ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2 ΚΑΙ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΩΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΜΕΣΟ

Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Τμήμα Επιστημών Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2 ΚΑΙ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΩΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΜΕΣΟ Βλασταρίδη Αικατερίνη ΑΕΜ:15845 Πτυχιακή εργασία Επόπτρια Καθηγήτρια: κ.κουϊδή Ευαγγελία Θεσσαλονίκη, 2015 1

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή. 3 Κεφάλαιο 1 Βασικές γνώσεις για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Φυσιολογία Διαβήτη.4 Επιδημιολογικά αίτια...4 Τι είναι ο σακχαρώδης διαβήτης.5 Είδη σακχαρώδη διαβήτη...5 Αίτια...7 Συμπτώματα..8 Επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2..9 Οι επιπλοκές της θεραπείας...9 Αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 11 Κεφάλαιο 2 Θεραπευτικές εφαρμογές της άσκησης Θεραπευτικές εφαρμογές της άσκησης..14 Φυσιολογικές προσαρμογές της άσκησης σε διαβητικά άτομα..14 Επίδραση της άσκησης στον σακχαρώδη διαβήτη..15 Αντενδείξεις της άσκησης..16 Προγράμματα εκγύμνασης σε διαβητικά άτομα τύπου 2.18 Συμπεράσματα...23 Βιβλιογραφία 24 2

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η πτυχιακή αυτή εργασία πραγματοποιήθηκε στα πλαίσια των σπουδών μου στο Τμήμα Επιστημών Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η βιβλιογραφική ανασκόπηση στο θέμα του σακχαρωδη διαβήτη τύπου 2 και η επίδραση της Άσκησης στα διαβητικά άτομα τύπου 2. Θα γίνει αναφορά στη φυσιολογία του διαβήτη στον ορισμό του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στην επιδημιολογία, στην παθοφυσιολογία και στα αίτια. Δεν θα μπορούσαμε να παραλείψουμε την διάγνωση και τα συμπτώματα του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στις επιπλοκές του διαβητη και τέλος στην αντιμέτωπη. Ειδική αναφορά θα γίνει για την επίδραση της άσκησης στα διαβητικά άτομα τύπου 2 ως θεραπευτικό μέσο, όπως και προγράμματα εκγύμνασης. 3

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 1.1 Φυσιολογία του Διαβήτη Ο σακχαρώδης διαβήτης οφείλεται σε διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης με αποτέλεσμα την αύξηση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα, δηλαδή την εμφάνιση υπεργλυκαιμίας. Τα κύτταρα του οργανισμού χρησιμοποιούν την γλυκόζη που προέρχεται από τους υδατάνθρακες της τροφής ως καύσιμη ύλη για την παραγωγή ενέργειας, που είναι απαραίτητη για το σύνολο των κυτταρικών λειτουργιών. Ο μεταβολισμός της γλυκόζης αλλά και η είσοδος της γλυκόζης στα γραμμωτά μυϊκά κύτταρα εξαρτάται κυρίως από την ινσουλίνη, μια ορμόνη που παράγεται από τα β- κύτταρα του παγκρέατος. Όταν η ινσουλίνη δεν υπάρχει ή όταν δεν δρα αποτελεσματικά τα κύτταρα αδυνατούν να χρησιμοποιήσουν την γλυκόζη για την παραγωγή ενέργειας και εμφανίζεται διαβήτης. Η επακόλουθη διαταραχή του μεταβολισμού δεν περιορίζεται μόνο στην γλυκόζη, αλλά αφορά και τα λιπίδια. (http://www.incardiology.gr) 1.2.1 Επιπολασμός του Σακχαρώδους Διαβήτη τύπου 2 Ο σακχαρώδης διαβήτης ανευρίσκεται σε κάθε σχεδόν πληθυσμό παγκοσμίως και επιδημιολογικές μελέτες υποδηλώνουν ότι χωρίς αποτελεσματική πρόληψη και προγραμμάτων ελέγχου, θα συνεχίσει να αυξάνεται διεθνώς. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 αντιπροσωπεύει το 85-95% των περιπτώσεων διαβήτη. Η μεταβολική αυτή διαταραχή είναι πλέον ένα κοινό και σοβαρό ζήτημα δημόσιας υγείας, που στις περισσότερες χώρες απορρέει από την ταχεία κοινωνική και πολιτιστική αλλαγή, τη γήρανση του πληθυσμού, την αστικοποίηση, την αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες, την καθιστική ζωή και τον ανθυγιεινό τρόπο ζωής (WHO 1994). Στην παρούσα φάση ο διαβήτης αφορά το 7% του συνολικού ενήλικου 4

πληθυσμού. Οι περιοχές με το μεγαλύτερο σχετικό επιπολασμό είναι η Β. Αμερική όπου το 10,2% του πληθυσμού είναι διαβητικοί, ακολουθούμενη από τη Μέση Ανατολή και τη Β. Αφρική με 9,3%. Η Ινδία είναι η χώρα με τους περισσότερους διαβητικούς σε απόλυτο αριθμό 50,8 εκατομμύρια και ακολουθεί η Κίνα με 43,2 εκατομμύρια και οι Ηνωμένες Πολιτείες με 26,8 εκατομμύρια (IDF Diabetes Atlas, Diabetes and IGT prevalence, 2009)(WHO 1994). Εκτιμάται πως περίπου 285 εκατομμύρια άτομα διεθνώς εμφανίζουν διαβήτη (2010), και συγκεκριμένα το 6,6% στην ηλικιακή ομάδα 20-79 ετών. Το 70% αυτών διαβιούν σε χώρες με μεσαίο ή χαμηλό εισόδημα. Ο αριθμός αυτός αναμένεται να αυξηθεί τουλάχιστον κατά 50% στα επόμενα 20 έτη, αν δεν ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα. Μέχρι το 2030 το 7,8% του ενήλικου πληθυσμού θα εμφανίζει διαβήτη, ενώ η μεγαλύτερη αύξηση αναμένεται στις αναπτυσσόμενες οικονομίες. Στην Ευρώπη ο επιπολασμός της νόσου ανέρχεται σήμερα στο 8,5%. Πάνω από 630.000 άτομα κάθε χρόνο αναμένεται να πεθάνουν στην Ευρώπη λόγω του διαβήτη (IDF Diabetes Atlas 3rd Edition, Brussels 2006). Εκτιμάται ότι στην Ελλάδα το 5.9% του γενικού πληθυσμού πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη. ( http://www.diabetes-med.gr) 1.3 Τι είναι ο σακχαρώδης διαβήτης Ο ΣΔ είναι η πιο συχνή χρόνια μεταβολική νόσος. Χαρακτηρίζεται από διαταραχή του μεταβολισμού, κυρίως των υδατανθράκων και στη συνέχεια των λιπών και των λευκωμάτων που είναι τα κύρια θρεπτικά συστατικά από τα οποία ο οργανισμός αντλεί ενέργεια για να λειτουργήσει και έχει ως κύριο χαρακτηριστικό την αύξηση του σακχάρου στο αίμα. Η χρόνια υπεργλυκαιμία μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη, δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια διαφόρων οργάνων, όπως οι οφθαλμοί, οι νεφροί (διαβητική μικροαγγειοπάθεια),ο εγκέφαλος, η καρδιά, τα περιφερικά αγγεία (διαβητική μακροαγγειοπάθεια). 5

