Γράφει: Χάρης Χηνιάδης, Μαιευτήρας-Χειρουργός Γυναικολόγος, τ. Επιμελητής Μονάδας Εξωσωματικής Γονιμοποίησης Παν/κού Νοσοκομείου St Bart's, London Στη διαδικασία της τεχνητής γονιμοποίησης (IVF) μεταφέρονται στη μήτρα περισσότερα του ενός έμβρυα. Αυτό συμβαίνει επειδή δεν έχουν όλα τα έμβρυα τη δυνατότητα να αναπτυχθούν, να εμφυτευτούν και να οδηγήσουν σε εγκυμοσύνη. Το αποτέλεσμα είναι να εμφανίζεται μεγαλύτερο ποσοστό πολύδυμων κυήσεων (δίδυμες, τρίδυμες κλπ) στους κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης. Στην Ελλάδα σύμφωνα με τη νέα νομοθεσία επιτρέπεται να μεταφερθούν από 2 έως 4 έμβρυα ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας. Πιθανότητα πολύδυμης εγκυμοσύνης (αποτελέσματα ΗΠΑ για το 2001) Από τις 26.550 εγκυμοσύνες που προέκυψαν από κύκλους IVF, 58% ήταν μονόδυμες, 29% ήταν δίδυμες, και περίπου 7% ήταν τρίδυμες ή πολύδυμες. Περίπου 5% των κυήσεων κατέληξε σε αποβολή στην οποία ο αριθμός των εμβρύων δεν μπορούσε να καθοριστεί ακριβώς. Επομένως, το ποσοστό των κυήσεων με περισσότερα από ένα έμβρυα είναι θα πρέπει να ήταν υψηλότερο από το αναφερόμενο 36% (29 +7). Από τις παραπάνω 26.650 εγκυμοσύνες γεννήθηκαν 21.813 βρέφη. Το συνολικό ποσοστό που αφορά γεννήσεις περισσότερων του ενός βρέφους σε έναν τοκετό ήταν 35,8% και υποδιαιρείται ως εξής: δίδυμα 32,0%, τρίδυμα ή περισσότερα 3,8%). Οι δυσκολίες της πολύδυμης κύησης Γενικά όλες οι πολύδυμες κυήσεις θεωρούνται υψηλού κινδύνου. Χρειάζεται πιο συχνός ιατρικός έλεγχος από ότι συνήθως γιατί η συχνή επίσκεψη στο μαιευτήρα προλαμβάνει και αναγνωρίζει νωρίτερα πιθανές επιπλοκές. Αυτές είναι πολύ πιο συχνές στις πολύδυμες κυήσεις και αφορούν τόσο την έγκυο, όσο και τα έμβρυα. 1 / 5
Αναφέρουμε κυρίως την αποβολή, την υψηλή πίεση αίματος, το διαβήτη της κύησης και την ενδομήτρια θνητότητα. Επίσης οι πιθανότητες του χαμηλού βάρους γέννησης, της πιο συχνής εισαγωγής σε νοσοκομείο, της καισαρικής τομής και της θνησιμότητας των νηπίων είναι υψηλότερες σε αυτήν την ομάδα. Σε μια απλή εγκυμοσύνη η γυναίκα συνήθως γεννά στο διάστημα μεταξύ 37-42 εβδομάδων, ενώ σε μια πολύδυμη κύηση σπάνια φτάνει τις 40. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο μέσος όρος είναι οι 37 εβδομάδες. Πριν από αυτό το όριο ο τοκετός ονομάζεται πρόωρος. Όταν βέβαια έχουμε τρίδυμη κύηση ο τοκετός μπορεί να έρθει αρκετά νωρίτερα. Αν ο γιατρός κρίνει ότι υπάρχει κίνδυνος πρόωρου τοκετού είναι πολύ πιθανό να συστήσει περιορισμό της δραστηριότητας της εγκύου, αποχή από το σεξ, συχνή παρακολούθηση των εμβρύων, ανάπαυση ή ακόμη και εισαγωγή στη Μαιευτική Κλινική. Αρκετά συχνά τα νεογνά πολύδυμων κυήσεων χρειάζονται παρακολούθηση στη Μονάδα Εντατικής Παρακολούθησης Νεογνών για τις πρώτες ημέρες ή και εβδομάδες τις ζωής τους, ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασής τους και το βαθμό προωρότητας. Αυτό αυξάνει σημαντικά το κόστος του τοκετού τόσο για το ζευγάρι, όσο και για τα ασφαλιστικά ταμεία. Πόσα έμβρυα πρέπει λοιπόν να μεταφέρουμε στη μήτρα; Μέχρι πρόσφατα τον αριθμό των εμβρύων που μεταφέρονται καθόρίζε κυρίως η ηλικία των γυναικών. Άλλοι παράγοντες που παίζουν ρόλο είναι η ποιότητα των εμβρύων και ο αριθμός των προηγούμενων αποτυχημένων προσπαθειών με μικρότερο αριθμό μεταφερόμενων εμβρύων. Ο νέος νόμος για την εξωσωματική γονιμοποίηση ορίζει ως μέγιστο αριθμό τα 2 έμβρυα για γυναίκες ηλικίας έως 37 ετών, 3 για μέχρι 40 και 4 για μεγαλύτερες ηλικίες. Μεταφορά ενός μόνο εμβρύου! Η γέννηση ενός υγιούς παιδιού είναι η επιθυμητή έκβαση της προσπάθειας του ζευγαριού που καταφεύγει στις τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Υπάρχουν μερικοί ειδικοί, οι οποίοι επιλέγουν την μεταφορά ενός μόνο εμβρύου για να επιτύχουν αυτόν τον στόχο. Οι γιατροί ενός κέντρου υπογονιμότητας στο Sidney, στην Αυστραλία, έχουν διαπιστώσει ότι η μεταφορά ενός αντί για δύο εμβρύων κατά τη διάρκεια ενός κύκλου IVF δεν μειώνει τις πιθανότητες γέννησης αν ληφθούν υπόψη και τα πιθανά κατεψυγμένα έμβρυα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον. Το σκεπτικό τους είναι ότι για να μεταφερθούν στη μήτρα τα «παγωμένα» έμβρυα δεν χρειάζεται η γυναίκα να πάρει από την αρχή όλες τις ορμόνες, αλλά μόνο να προετοιμαστεί κατάλληλα το ενδομήτριό της. Βέβαια οι γυναίκες που επέλεξαν να μεταφέρουν δύο έμβρυα σε έναν κύκλο εμφάνισαν υψηλότερη πιθανότητα επιτυχίας (50%) σε αντιδιαστολή με την ομάδα των γυναικών που επέλεξαν να μεταφέρουν ένα μόνο έμβρυο (36%). Όταν όμως στη συνέχεια τα 2 / 5
προϋπάρχοντα κατεψυγμένα έμβρυα μεταφέρθηκαν στις γυναίκες που είχαν αποτύχει να μείνουν έγκυες στον πρώτο κύκλο, τα συνολικά ποσοστά γέννησης και για τις δύο ομάδες γυναικών ήταν τα ίδια. Ο διευθυντής εμβρυολογίας Δρ Catt είπε: "Υπό τους όρους αυτής της μελέτης, οι δίδυμες εγκυμοσύνες μπορούν να μειωθούν δραστικά χωρίς συμβιβασμό στις πιθανότητες μιας επιτυχούς εγκυμοσύνης. Ποια είναι η σφαιρική εικόνα Ένα σημαντικό σημείο που πρέπει να θυμόμαστε είναι ότι σε αυτήν την μελέτη όλες οι ασθενείς ήταν νεότερες των 38 ετών. Ο σχεδιασμός ήταν τέτοιος ώστε να αποφύγουν την ανάλυση της ευρέως γνωστής επίδρασης της ηλικίας στα ποσοστά εγκυμοσύνης. Βέβαια η τάση προς την μεταφορά 1 μόνο εμβρύου είναι ακόμα αμφισβητήσιμη παρά τα οφέλη σε σχέση με μερικούς από τους κινδύνους που συνδέονται με τις πολύδυμες εγκυμοσύνες. Συνάδελφοι από το Ηνωμένο Βασίλειο, ύστερα από προσωπική επικοινωνία, μας έχουν εμπιστευτεί ότι το γενικό ποσοστό επιτυχίας των κέντρων τους έχει μειωθεί ελαφρώς λόγω της πίεσης από την HFEA (Εθνική Αρχή για την Ανθρώπινη Γονιμοποίηση και την Εμβρυολογία) να μειωθούν οι πολύδυμες εγκυμοσύνες, ενώ παράλληλα υπάρχει μια σχεδόν συνολική απαγόρευση για τη μεταφορά περισσότερων από 2 εμβρύων. H τάση για τη μεταφορά ενός μόνο εμβρύου ξεκίνησε από τις Σκανδιναβικές χώρες, όπου οι προσπάθειες ivf χρηματοδοτούνται από το κράτος. Η πρακτική αυτή είναι λιγότερο ελκυστική σε ένα ιδιωτικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης όπου το κόστος των προσπαθειών IVF μπορεί να αποτελέσει το σημαντικότερο πρόβλημα για τα ζευγάρια. Ένα ζευγάρι προσπαθεί να έχει το μέγιστο ποσοστό επιτυχίας με όσο το δυνατόν λιγότερες προσπάθειες. Στις περισσότερες θεραπείες IVF στην Ελλάδα μεταφέρονται συνήθως 3-4 έμβρυα. Θα υπήρχε πιθανότατα πρόβλημα για τους γονείς να επιλέξουν τη μεταφορά ενός μόνο εμβρύου τη στιγμή μάλιστα κατά την οποία πολλοί βλέπουν τα δίδυμα σαν την ιδανική λύση για την ολοκλήρωση της οικογένειάς τους. Σε οποιοδήποτε κύκλο της Εξωσωματικής η πιθανότητα για εγκυμοσύνη θα αυξάνεται αν έχουμε τη δυνατότητα κατάψυξης των εμβρύων που δεν μεταφέρονται. Το πρώτο βήμα προς αυτήν την κατεύθυνση είναι η προσεκτική επιλογή των μεταφερομένων εμβρύων και η κατάψυξη των υπολοίπων, έτσι ώστε τελικά μα μην συμβιβαζόμαστε πολύ ως προς τις πιθανότητες επιτυχίας, αλλά και ταυτόχρονα να μην έχουμε υψηλό ποσοστό πολύδυμων κυήσεων. 3 / 5
Πότε μαθαίνει μια γυναίκα ότι έχει πολύδυμη κύηση; Την υποψιάζεται ο κλινικός γιατρός με τις πρώτες μετρήσεις χοριακής γοναδοτροπίνης (β-ηcg), όπου οι τιμές στην πολύδυμη κύηση αυξάνουν ανάλογα με τον αριθμό των λεκιθικών σάκων. Η τεκμηρίωση γίνεται 2-3 εβδομάδες μετά την πρώτη μέτρηση της β-ηcg, με το κολπικό υπερηχογράφημα, όπου φαίνεται πλέον εμφανώς ο αριθμός των λεκιθικών σάκων και η καρδιακή λειτουργία των εμβρύων. Οι πολύδυμες εγκυμοσύνες μπορούν να μειωθούν σε δίδυμες ή μονές μέχρι τη στιγμή γέννησης. Αυτό μπορεί να συμβεί είτε φυσικά (π.χ. εμβρυϊκός θάνατος, παλίνδρομη κύηση), είτε όταν ένα ζευγάρι και ο γιατρός αποφασίσουν να μειώσουν τον αριθμό των εμβρύων. Τα μεικτά συναισθήματα της μείωσης Η μείωση μιας πολύδυμης κύησης είναι ένα ζήτημα που πρέπει να συζητείται σχολαστικά. Πρόκειται για μια δύσκολη απόφαση γιατί η εγκυμοσύνη είναι αποτέλεσμα ιατρικής θεραπείας και τα ζευγάρια έχουν επενδύσει χρόνο, χρήμα και συναισθήματα σε αυτήν. Πολλές φορές λοιπόν είναι απροετοίμαστα να πάρουν μια τόσο σημαντική απόφαση. Και οι δύο γονείς πρέπει να ενημερωθούν σωστά και να υποστηριχθούν ακόμη και ψυχολογικά αν χρειαστεί. Η διαδικασία συνήθως λαμβάνει χώρα ανάμεσα στην 9η και 12η εβδομάδα της κύησης και η μητέρα επιστρέφει στο σπίτι της την ίδια ημέρα χωρίς να χρειαστεί να παραμείνει στο νοσοκομείο. Το ποσοστό αποβολής και για το άλλο έμβρυο με τη διαδικασία αυτή είναι 4-5%. Αν όμως η διαδικασία περατωθεί χωρίς προβλήματα το εναπομείναν έμβρυο μεγαλώνει φυσιολογικά. Η μείωση λοιπόν είναι ένα χρήσιμο εργαλείο το οποίο εξασφαλίζει την υγεία τόσο της μητέρας, όσο και του εμβρύου γιατί χωρίς αυτήν τίθεται σε κίνδυνο η ζωή τους. Πρέπει πάντα να αποφασίζεται με τη συμβουλή του μαιευτήρα και να λαμβάνονται υπ' όψιν όχι μόνο η συναισθηματική φόρτιση της στιγμής, αλλά και οι μετέπειτα επιπτώσεις της πολύδυμης κύησης στην έγκυο, την οικογένεια, αλλά κυρίως τα υπόλοιπα έμβρυα. 4 / 5
Χάρης Χηνιάδης Μαιευτήρας-Χειρουργός Γυναικολόγος Καρνεάδου 16 & Λουκιανού, Κολωνάκι, Αθήνα Μονάδα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Μαιευτηρίου ΜΗΤΕΡΑ τ. Επιμελητής Μονάδας Εξωσωματικής Γονιμοποίησης Παν/κού Νοσοκομείου St Bart's, London Ειδικευμένος στην Λαπαροσκοπική Χειρουργική και την Υπερηχογραφία www.ivf-greece.info Joomla SEO powered by JoomSEF 5 / 5