Κερατοπλαστική στα παιδιά Ν. ΓΕΩΡΓΙΑΔΗ

Transcript

1 Κερατοπλαστική στα παιδιά Ν. ΓΕΩΡΓΙΑΔΗ

2 ΙΣΟΡΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ 1958 απαγορευτική η μεταμόσχευση σε παιδιά κάτω από 16 ετών Αργότερα η βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής και η μετεγχειρητική παρακολούθηση καθιστούν ασφαλέστερη και αυξάνουν τα ποσοστά επιτυχίας της μεταμόσχευσης στα παιδιά

3 ΚΕΡΑΣΟΠΛΑΣΙΚΗ ΣΑ ΠΑΙΔΙΑ Δεν αποτελεί αντένδειξη αλλά ανάγκη 1 η επιλογή για αντιμετώπιση της αμβλυωπίας Όμως το τελική οπτική οξύτητα δεν είναι πάντοτε η αναμενόμενη στους μικρούς ασθενείς

4 ΙΣΟΡΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ 30 χρόνια μετά αναφορά στη βιβλιογραφία για επιτυχής κερατοπλαστική σε παιδιά Όμως τα στατιστικά δεδομένα ήταν ελλείπη χωρίς καταγραφή της ο.ο. Σα τελευταία 10 χρόνια καταγραφή χρήσιμων πληροφοριών για ασφαλέστερη κερατοπλαστικη στα παιδιά ήμερα πρόκληση για τον χειρούργο οφθαλμίατρο

5 ΠΑΙΔΙΑ VS ΕΝΗΛΙΚΕ Διαφορά προεγχειρητικό έλεγχο Διεγχειρητικά Μετεγχειρητική παρακολούθηση

6 ΠΡΟΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΟ ΕΛΕΓΦΟ ημαντικό παράγοντα αποτελούν οι γονείς (φοβισμένοι και αγχωμένοι) Αναλυτική ενημέρωση των γονέων Δυσκολία στη συνεργασία αλλά και την εκτίμηση της οπτικής οξύτητας

7 ΔΙΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΑ Ανατομικές δυσκολίες (ο κερατοειδής είναι μικρότερος, πιο λεπτός και ευάλωτος, η πρ. επιφάνεια είναι μικρότερη) Scleral collapse Αύξηση της ΕΟΠ Δημιουργία πρ. συνεχειών μεταξύ ίριδας κ οπ. επιφάνειας του κερατοειδούς κ ίριδας και σημείο τομής υμπαγές υαλοειδές-δύσκολη την βιτρεκτομή

8 ΜΕΣΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΑ Επιρρεπείς σε σοβαρές φλεγμονές τις πρώτες μετεγχειρητικές μέρες Αυξημένο κίνδυνο ενδοθηλιακής απόρριψης-απόρριψης του μοσχεύματος Ο κερατοειδής θεραπεύεται γρήγορα (με αποτέλεσμα την χαλάρωση των ραμμάτων, την νεοαγγείωσή τους και την μόλυνση) υνιστάται πρώιμη αφαίρεση ραμμάτων για ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού αστιγματισμού

9 ΜΕΣΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ Τποκειμενική και συχνά υπό μέθη λόγω αδυναμία συνεργασίας Δυσκολία στην επικοινωνία με τα παιδιά και τα βρέφη δεν αναφέρουν απώλεια όρασης, πόνο, ή άλλα συμπτώματα χρήσιμα για την εκτίμηση της μετεγχειρητικής πορείας-αναγκαίες οι τακτικές επισκέψεις

10 Ο ΡΟΛΟ ΣΨΝ ΓΟΝΕΨΝ Σα παιδιά εξαρτώνται από τους γονείς Οι γονείς τα συνοδεύουν στον ιατρό, είναι υπεύθυνοι για τη θεραπεία, είναι υποχρεωμένοι να παρατηρούν και να αναφέρουν ότι τους προβληματίζει Σρίβουν τα μάτια τους και μπορεί να τα τραυματίσουν ιδιαίτερη προσοχή από τους γονείς

