Δήμητρα Καββαθά παθολόγοςλοιμωξιολόγος. Κλινικές εικόνες Διαγνωστικά προβλήματα Κατευθυντήριες οδηγίες ανά σύστημα

Transcript

1 Δήμητρα Καββαθά παθολόγοςλοιμωξιολόγος 3ήμερο εκπαιδευτικό σεμινάριο για την HIV λοίμωξη Ιουλίου 2016 Κλινικές εικόνες Διαγνωστικά προβλήματα Κατευθυντήριες οδηγίες ανά σύστημα Μυοσκελετικό σύστημα

2 Μυϊκό σύστημα και HIV Μυοπάθεια από φάρμακα Wasting syndrome Μυοσίτιδες

3 Μιτοχονδριακή τοξικότητα από NRTIs Γαλακτική οξέωση Λιποατροφία Αναστολή της μιτοχονδριακής πολυμεράσης- γ προκαλεί μιτοχονδριακή δυσλειτουργία Μυοπάθεια Νευροπάθεια

4 Ιδιαιτερότητες μεταξύ NRTIs Συγγένεια NRTIs με mtdna ddc >> ddi > d4t ZDV >>> TDF = 3TC = FTC = ABC Antimicrob Agents Chemother. 2002;46(3):716. J Biol Chem. 2001;276(44): Ορισμένα φάρμακα έχουν συγκεκριμένα όργανα στόχους Μυοπάθεια από ΑΖΤ Φλεγμονώδης καταστροφική μιτοχονδριακή μυοπάθεια με ragged-red ίνες N Engl J Med. 1990;322(16):1098.

5 Μυοπάθεια από ΑΖΤ Κλινικά Εργαστηριακά Εγγύς μυϊκή αδυναμία Ευαισθησία στη ψηλάφηση Μυαλγία Αναστρέψιμη με τη διακοπή του φαρμάκου Αυξημένη CK στη πλειονότητα των ασθενών Διαταραχές ΗΜΓ απουσία αυξημένης CK Πιθανά αυξημένο γαλακτικό

6 Άνδρας 35 ετών παραπονείται για πόνο στα κάτω άκρα κυρίως και δυσκολία στη βάδιση 10 Πιο φάρμακο είναι πιθανό να λαμβάνει 1. darunavir με φαρμακοενίσχυση 2. efavirenz 3. rafltegravir 0.0% (0) 4. tenofovir/emricitabine 20.0% (2) Total: % (3) 50.0% (5)

7 Mυοπάθεια σχετιζόμενη με αναστολείς ιντεγκράσης Mυϊκή τοξικότητα σχετιζόμενη με raltegravir Μυαλγία Εγγύς μυοπάθεια Χωρίς σημαντική άνοδο CK Χωρίς ραβδομυόλυση Μη σχετιζόμενη με στάθμη φαρμάκου, διάρκεια λήψης J Acquire Immun Deffic Syndr ;62 (5)

8 Μυϊκή μάζα και φλεγμονώδης αντίδραση 1815 ασθενείς στην Τανζανία και Ζάμπια ΒΜΙ < 18.5 kg/m 2 Διάμεση ηλικία 36 έτη, 55% γυναίκες Διάμεση τιμή CD4: 135 Μέτρηση CRP και ανθρωπομετρικές μετρήσεις πριν και μετά HAART Μείωση CRP μετά έναρξη ART συχετίστηκε: Αύξηση περιφέρειας βραχίονα, κνήμης, μέσης Αύξηση BMI Αύξηση μυϊκής μάζας, αλλά όχι λίπους European Journal of Clinical Nutrition 70, April 2016

9 Επίδραση διατροφικών συμπληρωμάτων σε ασθενείς που ξεκινούν ART στην Αιθιοπία BMJ 2014; 348 3μηνη τυχαιοποιημένη μελέτη, 318 ασθενείς, 66% γυναίκες Mean BMI 19.5 kg/m 2 Παρέμβαση με συμπληρώματα από ορό γάλακτος ή σόγιας (4600 kg) Στις ομάδες παρέμβασης: Σημαντική αύξηση μυϊκής μάζας Σημαντική αύξηση δύναμης στο σφίξιμο του χεριού Χωρίς διαφορά στη μείωση HIVRNA Στην ομάδα του ορού γάλακτος αύξηση CD3 κατά 150 (κυρίως CD8)

