ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΠΕΙΛΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΛΑΘΟΥΣ

1 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΠΕΙΛΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΛΑΘΟΥΣ Capt. Dan Maurino Απόδοση: ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΑΤΣΑΛΟΣ Army Aviator http://army aviation.wordpress.com

2 Army Aviator Τίτλος Πρωτοτύπου Threat and Error Management by Capt. Dan Maurino, April 2005 http://www.flightsafety.org/tem_home.html Απόδοση: ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΑΤΣΑΛΟΣ 10 Σεπτεμβρίου 2009 Φιλαδέλφεια ΗΠΑ

3 1 Εισαγωγή. Η διαχείριση της απειλής και του λάθους είναι µια έννοια που κυριαρχεί στην ασφάλεια σχετικά µε τις αεροπορικές διαδικασίες και την ανθρώπινη απόδοση. Η διαχείριση της απειλής και του λάθους δεν είναι κάποια επαναστατική έννοια της γνώσης. Εξελίχθηκε µέσα στο χρόνο ως αποτέλεσµα της συνεχούς προσπάθειας βελτίωσης των περιθωρίων ασφαλείας, στις αεροπορικές διαδικασίες µέσω της πρακτικής ολοκλήρωσης της γνώσης των ανθρωπίνων παραγόντων. Η διαχείριση της απειλής και του λάθους αναπτύχτηκε σαν ένα προϊόν της συλλογικής εµπειρίας της βιοµηχανίας. Τέτοια εµπειρία ενθάρρυνε την αναγνώριση ότι, οι προηγούµενες µελέτες και το ποιο σηµαντικό, η λειτουργική εκτίµηση της ανθρώπινης απόδοσης στην αεροπορία, είχαν αγνοήσει κατά ένα µεγάλο µέρος τον σηµαντικότερο παράγοντα που επηρεάζει την ανθρώπινη απόδοση στα δυναµικά περιβάλλοντα εργασίας και δεν είναι άλλος από την αλληλεπίδραση µεταξύ των ανθρώπων και του λειτουργικού πλαισίου ( δηλαδή, οργανωτικοί, ρυθµιστικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες) µέσα στους οποίους οι άνθρωποι εκπληρώνουν τα λειτουργικά τους καθήκοντα. Η αναγνώριση της επιρροής του λειτουργικού πλαισίου στην ανθρώπινη απόδοση οδήγησε περαιτέρω στο συµπέρασµα ότι η µελέτη και η εκτίµηση της ανθρώπινης απόδοσης στις αεροπορικές διαδικασίες δεν πρέπει να είναι αυτοσκοπός. Σε ότι αφορά στη βελτίωση των περιθωρίων της ασφάλειας σε αεροπορικές διαδικασίες, η µελέτη και η εκτίµηση της ανθρώπινης απόδοσης χωρίς πλαίσιο αντιµετωπίζουν µόνο ένα µέρος ενός µεγαλύτερου ζητήµατος. Εποµένως, η διαχείριση της απειλής και του λάθους στοχεύει στην παροχή µια βασικής προσέγγισης στην ευρεία εξέταση των δυναµικών και προκλητικών περιπλοκών του λειτουργικού πλαισίου στην ανθρώπινη απόδοση, διότι, αυτό είναι που επηρεάζει αυτές τις περιπλοκές οι οποίες µε την σειρά τους δηµιουργούν τις συνέπειες που έχουν άµεσες επιπτώσεις στην ασφάλεια. 1 : Threat and Error Management by Capt. Dan Maurino, April 2005 Ο Κυβερνήτης Dan Maurino είναι συντονιστής στην ασφάλεια πτήσεων και στο πρόγραμμα των ανθρωπίνων παραγόντων ICAO. Το παρόν παρουσίασε στο Καναδικό σεμινάριο ασφάλειας αεροπορίας (CASS) Vancouver, BC, 18-4-2005.