11 ΕΝΔΕΙΞΕΙ Οπτικοί: αντιμετώπιση αμβλυωπίας Σεκτονικοί: διατήρηση της ανατομικής ακεραιότητας κερατοειδούς Θεραπευτικοί: αντικατάσταση του κατεστραμμένου κερατοειδούς Κοσμητικοί

12 ΑΙΣΙΑ υγγενείς θολώσεις του κερατοειδούς (συχνά αμφοτερόπλευρες) Επίκτητες θολώσεις του κερατοειδούς

13 ΤΓΓΕΝΕΙ ΘΟΛΨΕΙ Aνωμαλία του PETER S υγγενές γλαύκωμα υγγενείς ενδοθηλιακή δυστροφία Posterior polymorphous dystrophy κληροκερατοειδής Δερμοειδής κύστη

14 ΕΠΙΚΣΗΣΕ ΘΟΛΨΕΙ Μολυσματική κερατίτιδα Κερατόκωνος Σραύμα

15 ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΑΠΟΡΡΙΧΗ Ηλικία ( ηλικία κίνδυνος απόρριψης) Οι οφθαλμοί των παιδιών είναι επιρρεπείς στις φλεγμονές Καθυστέρηση στην αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών επιπλοκών λόγω αδυναμία συνεργασίας- συχνά μη αναστρέψιμες Δεν υπάρχει κλινικά σημαντική διαφορά στην απόρριψη ανάμεσα στις συγγενείς και επίκτητες θολώσεις

16 ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΑΠΟΡΡΙΧΗ Αποτυχία της μεταμόσχευσης οφείλεται στο οίδημα του μοσχεύματος συχνά ως αποτέλεσμα ενδοθηλιακής απόρριψης Τπερτονία, υποτονία, γλαύκωμα Υθίση Ουλή στο στρώμα (λόγω εμμένουσας απώλειας επιθηλίου-έλκος ή μόλυνση κερατοειδούς) Ενδοφθαλμίτιδα

17 ΠΡΟΔΙΑΘΕΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΚΙΝΔΤΝΟΤ Ξηροφθαλμία και οι παθήσεις πρ. επιφάνειας (επιτείνονται από την συχνή ενστάλαξη σταγόνωνσυντηρητικά) Εμμένουσα διάβρωση επιθηλίου (παρά το ότι στα παιδιά το επιθήλιο αναπλάθεται γρηγορότερα) Έλκος κερατοειδούς Νεοαγγείωση του κερατοειδούς Μετεγχειρητική φλεγμονή που δεν υποχωρεί

18 ΠΡΟΔΙΑΘΕΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΚΙΝΔΤΝΟΤ Κορικές μεμβράνες Αφαίρεση του φακού (στα αφακικά μάτια το υαλοειδές καταστρέφει το ενδοθήλιο) Βιτρεκτομή (προκαλεί την ανάπτυξη retrocorneal fibrous membrane) Επαναμεταμόσχευση

19 ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ χετίζονται με τον δέκτη: το φύλλο, η φυλή, το μέγεθος του μοσχεύματος, ο χρόνος παραμονής των ραμμάτων και κοινωνικοί παράγοντες δεν σχετίζονται με την απόρριψη

20 ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ Που σχετίζονται με το μόσχευμα :ο χρόνος που μεσολαβεί από τον θάνατο του δότη και την μεταμόσχευση πιθανός να σχετίζεται με τη διάρκειας ζωής του μοσχεύματος-δεν έχει αποδειχθεί στατιστικά Η ηλικία του, τα ενδοθηλιακά κύτταρα του μοσχεύματος, ο χρόνος από τον θάνατο του δότη στην εξόρυξη και την αποθήκευση-διατήρηση του μοσχεύματος δεν σχετίζονται με την απόρριψη

21 ΟΡΑΗ Μελέτες από την βιβλιογραφία αναφέρουν ότι η μέση οπτική οξύτητα ήταν μέτρηση δακτύλων Η μεταμόσχευση έγινε σε περιπτώσεις με επίκτητες θολερότητες ήταν 20/200 ε συγγενείς θολερότητες ήταν αντίληψη φωτός

22 Ο.Ο. Ε ΤΓΓΕΝΕΙ ΘΟΛΕΡΟΣΗΣΕ Προϋπάρχουσα αμβλυωπία Ηλικία που πρωτοεμφανίστηκαν οι θολερότητες όσο πιο ηλικία τόσο χειρότερο είναι το αποτέλεσμα της ο.ο. υνοδεύονται και από συγγενείς βλάβες στον οπ. Πόλο

