ΜΕ ΤΙ ΞΕΚΙΝΑΜΕ: ΣΧΗΜΑΤΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΪΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

ΤΡΙΗΜΕΡΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ. ΤΙ ΑΛΛΑΞΕ ΜΕ ΤΙ ΞΕΚΙΝΑΜΕ: ΣΧΗΜΑΤΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΪΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Γιώργος Τσεκές Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Γ Παθολογικό Τμήμα Μονάδα Λοιμώξεων Κοργιαλένειο Μπενάκειο Νοσοκομείο Ε.Ε.Σ. Αθήνα, 24/06/2016

Σύγκρουση συμφερόντων Τιμητική αμοιβή για πνευματικά δικαιώματα, ομιλίες σε εκπαιδευτικές δραστηριότητες, δορυφορικά συμπόσια κ.λπ. των εταιρειών: Novartis Συμμετοχή σε κλινικές μελέτες των εταιρειών: Καμία Κάλυψη εξόδων συμμετοχής σε συνέδρια: Pfizer, Bristol-Myers Squibb, MSD, Novartis, Gilead, Astellas

2016: Περισσότερα από 25 διαθέσιμα αντιρετροϊικά που κατατάσσονται σε 6 θεραπευτικές κατηγορίες

Σχήματα έναρξης αντιρετροϊικής αγωγής INSTI 2 NRTIs Boosted PI NNRTI

Κατευθυντήριες οδηγίες

Ερώτηση #1 10 Ποιο από τα παρακάτω δεν περιλαμβάνεται στα προτεινόμενα σχήματα 1 ης επιλογής για έναρξη αντιρετροϊικής αγωγής σε naïve ασθενείς στις τελευταίες Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες; 1. TDF/FTC/RPV 2. TDF/FTC/EFV 3. TDF/FTC + DTG 4. TDF/FTC + RAL 5. EVG/COBI/TDF/FTC 6. TDF/FTC + DRV + RTV 13.3% (6) Total: 45 15.6% (7) 15.6% (7) 15.6% (7) 15.6% (7) 24.4% (11)

Διεθνείς οδηγίες έναρξης ART ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ EACS, 2015 [1] DHHS, 2016 update [2] IAS-USA, 2014 [3] INSTI DTG/ABC/3TC DTG + TDF/FTC EVG/COBI/TDF/FTC RAL + TDF/FTC DTG/ABC/3TC DTG + TDF/FTC EVG/COBI/TDF/FTC EVG/COBI/TAF/FTC RAL + TDF/FTC DTG + ABC/3TC DTG + TDF/FTC EVG/COBI/TDF/FTC RAL + TDF/FTC Boosted PI DRV + RTV + TDF/FTC DRV + RTV + TDF/FTC DRV + RTV + TDF/FTC ATV + RTV + TDF/FTC ATV + RTV + ABC/3TC NNRTI RPV/TDF/FTC EFV/TDF/FTC EFV + ABC/3TC RPV/TDF/FTC [1] EACS HIV Guidelines, Version 8, October 2015 [2] DHHS Guidelines, January 2016 update [3] Günthard H, et al. JAMA 2014;312:410

Ερώτηση #1 Ποιο από τα παρακάτω δεν περιλαμβάνεται στα προτεινόμενα σχήματα 1 ης επιλογής για έναρξη αντιρετροϊικής αγωγής σε naïve ασθενείς στις τελευταίες Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες; 1. TDF/FTC/RPV 2. TDF/FTC/EFV 3. TDF/FTC + DTG 4. TDF/FTC + RAL 5. EVG/COBI/TDF/FTC 6. TDF/FTC + DRV + RTV

Σύγκριση διεθνών οδηγιών έναρξης ART ΣΧΗΜΑ DHHS [1] IAS-USA [2] EACS [3] BHIVA [4] WHO [5] EFV/TDF/FTC RPV/TDF/FTC ATV/r + TDF/FTC DRV/r + TDF/FTC DTG/ABC/3TC DTG + TDF/FTC EVG/c/TDF/FTC RAL + TDF/FTC EVG/c/TAF/FTC ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΟ ΔΕΝ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ [1] DHHS Guidelines, January 2016 [2] Günthard H, et al. JAMA 2014;312:410 [3] EACS HIV Guidelines, Version 8, October 2015 [4] BHIVA Guidelines, 2015 [5] WHO Guidelines, June 2013

Τοπικές οδηγίες έναρξης ART

Τι σημαίνουν οι κατευθυντήριες οδηγίες; Κατάταξη σχημάτων (DHHS) Προτεινόμενα (Α): RCT έδειξαν ισχυρή και παρατεταμένη αποτελεσματικότητα, ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας και τοξικότητας, καθώς και ευκολία στη χρήση Εναλλακτικά (Β): αποτελεσματικά και καλά ανεκτά, αλλά με ορισμένα μειονεκτήματα ή περιορισμούς στη χρήση ή υποστηρίζονται από λιγότερα δεδομένα Άλλα (C): μειωμένη αποτελεσματικότητα, περιορισμένα δεδομένα, μεγαλύτερη τοξικότητα, περισσότερα χάπια, αλληλεπιδράσεις Με βάση τα χαρακτηριστικά και τις ανάγκες ενός ασθενή, σε ορισμένες περιπτώσεις ένα εναλλακτικό σχήμα μπορεί να είναι το πλέον κατάλληλο για αυτόν

Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην επιλογή του αντιρετροϊικού σχήματος ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Κ.ΛΠ. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΟΣ Επίπεδα HIV RNA Καρδιαγγειακή νόσος Γενετικός φραγμός αντοχής Αριθμός CD4 Δυσλιπιδαιμία Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες Γονότυπος (αντοχή) Νεφρική νόσος Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις HLA-B*5701 Οστεοπόρωση Αριθμός χαπιών Προτιμήσεις ασθενή Ψυχιατρικό νόσημα Συχνότητα χορήγησης Εκτιμώμενη συμμόρφωση Νευρολογική νόσος Λήψη σε σχέση με την τροφή Εξάρτηση από ουσίες Κόστος Θεραπεία απεξάρτησης Εγκυμοσύνη Φυματίωση Συλλοίμωξη από HCV ή HBV