4 Το µοντέλο διαχείρισης της απειλής και του λάθους. Το µοντέλο αυτό της διαχείρισης της απειλής και του λάθους είναι ένα εννοιολογικό πλαίσιο που βοηθά στην κατανόηση, από µια λειτουργική προοπτική, της αλληλεξάρτησης µεταξύ της ασφάλειας και της ανθρώπινης απόδοσης στα δυναµικά και προκλητικά λειτουργικά πλαίσια. Το πρότυπο αυτό εστιάζει ταυτόχρονα στο λειτουργικό πλαίσιο και στους ανθρώπους που εκπληρώνουν τα λειτουργικά τους καθήκοντα σε τέτοιο πλαίσιο. Το πρότυπο είναι περιγραφικό και διαγνωστικό και για τους δυο. τον άνθρωπο και την απόδοση των συστηµάτων. Είναι περιγραφικό διότι συλλαµβάνει την απόδοση ανθρώπων και συστηµάτων στο κανονικό λειτουργικό πλαίσιο µε αποτέλεσµα τις ρεαλιστικές περιγραφές. Είναι διαγνωστικό διότι επιτρέπει την ποσοτικοποίηση του περίπλοκου λειτουργικού πλαισίου σε σχεση µε την περιγραφή της ανθρώπινης απόδοσης σε εκείνο τα πλαίσιο και αντίστροφα. Το πρότυπο της απειλής και του λάθους µπορει να χρησιµοποιηθεί µε πολλούς τρόπους. Σαν εργαλείο ανάλυσης ασφαλείας, το πρότυπο µπορεί να εστιαστεί σε ένα ενιαίο γεγονός, όπως συµβαίνει στην ανάλυση ενός ατυχήµατος/περιστατικού, ή µπορεί να χρησιµοποιηθεί στην κατανόηση συστηµατικών σχεδίων σε µια µεγάλη οµάδα περιστατικών όπως συµβαίνει µε τους λειτουργικούς ελέγχους. Το µοντέλο µπορεί επίσης να χρησιµοποιηθεί σαν επίσηµο εργαλείο που βοηθά στην διευκρίνηση των αναγκών της ανθρώπινης απόδοσης, τις δυνάµεις και την τρωτότητα που επιτρέπουν τον καθορισµό των ικανοτήτων σε µια ευρύτερη διοικητική προοπτική ασφαλείας. Το πρότυπο, µπορει να χρησιµοποιηθεί επίσης σαν εργαλείο κατάρτισης που βοηθά µια οργάνωση να βελτιώσει την αποτελεσµατικότητα της κατάρτισης και κατά συνέπεια βοηθά τα οργανωτικά µέτρα για την προστασία του. Αυτό το µοντέλο, αρχικά αναπτύχτηκε για τις διαδικασίες πτήσεων στα πιλοτήρια, εντούτοις, µπορεί να χρησιµοποιηθεί σε διαφορετικά επίπεδα και τοµείς µέσα σε ένα οργανισµό, καθώς επίσης και σε διαφόρους οργανισµούς της αεροπορικής βιοµηχανίας. Είναι εποµένως σηµαντικό, κατά την εφαρµογή του µοντέλου, να κρατηθεί η προοπτική του χρήστη στην πρώτη γραµµή. Ανάλογα µε το ποιος χρησιµοποιεί αυτό το µοντέλο (προσωπικό πρώτης γραµµής, ενδιάµεσης διαχείρισης, ανώτερης διαχείρισης, διαδικασίες πτήσης, συντήρησης, έλεγχος εναέριας κυκλοφορίας) µπορεί να απαιτηθούν µικρές ρυθµίσεις στους σχετικούς ορισµούς. Αυτό το έγγραφο εστιάζεται στο ιπτάµενο πλήρωµα ως χρήστη και η συζήτηση που παρουσιάζεται στο παρόν έγγραφο παρουσιάζει την προοπτική της χρήσης αυτού του προτύπου στα ιπτάµενα πληρώµατα.

5 Τα συστατικά του µοντέλου διαχείρισης της απειλής και του λάθους. Υπάρχουν τρία βασικά συστατικά σε αυτό το µοντέλο, από την πλευρά των ιπταµένων πληρωµάτων. α. Απειλές. β. Λάθη. γ. Ανεπιθύµητες καταστάσεις στα αεροπορικά µέσα. Το µοντέλο υποδεικνύει ότι οι απειλές και τα λάθη είναι µέρος των καθηµερινών διαδικασιών στην αεροπορία που πρέπει να ρυθµιστούν από τα ιπτάµενα πληρώµατα, δεδοµένου ότι και οι απειλές και τα λάθη, έχουν τη δυνατότητα να παράγουν ανεπιθύµητες καταστάσεις στα αεροσκάφη. Τα ιπτάµενα πληρώµατα πρέπει επίσης να διαχειριστούν µε επιτυχία αυτές τις ανεπιθύµητες καταστάσεις, διότι αυτές φέρνουν επισφαλείς εκβάσεις. Η διαχείριση των ανεπιθύµητων καταστάσεων είναι ένα ουσιαστικό συστατικό του µοντέλου και είναι τόσο σηµαντικό όσο η απειλή και το λάθος. Η διαχείριση των ανεπιθύµητων καταστάσεων αντιπροσωπεύει κατά ένα µεγάλο µέρος την τελευταία ευκαιρία για να αποφευχθεί µια επισφαλής έκβαση και να διατηρηθούν τα περιθώρια ασφαλείας κατά την πτήση. Απειλές. Οι απειλές ορίζονται ως τα γεγονότα ή τα λάθη που εµφανίζονται πέρα από την επιρροή του ιπτάµενου πληρώµατος, αυξάνουν την λειτουργική πολυπλοκότητα και τα οποία πρέπει να τα διαχειριστεί κανείς µε τέτοιο τρόπο που να διατηρηθούν τα περιθώρια ασφαλείας. Κατά την διάρκεια των τυπικών διαδικασιών πτήσης, τα ιπτάµενα πληρώµατα, πρέπει να διαχειριστούν διάφορες συναφείς περιπλοκές. Τέτοιες περιπλοκές µπορεί για παράδειγµα να είναι οι δυσµενείς µετεωρολογικές συνθήκες, αεροδρόµια που περιβάλλονται από ψηλά βουνά, εναέριοι χώροι µε πολύ µεγάλη κυκλοφορία αεροπορικών µέσων, βλάβες των αεροσκαφών, λάθη που έγιναν από ανθρώπους εκτός του πιλοτηρίου, όπως οι ελεγκτές εναέριας κυκλοφορίας, οι αεροσυνοδοί, οι εργαζόµενοι στην συντήρηση κλπ. Το µοντέλο αυτό θεωρεί τις περιπλοκές αυτές ως απειλές, επειδή όλες έχουν την δυνατότητα να έχουν δυσµενείς επιπτώσεις στις διαδικασίες πτήσης και τη µείωση των περιθωρίων της ασφαλείας. Μερικές απειλές µπορούν να προβλεφθούν διότι τις περιµένουµε, ή είναι γνωστές στο ιπτάµενο πλήρωµα. Παραδείγµατος χάριν, τα ιπτάµενα πληρώµατα