Διακρίνουμε δύο τύπους Σακχαρώδη διαβήτη: (α) Τον πρωτοπαθή ή ιδιοπαθή και (β) τον δευτεροπαθή. Χρησιμοποιήθηκαν πολλοί όροι για να καθορίσουν τους τύπους του διαβήτη, επικράτησαν όμως κυρίως δύο: (α) Τύπος 1: Ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (IDDM) και (β) Τύπος 2: Μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (INDDM). Ο διαβήτης τύπου 1: έχει απότομη έναρξη, ανακαλύπτεται κατά τη παιδική ηλικία (πριν από τα 15), είναι ασταθής και εξαιτίας των χαμηλών επιπέδων ινσουλίνης που έχουν τα άτομα αυτά, χρειάζεται ινσουλίνη για την ρύθμιση του. Οι άρρωστοι αυτοί, επίσης, είναι επιρρεπείς σε κέτωση. Ο διαβήτης τύπου 2: που θα επικεντρωθώ εμφανίζεται συνήθως σε άτομα άνω των 40 ετών των αρρώστων αυτών είναι παχύσαρκα. Η έναρξη του διαβήτη αυτού του τύπου είναι αθόρυβη και τα επίπεδα ινσουλίνης του αίματος είναι φυσιολογικά. Είναι συνήθως σταθερός και οι άρρωστοι δεν είναι επιρρεπείς σε κέτωση. (http://www.incardiology.gr) Ο διαβήτης, επίσης, ταξινομείται ανάλογα με το στάδιο στο οποίο βρίσκεται. Υπάρχουν τέσσερα στάδια: 1. Το προδιαβητικό ή δυνητικό στάδιο 2. Το λανθάνον ή υποκλινικό στάδιο 3. Το ασυμπτωματικό στάδιο 4. Ο κλινικός διαβήτης (http://www.diabetes-med.gr/) 6

1.4 Αίτια 1.4.1. Κληρονομικότητα Άτομα τα οποία έχουν συγγενείς με διαβήτη έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εκδηλώσουν διαβήτη σε σχέση με άτομα τα οποία δεν έχουν κληρονομικό ιστορικό. Ο λόγος είναι ότι τα κληρονομικά χαρακτηριστικά μεταφέρονται από την μία γενιά στην επόμενη. Είναι δύσκολο όμως να καθορισθεί με ακρίβεια η πιθανότητα αυτή. Σαν γενική τοποθέτηση μπορεί να αναφερθεί ότι τα παιδιά διαβητικού γονέα ή γονέων έχουν αυξημένη πιθανότητα να αναπτύξουν διαβήτη αλλά δεν είναι σίγουρο ότι αυτό θα συμβεί. Χωρίς να είναι απόλυτες μπορεί να γίνουν κάποιες προσεγγίσεις με βάση επιστημονικές έρευνες. Οι επιστήμονες λένε λοιπόν: Ένα παιδί με ένα ή δύο γονείς που έχουν διαβήτη τύπου 2 έχει πιθανότητα 30% να αναπτύξει διαβήτη τύπου 2 κατά τη διάρκεια της ενηλίκου περιόδου της ζωής του. 1.4.2. Παχυσαρκία Περίπου το 80% των διαβητικών τύπου 2 είναι υπέρβαροι διότι ένα από τα βασικά αίτια του διαβήτη τύπου 2 είναι η παχυσαρκία. Το πρόσθετο βάρος σε ένα άτομο μπορεί να μετατρέψει μια τάση αυτού του ατόμου για ανάπτυξη διαβήτη σε ενεργό διαβήτη τύπου 2. Η καλύτερη προφύλαξη λοιπόν από τον διαβήτη τύπου 2 είναι η διατήρηση του βάρους του σώματος στα φυσιολογικά επίπεδα. 1.4.3. Ηλικία Γενικά ο διαβήτης, ιδιαίτερα ο τύπου 2, προσβάλλει άτομα από τη μέση ηλικία και μετά. Στατιστικά 1 στους 900 ανθρώπους έχουν διαβήτη από την γέννηση μέχρι τα 20 χρόνια. Μεταξύ των ετών 41-50 ένας στους 200 (http://www.incardiology.gr).τα αυξημένα ποσοστά διαβήτη στις μεγαλύτερες ηλικίες σχετίζονται με τη γενική μείωση των δυνατοτήτων λειτουργίας που συμβαίνει σε όλα τα κύτταρα όσο περνούν τα χρόνια. Είναι αυτονόητο ότι με την αύξηση της παχυσαρκίας με το πέρασμα των χρόνων αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισής του καθώς λιγότερες πιθανότητες υπάρχουν σε άτομα που είχαν αγροτικό τρόπο ζωής. 7

