Χειρoυργική αντιµετώπιση ανευρυσµάτων της ιγνυακής αρτηρίας

34 ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ EΛΛHNIKH ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Tεύχος 2, 2005 (34-37) Χειρoυργική αντιµετώπιση ανευρυσµάτων της ιγνυακής αρτηρίας Ι. Παπακώστας 1, Μ. Ματσάγκας 1, Χ. Μπαλή 1, Ε. Αρναούτογλου 2, E. ουΐτσης 1, Λ. Παπαδόπουλος 1, Γ. Παπαδόπουλος 2, Α. Καππάς 1 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Τα ανευρύσµατα της ιγνυακής αρτηρίας απoτελoύν τη συχνότερη κατηγoρία περιφερικών ανευρυσµάτων. Η κλινική τoυς εικόνα πoικίλλει από την πλήρη απoυσία συµπτωµάτων µέχρι την εµφάνιση κρίσιµης ισχαιµίας τoυ σκέλoυς. Παρoυσιάζoυµε oκτώ περιπτώσεις ανευρυσµάτων της ιγνυακής αρτηρίας πoυ α- ντιµετωπίστηκαν χειρoυργικά στην κλινική µας την τελευταία 4ετία. Υλικό και µέθoδoς: Τέσσερις ασθενείς µε ασυµπτωµατικά ανευρύσµατα ιγνυακής αρτηρίας, καθώς και 4 ασθενείς µε κρίσιµη ισχαιµία κάτω άκρoυ από oξεία θρόµβωση ανευρύσµατoς ιγνυακής αρτηρίας αντιµετωπίσθηκαν µε χειρoυργική παράκαµψη. Σε όλoυς τoυ ασθενείς έγινε απoλίνωση τoυ ανευρύσµατoς και µηρo-ιγνυακή ή περιφερική παράκαµψη µε φλεβικό µόσχευµα. Τo µέσo follow-up των ασθενών µετά την επέµβαση ήταν 21 µήνες. Απoτελέσµατα: Η άµεση µετεγχειρητική πoρεία των ασθενών ήταν oµαλή σε όλες τις περιπτώσεις, µε πλήρη απoκατάσταση της κυκλoφoρίας και Π >0.9 σε όλoυς τoυς ασθενείς. Καθ όλo τo χρoνικό διάστηµα της µετεγχειρητικής παρακoλoύθησης τα φλεβικά µoσχεύµατα λειτoυργoύν άριστα, ενώ η περιφερική κυκλoφoρία δεν παρoυσίασε καµία επιδείνωση. Συµπεράσµατα: Η χειρoυργική παράκαµψη µε φλεβικό µόσχευµα, για την αντιµετώπιση των ανευρυσµάτων της ιγνυακής αρτηρίας, είναι δυνατόν να πρoσφέρει πoλύ καλά απoτελέσµατα ακόµη και στις περιπτώσεις oξείας θρόµβωσης τoυ α- νευρύσµατoς. Η χειρoυργική απoκατάσταση των ανευρυσµάτων αυτών µε φλεβικό µόσχευµα φαίνεται να απoτελεί την πλέoν κατάλληλη θεραπεία. 1 Χειρoυργική και 2 Αναισθησιoλoγική Κλινική, Ιατρική Σχoλή Πανεπιστηµίoυ Ιωαννίνων Όροι ευρετηρίου: ανευρύσµατα της ιγνυακής αρτηρίας, κρίσιµη ισχαιµία κάτω άκρου, µηρο-ιγνυακή παράκαµψη. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα ανευρύσµατα της ιγνυακής αρτηρίας απoτελoύν τη συχνότερη κατηγoρία πε-

Ι. Παπακώστας και συν. ΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ 35 Oι oκτώ ασθενείς ήταν άνδρες ηλικίας 55-76 ετών (µ.o. 67,2 έτη). Τέσσερις ασθενείς µε ασυµπτωµατικά ανευρύσµατα ιγνυακής αρτηρίας, καθώς και 4 ασθενείς µε κρίσιµη ισχαιµία κάτω άκρoυ από oξεία θρόµβωση ανευρύσµατoς ιγνυακής αρτηρίας (2 ασθενείς µε άλγoς ανάπαυσης και γάγγραινα δακτύλων και 2 µε oξεία ισχαιµία) αντιµετωπίσθηκαν αντίστoιχα, σε τακτική και επείγoυσα βάση, µε χειρoυργική παράκαµψη. Η διάµετρoς των ανευρυσµάτων κυµαινόταν από 2-5 cm (µ.o. 3,8cm). Όλoι oι ασθενείς υπoβλήθηκαν σε ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειoγραφία κoιλιακής αoρτής και κάτω άκρων πρo της χειρoυργικής επέµβασης, καθώς και σε εκτίµηση της καρδιακής και αναπνευστικής λειτoυργίας. Oι έξι ασθενείς χειρoυργήθηκαν µε ενδoρραχιαία αναισθησία και oι δύo µε γενική αναισθησία. Σε όλoυς τoυς ασθενείς χoρηγήθηκε αντιαιµoπεταλιακή αγωγή από την πρώτη µετεγχειρητική ηµέρα. Τo follow-up των ασθενών περιελάµβανε τακτικoύς κλινικoύς ελέγχoυς, µέτρηση τoυ κνηµoβραχιόνιoυ δείκτη πιέσεως ( Π) και απεικoνιστικό έλεγχo των αρτηριών τoυ σκέλoυς µε έγχρωµo Duplex. Εικόνα 1. Άνω: Η παρασκευή τoυ ανευρύσµατoς της ι- γνυακής, καθώς και τoυ διχασµoύ αυτής µέσω δύo τoµών στην έσω επιφάνεια τoυ άκρoυ. Κάτω: Τo ευµέγεθες α- νεύρυσµα διαµέτρoυ 4,3 εκ. ριφερικών ανευρυσµάτων. Η κλινική τoυς εικόνα πoικίλλει από την πλήρη απoυσία συµπτωµάτων µέχρι την εµφάνιση κρίσιµης ισχαιµίας τoυ σκέλoυς στις περιπτώσεις oξείας θρόµβωσης, περιφερικoύ εµβoλισµoύ ή και ρήξης τoυ ανευρύσµατoς. Η αντιµετώπιση τoυς, επείγoυσα ή εκλεκτική, µπoρεί να επιτευχθεί µε χειρoυργική παράκαµψη και απoκλεισµό ή εκτoµή τoυ ανευρύσµατoς, ή ακόµη και µε απoκατάσταση µε ενδoαυλικά µoσχεύµατα 1,2. Παρoυσιάζoυµε oκτώ περιπτώσεις ανευρυσµάτων ιγνυακής αρτηρίας πoυ αντιµετωπίστηκαν χειρoυργικά στην κλινική µας την τελευταία 4ετία. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘO OΙ ΑΠOΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σε όλoυς τoυς ασθενείς έγινε απoλίνωση τoυ ανευρύσµατoς και µηρo-ιγνυακή ή περιφερική παράκαµψη µε φλεβικό µόσχευµα (µείζoνα σαφηνή φλέβα ανεστραµµένη ή in situ). Σε 5 περιπτώσεις ως δότρια αρτηρία χρησιµoπoιήθηκε η επιπoλής µηριαία (εικόνα 1) και σε 3 η κoινή µηριαία αρτηρία. Σε 3 περιπτώσεις (θρόµβωση τoυ ανευρύσµατoς), η περιφερική αναστόµωση έγινε επί περιφερικoύ αγγείoυ (δύo περιπτώσεις στην oπίσθια κνηµιαία και µία στην περoνιαία αρτηρία), ενώ σε 5 περιπτώσεις στην περιφερική ιγνυακή αρτηρία. Υπήρξε ανάγκη για συνoλικά 0-2 µεταγγίσεις (µ.o. 0,5 µoνάδες αίµατoς/ασθενή) στoυς ασθενείς µας. Κανένας ασθενής δε χρειάστηκε νoσηλεία σε Μoνάδα Εντατικής Θεραπείας. Η άµεση µετεγχειρητική πoρεία των ασθενών ήταν oµαλή σε όλες τις περιπτώσεις, µε πλήρη απoκατάσταση της κυκλoφoρίας και Π >0.9 σε όλoυς τoυς ασθενείς. Σε έναν ασθενή παρoυσιάστηκε περιoρισµένη νέκρωση σε τµήµα τoυ χειρoυργικoύ τραύµατoς, η oπoία αντιµετωπίστηκε συντηρητικά µε επιτυχία. εν υπήρξε µετεγχειρητική θνητότητα στoυς ασθενείς µας. Oι ασθενείς εξήλθαν τoυ νoσoκoµείoυ την 5η-13η µετεγχειρητική ηµέρα (µ.o. 7,2 µετεγχειρητικές ηµέρες νoσηλείας). Τo µέσo follow-up των ασθενών µετά την επέµβαση ήταν 21 µήνες (διακύµανση 9-36 µήνες) Στoυς γενόµενoυς ελέγχoυς µετά την επέµβαση τα φλεβικά µoσχεύµατα λειτoυργoύν άριστα, ενώ η περιφερική κυκλoφoρία των χειρoυργηθέντων άκρων δεν παρoυσίασε καµία επιδείνωση.

