Brånemark P-I. Introduction to osseointegration. In: Brånemark P-I, Zarb A, Alberktsson T (eds). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration In Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985:11-76. 4. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto Study. Part I: Surgical results. J Prosthet Dent 1990;63:451-457. 5. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto Study. Part II: The prosthetic results. J Prosthet Dent 1990;64:53-61. 6. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto Study. Part III: Problems and complications encountered. J Prosthet Dent 1990;64:185-194. 7. Zarb GA, Schmitt A. Osseointegration and the edentulous predicament. The 10-year-old Toronto study. Br Dent J. 1991;170:439-444. 8. Zarb GA, Schmitt A. The edentulous predicament. I: A prospective study of the effectiveness of implant-supported fixed prostheses. J Am Dent Assoc 1996;127:59-65. 9. Simon H, Yanase RT. Terminology of implant prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:539-543. 43

10. Bornstein MM, Halbritter S, Harnisch H, Weber H-P, Buser D. A retrospective analysis of patients referred for implant placement to a specialty clinic: indications, surgical procedures and early failures. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:1109-1116. 11. Sadowsky SJ. The implant-supported prosthesis for the edentulous arch: Design considerations. J Prosthet Dent 1997;78:28-33. 12. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in the implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29(Suppl. 3):197-212. 13. Brägger U, Aeschlimann S, Bürgin W, Hämmerle CHF, Lang NP. Biological and technical complications and failures with fixed partial dentures (FPD) on implants and teeth after four to five years of function. Clin Oral Impl Res 2001;12:26-34. 14. Eckert SE, Wollan PC. Retrospective review of 1170 endosseous implants placed in partially edentulous jaws. J Prosthet Dent 1998;79:415-421. 15. Esposito M, Hirsch J-M, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I) Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci 1998;106:527-551. 16. Esposito M, Hirsch J-M, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II) Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci 1998;106:721-764. 17. Goodacre CJ, Kan JYK, Rungcharassaeng K. Clinical complications of osseointegrated implants. J Prosthet Dent 1999;81:537-552. 18. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JYK. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent 2003;90:121-132. 19. Lang NP, Wilson TG, Corbet EF. Biological complications with dental implant: their prevention, diagnosis and treatment. Clin Oral Impl Res 2000;11(Suppl.):146-155. 20. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial 44

dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. I. Implant-supported FPDs. Clin Oral Impl Res 2004;15:625-642. 21. Christensen GJ. The use of porcelain-fused-to metal restorations in current dental practice: A survey. J Prosthet Dent 1986;56(1):1-3. 22. Craig RG. Restorative dental materials. 8 th Ed. The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1989. 23. Yamamoto M. Metal-ceramics. Principles and methods of Makoto Yamamoto. Quintessence Publ. Co., Inc. Chicago 1985. 24. Phillips RW. Dental Ceramics. Science of dental materials, 9 th ed., W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1991. 25. O Brien WJ (ed.): Dental Materials: Properties and selection. Quintessence Publ. Co., Inc. Chicago, 1977. 26. Phillips RW. Restorative resins. Science of dental materials, 9 th ed., W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1991. 27. Jökstad A, Brägger U, Brunski JB, Carr A, Naert I, Wennerberg A. Quality of dental implants. Int Dent J 2003;53:409-443. 28. Köndell PÅ, Landt H, NordenramÅ, Carlsson B, Danielsson K. The tissue-integrated prosthesis in the treatment of edentulous patients. A follow-up study. Swed Dent J 1988;12:11-16. 29. Jemt T. Failures and complications in 391 consecutively inserted fixed prostheses supported by Branemark implants in edentulous jaws: a study of treatment from the time of prosthesis placement to the first annual checkup. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:270-6. 30. Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, von Konow L, Lothigius E. A 3-year clinical study of Astra Dental Implants in the treatment of edentulous mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:321-329. 31. Tolman DE, Laney WR. Tissue-integrated prosthesis complications.. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:477-484. 32. Jemt T, Linden B. Fixed implant-supported prostheses with welded titanium frameworks. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:177-84. 33. Naert I, Quirynen M, van Steenberghe D, Darius P. A study of 589 consecutive implants supporting complete fixed prostheses. Part II: Prosthetic aspects. J Prosthet Dent 1992;68:949-56. 45