23 ΜΕΙΨΜΕΝΗ Ο.Ο. Προεγχειρητικό οίδημα κερατοειδούς Προεγχειρητικό γλαύκωμα Προεγχειρητικές πρόσθιες συνέχειες Διεγχειρητική και μετεγχειρητική αφακία Βιτρεκτομή υγγενείς βλάβες στον αμφιβληστροειδή Αμφοτερόπλευρη πάθηση κερατοειδούς

24 ΕΠΙΠΛΟΚΕ Αμβλυωπία ταβισμος Φορειοειδική αιμοραγία Απώλεια του φακού Διαρροή από τα ράμματα Έλκος κερατοειδούς και μόλυνση Γλαύκωμα Καταρράκτης Υθίση Αποκόλληση αμφ/δούς Ενδοφθαλμίτιδα Ξηροφθαλμία και παθήσεις πρ. επιφάνειας (αυξάνουν τον κίνδυνο απόρριψης)

25 ΠΡΟΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΗ ΕΚΣΙΜΗΗ Αν υπάρχουν οι ενδείξεις χεδιασμός χειρουργικής και μετεγχειρητικής πορείας Έλεγχος τωρινής ο.ο. το μέγεθος της αμβλυωπίας και εκτίμηση της μετεγχειρητική ο.ο. Εκτιμηθούν οι ανάγκες του ασθενούς, οι παράγοντες κινδύνου, το κόστος και εναλλακτικές θεραπείες

26 ΠΡΟΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΟ ΕΛΕΓΦΟ Δύσκολη συνεργασία Έλεγχος της έναρξης και της πορείας της θόλωσης Οικογενειακό ιστορικό (κληρονομικές παθήσεις, φάρμακα κατά την εγκυμοσύνη, ενδομήτριες λοιμώξεις) Ατομικό ιστορικό (προωρότητα, ιογενείς λοιμώξεις, νοητική υστέρηση)

27 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΣΑΗ Οπτική οξύτητα, εκτίμηση πιθανής αμβλυωπίας, στραβισμός, νυσταγμός, καλή κινητικότητα Έλεγχος βλεφάρων, εκτίμηση του κερατοειδούς, ίριδας, του προσθίου θαλάμου, του φακού, έλεγχος οριζόντιας διαμέτρου του κερατοειδούς, ΕΟΠ, υπέρηχος, βυθοσκόπηση

28 ΟΡΙΖΟΝΣΙΑ ΔΙΑΜΕΣΡΟ ΣΟΤ ΚΕΡΑΣΟΕΙΔΗ Υυσιολογικά σε νεογνά είναι 9,0 με 10,5mm Μικρός κερατοειδής Μεγάλος κερατοειδής μικροφθαλμία συγγενές γλαύκωμα

29 ΔΙΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΑ Γενική αναισθησία με παρουσία αναισθησιολόγου Διατήρηση της ΕΟΠ χαμηλά Μιωτικά ή μυδριατικά Σεχνική

30 ΜΕΣΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΑ Επιρρεπείς σε φλεγμονές Αυξημένος κίνδυνος ενδοθηλιακής απόρριψης Φρήση ειδικών καλυμμάτων για προφύλαξη

31 ΜΕΣΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ Σακτική παρακολούθηση Ενημέρωση γονέων με γραπτές οδηγίες Έλεγχος για διαρροή από τα ράμματα(seidel test σε ρηχό πθ) Επιθηλιοποίηση Καταστολή της φλεγμονής- ενδοφθαλμίτιδα Έλεγχος της ΕΟΠ Αντιμετώπιση μετεγχειρητικών επιπλοκών