6 µπορούν να προβλέψουν τις συνέπειες µιας καταιγίδας, έχουν ενηµερωθεί για το τι πρέπει να κάνουν εκ των προτέρων ή να προετοιµαστούν για ένα κορεσµένο αεροδρόµιο και να σιγουρευτούν ότι πρέπει να προσέχουν για άλλα αεροσκάφη κατά την διάρκεια της προσέγγισης. Μερικές απειλές µπορούν να εµφανιστούν απροσδόκητα, όπως µια βλάβη εν πτήση που συµβαίνει ξαφνικά και χωρίς προειδοποίηση. Σε αυτήν τη περίπτωση τα ιπτάµενα πληρώµατα πρέπει να εφαρµόσουν τις δεξιότητες και την γνώση που απέκτησαν από την εκπαίδευση αλλά και από τη πτητική τους εµπειρίας. Τελικά, µερικές απειλές, µπορούν να µην είναι άµεσα προφανείς ή αισθητές από τα ιπτάµενα πληρώµατα διότι η προσοχή τους είναι επικεντρωµένη στο λειτουργικό πλαίσιο και για να τις αντιληφθούν πρέπει να εκτελέσουν µια σειρά διασταυρωτικών ελέγχων. Αυτές θεωρούνται κρυφές απειλές. Ως παραδείγµατα κρυφών απειλών µπορούµε να πούµε τα ζητήµατα σχεδιασµού του εξοπλισµού, τις οπτικές παραισθήσεις, ή τη συντόµευση του χρόνου επιστροφής. Ανεξάρτητα αν οι απειλές είναι αναµενόµενες, απροσδόκητες, ή είναι κρυφές, πάντα αποτελούν µια πρόκληση για το πλήρωµα, διότι ο τρόπος που θα τις αντιµετωπίσει, δείχνει και µετρά, την αποτελεσµατικότητά του και την ικανότητα να τις διαχειριστεί, δηλαδή εάν τις ανίχνευσε έγκαιρα, γεγονός που του έδωσε τον χρόνο να ανταποκριθεί σε αυτές, εφαρµόζοντας τα κατάλληλα αντίµετρα. Η διαχείριση της απειλής είναι µια καθοριστική διαδικασία στην διαχείριση του λάθους και στις ανεπιθύµητες καταστάσεις. Αν και ο σύνδεσµος απειλή-λάθος δεν είναι απαραίτητα ακριβής, αν και µπορει να µην είναι δυνατόν να καθιερωθεί µια γραµµική σχέση ή ένα «µνηµόνιο» χαρτογράφησης απειλών, λαθών και ανεπιθύµητων καταστάσεων, τα στοιχεία των αρχείων δείχνουν ότι οι κακοδιαχειρισµένες απειλές, φυσιολογικά, συνοδεύονται από τα λάθη των πληρωµάτων τα οποία, µε τη σειρά τους, συνοδεύονται από ανεπιθύµητες καταστάσεις. Η διαχείριση της απειλής παρέχει την ποιο δυναµική επιλογή για να διατηρηθούν τα περιθώρια ασφαλείας κατά την πτήση µε την αποβολή της κατάστασης συµβιβασµούασφάλειας στις ρίζες του. Σαν διαχειριστές της απειλής, τα ιπτάµενα πληρώµατα, είναι η τελευταία γραµµή άµυνας για να µην επιτρέψουν τις απειλές να έχουν αντίκτυπο στις διαδικασίες πτήσης. Οι παρακάτω πίνακες παρουσιάζουν τα παραδείγµατα των απειλών που οµαδοποιούνται σε δυο βασικές κατηγορίες που προέρχονται από το πρότυπο διαχείρισης απειλής και λάθους. Οι περιβαλλοντικές απειλές εµφανίζονται λόγω του περιβάλλοντος µέσα στο οποίο πραγµατοποιούνται οι πτήσεις. Μερικές περιβαλλοντικές απειλές µπορούν να προβλεφθούν και άλλες µπορούν να προκύψουν