Συνολική επίπτωση ACTG 5257: RAL vs DRV/r vs ATV/r (+TDF/FTC). Συνολική επίπτωση ιολογικής αποτυχίας & μη ανοχής 1,00 0,75 0,50 ATV/r* RAL* DRV/r* * + TDF/FTC Διαφορά στη συνολική επίπτωση, εβδομάδα 96 (97,5% CI) -20-10 0 10 20 Favors RAL Favors DRV/r Favors RAL ATV/r vs RAL 14,9% (10,2-19,6) DRV/r vs RAL 7,5% (3,2-11,8) ATV/r vs DRV/r 7,5% (2,3-12,7) 0,25 0,00 0 24 48 64 80 96 112 128 144 Εβδομάδες από την ένταξη στη μελέτη Lennox JL, et al. Ann Intern Med 2014;161:461

HIV-1 RNA < 50 copies/ml (%) Study 103: EVG/COBI/TDF/FTC vs ATV + RTV + TDF/FTC. Μη κατωτερότητα μέχρι την εβδομάδα 144 EVG/COBI/TDF/FTC (n = 353) 100 80 60 ATV + RTV + TDF/FTC (n = 355) Δ: 3,0% Δ: 1,1% (-1,9 έως 7,8) (-4,5 έως 6,7) Δ: 3,1% 90 87 83 (-3,2 έως 9,4) 82 78 75 Εκβάσεις την εβδομάδα 144 EVG/COBI/ TDF/FTC ATV + RTV + TDF/FTC Διακοπή αγωγής, % 6 9 Ιολογική αποτυχία, % 8 7 Μέση αύξηση των CD4, κύτταρα/μl 280 293 40 20 0 Εβδ. 48 Εβδ. 96 Εβδ. 144 DeJesus E, et al. Lancet 2012;379:2429 Rockstroh J, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2013;62:483 Clumeck N, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2014;65:e121

HIV-1 RNA < 50 c/ml (%) WAVES: EVG/COBI/TDF/FTC ανώτερο του ATV + RTV + TDF/FTC σε naive γυναίκες (48η εβδομάδα) Ανάπτυξη αντοχής 60 40 20 Ασθενείς που ανέπτυξαν αντοχή Ασθενείς που ανέπτυξαν αντοχή στα φάρμακα της μελέτης (M184V/I) EVG/COBI/TDF/FTC Δ +6,5% 95% CI 0,4%-12,6% 100 87 81 80 ATV + RTV + TDF/FTC n = 289 286 220 214 69 72 0 Συνολικά 100.000 > 100.000 86 EVG/COBI/TDF/FTC (n = 289) 82 90 78 HIV-1 RNA (copies/ml) ATV + RTV + TDF/FTC (n = 286) 19 21 0 3 Διεθνής, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή μελέτη φάσης III Όχι σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων σε: Μεταβολή της egfr από την αρχική τιμή BMD σπονδυλικής στήλης ή ισχίου LDL ή HDL CHOL, πηλίκο TCHOL:HDL, TG Σημαντικά μεγαλύτερη αύξηση της TCHOL με EVG/COBI/TDF/FTC Μικρότερα ποσοστά διακοπής θεραπείας λόγω Α.Ε. με EVG/COBI/TDF/FTC vs ATV + RTV + TDF/FTC (2,4% vs 7,0%) Squires K, et al. IAS 2015. Abstract MOLBPE08

DTG: Αποτελέσματα μελετών φάσης ΙΙΙ σε naive Favors EFV/TDF/FTC HIV-1 RNA < 50 c/ml by Snapshot Analysis: 95% CI for Treatment Difference SINGLE [1] FLAMINGO [2] SPRING-2 [3,4] Favors DTG+ABC/3TC Favors DRV/RTV Favors DTG Favors RAL Favors DTG Εβδ. 48 2,5% 7,4% 12,3% 0,9% 7,1% 13,2% -2,2% 2,4% 7,1% Εβδ. 96 2,3% 8,0% 13,8% 4,7% 12,4% 20,2% -1,1% 4,5% 10% Εβδ. 144 8,3% 2% 14,6% -5% 0 15% -12% 0 25% -12% 0 12% [1] Walmsley S, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2015;70:515 [2] Molina JM, et al. Glasgow HIV 2014. Abstract O153 [3] Raffi F, et al. Lancet 2013;381:735 [4] Raffi F, et al. Lancet Infect Dis 2013;13:927

Ασθενείς (%) GS-104/111: Μη κατωτερότητα του TAF vs TDF σε naïve (εβδομάδα 48) Δ +2,0% (95% CI: -0,7% έως +4,7%) n = 100 80 60 40 20 0 92 90 800 784 Ιολογική Επιτυχία* TAF/FTC/EVG/COBI (n = 866) TDF/FTC/EVG/COBI (n = 867) 4 4 4 6 Ιολογική Αποτυχία Ελλιπή Δεδομένα TAF όχι κατώτερο του TDF την εβδομάδα 48 σε κάθε μελέτη ξεχωριστά (104 και 111) Παρόμοια αποτελέσματα σε όλες τις υποομάδες, ανεξάρτητα δημογραφικών χαρακτηριστικών και βασικής τιμής HIV-RNA Διακοπή λόγω Α.Ε.: TAF 0,9%, TDF 1,5% Μεγαλύτερη αύξηση CD4 στο σκέλος του TAF: 211 vs 181 (P=0,024) TAF vs TDF: Μικρότερη επίπτωση στη νεφρική λειτουργία (έκπτωση egfr, πρωτεϊνουρία) και μικρότερη μείωση της οστικής μάζας στο ισχίο και την Σ.Σ. *HIV-1 RNA < 50 c/ml (FDA Snapshot) Διακοπή λόγω ΑΕ, θάνατος ή ελλιπή στοιχεία Sax PE, et al. Lancet 2015;385:2606

Pts With Mutations at BL (%) Επιπολασμός μεταλλαγών αντοχής σε naïve, 2000-2013 Ανάλυση δειγμάτων από 4 μελέτες φάσης III (GS 903, 934, 104 και 111) N = 2.531 Σημαντική της αντοχής στα NNRTIs 10 8 8,7 2000 (GS-903) 2003 (GS-934) 2013 (GS-104/GS-111) Σταθερή η αντοχή στα NRTIs (κυρίως TAMs) M184V/I 0,2% - K65R 0,2% Μέτρια της αντοχής στα PIs Περιορισμένη η μεταδιδόμενη αντοχή στα INSTIs 6 4 2 0 4,2 0,5 1,2 1,0 NNRTI 3,2 2,6 2,6 2,4 2,9 NRTI PI INSTI 0 1,4 Margot NA, et al. CROI 2014. Abstract 578

