Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο

Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο 1 Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας- Διατροφής Μαρία Μαντζώρου Α.Μ. 20918 ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΜΕΛΕΤΗ [ ΔΜΣ γονέων και τα κοινωνικο-δημογραφικά χαρακτηριστικά της οικογένειας ως παράγοντες κινδύνου παιδικής παχυσαρκίας στην Ευρώπη. Ευρωπαϊκό πρόγραμμα ENERGY.] Eπιβλέπων καθηγητής: Μανιός Ιωάννης Τριμελής επιτροπή: Μανιός Ιωάννης Κοντογιάννη Μερόπη Ματάλα Αντωνία-Λήδα

2 Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον επιβλέποντα καθηγητή μου Δρ. Μανιό για την ανάθεση του θέματος και την καθοδήγησή του κατά την διάρκεια της μελέτης και τον κ. Μοσχώνη Γιώργο για την καθοδήγηση και την ανεκτίμητη βοήθεια του στην ολοκλήρωση της παρούσας πτυχιακής μελέτης.

3 Περίληψη Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η εξέταση της επίδρασης του ΔΜΣ των γονέων και των δημογραφικών χαρακτηριστικών της οικογένειας στην κατάσταση βάρους των παιδιών τους, σε παιδιά ηλικίας 10 12 ετών από 8 χώρες της Ευρώπης. Μεθοδολογία: Στη μελέτη ENERGY μελετήθηκαν 7915 παιδιά ηλικίας 10-12 ετών από οκτώ ευρωπαϊκές χώρες. Πραγματοποιήθηκαν ανθρωπομετρικές μετρήσεις στα παιδιά από εκπαιδευμένους ερευνητές και συμπληρώθηκαν ερωτηματολόγια από τα παιδιά και από τους γονείς. Τα ανθρωπομετρικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά των γονέων ήταν αυτόδηλούμενα. Για τη συσχέτιση των κατηγορικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος X 2 και το two-sample Z-test για ποσοστά, ενώ για τη συσχέτιση ποσοτικών με κατηγορικές μεταβλητές πραγματοποιήθηκε ανάλυση διακύμανσης. Για τις πολλαπλές συγκρίσεις έγινε διόρθωση με κριτήριο Bonferroni. Πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση πραγματοποιήθηκε για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ δημογραφικών παραγόντων και υπέρβαρου/παχυσαρκίας των γονέων. Το κριτήριο Wald χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση της επίδρασης δημογραφικών παραγόντων στο υπέρβαρο/παχυσαρκία γονέων. Αποτελέσματα: Σημαντική θετική συσχέτιση βρέθηκε μεταξύ της κατάστασης βάρους των γονέων και των παδιών τους σε όλες σχεδόν τις συμμετέχουσες χώρες (p<0,001). Από τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, το εκπαιδευτικό επίπεδο των γονέων είχε την πιο σημαντική επίδραση στην κατάσταση βάρους τους, με τους γονείς με λιγότερο από 14 έτη σπουδών να έχουν 34% μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι υπέβαροι/ παχύσαρκοι (95% CI 1,19-1,52) σε σχέση με γονείς με άνω των 14 ετών σπουδών. Το εκπαιδευτικό επίπεδο των γονέων παρουσιάζει αντίστροφη σχέση με την κατάσταση βάρους των παιδιών (p<0,001), με τον επιπολασμό να αυξάνει για παιδιά με λιγότερο μορφωμένους γονείς, συγκριτικά με παιδιά με γονείς υψηλότερου μορφωτικού επιπέδου (20,3% έναντι 27,4%, p<0,001) δείχνοντας την προστατευτική του δράση έναντι της παχυσαρκίας στην οικογένεια. Συμπέρασμα: Η κατάσταση του σωματικού βάρους των γονέων και το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο των γονέων σχετίζονται με την εμφάνιση παχυσαρκίας σε παιδιά ηλικίας 10-12 ετών. Το μορφωτικό επίπεδο των γονέων σχετίζεται αρνητικά με την κατάσταση βάρους των γονέων αι των παιδιών τους. Η προστατευτική δράση της εκπαίδευσης των γονέων εξασθενεί με την αύξηση του ΔΜΣ τους.

4 Summary Objective: The purpose of this study is to examine the effect of parental BMI and sociodemographic characteristics of the family in the weight status of their children in a sample of 10 to 12 year-old children from 8 European countries. Methodology: The ENERGY project was conducted among 7915 children between 10-12 years old, in eight different European countries. The survey included anthropometric measurements and questionnaires for children and their parents. The anthropometric measurements for children were performed by trained researchers, whereas, parents anthropometric and demographic characteristics were self-reported. X2-test was used for the association of the categorical variables and two-sample Z-test for proportions was applied for pairwise comparisons, using the Bonferroni rule to adjust for multiple comparisons. ANOVA was used for the quantitative variables. Logistic regression analysis was performed to investigate the relationship between socio-demographic characteristics and parental overweight/obesity. Wald statistics were used to examine the contribution of sociodemographics on parental overweight/obesity. Results: Significant positive correlation was found between the weight status of parents and their children in nearly all participating countries (p <0,001). The parental educational level had the most significant effect on their weight status, with parents with less than 14 years of study having 34% greater chance of being overweight / obese (95% CI 1,19-1 52) compared to more educated parents. The parental educational level has an inverse relation to children s weight status (p <0,001), where the prevalence increases for children with less educated parents, compared with children with better-educated parents (20.3% vs. 27.4%, p <0,001) showing a protective effect against obesity in the family. Conclusion: The parental weight status and the low educational level was associated with obesity in children aged 10-12. The parental educational level is negatively associated with both parental and children s weight status. The protective effect of parental education on childhood obesity attenuates by increasing parental BMI.

5 Συντμήσεις ΔΜΣ: Δείκτης Μάζας Σώματος ΙΟTF: International Obesity Task Force ΣΣΕΙ: Συμπεριφορές Σχετιζόμενες με την Ενεργειακή Ισορροπία ENDORSE: Environmental Determinants of Obesity in Rotterdam Schoolchildren ENERGY: EuropeaN Energy balance Research to prevent excessive weight Gain among Youth IASO: International Association for the Study of Obesity SPSS: Statistical Package for the Social Sciences SSB: Sugar Sweetened Beverages WHO: World Health Organization HBSC: Health Behaviour in School-aged Children

6 Περιεχόμενα Ευχαριστίες... 2 Περίληψη... 3 Summary... 4 Συντμήσεις... 5 1. Εισαγωγή... 8 1.1 Ορισμός παιδικής παχυσαρκίας... 8 1.2 Επιδημιολογικά δεδομένα για την παιδική παχυσαρκία... 11 1.3 Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης παιδικής παχυσαρκίας... 15 1.3.1 Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες... 15 Φύλο... 15 Γενετικοί παράγοντες... 16 Εθνικότητα... 17 1.3.2 Τροποποιήσιμοι παράγοντες... 17 Θετικό ισοζύγιο ενέργειας... 17 Κατανάλωση γρήγορου και πρόχειρου φαγητού... 18 Κατανάλωση ποτών με ζάχαρη (SSB)... 19 Παράλειψη πρωινού... 19 Συχνότητα των γευμάτων... 20 Άσκηση... 20 Καθιστικές δραστηριότητες... 21 Περιγεννητικοί παράγοντες... 22 1.3.3 Διαμεσολαβητικοί παράγοντες... 22 Βάρος γονέων... 22 Κοινωνικο-δημογραφικά χαρακτηριστικά... 23 2. Καινοτομία μελέτης-σκοπός... 25

7 3. Μεθοδολογία... 26 3.1 Διαδικασία δειγματοληψίας και στρατολόγησης... 26 3.2 Συλλογή δεδομένων... 28 3.3 Όργανα μετρήσεων... 28 Ανάπτυξη των οργάνων μέτρησης... 29 Προ-έλεγχος των οργάνων μέτρησης... 29 Έλεγχος αξιοπιστίας και εγκυρότητας... 30 3.4 Ερωτηματολόγιο παιδιών... 30 Προσωπικές μεταβλητές... 30 Μεταβλητές του Οικογενειακού Περιβάλλοντος... 31 3.5 Ερωτηματολόγια γονέων... 31 Προσωπικές μεταβλητές... 31 Μεταβλητές του Οικογενειακού Περιβάλλοντος... 32 3.6 Ανθρωπομετρία... 32 3.7 Εκπαίδευση των ερευνητών... 33 3.8 Χειρισμός των δεδομένων και μετασχηματισμός των μεταβλητών... 33 3.9 Στατιστική Ανάλυση... 34 4. Αποτελέσματα... 35 5. Συζήτηση... 60 6. Συμπέρασμα... 67 7. Βιβλιογραφία... 68

