Astmul bronșic Dr. Simona Tătar (Cluj-Napoca) DIAGNOSTIC Suspiciune clinică Prezenţa unuia mai multora dintre următoarele simptome semne: wheezing (în special dacă există episoade recurente); tuse nocurnă persistentă; dificultăţi în respiraţie. Aceste manifestări au relevanţă pentru diagnostic în următoarele situaţii: apariţia agravarea lor în timpul nopţii după efortul fizic; prezenţa unei anumite sezonalităţi; agravarea declanșarea simptomelor în condiţii de: expunere la fum de ţigară, praf de casă, polen, în prezenţa animalelor de casă, stări emoţionale, medicamente (aspirină, betablocante). Antecedente familiale de boli atopice: astm bronșic, dermatită atopică, rinită alergică. Antecedente personale de boli atopice: dermatită atopică, rinită alergică. Ameliorarea rapidă a simptomelor după administrarea de beta 2 agoniști inhalator. CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI PRIN TESTAREA FUNCŢIEI PULMONARE Spirometria Trebuie să confirme obstrucţia bronșică, prin determinarea volumelor și fluxurilor pulmonare și să demonstreze reversibilitatea bronșică. Reversibilitatea bronșică este dovedită prin creșterea FEV 1 (volumul expirator maxim expirat în prima secundă) cu peste 12%, după administrarea unui beta 2 agonist inhalator. APARATUL RESPIRATOR 49
Înregistrarea FEV 1 este posibilă la copilul cu vârstă mai mare de 5 ani. Peakflowmetria Determină PEF (fluxul expirator de vârf). Creșterea PEF cu 20% după administrarea de bronhodilatator o variaţie diurnă a PEF de peste 20% sugerează, nu confirmă, diagnosticul de astm bronșic. Înregistrarea peakflowmetriei este posibilă la copilul cu vârstă mai mare de 3 ani. Alte teste adjuvante în stabilirea diagnosticului Teste cutanate alergologice și dozarea IgE totale serice (dovedesc prezenţa atopiei). Teste de provocare bronșică, indicate la pacienţii cu simptome sugestive, dar cu funcţie pulmonară (evaluată prin spirometrie) normală. Provocare directă: evaluarea funcţiei pulmonare după administrare inhalatorie de metacolină histamină. Provocare indirectă: evaluarea funcţiei pulmonare după efort fizic administrare inhalatorie de manitol. GRADUL DE SUSPICIUNE PENTRU ASTM Probabilitate crescută pentru astm a. Unul mai multe dintre următoarele simptome: wheezing, tuse, respiraţie dificilă, în special dacă sunt recurente și dacă apar se agravează nocturn, la efort alţi triggeri (polen, praf, aer rece, efort fizic, emoţii). b. Antecedente personale de boli atopice. c. Antecedente familiale de boli atopice. d. Wheezing la auscultaţie. e. Ameliorarea simptomelor după administrare de beta 2 agoniști. f. Valori PEF FEV 1 scăzute test pozitiv pentru reversibilitate bronșică. g. IgE serice crescute teste cutanate pozitive. Probabilitate scăzută pentru astm a. Simptome prezente doar în cadrul infecţiilor respiratorii. b. Tuse izolată, în absenţa wheezingului a dispneei. 50 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
c. Fără modificări la auscultaţie în momentul prezenţei simptomelor. d. Valorile PEF FEV 1 normale. e. Fără răspuns la tentative anterioare de administrare a unei medicaţii antiastmatice. f. Simptome semne sugestive pentru alte patologii. În funcţie de prezenţa acestor criterii de probabilitate, pacienţii pot fi încadraţi într-una dintre următoarele 3 categorii: probabilitate crescută = diagnostic de astm foarte probabil; probabilitate scăzută = mai probabil alt diagnostic decât astmul; probabilitate intermediară = diagnostic de astm incert. Algoritm diagnostic la copilul de peste 5 ani *teste funcţionale respiratorii = PEF FEV 1 determinări bazale și după administrare de salbutamol inhalator APARATUL RESPIRATOR 51