1.5 Συμπτώματα Ο τρόπος με τον οποίο εκδηλώνεται ο διαβήτης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και κυρίως από τον τύπο του διαβήτη. Γενικά ο τύπος 1 είναι αυτός που είναι πιθανότερο να εκδηλωθεί ξαφνικά (και σε μικρότερη ηλικία), με τα θορυβώδη συμπτώματα της οξείας επιπλοκής του (πχ. Διαβητική κετοξέωση) ενώ ο τύπος 2 συνήθως ακολουθεί πιο ήπια-ύπουλη πορεία ή μπορεί να είναι ακόμα και τελείως ασυμπτωματικός. Πάντως συμπτώματα που μπορεί να υπάρχουν και θεωρούνται κλασικά για κάθε τύπο διαβήτη είναι: 1. Πολυουρία 2. Ξηροστομία 3. Πολυδιψία 4. Απώλεια βάρους 5. Πολυφαγία 6. Κούραση 7. Θολή όραση 8. Κράμπες στα πόδια 9. Φαγούρα και μυκητιάσεις στα γεννητικά όργανα 10. Λοιμώξεις-πληγές και ουλές που καθυστερούν να κλείσουν Τα παραπάνω συμπτώματα όμως, όπως είπαμε, μπορεί να λείπουν και τελείως (κυρίως στον τύπο 2). Οπότε δεν είναι καθόλου απίθανο η πρώτη εμφάνιση του διαβήτη (ο οποίος μπορεί να «δουλεύει» αδιάγνωστος για 5, 10 ή και περισσότερα χρόνια) να γίνει με τα συμπτώματα κάποιας από τις επιπλοκές του. (http://www.ede.gr) 8

1.7 Επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Οι οξείες επιπλοκές του διαβήτη μπορούν να συμβούν σε οποιοδήποτε σημείο της πορείας του και απαιτούν άμεση αντιμετώπιση. Οι κυριότερες είναι: Υπερωσμωτική (μη κετωτική) κατάσταση Οι χρόνιες επιπλοκές είναι αρκετά συχνές και συμβαίνουν συνήθως μετά από αρκετά χρόνια από την έναρξη του διαβήτη. Στην περίπτωση όμως του τύπου 2, δεν μπορεί κανένας να είναι σίγουρος πότε ακριβώς πραγματικά ξεκίνησε (μπορεί να υπάρχει «ύπουλα» για πολλά χρόνια πριν τη διάγνωση). Έτσι δεν είναι σπάνιο κάποιες από αυτές να υπάρχουν ήδη κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Ο καλύτερος τρόπος για να τις αποφύγει κάποιος είναι να παραμένει πάντα καλά «ρυθμισμένος». Οι κυριότερες χρόνιες επιπλοκές είναι: 1. Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια 2. Διαβητική νεφροπάθεια 3. Διαβητική νευροπάθεια 4. Μακροαγγειοπάθεια 5. Διαβητικό πόδι (http://www.ede.gr) 1.7.1 Η θεραπεία έχει επιπλοκές; Όλες οι φαρμακευτικές ουσίες, για οποιαδήποτε πάθηση, μπορεί να εμφανίσουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Γι' αυτό είναι σημαντικό να χορηγούνται πάντα με προσοχή και με βάση συγκεκριμένες ενδείξεις. Όσον αφορά την αντιδιαβητική θεραπεία, όταν χορηγείται σύμφωνα με τις ενδείξεις οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πολύ ήπιες και αμελητέες σε σχέση με το όφελος. Μοναδική σοβαρή επιπλοκή που πρέπει να έχουμε πάντα στο μυαλό μας είναι η υπογλυκαιμία. Η υπογλυκαιμία μπορεί να συμβεί σε οποιονδήποτε ασθενή που λαμβάνει ινσουλίνη ή χάπια που προάγουν την έκκρισή της, όπως οι σουλφονυλουρίες ή οι μεγλιτινίδες. Είναι μια σοβαρή και 9

επείγουσα κατάσταση, που όμως μπορεί να προληφθεί με τη σωστή ευαισθητοποίηση των ασθενών. Ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο μπορεί να οφείλεται σε: Υπερδοσολογία των φαρμάκων (από λάθος ή σκόπιμα) Μικρότερη ποσότητα υδατανθράκων στην τροφή, καθυστέρηση ή και πλήρη παράλειψη ενός γεύματος (ενώ χορηγήθηκαν κανονικά τα φάρμακα) Έντονη σωματική δραστηριότητα που δεν φρόντισε ο ασθενής να καλύψει κατάλληλα (με επιπλέον ποσότητα υδατάνθρακα ή με μικρή μείωση της ινσουλίνης) Κατανάλωση αλκοοόλ χωρίς παράλληλη λήψη υδατανθράκων Σπανιότερα, στην πρόοδο άλλων χρόνιων καταστάσεων όπως η νεφρική ανεπάρκεια ή η νευροπάθεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος. Τα συμπτώματα που μπορεί να τη συνοδεύουν είναι: Αίσθημα πείνας Ταχυκαρδία Τρέμουλο Αδυναμία Ιδρώτας Ανησυχία Ζάλη Πονοκέφαλος Δυσκολία στη συγκέντρωση Θολή όραση Επιθετικότητα Αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα μπορεί να καταλήξει σε σπασμούς και κώμα. Η μέτρηση του σακχάρου πρέπει να γίνει άμεσα όταν υπάρχουν κάποια από τα παραπάνω συμπτώματα. Η τιμή που θα βρούμε μπορεί να είναι από 60-70 mg/dl έως και πολύ χαμηλότερα (στα 20-30 mg/dl συνήθως υπάρχει κώμα). Αλλά υπάρχουν και ασθενείς (συνήθως αρρύθμιστοι) που μπορεί να αισθάνονται παρόμοια συμπτώματα και με φυσιολογικό ή και αυξημένο σάκχαρο αίματος, ενώ αντίθετα άλλοι ασθενείς (συνήθως αυτοί με τέλεια ρύθμιση για μεγάλο διάστημα) 10