Boosted PIs: Μικρά ποσοστά ιολογικής αποτυχίας και αντοχής σχετιζόμενης με τη θεραπεία Trial Name F/u, Wks CASTLE [1] 96 ACTG 5202 [2] 96 Study 103 [3] 144 ARTEMIS [4] 96 FLAMINGO [5] 96 ACTG 5257 [6] 96 Treatment Arm Virologic Failure, n (%) Treatment-Emergent Primary Mutations, n ATV/RTV + TDF/FTC (n = 440) 28 (6) 1 (PI), 7 (NRTI) LPV/RTV + TDF/FTC (n = 443) 29 (7) 10 (NRTI) ATV/RTV + NRTIs (n = 928) 140 (15) 1 (PI), 16 (NRTI) EFV + NRTIs (n = 929) 129 (14) 68 (NNRTI), 36 (NRTI) ATV/RTV + TDF/FTC (n = 355) NR (7) 2 (NRTI) EVG/COBI/TDF/FTC (n = 353) NR (8) 8 (INSTI), 8 (NRTI) DRV/RTV + TDF/FTC (n = 343) NR (12) 2 (NRTI) LPV/RTV + TDF/FTC (n = 346) NR (17) 5 (NRTI) DRV/RTV + 2 NRTI (n = 242) 4 (2) 0 DTG + 2 NRTI (n = 242) 2 (< 1) 0 ATV/RTV + TDF/FTC (n = 605) 95 (16) 1 (INSTI), 8 (NRTI) DRV/RTV + TDF/FTC (n = 601) 115 (19) 1 (INSTI), 3 (NRTI) RAL + TDF/FTC (n = 603) 85 (14) 1 (INSTI), 7 (NRTI), 10 (INSTI + NRTI) [1] Molina JM, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;53:323 [2] Daar ES, et al. Ann Intern Med 2011;154:445 [3] Clumeck N, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2014;65:e121 [4] Mills A, et al. AIDS 2009;23:1679 [5] Molina JM, et al. Glasgow HIV 2014. Abstract O153 [6] Lennox JL, et al. Ann Intern Med 2014;161:461

Dolutegravir: Μικρά ποσοστά ιολογικής αποτυχίας και απουσία αντοχής σχετιζόμενης με τη θεραπεία Trial Name F/u, Wks SPRING-2 [1] 96 SINGLE [2] 144 FLAMINGO [3] 96 Study 102 [4] 144 Study 103 [5] 144 Treatment Arm Virologic Failure, n (%) Treatment-Emergent Primary Mutations, n DTG + 2 NRTI (n = 411) 22 (5) 0 RAL + 2 NRTIs (n = 411) 29 (7) 1 (INSTI), 4 (NRTI) DTG + ABC/3TC (n = 414) 39 (9) 0 EFV/TDF/FTC (n = 419) 33 (8) 1 (NRTI), 6 (NNRTI) DTG + 2 NRTI (n = 242) 2 (< 1) 0 DRV/RTV + 2 NRTI (n = 242) 4 (2) 0 EVG/COBI/TDF/FTC (n = 348) NR (7) 9 (INSTI), 10 (NRTI) EFV/TDF/FTC (n = 352) NR (10) 4 (NRTI), 14 (NNRTI) EVG/COBI/TDF/FTC (n = 353) NR (8) 8 (INSTI), 8 (NRTI) ATV/RTV + TDF/FTC (n = 355) NR (7) 2 (NRTI) [1] Raffi F, et al. Lancet Infect Dis 2013;13:927 [2] Pappa K, et al. ICAAC 2014. Abstract H-647a [3] Molina JM, et al. Glasgow HIV 2014. Abstract O153 [4] Wohl DA, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2014;65:e118 [5] Clumeck N, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2014;65:e121

Κατευθυντήριες οδηγίες: Τι άλλαξε; Τα σχήματα με EFV μετακινήθηκαν στα εναλλακτικά Τα σχήματα με ATV/r επίσης μετακινήθηκαν στα εναλλακτικά Το ABC/3TC παρέμεινε στα προτεινόμενα σχήματα μόνο σε συνδυασμό με DTG Στα εναλλακτικά σχήματα προστέθηκαν οι σταθεροί συνδυασμοί ATV/c και DRV/c Στα προτεινόμενα σχήματα προστέθηκε ο σταθερός συνδυασμός EVG/COBI/TAF/FTC (DHHS)

Προτεινόμενα σχήματα έναρξης ART ΣΧΗΜΑ 2 NRTIs + INSTI EACS 2015 DHHS 2016 update ΑΡΙΘΜΟΣ ΧΑΠΙΩΝ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ABC/3TC/DTG AI 1 Μόνο αν HLA-B*5701 αρνητικό TDF/FTC + DTG AI 2 TDF/FTC/EVC/c AI 1 Μόνο αν CrCL 70 ml/min (EACS 2015: αποφυγή έναρξης σε CrCL < 90 ml/min, εκτός αν είναι η προτιμώμενη αγωγή) TAF/FTC/EVG/c --- AI 1 Μόνο αν CrCL 30 ml/min TDF/FTC + RAL AI 3 2 NRTIs + PI/r TDF/FTC + DRV/r AI 3 2 NRTIs + NNRTI TDF/FTC/RPV Εναλλακτικό (BI) 1 Μόνο αν CD4 > 200 /μl και HIV VL < 100.000 c/ml

Ερώτηση #2 10 Γυναίκα 32 ετών, IVDU, νοσηλεύεται με PCP. Διαπιστώνεται λοίμωξη από HIV (CD4 = 35 /μl, HIV RNA = 210.000 c/ml, αναμένονται τα αποτελέσματα του γονότυπου). Λοιπά: HLA-B*5701 (-), HBsAg (+), HBV DNA αναμένεται. Ποιο από τα ακόλουθα σχήματα είναι το πλέον κατάλληλο για έναρξη θεραπείας στην ασθενή αυτή; 1. TDF/FTC/RPV 2. TDF/FTC/EVG/COBI 3. TDF/FTC + DRV + RTV 4. TDF/FTC + RAL 5. ABC/3TC/DTG Total: 43 16.3% (7) 18.6% (8) 20.9% (9) 20.9% (9) 23.3% (10)