32 ΠΡΟΛΗΧΗ ΚΑΙ ΑΝΣΙΜΕΣΨΠΙΗ ΑΠΟΡΡΙΧΗ Απώλεια όρασης είναι η κυριότερη ένδειξη απόρριψης (σπάνια αναφέρεται εγκαίρως) Σακτικοί έλεγχοι τον πρώτο χρόνο- μετά κάθε 2 με 3 εβδομάδες Ο ρόλος των γονέων Λόγω του αυξημένου κινδύνου απόρριψης είναι αναγκαία η συχνή μακροχρόνια προφυλακτική ενστάλλαξη κορτιζόνης (προσοχή στη μείωση δόσης σε εμφάνιση καταρράκτη) Επαναμεταμόσχευση μετά από διάστημα 3 μηνών(κυρίως για τη διόρθωση αμβλύωπίας)

33 ΓΛΑΤΚΨΜΑ 20% προϋπήρχε το γλαύκωμα 29% χρειάστηκε θεραπεία για υπερτονία μετά την μεταμόσχευση 15% επέμβαση για γλαύκωμα Η ΕΟΠ επηρεάζει το οπτικό νεύρο και το μόσχευμα Αίτια είναι οι συγγενείς ανωμαλίες στη γωνία, οι πρ. συνέχειες, χρήση κορτιζόνης

34 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΣΟ ΓΛΑΤΚΨΜΑ υστηματικά με αναστολής καρβονικής ανυδράσης με συνιστώμενη δόση ακεταζολαμίδης 2,5 με 3,5mg/kg τέσσερις φορές την ημέρα Σοπικά με b-adrenergic blocking agents Προσοχή στις παρενέργειες-καλή λήψη ιστορικού για αντενδείξεις σε ορισμένα φάρμακα Η χειρουργική θεραπεία έχει αυξημένα ποσοστά αποτυχίας και είναι επικίνδυνη για το μόσχευμα

35 ΥΑΡΜΑΚΕΤΣΙΚΗ ΑΓΨΓΗ Παρόμοια με των ενηλίκων Σοπικά αντιβιοτικά τεροειδή-αντιφλεγμονώδη Σεχνητά δάκρυα- χωρίς συντηρητικά Αντιίκα Κυκλοσπορίνη Μυδριατικά Αντιγλαυκωματικά Προσωρινή μερική ταρσοραφή επι εμμένοσας απόπτωσης επιθηλίου

36 ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΙΜΟΙ ε τι βαθμό η πάθηση του κερατοειδούς επηρεάζει την ο.ο.? Μήπως υπάρχουν άλλοι λόγοι που οφείλεται η χαμηλή όραση? Ποιά η πιθανότητα επιτυχίας της μεταμόσχευσης και βελτίωσης της ο.ο. στον συγκεκριμένο ασθενή? Εκτός από την περίπτωση της απόρριψης του μοσχεύματος ποιες άλλες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να μειώσουν την όραση?μπορούν αυτές να αντιμετωπιστούν με επιτυχία?

37 ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΙΜΟΙ ε τι ποσοστό η βελτίωση της ο.ο. θα βελτιώσει την ποιότητα ζωής του ασθενούς? Ποιοι οι κίνδυνοι εάν το παιδί δεν υποβληθεί σε μεταμόσχευση κερατοειδούς άμεσα? Ποιά η πιθανότητα η κερατοπλαστική και η μετεγχειρητική παρακολούθηση να οδηγήσει σε μείωση της όρασης, απώλεια του οφθαλμού, σοβαρή πάθηση ή παθολογικό τραύμα?

38 ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΙΜΟΙ Ποιες οι επιπτώσεις και το κόστος για την οικογένεια? Μήπως υπάρχουν άλλοι μέθοδοι αντιμετώπισης και βελτίωσης της ο.ο. με λιγότερες επιπλοκές και χαμηλότερο κόστος?

39 ΚΕΡΑΣΟΠΛΑΣΙΚΗ Ε ΠΑΙΔΙΑ ΜΕΓΑΛΤΣΕΡΗ ΗΛΙΚΙΑ Παιδιά άνω των 8 ετών όπου έχει περάσει ο κίνδυνος αμβλυωπίας και έχουν καλή ο.ο. στον ένα οφθαλμό μπορεί να καθυστερήσει η διενέργεια της κερατοπλαστικής μέχρι ο ασθενείς να είναι ικανός κ έτοιμος να ανταπεξέλθει στις απαιτήσεις της Παιδιά με αθλητικές δραστηριότητες απορρίπτουν την μεταμόσχευση από το να τις σταματήσουν