Ηλίας Ι. Χιντιπάς Μαιευτήρας Γυναικολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Επιστημονικός Συνεργάτης Μαιευτικής & Γυναικολογικής Κλινικής «ΓΑΙΑ»

Ηλίας Ι. Χιντιπάς Μαιευτήρας Γυναικολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Επιστημονικός Συνεργάτης Μαιευτικής & Γυναικολογικής Κλινικής «ΓΑΙΑ»

Η εκτίμηση της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου στη διάρκεια της κύησης και του τοκετού αποτελεί θεμελιώδες συστατικό της μαιευτικής φροντίδας και απαραίτητη ενέργεια για τη βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος. Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν πολλές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό, η παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (ΕΚΡ) παραμένει ως η πιο διαδεδομένη από τις μεθόδους αυτές.

1600 Marsac 1818 Mayor 1819 Laennec 1917-1922 DeLee - Hillis 1950 s 1960 s Hon Caldeyro Barcia Hammacher 1970 s ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ DOPPLER Συνεχής καταγραφή ΕΚΡ Σπειροειδές ηλεκτρόδιο Φωνοκαρδιογραφία

Στηθοσκόπιο Pinard, φορητή συσκευή Doppler (Sonicaid) ή ΚΤΓ Ανίχνευση εμβρυϊκής ταχυκαρδίας ή βραδυκαρδίας Δίνει την εντύπωση επιταχύνσεων ή επιβραδύνσεων, χωρίς επαρκείς πληροφορίες για τον τύπο Ο προσδιορισμός της μεταβλητότητας είναι αδύνατος (Goodwin, 2000) (ACNM, 2010) NICE, 2007: Πρέπει να διενεργείται μετά από μυομητρική συστολή για 60 κάθε 15 λεπτά στο πρώτο στάδιο του τοκετού και κάθε 5 λεπτά στο δεύτερο. Ο ρυθμός αποτελεί τη μέση τιμή των μετρήσεων. ACOG, RCOG: Ίδιες συστάσεις Η ακριβής διάρκεια και συχνότητα της ΙΑ δεν έχει τεκμηριωθεί με μελέτες. >> Consensus vs. Evidence <<

Μη αναγνώριση των τύπων των επιβραδύνσεων Μη αναγνώριση της μεταβλητότητας του ΕΚΡ Μη αναγνώριση των μεταβολών του ΕΚΡ από εξωγενείς παράγοντες (ύπνος εμβρύου, κίνηση επιτόκου, χορήγηση φαρμάκων) Η χρήση του στηθοσκοπίου δεν καθησυχάζει τη μητέρα Έλλειψη αποδείξεων από μελέτες για τον τρόπο χρήσης της Αναγκαία η συνεχής προσοχή του προσωπικού σε πολυάσχολες μαιευτικές μονάδες Μη καταγραφή των συμβαμάτων για μελλοντική χρήση (πχ audit)

Ηλεκτρονική μέθοδος ταυτόχρονης καταγραφής του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (ΕΚΡ), των εμβρυϊκών κινήσεων και των συστολών της μήτρας με στόχο την αναγνώριση της εμβρυϊκής υποξίας. Pattison N, McCowan, Cochrane Review, 2007

1980 45% 1988 62% 1992 74% 2002 85%

Πολυπλοκότητα στην παθοφυσιολογία του ΕΚΡ που δυσκολεύει την ερμηνεία Πολυάριθμες τεχνολογικές παγίδες Περιορισμός της κινητικότητας της επιτόκου Ουσιαστικές διαφορές ερμηνείας μεταξύ παρατηρητών αλλά και του ιδίου παρατηρητού Devane, 2005; Nielsen, 1987 Χαμηλή θετική προγνωστική αξία και ειδικότητα με μεγάλο ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (99,8% στην πρόβλεψη της εγκεφαλικής παράλυσης). Nelson, 1996

The Cochrane Library, 2012, Issue 12 The Cochrane Library, 2012, Issue 2 The Cochrane Library, 2013, Issue 5