2 NRTIs + (INSTI, PI ή NNRTI)? Σχήματα βασιζόμενα στα INSTIs: Μεγάλη αποτελεσματικότητα Υψηλός γενετικός φραγμός αντοχής (DTG) Εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας Καλύτερα ανεκτά από τα PIs (DRV/r) Περιορισμένες αλληλεπιδράσεις (RAL, DTG) Σχήματα βασιζόμενα στα PIs: Αποτελεσματικότητα Υψηλός γενετικός φραγμός αντοχής Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις (ritonavir, cobicistat) Μεταβολικές διαταραχές (λιγότερες με DRV/r και ATV/r) Ίκτερος (ATV/r) Προτιμώνται (DRV/r) σε ασθενείς με πιθανότητα κακής συμμόρφωσης, όταν υπάρχει μεταδιδόμενη αντοχή στα NRTIs ή η θεραπεία αρχίζει χωρίς να είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα γονοτυπικής αντοχής Σχήματα βασιζόμενα στα NNRTIs: Μεταδιδόμενη αντοχή Χαμηλός γενετικός φραγμός αντοχής, ειδικά σε πλημμελή συμμόρφωση RPV: ουδέτερο στα λιπίδια, κυκλοφορεί σε συνδυασμό με TDF/FTC σε 1 δισκίο, όμως αποτελεσματικότητα σε VL > 100.000 c/ml και CD4 < 200 /μl EFV: αποτελεσματικότητα σε συνδυασμό με ABC/3TC όταν VL > 100.000 c/ml, σχετικά συχνές ΑΕ από ΚΝΣ

Ερώτηση #2 Γυναίκα 32 ετών, IVDU, νοσηλεύεται με PCP. Διαπιστώνεται λοίμωξη από HIV (CD4 = 35 /μl, HIV RNA = 210.000 c/ml, αναμένονται τα αποτελέσματα του γονότυπου). Λοιπά: HLA-B*5701 (-), HBsAg (+), HBV DNA αναμένεται. Ποιο από τα ακόλουθα σχήματα είναι το πλέον κατάλληλο για έναρξη θεραπείας στην ασθενή αυτή; 1. TDF/FTC/RPV 2. TDF/FTC/EVG/COBI 3. TDF/FTC + DRV + RTV 4. TDF/FTC + RAL 5. ABC/3TC/DTG

Σύγκριση συνδυασμών NRTIs: ABC/3TC vs TDF/FTC ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ NRTIs ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ABC/3TC TDF/FTC Σε σταθερό συνδυασμό 1 δισκίου με DTG Δεν προκαλεί νεφρική δυσλειτουργία Δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης σε ασθενείς με ΧΝΝ, εφόσον CrCL 50 ml/min Σε σταθερό συνδυασμό 1 δισκίου με EVG/c, RPV και EFV Δραστικό στον HBV. Συνιστάται για ασθενείς με συλλοίμωξη HIV/HBV Καλύτερη ιολογική ανταπόκριση σε σχέση με ABC/3TC σε ασθενείς με VL 100.000 c/ml, όταν συνδυάζεται με EFV ή ATV/r (ACTG 5202) Κατώτερη ιολογική ανταπόκριση σε σχέση με TDF/FTC σε ασθενείς με VL 100.000 c/ml, όταν συνδυάζεται με EFV ή ATV/r (ACTG 5202). Δεν ισχύει όταν συνδυάζεται με DTG Πρέπει να προηγείται έλεγχος για HLA-B*5701 (κίνδυνος αντίδρασης υπερευαισθησίας) Το ABC έχει συνδεθεί με του καρδιαγγειακού κινδύνου σε μερικές μελέτες (όχι όμως σε όλες) => αποφυγή σε άτομα με αυξημένο ΚΑ κίνδυνο Νεφροτοξικότητα (βλάβη στο νεφρικό σπείραμα, οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) Τα επίπεδα του TDF (και ο κίνδυνος νεφρικής βλάβης) αυξάνουν όταν συγχορηγείται φαρμακοενισχυτής (με PI ή EVG) Χρειάζεται παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας Αποφυγή σε CrCL < 60 ml/min, μείωση δόσης σε CrCL < 50 ml/min Μεγαλύτερη οστικής μάζας vs άλλα NRTIs

Σύγκριση των NNRTIs NNRTIs ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ EFV RPV Χορηγείται 1 φορά την ημέρα Σε σταθερό συνδυασμό 1 δισκίου με TDF/FTC Μακρά κλινική εμπειρία Σχήματα με EFV αποτελεσματικά σε ασθενείς με υψηλές τιμές ιικού φορτίου (πλην του συνδυασμού EFV + ABC/3TC) Χορηγείται 1 φορά την ημέρα Σε σταθερό συνδυασμό 1 δισκίου με TDF/FTC Μικρότερο μέγεθος δισκίου σε σχέση με τα υπόλοιπα STR Σε σχέση με το EFV: - Λιγότερες Α.Ε. από το Κ.Ν.Σ. - Μικρότερη επίδραση στα λιπίδια - Μικρότερη πιθανότητα εξανθήματος Μεταδιδόμενη αντοχή συχνότερη vs PIs & INSTIs Χαμηλός γενετικός φραγμός για ανάπτυξη αντοχής Α.Ε.: νευροψυχιατρικές, εξάνθημα, δυσλιπιδαιμία Αποφυγή χρήσης σε γυναίκες που επιθυμούν εγκυμοσύνη ή δεν χρησιμοποιούν αντισύλληψη Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Πρέπει να λαμβάνεται με άδειο στομάχι Δεν συνιστάται αν HIV RNA > 100.000 copies/ml ή CD4 < 200 /μl, λόγω κατώτερης ιολογικής απόκρισης Μεταδιδόμενη αντοχή συχνότερη vs PIs & INSTIs Χαμηλός γενετικός φραγμός για ανάπτυξη αντοχής Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Απαιτείται η λήψη με γεύμα (>390 kcal) Αντενδείκνυται η συγχορήγηση με PPIs. Προσοχή στους Η2 αναστολείς και τα αντιόξινα Προσοχή όταν συγχορηγείται με άλλα φάρμακα που μπορεί να παρατείνουν το QT διάστημα