7 στη πορεία, αλλά, όλες πρέπει να ελεγχθούν από τα ιπτάµενα πληρώµατα σε πραγµατικό χρόνο. Οι οργανωτικές απειλές από την άλλη µεριά, µπορούν να ελεγχθούν ( αφαιρώντας ή ελαχιστοποιώντας) στην πηγή από τους αεροπορικούς οργανισµούς. Οι οργανωτικές απειλές είναι συνήθως κρυφές. Τα ιπτάµενα πληρώµατα, παραµένουν και πάλι, η τελευταία γραµµή άµυνας, αλλά όµως υπάρχουν παρεµβάσεις - για αυτές τις απειλές - που µετριάστηκαν από τους ίδιους τους αεροπορικούς οργανισµούς. Περιβαλλοντικές απειλές. Καιρός: Καταιγίδες, αναταράξεις, παγοποίηση, wind shear, πλάγιος/ούριος άνεµος, πολύ χαµηλές/υψηλές θερµοκρασίες. ΕΕΚ: Κυκλοφοριακή συµφόρηση, εντολές των υπηρεσιών ΕΕΚ, λάθη του συστήµατος ΕΕΚ, δυσκολίες γλώσσας, µεταβλητή φρασεολογία, αλλαγή διαδρόµου, ATIS επικοινωνίες, µονάδες µέτρησης πίεσης ( QFE/ µέτρα) Αεροδρόµιο: Μικρός διάδροµος, έλλειψη σήµανσης, πουλιά, σύνθετες διαδικασίες εδάφους, κατασκευαστικά έργα. Έδαφος : Μεγάλο υψόµετρο, κατηφορικός διάδροµος εν χρήσει, έλλειψη αναφορών, µαύρη τρύπα. Άλλα : Παρόµοια call signs. Οργανωτικές απειλές. Λειτουργική πίεση : Καθυστερήσεις, καθυστερηµένες αφίξεις, αλλαγές εξοπλισµού. Αεροσκάφος : Βλάβη αεροσκάφους, πρόβληµα αυτοµατοποίησης/ ανωµαλίες. Καµπίνα : Λάθος αεροσυνοδού, απόσπαση προσοχής, ασφάλεια θυρών καµπίνας επιβατών. Συντήρηση : Περιστατικό συντήρησης/ λάθους. Έδαφος : Περιστατικό µε το προσωπικό εδάφους, ξεπάγωµα αεροσκάφους, λάθος του προσωπικού υποστηρίξεως εδάφους. Επιµελητής/ Dispatcher: Λάθος γραφικής εργασίας. Τεκµηρίωση : Λάθος εγγραφής, λάθος διαγράµµατος. Άλλα : Πρόβληµα προγραµµατισµού πληρώµατος.

8 Λάθη. Τα λάθη ορίζονται ως οι ενέργειες ή οι απραξίες του ιπταµένου πληρώµατος που οδηγούν σε αποκλίσεις από τις προθέσεις ή τις προσδοκίες, είτε του πληρώµατος είτε του οργανισµού. Τα λάθη που δεν διαχειρίστηκαν ή διαχειρίστηκαν µε λάθος τρόπο, οδηγούν συχνά σε ανεπιθύµητες καταστάσεις του αεροσκάφους. Τα λάθη στο λειτουργικό πλαίσιο, τείνουν να µειώσουν τα περιθώρια ασφαλείας και αυξάνουν την πιθανότητα των δυσµενών γεγονότων. Τα λάθη µπορεί να είναι αυθόρµητα (δηλαδή χωρίς άµεση σύνδεση σε συγκεκριµένες ή προφανείς απειλές), οδηγούν όµως σε απειλές ή είναι µέρος µιας αλυσίδας λαθών. Ως παραδείγµατα τέτοιων λαθών µπορούµε να δώσουµε, την ανικανότητα να διατηρηθούν σταθερές οι παράµετροι µιας προσέγγισης, την εκτέλεση µιας λανθασµένης µεθόδου στην αυτοµατοποίηση, το να µη δώσει το πλήρωµα µια αναφορά που απαιτείται, ή το να παρερµηνεύει την εξουσιοδότηση (clearance) του ΕΕΚ που έλαβε. Ανεξάρτητα από τον τύπο λάθους, η επίδραση ενός λάθους στην ασφάλεια εξαρτάται από το εάν ένα πλήρωµα ανιχνεύει και διορθώνει το λάθος, πριν αυτό οδηγήσει σε µια ανεπιθύµητη κατάσταση του αεροσκάφους και σε µια πιθανή επισφαλή έκβαση της πτήσης. Για τον λόγο αυτό ένας από τους στόχους αυτού του µοντέλου είναι να κατανοηθεί η διαχείριση του λάθους ( δηλαδή, ανίχνευση και απάντηση), παρά να εστιαστεί στην αιτία του λάθους. Από την προοπτική της ασφαλείας, τα λειτουργικά λάθη, δεν οδηγούν σε ανεπιθύµητες καταστάσεις, δεν µειώνουν τα περιθώρια ασφαλείας της πτήσης και έτσι γίνονται λειτουργικά ασυνεπή. Εκτός από την αξία της ασφαλείας, η σωστή διαχείριση λάθους αντιπροσωπεύει ένα παράδειγµα της επιτυχούς ανθρώπινης απόδοσης και επιβεβαιώνει την αξία της εκπαίδευσης και της µάθησης. Η αντίληψη των λαθών και το πως αυτά τα διαχειρίστηκε το πλήρωµα είναι ένα σπουδαίο κεφάλαιο, σπουδαιότερο ακόµη και από την διόρθωση τους. Είναι ενδιαφέρον, στην αντίληψη των λαθών να δούµε, πότε αυτά ανιχνεύτηκαν και από ποιον, οι απαντήσεις που δόθηκαν µετά την ανίχνευση και το αποτέλεσµα των λαθών. Μερικά λάθη ανιχνεύονται γρήγορα και επιλύονται, γίνονται κατά συνέπεια λειτουργικά ανακόλουθα, ενώ άλλα δεν ανιχνεύονται ή κακοδιαχειρίζονται. Ένα κακοδιαχειρισµένο λάθος ορίζεται ως ένα λάθος που προκαλεί ένα πρόσθετο λάθος, ή προκαλεί µια ανεπιθύµητη κατάσταση στο αεροσκάφος.

