ΜΠΟΡΟΥΝ ΤΑ ΓΛΩΣΣΙΚΑ ΕΜΠΟ ΙΑ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΛΑΘΗ ΣΤΗΝ ΑΕΡΟΠΟΡΙΚΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ;

Transcript

1

2 ΜΠΟΡΟΥΝ ΤΑ ΓΛΩΣΣΙΚΑ ΕΜΠΟ ΙΑ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ΛΑΘΗ ΣΤΗΝ ΑΕΡΟΠΟΡΙΚΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ; DO LANGUAGE BARRIERS RESULT IN AVIATION MAINTENANCE ERRORS? (πρωτότυπος τίτλος) Από τον Colin G. Drury and Jiao Ma University at Buffalo, Department of Industrial Engineering 342 Bell Hall, Amherst, NY drury@buffalo.edu (Η μελέτη αυτή χρηματοδοτήθηκε από την F.A.A). ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η ύπαρξη προσωπικού συντήρησης και επιθεώρησης του οποίου η μητρική γλώσσα δεν είναι η Αγγλική δείχνει ότι, τα γλωσσικά εμπόδια μπορεί να δημιουργήσουν προβλήματα στην απόδοσή του. Η μελέτη αυτή εξετάζει, εάν υπάρχουν τέτοια λάθη, ποια μορφή έχουν, ποιοι είναι οι συμβάλλοντας παράγοντες και πόσο αποτελεσματικά μπορούμε να μετριάσουμε τις πιθανότητες να γίνουν αυτά τα λάθη. Οποιαδήποτε γλωσσικά λάθη, μπορεί εξ ορισμού να είναι λάθη επικοινωνίας, για αυτό, η μελέτη αυτή πρώτα-πρώτα προτείνει να αναθεωρήσουμε τα πρότυπα της επικοινωνίας, στην αναζήτηση των χαρακτηριστικών σχεδίων λάθους. Προσδιορίσαμε δυο αρχικούς τύπους επικοινωνίας σχετικούς με την συντήρηση της αεροπορίας. 1. Σύγχρονη επικοινωνία ( λεκτική και άτυπη) και 2. Ασύγχρονη επικοινωνία ( γραπτή και επίσημη.) Κατόπιν αναλύσαμε διάφορες βάσεις δεδομένων (π.χ από τα πορίσματα των διερευνήσεων αεροπορικών ατυχημάτων) και διαπιστώσαμε ότι και οι συμβάλλοντας παράγοντες και η χρήση των μηχανισμών αποκατάστασης, ήταν διαφορετικοί για τους δυο τύπους λάθους. Έπειτα, αναλύσαμε τα στοιχεία ερευνών από 113 χρήστες/εκμεταλλευόμενους αεροσκαφών που καλύπτουν τις αγγλόφωνες απαιτήσεις ανάγνωσης και την χρήση τους στην στρατηγική μετριασμού των λαθών. Υπήρξαν σημαντικές διαφορές σε 4 περιοχές παγκοσμίως στην επίπτωση αυτών των 2 παραγόντων. 2