Σύγκριση των αναστολέων της ιντεγκράσης ΑΝΑΣΤΟΛΕΑΣ ΙΝΤΕΓΚΡΑΣΗΣ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Raltegravir (RAL) Elvitegravir (EVG) Dolutegravir (DTG) Μακρότερη εμπειρία Χορήγηση ανεξαρτήτως τροφής Λιγότερες φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις σε σχέση με EVG και DTG Σε σχήμα 1 δισκίου (EVG/c/TDF/FTC) Χορήγηση άπαξ ημερησίως Ο μόνος σταθερός συνδυασμός χωρίς TDF Δόση 1 φορά την ημέρα, με ή χωρίς τροφή Υψηλός γενετικός φραγμός αντοχής Δραστικό σε ορισμένα στελέχη ανθεκτικά σε RAL και EVG Λίγες φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Χορήγηση δύο φορές την ημέρα Όχι σταθεροί συνδυασμοί Χαμηλότερος φραγμός αντοχής vs PI/r και DTG Αύξηση CPK, μυοπάθεια, ραβδομυόλυση, σπάνια αντιδράσεις υπερευαισθησίας Φαρμακοενίσχυση με cobicistat => Cr ορού χωρίς επηρεασμό της νεφρικής λειτουργίας, αλληλεπιδράσεις παρόμοιες της RTV Ενδείκνυται μόνο αν CrCL 70 ml/min και πρέπει να διακόπτεται όταν CrCL < 50 ml/min Λήψη με τροφή Χαμηλότερος φραγμός αντοχής vs PI/r και DTG Σταθερός συνδυασμός (STR) μόνο με ABC/3TC Αυξάνει πρώιμα την κρεατινίνη ορού, χωρίς να επηρεάζει τη νεφρική λειτουργία Αυξάνει τα επίπεδα της μετφορμίνης

Σύγκριση των αναστολέων της πρωτεάσης PIs ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ATV/r, ATV/c DRV/r, DRV/c Χορήγηση 1 φορά την ημέρα Υψηλότερος γενετικός φραγμός αντοχής σε σχέση με NNRTIs, EVG και RAL Ασυνήθης η αντοχή στα PIs επί ιολογικής αποτυχίας Φαρμακοενίσχυση με 100 mg RTV την ημέρα ATV/c, DRV/c: σε σταθερό συνδυασμό ATV: ίκτερος, λήψη με τροφή, γαστρεντερικές διαταραχές, νεφρολιθίαση, νεφροτοξικότητα, χολολιθίαση, όχι με PPIs και Η2 αναστολείς, φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις DRV: εξάνθημα, λήψη με τροφή, γαστρεντερικές διαταραχές, φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις ATV/c, DRV/c: αύξηση κρεατινίνης ορού χωρίς επηρεασμό νεφρικής λειτουργίας, δεν συγχορηγούνται με TDF/FTC αν CrCL < 70 ml/min, φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, μικρότερη κλινική εμπειρία σε σχέση με ATV/r και DRV/r LPV/r Ο μοναδικός σταθερός συνδυασμός PI/r Λήψη ανεξάρτητα φαγητού Χορήγηση 1 ή 2 φορές ημερησίως 200 mg RTV την ημέρα => αυξημένες μεταβολικές επιδράσεις & γαστρεντερικές διαταραχές Συσχέτιση με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Παράταση PR και QT Νεφροτοξικότητα Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Στην εγκυμοσύνη χορηγείται 2 φορές την ημέρα

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των διαθέσιμων σταθερών συνδυασμών πρώτης επιλογής ΣΧΗΜΑ HIV RNA < 50, εβδομάδα 48 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ RPV/TDF/FTC 84-86 Σε σύγκριση με το EFV - Καλύτερα ανεκτό - Μικρότερη πιθανότητα εξανθήματος - Ουδέτερη επίδραση στα λιπίδια EVG/c/TDF/FTC 88-90 Αποτελεσματικότητα Καλά ανεκτό Περισσότερη εμπειρία σε σχέση με DTG/ABC/3TC DTG/ABC/3TC 86-90 Αποτελεσματικότητα Καλύτερα ανεκτό από EFV και DRV/r Λιγότερες αλληλεπιδράσεις Ουδέτερη επίδραση στα λιπίδια Όχι περιορισμοί σε σχέση με την τροφή Μικρότερη αντοχή EVG/c/TAF/FTC 92 Μειωμένη τοξικότητα σε νεφρά και οστά Έγκριση για CrCL 30 ml/min ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Μειωμένη αποτελεσματικότητα σε HIV RNA > 100.000 c/ml & CD4 < 200 /μl Λήψη με τροφή, όχι με PPIs, προσοχή σε Η2 αναστολείς & αντιόξινα DHHS: σχήμα δεύτερης επιλογής Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Πρώιμα αύξηση της κρεατινίνης Αντενδείκνυται αν CrCL < 70 ml/min Λήψη με τροφή, προσοχή στα αντιόξινα Προσοχή σε άτομα με ΚΑ κίνδυνο Δεν χρησιμοποιείται αν HLA-B*5701 (+) Πρώιμα αύξηση της κρεατινίνης Μικρότερη κλινική εμπειρία Πρόβλημα σε HBV συλλοίμωξη Προσοχή στα αντιόξινα Περιορισμένη κλινική εμπειρία Δυσμενέστερο στα λιπίδια vs Stribild

Εναλλακτικά σχήματα έναρξης ART ΣΧΗΜΑ EACS 2015 DHHS 2016 update ΣΧΗΜΑ EACS 2015 DHHS 2016 update 2 NRTIs + PI/r ή PI/c 2 NRTIs + INSTI ABC/3TC + ATV/r [1] Εναλλακτικό CI TDF/FTC + ATV/r Εναλλακτικό ΒΙ ABC/3TC + ATV/c [1] Εναλλακτικό CIII TDF/FTC + ATV/c [2] Εναλλακτικό ΒΙ ABC/3TC + DRV/r Εναλλακτικό ΒIΙ ABC/3TC + DRV/c Εναλλακτικό ΒIIΙ TDF/FTC + DRV/c [2] Εναλλακτικό BII TDF/FTC + LPV/r Εναλλακτικό CI ABC/3TC + RAL Εναλλακτικό CII 2 NRTIS + NNRTI ABC/3TC + EFV [1] Εναλλακτικό CI TDF/FTC/EFV Εναλλακτικό ΒΙ TDF/FTC/RPV [3] Προτεινόμενο ΒΙ ΑΛΛΑ ΣΧΗΜΑΤΑ (αν είναι αδύνατη η χρήση TDF ή ABC) 3TC (bid) + LPV/r (bid) Εναλλακτικό CI RAL + DRV/r [3] Εναλλακτικό CI ABC/3TC + LPV/r --- CI Σχήματα χωρίς TDF: Χρήση μόνο σε HBsAg(-) Σχήματα με ABC: Χρήση μόνο αν HLA-B*5701 αρνητικό. Προσοχή σε άτομα με αυξημένο ΚΑ κίνδυνο [1] Μόνο αν HIV RNA < 100.000 c/ml [2] Δεν συνιστάται αν CrCL < 70 ml/min [3] Μόνο αν CD4 > 200/μL και HIV RNA < 100.000 c/ml DHHS recommendations A = Strong, B = Moderate, C = Optional I = Data from RCT, II = Data from non RCT or observational cohort studies with longterm clinical outcomes, III = Expert Opinion

