Ο ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Β12 ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ ΙΙ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΛΗΨΗΣ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗΣ Ε.

Transcript

1 Ο ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Β12 ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ ΙΙ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΛΗΨΗΣ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗΣ Ε. Πάσχου, E. Γαβριηλάκη, Α. Καλαϊτζόγλου, Ε. Άμπλα, Ε. Παππάς, Ν. Σαμπάνης Γενικό Νοσοκομείο Έδεσσας

2 Metformin Induced Cobalamin Deficiency (MICD) st description of MICD Berchtold et al, Diabetologia 1 st Case Report of MICD

3 ΜΕΛΕΤΕΣ MICD (Γαλλία) Andre`s E et al, Arch Intern Med 2002;162: Μελέτη σειράς ασθενών με έλλειψη Β12 6% πιθανή MICD (Ελλάδα) Filioussi K et al, Aust Fam Physician 2003;32:383 4 Μελέτη σειράς 600 ασθενών 9% επιπολασμός μεγαλοβλαστικής αναιμίας σε ασθενείς με ΣΔ και μακροχρόνια λήψη μετφορμίνης (Κίνα) Ting RZ et al, Arch Intern Med 2006;166: Ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης ανεπάρκειας Β12 είναι η λήψη μετφορμίνης (OR 2.88, 95%CI ) (ΗΠΑ) Pflipsen MC et al J Am Board Fam Med 2009;22: Συγχρονική Μελέτη: Επιπολασμός της ανεπάρκειας Β12 σε ασθενείς με ΣΔΙΙ 22% - παράγοντας κινδύνου η λήψη μετφορμίνης (Καναδάς) Wile DJ et al, Diabetes Care 2010;33: Οι ασθενείς με διαβητική νευροπάθεια και χαμηλά επίπεδα Β12 παρουσιάζουν σοβαρότερη συμπτωματολογία (ΗΠΑ) Reinstatler L et al, Diabetes Care 2012;35:327 33A 8488 ασθενείς, Ο επιπολασμός ΜICD (5.8%) {2.4% nmicd, 3.3% ndm} (Ιταλία) Pastore A et al, J Nephrol 2015 Oct;28(5): ασθενείς με ΣΔΙΙ & ΧΝΝ: χαμηλότερα επίπεδα B12 από γενικό πληθυσμό

4 Metformin Induced Cobalamin Deficiency (MICD) Επιπολασμός: 5 έως 30% (+ κλινικά εμφανής MICD) Περιορισμοί μελετών: 1. Ποικιλία κατώτερου φυσιολογικού ορίου επιπέδων Β12 (τεχνική) 2. Χρήση μόνο επιπέδων Β12 όχι βιολογικά δραστικών μεταβολιτών (thcy, MMA) 3. Ποικιλία δόσης και διάρκειας χορήγησης μετφορμίνης Παράγοντες Κινδύνου: Ηλικία Διάρκεια λήψης μετφορμίνης Δόση μετφορμίνης Διάρκεια ΣΔ!

5 Λήψη μετφορμίνης και: MICD πότε? 1. Μακροκυττάρωση (MCV > 100 fl ), με ή χωρίς ενδείξεις αναιμίας (αποκλεισμός αλκοολικής νόσου, ηπατοπάθειας, υποθυρεοειδισμού, μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων, φαρμάκων κλπ) 2. Μικροσκοπικά έκδηλη πολυμορφοπυρήνωση ουδετερόφιλων (πχ >5% Neut με πυρήνα με 5 λοβούς ή >1% Neutr με πυρήνα με 6 λοβούς) 3. Πανκυτταροπενία αγνώστου αιτιολογίας 4. Αδικαιολόγητες νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις (άνοια, αδυναμία, ευερεθιστότητα, αισθητική αταξία, παραισθησίες κλινικά επιδεινούμενη περιφερική νευροπάθεια) 5. Ηλικιωμένοι ασθενείς με μακροχρόνια (>3-4 έτη) χρήση μετφορμίνης σε αυξημένη δοσολογία (2gr/d), ειδικά όταν επιπλέκεται με περιφερική νευροπάθεια ανεξάρτητα από αιματολογικά ευρήματα ανεπάρκειας Β12 ή λήψη Η2 ισταμινικών ανταγωνιστών, αντιόξινων, ΡΡΙs Bell DS. South Med J 2010;103:265 7 DeFronzo RA et al, N Engl J Med 1995;333:541 9 Hoffbrand V et al, BMJ 1997;314:430 3 Snow CF, Arch Intern Med 1999;159: Qureshi S et al, Pract Diabetes 2011;28:302 4

6 Σκοπός 1. Επιπολασμός της ανεπάρκειας της Β12 σε ασθενείς με ΣΔΙΙ &ΧΝΝ Cross sectional study Πληθυσμός (n=82): Ασθενείς που επισκέφθηκαν το Νεφρολογικό Ε.Ι. (8/2015-8/2016) Τυχαιοποιημένη ένταξη στη μελέτη 2. Συσχέτιση της ανεπάρκειας βιταμίνης B12 με τη λήψη μετφορμίνης Case control study Εξεταζόμενος παράγοντας : ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ

7 Υλικό - Μεθοδολογία Νεφρολογικό Ε.Ι. (8/2015-8/2016): 82 ασθενείς (τυχαιοποιημένο δείγμα) Ιστορικό ΣΔ ΙΙ - ΧΝΝ σταδίου Ι έως ΙV Λήψη μετφορμίνης ή άλλης αντιδιαβητικής αγωγής για χρονικό διάστημα > 6 μηνών Χωρίς θεραπεία υποκατάστασης με φυλλικό οξύ ή βιταμίνη Β12 Αποκλείστηκαν ασθενείς με ιστορικό: 1. αιματολογικών δυσκρασιών και άλλων νεοπλασιών 2. συνδρόμων δυσαπορρόφησης 3. πεπτικού έλκους, ατροφικής γαστρίτιδας, λοίμωξης με H. pylori 4. γαστρεκτομής 5. αλκοολικής νόσου ήπατος 6. παγκρεατικής ανεπάρκειας 7. ΙΦΕΝ 8. μακροχρόνιας λήψης (> 1μήνα) PPIs, Η2 ισταμινικών ανταγωνιστών, αντιόξινων, κολχικίνης, νεομυκίνης

8 Επιπολασμός της ανεπάρκειας της Β12 σε ασθενείς με ΣΔΙΙ &ΧΝΝ 82 ασθενείς με ΣΔΙΙ 56.1% 43.9% μέση ηλικία / έτη μέση διάρκεια ΣΔ / μήνες ΙII II μέση τιμή egfr (MDRD) Ι IV

9 Επιπολασμός της ανεπάρκειας της Β12 σε ασθενείς με ΣΔΙΙ &ΧΝΝ Συσχέτιση της ανεπάρκειας βιταμίνης B12 με τη λήψη μετφορμίνης (p=0.597)

10 Hct Hb MCV ΣΥΝΟΛΟ ΣΔ & ΧΝΝ Υπό ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ ΣΔ & ΧΝΝ Χωρίς ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ p>0.05 p>0.05 p>0.05

11 Συσχέτιση ανεπάρκειας Β12 με δόση μετφορμίνης p= mg 850 mg 2000 mg 425mg

12 Case Control Study ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Β12 ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ ΛΗΨΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΛΗΨΗ ΡΡΙ ΛΗΨΗ Η2 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΩΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΔΙΙ egfr p=0.423 P=0.951 p=0.892 p=0.836 p=0.638 p=0.07 p=0.517

13 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Επιπολασμός ανεπάρκειας Β12 σε αυτό τον πληθυσμό: ~30% 2. Η ανεπάρκεια Β12 είναι ανεξάρτητη από διάρκεια ΣΔ δόση μετφορμίνης ηλικία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Ιδιαιτερότητες πληθυσμού Περιορισμοί Διάφορες δοσολογίες μετφορμίνης Διαιτητικοί περιορισμοί λόγω ΧΝΝ (περιορισμός λήψης πρωτεϊνών)