3 Καμιά από αυτές τις πηγές στοιχείων δεν υπογράμμισε την συντήρηση, έτσι για να ανακαλύψουμε πιο καθαρά στοιχεία λάθους για τους συμβάλλοντας παράγοντες και των σχεδιασμών μετριασμού, ήρθαμε σε επαφή με μια σειρά ομάδων ατόμων που εργαζόταν στους οργανισμούς συντήρησης. Τα ευρήματα που βρήκαμε τα ομαδοποιήσαμε, όπως αναμενόταν, σε σύγχρονα και ασύγχρονα. Αναπτύξαμε τους ταξινομημένους καταλόγους σε, παράγοντες που συνέβαλαν και σε παράγοντες που μετρίασαν το πρόβλημα, οι οποίοι θα χρησιμοποιηθούν στα επόμενα στάδια, διαδοχικά, για τις επιπτώσεις λάθους καθώς επίσης για να εξεταστεί η αποτελεσματικότητα των σχεδιασμών μετριασμού των λαθών. ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Η στρατηγική, που σήμερα προτιμούν οι εταιρείες, σχετικά με την συντήρηση είναι να δίνουν την συντήρηση σε τρίτους. Με αυτόν το τρόπο αποφεύγονται οι δευτερεύουσες δαπάνες και έτσι οι εταιρείες εστιάζονται στον κυρίως κορμό της επιχείρησης. Η ανάθεση της συντήρησης σε τρίτους, έχει υποστηριχθεί και χρησιμοποιείται ευρέως, διότι οι εταιρείες αποφεύγουν να δαπανούν το κεφάλαιο για τη κατασκευή των εγκαταστάσεων συντήρησης, μειώνοντας με αυτόν το τρόπο τις δαπάνες για το άνοιγμα κάποιας ανταγωνιστικής γραμμής. Ένας πιθανός αντίκτυπος τέτοιας συνεργασίας είναι ότι υπάρχουν περισσότερες αλληλεπιδράσεις μέσα στο σύστημα που η κάθε μια αντιπροσωπεύει μια ευκαιρία για το λάθος. Το σύστημα χωρίς την ύπαρξη των τρίτων ήταν μόνο η εταιρεία, τα αεροπλάνα και η ρυθμιστική Αρχή (FAA). Τώρα, προστίθεται και ένας τέταρτος οργανισμός στο σύστημα, o Oργανισμός Συντήρησης/Επισκευής. Maintenance / Repair Organization (MRO). Δυο ερευνητές παρείχαν τα πρότυπα αυτών των αλληλεπιδράσεων και εξέτασαν τις πιθανές και πραγματικές πηγές λάθους από την χρησιμοποίηση των MROs. Η συλλογή δεδομένων, από διάφορα εσωτερικά και ξένα MROs, πράγματι παρουσίασε μια δυνατότητα για τα αυξανόμενα λάθη, αλλά λίγες αποδείξεις των λαθών στην πράξη. Ένας άλλος ερευνητής παρατήρησε ότι στο σχηματισμό των παγκόσμιων δικτύων MRO, ανήκουν Αμερικανικές και άλλες εταιρείες αερομεταφορών. Εκτός από τις παράκτιες MROs υπάρχουν και πολλές μέσα στην Αμερική όπου μη γηγενείς Αγγλόφωνοι, εργάζονται σε αυτές. Η δυσκολία μεταξύ των γλωσσών δημιουργεί μια επιπλέον πιθανότητα για λάθος. Η γλώσσα της αεροπορίας είναι πρώτιστα η Αγγλική και στις διαδικασίες και στην συντήρηση. Οι τεχνικοί συντήρησης αεροπορικού υλικού, (Aviation Maintenance Technicians - AMTs), πρέπει να περάσουν τις εξετάσεις τους στα Αγγλικά και όλα τα έγγραφα συντήρησης εν χρήση της FAA είναι στα Αγγλικά. Αυτό προϋποθέτει μια μετάφραση σε άλλη γλώσσα, για τους μη Αγγλόφωνους, πραγματικότητα που μπορεί να αυξήσει είτε το φόρτο εργασίας, είτε την απόδοσή τους είτε την συχνότητα λάθους, είτε τελικά και τα τρία μαζί. 3