9 Οι παρακάτω πίνακες παρουσιάζουν παραδείγµατα λαθών που οµαδοποιούνται σε τρεις βασικές κατηγορίες που προέρχονται από το µοντέλο της διαχείρισης της απειλής και του λάθους. Σύµφωνα λοιπόν µε το µοντέλο αυτό, τα λάθη πρέπει να είναι αισθητά και εποµένως το µοντέλο χρησιµοποιεί την αρχική αλληλεπίδραση ως σηµείο αναφοράς για τον καθορισµό των κατηγοριών λάθους. Το µοντέλο ΑΛ ( ιαχείριση Απειλής και Λάθους), ταξινοµεί τα λάθη που βασίζονται στην αρχική αλληλεπίδραση του χειριστή ή του ιπτάµενου πληρώµατος, την στιγµή που το λάθος διαπράχτηκε. Κατά συνέπεια, προκειµένου να ταξινοµηθεί ως διαχειριζόµενο λάθος, ο χειριστής ή το ιπτάµενο πλήρωµα, πρέπει να αλληλεπιδράσουν µε το αεροσκάφος µέσω των χειριστηρίων του αεροσκάφους, της αυτοµατοποίησης, ή των συστηµάτων του. Προκειµένου να ταξινοµηθεί ένα λάθος ως διαδικαστικό, ο χειριστής ή το πλήρωµα πρέπει να αλληλεπιδράσει µε µια συγκεκριµένη διαδικασία όπως είναι πχ το check list, οι ΒΟΕ (SOPς), κ.λπ. Προκειµένου να ταξινοµηθεί ένα λάθος ως λάθος επικοινωνίας, ο χειριστής ή το πλήρωµα πρέπει να αλληλεπιδράσει µε ανθρώπους όπως τον έλεγχο εναέριας κυκλοφορίας, το προσωπικό εδάφους, τα άλλα µέλη πληρώµατος κ.λπ. Τα διαχειριζόµενα λάθη αεροσκαφών, τα διαδικαστικά λάθη και τα λάθη επικοινωνίας µπορεί να είναι ακούσια ή να είναι σκόπιµα. Οµοίως, οι επαγγελµατικές αιτίες, δηλαδή, η ικανότητα των χειριστών, η ανεπάρκεια γνώσης και οι ελλείψεις της εκπαίδευσης, µπορούν να κρυφτούν κάτω και από τις παραπάνω τρεις κατηγορίες λάθους. Προκειµένου να κρατηθεί η προσέγγιση απλή και να αποφευχθεί σύγχυση το µοντέλο ΑΛ δεν θεωρεί την µη συµµόρφωση και τον επαγγελµατισµό ως χωριστές κατηγορίες λάθους, αλλά µάλλον σαν υποσύνολα των τριών σηµαντικών κατηγοριών λάθους. ιαχειριζόµενα λάθη αεροσκαφών. Χειριστικά λάθη: Λάθος στις ταχύτητες ανόδου-καθόδου, ή αποκλίσεις της ταχύτητας αέρος, λάθος στη τοποθέτηση των flaps/ speed brakes, στη θέση των αναστροφέων ώσης (thrust reversers), ή στη θέση των µανετών. Αυτοµατοποίηση: Λάθος οπλισµός του υψοµέτρου, της ταχύτητας, της πορείας, εκτέλεση κάποιας διαδικασίας µε λάθος τρόπο, ή τοποθέτηση λάθος δεδοµένων. Συστήµατα/επικοινωνίες/όργανα: Λάθος στη διαδικασία ενεργοποίησης των αποπαγοποιητικών συστηµάτων, λάθος ρύθµιση του υψοµέτρου, λάθος τοποθέτηση των διακοπτών καυσίµου, λάθος τοποθέτησης συχνότητας. Χειρισµοί εδάφους: προσπάθεια να στρίψει σε λάθος τροχόδροµο/διάδροµο ταχεία τροχοδρόµηση, δεν κράτησε στο holding point πριν τον διαδροµο, προσπέρασε τον τροχόδροµο ή τον διάδροµο.