Αρχική αγωγή σε διάφορες κλινικές καταστάσεις ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ ΣΧΟΛΙΑ CD4 < 200 /μl Σχήματα που βασίζονται στο RPV DRV/r + RAL Αυξημένη πιθανότητα ιολογικής αποτυχίας HIV RNA > 100.000 c/ml Σχήματα που βασίζονται στο RPV ABC/3TC + EFV ABC/3TC + ATV/r DRV/r + RAL Αυξημένη πιθανότητα ιολογικής αποτυχίας HLA-B*5701 (+) Σχήματα που περιέχουν ABC Κίνδυνος αντίδρασης υπερευαισθησίας στο ABC Ανάγκη για έναρξη αγωγής χωρίς τα αποτελέσματα γονοτυπικής αντοχής Σχήματα που βασίζονται στα NNRTI Πιθανότητα ύπαρξης μεταδιδόμενης αντοχής στα NNRTIs

Αρχική αγωγή σε διάφορες κλινικές καταστάσεις ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Επιθυμία για 1 χάπι 1 φορά την ημέρα ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΪΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ABC/3TC/DTG TDF/FTC/EVG/c TAF/FTC/EVG/c TDF/FTC/EFV TDF/FTC/RPV (αν HIV RNA < 100.000 c/ml και CD4 > 200 /μl) Λήψη σε σχέση με την τροφή Πρέπει να λαμβάνονται με τροφή: Σχήματα που βασίζονται σε ATV/r ή ATV/c Σχήματα που βασίζονται σε DRV/r ή DRV/c TDF/FTC/EVG/c TAF/FTC/EVG/c TDF/FTC/RPV Πρέπει να λαμβάνονται με άδειο στομάχι: Σχήματα που βασίζονται στο EFV

Ερώτηση #3 10 Ποιο από τα παρακάτω σχήματα μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενή με HIV λοίμωξη και CrCL = 45 ml/min; 1. TDF/FTC/EVG/COBI 2. ABC/3TC + DTG 3. TDF/FTC/RPV 4. TDF/FTC/EFV 7.6% (5) 5. TDF/FTC + ATV/COBI 6. Κανένα από τα παραπάνω 15.2% (10) 12.1% (8) Total: 66 19.7% (13) 19.7% (13) 25.8% (17)

Αρχική αγωγή σε διάφορες κλινικές καταστάσεις ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Χρόνια Νεφρική Νόσος (CrCL < 60 ml/min) ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΪΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Να αποφεύγεται η χρήση του TDF, και ιδίως η συγχορήγηση με PI/r (ATV/r, LPV/r) Αν CrCL < 70 ml/min, να μην χρησιμοποιούνται: TDF/FTC/EVG/c TDF με ATV/c TDF με DRV/c Θεραπευτικές επιλογές για ασθενείς με ΧΝΝ: ABC/3TC αν HLA-B*5701 αρνητικό Αν HIV RNA > 100.000 c/ml, να μην χρησιμοποιείται ABC/3TC με EFV ή ATV/r Αν CrCL < 50 ml/min, να μην χρησιμοποιείται ο σταθερός συνδυασμός ABC/3TC (ανάγκη προσαρμογής της δόσης του 3TC) Άλλες επιλογές DRV/r + RAL (μόνο αν HIV RNA < 100.000 c/ml και CD4 > 200 /μl) LPV/r + 3TC Τροποποίηση δόσης TDF

Τιμές CrCL για χρήση των σχημάτων σε ένα δισκίο ΣΧΗΜΑ ΣΕ ΕΝΑ ΔΙΣΚΙΟ ΕΓΚΡΙΣΗ ΓΙΑ ΕΝΑΡΞΗ ΣΕ CrCL EVG/COBI/TDF/FTC 70 DTG/ABC/3TC 50 TDF/FTC/RPV 50 TDF/FTC/EFV 50 EVG/COBI/TAF/FTC 30 EVG/COBI/TDF/FTC [package insert] EFV/TDF/FTC [package insert] RPV/TDF/FTC [package insert] DTG/ABC/3TC [package insert] EVG/COBI/TAF/FTC [package insert]

Τροποποίηση δόσης αντιρετροϊικών σε άτομα με ΧΝΝ ARV egfr (ml/min) 50 30-49 10-29 < 10 Hemodialysis ABC 300 mg q12h No adj No adj FTC 200 mg q24h 200 mg q48h 200 mg q72h 200 mg q96h 200 mg q96h 3TC 300 mg q24h 150 mg q24h 100 mg q24h 50-25 mg q24h 50-25 mg q24h after dialysis TDF 300 mg q24h 300 mg q48h Not recommended Not recommended 300 mg q7d after dialysis DRV/RTV 800/100 mg q24h 600/100 mg q12h No adj No adj No adj No adj ATV/RTV 300/100 mg q24h No adj No adj No adj No adj RAL 400 mg q12h No adj No adj No adj No adj dose after dialysis EVG/COBI/TDF/FTC Do not use if < 70 D/C if < 50 DTG 50 mg q24h No adj No adj No adj No adj EFV 600 mg q24h No adj No adj No adj No adj RPV No adj No adj Use with caution COBI No adj No adj No adj No adj No adj

Ερώτηση #3 Ποιο από τα παρακάτω σχήματα μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενή με HIV λοίμωξη και CrCL = 45 ml/min; 1. TDF/FTC/EVG/COBI 2. ABC/3TC + DTG 3. TDF/FTC/RPV 4. TDF/FTC/EFV 5. TDF/FTC + ATV/COBI 6. Κανένα από τα παραπάνω