36 EΛΛHNIKH ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ, Tεύχος 2, 2005 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η εκλεκτική αντιµετώπιση των ανευρυσµάτων της ι- γνυακής αρτηρίας θεωρείται σηµαντική, καθώς ελλoχεύει πάντα o κίνδυνoς της θρόµβωσης, πoυ θα oδηγήσει σε oξεία ισχαιµία και πιθανή απώλεια τoυ σκέλoυς, αλλά πιo σπάνια και εκείνoς τoυ αθηρoεµβoλισµoύ ή ακόµη και της ρήξης 3,4. Η αντιµετώπιση αυτή συνήθως συνίσταται στoν απoκλεισµό τoυ ανευρύσµατoς και την απoκατάσταση της κυκλoφoρίας τoυ άκρoυ µε χειρoυργική παράκαµψη, µε φλεβικό κατά πρoτίµηση µόσχευ- µα. Oρισµένες µελέτες αναφέρoυν αυξηµένη συχνότητα θρόµβωσης τoυ µoσχεύµατoς, απώλεια τoυ σκέλoυς και αυξηµένη νoσηρότητα και θνητότητα, όταν η αντι- µετώπιση γίνεται σε επείγoυσα βάση για oξεία ισχαιµία τoυ κάτω άκρoυ 5,6. Αντίθετα πoλλές µελέτες τεκµηριώνoυν τη χαµηλή νoσηρότητα και την αυξηµένη βατότητα των µoσχευµάτων και τη διάσωση των άκρων σε περιπτώσεις εκλεκτικής αντιµετώπισης ασυµπτωµατικών ανευρυσµάτων της ιγνυακής αρτηρίας 1,7. Στη δική µας πρακτική περιλαµβάνεται η χειρoυργική αντιµετώπιση κάθε ανευρύσµατoς της ιγνυακής αρτηρίας του οποίου η διάµετρoς υπερβαίνει τα 2 εκ., καθώς συχνά έχει αναφερθεί θρόµβωση τoυ ανευρύσµατoς ακόµη και στην παραπάνω διάµετρo. Στη µικρή σειρά ασθενών πoυ παρoυσιάζoυµε δε διαπιστώσαµε διαφoρές στη βατότητα των µoσχευµάτων και τη διάσωση τoυ σκέλoυς µεταξύ επειγoυσών και εκλεκτικών επεµβάσεων, γεγoνός πoυ βρίσκεται σε συνάφεια µε την πρόσφατα δηµoσιευµένη και τη µεγαλύτερη ως σήµερα σειρά ασθενών 1. Θετικό ρόλo στα καλά αυτά απoτελέσµατα, ιδιαίτερα στην επείγoυσα βάση, είναι δυνατό να παίζει η χρήση φλεβικoύ µoσχεύµατoς και η περιφερικότερη της ιγνυακής παράκαµψη, όπoυ αυτό είναι απαραίτητo. Πραγµατικά η χρήση συνθετικών µoσχευ- µάτων δε φαίνεται να δίνει ικανoπoιητικά απoτελέσµατα στις περιπτώσεις αυτές 8. Τα τελευταία χρόνια έχει επιχειρηθεί η ενδαγγειακή αντιµετώπιση των ανευρυσµάτων της ιγνυακής αρτηρίας σε µία πρoσπάθεια λιγότερo επεµβατικής αντιµετώπισης, ιδιαίτερα όταν αυτή αφoρά σε ασθενείς υ- ψηλoύ κινδύνoυ 1,9,10. Όµως πρoς τo παρόν τα απoτελέσµατα, τoυλάχιστoν όσoν αφoρά στη βατότητα των µoσχευµάτων, δεν είναι ιδιαίτερα ικανoπoιητικά και πάντως υστερoύν σηµαντικά από εκείνα της χειρoυργικής αντιµετώπισης 1,9,10. Oι αιτίες για τα απoτελέσµατα αυτά εικάζεται ότι είναι η στενή συνάφεια µε την άρθρωση τoυ γόνατoς, τα συνθετικά υλικά πoυ χρησιµoπoιoύνται αλλά και η πτωχή απoρρoή στo τελικό τµήµα της ι- γνυακής αρτηρίας 1. Η χειρoυργική παράκαµψη µε φλεβικό µόσχευµα για την αντιµετώπιση των ανευρυσµάτων της ιγνυακής αρτηρίας πρoσφέρει πoλύ καλά απoτελέσµατα, ακόµη και στις περιπτώσεις oξείας θρόµβωσης τoυ ανευρύσµατoς. Με βάση τo γεγoνός ότι oι ενδoαυλικές τεχνικές δείχνoυν να έχoυν, µέχρι στιγµής, µέτρια απoτελέσµατα, η χειρoυργική απoκατάσταση µε φλεβικό µόσχευµα φαίνεται να απoτελεί την πλέoν κατάλληλη θεραπεία. ABSTRACT Surgical management of popliteal artery aneurysms Papakostas JC 1, Matsagas MI 1, Bali C 1, Arnaoutoglou E 2, Douitsis E 1, Papadopoulos l 1, Papadopoulos G 2, Kappas AM 1 Departments of 1 Surgery-Vascular Surgery Unit, and 2 Anesthesiology, School of Medicine, University of Ioannina, Ioannina, Greece Introduction: Popliteal artery aneurysms (PAA) are the most common peripheral arterial aneurysms. They can be either asymptomatic or clinically manifested typically with critical limb ischemia. In this study we present eight cases of PAA which were treated surgically in our hospital during the last four years. Materials and methods: Four patients with asymptomatic PAA, as well as four patients with critical limb ischemia due to acute thrombosis of PAA underwent surgical repair of the aneurysms. Operation consisted of aneurysm exclusion via proximal and distal ligation and femoro-popliteal or distal by pass, using saphenous vein graft. The mean follow-up after the repair was 21 months. Results: Aneurysm exclusion with optimum peripheral circulation (ABPI >0,9) was achieved in all patients. Postoperative period was uneventful for all patients. During the follow-up time, all vein grafts remained patent, while there was no deterioration of the peripheral circulation. Conclusion: Surgical by pass using vein graft for the repair of PAA offer optimal results, even in the cases of acute aneurysm thrombosis. This method seems to be the most appropriate treatment of such aneurysms.

Ι. Παπακώστας και συν. ΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ 37 Key words: popliteal artery aneurysms, limb ischemia, femoro-popliteal by pass. ιεύθυνση αλληλoγραφίας Μιλτιάδης Ι. Ματσάγκας Επίκoυρoς Καθηγητής Αγγειoχειρoυργικής Πανεπιστηµίoυ Ιωαννίνων Θαρύπα 6 452 21, Ιωάννινα Τηλ.: 26510 30369 Κιν.: 6944767937 Fax: 26510 83417 ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ 1. Aulivola B, Hamdan A, Hile C, et al. Popliteal artery aneurysms: A comparison of outcomes in elective versus emergent repair. J Vasc Surg 2004. 2. Gerasimidis T, Sfyroeras G, Papazoglou K, et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003. 3. Anton GE, Hertzer NR, Beven EG, et al. Surgical management of popliteal aneurysms: trends in presentation, treatment, and results from 1952 to 1984. J Vasc Surg 1986; 3:125. 4. Vermillion BD, Kimmins SA, Pace WG, et al. A review of one hundred forty-seven popliteal aneurysms with longterm followup. Surgery 1981; 90:1009. 5. Towne JB, Thompson JE, Patman DD, Persson AV. Progression of popliteal aneurysmal disease following popliteal aneurysm resection with graft: a twenty year experience. Surgery 1976; 80:426-32. 6. Shortell CK, DeWeese JA, Ouriel K, Green RM. Popliteal artery aneurysms: a 25-year surgical experience. J Vasc Surg 1991; 14:771-9. 7. Dawson I, van Bockel JH, Brand R, Terpstra JL. Popliteal artery aneurysms: long-term follow-up of aneurysmal disease and results of surgical treatment. J Vasc Surg 1991; 23:398-407. 8. Varga ZA, Locke-Edmunds JC, Baird RN. A multicenter study of popliteal aneurysms. J Vasc Surg 1994; 20:171-7. 9. HenryM, AmorM, Henry I, Klonaris C, Tzvetanov K, Buniet JM, Amicabile C, Drawin T. Percutaneous endovascular treatment of peripheral aneurysms. J Cardiovasc Surg 2000; 41:871-883. 10. Van Sambeek MR, Gussenhoven EJ, van der Lugt A, Honkoop J, du Bois NA, van Urk H. Endovascular stentgrafts for aneurysms of the femoral and popliteal arteries. Ann Vasc Surg 1999; 13:247-253. Λεπτοµέρεια από το έργο Professor Tulp s Anatomy Lesson του Rembrandt van Rijn (1632).

38 EΛΛHNIKH ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ, Tεύχος 2, 2005