10 ιαδικαστικά λάθη. ΒΟΕ (SOPs): Αποτυχία στον έλεγχο/διασταύρωση των στοιχείων οπλισµού του αυτοµατοποιηµένου συστήµατος. Check list: Λάθος ανάγνωση και λάθος ανταπόκριση, ελλείποντα στοιχεία, οι έλεγχοι έγιναν αργά ή σε λάθος χρόνο. Ενέργειες : εν έγιναν ή ήταν λάθος. Ενηµερώσεις : εν έγιναν ή κάποια στοιχεία έλλειπαν. Τεκµηρίωση ( documentation) : Λάθος στο βάρος και ζυγοστάθµιση, λάθος πληροφορίες καυσίµων, λάθος επικοινωνίες µε το ATIS, δεν γράφτηκε η εξουσιοδότηση (clearance), παρερµηνεύτηκαν στοιχεία των εγγράφων, λάθος εγγραφές στα µητρώα. Λάθη επικοινωνιας. Πλήρωµα προς σταθµούς εκτός αεροσκάφους : Κλήσεις που χάθηκαν, παρερµηνείες οδηγιών, ανακριβής επανάληψη/επιβεβαίωση οδηγιών (read back), λάθος εξουσιοδότηση, λάθος τροχόδροµος, λάθος διάδροµος, λάθος gate (terminal). Χειριστής προς χειριστή : Έλλειψη επικοινωνίας µεταξύ του πληρώµατος ή παρερµηνεία. Ανεπιθύµητη κατάσταση αεροσκάφους. Η ανεπιθύµητη κατάσταση αεροσκάφους ορίζεται ως η στάση τους αεροσκάφους, οι αποκλίσεις της ταχύτητας, η κακή επενέργεια στα πηδάλια, η ανακριβής διαµόρφωση των συστηµάτων που συνδέεται µε τη µείωση των περιθωρίων ασφάλειας και προκλήθηκε από το πλήρωµα. Η ανεπιθύµητη κατάσταση του αεροσκάφους που ήταν το αποτέλεσµα µη αποτελεσµατικής διαχείρισης της απειλής ή του λάθους, µπορεί να οδηγήσει σε συµβιβασµό των καταστάσεων και να µειώσει τα περιθώρια ασφαλείας στην πτήση. Ως παράδειγµα µιας ανεπιθύµητης κατάστασης µπορούµε το εξής: µια ευθυγράµµιση του αεροσκάφους στην προσέγγιση σε λάθος διάδροµο, υπέρβαση της ταχύτητας προσέγγισης που καθορίστηκε από τον ΕΕΚ, ή να προσγειωθεί κάποιος µακρύς, σε ένα κοντό διάδροµο, πράγµα που θα απαιτήσει ισχυρό φρενάρισµα. Περιστατικά όπως δυσλειτουργία του εξοπλισµού, ή τα λάθη του ΕΕΚ, µπορούν επίσης να µειώσουν τα περιθώρια ασφαλείας, αλλά, αυτά θεωρούνται απειλές.

11 Οι ανεπιθύµητες καταστάσεις µπορούν να ρυθµιστούν αποτελεσµατικά, αποκαθιστώντας τα περιθώρια ασφαλείας, εκτός εάν η απάντηση του πληρώµατος προκαλέσει ένα πρόσθετο λάθος, ένα περιστατικό η ένα ατύχηµα. Ο παρακάτω πίνακας παρουσιάζει τα παραδείγµατα των ανεπιθύµητων καταστάσεων που οµαδοποιούνται σε τρεις βασικές κατηγορίες και οι οποίες προέρχονται από το πρότυπο ΑΛ. Χειρισµός αεροσκάφους. Έλεγχος αεροσκάφους (θέση) Κάθετες,πλευρικές, η αποκλίσεις ταχύτητας. Μη απαραίτητη διείσδυση στον καιρό. ιείσδυση σε εναέριο χώρο χωρίς άδεια. Χειρισµός του αεροσκάφους πέραν των περιορισµών του. Ασταθής προσέγγιση. Συνέχιση για προσγείωση µετά από ασταθή προσέγγιση. Μακρινή προσγείωση, µε ταλαντεύσεις (floated) εκτός κεντρικής γραµµής. Κίνηση στο έδαφος - Τροχοδροµήσεις. Προσέγγιση σε λάθος τροχόδροµο ή διάδροµο. Χρήση λάθος τροχόδροµο, λάθος πίστα, gate ή σηµείο κράτησης. Λανθασµένες διαµορφώσεις του αεροσκάφους. Λάθη στη διαµόρφωση των συστηµάτων του αεροπορικού µέσου. Λάθη στη διαµόρφωση των πηδαλίων. Λάθη στη διαµόρφωση των συστηµάτων αυτοµατοποίησης των λειτουργιών του αεροπορικού µέσου. Λάθη στη διαµόρφωση των κινητήρων (ισχύς απογειώσεως κ.λπ). Λάθη στη διαµόρφωση βάρους και ζυγοστάθµισης Ένα σπουδαίο σηµείο εκµάθησης και εκπαίδευσης για τα ιπτάµενα πληρώµατα είναι η έγκαιρη αλλαγή από την διαχείριση του λάθους, στην διαχείριση µιας ανεπιθύµητης κατάστασης.