8 1. Εισαγωγή 1.1 Ορισμός παιδικής παχυσαρκίας Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) ως υπέρβαρο και παχυσαρκία ορίζεται «η υπερβολική ή μη φυσιολογική συσσώρευση λίπους, η οποία μπορεί να αποτελέσει κίνδυνο για την υγεία» [1]. Ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) αποτελεί εργαλείο εκτίμησης της κατάστασης βάρους και υπολογίζεται ως: ΔΜΣ= Βάρος (σε kg)/ Ύψος2 (σε m2) [2]. Για τους ενήλικες ο WHO έχει διαμορφώσει κατωφλικές τιμές για το υπέρβαρο και την παχυσαρκία [3], αλλά η ανάπτυξη ενός απλού δείκτη για την μέτρηση του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας σε παιδιά και εφήβους είναι δύσκολη, επειδή ο οργανισμός τους υφίσταται μια σειρά από φυσιολογικές αλλαγές καθώς μεγαλώνουν [1]. Υπάρχουν ποικίλοι τρόποι κατηγοριοποίησης του βάρους στα παιδιά. Η μέτρηση του Δείκτη Μάζας Σώματος συσχετίζεται ισχυρά με το λίπος (fatness) στην παιδική και εφηβική ηλικία και είναι ο πιο εύκολος τρόπος μέτρησης του πάχους. Λόγω του ότι ο ΔΜΣ διαφέρει ανάλογα με την ηλικία και το φύλο, πρέπει να αξιολογηθεί σύμφωνα με τις τιμές αναφοράς για την ηλικία και το φύλο. Το πλεονέκτημα αυτού του τρόπου είναι ότι με τις καμπύλες αναφοράς, η εκτίμηση του εκατοστημορίου, στο οποίο βρίσκεται ένα άτομο μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη, αρκεί να ανήκει ο εξεταζόμενος στον πληθυσμό αναφοράς της καμπύλης. Επιπλέον, ο ΔΜΣ μπορεί να συγκριθεί με δεδομένα αναφοράς και να αναφερθεί ως Z-score, το οποίο όταν ισούται με 0 αντιστοιχεί στην 50η εκατοστιαία θέση, ενώ αν είναι ίσο με +1.00 αντιστοιχεί στην 84η εκατοστιαία θέση, αν είναι +2.00 στην 98η εκατοστιαία θέση και τέλος Z-score ίσο με +2.85 αντιστοιχεί σε θέση πάνω από το 99ο εκατοστημόριο. Όπως και με τις άλλες κατηγοριοποιήσεις είναι απαραίτητη συσχέτιση με τιμές αναφοράς για τον κατάλληλο πληθυσμό αναφοράς [4].

9 Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) έχει θεσπίσει καμπύλες ΔΜΣ και Z-scores ανάλογα με την ηλικία και το φύλο[5-8], με cut-off points για το υπέρβαρο και Z-score ίσο με +1(ανάλογο του ΔΜΣ=25 kg/m2 για ηλικία 19 ετών) και για την παχυσαρκία +2 (ανάλογο του ΔΜΣ=30 kg/m2 για ηλικία 19 ετών) για παιδιά 5-19 ετών [9]. Επιπλέον, έχουν θεσπιστεί πίνακες με κατωφλικές τιμές για το χαρακτηρισμό του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας ανάλογα με το ΔΜΣ για την ηλικία και το φύλο από τους Cole et al. και την International Association for the Study of Obesity (IASO) για παιδιά από 2 έως 18 ετών, οι οποίοι είναι ευρέως χρησιμοποιούμενοι και προκύπτουν από διεθνή μελέτη σε έξι χώρες: τη Βραζιλία, τη Μ. Βρετανία, το Hong Kong, τη Δανία, τη Σιγκαπούρη και τις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής [10-12]. Πίνακας 1. Παγκόσμιες κατωφλικές τιμές Δείκτη Μάζας Σώματος για το υπέρβαρο και την παχυσαρκία ανά φύλο για τις ηλικίες 2-18 ετών [12]. Ηλικία (έτη) ΔΜΣ: 25 Kg/m 2 ΔΜΣ: 30 Kg/m 2 Αγόρια Κορίτσια Αγόρια Κορίτσια 2 18,41 18,02 20,09 19,81 2,5 18,13 17,76 19,80 19,55 3 17,89 17,56 19,57 19,36 3,5 17,69 17,40 19,39 19,23 4 17,55 17,28 19,29 19,15 4,5 17,47 17,19 19,26 19,12 5 17,42 17,15 19,30 19,17 5,5 17,45 17,20 19,47 19,34 6 17,55 17,34 19,78 19,65

10 6,5 17,71 17,53 20,23 20,08 7 17,92 17,75 20,63 20,51 7,5 18,16 18,03 21,09 21,01 8 18,44 18,35 21,60 21,57 8,5 18,76 18,69 22,17 22,18 9 19,10 19,07 22,77 22,81 9,5 19,46 19,45 23,39 23,46 10 19,84 19,86 24,00 24,11 10.5 20,20 20,29 24,57 24,77 11 20,55 20,74 25,10 25,42 11,5 20,89 21,20 25,58 26,05 12 21,22 21,68 26,02 26,67 12,5 21,56 22,14 26,43 27,24 13 21,91 22,58 26,84 27,76 13,5 22,27 22,98 27,25 28,20 14 22,62 23,34 27,63 28,57 14,5 22,96 23,66 27,98 28,87 15 23,29 23,94 28,30 29,11 15,5 23,60 24,17 28,60 29,29 16 23,90 24,37 28,88 29,43 16,5 24,19 24,54 29,14 29,56 17 24,46 24,70 29,41 29,69 17,5 24,73 24,85 29,70 29,84 18 25,0 25,0 30,0 30,0

11 1.2 Επιδημιολογικά δεδομένα για την παιδική παχυσαρκία Percentage of children with obesity Χάρτης 1. IASO, World map of obesity [13] Αν και παλαιότερα τα παιδιά με αυξημένο σωματικό βάρος θεωρούνταν υγιή και είχαν περισσότερες πιθανότητες επιβίωσης από την υποθρεψία και τις μολύνσεις, σήμερα η παιδική παχυσαρκία είναι ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα δημόσιας υγείας [14] σε παγκόσμιο επίπεδο, επηρεάζοντας αρκετές χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, ιδιαίτερα τις οικονομικά ανεπτυγμένες [4] και τις αστικές περιοχές με τη συχνότητα να έχει αυξηθεί σε ανησυχητικό βαθμό [15]. Έχοντας πλέον αναγνωριστεί ως παγκόσμια επιδημία, έχει συνέπειες για την υγεία κατά την παιδική ηλικία και την ενήλικη ζωή, καθώς και επιπτώσεις στην ψυχολογική ευημερία των ατόμων αυτών [4, 16]. Ο επιπολασμός της παιδικής παχυσαρκίας αυξάνει με γοργούς ρυθμούς παγκοσμίως, αν και φαίνεται να φτάνει σε πλατώ σε ορισμένες χώρες [17-19]. Η παχυσαρκία σχετίζεται με αρκετούς παράγοντες κινδύνου για καρδιακές και άλλες χρόνιες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένων των υπερλιπιδαιμιών, της υπερινσουλιναιμίας, της υπέρτασης, της πρώιμης αθηροσκλήρωσης, τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, καθώς και της άπνοιας, της κοινωνικής απομόνωσης και της κατάθλιψης. Επιπλέον, τα αυξημένα ποσοστά καρδιακών παθήσεων, σακχαρώδη διαβήτη, ορισμένων μορφών καρκίνων, ασθενειών της χοληδόχου κύστης, οστεοαρθρίτιδας, δυσλειτουργιών ενδοκρινών αδένων και άλλων σχετιζόμενων με την παχυσαρκία παθήσεων αποτελούν βαρυσήμαντα προβλήματα που

12 θα απασχολήσουν την επόμενη γενιά ενηλίκων, οι οποίοι ήταν παχύσαρκοι ως παιδιά [4, 12] και ενδεχομένως θα συνεχίσουν να είναι παχύσαρκοι μετά την ενηλικίωση [20]. Λόγω της σημασίας της για τη δημόσια υγεία, η τάση της παιδικής παχυσαρκίας πρέπει να παρακολουθείται στενά. Ωστόσο, η ποσοτικοποίηση και σύγκριση των αποτελεσμάτων σε παγκόσμια κλίμακα είναι δύσκολη, καθώς χρησιμοποιούνται ποικίλοι τρόποι αξιολόγησης της παιδικής παχυσαρκίας, ενώ δεν έχει γίνει αποδεκτός ένας συγκεκριμένος ορισμός [12]. Από αντιπροσωπευτικά στοιχεία που έχουν συλλεχθεί για την εξέταση του προβλήματος από αναπτυγμένες χώρες της Βόρειας Αμερικής και της Ευρώπης καθώς και από αναπτυσσόμενες δείχνουν ότι: 1) Παγκοσμίως, ο επιπολασμός της παιδικής παχυσαρκίας είναι άνισα κατανεμημένος 2) Τα υπέρβαρο στα παιδιά αυξάνεται με μεγάλη ταχύτητα 3) Ο επιπολασμός του υπέρβαρου είναι υψηλός ανάμεσα σε φτωχούς στις πλούσιες χώρες και πλούσιους στις φτωχές χώρες [4] Σε πολλές χώρες το πρόβλημα οξύνεται όλο και περισσότερο. Μάλιστα, έρευνες της δεκαετίας του 1990 έδειξαν ότι στη Βραζιλία και τις Η.Π.Α. κάθε χρόνο 0,5% του συνολικού αριθμού των παιδιών μετέπιπτε στην κλίμακα του υπέρβαρου, ενώ αντίστοιχα στον Καναδά, την Αυστραλία και μερικές περιοχές της Ευρώπης η ποσοστιαία αύξηση άγγιζε το 1% [4]. Σύμφωνα με τον IASO/IOTF, παγκοσμίως, 200 εκατομμύρια παιδιά σχολικής ηλικίας είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα, εκ των οποίων τα 40-50 εκατομμύρια είναι παχύσαρκα, ενώ στην Ευρωπαϊκή Ένωση των 27 μελών, υπολογίζεται ότι πάνω από 12 εκατομμύρια παιδιά είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα[21] [22-26].