10 Υποθρεψία, μειωμένη μυϊκή μάζα στην εποχή της ART. CID 2003;36 (Suppl 2), HIV med 2006;7 Απώλεια βάρους: > 5% / τελευτ. εξάμηνο, BMI< 18.5 Ποσοτική και ποιοτική εκτίμηση προσλαμβανομένων τροφίμων Κατάθλιψη, φυσική αδυναμία, δυσαπορρόφηση, ανεξέλεγκτη λοίμωξη Εκτίμηση ενδοκρινικών διαταραχών (υπογοναδισμός) Επανεκτίμηση χορηγούμενης ART Αξιολόγηση φυσικής άσκησης Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου θνητότητας Lancet 1985; 2:849 Αύξηση μυϊκής μάζας, δύναμης και ανοσολογικής αποκατάστασης σε ασθενείς υπό ART και συμπληρώματα διατροφής. BMJ 2014; 348 Υποκατάσταση τεστοστερόνης αυξάνει τη μυϊκή μάζα. Clin Infect Dis 1999;107:126 Διάκριση μεταξύ λιποδυστροφίας, λιποατροφίας και υποθρεψίας Φυσική αύξηση αυξάνει τη μυϊκή μάζα BMC Infect Dis 2016;16:182

11 Οστεοπενία /Οστεοπόρωση Οστεοπενία Χαμηλή οστική πυκνότητα (BMD) -1 έως και -2.5 σταθερές αποκλίσεις (SD) αυτής ενός νέου ενήλικα (T-score μεταξύ -1 και -2.5) στη ΣΣ, ισχίο ή πήχη μετρημένη μετρημένη με DXA Πρόδρομη κατάσταση της οστεοπόρωσης Οστεοπόρωση T- score < -2.5 στη ΣΣ, ισχίο ή πήχη μετρημένη με DXA ή ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος Οστεοπενία 67% και οστεοπόρωση 15% πιο συχνή στους HIV+ AIDS. 2006;20(17):2165. Πιθανότητα κατάγματος 1.98 έως 3.69 φορές υψηλότερη σε HIV+ Clin Infect Dis Apr;52(8):

12 Παράγοντες κινδύνου Αντιρετροϊκά φάρμακα Συλλοίμωξη HepC Οστεοπόρωση στους HIV+ Χρόνια φλεγμονή από HIV Κλασικοί παράγοντες κινδύνου Έλλειψη βιταμίνης D

13 Η απώλεια BMD μετά την έναρξη ART εξαρτάται από το nadir των CD4 0.0% (0) 2. από το αρχικό ιϊκό φορτίο 0.0% (0) 3. από το είδος της ART 11.1% (1) 4. από το 1 και 3 5. από όλα τα παραπάνω Total: % (4) 44.4% (4)

14 Απώλεια BMD μετά την έναρξη ART τις πρώτες 96 εβδομάδες Παράγοντες κινδύνου Μεγάλη ηλικία Γυναικείο φύλο Χαμηλό BMI Σχήμα με Pis ή TDF Υψηλό αρχικό HIVRNA Χαμηλά αρχικά CD4 CROI 2013 CID 2011; 52(8)

15

16 Adjusted mean percentage change from baseline (BL) in total hip bone mineral density (BMD) (%) by visit, with use of repeated-measures mixed-model analysis. Αυξημένος οστικός μεταβολισμός και μεγαλύτερη απώλεια BMD με TDF/FTC έναντι ABC/3TC στις 48 εβδομάδες θεραπείας Hans-Jürgen Stellbrink et al. Clin Infect Dis. 2010;51: by the Infectious Diseases Society of America

17 Ποιά από τα παρακάτω φάρμακα δεν έχουν συνδεθεί επιδράσεις στον οστικό μεταβολισμό αναστολείς πρωτεάσης 0.0% (0) 2. efavirenz 3. αναστολείς ιντεγκράσης Total: % (4) 55.6% (5)

18 Άλλες επιδράσεις φαρμάκων Οι αναστολείς πρωτεάσης έχουν συνδεθεί με αυξημένη απώλεια BMD AIDS. 2009;23(7):817 Πιθανή σχέση Efavirenz με μειωμένα επίπεδα βιταμίνης D AIDS. 2010;24(12):1923 Σχέση TDF με σύνδρομο Fanconi (φωσφατουρία, αμινουρία, γλυκοζουρία) το οποίο σχετίζεται με οστεομαλακία J Clin Rheumatol. 2009;15(2):72.

19 Κλινική εκτίμηση κινδύνου κατάγματος Clin Infect Dis 2015 Άνδρες 40-49, Προεμμηνοπαυσιακές Γυναίκες 40 Χωρίς ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος Εκτίμηση FRAX κάθε 2-3χρόνια Δεν έχει δοκιμαστεί στους HIV+. Μπορεί να υποεκτιμά τον κίνδυνο κατάγματος J Infect Dis. 2009;200(11):1746 Ηλικία Φύλο Βάρος Ύψος Ιστορικό κατάγματος ισχίου σε γονέα Κάπνισμα Γλυκοκορτικοειδή Ρευματοειδής αρθρίτις Δευτεροπαθής οστεοπόρωση 3 μονάδες αλκοόλ /ημέρα

20 Ενδείξεις για DXA Άνδρες > 50 Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες CID 2015, EACS 2016 Ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος Υψηλός κίνδυνος πτώσεων Κλινικός υπογοναδισμός Χρήση κορτικοειδών (5 mg πρεδνιζόνης> 3 μήνες ) EACS 2016 Οστεοπενία και FRAX> 10%/10 χρόνια CID 2015

21 10 Σε ασθενείς με οστεοπόρωση (T-score <2.5) 1. ξεκινάμε άμεσα θεραπεία με διφωσφονικά 2. κάνουμε κλινική εκτίμηση κινδύνου με Frax 12.5% (1) 3. κανένα από τα παραπάνω 12.5% (1) Total: % (6)

22 Θεραπευτικός αλγόριθμος EACS 2015, CID 2015 T-score < -2.5 ή οστεοπορωτικό κάταγμα Έλεγχος και θεραπεία δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης Αλλαγή συνηθειών. Διφωσφονικά. Έλεγχος κάθε 2 χρόνια. Επανεκτίμηση ανάγκης θεραπείας κάθε 3-5 χρόνια CID 2015 T-score > και -1 FRAX 20% για μείζον κάταγμα ή 3% στο μηριαίο Έλεγχος και θεραπεία δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης Αλλαγή συνηθειών Διφωσφονικά. Έλεγχος κάθε 2 χρόνια. Επανεκτίμηση ανάγκης θεραπείας κάθε 3-5 χρόνια.

23 Θεραπευτικός αλγόριθμος T- score > -1 Χωρίς ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος Συστάσεις τρόπου ζωής Έλεγχος κάθε 3-5 χρόνια T- score >-2.5 και < -1 FRAX< 20% για μείζον κατ/μα και 3% στο μηριαίο Συστάσεις τρόπου ζωής CID 2015, EACS 2015 Έλεγχος κάθε 3-5 χρόνια

24 Αλλαγή τρόπου ζωής/ πρόληψη απώλειας οστικής μάζας Διακοπή καπνίσματος Μείωση κατανάλωσης αλκοόλ Φυσική άσκηση Άριστη πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D

25 Έλεγχος και θεραπεία δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης πριν την θεραπεία με διφωσφονικά Εργαστηριακός έλεγχος Γεν. αίματος,πλήρης βιοχημικός έλεγχος Ca, P ορού, 24ωρη μέτρηση Ca, P, κρεατινίνης ούρων 25-OH βιταμίνη D PTH TSH Tεστοστερόνη, Οιστραδιόλη Αίτια δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης ΣΔ, δυσαπορόφηση, ηπατική ανεπάρκεια, σύνδρομο Cushing Απώλεια P από τα ούρα Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία Υποβιταμίνωση D Yπερπαραθυρεοειδισμός Υποθυρεοειδισμός Υπογοναδισμός

26 Υποβιταμίνωση D Insufficiency < 20 ng/ml Deficiency < 10 ng/ml Συχνή (70%) σε HIV+, όπως και στον γενικό πληθυσμό Πιο συχνή σε Δυσαπορόφηση Παχυσαρκία ΧΝΑ Σκούρο δέρμα Μη έκθεση στον ήλιο Χρήση Efavirenz Clin Infect Dis Feb;52(3): Έλεγχος σε ασθενείς με χαμηλό BMD/ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος, παράγοντες κινδύνου για υποβιταμίνωση D Υποκατάσταση βιταμίνης D κυρίως επί συνυπάρχοντος υπερπαραθυρεοειδισμού Στόχος 30 ng/ml Υποκατάσταση πάντα πριν θεραπεία με διφωσφονικά

27 Θεραπεία με διφωσφονικά Αλενδρονάτη Ζολενδρονικό οξύ Σημαντική αύξηση BMD με αλενδρονάτη μία φόρα/εβδομάδα και βιταμίνη D και Ca έναντι βιταμίνης D και Ca μόνο AIDS 2007 ;21(18) Παρόμοια αποτελέσματα χορήγησης ζολενδρονάτης κάθε δύο ή ένα χρόνο σε BMD και οστικούς δείκτες CROI 2014

28 Στρατηγικές αντικατάστασης αντιρετροϊκών φαρμάκων Σε naïve ασθενείς προτείνονται σχήματα που διατηρούν BMD Σε ασθενείς με οστεοπόρωση προτείνεται η καλύτερη θεραπεία για διατήρηση/βελτίωση BMD EACS 2015, CID 2015

29 2% και 1.8% αύξηση BMD σε ΣΣ και μηριαίο με αλλαγή από σχήμα που περιείχε TDF σε elvitegravir/cobicistat /TAF στις 48 εβδομάδες σε 1443 ασθενείς Lancet Infect Dis. 2016;16(1):43.

30 > 3% αύξηση BMD με αλλαγή TDF σε TAF στις 48 εβδομάδες

31 Τάση αύξησης BMD στο μηριαίο σε μικρή μελέτη αντικατάστασης TDF από Abavavir σε 54 ασθενείς με οστεοπενία/οστεοπόρωση J Antimicrob Chemother. 2014;69(12): Χωρίς βελτίωση BMD μετά αντικατάσταση PIs από NNRTIs στις 48 εβδομάδες AIDS Res Hum Retroviruses. 2004;20(6):589.

32 Οστεομαλακία Υποβιταμίνωση D Σύνδρομο Fanconi ( απώλεια φωσφόρου, γλυκόζης, αμινοξέων, ουρικού οξέος από το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο) στα πλαίσια λήψης tenofovir Χρόνια νεφρική νόσος Μειωμένη εναπόθεση μετάλλου στα οστά Μυοσκελετικά άλγη, δυσκολία βάδισης, κατάγματα Το DXA δεν διαφοροποιεί μεταξύ οστεοπόρωσης και οστεοπενίας

33 Tenofovir και νεφρική νόσος Παράγοντες κινδύνου για νεφροτοξικότητα από tenofovir Μεγάλη ηλικία Χαμηλό BMI Oμοζυγωτία για το αλλήλιο C στη θέση 24 του ABCC2 CID 2009;48

34 Γυναίκα 50 ετών υπό darunavir-rit/tenofovir/emricitabine Στον εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας έχει: Χαμηλό φωσφόρο Φυσιολογικό ασβέστιο Φυσιολογική αλκαλική φωσφατάση

35 10 Η ασθενής πάσχει από 1. έλλειψη βιταμίνης D 16.7% (1) 2. τοξικότητα στα πλαίσια λήψης tenofovir 50.0% (3) 3. To 1 ή το 2 Total: % (2)

36 Εργαστηριακή διερεύνηση Διαταραχή Φωσφόρος ορού Ασβέστιο ορού Αλκαλική φωσφατάση PTH 25-OH βιταμίνηd Έλλειψη βιταμίνης D ή Φ ή Φ Εγγύς σωληναριακή οξέωση Φ Φ Φ Φ

37 Οστεονέκρωση Υψηλή επίπτωση στους HIV + ασθενείς 4,4% σε HIV+ ασυμπτωματικούς ασθενείς σε MRI έναντι 0% HIV-. Παράγοντες κινδύνου Χρήση κορτικοειδών Αλκοόλ Υπολιπιδαιμικά φάρμακα, τεστοστερόνη body building Αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης Ann Intern Med. 2002;137(1):17. Χρήση Pis Int J Antimicrob Agents Aug;44(2):93-5.

38 Μηνύματα για το σπίτι Εκτίμηση μυϊκής μάζας στον HIV+ ασθενή Σκέψη για αναπλήρωση θρεπτικών ουσιών στον υποθρεπτικό ασθενή, άρση παραγόντων που μπορεί να σχετίζονται με μειωμένη μυϊκή μάζα Συστηματικός έλεγχος οστικής πυκνότητας Διερεύνηση και θεραπεία δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης Συνεκτίμηση παραγόντων κινδύνου για οστεοπόρωση στην λήψη αποφάσεων για έναρξη/αλλαγή αντιρετροϊκής αγωγής