Αρχική αγωγή σε διάφορες κλινικές καταστάσεις ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΪΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΧΟΛΙΑ Οστεοπόρωση Να αποφεύγεται το TDF (ειδικά με PI/r) Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ABC/3TC, αν HLA-B*5701 αρνητικό Αν HIV RNA > 100.000 c/ml, να μην χρησιμοποιείται ABC/3TC με EFV ή ATV/r Το TDF σχετίζεται με μείωση της οστικής μάζας, νεφρική σωληναριακή βλάβη, απώλεια φωσφόρου στα ούρα και οστεομαλακία BMD μεγαλύτερη με PI vs RAL Ψυχιατρικό νόσημα Να αποφεύγεται η χρήση EFV Το EFV μπορεί να οδηγήσει σε παρόξυνση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων, ενώ έχει σχετιστεί και με αυτοκτονικό ιδεασμό Άνοια που σχετίζεται με τον HIV Να αποφεύγεται κατά το δυνατόν το EFV Να προτιμώνται σχήματα που βασίζονται στο DRV ή στο DTG Νευροψυχιατρικές επιδράσεις του EFV Θεωρητικό πλεονέκτημα καλύτερης διαπερατότητας στο ΚΝΣ Θεραπεία υποκατάστασης οπιοειδών Αν ο ασθενής λαμβάνει μεθαδόνη, να αποφεύγεται η χρήση EFV Αν τελικά χρησιμοποιηθεί EFV, μπορεί να χρειαστεί αύξηση της δόσης της μεθαδόνης Το EFV μειώνει τα επίπεδα της μεθαδόνης και μπορεί να οδηγήσει σε συμπτωματολογία απόσυρσης

Αρχική αγωγή σε διάφορες κλινικές καταστάσεις ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΪΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΧΟΛΙΑ Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος Δυσλιπιδαιμία Εγκυμοσύνη Να αποφεύγεται η χρήση σχημάτων που περιλαμβάνουν ABC, LPV/r ή FPV/r Να αποφεύγεται η χρήση PI/r ABC EFV EVC/c 2NRTIs + (PI/r ή NNRTI ή INSTI) 2 NRTIs: ABC/3TC ή TDF/FTC ή TDF + 3TC ή ZDV/3TC PIs: ATV/r ή DRV/r (ή LPV/r) NNRTIs: EFV (μετά την 8 η εβδομάδα) ή RPV INSTI: RAL Περιορισμένα δεδομένα: για DTG, TDF/FTC/EVG/c, FPV, MVC, cobicistat Τα φάρμακα αυτά έχουν σχετιστεί με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο Αλληλεπιδράσεις των αναστολέων διαύλων ασβεστίου με αντιρετροϊικά Το TDF εμφανίζει ευνοϊκή επίδραση στα λιπίδια, και ως εκ τούτου πρέπει να προτιμάται σε σχέση με το ABC DTG/ABC/3TC EFV/TDF/FTC Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις των αντιρετροϊικών με τα υπολιπιδαιμικά Ισχύουν οι ίδιοι περιορισμοί όπως και σε μη έγκυες γυναίκες όσον αφορά στις τιμές HIV RNA, CD4 και στη θετικότητα για HLA-B*5701 EFV: αντενδείκνυται αν υπάρχει επιθυμία για εγκυμοσύνη Αλληλεπιδράσεις PI/r και NNRTIs με αντισυλληπτικά

Αρχική αγωγή σε διάφορες κλινικές καταστάσεις ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΪΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΧΟΛΙΑ Φυματίωση Συλλοίμωξη HBV/HIV Αν χρησιμοποιείται ριφαμπικίνη: EFV: εμφανίζει τις λιγότερες αλληλεπιδράσεις RAL: Δοσολογία 800 mg x 2 DTG: Δοσολογία 50 mg x 2, και μόνο σε ασθενείς χωρίς μεταλλαγές σχετιζόμενες με τους INSTI EVG/c, RPV, ETR: δεν συγχορηγούνται με ριφαμπικίνη Αν χρησιμοποιείται σχήμα βασιζόμενο σε PI: Rifabutin αντί της ριφαμπικίνης Να χρησιμοποιείται TDF/FTC (ή TDF + 3TC) όποτε είναι εφικτό Αν αντενδείκνυται το TDF, να χορηγείται FTC ή 3TC με εντεκαβίρη ή άλλο δραστικό στον HBV φάρμακο Ριφαμπικίνη: σημαντική μείωση των επιπέδων PI, INSTI και RPV (επαγωγή ηπατικών ενζύμων) Rifabutin: λιγότερο ισχυρός επαγωγέας Παραπομπή στους ειδικούς πίνακες Σε μονοθεραπεία με FTC ή 3TC κίνδυνος ανάδυσης ανθεκτικών στελεχών HBV TAF/FTC ενδεχομένως δραστικό, αλλά χωρίς έγκριση για τη χρόνια HBV λοίμωξη Συλλοίμωξη HCV/HIV Αν χορηγείται παράλληλα θεραπεία για HIV και HCV: Προσοχή για φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Συχνή παρακολούθηση για τοξικότητα Παραπομπή στους ειδικούς πίνακες

Ερώτηση #4 10 Ποιο από τα παρακάτω σχήματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί με όλους τους θεραπευτικούς συνδυασμούς που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη θεραπεία της ηπατίτιδας C; 1. TDF/FTC + DRV + RTV 2. TDF/FTC/EFV 3. DTG/ABC/3TC 4. EVG/COBI/TDF/FTC 5. EVG/COBI/TAF/FTC 9.7% (6) Total: 62 16.1% (10) 22.6% (14) 24.2% (15) 27.4% (17)

Αλληλεπιδράσεις αντιρετροϊικών με DAA SMV + SOF LDV/SOF DCV + SOF OBV/PTV/RTV + DSV Atazanavir + RTV Darunavir + RTV Lopinavir/RTV Tipranavir + RTV Efavirenz Rilpivirine Etravirine Dolutegravir or raltegravir Elvitegravir + COBI Abacavir/lamivudine Maraviroc Tenofovir alafenamide Tenofovir DF / emtricitabine nephrotoxicity EBR/GZR No clinically significant interaction expected Potential interaction may require adjustment to dosage, timing of administration, or monitoring Do not coadminister Adapted from AASLD/IDSA. HCV guidelines. March 2016