13 Πίνακας 2. Επιπολασμός του υπέρβαρου, συμπεριλαμβανομένης και της παχυσαρκίας για τα παιδιά στην Ευρωπαϊκή Ένωση των 27 χωρών-μελων [24]. Στην Ευρώπη έχει εξετασθεί η τάση του επιπολασμού της παιδικής παχυσαρκίας, όπου εμφανίζεται μια περίοδος σταθερότητας τις τελευταίες δύο με τρεις δεκαετίες, αν και υπάρχουν περίπλοκα μοτίβα στον επιπολασμό και την τάση του φαινομένου, τα οποία διαφέρουν με το χρόνο, την ηλικία, το φύλο και τη γεωγραφική περιοχή, καθώς μεγαλύτερα ποσοστά παρατηρούνται στη νότια Ευρώπη [4, 27, 28].

14 Σύμφωνα με τα δεδομένα του IOTF και τις κατωφλικές τιμές υπέρβαρου και παχυσαρκίας που προσδιορίστηκαν από τους Cole TJ et al. στη Βρετανία η πιο πρόσφατη έρευνα έγινε το 2009 και έδειξε ότι το 5,4% των αγοριών και το 7,9% των κοριτσιών ηλικίας 5-17 ετών ήταν παχύσαρκα, ενώ στη Νορβηγία, το 2010 βρέθηκε ότι το 0,4% των αγοριών και το 2,4% των κοριτσιών ηλικίας 10-12 ετών ήταν παχύσαρκα. Αντιθέτως, στη νότια Ευρώπη τα ποσοστά παχυσαρκίας είναι υψηλότερα. Στην Ιταλία, η τελευταία μελέτη το 2008 έδειξε ότι το 13,6% των αγοριών και το 11,8 των κοριτσιών ηλικίας 7 ετών βρίσκονταν στην κλίμακα της παχυσαρκίας, ενώ το 2012 στην Ισπανία βρέθηκε ότι το 7,7% των αγοριών και το 9,5% των κοριτσιών ηλικίας 8-17 ετών ήταν παχύσαρκα. Τέλος, στην Ελλάδα, η πιο πρόσφατη μελέτη για τον IOTF ήταν το 2010 και υπολογίστηκε ότι το 11,2% των αγοριών και το 9,7% των κοριτσιών ηλικίας 10-12 ετών ήταν παχύσαρκα [29]. Στη χώρα μας, λίγες είναι οι μελέτες που έχουν εξετάσει τον επιπολασμό της παιδικής παχυσαρκίας σε εθνικό επίπεδο [17, 27, 28]. Δεδομένα μετρήσεων το 1990-1991 σε παιδιά ηλικίας 6-17 ετών φάνηκε ότι ο συνολικός επιπολασμός του υπέρβαρου κυμαινόταν στο 17,3% και ήταν κοινός και για τα δυο φύλα [27]. Σύμφωνα με το «Τhe HOPE project» για το χρονικό διάστημα από το 1981 έως το 1995 υπήρξε αύξηση του επιπολασμού για αγόρια και κορίτσια 6-15 ετών, με μικρότερο ρυθμό αύξησης για τα κορίτσια μεγαλύτερης ηλικίας [30]. Δεδομένα της Healthy Growth Study για παιδιά 9-13 ετών δείχνουν ότι ο επιπολασμός του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας κυμαίνεται στο 29,6% και 11,1% αντίστοιχα [28]. Πρόσφατη έρευνα των Tzotzas et al. έδειξε ότι ο επιπολασμός του υπέρβαρου περιλαμβανομένης και της παχυσαρκίας σε παιδιά 6-12 ετών βρίσκεται στο 31,2% για τα αγόρια και στο 25,6% στα κορίτσια, ενώ όσον αφορά την παχυσαρκία οι τιμές κυμαίνονται στο 9,4% και 6,4% αντίστοιχα, με τον επιπολασμό να μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας [27].

15 1.3 Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης παιδικής παχυσαρκίας Οι αιτίες εμφάνισης παχυσαρκίας είναι περίπλοκες και πολυπαραγοντικές και περιλαμβάνουν την αλληλεπίδραση με το σύγχρονο περιβάλλον, το οποίο προωθεί την παχυσαρκία και τις προσωπικές επιλογές στον τρόπο ζωής [16]. Το σωματικό βάρος ρυθμίζεται από ποικίλους φυσιολογικούς μηχανισμούς που διατηρούν την ισορροπία μεταξύ ενεργειακής πρόσληψης και κατανάλωσης με μεγάλη ακρίβεια, έτσι ώστε μια μικρή αλλαγή στην ισορροπία αυτή, όπως μια αύξηση στην ενεργειακή πρόσληψη ή μείωση στην φυσική δραστηριότητα μπορεί μακροπρόθεσμα να οδηγήσει σε παχυσαρκία [14]. Γενετικοί παράγοντες παίζουν, επίσης, μεγάλο ρόλο στην προδιάθεση, αν και ο μεγάλος ρυθμός αύξησης του επιπολασμού της παιδικής παχυσαρκίας σε γενετικά σταθερούς πληθυσμούς υποδεικνύει ότι περιβαλλοντικοί και ενδεχομένως περιγεννητικοί παράγοντες συμβάλλουν στην παρούσα επιδημία [14]. Οι παράγοντες αυτοί μπορούν να χωριστούν σε τροποποιήσιμους και μη τροποποιήσιμους: 1.3.1 Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες Φύλο Η μελέτη HBSC του WHO το 2005-2006, στην οποία συμμετείχαν νέοι 11, 13 και 15 ετών από 41 χώρες και δήλωσαν τα σωματομετρικά τους στοιχεία, έδειξε ότι στην πλειοψηφία των χωρών ο επιπολασμός του υπέρβαρου ήταν υψηλότερος στα αγόρια, απ ότι στα κορίτσια. Μάλιστα, ανάμεσα στα αγόρια, ο επιπολασμός αυξήθηκε με την αύξηση της ηλικίας σε 8 χώρες, όμως μειώθηκε σε 5 χώρες. Η θετική συσχέτιση μεταξύ του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους και της ηλικίας στα αγόρια ήταν εμφανής κυρίως στην κεντρική και βόρεια Ευρώπη, ενώ αρνητική συσχέτιση σημειώθηκε σε χώρες της ανατολικής Ευρώπης. Αντιθέτως, όσον αφορά τα κορίτσια, αρνητική συσχέτιση βρέθηκε σε 18 χώρες κυρίως της νότιας και ανατολικής Ευρώπης [31]. Αντίθετα, οι Nanna Lien et al. που εξέτασαν αντικειμενικά δεδομένα δεν βρήκαν κάποιο καθαρό μοτίβο που να συσχετίζει το φύλο με την παχυσαρκία

16 [30], ενώ η έρευνα Pro Children Study με δεδομένα που παρείχαν γονείς είχε όμοια αποτελέσματα σχετικά με τη γεωγραφική κατανομή με τη μελέτη HBSC [32]. Γενετικοί παράγοντες Είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία είναι οικογενειακό ζήτημα (runs in the family) και τα κυριότερα παραδείγματα του ρόλου των γονιδίων στον έλεγχο της σωματικής μάζας προέρχονται από την ύπαρξη μονογονιδιακών μεταλλάξεων που οδηγούν σε παχυσαρκία [33-36]. Από την ανακάλυψη της μετάλλαξης στο γονίδιο της λεπτίνης το 1997 έχουν μελετηθεί και αναγνωριστεί και άλλες μεταλλάξεις, οι οποίες συμβάλουν στην παχυσαρκία και εμφανίζονται κατά την παιδική ηλικία [14]. Στον ανθρώπινο γενετικό χάρτη παχυσαρκίας περιλαμβάνονται 45 χρωμοσώματα και μόνο το Υ θεωρείται ελεύθερο τέτοιων γονιδιακών τόπων, ενώ υπάρχουν 426 θετικές για παχυσαρκία θέσεις, εκ των οποίων 127 γονίδια δεν έχουν αναγνωριστεί [33, 37, 38]. Ακόμη, παλαιότερα ο ρόλος της γενετικής στην παχυσαρκία φάνηκε από την έλλειψη σχέσης μεταξύ σωματικού λίπους των γονέων με αυτό των υιοθετημένων παιδιών τους, ενώ ο δείκτης μάζας σώματος των βιολογικών γονέων συσχετιζόταν ισχυρότερα με αυτό των απογόνων τους, ακόμα και αν δεν ζούσαν μαζί. Η σημαντικότητα των γενετικών παραγόντων επιβεβαιώθηκε και από μελέτες μονοζυγωτικών διδύμων [38]. Επιπρόσθετα, πρόοδος έχει σημειωθεί στην χαρτογράφηση της γενετικής θέσης των γονιδίων που είναι υπεύθυνα για τα σύνδρομα παχυσαρκίας Prader-Willi, Bardet-Biedl, Cohen και Alstrom, αν και σε μοριακό επίπεδο οι αιτίες δεν έχουν αναγνωριστεί. Ωστόσο, οι μονογονιδιακές διαταραχές αντιπροσωπεύουν ένα μικρό κομμάτι περιπτώσεων παχυσαρκίας. Αντίθετα, η προδιάθεση για παχυσαρκία φαίνεται να προκαλείται από σύνθετη αλληλεπίδραση μεταξύ τουλάχιστον 250 γονιδίων που σχετίζονται με την παχυσαρκία και ίσως περιγεννητικών παραγόντων, όπως διαβήτης κύησης της μητέρας, κάπνισμα κατά την κύηση, χαμηλό βάρος γέννησης [4, 14].