Επίπτωση ΚΤ Επίπτωση επεμβατικού κολπικού τοκετού Ποσοστό περιγεννητικής θνησιμότητας Σοβαρές νευροαναπτυξιακές διαταραχές Επίπτωση σοβαρών μητρικών επιπλοκών Επίπτωση συνεχούς καταγραφής ΕΚΡ στον τοκετό Επίπτωση ΤΡΘ Επίπτωση ενίσχυσης των ωδίνων με ωκυτοκίνη Κινητικότητα της επιτόκου Αίσθηση ελέγχου και αυτοπεποίθησης της επιτόκου Επίπτωση φαρμακευτικής αναλγησίας Επίπτωση μη φαρμακευτικών μεθόδων Επίπτωση FBS Διάρκεια νοσηλείας Καρδιοαναπνευστική/νευρολογική έκπτωση του εμβρύου Επίπτωση της υποξικής-ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας Εισαγωγή στη ΜΕΝΝ

Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour (Review) Μεταανάλυση 13 μελετών, > 37.οοο γυναίκες σε τοκετό Alfirevic et al, 2013 Αποτέλεσμα ΚΤΓ ΙΑ RR (95% CI) ν Μελέτες Περιγεννητική θνησιμότητα 0,86 (0,59 1,23) 33.513 11 Εγκεφαλική παράλυση 1,75 (0,84 3,63) 13.252 2 Νεογνικοί σπασμοί 0,50 (0,31 0,80) 32.386 9 Αύξηση ποσοστού ΚΤ 1,63 (1,29 2,07) 18.861 11 Επεμβατικός τοκετός 1,15 (1,01 1,33) 18.615 10 Η διαστρωμάτωση του πληθυσμού σε ομάδες χαμηλού ή υψηλού κινδύνου (πρόωρος τοκετός, δίδυμη κύηση), καθώς και με κριτήριο την ποιότητα των μελετών, έδωσε τα ίδια αποτελέσματα με τα συνολικά.

Περιγεννητική Θνησιμότητα RR: 0,86 (0,59-1,24) Εγκεφαλική Παράλυση RR: 1,75 (0,84-3,63)

Αύξηση της ΚΤ RR: 1,63 (1,29-2,07) Αύξηση των επεμβατικών τοκετών RR: 1,15 (1,01-1,33)

Νεογνικοί Σπασμοί RR: 0,50 (0,31-0,80)

Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour (Review) Συμπεράσματα: Alfirevic et al, 2013 Η συνεχής καρδιοτοκογραφία κατά τη διάρκεια του τοκετού συνδέεται με μείωση του ποσοστού των νεογνικών σπασμών, αλλά δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην εγκεφαλική παράλυση, στην περιγεννητική θνησιμότητα ή στις άλλες συνηθισμένες παραμέτρους της νεογνικής υγείας. Ωστόσο, η συνεχής καρδιοτοκογραφία σχετίστηκε με αύξηση των καισαρικών τομών και των επεμβατικών κολπικών τοκετών. Η πρόκληση είναι να βρεθεί ο καλύτερος τρόπος για να χρησιμοποιηθούν αυτά τα αποτελέσματα στις γυναίκες για να τους επιτρέψει να προβούν σε τεκμηριωμένη επιλογή, χωρίς να θέτει σε κίνδυνο την ομαλότητα του τοκετού.

Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing (Review) Devane et al, 2012 Μεταανάλυση 4 μελετών με χαμηλό ποσοστό συστηματικού λάθους (bias), 13.οοο επίτοκες χαμηλού κινδύνου στην παραλαβή της αίθουσας τοκετών Αποτέλεσμα ΚΤΓ ΙΑ RR (95% CI) ν Μελέτες Εμβρυϊκοί νεογνικοί θάνατοι 1,01 (0,30 3,47) 11.339 4 Αύξηση ποσοστού ΚΤ 1,20 (1,00 1,44) 11.338 4 Επεμβατικός τοκετός 1,10 (0,95-1,27) 11.338 4 FBS 1,28 (1,13 1,45) 10.757 3

Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing (Review) Devane et al, 2012 Σε αντίθεση με τη παγιωμένη χρήση στις περισσότερες μαιευτικές μονάδες, δεν βρέθηκε κανένα στοιχείο που να τεκμηριώνει το όφελος του ΚΤΓ παραλαβής (Admission CTG) για τις επιτόκους χαμηλού κινδύνου. Το ΚΤΓ παραλαβής φαίνεται ότι αυξάνει το ποσοστό της καισαρικής τομής κατά περίπου 20%. Τα στοιχεία της μεταανάλυσης δεν είχαν δύναμη για να αναδείξουν σημαντικές διαφορές στην περιγεννητική θνησιμότητα. Τα ευρήματα συνηγορούν υπέρ της επανεξέτασης των συστάσεων.

