Επίδραση της αντιρετροϊκής αγωγής στη νεφρική λειτουργία. Μαρία Χίνη Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ

Transcript

1 Επίδραση της αντιρετροϊκής αγωγής στη νεφρική λειτουργία Μαρία Χίνη Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Εγκύκλιος ΕΟΦ 81867/ Κατά την τελευταία διετία έχω λάβει τιμητική αμοιβή για ομιλίες, επιτροπές εμπειρογνώμων και συγγραφικά δικαιώματα από Gilead, GSK ViiV, Novartis, MSD

3 Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη νεφρικής νόσου σε ασθενείς με HIV λοίμωξη Ηλικία Φυλή Εθνικότητα Οικογενειακό ιστορικό HIV Χρόνια νεφρική νόσος Αρτηριακή υπέρταση ART Σ. Δ. Τροποποιήσιμοι Μη τροποποιήσιμοι HCV Gupta SK, et al. Clinical Infectious Diseases. 2005; 40:

4 Κίνδυνος εμφάνισης ΧΝΝ HIV λοίμωξη και HAART ως παράγοντες κινδύνου για χρόνια νεφρική νόσο HIV λοίμωξη HAART Ηλικία Φυλή Οικ. ιστορικό HIV RNA CD4 + HIVAN Μεταβολικά νοσήματα (ΣΔ, ΑΥ) Νεφροτοξική ARΤ AIDS Άλλα νεφροτοξικά φάρμακα Μη τροποποιήσιμοι Χρόνος

5 Είδος νεφρικής βλάβης Σπειραματική Σωληναριακή Νεφρικά νοσήματα 95% 5% Φαρμακευτική τοξικότητα 5% 95%

6 Νεφροτοξικότητα αντιρετροϊκών ΗΙV Clinical Trials 13(4), July-Aug 2012

7 Παρουσίαση περιστατικού Γυναίκα 50 ετών (ημ. γέννησης: 16/1/1966) με HIV λοίμωξη σταδίου Α2 γνωστή από το : έναρξη TDF-3TC-ATV/r egfr (CKD-EPI) : 105,4 ml/min/1,73m 2 Πλήρης ιική καταστολή και CD4 (+) >500 κυτ/μl Χωρίς παθολογικά ευρήματα από την τακτική (ανά 6μηνο) κλινικοεργαστηριακή παρακολούθηση

8 Παρουσίαση περιστατικού Ιούλιος 2012: δυσουρικά ενοχλήματα κατά τη διάρκεια των διακοπών, εμπειρική χορήγηση κοτριμοξαζόλης για «κυστίτιδα» από ιδιώτη γιατρό Επιδείνωση κλινικής εικόνας με εμφάνιση άλγους στη δεξιά νεφρική χώρα

9 Παρουσίαση περιστατικού Παραπομπή στο εφημερεύον νοσοκομείο όπου ο εργαστηριακός έλεγχος ( γενική ούρων, Α/α ΝΟΚ, U/S ουροποιητικού) κατέδειξε μικροσκοπική αιματουρία, κρυσταλλουρία και ήπια διάταση δεξιού πυελοκαλυκικού συστήματος χωρίς εμφανή παρουσία λίθου Κρεατινίνη: 0,8 mg/dl, egfr (CKD-EPI): 88,4 ml/min/1,73m 2 Αντιμετώπιση με χορήγηση υγρών και αναλγητικών

10 Νεφροτοξικότητα σχετιζόμενη με την ART (EACS, Guidelines v8.0, Oct 2015)

11 ART choice and risk for incidence of chronic kidney disease: EuroSIDA Drug IRR 95% C.I. p-value Atazanavir Tenofovir < Indinavir < Lopinavir/r Abacavir Concomitant use of atazanavir and tenofovir resulted in a 41% increased incidence of CKD per year of additional exposure [IRR 1.41, 95% CI , p < ] CKD defined as confirmed (persisting for 3 months) decrease to egfr 60 ml/min/1.73 m 2 if egfr at baseline > 60 ml/min/1.73 m 2 or confirmed 25% decrease in egfr if baseline egfr 60 ml/min per 1.73 m 2. IRR = incidence rate ratio egfr = estimated glomerular filtration rate. Mocroft, A et al. AIDS 2010; 24:

12 Κρυσταλλουρία (Indinavir, Atazanavir) Aσυμπτωματική κρυσταλλουρία στα 2/3 των ασθενών. Ενίοτε, νεφρολιθίαση και αποφρακτική ουροπάθεια (1% των ασθενών υπό ATV/r, 2-3 έτη μετά την έναρξη θεραπείας) Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, σπάνια, άσηπτη πυουρία, μικροσκοπική αιματουρία Συμπτωματική κρυσταλλουρία και νεφρολιθίαση οποτεδήποτε μετά την έναρξη της θεραπείας (κωλικός νεφρού) Αύξηση της κρεατινίνης του ορού σε 20% των ασθενών

13 Παρουσίαση περιστατικού Λόγω απροθυμίας της ασθενούς να λαμβάνει επαρκή ποσότητα υγρών, αλλαγή ΑTV/r σε DRV/r Ιανουάριος 2013: εμφάνιση πρωτεϊνουρίας (+) και γλυκοζουρίας (++), με φυσιολογική γλυκόζη αίματος και ταχεία πτώση egfr κατά την τελευταία τριετία P: 2,4 mg/dl, λεύκωμα ούρων 24ωρου: 650 mg, UP/C: 613 mg/gr, egfr: 76 ml/min/1,73m 2 U/S νεφρών: χωρίς παθολογικά ευρήματα

14 Νεφροτοξικότητα σχετιζόμενη με την ART (EACS, Guidelines v8.0, Oct 2015)

15 Long-term Exposure to Tenofovir Continuously Decrease Renal Function in HIV-1-Infected Patients With Low Body Weight (mean body weight 63 Kg) Results From 10 Years of Follow-up AIDS 2014;28(13):

16 Παρουσίαση περιστατικού Διακοπή TDF-FTC (Truvada) και αντικατάστασή του από ABV-3TC (Kivexa) Αποκατάσταση δεικτών εγγύς σωληναριακής βλάβης εντός εξαμήνου

17 Επίδραση Kidney αντιρετροϊκών affected by στη current νεφρική ARTs λειτουργία Yombi J et al AIDS ;28:

18 Επίδραση των αντιρετροϊκών στα συστήματα μεταφοράς στα νεφρικά σωληνάρια Yombi J et al 2014 AIDS ;28:

19 Σταθεροί συνδυασμοί αντιρετροϊκών και νεφρική λειτουργία Single-Tablet Regimen FDA Approved for Pts With CrCl, ml/min EVG/COBI/TDF/FTC [1] 70 EFV/TDF/FTC [2] 50 RPV/TDF/FTC [3] 50 DTG/ABC/3TC [4] 50 EVG/COBI/TAF/FTC [5] EVG/COBI/TDF/FTC (Stribild) 2. EFV/TDF/FTC (Atripla) 3. RPV/TDF/FTC (Eviplera) 4. DTG/ABC/3TC (Triumeq) 5. EVG/COBI/TAF/FTC (Genvoya)

20 Αλγόριθμος παρακολούθησης νεφρικής λειτουργίας

21