17 Εθνικότητα Μελέτες δείχνουν ότι υπάρχουν διαφορές στην εμφάνιση παιδικής παχυσαρκίας και υπέρβαρου σε διάφορες χώρες της Ευρώπης καθώς και σε άλλες χώρες [39]. Είναι κοινό φαινόμενο να θεωρείται ότι μη-καυκάσια παιδιά που ζουν σε χώρες με Δυτικό τρόπο ζωής έχουν μεγαλύτερη κλίση για ανάπτυξη παχυσαρκίας απ ότι τα Καυκάσια λευκά παιδιά, όμως αν ληφθούν υπόψη τα κοινωνικο-οικονομικά χαρακτηριστικά και η μόρφωση των γονέων, τότε οι διαφορές δεν είναι μεγάλες [4]. Στις Η.Π.Α., οι J. Delva et al. έδειξαν ότι ανάμεσα σε μαθητές αρσενικού φύλου, η αναλογία υπέρβαρου (πάνω από το 85 εκατοστημόριο) ήταν μεγαλύτερη για τους Ισπανικής καταγωγής, ύστερα για τους Μαύρους νέους και τέλος για τους Λευκούς. Αντιθέτως, για τις μαθήτριες το μεγαλύτερο ποσοστό παχυσαρκίας εμφάνιζαν οι Μαύρες, ακολουθούσαν οι Ισπανικής καταγωγής και τέλος οι Λευκές [40]. Πολυπαραγοντικές αναλύσεις από τους van der Horst et al. έδειξαν ότι Γερμανοί έφηβοι από μη-δυτικές ρίζες είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, να παραλείπουν το πρωινό γεύμα, να μην ποδηλατούν στον ελεύθερο τους χρόνο, να μην παίρνουν μέρος σε αθλητικές δραστηριότητες, να μην έχουν ενεργητική μετακίνηση προς το σχολείο και να παρακολουθούν τηλεόραση πάνω από δυο ώρες. Μια σημαντική αντίστροφη σχέση βρέθηκε για το περπάτημα στον ελεύθερο χρόνο υποδεικνύοντας ότι οι έφηβοι αυτοί ήταν πιθανό να μην περπατούν αρκετά [41]. 1.3.2 Τροποποιήσιμοι παράγοντες Θετικό ισοζύγιο ενέργειας Η παχυσαρκία είναι αποτέλεσμα ανισορροπίας μεταξύ της ενεργειακής πρόσληψης και ενεργειακής κατανάλωσης. Ο υπερβάλλον λιπώδης ιστός μπορεί να θεωρηθεί παθολογική διαταραχή του ενεργειακού ισοζυγίου [42]. Η ενεργειακή πρόσληψη αποτελεί τη μια πλευρά του ισοζυγίου ενέργειας, επομένως οι διαιτητικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση θετικού ισοζυγίου και παχυσαρκίας [4]. Από ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, οι

18 R.R. Pate et al. κατέληξαν σε μικτά συμπεράσματα όσον αφορά την επίδραση της διαιτητικής πρόσληψης, της κατανάλωσης διάφορων τροφίμων και της διαφορετικής σύστασης της δίαιτας στην εμφάνιση παχυσαρκίας σε παιδιά και εφήβους [43]. Κατανάλωση γρήγορου και πρόχειρου φαγητού Στις ΗΠΑ τα καταστήματα γρήγορου φαγητού (fast food) έχουν αυξηθεί από 30.000 το 1970 σε 233.000 το 2004, ενώ έχει καταγραφεί αύξηση στα έξοδα για αγορά γρήγορου φαγητού. Ο R. Rosenheck στην ανασκόπησή του βρήκε μελέτες οι οποίες υποστηρίζουν ότι η κατανάλωση fast food από παιδιά αυξάνει την ολική ενεργειακή πρόσληψη, όμως δεν καταλήγει σε αύξηση του ΔΜΣ, ενδεχομένως λόγω αυξημένων ενεργειακών αναγκών των παιδιών για την ανάπτυξή τους[44]. Οι Thomson et al. αντιθέτως βρήκαν συσχέτιση της συχνότητας κατανάλωσης γρήγορου φαγητού με την αύξηση του ΔΜΣ σε κορίτσια[45]. Μελέτες του USDA έχουν δείξει ότι τα καταναλισκόμενα φαγητά εκτός σπιτιού, και ιδιαίτερα από εταιρείες fast food περιέχουν περισσότερο λίπος, ζάχαρη, έχουν υψηλή θερμιδική πυκνότητα και λιγότερες φυτικές ίνες [46, 47]. Αυτό το πρότυπο συμπεριφοράς μπορεί να λειτουργήσει ως παράγοντας κινδύνου εμφάνισης παχυσαρκίας σε περίοδο όπου οι ενεργειακές ανάγκες μειώνονται, κατά την αρχή της ενηλικίωσης, ενώ άλλες μελέτες έδειξαν ότι η κατανάλωση fast food αυξάνεται με την ηλικία [44]. Όσον αφορά το πρόχειρο φαγητό (μπισκότα, κράκερ, γλυκά, σοκολάτες), οι Phillips et al. δεν βρήκαν κάποια συσχέτιση μεταξύ κατανάλωσης των παραπάνω τροφίμων με το ΔΜΣ και το επί τοις εκατό σωματικό λίπος [48], ενώ οι Francis et al. κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η αύξηση ΔΜΣ κοριτσιών με υπέρβαρους γονείς από την ηλικία των 5 μέχρι την ηλικία των 9 ετών σχετίζεται με την αυξημένη κατανάλωση σνακ [49].

19 Κατανάλωση ποτών με ζάχαρη (SSB) Η αυξημένη κατανάλωση ποτών με ζάχαρη αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη παχυσαρκίας σε παιδιά σχολικής ηλικίας [50, 51], ενώ έχει απαγορευτεί σε σχολεία σε αρκετές χώρες του κόσμου [52]. Μάλιστα, θεωρείται ότι προωθεί την αύξηση του σωματικού βάρους, αυξάνοντας την ημερήσια προσλαμβανόμενη ενέργεια και φαίνεται ότι παιδιά τα οποία καταναλώνουν πάνω από 266 ml SSB την ημέρα φαίνεται ότι έχουν 190 kcal υψηλότερη ενεργειακή πρόσληψη από αυτά που δεν καταναλώνουν ποτά με ζάχαρη. Η υπερβολική κατανάλωση τέτοιων αφεψημάτων σχετίζεται με χαμηλή πρόσληψη θρεπτικών συστατικών, όπως ασβέστιο, φωσφόρο, μαγνήσιο, ψευδάργυρο, φυλλικό οξύ, βιταμίνη Α και C, ριβοφλαβίνη και πρωτεΐνη [51, 53]. Μάλιστα, σε παιδιά σχολικής ηλικίας ο David Ludwig και οι συνεργάτες του παρατήρησαν ότι υπάρχει 60% μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης παχυσαρκίας με την αύξηση κατανάλωσης ποτού με ζάχαρη κατά ένα ποτήρι ή κουτί αναψυκτικού κάθε μέρα [50]. Τέλος, οι G. Mrdjenovic και D. Levitsky κατέληξαν στο ότι αυξημένη κατανάλωση ποτών με ζάχαρη οδηγεί σε μειωμένη κατανάλωση γάλακτος σε παιδιά ηλικίας 6-13 ετών [51], ενώ σύμφωνα με την Μ. Storey και τους συνεργάτες της, η μείωση κατανάλωσής τους κατά 16 oz την ημέρα οδηγεί σε αύξηση κατανάλωσης γάλακτος κατά 4 oz, [52, 54]. Παράλειψη πρωινού Τα παιδιά που παραλείπουν το πρωινό γεύμα ενδέχεται να βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για αύξηση του σωματικού τους βάρους [4, 31, 55-57], ενώ ο επιπολασμός της συμπεριφοράς αυτής κυμαίνεται στο10-30% για την Ευρώπη και την Αμερική [58, 59]. Οι P.J. Veugelers και A.L. Fitzgerald στη μελέτη τους εκτίμησαν ότι παιδιά πέμπτης τάξης τα οποία δεν κατανάλωναν πρωινό γεύμα είχαν 50% μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι υπέρβαρα, σε σχέση με αυτά που έτρωγαν πρωινό [60]. Αντίθετα, η κατανάλωση πρωινού μπορεί να συσχετιστεί με μειωμένη πρόσληψη λίπους και μειωμένη κατανάλωση πρόχειρων γευμάτων αργότερα στην ημέρα, ενώ μπορεί να σημαίνει ότι μια οικογένεια έχει οργανωμένη οικογενειακή ρουτίνα, που ενδεχομένως σημαίνει καλύτερη συμπεριφορά όσον αφορά την υγεία [4, 61]. Μάλιστα,

20 φαίνεται πως το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο παίζει ρόλο στην τακτική κατανάλωση πρωινού και συγκεκριμένα το χαμηλό κοινωνικο-οικονικό επίπεδο συσχετίζεται με συχνότερη παράλειψη του πρωινού γεύματος [40, 57-59, 62]. Συχνότητα των γευμάτων Η συχνότητα των γευμάτων μέσα στη μέρα έχει συσχετιστεί αρνητικά με τον επιπολασμό του υπέρβαρου [63], ενώ η κατανομή της ενεργειακής πρόσληψης σχετίζεται με το υπερβάλλον σωματικό λίπος, με τα παχύσαρκα παιδιά να έχουν χαμηλότερη ενεργειακή πρόσληψη από το πρωινό ή να το παραλείπουν συχνότερα [64] και να έχουν μεγαλύτερη ενεργειακή πρόσληψη το βράδυ [65]. Μάλιστα φαίνεται ότι ο επιπολασμός της παχυσαρκίας για κατανάλωση τριών ή λιγότερων γευμάτων είναι στο 4,2%, ενώ για πέντε ή περισσότερα γεύματα μειώνεται στο 1,7% [63]. Άσκηση Η ενεργειακή δαπάνη, όπως η ενεργειακή πρόσληψη σημαντικό ρόλο όχι μόνο στην ανάπτυξη, αλλά και στην προστασία από την παχυσαρκία [4]. Για παιδιά συστήνεται 60 λεπτά μέτριας με υψηλής έντασης άσκηση, η οποία είναι κατάλληλη για εκείνα, είναι ευχάριστη και αποτελείται από πληθώρα δραστηριοτήτων [66]. Υπάρχει αρνητική συσχέτιση μεταξύ φυσικής δραστηριότητας και υπέρβαρου [31]. H Fisher και οι συνεργάτες της έχουν βρει ότι υψηλότερα επίπεδα μέτριας έντασης άσκηση σχετίζονται με χαμηλότερο ΔΜΣ και σωματικό λίπος σε παιδιά 8-9 ετών, όπως έχει άλλωστε βρεθεί σε άλλες μελέτες που διερευνούν τη σχέση της φυσικής δραστηριότητας με το υπερβάλλον σωματικό λίπος [43, 67-72]. Επιπλέον, η L. Moore και οι συνεργάτες της βρήκαν ότι αγόρια και κορίτσια που κάνουν αυξημένη σε ένταση άσκηση έχουν μειωμένο πάχος δερματικών πτυχών [69]. Μάλιστα, τα παιδιά σε σχολεία με συχνότερα μαθήματα φυσικής αγωγής έχουν αυξημένη πιθανότητα να έχουν φυσιολογικό σωματικό βάρος [60].

21 Καθιστικές δραστηριότητες Χαμηλά επίπεδα φυσικής δραστηριότητας σχετίζονται με ανισορροπία του ενεργειακού ισοζυγίου και ανάπτυξη υπερβάλλοντος λιπώδους ιστού σε παιδιά και εφήβους [43]. Η καθιστική ζωή στην εφηβεία πυροδοτεί την ανάπτυξη της παχυσαρκίας, η οποία οδηγεί στον φαύλο κύκλο του χαμηλού επιπέδου φυσικής δραστηριότητας, της χαμηλής ενεργειακής δαπάνης και του αυξημένου σωματικού λίπους. Η σωματική δραστηριότητα μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας [69, 73, 74], ενώ άτομα που διάγουν καθιστική ζωή κατά την εφηβεία έχουν 3,9 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να οδηγηθούν στην παχυσαρκία κατά την ενηλικίωση και πιο συγκεκριμένα έχουν 5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αποκτήσουν κεντρικού τύπου παχυσαρκία [74]. Επίσης, τα κορίτσια φαίνεται να είναι λιγότερο δραστήρια από τα αγόρια [31, 41, 73, 75, 76], ενώ παιδιά που διαμένουν σε περιοχές υψηλού εισοδήματος έχουν μικρότερη πιθανότητα να μετακινηθούν ενεργά προς το σχολείο [73]. Καθιστικές δραστηριότητες, όπως η παρακολούθηση τηλεόρασης και η χρήση ηλεκτρονικών παιχνιδιών κάτω από 2 ώρες ημερησίως σχετίζεται με μειωμένη πιθανότητα να είναι ένα παιδί υπέρβαρο [31]. Η παρακολούθηση τηλεόρασης συνοδεύεται από κατανάλωση ανθυγιεινού φαγητού, όπως σνακ, γλυκά και αναψυκτικά, η οποία αυξάνει κατά 17% την ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη [77], ενώ οι διαφημίσεις επηρεάζουν τις διατροφικές επιλογές [48]. Παιδιά από οικογένειες που παρακολουθούν τηλεόραση κατά τη διάρκεια δύο ή περισσότερων γευμάτων τείνουν να καταναλώνουν λιγότερα δημητριακά, φρούτα, κίτρινα και πράσινα λαχανικά, πατάτες, φασόλια και ξηρούς καρπούς, σε σχέση με παιδιά που βλέπουν τηλεόραση σε ένα ή σε κανένα γεύμα. Επιπλέον, τα παιδιά που παρακολουθούν τηλεόραση σε 2 γεύματα καταναλώνουν περισσότερα αλμυρά σνακ, πίτσα, αναψυκτικά, κόκκινο κρέας, αλλαντικά, και λιγότερες μερίδες από κοτόπουλο, αυγά και ψάρι [78]. Οι L. DeMattia et al. ύστερα από ανασκόπηση της βιβλιογραφίας κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι παρεμβάσεις που στοχεύουν σε μείωση καθιστικών δραστηριοτήτων έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της κατάστασης του σωματικού βάρους και των συμπεριφορών σχετικών με την υγεία [79].

22 Περιγεννητικοί παράγοντες Σύμφωνα με ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας, ο διαβήτης κύησης, το κάπνισμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, το χαμηλό βάρος γέννησης και η ανάπτυξη, καθώς και η απουσία ή η μικρή χρονική διάρκεια θηλασμού αποτελούν παράγοντες κινδύνου εμφάνισης παιδικής παχυσαρκίας [4, 80, 81]. Μάλιστα, δεδομένα της Healthy Growth Study δείχνουν ότι η παχυσαρκία προ εγκυμοσύνης, το κάπνισμα κατά την εγκυμοσύνη, η ταχεία ανάπτυξη των βρεφών και η πρόωρη εισαγωγή στερεών τροφών κατά τον απογαλακτισμό αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για υπέρβαρο και παχυσαρκία παιδιών ηλικίας 9-13 ετών [82]. Από ανασκόπηση των Tabacchi et al. φαίνεται πως προγεννητικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ γενετικών παραγόντων και περιβάλλοντος παίζουν σημαντικό ρόλο στον καθορισμό του φαινοτύπου μετά τη γέννηση που σχετίζεται με την παχυσαρκία, οπότε θεωρείται ότι η βελτίωση της διατροφής της εγκυμονούσης και η προώθηση του θηλασμού μπορούν ακόμη και από αυτή την περίοδο ζωής των παιδιών να αποτελέσουν μέτρα πρόληψης της ανάπτυξης της παιδικής παχυσαρκίας [81]. 1.3.3 Διαμεσολαβητικοί παράγοντες Βάρος γονέων Ο κίνδυνος εμφάνισης υπέρβαρου σε παιδιά αυξάνει με την ύπαρξη γονεϊκής παχυσαρκίας [4, 82-84], μάλλον λόγω γενετικών παραγόντων και μερικώς λόγω του κοινού τρόπου ζωής (διατροφή, μοτίβο σωματικής δραστηριότητας) [4, 84]. Παιδιά που ζουν σε περιβάλλον που προωθεί την παχυσαρκία, όχι μόνο είναι πιο παχιά, αλλά έχουν μεγαλύτερη αύξηση του ΔΜΣ και παχύτερες δερματικές πτυχές [85]. Υποστηρίζεται ότι η σχέση μεταξύ πάχους γονέων και παιδιών είναι ισχυρότερη μεταξύ της μητέρας και των απογόνων και αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας του παιδιού [86], ενώ άλλα δεδομένα δείχνουν ότι η επιρροή της γονεϊκής παχυσαρκίας μειώνεται με την πάροδο του χρόνου, και αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα παιδικής παχυσαρκίας για παιδιά κάτω των 6 ετών [4, 83]. Σύμφωνα με τους S.

23 Danielzik et al. αν και ο ΔΜΣ των γονέων δεν σχετίζεται ισχυρά με το ΔΜΣ των παιδιών, φαίνεται ότι αν οι γονείς είναι υπέρβαροι, τότε τα παιδιά έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα [82, 83, 87-89]. Επιπλέον, εκτιμάται ότι όταν και οι δύο γονείς είναι υπέρβαροι, τότε υπάρχει 80% πιθανότητα τα παιδιά να είναι παχύσαρκα, ενώ όταν μόνο ο ένας γονέας είναι παχύσαρκος, η συχνότητα μειώνεται στο 40% και στην περίπτωση που και οι δύο γονείς είναι λιγνοί, η συχνότητα γίνεται περίπου 14%. Επιπροσθέτως, υπάρχει πιθανότητα 75% παιδιά 3-10 ετών να είναι υπέρβαρα εάν οι δυο γονείς είναι παχύσαρκοι, ενώ αν είναι ο ένας παχύσαρκος η πιθανότητα μειώνεται στο 25-50% [33]. Μάλιστα, σύμφωνα με τους J.K. Lake et al. η παχυσαρκία των παιδιών με δύο παχύσαρκους γονείς ενδεχομένως τα ακολουθεί και στην ενήλικο ζωή [83]. Οι Wardle et al. επισημαίνουν ότι παιδιά από υπέρβαρες/ παχύσαρκες οικογένειες δείχνουν μεγαλύτερη προτίμηση για λιπαρά τρόφιμα και μικρότερη για λαχανικά, ενώ εμφανίζουν υπερφαγία και προτιμούν να κάνουν καθιστικές δραστηριότητες [90]. Κοινωνικο-δημογραφικά χαρακτηριστικά Όπως παρατηρείται και στους παχύσαρκους ενήλικες, η παιδική παχυσαρκία φαίνεται να σχετίζεται με κοινωνικο-δημογραφικούς παράγοντες [55, 62, 91-93], αν και για τα παιδιά, στη βιβλιογραφία, υπάρχουν διφορούμενα ευρήματα [28, 94-97], ενδεχομένως λόγω διαφορετικού ορισμού των χαρακτηριστικών στις μελέτες [94]. Σύμφωνα με τους Delva et al. νέοι από χαμηλότερο κοινωνικο-οικονομικό στρώμα έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι υπέρβαροι [40], ενώ άλλες μελέτες δείχνουν ότι το χαμηλό οικογενειακό εισόδημα σχετίζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης παχυσαρκίας στα παιδιά [28, 98]. Παιδιά που ζουν μόνο με τις μητέρες τους και παιδιά με άνεργους γονείς ή μητέρες που δεν έχουν τελειώσει το Λύκειο έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι παχύσαρκα [98], ενώ όπως φαίνεται από πληθώρα μελετών, η εργασιακή απασχόληση και το υψηλό μορφωτικό επίπεδο των γονέων σχετίζονται με χαμηλότερη πιθανότητα παιδικού υπέρβαρου και παχυσαρκίας [82, 94, 99], με το μορφωτικό επίπεδο της μητέρας να έχει πιο ισχυρή συσχέτιση [94]. Δεδομένα της Healthy Grow Study για την Ελλάδα υποστηρίζουν ότι παιδιά των οποίων η γιαγιά είναι υπεύθυνη γι αυτά, έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα [28]. Τέλος, όπως

24 υποστηρίζεται από αρκετές έρευνες, τα κοινωνικο-οικονομικά χαρακτηριστικά σχετίζονται με την ποιότητα της διατροφής των παιδιών [100, 101] και μάλιστα παιδιά χαμηλού κοινωνικοοικονομικού εμφανίζουν υψηλή κατανάλωση λίπους, πλήρη σε λιπαρά γάλακτος, ολόπαχου κρέατος, αλμυρών σνακ, γλυκών, καταναλώνουν γεύματα που παρέχονται από το σχολείο και καταναλώνουν λιγότερα δημητριακά πρωινού και ολικής άλεσης προϊόντα [102-106], είναι πιθανότερο να παραλείπουν το πρωινό γεύμα, να μην έχουν διαθέσιμα τρόφιμα υγιεινής διατροφής, να τρώνε γρήγορο φαγητό και να καταναλώνουν ποτά με πρόσθετη ζάχαρη και να παρακολουθούν περισσότερες ώρες τηλεόραση [103].

25 2. Καινοτομία μελέτης-σκοπός Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εξεταστεί η επίδραση της κατάστασης του σωματικού βάρους των γονέων και των κοινωνικο-δημογραφικών χαρακτηριστικών της οικογένειας, όπως η εθνικότητα, το επίπεδο μόρφωσης των γονέων, η δομή της οικογένειας και η επαγγελματική απασχόληση των γονέων στην εμφάνιση παιδικής παχυσαρκίας στην Ευρώπη, με επίκεντρο νέους ηλικίας 10-12 ετών.

26 3. Μεθοδολογία Το πρόγραμμα ENERGY (EuropeaN Energy balance Research to prevent excessive weight Gain among Youth) αποτελεί μία μοναδική προσπάθεια που έχει ως στόχο να μελετηθεί ο επιπολασμός παιδικής παχυσαρκίας, οι συμπεριφορές που συσχετίζονται με το ενεργειακό ισοζύγιο και οι πιθανές τους προσωπικές, οικογενειακού, σχολικού και οικονομικού περιβάλλοντος παράμετροι σε διαφορετικές ευρωπαϊκές χώρες. Η έρευνα σχεδιάστηκε ως συγχρονική και έλαβε χώρα μεταξύ Μαρτίου και Ιουλίου του 2010 σε σχολεία οχτώ Ευρωπαϊκών χωρών: του Βελγίου, της Ελλάδας, της Ουγγαρίας, της Ολλανδίας, της Νορβηγίας, της Σλοβενίας, της Ισπανίας και της Ελβετίας. Το ερευνητικό πρωτόκολλο περιελάμβανε ανθρωπομετρικές μετρήσεις, ερωτηματολόγια για τα παιδιά και ερωτηματολόγια για τους γονείς για την μέτρηση των συμπεριφορών σχετιζόμενων με την ενεργειακή ισορροπία (ΣΣΕΙ) και πιθανές ατομικές και περιβαλλοντικές συσχετίσεις αυτών των συμπεριφορών. Το πρόγραμμα ακολούθησε τη Διακήρυξη του Ελσίνκι και τους κανόνες του Συμβουλίου της Ευρώπης αναφορικά με τα ανθρώπινα δικαιώματα και την βιοηθική. Όλες οι συμμετέχουσες χώρες έλαβαν έγκριση από τις αντίστοιχες επιτροπές ηθικής και υπουργεία. Επιπρόσθετα, όπου κρίθηκε απαραίτητο ζητήθηκε έγκριση από τις τοπικές σχολικές αρχές (τοπικές σχολικές επιτροπές ή / και διευθυντές). 3.1 Διαδικασία δειγματοληψίας και στρατολόγησης Κάθε χώρα αντιπροσωπεύτηκε από ένα τοπικό συνεργαζόμενο ινστιτούτο και κάθε συνεργάτης ήταν υπεύθυνος για τη συλλογή δεδομένων από τη χώρα του, με ένα από τα συνεργαζόμενα ινστιτούτα να αποτελεί το κεντρικό συντονιστικό κέντρο. Η διαδικασία της δειγματοληψίας, της συλλογής δεδομένων και της διαχείρισης αυτών για όλα τα μέρη της έρευνας ήταν η ίδια σε όλες τις χώρες σύμφωνα με τα τυποποιημένα πρωτόκολλα (βλ. στην ιστοσελίδα του προγράμματος http://projectenergy.eu/additionalfiles/ για το πρωτόκολλο μετρήσεων - στρατολόγησης και την συλλογή δεδομένων).

27 Η έρευνα διεξήχθη σε σχολεία σε παιδιά ηλικίας 10 12 ετών. Βασισμένοι σε παλιότερες συγχρονικές ευρωπαϊκές μελέτες, τέθηκε ως στόχος ένα δείγμα 1000 παιδιών ανά χώρα κατ' ελάχιστο και ένας γονέας (ο κύριος κηδεμόνας) ανά παιδί. Το ελάχιστο αυτό όριο απαιτήθηκε, ώστε να επιτραπεί η ανάλυση των συσχετίσεων μεταξύ των μεταβλητών και των ΣΣΕΙ και να καταστεί δυνατή η ανάλυση εντός των χωρών αλλά και η σύγκριση μεταξύ των χωρών. Για κάθε χώρα, στόχο αποτελούσε η συμμετοχή 20 σχολείων και 2 τάξεων ανά σχολείο, καταλήγοντας σε περίπου 50 παιδιά ανά σχολείο. Για να επιτευχθεί ο στόχος των 1000 τουλάχιστον παιδιών κρίθηκε αναγκαίο να γίνει δειγματοληψία σε περισσότερα παιδιά (oversample). Έτσι, ο τελικός στόχος δείγματος ήταν 1100 παιδιά, δεδομένου ότι το προσδοκώμενο ποσοστό αποχής ήταν περίπου 10%. Η δειγματοληψία πραγματοποιήθηκε σε εθνικό επίπεδο σε Ελλάδα, Ουγγαρία, Ολλανδία και Σλοβενία. Στην Ισπανία, επιλέχθηκαν σχολεία στην περιοχή Aragón, στο Βέλγιο επιλέχθηκαν σχολεία από τη Φλάνδρα (Flanders), το βόρειο ολλανδόφωνο τμήμα του Βελγίου, και στη Νορβηγία συγκεκριμένα σχολεία από τις νότιες περιοχές της χώρας. Λόγω των διαφορών στην κατανομή πληθυσμού μεταξύ των διάφορων περιοχών, η δειγματοληψία ήταν τυχαία, πολυσταδιακή στρωματοποιημένη ανάλογα με το βαθμό αστικοποίησης και αποτελούνταν από 7 βήματα. Αρχικά, υπολογίστηκε το ποσοστό των ατόμων που ζούσαν στους δήμους με περισσότερους από 20.000 κατοίκους (βήμα 1 ο ), μετά δημιουργήθηκαν τριτημόρια βασισμένα σε αυτό το βαθμό αστικοποίησης (βήμα 2 ο ) και έπειτα μία επαρχία επιλέχθηκε τυχαία για κάθε τριτημόριο (βήμα 3 ο ). Για κάθε μία από τις τρεις επαρχίες επιλέχθηκε τυχαία ένας δήμος (βήμα 4 ο ). Γι' αυτούς τους τρεις δήμους, δημιουργήθηκε μία λίστα με σχολεία (βήμα 5 ο ) και απεστάλη στον συντονιστή του προγράμματος. Ο συντονιστής, έπειτα, επέλεξε με τυχαίο τρόπο τα σχολεία (βήμα 6 ο ). Βασισμένες στην τυχαία επιλογή των σχολείων, οι χώρες ξεκίνησαν να στρατολογούν τα σχολεία ακολουθώντας την παρεχόμενη σειρά κατάταξης. Σε περίπτωση που η συμπερίληψη ήταν ανεπαρκής, επιπλέον σχολεία στρατολογούνταν από τους δήμους (π.χ. στο Βέλγιο, την Ελλάδα και την Ουγγαρία) ή τις περιοχές (π.χ. στην Ολλανδία και τη Νορβηγία) (βήμα 7 ο ). Ένα γράμμα σχετικά με τη συμμετοχή στάλθηκε στον διευθυντή ή τον προϊστάμενο κάθε επιλεγμένου σχολείου, ακολουθούμενο από μία προσωπική τηλεφωνική επικοινωνία και, στην περίπτωση που το σχολείο συμφωνούσε να συμμετέχει, από μία προσωπική επίσκεψη προς απάντηση οποιονδήποτε υπολειπόμενων ερωτήσεων και εξήγηση του χρονοδιαγράμματος της

28 έρευνας στο εκάστοτε σχολείο. Μετά την συμφωνία του σχολείου, οι γονείς έλαβαν ένα γράμμα που εξηγούσε το σκοπό της έρευνας και τους ζητούνταν να συναινέσουν γραπτώς για τη δική τους συμμετοχή αλλά και αυτή του παιδιού τους στη μελέτη. Σε περίπτωση που ο γονιός δε συναινούσε για το παιδί του, το παιδί δεν λάμβανε μέρος στην μελέτη. 3.2 Συλλογή δεδομένων Η συλλογή δεδομένων έλαβε χώρα από το Μάρτιο μέχρι τον Ιούνιο του 2010. Τα παιδιά συμπλήρωσαν εμπιστευτικά τα ερωτηματολόγια που απευθύνονταν σε αυτά κατά τη διάρκεια μιας σχολικής ώρας, παρουσία δύο καλά εκπαιδευμένων μελών της ερευνητικής ομάδας, ένα από τα οποία κατείχε του ρόλο του κύριου και ένα του βοηθού ερευνητή. Η χορήγηση των ερωτηματολογίων δεν πραγματοποιήθηκε Δευτέρες, ώστε να αποφευχθεί η αναφορά του Σαββατοκύριακου ως απάντηση στην ανάκληση 24ώρου. Ένα μέλος της ερευνητικής ομάδας παρείχε καθοδηγητικές οδηγίες για την συμπλήρωση των ερωτηματολογίων και απάντησε σε τυχόν ερωτήσεις των παιδιών που συμμετείχαν στη μελέτη. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις ανθρωπομετρικών χαρακτηριστικών. Τα παιδιά έλαβαν σε κλειστό φάκελο το ερωτηματολόγιο για τους γονείς τους, με σκοπό να συμπληρωθεί στο σπίτι από έναν από τους γονείς. Τα συμπληρωμένα ερωτηματολόγια επιστράφηκαν στο σχολείο από τους μαθητές και συλλέχθηκαν από τους δασκάλους. 3.3 Όργανα μετρήσεων Τα όργανα που χρησιμοποιήθηκαν για τις μετρήσεις ήταν το ερωτηματολόγιο των παιδιών, το ερωτηματολόγιο των γονέων, ενώ έλαβαν χώρα και ανθρωπομετρικές μετρήσεις.

29 Ανάπτυξη των οργάνων μέτρησης Η επιλογή των ΣΣΕΙ και των συσχετίσεων που μετρήθηκαν στα ερωτηματολόγια βασίστηκε σε αποτελέσματα βιβλιογραφικής ανασκόπησης. Δευτερογενής ανάλυση δεδομένων πραγματοποιήθηκε στις πρώτες έρευνες του προγράμματος ENERGY [183]. Τα ερωτηματολόγια του προγράμματος αναπτύχθηκαν βασισμένα και χρησιμοποιώντας στοιχεία από υπάρχοντα σχετικά και έγκυρα ευρωπαϊκά ερωτηματολόγια. Εάν δεν υπήρχε ανάλογο ερωτηματολόγιο ή δεν ήταν έγκυρο, η ομάδα του προγράμματος χρησιμοποίησε υπάρχοντα στοιχεία από σχετικά προγράμματα, παλαιότερα ή πρόσφατα. Καθώς τα όργανα μετρήσεων έπρεπε να τυποποιηθούν για όλες τις χώρες που συμμετείχαν, τα ερωτηματολόγια για τα παιδιά και τους γονείς αναπτύχθηκαν στην αγγλική γλώσσα και μεταφράστηκαν στη γλώσσα κάθε συμμετέχουσας χώρας. Τα ερωτηματολόγια παιδιών και γονέων μεταφράστηκαν, συνακόλουθα, από επίσημο μεταφραστή, ώστε να ανιχνευτούν πιθανές διαφορές μεταξύ τους. Σε περίπτωση διαφορών, αυτές συζητήθηκαν από την ομάδα του προγράμματος και έγιναν οι ανάλογες προσαρμογές. Προ-έλεγχος των οργάνων μέτρησης Τα ερωτηματολόγια παιδιών και γονέων ελέγχθηκαν αρχικά μεταξύ μικρών δειγμάτων σε όλες τις συμμετέχουσες χώρες για να εξεταστεί ο βαθμός κατανόησης τους και η διάρκεια της συμπλήρωσης. Βάσει αυτών των αποτελεσμάτων, η αρχική έκδοση του ερωτηματολογίου προσαρμόστηκε, όταν αυτό κρίθηκε αναγκαίο. Για τον πρώτο έλεγχο του ερωτηματολογίου των παιδιών, ζητήθηκε σε πέντε με δέκα παιδιά ηλικίας 10-12 ετών από ένα δημοτικό σχολείο να συμπληρώσουν το ερωτηματολόγιο. Σε δομημένες συνεντεύξεις σε ομάδες εστίασης, ζητήθηκε στους μαθητές να εκφράσουν την γενικότερη γνώμη τους σχετικά με το ερωτηματολόγιο, τη σαφήνειά του, τη δυνατότητα συμπλήρωσής του καθώς και τη γνώμη τους σχετικά με το σχεδιασμό του ερωτηματολογίου. Στον πρώτο έλεγχο του ερωτηματολογίου των γονέων, συνολικά πέντε με δέκα γονείς με παιδιά ηλικίας 10-12 ετών συμμετείχαν μέσω των σχολείων. Πραγματοποιήθηκε τηλεφωνική

30 συνέντευξη με τους γονείς ώστε να εκτιμηθεί η γενική γνώμη τους σχετικά με το ερωτηματολόγιο, ο βαθμός κατανόησής του, η δυνατότητα συμπλήρωσής του καθώς και η γνώμη τους σχετικά με το σχεδιασμό του ερωτηματολογίου. Έλεγχος αξιοπιστίας και εγκυρότητας Η αξιοπιστία και η εγκυρότητα των ερωτηματολογίων των παιδιών και των γονέων ελέγχθηκαν ξεχωριστά σε όλες τις χώρες, σε πέντε σχολεία ανά χώρα, και περιλάμβανε 100 παιδιά και 50 γονείς ανά χώρα για τον έλεγχο της αξιοπιστίας και 15 παιδιά και 20 γονείς για τον έλεγχο της εγκυρότητας. Για τον έλεγχο της αξιοπιστίας, σχεδιάστηκε ένας έλεγχος επανέλεγχος (test - retest) με σύγκριση δεδομένων από τη διπλή συμπλήρωση ερωτηματολογίων δύο διαφορετικές εβδομάδες, την ίδια ημέρα της εβδομάδας και κάτω από τις ίδιες συνθήκες. Για τον καθορισμό της εγκυρότητας του ερωτηματολογίου, εκτιμήθηκε ο βαθμός συμφωνίας μεταξύ του ερωτηματολογίου και πληροφοριών από συνεντεύξεις που πραγματοποιήθηκαν μετά την συμπλήρωση του πρώτου ερωτηματολογίου. Ο βαθμός εγκυρότητας βρέθηκε υψηλός, ιδιαίτερα στην περίπτωση της Ελλάδας [107, 108]. 3.4 Ερωτηματολόγιο παιδιών Στο ερωτηματολόγιο που συμπληρώθηκε από τα παιδιά εκτιμήθηκαν τα αυτο-δηλούμενα επίπεδα ΣΣΕΙ καθώς επίσης και προσωπικές και περιβαλλοντικές μεταβλητές. Προσωπικές μεταβλητές Χαρακτηριστικά των παιδιών, όπως το φύλο, η ημερομηνία γέννησης, η εθνικότητα και η οικογενειακή κατάσταση εκτιμήθηκαν με αντίστοιχες ερωτήσεις.

31 Μεταβλητές του Οικογενειακού Περιβάλλοντος Σύμφωνα με το πλαίσιο ANGELO [109] οι μεταβλητές του οικογενειακού περιβάλλοντος διαχωρίστηκαν σε κοινωνικο-πολιτισμικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. γονικά υποκειμενικά πρότυπα, γονική υποστήριξη), πολιτικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. κανόνες γονέων), φυσικές περιβαλλοντικές μεταβλητές (π.χ. καταστάσεις όπου οι ΣΣΕΙ πραγματοποιούνται και η διαθεσιμότητα τροφίμων στο σπίτι) και οικονομικές και περιβαλλοντικές μεταβλητές (π.χ. συνήθειες αγοράς αναψυκτικών ή χυμών με χρήματα από το χαρτζιλίκι τους και η επίδραση από την αλλαγή της τιμής). Όλες οι περιβαλλοντικές μεταβλητές εκτιμήθηκαν από μία ερώτηση πολλαπλής επιλογής με πέντε επιλογές, εκτός από τους γονικούς κανόνες (από τρεις ερωτήσεις). Οι ερωτήσεις αναφορικά με τις περιβαλλοντικές μεταβλητές προσαρμόστηκαν από το Pro Children Questionnaire [110] και το ερωτηματολόγιο της έρευνας ENDORSE [188], σύμφωνα και με πρόσφατες ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας [191, 192]. Οι ερωτήσεις για το οικονομικό περιβάλλον αναπτύχθηκαν για την παρούσα έρευνα βάσει στοιχείων από μία πρόσφατη έρευνα [111]. 3.5 Ερωτηματολόγια γονέων Στο ερωτηματολόγιο που συμπληρώθηκε από τους γονείς εκτιμήθηκαν τα αυτο-δηλούμενα επίπεδα ΣΣΕΙ καθώς επίσης και προσωπικές και περιβαλλοντικές μεταβλητές. Προσωπικές μεταβλητές Η γονική ιδιότητα, η ηλικία, η συζυγική κατάσταση, το βάρος, το ύψος, το επίπεδο εκπαίδευσης, το εργασιακό καθεστώς, η εθνικότητα του παιδιού και η ημερομηνία γέννησής του εκτιμήθηκαν από αντίστοιχες ερωτήσεις. Τα δεδομένα αυτά χρησιμοποιήθηκαν για τον υπολογισμό του ΔΜΣ των γονέων και την κατηγοριοποίησή τους σε «ελλειποβαρείς», «νορμοβαρείς», «υπέρβαροι» και «παχύσαρκοι», σύμφωνα με τα κατώφλια που έχουν προταθεί από τον WHO [3].