Algoritm diagnostic la copilul sub 5 ani STABILIREA SEVERITĂŢII ȘI CONTROLULUI ASTMULUI Precizarea severităţii este necesară la momentul diagnosticului, pentru alegerea terapiei iniţiale. Ulterior, tratamentul se conduce în funcţie de nivelul controlului. Tabelul 1. Trepte de severitate ale astmului la momentul diagnosticului Intermitent Persistent ușor Persistent mediu Persistent sever Simptome diurne < 1 dată/spt. Asimptomatic și PEF normal între exacerbări > 1 dată/spt., dar < dată/zi Exacerbările pot afecta activitatea Zilnice Este afectată actvitatea Continue Activitate limitată Simptome FEV 1 PEF/ nocturne Variabilitate PEF 2 ori/lună 80%/< 20% > 2 ori/ lună 80%/20-30% > 1 dată/ 60-80%/> 30% spt. Frecvente < 60%/> 30% 52 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Tratament iniţial în funcţie de severitate la copilul de peste 5 ani Intermitent Nu necesită tratament de fond Persistent ușor Corticoizi inhalator în doză mică Antagoniști de leukotriene oral Persistent mediu în doză medie mare doză mică+ antagoniști de leucotriene oral doză mică+ beta 2 agoniști de lungă durată Persistent sever în doză medie mare doză mică+ antagoniști de leucotriene oral corticoizi inhalator doză mică+ beta 2 agoniști de lungă durată + cortizon oral + antagoniști IgE Tratament iniţial în funcţie de severitate la copilul sub 5 ani Intermitent Nu necesită tratament de fond Persistent ușor Corticoizi inhalator în doză mică Antagoniști de leukotriene oral Persistent mediu Corticoizi inhalator doza = 2 x doză mică doză mică+ antagoniști de leucotriene oral Persistent sever (corticoizi inhalator doza = 2 x doza mică) + antagoniști de leukotriene oral +/ cortizon oral Tabelul 2. Aprecierea controlului astmului Controlat (toate caracteristicile sunt obligatorii) Simptome diurne 2ori/spt. (simptome de scurtă durată, rapid ameliorare de beta2 mimetice) Limitarea activităţii Absentă (copil activ, se joacă, aleargă) Simptome nocturne Necesar de medicaţie reliever PEF FEV 1 Absente 2ori/spt. normale APARATUL RESPIRATOR 53
Parţial controlat (este necesară cel puţin o modificare) Necontrolat Simptome diurne > 2 ori/spt. (simptome de scurtă durată, rapid ameliorare de beta2 mimetice) Nivelul de control Controlat Parţial controlat Necontrolat Exacerbare Limitarea activităţii Prezentă (tuse, wheezing dificultăţi respiratorii în timpul jocului, efortului fizic, râs) Simptome nocturne Prezente (tuse în timpul somnului simptome la trezire: tuse, wheezing, dispnee) Necesar de medicaţie reliever PEF FEV1 > 2 ori/spt. < 80% din predictiv din cea mai bună valoare personală 3 din caracteristicile astmului parţial controlat Controlul se evaluează la 1-3 luni după iniţierea terapiei. Tabelul 3. Recomandările GINA 2011 în tratamentul astmului în funcţie de control pentru copii peste 5 ani Atitudine terapeutică Tratamentul minim la care se menţine controlul STEP-UL pentru a obţine controlul STEP-UP pentru a obţine controlul Tratamentul exacerbării Tabelul 4. Pașii în obţinerea controlului (STEPS) Beta 2 agoniști de scurtădurată Medicaţie controller la nevoie STEP 5 + = STEP 4+ Glucocorticoizi oral (doză minimă) Tratament anti IgE STEP 4 + UNA mai multe dintre variantele: CSI doză medie mare + beta 2 agoniști de lungă durată Modificatori de leukotriene Teofilină retard STEP 3 + UNA dintre următoarele variante: CSI doză mică + beta 2 agoniști de lungă durată inhalator CSI doză medie mare CSI doză mică + modificatori de leukotriene CSI doză mică + teofilină retard STEP 2 CSI doză mică + modificatori de leukotriene STEP 1 + Nu CSI = corticoizi inhalator STEP UP STEP DOWN 54 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Tabelul 5. Recomandările GINA 2009 în tratamentul astmului în funcţie de control pentru copii sub 5 ani Beta 2 agoniști de scurtă durată Medicaţie controller la nevoie STEP 4 + (*) STEP 3 + UNA dintre următoarele variante: CSI doză = 2 x doză mică CSI doză mică + modificatori de STEP UP leukotriene STEP 2 CSI doză mică modificatori de + leukotriene STEP 1 + Nu (*)opţiuni posibile, dar care au un nivel de evidenţă D ca și recomandări (GINA 2009): creșterea în continuare a dozei de CSI inhalator doze crescute de CSI, asociate cu modificatori de leukotriene teofilină doze mici de glucocorticoizi oral, dar pentru scurtă durată Alegerea dispozitivului de inhalare < 4 ani: spacer + mască nebulizare cu mască 4-5 ani: spacer + piesă bucală nebulizare cu piesă bucală mască > 5 ani: spacer + piesă bucală spacer + piesă bucală folosirea dispozitivelor activate de respiraţie (medicaţie sub formă de pulbere) Fluticazonă propionat Beclometazonă dipropionat (HFA) Sub 5 ani Doza mică (μg) Doză mică (μg) Peste 5 ani Doză medie (μg) Doză mare (μg) 100 100-250 > 250-500 > 500-1.000 100 100-250 > 250-500 > 1.000-2.000 Budesonidă Cu spacer 200 Nebulizare 500 200-400 > 400-800 > 800-1.600 Ciclesonidă Nestudiată 80-160 > 160-320 > 320-1.280 Flunisolidă Nestudiată 500-1.000 Mometazonă furoat Triamcinolonă acetonid > 1.000-2.000 > 2.000 Nestudiată 200 > 400 > 800 Nestudiată 400-1.000 > 1.000-2.000 STEP UP > 2.000 STEP DOWN Tabelul 6. Dozele zilnice recomandate pentru corticoizii inhalatori studiaţi Exacerbările astmatice Definiţia exacerbării: semne instalate acut progresiv ce indică pierderea controlului astmului: wheezing, dispnee, tuse APARATUL RESPIRATOR 55