12 Ένα παράδειγµα θα µπορούσε να ήταν το ακόλουθο:.ένα πλήρωµα επιλέγει και οπλίζει µε µια λανθασµένη προσέγγιση το FMC ( Flight Management Computer ). Το πλήρωµα αντιλαµβάνεται το λάθος κατά την διάρκεια του ελέγχου πριν το FAF (Final Approach Fix). Εντούτοις, αντί να χρησιµοποιήσουν ένα βασικό τρόπο (π.χ. πορεία), ή να πετάξουν το αεροσκάφος µε το χέρι στο επιθυµητό ίχνος και οι δυο ασχολούνται µε τον επαναπρογραµµατισµό του computer στην σωστή διαδικασία πριν φτάσουν στο FAF. Η ενέργεια αυτή είχε ως αποτέλεσµα, το αεροπλάνο κάνοντας συνεχώς αλλαγές πορείας να περάσει το localizer, να κάνει αργή κάθοδο και εισέλθει σε µια ανεπιθύµητη κατάσταση.. Αυτό είναι ένα παράδειγµα στο οποίο το ιπτάµενο πλήρωµα αφοσιώθηκε στην διαχείριση του λάθους, αντί να ενεργήσει για την άµεση διαχείριση της ανεπιθύµητης κατάστασης. Η χρήση του προτύπου ΑΛ βοηθά στην εκπαίδευση των ιπτάµενων πληρωµάτων. Όταν το αεροσκάφος είναι σε ανεπιθύµητη στάση, ο βασικός στόχος είναι η διαχείριση της ανεπιθύµητης κατάστασης, αντί της διαχείρισης του λάθους. Επεξηγεί επίσης πόσο εύκολο είναι, το πλήρωµα να εστιάσει τις ενέργειες του για τη διαχείριση του λάθους, αντί να κοιτάξει να διαχειρισθεί την ανεπιθύµητη κατάσταση, που είναι πιθανό από αυτή του την ενέργεια να γίνει µη αναστρέψιµη. Επίσης, από την προοπτική της µάθησης και της εκπαίδευσης, είναι σηµαντικό να καθιερωθεί µια σαφής διαφοροποίηση ανάµεσα στις ανεπιθύµητες καταστάσεις και στα αποτελέσµατα αυτών. Οι ανεπιθύµητες καταστάσεις αεροσκαφών είναι µεταβατικές καταστάσεις ανάµεσα σε µια φυσιολογική κατάσταση, π.χ. µια σταθεροποιηµένη προσέγγιση και ενός αποτελέσµατος. Τα αποτελέσµατα, από την άλλη µεριά, είναι οι τελικές καταστάσεις, δηλαδή καταγράψιµα συµβάντα π.χ. περιστατικά ή ατυχήµατα. Ένα παράδειγµα θα µπορούσε να ήταν το ακόλουθο: Μια σταθεροποιηµένη προσέγγιση (κατά την FAA είναι η προσέγγιση κατά την οποία το αεροσκάφος διατηρεί μια σταθερή ταχύτητα αέρος, σταθερό βαθμό καθόδου, σταθερή διατήρηση πλευρικών ορίων και σταθερή διαμόρφωση 2 ) µετατρέπεται σε ασταθή προσέγγιση (ανεπιθύµητη κατάσταση), µε αποτέλεσµα την έξοδο από τον διάδροµο (τελικό αποτέλεσµα, έκβαση). 2 ΠΗΓΗ : http://www.procockpit.com/stabilizedapproach.htm

13 Η εκπαίδευση και οι θεραπευτικές της ιδιότητες είναι σηµαντικές. Ενώ το αεροσκάφος βρίσκεται στην φάση της ανεπιθύµητης κατάστασης, το ιπτάµενο πλήρωµα, έχει την δυνατότητα - µέσω της κατάλληλης ΑΛ - να ανακτήσει την κατάσταση, επιστρέφοντας σε µια κανονική λειτουργία αποκαθιστώντας κατά συνέπεια τα περιθώρια ασφαλείας. Όταν η ανεπιθύµητη κατάσταση γίνει αποτέλεσµα, είναι αδύνατον το αεροσκάφος να επανέλθει σε φυσιολογική λειτουργία ώστε να αποκατασταθούν τα περιθώρια ασφαλείας. Αντίµετρα. Τα ιπτάµενα πληρώµατα πρέπει - ως τµήµα των συνήθων λειτουργικών καθηκόντων τους, να υιοθετήσουν αντίµετρα, για να απαγορεύσουν στις απειλές, στα λάθη και στις ανεπιθύµητες καταστάσεις, να µειώνουν τα περιθώρια ασφαλείας κατά τη διάρκεια της πτήσης. Στα αντίµετρα περιλαµβάνονται, τα check list, οι ενηµερώσεις (briefings), οι Βασικές Οδηγίες Ενεργειών (ΒΟΕ-SOPs), καθώς επίσης και προσωπικές στρατηγικές και τακτικές. Τα ιπτάµενα πληρώµατα αφιερώνουν σηµαντικό χρόνο και ενέργειες στην εφαρµογή των αντίµετρων για να εξασφαλιστούν τα περιθώρια ασφαλείας κατά την διάρκεια των διαδικασιών πτήσης. Οι εµπειρικές παρατηρήσεις κατά την διάρκεια της εκπαίδευσης και του ελέγχου έδειξαν ότι, τα πληρώµατα ξοδεύουν περίπου το 70% των δραστηριοτήτων τους για τις εφαρµογές των αντιµέτρων. Όλα τα αντίµετρα είναι απαραίτητες ενέργειες των ιπτάµενων πληρωµάτων. Εντούτοις, µερικά αντίµετρα στις απειλές, στα λάθη και στις ανεπιθύµητες καταστάσεις δηλώνουν ότι τα ιπτάµενα πληρώµατα κτίζουν επάνω σε σκληρούς πόρους που παρέχονται από το αεροπορικό σύστηµα. Αυτοί οι πόροι είναι ήδη στο σύστηµα πριν το ιπτάµενο πλήρωµα αναλάβει καθήκοντα και εποµένως θεωρούνται ως αντίµετρα βασισµένα στο σύστηµα. Αυτά είναι : Airborne Collision Avoidance System (ACAS) Αεροµεταφερόµενο σύστηµα αποφυγής σύγκρουσης. Ground Proximity Warning System (GPWS). Σύστηµα προειδοποίησης προσέγγισης στο έδαφος. Standard Operation Procedures (SOPs). Τυποποιηµένες Βασικές Οδηγίες Ενεργειών. Checklists Μνηµόνια Ελέγχου. Briefings Ενηµερώσεις (πριν, κατά και µετά τη πτήση).