μπορεί να μην αισθανθούν κανένα προειδοποιητικό σύμπτωμα μέχρι να είναι πολύ αργά («ανεπίγνωστη» υπογλυκαιμία). Η αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας γίνεται με τη χορήγηση υδατανθράκων. Όταν το άτομο επικοινωνεί και συνεργάζεται, μπορεί να πιει π.χ. ένα ποτήρι χυμό (τύπου Amita) ή coca-cola ή ένα ποτήρι νερό με μια κουταλιά ζάχαρη, ή να μασήσει 2-3 καραμέλες γλυκόζης (υπάρχουν στα φαρμακεία). Προσοχή: το να φάει κανείς γλυκά δεν είναι ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισης. Εκτός του ότι οι επιπλέον θερμίδες που θα του δώσουν είναι περιττές, ο κύριος λόγος είναι ότι τα περισσότερα από αυτά περιέχουν και ποσότητα λίπους που κάνει την απορρόφηση των υδατανθράκων δυσκολότερη ή και απρόβλεπτη. Αν τώρα το άτομο δεν συνεργάζεται ή είναι σε κώμα, η αντιμετώπιση πρέπει να γίνει στο νοσοκομείο με ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης (προσοχή: μην προσπαθείτε να βάλετε κανενός είδους τροφή στο στόμα ενός τέτοιου ατόμου, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος να πνιγεί). Για τις περιπτώσεις αυτές (που το άτομο δεν μπορεί να λάβει τροφή) υπάρχουν και ειδικά kit για ένεση γλυκαγόνης (ορμόνη που ανταγωνίζεται την ινσουλίνη). Δεν είναι κακή ιδέα να υπάρχει ένα τέτοιο kit στο σπίτι ενός ασθενή με διαβήτη. (http://www.incardiology.gr) 1.8 Αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 Πολύ σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση του διαβήτη παίζει η εκπαίδευση του διαβητικού ασθενούς όσον αφορά στη διατροφή που πρέπει να ακολουθεί, στον έλεγχο του σακχάρου από τον ίδιο και στη χορήγηση ινσουλίνης. Η στρατηγική αντιμετώπισης έχει ως στόχο αφενός τον μακροχρόνιο γλυκαιμικό έλεγχο του ασθενούς κι αφετέρου την εξάλειψη των παραγόντων που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης των χρόνιων επιπλοκών του διαβήτη, δηλαδή τη διακοπή του καπνίσματος, τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και των επιπέδων χοληστερόλης, την αύξηση της σωματικής άσκησης και την υιοθέτηση από τον ασθενή του υγιεινού τρόπου ζωής. Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, ο γλυκαιμικός έλεγχος είναι δυνατόν να επιτευχθεί αρχικά με έλεγχο του σωματικού βάρους και δίαιτα ή με χορήγηση αντιδιαβητικών φαρμάκων από του στόματος. Ινσουλίνη θα χρειαστούν οι ασθενείς 11

αυτοί σε περίπτωση αποτυχίας του γλυκαιμικού ελέγχου με τα παραπάνω μέτρα. Ο συνηθέστερος τρόπος χορήγησης της ινσουλίνης είναι η υποδόρια χορήγηση. Ο τύπος ινσουλίνης, η δόση και η συχνότητα χορήγησης εξαρτώνται αποκλειστικά από τις ανάγκες του εκάστοτε ασθενούς. Για το λόγο αυτό, το σχήμα της ινσουλινοθεραπείας είναι απόλυτα εξατομικευμένο. 1.8.1 Διατροφή Η σωστή διατροφή είναι ένα από τα κύρια όπλα στην αντιμετώπιση του διαβήτη (ποτέ όμως μόνη της). Έχουν κατά καιρούς εκδοθεί διάφορες οδηγίες ως προς το τι επιτρέπεται και τι δεν επιτρέπεται να τρώει ένας διαβητικός. Κατά τις σύγχρονες απόψεις, καταρχάς δεν υπάρχουν τροφές που απαγορεύονται. Υπάρχουν τροφές που θα πρέπει να αποτελούν τη βάση ενός ισορροπημένου διαιτολογίου και τροφές που καλό είναι να αποφεύγονται ή να καταναλώνονται σε μικρές ποσότητες (πάντα στα πλαίσια του ισορροπημένου διαιτολογίου). Το διαιτολόγιο αυτό θα πρέπει να είναι προσαρμοσμένο στις ανάγκες, τις προτιμήσεις και τον τρόπο ζωής του κάθε ατόμου και είναι δουλειά κάποιου εξειδικευμένου διαιτολόγου. (http://www.incardiology.gr) 1.8.2 Φάρμακα Εκτός από τη σωστή διατροφή, ο διαβητικός ασθενής θα πρέπει να πάρει και κάποια φάρμακα. Τα φάρμακα στοχεύουν τις διάφορες συνιστώσες του προβλήματος. Έτσι, κατά περίπτωση, μπορούμε να δώσουμε φάρμακα που μειώνουν την «αντίσταση» στην ινσουλίνη, φάρμακα που εμποδίζουν την απορρόφηση των σακχάρων, φάρμακα που προκαλούν έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας και, τέλος, την ίδια την ουσία που λείπει, την ινσουλίνη. Ο ασθενής τύπου 2 χρησιμοποιεί όλες οι διαθέσιμες θεραπευτικές κατηγορίες, μόνες ή σε συνδυασμούς. Συνήθως ξεκινάμε με 12

μετφορμίνη και συνεχίζουμε σε συνδυασμούς με άλλα αντιδιαβητικά από το στόμα. Επειδή όμως ο διαβήτης είναι νόσημα που εξελίσσεται με τα χρόνια, στην πλειονότητα των περιπτώσεων θα χρειαστεί να χρησιμοποιήσουμε και τις ενέσιμες θεραπείες. Έτσι, μετά πχ από 15-20 χρόνια, το μεγαλύτερο μέρος των ασθενών με τύπο 2 θα χρειαστούν κάποιο σχήμα που να περιλαμβάνει ινσουλίνη. Αναλυτικά, εκτός της ινσουλίνης, τα φάρμακα είναι: 1. Μετφορμίνη 2. Ακαρβόζη 3. Σουλφονυλουρίες 4. Μεγλιτινίδες 5. Γλιταζόνες 6. Αναστολείς DPP-4 7. Αναστολείς SGLT2 8. Ινκρετινο-μιμητικά Τα παραπάνω φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σε διάφορους συνδυασμούς μεταξύ τους ή μαζί με κάποια «βασική» ινσουλίνη, φυσικά πάντα με τις οδηγίες κάποιου ειδικού γιατρού. (http://www.diabetes-med.gr) 13