(în special nocturnă), afectarea activităţii fizice, lipsa de răspuns la medicaţie bronhodilatatoare. Tabelul 7. Severitatea exacerbării Ușoară/medie Severă Nivelul de conștienţă Normal Agitaţie, confuzie, somnolenţă SpO 2 > 94% < 90% Vorbește în propoziţii/ Propoziţii Cuvinte/silabe cuvinte/silabe Frecvenţă cardiacă < 100/min > 200/min (0-3 ani) > 140/min (4-5 ani) > 125/min (peste 5 ani) Frecvenţă respiratorie normală > 40/min (sub 2 ani) > 30/min (3-5 ani) > 20/min (peste 5 ani) Cianoză centrală Absentă Prezentă Intensitatea Accentuată/variabilă Silenţiu respirator wheezingului PEF 33-50% < 33% TRATAMENTUL EXACERBĂRILOR ASTMATICE 1. Administrarea de beta 2 agoniști inhalator se iniţiază și la domiciliu, dar se solicită consult în cazul agravării lipsei de răspuns după administrarea de 3 doze de salbutamol inhalator; se preferă administrarea sub formă de MDI + spacer în exacerbările ușoare/medii; DOZA: între 2 și 10 puffuri/administrare, în funcţie de severitatea exacerbării; dacă se administrează sub formă de nebulizare: 2,5-5 mg salbutamol/doză și se nebulizează cu oxigen; FRECVENŢA: la 10-20 de minute interval în prima oră, apoi la 1-4 ore, în funcţie de răspuns. 2. Oxigen se administrează în cazul hipoxemiei, pentru a menţine o SpO 2 > 94%; se folosește masca facială pentru a permite debite mai mari de oxigen. 3. Bromură de ipratropium se asociază în special dacă simptomele sunt refractare la administrarea de salbutamol inhalator; DOZA: 250 μg/doză; FRECVENŢA: iniţial la 10-20 de minute, mixat cu salbutamolul în soluţia de nebulizare asociat cu dozele de salbu tamol MDI. 56 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
4. Cortizon sistemic se preferă administrarea orală (excepţie exacerbările severe); PREDNISON oral 1-2 mg/kg/zi, în 3 subdoze; HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON 4-6 mg/kg/doză (4-6 doze/24 ore); durata: 3-5 zile, apoi tratamentul poate fi sistat brusc. 5. Teofilină i.v. doar în exacerbări severe, neresponsive la terapia anterioară; DOZA: încărcare 6 mg/kg în 20 de minute (sub monitorizare ECG continuă), urmată de perfuzie continuă 0,3-0,8 mg/kg/h, în funcţie de vârstă. 6. Beta 2 agoniști intravenos în cazuri severe, cu lipsă de răspuns la terapia inhalatorie; Salbutamol intravenos; DOZA: 15 μg/kg, în 20 de minute, urmată de perfuzie continuă 0,2 μg/kg/min. 7. Sulfat de magneziu doar în cazuri severe, refractare la celelalte terapii menţionate; DOZA: 2 g i.v. TRATAMENTUL EXACERBĂRII ÎN FUNCŢIE DE RĂSPUNSUL LA TRATAMENT *Se va evita în exacerbările astmatice: administrarea de sedative, administrarea de mucolitice, fizioterapia toracică, hidratarea cu volume mari de lichide, antibioticele, adrenalina parenteral APARATUL RESPIRATOR 57
SINTEZĂ A RECOMANDĂRILOR ÎN DIAGNOSTICUL ȘI MONITORIZAREA ASTMULUI stabilirea diagnosticului suspiciunii de diagnostic; iniţierea tratamentului; realizarea unui plan scris, individualizat pentru fiecare pacient, care să conţină: a. informaţii despre boală; b. informaţii precise despre evitarea factorilor de risc, în special despre cei prezenţi la pacientul în cauză; c. plan de recunoaștere și tratament la domiciliu a exacerbării; d. tehnica de inhalare detaliată (+ imagini); e. tehnica de efectuare a peakflowmetriei la domiciliu (dacă se impune) și explicarea monitorizării corecte a PEF circadian. control la 1-3 luni mai des în cazul prezenţei exacerbărilor astmatice; cu această ocazie se va efectua: f. verificarea complianţei la tratament; g. verificarea tehnicii de inhalare; h. identificarea altor factori de risc a comorbidităţilor asociate ulterior; i. consult clinic; j. spirometrie, PEF. stabilirea controlului: astm bronșic controlat, parţial controlat necontrolat; step-up step-down al terapiei. Ianuarie 2012 58 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE