Ραγέντα ΑΚΑ-Προσπέλαση στην ενδοαυλική αποκατάσταση. Α. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ Αγγειοχειρουργός Αγγειοχειρ/κή κλινική Α.Π.Θ Παν. Νοσ.

Transcript

1 Ραγέντα ΑΚΑ-Προσπέλαση στην ενδοαυλική αποκατάσταση Α. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ Αγγειοχειρουργός Αγγειοχειρ/κή κλινική Α.Π.Θ Παν. Νοσ. ΑΧΕΠΑ Θεσ/νίκη

2 ΑΚΑ - Ρήξη Καταστροφικές συνέπειες Θνητότητα εώς 80% Pearce WH, Zarins CK, Bacharach JM, et al.. Atherosclerotic peripheral vascular disease symposium II: controversies in abdominal aortic aneurysm repair. Circulation 2008;118:2860 3

3

4 EVAR

5 Open vs EVAR

6 IMPROVE Trial

7 Open vs EVAR

8 ESVS Guidelines 2010 Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery Moll, F.L. et al. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 41, S1 - S58

9 SVS Guidelines 2018 The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Chaikof, Elliot L. et al. Journal of Vascular Surgery, Volume 67, Issue 1, 2-77.e2

10 Κριτήρια για EVAR Ø Μήκος Αυχένα Ανευρύσματος - Ελάχιστο μήκος αυχένα > cm - Ελάχιστο αλληλοκάλυψη ενδομοσχευμάτων > 2cm Ø Διάμετρος Αυχένα Ανευρύσματος - Άνω 10% υπερμεγένθυση μοσχεύματος, Min.,Max.= 16mm,32mm Ø Ελίκωση / Γωνίωση Αυχένα -Ήπια, μέτρια, μεγάλη Ø Αρτηρίες Προσπέλασης --Διάμετρος λαγονίου > 6-7mm, - -Βαθμός Ασβεστοποιήσεων/στενώσεων - -Ελίκωση D 1 L 1 D 2 L 2 D 3α L 3α D 3β L 3α

11 Μηριαία προσπέλαση (femoral cut-down) >90% των περιπτώσεων

12 Μηριαία προσπέλαση (femoral cut-down) Γρήγορη-εύκολη τεχνική Υπό όραση-μεγάλα θηκάρια (sheaths) -24Fr Aortic occlusion baloon (12 Fr) Τοπική αναισθησίαhypotensive haemostasis Gold standard

13 Μηριαία προσπέλαση (femoral cut-down)

14 Διαδερμική μηριαία προσπέλαση Υπό US παρακέντηση Σύγκλειση με Perclose device Καλά αποτελέσματα % επιπλοκέςαιμορραγία-ισχαιμία σε αποφρακτικές βλάβες μηριαίας CT προεγχ. έλεγχος Alvarez-Tostado J, Moise M, Bena J, et al. The brachial artery: a critical access for endovascular procedures. J Vasc Surg 2009;49:378-85; discussion 385.

15 Δύσκολη μορφολογία λαγονομηριαίου άξονα Στένωση, ελίκωση

16 Διαστολή (sheaths)-αγγειοπλαστική- Pave and crack technique PTFE covered stentsendoconduit Μεταδιαστολή με αεροθάλαμο- Eλεγχόμενη ρήξη της λαγονίου (12Fr baloon-24fr sheath) Τα σκέλη του διχαλωτού μοσχ. επεκτείνονται στα stent-grafts Αποφεύγουμε τα conduits Αποκλεισμός της IIAendoleak Peterson BG, Matsumura JS. Internal endoconduit: an innovative technique to address unfavorable iliac artery anatomy encountered during thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2008;47:441-5

17 Solopath device Baloon expandable sheath (Terumo ) Διαστολή του λαγονίου άξονα Δεν υπάρχουν μελέτες

18 AUI+ Fem-fem crossover Σε επιλεγμένες περιπτώσεις Επιμόλυνση μοσχεύματος Βατότητα (83->90% στα 5 έτη) 1. Hinchliffe RJ et al. Durability of femorofemoral bypass grafting after AUI endovascular aneurysm repair. JVS 2003; 38(3): Yilmaz PK et al. Is cross femoral bypass grafting a disadvantage of AUI endovascular aortic aneurysm repair? JVS 2003; 38(4): Lipsitz EC, Ohki T, Veith FJ, et al. Patency rates of femorofemoral bypass associated with EVAR surpass those performed for occlusive disease. JEVT 2003; 10 : Walker SR et al. early complications of femorofemoral crossover bypass grafts after aortouniiliac EVAR. JVS 1998; 28: Rerhing TF, Brewster DC, Cambria RP et al. Utility and reliability of endovascular aortouniiliac with femorofemoral crossover graft for aortoiliac aneurysmal disease. JVS 2000; 31 :

19 AUI+ Fem-fem crossover

20 Αορτο-λαγόνιο conduit Βypass της απόφραξηςστένωσης Χρονοβόρη διαδικασία x επιπλοκών (αιμορραγία-ισχαιμία)- open??? B.G. Peterson, J.S. MatsumuraTips and tricks for avoiding access problems when using large sheath endografts J Vasc Surg, 49 (2) (2009 Feb), pp

21 Βραχιόνιος-μασχαλιαία προσπέλαση Παρασκευή-διαδερμικά (US) Mικρότερα sheaths 4-9 Fr Προτιμούμε την ΑΡ βραχ. για να αποφύγουμε επιπλοκές απο το αορτικό τόξο 6.5% επιπλοκές (αιμορραγία-ισχαιμία) Ευχερής αιμόσταση

22 Βραχιόνιος προσπέλαση

23 Through and through wire Γωνίωση- Διαχωρισμός

24 Through and through wire

25 Chimney technique- Διανεφρικό ΑΚΑ -Βραχιόνιος προσπέλαση

26 Fenestrated grafts (preloaded)

27 Fenestrated grafts Βραχιόνιος προσπέλαση

28 Branched endografts- Θ/Κ ανεύρυσμα Bραχιόνιος προσπέλαση

29 Μασχαλιαία προσπέλαση- Complex Fenestrated Temporary Ax-bifem bypass

30

31 Επιπλοκές προσπέλασης σε R-EVAR 1-15% (Ραγέντα - μη ραγέντα) Ø Ρήξη- αιμορραγία (stent graft) Ø Διαχωρισμός Ø Θρόμβωση-Ισχαιμία Ø A-V fistula Ø Ψευδοανεύρυσμα Βραχιόνιος προσπ. 3-10% ΑΕΕ Bombien R, Khoynezhad A (2013) Access issues in abdominal/thoracic endovascular aortic repair and transcatheter aortic valve replacement. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg 18(1): doi: /j.optechstcvs

32 Συμπεράσματα Αγγειακή προσπέλαση σημαντικό κριτήριο για R-EVAR H μηριαία προσπέλαση είναι εφικτή σε >90% των περιπτωσεων Σε δύσκολη ανατομία υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις Απαραίτητο σχολαστικό προεγχειρητικό planning (CT ang.) Χρειάζονται μικρότερης διαμέτρου υλικά για μείωση της δυσκολίας-επιπλοκών Όρια για EVAR-Open????

33