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 2.1 Θεραπευτικές εφαρμογές της άσκησης Το δικαίωμα του κάθε ανθρώπου, υγιούς ή πάσχοντος, για άθληση έχουν αποδειχθεί σε μεγάλο βαθμό όλες οι κοινωνίες. Η γύμναση δεν πρέπει να έχει αποκλειστικά ανταγωνιστική μορφή, δεν αποβλέπει μόνο πρωταθλητισμό, αλλά ο ουσιαστικός της ρόλος είναι η προάσπιση της υγείας. Παράλληλα αποτελεί ουσιώδη τρόπο ψυχαγωγίας και γι αυτό είναι δικαίωμα και ανάγκη όλων, τόσο των υγιών, όσο και εκείνων με διάφορες παθήσεις. Με την προγραμματισμένη συστηματική γύμναση βελτιώνεται η ικανότητα παραγωγής έργου, δημιουργείται αίσθημα ευεξίας και αποτρέπεται ή επιβραδύνεται η εξέλιξη ορισμένων συστηματικών παθήσεων. Η γύμναση αποτελεί βασικό στοιχείο των προγραμμάτων αποκατάστασης, που αποσκοπούν στη θεραπευτική αντιμετώπιση ορισμένων χρόνιων παθήσεων, διαβήτης τύπου 2. Σήμερα η φυσική αποκατάσταση ή θεραπευτική γυμναστική αποτελεί την τρίτη φάση της ιατρικής, καθώς ακολουθεί την προληπτική και τη θεραπευτική ιατρική. Ως φυσική αποκατάσταση η θεραπευτική γυμναστική, σύμφωνα με τον ορισμό της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας ορίζεται το σύνολο των διαδικασιών που εφαρμόζονται προγραμματισμένα για να μειώσουν τις επιπτώσεις των καταστάσεων σωματικής ή ψυχικής ανικανότητας και αναπηρίας, καθώς και για να βοηθήσουν στην κοινωνική επανένταξη των ασθενών. (Αστέριος Π. Δεληγιάννης 1997) 2.2 Φυσιολογικές προσαρμογές της άσκησης σε διαβητικά άτομα 1. Η αερόβια άσκηση σε τακτά χρονικά διαστήματα & με ελεγχόμενη επιβάρυνση: Βελτιώνει την δραστηριότητα των τριχοειδών στους μύες Βελτιώνει τις μυϊκές ίνες ταχείας οξείδωσης 14

Βελτιώνει την ικανότητα του μυοκαρδίου Ελαττώνει την καρδιακή συχνότητα Βελτίωση της V02max Προφυλάσσει τα αγγεία από αρτηριοσκληρωτικές αλλοιώσεις Βελτιώνει τον αριθμό και τη δραστηριότητα των μεταφορέων της γλυκόζης (με αποτέλεσμα ευκολότερη είσοδος της γλυκόζης στα κύτταρα με > επίπεδα ινσουλίνης) 2. Ευνοικές, μακροπρόθεσμες επιδράσεις της συστηματικής άσκησης Διατήρηση καλής φυσικής κατάστασης Μείωση κατά 20-50% της χορηγούμενης ινσουλίνης Βελτίωση της μυϊκής δύναμης και αντοχής Καλύτερη ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης Ρύθμιση του βάρους Βελτίωση της ποιότητας ζωής Μείωση λήψης φαρμάκων Καλύτερη διαχείριση στρεσογόνων καταστάσεων 2.3 Επίδραση της άσκησης στον σακχαρώδη διαβήτη Ένας υποστηρικτικός και ιδιαίτερα σημαντικός παράγοντας της φαρμακευτικής αγωγής και διαιτητικής αντιμετώπισης όπως έχει ήδη λεχθεί είναι η ημερήσια μέτρια ικανοποιητική (επαρκής) σωματική άσκηση του διαβητικού. Η διάρκεια και η ένταση της σωματικής επιβάρυνσης θα πρέπει να συζητηθεί με το γιατρό εφόσον ως γνωστό τα διαφορετικά είδη άσκησης ασκούν διαφορετική επίδραση στη γλυκόζη του αίματος και επομένως για να αποφευχθεί μια υπογλυκαιμία θα πρέπει η δόση της ινσουλίνης ή η κατανάλωση των υδατανθράκων να προσαρμόζεται ανάλογα με τη αθλητική δραστηριότητα. 2.3.1 Η άσκηση στο διαβήτη τύπου 2 15

Πρόκειται για άτομα μεγαλύτερης ηλικίας οι οποίοι εκτός από τον διαβήτη εμφανίζουν συχνά παχυσαρκία, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία και ισχαιμική καρδιοπάθεια. Πολλοί από αυτούς θεραπεύονται μόνο με δίαιτα ή σε συνδυασμό με υπογλυκαιμικά δίσκία, δίχως τη χορήγηση ινσουλίνης. Τα οφέλη από την άσκηση στους διαβητικούς τύπου 2 είναι πολλαπλά εκτός από τη βελτίωση της ρύθμισης όπως: Μείωση της αντίστασης ιστών στην ινσουλίνη Ελάττωση της αρτηριακής πίεσης Αύξηση της HDL μείωση της LDL & τριγλυκεριδίων Έχει διαπιστωθεί ότι: 1. Άτομα με σχετικά μικρή κακή ρύθμιση ή και με άλλους παράγοντες κινδύνου, έχουν λιγότερες αγγειακές επιπλοκές όταν ασκούνται 2. Ενισχύεται η διαιτητική προσπάθεια των παχύσαρκων για απώλεια βάρους. Θα πρέπει να τονιστεί ότι: 1. H άσκηση να είναι συνεχής γιατί έχει διαπιστωθεί ότι η διακοπή για λίγες μόνο ημέρες επαναφέρει τις παραμέτρους που είχαν βελτιωθεί στην προηγoύμενη κατάσταση 2. Απώτερος στόχος της άσκησης: προφύλαξη των αγγείων από αθηρωματικές αλλοιώσεις και επακόλουθες επιπλοκές, όπως έφραγμα, εγκεφαλικά επεισόδια, στηθάγχη. 2.4 Αντενδείξεις για συμμετοχή σε προγράμματα άσκησης Οι πιο σοβαρές αντενδείξεις για τη συμμετοχή των ασθενών με ΣΔ στα προγράμματα άσκησης είναι ασταθής υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια (>III NYHA), σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες, ασταθής στηθάγχη, ενεργός ηπατική νόσος, αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης, σοβαρή εγκεφαλική και περιφερική αγγειακή νόσος και κάποιο σοβαρό ορθοπεδικό πρόβλημα. Η πιο σοβαρή επιπλοκή που έχει αναφερθεί σε ασκούμενους ασθενείς με ΣΔ είναι τα υπογλυκαιμικά επεισόδια και οι παροδικές κράμπες. Το γεγονός ότι οι ασθενείς με ΣΔ μπορεί να πάσχουν και από άλλα συνοδά νοσήματα δεν τους αποκλείει από τα προγράμματα άσκησης. Κατά κανόνα πρέπει 16

να αποφεύγεται οποιαδήποτε μορφή άσκησης, όταν ο ασθενής έχει χαμηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα <80 mg/dl ή αισθάνεται κάποια δυσφορία και αδυναμία. (http://www.exerciseforhealth.gr/uploads/book.pdf) Σημεία προσοχής πριν την άσκηση 1. Ο τύπος της άσκησης εξαρτάται από την ηλικία και τις συνυπάρχουσες επιπλοκές 2. Να ληφθούν υπόψη οι ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς ώστε να γίνεται εξατομικευμένη 3. Ιδιαίτερη προσοχή στους ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς για την αποφυγή υπογλυκαιμίας 4. H άσκηση θα πρέπει να αποφεύγεται όταν ο ασθενής έχει κάποια λοίμωξη, ψυχολογικά προβλήματα ή λαμβάνει φάρμακα που επαυξάνουν ή μειώνουν τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα 5. Λόγω πιθανής νευροπάθειας χρειάζεται προσοχή για πιθανές πτώσεις (λόγω κακής ισορροπίας ή και όρασης) 6. Θα πρέπει να συμμορφώνεται πλήρως με τη δίαιτα του, με τη λήψη φαρμάκων του και με το πρόγραμμα άσκησης 7. Θα πρέπει να εφαρμόζει σχολαστικά τους κανόνες υγιεινής 8. Σωστό και ανατομικό υπόδημα 9. Σχολαστική καθαριότητα αμυχών ή άλλων τραυμάτων Πριν την ένταξη των ασθενών σε πρόγραμμα άσκησης θα πρέπει: Να υποβάλλονται σε πλήρη ιατρικό έλεγχο που περιλαμβάνει: 1. Λήψη ιστορικού 2. Ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας 3. Υπέρηχος 4. Δοκιμασία κόπωσης 5. Εργοσπιρομέτριση (http://www.exerciseforhealth.gr/uploads/book.pdf) 17

2.6 Προγράμματα εκγύμνασης σε διαβητικά άτομα τύπου 2 Συνιστάται μέτριας ή έντονης έντασης αερόβια άσκηση (Πίνακας 1), διάρκειας τουλάχιστον 30 λεπτών την ημέρα (συνεχώς ή διακεκομμένα σε δεκάλεπτες ή δεκαπεντάλεπτες περιόδους), το ολιγότερο 5 φορές την εβδομάδα, με μεσοδιάστημα όχι πέρα των 2 ημερών χωρίς άσκηση Μεγαλύτερης διάρκειας άσκηση μπορεί να επιφέρει μεγαλύτερη μείωση της HbA1c Πίνακας 1 ΑΕΡΟΒΙΑ ΑΣΚΗΣΗ ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΝΤΑΣΗ ΕΙΔΟΣ ΑΣΚΗΣΗΣ Ρυθμική επαναλαμβανόμενη κίνηση των μυών διάρκειας τουλάχιστον 10 λεπτών Μέτρια 50 70% του μέγιστου καρδιακού ρυθμού* Ποδήλατο Γρήγορο βάδισμα Κολύμβηση Χορός τη φορά Έντονη Γρήγορο βάδισμα σε >70% του μέγιστου ανάβαση καρδιακού ρυθμού* Τροχάδην Αεροβική γυμναστική Ποδόσφαιρο Καλαθοσφαίριση Γρήγορη κολύμβηση *Μέγιστος υπολογιζόμενος καρδιακός ρυθμός: Για γυναίκες και μη γυμνασμένους άνδρες = 220 ηλικία. Για γυμνασμένους άνδρες = 205 (0.5 ηλικία) ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΕΡΟΒΙΑΣ ΑΣΚΗΣΗΣ 18