Antenatal cardiotocography for fetal assessment (Review) Grivell et al, 2012 Μεταανάλυση 6 μελετών, 2.105 έγκυες Σύγκριση ΚΤΓ με μη παρακολούθηση, και συμβατικής ΚΤΓ με Υπολογιστική ΚΤΓ Αποτέλεσμα ΚΤΓ Όχι ΚΤΓ RR (95% CI) ν Μελέτες Περιγεννητική θνησιμότητα 2,05 (0,95 4,42) 1.627 4 Αύξηση ποσοστού ΚΤ 1,06 (0,88 1,28) 1.279 3 Αποτέλεσμα Υ/ΚΤΓ ΚΤΓ RR (95% CI) ν Μελέτες Περιγεννητική θνησιμότητα 0,20 (0,04 0,88) 469 2 Αύξηση ποσοστού ΚΤ 0,87 (0,61 1,24) 59 1 Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές και όσον αφορά τα δευτερεύοντα αποτελέσματα.

Professionals' views of fetal monitoring during labour: a systematic review and thematic analysis Smith et al, 2012 Οι σκέψεις, απόψεις, προοπτικές και εμπειρίες των ανθρώπων που ασχολούνται με τις παρεμβάσεις αυτές είναι σημαντικές. Η διερεύνησή τους μπορεί να προσφέρει γνώση και κατανόηση που ενδέχεται να μην καλύπτεται από την πειραματική έρευνα, η οποία επικεντρώνεται κυρίως στην κλινική έκβαση. Ανασκόπηση 11 μελετών, 1.194 συμμετέχοντες Αξιολόγηση 4 θεμάτων: 1) Διαβεβαίωση και ασφάλεια 2) Τεχνολογία 3) Επικοινωνία / εκπαίδευση 4) Μαία «δια αντιπροσώπου»

Professionals' views of fetal monitoring during labour: a systematic review and thematic analysis Smith et al, 2012 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Αυτή η συστηματική ανασκόπηση θεμάτων αναλύει ορισμένες από τις απόψεις των επαγγελματιών για την παρακολούθηση του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού. Παρέχει στοιχεία υπέρ της συνεχούς χρήσης του ΚΤΓ για την παρακολούθηση των επιτόκων χαμηλού κινδύνου, σε αντίθεση με την τρέχουσες επιστημονικές αποδείξεις. Προκειμένου να εξακριβωθεί πώς μερικές από αυτές τις απόψεις θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για να διασφαλιστεί η παροχή αποδείξεων όσον αφορά τη φροντίδα των επιτόκων, απαιτείται περαιτέρω έρευνα.

Παρά το γεγονός ότι οι μέχρι σήμερα τυχαιοποιημένες μελέτες απέτυχαν να αποδείξουν ότι υπάρχει στατιστικώς σημαντικό όφελος από την χρήση της, η καρδιοτοκογραφία παραμένει η πιο διαδεδομένη μέθοδος εκτίμησης της κατάστασης του εμβρύου. Είναι αναμφισβήτητο το όφελος στις κυήσεις υψηλού κινδύνου. Πρέπει να εφαρμόζεται σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους για την βελτίωση της αξιοπιστίας της και με καλή γνώση του ιστορικού και των κλινικών δεδομένων της κάθε περίπτωσης. Απαραίτητη προϋπόθεση η καλή γνώση για την ερμηνεία του, που πηγάζει από την σωστή και συνεχιζόμενη εκπαίδευση. Η ανάλυση της ΕΚΣ με Η/Υ, μπορεί να αυξήσει την αξιοπιστία της ΚΤΓ, χωρίς όμως να απαξιώνει τις συμπληρωματικές μεθόδους της εμβρυϊκής επιτήρησης και τις κλινικές πληροφορίες.