Ερώτηση #4 Ποιο από τα παρακάτω σχήματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί με όλους τους θεραπευτικούς συνδυασμούς που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη θεραπεία της ηπατίτιδας C; 1. TDF/FTC + DRV + RTV 2. TDF/FTC/EFV 3. DTG/ABC/3TC 4. EVG/COBI/TDF/FTC 5. EVG/COBI/TAF/FTC

Σχήματα με < 2 NRTIs ως αρχική θεραπεία Μειωμένη τοξικότητα σε νεφρά και οστά Έχουν σχετιστεί με κατώτερη ιολογική ανταπόκριση, κυρίως σε ασθενείς με μεγαλύτερες τιμές HIV RNA και μικρότερο αριθμό CD4 Οι οδηγίες συνιστούν τη χρήση των σχημάτων αυτών με ιδιαίτερη προσοχή σε επιλεγμένους ασθενείς DHHS: Χρήση μόνο σε ασθενείς που δεν μπορούν να πάρουν TDF ή ABC (CI) EACS: Περιλαμβάνονται στα εναλλακτικά σχήματα Επιλογές: DRV/r + RAL (εφόσον HIV-1 RNA < 100.000 c/ml και CD4 > 200 /μl) LPV/r (BID) + 3TC (EACS: OD, DHHS: BID) DHHS Guidelines, January 2016 update EACS Guidelines, Version 8.0, October 2015

Ασθενείς (%) GARDEL: (LPV/r + 3TC) vs (LPV/r + 2 NRTIs) σε naive. Μη κατωτερότητα τις εβδομάδες 48 και 96 Τυχαιοποιημένη, μη κατωτερότητας, ανοικτή μελέτη φάσης III σε naïve ασθενείς (Ν=426) Πρωτεύον καταληκτικό σημείο: HIV-1 RNA < 50 c/ml (ITT-e, FDA snapshot analysis) Ασθενείς με ιολογική ανταπόκριση στις 48 εβδομάδες συνέχισαν την παρακολούθηση μέχρι την εβδομάδα 96 100 80 88,3 83,7 90,3 84,4 Διαφορά εβδομάδας 48: +4,6% (95% CI: -2,2 έως 11,8 P = 0,171) LPV/r + 3TC LPV/r + 2NRTIs 60 40 Διαφορά εβδομάδας 96: +5,9% (95% CI: -2,3 έως 14,1 P = 0,165) 20 4,7 5,9 2,4 2,1 0,9 4,9 6,1 5,4 0,6 2,8 6,6 10,6 0 Εβδ.: 48 96 48 96 48 96 48 96 Ιολογική Επιτυχία Ιολογική Αποτυχία Διακοπή λόγω ΑΕ ή θανάτου Διακοπή για άλλο λόγο Παρόμοια ασφάλεια και ανοχή της θεραπείας μεταξύ των ομάδων Cahn P, et al. EACS 2015. Abstract 961

NEAT: (RAL + DRV/r) vs (TDF/FTC + DRV/r) σε naive. Μη κατωτερότητα την εβδομάδα 96 Τυχαιοποιημένη, ανοικτή μελέτη φάσης III (DRV/RTV + RAL) vs (DRV/RTV + TDF/FTC) σε naïve ασθενείς Πρωτεύον καταληκτικό σημείο την 96 η εβδομάδα: Προσαρμοσμένη διαφορά στο % των ασθενών με αποτυχία (RAL - TDF/FTC [95% CI]) RAL TDF/FTC Adjusted Difference Estimate (95% CI) Συνολικά N = 805 17,8 13,8 4,0 (-0,8 έως 8,8) BL HIV-1 RNA < 100,000 c/ml n = 530 7,4 7,3 0,1 (-3,8 έως 4,0) 100,000 c/ml n = 275 36,8 27,3 9,6 (-0,1 έως 20,1) BL CD4+ cell count < 200/mm 3 n = 123 200/mm 3 n = 682 43,2 13,7 20,9 12,3 22,3 (7,4 έως 37,1) 1,4 (-3,5 έως 6,3) -10 0 10 20 30 Raffi F, et al. Lancet 2014;384:1942

Ερώτηση #5 10 Ασθενής 28 ετών νοσηλεύεται για PCP. Διαπιστώνεται λοίμωξη από τον HIV (CD4 = 25 /μl). Έχουν σταλεί και αναμένονται αποτελέσματα για HIV RNA, γονότυπο και HLA-B*5701. Τι από τα παρακάτω θα χορηγήσετε στον ασθενή κατά την έξοδο; 1. TDF/FTC/RPV 2. ABC/3TC/DTG 3. TDF/FTC/EVG/COBI 4. TDF/FTC + RAL 5. TDF/FTC + DRV + RTV 6. TDF/FTC + DTG 12.1% (8) 13.6% (9) 13.6% (9) 15.2% (10) 16.7% (11) 16.7% (11) 7. Θα καθυστερούσα την έναρξη περιμένοντας τα αποτελέσματα Total: 66 12.1% (8)

Ερώτηση #5 Ασθενής 28 ετών νοσηλεύεται για PCP. Διαπιστώνεται λοίμωξη από τον HIV (CD4 = 25 /μl). Έχουν σταλεί και αναμένονται αποτελέσματα για HIV RNA, γονότυπο και HLA-B*5701. Τι από τα παρακάτω θα χορηγήσετε στον ασθενή κατά την έξοδο; 1. TDF/FTC/RPV 2. ABC/3TC/DTG 3. TDF/FTC/EVG/COBI 4. TDF/FTC + RAL 5. TDF/FTC + DRV + RTV 6. TDF/FTC + DTG (?) 7. Θα καθυστερούσα την έναρξη περιμένοντας τα αποτελέσματα

Συμπεράσματα Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιρετροϊική αγωγή σε naïve ασθενείς έχουν αλλάξει: Απομακρύνονται σταδιακά από τα σχήματα που βασίζονται στα NNRTIs Μετακινούνται προς σχήματα που βασίζονται στους αναστολείς της ιντεγκράσης Από τους αναστολείς των πρωτεασών, περιλαμβάνουν το DRV/r Η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος θα πρέπει να εξατομικεύεται και να βασίζεται: Στα χαρακτηριστικά και τις επιθυμίες του ασθενή Στην ύπαρξη συννοσηροτήτων Στα χαρακτηριστικά του σχήματος (αποτελεσματικότητα, ασφάλεια, αλληλεπιδράσεις) Στα δεδομένα επιστημονικών μελετών και στις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες