Αιμορραγίες κατά την εγκσμοσύνη. Σωηήξεο Ν. Μήηξνπ

Transcript

1 Αιμορραγίες κατά την εγκσμοσύνη Σωηήξεο Ν. Μήηξνπ 12/11/2012

2 θάνατοι κατά την κύηση και τον τοκετό λόγω αιμορραγίας παγκοσμίως Η αιμορραγία αποτελεί μία από τις κυριότερε ς αιτίες άμεσου θανάτου στη διάρκεια της κύησης αποτελώντας περισσότερο από 18% αυτών Περίπου περιπτώσεις Μαζικής Αιμορραγίας το χρόνο στη Μ. Βρετανία τη Μεγ. Βρετανία η συχνότητα εμφάνισης μαζικής αιμορραγίας είναι 3.7/1000 γέννες

3 Άκεζε επηθνηλωλία κε ηνλ γηαηξό Οπνηαδήπνηε θνιπηθή αηκόξξνηα 2 νπ ηξηκήλνπ είλαη κε θπζηνινγηθή Μεηά ηηο 24 εβδνκάδεο ρξήδεη ΑΜΕΣΗΣ ηαηξηθήο εθηίκεζεο

4 μέχρι την 20 η εβδομάδα

5 Η θνιπηθή αηκόξξνηα είλαη έλα θνηλό πξόβιεκα ζηελ αξρή ηεο εγθπκνζύλεο κε ζπρλόηεηα 20-30% Έωο θαη 50% ηωλ αηκνξξαγηώλ ζα απνβάιινπλ 3% ηωλ εγθπκνζπλώλ κε θνιπηθή αηκόξξνηα ζα είλαη εμωκήηξηεο

6 Αιτίες αιμορραγίας 1 ου τριμήνου Προβλήματα κατά την εμφύτευση Aποβολή (Σελεία ή ατελής) Παλίνδρομος ή ανεμβρυονική κύηση Έκτοπη κύηση Μύλη κύηση (0,5-8,3%) Αιμόρροια μετά από επαφή (PCB) Άλλα αίτια πχ. Σραύμα

7 Ιστορικό και Κλινική εξέταση ΣΕΡ Αίμα και άλλα συνοδά συμπτώματα Ιατρικό, Φειρουργικό, Μαιευτικό ιστορικό κ.α Ζωτικά σημεία Επισκόπηση Εξέταση κοιλίας Κολπική εξέταση

8 τις έκτοπες κυήσεις 10% των εγκύων με εξωμήτριο κύηση έχουν φυσιολογική γυναικολογική εξέταση 3% ανευρίσκεται φυσιολογικά διογκωμένη μήτρα ως επί ενδομητρίου κύησης τις εξωμήτριες κυήσεις, 90% πόνος και >50% κολπική αιμόρροια

9 Εξετάσεις Γ/Α Ομάδα αίματος και Rhesus Β-HCG Προγεστερόνη: 1. < ή = 10ng/mL αποβολή 2. > ή = 40ng/mL ενεργή κύηση

10 Προφύλαξη ευαισθητοποίησης Rhesus Εάν η μητέρα είναι Rh αρνητική πρέπει να χορηγηθεί Rhophylac: 1. Μετά τις 12/40 2. Εάν γίνει απόξεση 3. Πριν τις 12/40 αν συνυπάρχει πόνος ή τραύμα

11 Τπερηχογράφημα? Ενδομήτρια ή εξωμήτρια κύηση Ηλικία εγκυμοσύνης (CRL ή BPD) Εμβρυικοί παλμοί Άλλη παθολογία

12 Αντιμετώπιση

13 Αποβολή Ανάπαυση/αποφυγή έντονης δραστηριότητας Αναμονή για τις αποβολές Δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η χορήγηση προγεστερόνης βοηθάει (ίσως στις καθ έξιν) Μισοπροστόλη και μιφεπριστόνη Φειρουργική αντιμετώπιση

14 Εξωμήτριος Μεθοτρεξάτη και παρακολούθηση βhcg (~35% των περιπτώσεων) Κριτήρια επιλογής: 1) Αιμοδυναμικά σταθερή 2) Αρνητικοί εμβρυικοί παλμοί 3) β-hcg 5000 miu/ml 4) Μέγεθος κυήματος 3-4cm Φειρουργική (αλπιγγοτομία ή αλπιγγεκτομή)

15 Μύλη κύηση Φειρουργική εκκένωση μήτρας και ιστολογική τενή παρακολούθηση μέχρι αρνητικοποίησης της β-hcg KAI ΓΙΑ 12 ΑΚΟΜΑ ΜΗΝΕ Αναβολή μελλοντικής εγκυμοσύνης Έλεγχος πλακούντα από τοκετό στο μέλλον