14 Training Εκπαίδευση. Άλλα αντίµετρα έχουν άµεση σχέση µε την ανθρώπινη συµβολή στην ασφάλεια των διαδικασιών πτήσης. Αυτά είναι οι προσωπικές στρατηγικές και τακτικές, ατοµικά ή οµαδικά αντίµετρα τα οποία, τυπικά, περιλαµβάνουν χαρακτηριστικά όπως, δοκιµασµένες δεξιότητες, γνώση και νοοτροπίες που αναπτύχτηκαν από την εκπαίδευση στο αντικείµενο «Ανθρώπινοι Παράγοντες» (Human Factors) και ειδικότερα µέσω της εκπαίδευσης στο αντικείµενο «ιαχείριση Πληρωµάτων Αεροπορικών Μέσων» ( CRM. Crew Resource Management ). Υπάρχουν τρεις βασικές κατηγορίες αντίµετρων, ατόµων και οµάδων. Αντίµετρα προγραµµατισµού: Ουσιαστικό για την διαχείριση των προσδοκώµενων και µη αναµενόµενων απειλών. Αντίµετρα εκτέλεσης : Ουσιαστικό για την ανίχνευση του λάθους και την ενέργεια για αποκατάσταση του λάθους. Αντίµετρα αναθεώρησης : Ουσιαστικό για την διαχείριση της αλλαγής της κατάστασης της πτήσης. Ένα ενισχυµένο ΑΛ είναι το προϊόν της συνδυασµένης χρήσης των αντίµετρων που βασίζονται στο σύστηµα και των αντίµετρων οµάδων και ατόµων. Αντίµετρα προγραµµατισµού. ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΒΟΕ- SOP ΣΧΕΔΙΑ ΠΟΥ ΔΗΛΩΘΗΚΑΝ ΑΝΑΘΕΣΗ ΦΟΡΤΟΥ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΠΡΟΟΠΤΩΝ Η απαραίτητη ενηµέρωση ήταν διαλογική και λειτουργικά λεπτοµερής. Τα λειτουργικά σχέδια και οι αποφάσεις ανακοινώθηκαν και αναγνωρίστηκαν. Οι ρόλοι και οι ευθύνες καθορίστηκαν για κανονικές και μη κανονικές καταστάσεις. Τα µέλη πληρώµατος ανέπτυξαν αποτελεσµατικές στρατηγικές για να διαχειριστούν τις απειλές της ασφάλειας. -Συνοπτικό, χωρίς βιασύνη, κάλυψε τις απαιτήσεις SOP. -Καθιερώθηκαν τα κατώτατα όρια. -Κοινή κατανόηση των σχεδίων Ο καθένας ήταν στην ίδια σελιδα - Οι αναθέσεις του φόρτου εργασίας ανακοινώθηκαν και αναγνωρίστηκαν. - Οι απειλές και οι συνέπειες προβλέφτηκαν -Χρήση όλων των απαραίτητων πόρων για την διαχείριση των απειλών.

15 Εκτέλεση αντίµετρων. ΕΛΕΓΧΟΣ/ΕΠΑΛΗΘΕΥΣΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΦΟΡΤΟΥ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗΣ Τα μέλη πληρώματος έλεγξαν ενεργά και επαλήθευσαν τα συστήματα καθώς και άλλα μέλη του πληρώματος. Δόθηκε προτεραιότητα στους λειτουργικούς στόχους και κατάλληλα διαχειρίστηκαν τα πρωτεύοντα πτητικά τους καθήκοντα. Η αυτοματοποίηση διαχειρίστηκε κατάλληλα για να ισορροπήσει τις περιστασιακές απαιτήσεις του φόρτου εργασίας. - Στάση του αεροσκάφους, settings, βεβαιώθηκαν- ελέχθησαν οι ενέργειες του πληρώματος. - Αποφεύχθηκε η σταθεροποίηση του φόρτου. -Δεν επέτρεψαν υπερφόρτωση εργασίας. -Ενημέρωση των άλλων μελών για τον αυτοματισμό. - Αποτελεσματικές τεχνικές αποκατάστασης από τις ανωμαλίες της αυτοματοποίησης. Αναθεώρηση των αντίµετρων ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ- ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΤΩΝ ΣΧΕΔΙΩΝ ΕΡΕΥΝΑ- ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ Τα υπάρχοντα σχέδια αναθεωρήθηκαν και τροποποιήθηκαν όταν χρειάστηκε. Τα μέλη του πληρώματος υπέβαλαν ερωτήσεις για να διευκρινίσουν τα τρέχοντα σχέδια δράσης. - Οι αποφάσεις και οι ενέργειες του πληρώματος αναλύθηκαν ανοιχτα για να σιγουρευτούν ότι το υπάρχον σχέδιο ήταν το καλύτερο. - Τα μέλη πληρώματος να μην φοβηθούν να εκφράσουν έλλειψη γνώσης. - Τίποτε δεν δίνετε δωρεάν. ΘΕΤΙΚΟΤΗΤΑ Τα μέλη πληρώματος δήλωσαν τις κρίσιμες πληροφορίες και τις λύσεις με κατάλληλη εμμονή. - Τα μέλη πληρώματος μίλησαν χωρίς δισταγμό.