32 Μεταβλητές του Οικογενειακού Περιβάλλοντος Οι ερωτήσεις ήταν και πάλι βασισμένες στο ερωτηματολόγιο Pro Children Questionnaire και σε αυτό της μελέτης ENDORSE [110, 112]. Οι μεταβλητές του οικογενειακού περιβάλλοντος διαχωρίστηκαν σε κοινωνικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. γονικές πρακτικές συμπεριλαμβανομένων των πιστεύω των γονέων, των γονικών κανόνων και προτύπων και της επιμονής-γκρίνιας του παιδιού), φυσικές περιβαλλοντικές μεταβλητές (π.χ. διαθεσιμότητα στο σπίτι) και οικονομικές και περιβαλλοντικές μεταβλητές (π.χ. η επίδραση των τιμών στη συμπεριφορά των ιδίων και των παιδιών τους, η συνείδηση των τιμών από τα παιδιά και το παρεχόμενο χαρτζιλίκι για αγορά τροφίμων). Οι μεταβλητές εκτιμήθηκαν από μία ή περισσότερες ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής πέντε δυνατών απαντήσεων, εκτός από το ποσό των χρημάτων που έδιναν οι γονείς στα παιδιά ως χαρτζιλίκι για τρόφιμα και ποτά το οποίο μετρήθηκε σε οκταβάθμια κλίμακα, κυμαινόμενη από μηδέν (δεν δίνω στο παιδί μου καθόλου χαρτζιλίκι) έως οκτώ (περισσότερα από 51 εβδομαδιαία ή περίπου ίδιο ποσό στα τοπικά νομίσματα). 3.6 Ανθρωπομετρία Σε κάθε χώρα, τουλάχιστον δύο καλά εκπαιδευμένα μέλη της ερευνητικής ομάδας μέτρησαν το σωματικό βάρος, το ύψος και την περιφέρεια μέσης σύμφωνα με το τυποποιημένο πρωτόκολλο. Τα παιδιά μετρήθηκαν χωρίς παπούτσια και φορώντας ελαφριά ρούχα, όπως κοντομάνικα μπλουζάκια και βερμούδες. Το ύψος μετρήθηκε με ένα φορητό αναστημόμετρο (Leicester Height Measure, Invicta Plastics Ltd, Oadby, UK) με ακρίβεια ±0,1cm. Το βάρος μετρήθηκε με μία σταθμισμένη ηλεκτρονική ζυγαριά SECA 861 με ακρίβεια ±0,1kg. Οι μετρήσεις (βάρος, ύψος και περιφέρεια μέσης) επαναλήφθηκαν δύο φορές για να διασφαλιστεί η ακρίβεια. Στην περίπτωση που οι δύο μετρήσεις διέφεραν περισσότερο από 1%, πραγματοποιούνταν και τρίτη μέτρηση. Και οι τρεις μετρήσεις καταγράφηκαν και η ακραία τιμή απορρίφθηκε κατά την επεξεργασία των δεδομένων. Στους ερευνητές δεν επιτρεπόταν να ανακοινώσουν στα παιδιά το βάρος τους. Ο ΔΜΣ των παιδιών υπολογίστηκε με χρήση της εξίσωσης του Quetelet (Βάρος (σε kg)/ Ύψος2 (σε m2)). Τα κατώφλια του International

33 Obesity Task Force (IOTF) [113] χρησιμοποιήθηκαν για την κατηγοριοποίηση των παιδιών ως «ελλειποβαρή», «νορμοβαρή», «υπέρβαρα» και «παχύσαρκα». 3.7 Εκπαίδευση των ερευνητών Καθώς η ακρίβεια των μετρήσεων παίζει σημαντικό ρόλο, η ερευνητική ομάδα του ENERGYproject στόχευσε στην ελαχιστοποίηση του λάθους μέτρησης στις διάφορες χώρες. Συνακόλουθα, σε μία από τις συσκέψεις του προγράμματος, τουλάχιστον ένας ερευνητής από κάθε χώρα εκπαιδεύτηκε στις ανθρωπομετρικές μετρήσεις. Η αξιολόγηση της αξιοπιστίας εντός των χωρών κυμάνθηκε από 0,999 έως 1,00 για το βάρος και το ύψος, ενώ η αξιολόγηση της αξιοπιστίας μεταξύ των χωρών ήταν 1,000 για το ύψος και το βάρος. 3.8 Χειρισμός των δεδομένων και μετασχηματισμός των μεταβλητών Τα ερωτηματολόγια παιδιών και γονέων εστάλησαν από κάθε συμμετέχουσα χώρα στο συντονιστικό κέντρο στην Ολλανδία όπου σαρώθηκαν και τα δεδομένα μεταφέρθηκαν σε αρχεία SPSS. Τα ανθρωπομετρικά δεδομένα εισήχθηκαν με χειροκίνητο τρόπο σε αρχείο Excel από τους ερευνητές κάθε χώρας, μετατράπηκαν σε αρχεία SPSS και εστάλησαν στο συντονιστικό κέντρο όπου ενώθηκαν και ελέγχθηκαν από έναν διαχειριστή δεδομένων. Πραγματοποιήθηκαν οι κάτωθι έλεγχοι ποιότητας κατά την εισαγωγή των δεδομένων. Το 10% των ανθρωπομετρικών μετρήσεων εισήχθηκε δύο φορές από δύο ξεχωριστούς ερευνητές και διασταυρώθηκε. Στα ακατέργαστα δεδομένα από τα ερωτηματολόγια παιδιών και γονέων τοποθετήθηκαν ετικέτες μεταβλητών, ετικέτες τιμών, και ετικέτες ελλειπόντων τιμών και ελέγχθηκαν για διπλές εγγραφές, μη-υπαρκτούς συμμετέχοντες, ελλείπουσες τιμές σε υποχρεωτικές ερωτήσεις, τιμές εκτός εμβέλειας και ασυνέπειες. Τα τελικά ελεγμένα αρχεία δεδομένων από όλες τις μετρήσεις των διαφόρων χωρών συνδυάστηκαν βασισμένα στον κωδικό των παιδιών ή / και των σχολείων, ώστε να σχηματιστεί το τελικό αρχείο με τα ακατέργαστα δεδομένα. Το επεξεργασμένο αρχείο κατατέθηκε για καταγραφή και

34 μετασχηματισμό, ώστε να δημιουργηθούν και να υπολογιστούν οι μεταβλητές για την ανάλυση. 3.9 Στατιστική Ανάλυση Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε χρησιμοποιώντας το στατιστικό πακέτο SPSS 21.0 για Windows. Οι κατηγορικές μεταβλητές εκφράστηκαν σαν ποσοστά (%), ενώ οι ποσοτικές μεταβλητές ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση. Για τη συσχέτιση των κατηγορικών μεταβλητών μεταξύ τους χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος X 2 και το two-sample Z-test για ποσοστά, ενώ για τη συσχέτιση ποσοτικών με κατηγορικές μεταβλητές με περισσότερες από 2 κατηγορίες χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο ANOVA. Για τις πολλαπλές συγκρίσεις έγινε διόρθωση με χρήση του κριτηρίου Bonferroni. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκε πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση. Σε όλες τις αναλύσεις το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ήταν p<0.05. Πιο συγκεκριμένα, για τη συσχέτιση των δημογραφικών χαρακτηριστικών της οικογένειας με την κατάσταση βάρους των παιδιών χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο χ 2 του Pearson. Για τη συσχέτιση των δημογραφικών χαρακτηριστικών της οικογένειας με το μέσο ΔΜΣ των παιδιών πραγματοποιήθηκε ανάλυση διακύμανσης (ANOVA). Για τη συσχέτιση μεταξύ του επιπολασμού της κατάστασης βάρους των παιδιών και της κατάστασης βάρους των γονέων χρησιμοποιήθηκε έλεγχος χ 2 του Pearson και το two-sample Z-test για ποσοστά, ενώ για την πολλαπλή σύγκριση των ποσοστών του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας έγινε χρήση του κριτηρίου Bonferroni. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκε πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση για τον υπολογισμό των Σχετικών Λόγων (Odds Ratio) για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ δημογραφικών παραγόντων και υπέρβαρου/παχυσαρκίας των γονέων. Τέλος, ύστερα από χρήση του κριτηρίου χ 2 του Pearson και του two-sample Z-test για ποσοστά συσχετίστηκε ο επιπολασμός του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας των παιδιών με το εκπαιδευτικό επίπεδο και το βάρος των γονέων και πραγματοποιήθηκε χρήση του κανόνα Bonferroni για την προσαρμογή των πολλαπλών συγκρίσεων.