Ευάγγελος Δρίμτζιας MD PhD Χειρουργός Οφθαλμίατρος/Παιδοφθαλμίατρος Consultant Paediatric Ophthalmologist/St James University Hospital/Leeds/UK Η αντιμετώπιση του στραβισμού διαφέρει ανάλογα τον τύπο, την αιτία, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του, το χρόνο εμφάνισής του και την ηλικία του ασθενούς. Σε κάθε περίπτωση χρειάζεται εξατομίκευση της θεραπείας και αντιμετώπιση από εξειδικευμένο στις παθήσεις στραβισμού οφθαλμίατρο. Η χειρουργική διόρθωση του στραβισμού της παιδικής ηλικίας δεν αποβλέπει μόνο στη βελτίωση του αισθητικού προβλήματος αλλά πρωτίστως έχει ρόλο λειτουργικό δεδομένου ότι έγκαιρη αντιμετώπιση θα διατηρήσει όσο το δυνατόν καλύτερη διόφθαλμη όραση. Η αντιμετώπιση του στραβισμού στους ενήλικες γίνεται σε πολλές περιπτώσεις για κοσμητικούς λόγους, ενώ σε περιπτώσεις που ο στραβισμός οφείλεται σε νευρολογικές/νευροφθαλμολογικές παθήσεις, η διόρθωσή του συνίσταται και για τη θεραπεία συμπτωμάτων σχετικών με τις παθήσεις αυτές, όπως διπλωπία (οι ασθενείς βλέπουν διπλά), ασθενωπία (κόπωση κατά την κοντινή εργασία) ή για τη διόρθωση νυσταγμού. Είναι συχνή η εμφάνιση διαλείποντος στραβισμού σύντομα μετά τη γέννηση και οφείλεται κυρίως σε ατελή ακόμη ανάπτυξη του οπτικού συστήματος. Η μορφή αυτή στραβισμού υποχωρεί με το χρόνο και την ωρίμανση του οπτικού συστήματος και εξαφανίζεται συνήθως τους πρώτους 4-6 μήνες της ζωής. Αν όμως επιμένει μετά την ηλικία αυτή τότε θα πρέπει να γίνει εκτίμηση από παιδοφθαλμίατρο. Στην περίπτωση επιμένοντος στραβισμού χειρουργική αντιμετώπιση θα χρειαστεί περίπου στην ηλικία των 2 ετών και όχι αργότερα ώστε να εξασφαλισθεί η όσο το δυνατόν
καλύτερη διόφθαλμη λειτουργία και να αποκατασταθεί κάποιος βαθμός στερεοσκοπικής όρασης. Πολλά παιδιά κατά τους πρώτους μήνες ζωής δίνουν την εντύπωση στραβισμού χωρίς όμως αυτό να προκύπτει από την παιδοφθαλμολογική εξέταση. Αυτό οφείλεται κυρίως στην ψευδαίσθηση που δημιουργείται από την πλατιά βάση της μύτης που συχνά τα βρέφη εμφανίζουν ή την παρουσία εκσεσημασμένης δερματικής πτυχής που καλύπτει την έσω γωνία του ματιού (επίκανθος). Η μορφή αυτή στραβισμού ονομάζεται ψευδοστραβισμός και υποχωρεί με την πάροδο του χρόνου και την ανάπτυξη του προσωπικού κρανίου. Σε εργασία που πραγματοποιήθηκε στο Leeds Teaching Hospitals/UK διαπιστώθηκε ότι σε ποσοστό λιγότερο του 3%, παιδιά που αρχικά είχαν διαγνωσθεί με ψευδοστραβισμό, ανέπτυξαν αληθή στραβισμό αργότερα στη διάρκεια της ζωής. Μη χειρουργική αντιμετώπιση του στραβισμού Είναι καθοριστικής σημασίας η εντατική προσπάθεια για βελτίωση της όρασης και ανάταξη πιθανής αμβλυωπίας πριν τη λήψη απόφασης για τη διενέργεια οποιασδήποτε χειρουργικής επέμβασης. Σκοπός είναι να μετριαστεί ο κίνδυνος υπερ/υποδιορθώσεων που είναι υψηλός όταν τα παιδιά οδηγούνται για χειρουργείο με χαμηλή οπτική οξύτητα στο ένα μάτι. Η αντιμετώπιση της αμβλυωπίας είναι κρίσιμη, δεδομένου ότι η όραση αναπτύσσεται τα πρώτα 7 έτη της ζωής μέσω νευρώνων που συνδέουν τον οφθαλμό με το κέντρο της όρασης στον εγκέφαλο. Μετά την ηλικία των 7-8 ετών, η πάθηση είναι μη αναστρέψιμη και κάθε προσπάθεια για αποκατάσταση της όρασης είναι μάταιη. Για το λόγο αυτό συντονισμένη προσπάθεια απαιτείται από τον