Η ένταση της άσκησης πρέπει να είναι σε ανεκτό επίπεδο για τους ασθενείς και να έχει προοδευτική αύξηση. Πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στη μείωση πιθανότητας των μυοσκελετικών τραυματισμών και κακώσεων στα πόδια. Η ένταση πρέπει να είναι χαμηλή έως μέτρια(50-70% VO 2 max) για να επιφέρει στον οργανισμό ομαλές μεταβολικές προσαρμογές, γιατί μειώνει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα καθώς και αυξάνει της ευαισθησίας της ινσουλίνης. Η ένταση ελέγχεται με την μέτρηση της καρδιακής συχνότητας και την κλίμακα υποκειμενικής αντίληψης της κόπωσης του Borg H διάρκεια της άσκησης πρέπει συσχετίζεται με τις θερμιδικές απαιτήσεις του ασθενούς και είναι αντιστρόφως ανάλογη με την ένταση. Στο ξεκίνημα του προγράμματος η διάρκεια πρέπει να είναι 10-15 min και στην συνέχεια θα έχουμε μία προοδευτική αύξηση έως 40-45 min. Εάν ο στόχος του ασθενούς είναι η απώλεια βάρους, τότε η άσκηση θα έχει ένταση χαμηλή έως μέτρια (50% VO 2MAX ) και διάρκεια έως 60 min. H συχνότητα της άσκησης ενδείκνυται να είναι 3-4 φορές την εβδομάδα. Ανάλογα με το επίπεδο που έχει φτάσει ο ασθενείς μπορούμε να του αυξήσουμε την άσκηση σε 5 φορές την εβδομάδα. Ενθαρρύνουμε τους ασθενείς να έχουν καθημερινή φυσική δραστηριότητα (30-75 min) επειδή θα επιτύχουν θετική επίδραση στα επίπεδα γλυκόζης (12-48 ώρες). Ενδεικτικό πρόγραμμα άσκησης για βελτίωση της αερόβιας ικανότητας Συχνότητα Αρχικά 3 φορές/εβδομάδα (όχι περισσότερες από 2 συνεχόμενες ημέρες χωρίς άσκηση). Σταδιακή αύξηση στις 5 φορές/εβδομάδα. Ένταση Μέτρια προς υψηλή (40-60% της εφεδρικής καρδιακής συχνότητας ή της εφεδρι- κής VO2 ). Μεγαλύτερα αποτελέσματα στο γλυκαιμικό προφίλ, όταν η ένταση είναι >60% της μέγιστης πρόσληψης οξυγόνου (VO2max). Ποσότητα 150 min/εβδομάδα, μέτριας έντασης άσκηση (κλίμακα Borg, RPE, 12-13) ή 75 19

min/εβδομάδα, υψηλής έντασης άσκηση (RPE 14-16). Αν στα αρχικά στάδια, ο ασκούμενος δεν μπορεί να πραγματοποιήσει 30 min συνεχόμενης άσκησης, προτείνονται εναλλακτικά δύο ή τρία 10-λεπτα την ημέρα. Είδος άσκησης Έντονο περπάτημα ή άσκηση με συμμετοχή μεγάλων μυϊκών ομάδων. Εξέλιξη προγράμματος Αύξηση συχνότητας άσκησης μετά τις 2-4 εβδομάδες άσκησης. Ακολουθεί αύξηση της διάρκειας και μετέπειτα αύξηση της έντασης Παράδειγμα 150 min/εβδομάδα έντονο περπάτημα 6.4 km/h (ένταση περίπου 5 μεταβολικά ισοδύναμα - ΜΕΤς) ή για αθλούμενους με πολύ καλή φυσική κατάσταση, 75 min/ εβδομάδα χαλαρό τρέξιμο στα 9.6 km/h Στους περισσότερους ασθενείς με ΣΔ 2, η υψηλή αυτή ένταση της άσκησης δεν είναι ανεκτή και μπορεί να οδηγήσει σε μυοσκελετικά προβλήματα. Αναερόβια άσκηση (αντιστάσεων, ενδυνάμωσης) Η αναερόβια άσκηση (Πίνακας 2) μπορεί να συμπληρώνει την αερόβια άσκηση, προσφέροντας επιπλέον οφέλη, καθώς βελτιώνει την μυϊκή δύναμη, την αντοχή, την σύσταση του σώματος, την ανοχή στη γλυκόζη. Οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται (εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις) να εκτελούν ασκήσεις εκγύμνασης διαφόρων μυϊκών ομάδων. Η ένταση πρέπει να είναι 40-50% 1RM και η συχνότητα πρέπει να είναι 2-3 φορές την εβδομάδα. Κατά την ημέρα της άσκησης επιλέγονται 8-10 ομάδες μυών και εκτελούνται 8-10 συσπάσεις ανά μυϊκή ομάδα με διάλειμμα ενός λεπτού από ομάδα σε ομάδα. Η όλη ως άνω διαδικασία επαναλαμβάνεται 2-3 φορές, με ενδιάμεσο διάλειμμα 3-5 λεπτά. Για τις ασκήσεις χρησιμοποιείται τέτοιο βάρος 20

ή αντίσταση, που να είναι δύσκολο να επαναληφθούν περισσότερο από 10-15 φορές. Πίνακας 2 ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΑΣΚΗΣΗ (αντιστάσεων, ενδυνάμωσης) ΟΡΙΣΜΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΥ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΕΙΔΟΣ ΑΣΚΗΣΗΣ Ασκήσεις που χρησιμοποιούν μυϊκή δύναμη για να μετατοπίσουν ένα βάρος ή ασκούν μυϊκή αντίσταση έναντι ενός βάρους Εκτελούνται 2-3 φορές την εβδομάδα ασκήσεις που να αφορούν κατά το δυνατόν περισσότερες ομάδες μυών. Οι ασκήσεις αυτές επαναλαμβάνονται σε κάθε συνεδρία 8-10 φορές ανά ομάδα μυών Ελεύθερα βάρη Ειδικά μηχανήματα που προβάλλουν ρυθμιζόμενη αντίσταση στο έργο μυϊκών ομάδων Ενδεικτικό πρόγραμμα άσκησης για μυϊκή ενδυνάμωση Συχνότητα 2-3 φορές/εβδομάδα (όχι σε συνεχόμενες ημέρες). Εξέλιξη σε 3 φορές/εβδομάδα. Ένταση Αρχικά μέτρια ένταση, στο 50% της 1ΜΕ. Καλύτερα αποτελέσματα με υψη- λότερη ένταση (75-80% της 1ΜΕ). Διάρκεια 5-10 ασκήσεις μεγάλων μυϊκών ομάδων, 10-15 επαναλήψεις ανά σετ. Αρχικά 1 σετ με εξέλιξη σε 3-4 σετ. Σε μετέπειτα στάδια αύξηση της επιβά- ρυνσης με αύξηση του βάρους και μείωση των επαναλήψεων, στις 8-10, εάν δεν υπάρχουν επιπλοκές. Όργανα άσκησης Ελεύθερα βάρη, ελαστικοί ιμάντες και μηχανήματα. 21