16 Πρόγνωση ε ανώδυνη αιμόρροια <3% αποβολή εάν <40 ετών και ~8% εάν >40 ετών ε επαπειλούμενη αποβολή ~50% συνέχιση Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ σαλπιγγοστομίας και σαλπιγγοτομίας στην επιτυχή μελλοντική σύλληψη Η πιθανότητα επανεμφάνισης μύλης κύησης είναι ~1%

17 μετά την 20 η εβδομάδα (ΑΡΗ & ΡΡΗ)

18 Οι αλλαγές που επιφέρει η εγκυμοσύνη στο καρδιαγγειακό σύστημα προστατεύουν από τις επιπλοκές της αιμορραγίας Η ροή αίματος στη μήτρα αυξάνεται από 5% έως 12% της καρδιακής παροχής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης το τρίτο τρίμηνο η καρδιακή παροχή έχει αυξηθεί κατά 50% και ο όγκος αίματος από 70ml/kg σε 100ml/kg Η ταχυκαρδία μπορεί να είναι το μόνο σημείο αιμορραγίας μέχρι να χαθεί το 30-40% του κυκλοφορούντος όγκου αίματος

19 ΠΡΟΟΧΗ Η απώλεια αίματος μπορεί να είναι απότομη και μαζική

20 Αιτίες Σοκετός Προδρομικός πλακούντας (1:200) Αποκόλληση πλακούντα (1:200) Προδρομικά αγγεία (1:1000) Λοίμωξη (χοριοαμνιονίτιδα) Ρήξη μήτρας

21 Ιστορικό και Κλινική εξέταση ΣΕΡ Αίμα και άλλα συνοδά συμπτώματα Ιατρικό, Φειρουργικό, Μαιευτικό ιστορικό κ.α Ζωτικά σημεία Επισκόπηση Εξέταση κοιλίας Κολπική εξέταση (ΠΡΟΟΦΗ στον προδρομικό)

22 Εξετάσεις Γ/Α, Διασταύρωση, Ομάδα αίματος και Rhesus Καρδιοτοκογράφημα Τπερηχογράφημα

23 Για την αποκόλληση πλακούντα Μόνο 12%-25% των αποκολλήσεων μπορεί να διαγνωσθεί υπερηχογραφικά Εάν υπάρχει ένδειξη αποκόλλησης τότε η Θετική Προγνωστική Αξία (positive predictive value) είναι υψηλή. υνεπώς η διάγνωση τίθεται ΚΛΙΝΙΚΑ

24 Αντιμετώπιση

25 ΕΠΕΙΓΟΝ

26 Η ΜΗΣΕΡΑ ΕΙΝΑΙ ΠΑΝΣΑ Η ΠΡΟΣΕΡΑΙΟΣΗΣΑ

27 Κλήση για βοήθεια και ενημέρωση προσωπικού ταθεροποίηση εγκύου ( A, B, C κλπ) Έλεγχος εμβρύου

28 Προδρομικός πλακούντας ΕΠΕΙΓΟΤΑ ΚΑΣΑΣΑΗ ΕΙΑΓΩΓΗ και παραμονή στο μαιευτήριο για τουλάχιστον 72 ώρες (μετά εξιτήριο? Μάλλον ασφαλές) Ένα επεισόδιο αιμορραγίας προοιωνίζει ένα βαρύτερο στο μέλλον Προγραμματισμένη εισαγωγή μετά τις 32 εβδομάδες (?) ΚΣ (ΥΣ εάν ο πλακούντας 4cm από τον τράχηλο)

29 Αποκόλληση πλακούντα Υυσιολογικός τοκετός είναι δυνατό να επιχειρηθεί εφόσον η μητέρα και το έμβρυο είναι σταθεροί (εύκολος και γρήγορος τοκετός-??αστικός μύθος) ε όλες τις άλλες περιπτώσεις Καισαρική Σομή

30 Πρόγνωση Πολύ πιθανή η μαζική απώλεια αίματος και η ανάγκη μετάγγισης και υστερεκτομής Η πιθανότητα μητρικού θανάτου είναι <1% Η πιθανότητα νεογνικού θανάτου είναι ~10% (ΠΠ-?προωρότητα), 0,2% (ΑΠ-15% νευρολογικά προβλήματα)

31 και κάτι ακόμα

32 30ml

33 60ml

34 100ml

35 250ml

36 350ml

37 500ml

38 1000ml

39 1500ml (100cm διάμετρος)

40 2000ml

41

42 ΕΤΧΑΡΙΣΩ