Παιδοφθαλμίατρο και ιδιαίτερα από τους γονείς που θα πρέπει να επιμείνουν στη θεραπεία σε καθημερινή βάση. Η αντιμετώπιση γίνεται με κλείσιμο ή σε περιπτώσεις που το παιδί αντιδρά με χρήση σταγόνων που σκοπό έχουν να θολώσουν την όραση του καλού ματιού. Ο τρόπος και η διάρκεια της θεραπείας θα καθορισθεί από τον Παιδοφθαλμίατρο λαμβάνοντας υπόψη το επίπεδο της όρασης και την ηλικία του παιδιού. Ο συγκλίνων στραβισμός μπορεί να συνδυάζεται και να οφείλεται εν μέρει ή στο σύνολό του σε υπερμετρωπία. Κατά συνέπεια η συνταγογράφηση γυαλιών για τη διόρθωση του διαθλαστικού σφάλματος δρα ευεργετικά στην αντιμετώπιση του στραβισμού δεδομένου ότι μπορεί να τον διορθώσει μερικώς ή σπανιότερα και ολικώς. Η διόρθωση αυτή είναι εμφανής μόνο κατά τη διάρκεια που το παιδί φορά τα γυαλιά και ο στραβισμός επανεμφανίζεται όταν τα βγάζει. Στην περίπτωση που ο στραβισμός εμφανίζεται αυξημένος κατά την κοντινή απόσταση τα παιδιά μπορεί να ωφεληθούν και από τη χρήση διπλοεστιακών γυαλιών ή ειδικών σταγόνων. Ασθενείς με αποκλίνων στραβισμό μπορούν να ωφεληθούν από τη χρήση γυαλιών για τη διόρθωση προυπάρχουσας μυωπίας. Αυτός είναι και ο λόγος που γυαλιά με μυωπική διόρθωση ενδείκνυνται σε παιδιά μικρής ηλικίας με διάγνωση εξωτροπίας με στόχο την προσωρινή διόρθωση του στραβισμού και την αναβολή/καθυστέρηση της επέμβασης. Η απόκλιση των ματιών μόνο κατά την κοντινή εργασία συνδυάζεται με συμπτώματα, όπως διπλωπία, θολή όραση,
πονοκέφαλος. Οι ασθενείς αυτοί μπορούν να επιτύχουν λύση των συμπτωμάτων τους με πρόγραμμα ορθοπτικών ασκήσεων σε καθημερινή βάση. Σημειώνεται ότι οι ασκήσεις δεν έχουν αποτέλεσμα όταν η απόκλιση των ματιών εμφανίζεται πρωτίστως κατά την προσήλωση σε μακρινή απόσταση. Σε ενήλικες ασθενείς με προβλήματα διπλωπίας, ως αποτέλεσμα εγκεφαλικών ή νευροφθαλμολογικών παθήσεων, ενδείκνυνται η χρήση πρισμάτων άλλοτε για σύντομο χρόνο μέχρι την ίαση της κατάστασης και άλλοτε για μεγαλύτερο διάστημα σε περίπτωση που η διπλωπία επιμένει. Κατά το οξύ στάδιο χρησιμοποιούνται πρίσματα υπό μορφή μεμβράνης που επικολλούνται στα γυαλιά ενώ σε χρονίζουσες καταστάσεις μπορούν να ενσωματωθούν μόνιμα. Χειρουργική θεραπεία του στραβισμού Η οριστική θεραπεία του στραβισμού είναι χειρουργική. Σε κάθε περίπτωση απαιτείται εξατομίκευση λαμβάνοντας υπόψη τον τύπο και την αιτία του στραβισμού καθώς και την ηλικία του ασθενούς. Ο σχεδιασμός της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης είναι κρίσιμος και θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο στραβισμολόγο. Η βασική αρχή του χειρουργείου βασίζεται στην ενδυνάμωση/ενίσχυση των μυών που υπολειτουργούν και την αποδυνάμωση/εξασθένιση εκείνων που υπερλειτουργούν. Η φύση της πάθησης και ο προσεκτικός προεγχειρητικός έλεγχος θα καθορίσει το είδος (ποιο μάτι, ποιοι μύες) και το ποσό της επέμβασης.
Η ενίσχυση/εξασθένιση των μυών γίνεται με χρήση ραμμάτων που απορροφώνται αυτόματα μέσα σε διάστημα μερικών εβδομάδων. Σε ορισμένες περιπτώσεις αντιμετώπιση του στραβισμού μπορεί να γίνει και με ενέσεις Botox, κυρίως σε ενήλικες ή σπανιότερα σε καταστάσεις βρεφικής εσωτροπίας. Το αποτέλεσμα είναι παροδικό και συνήθως λύνεται εντός 3 μηνών. Σε ποσοστό 10-20% δεύτερη χειρουργική επέμβαση μπορεί να απαιτηθεί. Ο χρόνος διαφέρει ανάλογα την πάθηση και το προσδοκώμενο αποτέλεσμα. Η διάρκεια της επέμβασης κυμαίνεται μεταξύ 30-60 λεπτών ανάλογα την περίπτωση. Η αντιμετώπιση του παιδικού στραβισμού γίνεται με γενική αναισθησία ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις τοπική αναισθησία μπορεί να προσφερθεί στους ενήλικες. Η επέμβαση δεν απαιτεί νοσηλεία και ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου λίγες ώρες μετά την επέμβαση. Μετεγχειρητικά θα χρειασθεί θεραπεία με σταγόνες για διάστημα 2 εβδομάδων.