Εξέλιξη του προγράμματος Αργή σταδιακή αύξηση της επιβάρυνσης. Μετά από περίπου 6 μήνες προπονήσεων, αύξηση της συχνότητας σε 3 φορές/εβδομάδα. Παράδειγμα Στην έναρξη: 1 σετ, 15 επαναλήψεις, 5 ασκήσεις (άνω άκρα, κάτω άκρα και κορμός). Όταν ο αθλούμενος δύναται να εκτελέσει περισσότερες επαναλήψεις ανά σετ, αύξηση βάρους, αριθμού σετ, συχνότητας προπόνησης. Στις 2-4 εβδομάδες: 2 σετ, 15 επαναλήψεις, 5 ασκήσεις (άνω άκρα, κάτω άκρα και κορμός), 2 φορές/εβδομάδα. Στις 6-8 εβδομάδες: 2 σετ, 12 επαναλήψεις και αύξηση βάρους, 6 ασκήσεις (άνω άκρα, κάτω άκρα και κορμός). Μακροπρόθεσμος στόχος είναι τα 3 σετ των 8-10 επαναλήψεων. Προσοχή σε μανούβρα Valsalva και σε υπάρχουσες επιπλοκές διαβήτη (π.χ. Αμφιβληστροειδοπάθεια). 1ΜΕ: Μία μέγιστη επανάληψη. 22

Συμπεράσματα Κλείνοντας την πτυχιακή μου εργασία πρέπει να επισημάνουμε ότι ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια πολύ συνηθισμένη ασθένεια η οποία σχετίζεται στην πιο συχνή μορφή της με την παχυσαρκία. Είναι «ύπουλη» διότι μπορεί να υπάρχει για χρόνια χωρίς να προκαλεί συμπτώματα αλλά προκαλώντας βλάβες στα ζωτικά όργανα του σώματος (καρδιά, εγκέφαλος, νεφροί). Σχετίζεται συχνά με αλλά προβλήματα (π.χ. υπέρταση, αυξημένη χοληστερίνη, αυξημένο ουρικό οξύ) τα οποία επίσης επιβαρύνουν την υγεία του ασθενούς. Η ασθένεια αντιμετωπίζεται με δίαιτα, φάρμακα και με άσκηση. Η σωματική δραστηριότητα είναι αναγκαία για τη διατήρηση καλής υγείας. Για τα άτομα με διαβήτη, η τακτική σωματική δραστηριότητα έχει ακόμη μεγαλύτερα οφέλη. Η σωματική δραστηριότητα βοηθά το διαβητικό άτομο, να βελτιώσει την ανταπόκριση του οργανισμού του στην ινσουλίνη, πράγμα που μπορεί να μειώσει τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος. Να ελαττώσει την αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα χοληστερίνης, μειώνοντας τον κίνδυνο καρδιοπάθειας. Να ελέγχει το βάρος του και τέλος να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης επιπλοκών του διαβήτη. 23

Βιβλιογραφία: Αστέριος Π. Δεληγιάννης < Ιατρική της άθλησης από την θεωρία στην πράξη> 1997 Αστέριος Π. Δεληγιάννης < Ιατρική της άθλησης> 1992 Brian J. Sharkey, PhD Steven E. Gaskill, PhD, επιμέλεια Ελληνικής Έκδοσης Αστέριος Δεληγιάννης, 2011 Σακχαρώδης διαβήτης και άσκηση, Η.Ν. Μυγδάλης, Ι.Κ. Στέλιου Ρύθμιση του σωματικού βάρους στο διαβήτη τύπου 2, Κουλούρη, Αγορίτσα Γ, ανασκοπική εργασία Η επίδραση των διαφόρων μορφών άσκησης σε ασθενείς με παχυσαρκία και σακχαρώδη διαβήτη τυπου 2, Σταύρου Β, Σταύρου Σ, ανασκοπική εργασία H επίδραση της άσκησης σε νεότερους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, Καδόγλου, Νικόλαος Παναγιώτης, διδακτορική διατριβή Η διερεύνηση της σχέσης ποιότητας ζωής και ικανοποίησης απο τη θεραπευτική αγωγή ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, Φιλίππου, Κατερίνα, ανασκοπική εργασία Σακχαρώδης διαβήτης, 2001, Σωτήρης Ράπτης, ανασκοπική εργασία Προγράμματα πρόληψης διαβήτη τύπου 2, Μ. Ματτέ, Ε.Γ. Βελονάκης, ανασκοπική εργασία 24

ΒΕΛΟΝΑΚΗΣ ΓΕ, ΚΑΛΑΝΤΙΔΟΥ Α, ΚΑΡΑΪΤΙΑΝΟΥ Α, ΛΑΣΚΑΡΗΣ Ι, ΤΡΙΧΟΠΟΥΛΟΥ Α. Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά του σακχαρώδη διαβήτη στην Ελλάδα. Ιπποκράτης 1983, 11:257 264 S.A. Ross, E.A. Gulve, M. Wang, Chem Rev 104 (2004) 1255-1282 S.R. Colberg, R.J. Sigal, B. Fernhall, J.G. Regensteiner, B.J. Blissmer, R.R. Rubin, L. ChasanTaber, A.L. Albright, B. Braun, Diabetes Care 33 (2010) e147-167 The Effects of Free-Living Interval Walking Training on Glycemic Control, Body Composition, and Physical Fitness in Type 2 Diabetic Patients, KRISTIAN KARSTOFT, MD, KAMILLA WINDING, MSC, SINE H. KNUDSEN, MSC, JENS S. NIELSEN, PHD. Διαδίκτυο: http://www.iatrotek.org http://www.ouc.ac.cy http://www.diabetes-med.gr http://www.ede.gr http://www.incardiology.gr http://www.mednet.gr http://www.giannisioannidis.gr/site/images/stories/files/ergasiadiavitis.pdf http://www.exerciseforhealth.gr/uploads/book.pdf 25