4 Το 2001, σε μια έκθεση προς τον Υπουργό Μεταφορών από την Συμβουλευτική Επιτροπή Συντήρησης και Επισκευών (Aircraft Repair and Maintenance Advisory), πολλά από αυτά τα ζητήματα προέκυψαν. Σύστησαν ότι... Η FAA πρέπει να καθιερώσει μια μέθοδο που να προσδιορίζει πότε τα γλωσσικά εμπόδια οδηγούν σε ανεπάρκειες συντήρησης. Η μελέτη αυτή είναι μια άμεση απάντηση σε αυτές τις ανησυχίες ότι, οι μεταφράσεις στους σταθμούς επισκευής στις ΗΠΑ και στο εξωτερικό μπορεί να είναι επιρρεπής σε ένα αυξημένο ποσοστό λάθους που θα μπορούσε να είχε ενδεχομένως επηρεάσει την αεροπλοιμοτητα. ( airworthiness) ΜΟΝΤΕΛΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ. Η επικοινωνία ορίζεται ως μια δυναμική και αμετάκλητη διαδικασία κατά την οποία δεσμεύουμε και ερμηνεύουμε τα μηνύματα μέσα σε μια δεδομένη κατάσταση ή σε ένα πλαίσιο, και αυτό αποκαλύπτει την δυναμική φύση των σχέσεων και των οργανισμών Η επικοινωνία μπορεί να είναι επίσημη η ανεπίσημη (άτυπη). Ο Davidmann το 1998 έκανε μια διάκριση μεταξύ της επίσημης και ανεπίσημης επικοινωνίας, όπου η επίσημη επικοινωνία υπονοεί ότι, ένα αρχείο διατηρείται από αυτά τα οποία ειπώθηκαν ή γράφτηκαν, έτσι ώστε να μπορεί να αποδοθεί στον δημιουργό του. Γενικά, οι γραπτές επικοινωνίες είναι επίσημες. Οι περισσότερες επικοινωνίες κατά την διάρκεια της εργασίας είναι ανεπίσημες, ή άγραφες. Μια σημαντική διάκριση που γίνεται στην θεωρία της επικοινωνίας είναι η χρονική άποψη- πτυχή: Η επικοινωνία είναι σύγχρονη η ασύγχρονη. Στην συντήρηση των αεροπορικών μέσων η σύγχρονη επικοινωνία είναι τυπικά προφορική. Παραδείγματος χάριν, οι συζητήσεις και οι ανακοινώσεις. Ασύγχρονες επικοινωνίες είναι τυπικά οι έγγραφες. Παραδείγματος χάριν, τα έγγραφα, οι μεταλλικές πλάκες ή κάρτες. (placards) Η θεμελιώδης λειτουργία της επικοινωνίας είναι, να παραδοθεί ένα μήνυμα από τον ένα άνθρωπο στον άλλον. Σχεδόν σε κάθε πτυχή της εργασίας στην αεροπορία, η επικοινωνία εκπληρώνει και ένα δεύτερο ρόλο σαν ένα εργαλείο που μπορεί να βοηθήσει την ολοκλήρωση της εργασίας. Με βάση τα πορίσματα από τις διερευνήσεις αεροπορικών ατυχημάτων και συμβάντων, δυο ερευνητές συνόψισαν ότι, η μη αποτελεσματική επικοινωνία μπορεί να επηρεάσει την ασφάλεια πτήσεων με τρεις βασικούς τρόπους: 1. Να χρησιμοποιηθούν λάθος πληροφορίες. 2. Μπορεί να χαθεί η αντίληψη της επικρατούσας κατάστασης. 3. Οι συμμετέχοντες μπορεί να αποτύχουν να δημιουργήσουν ένα κοινό πρότυπο, της παρούσας κατάστασης, σε επίπεδο ομάδας. 4

5 Δυο ερευνητές το 2001 δήλωσαν ότι η ανθρώπινη επικοινωνία πάντοτε πραγματοποιείται μέσα σε ένα σύνολο πλαισίων όπως το κοινωνικό, το φυσικό και το λειτουργικό. Σε σύγκριση με άλλους εργασιακούς χώρους, το λειτουργικό πλαίσιο της αεροπορίας είναι δομημένο πάνω στην ύπαρξη και εφαρμογή των Βασικών Οδηγιών Ενεργειών (ΒΟΕ) ( Standard Operating Procedures SOP), που καθορίζουν την τυποποίηση για κάθε ενέργεια αποστολή. Σύμφωνα με τις βασικές θεωρίες επικοινωνίας, μια τέτοια διαδικασία αποτελείται από τον αποστολέα και τον δέκτη (όπως για παράδειγμα άνθρωποι, εγχειρίδια, υπολογιστές κ.λπ. ) το μήνυμα (π.χ. πληροφορίες, συναισθήματα, ερωτήσεις κ.λπ.), το μέσο (π.χ. ομιλία,κείμενο, αισθητήρια κ.λπ.), τα φίλτρα-εμπόδια και την ανατροφοδότηση. Ένας άλλος ερευνητής το 1997 συνόψισε πολλές μεταβλητές που επηρεάζουν την επικοινωνία όπως, ο φόρτος εργασίας, η κούραση, η προσωπικότητα, η τυποποιημένη φρασεολογία, το επίπεδο εμπειρίας, τα φωνητικά συνθήματα κ.λπ. Η γλώσσα και η πολιτιστική ποικιλομορφία μπορούν να εντείνουν τις διαφορές και το μπέρδεμα στην επικοινωνία, αλλά ένα γλωσσικό εμπόδιο δεν οδηγεί απαραίτητα σε επισφαλείς διαδικασίες στα πιλοτήρια. Προκειμένου να μηδενισθούν ή να ελαχιστοποιηθούν τουλάχιστον, οι πιθανές ασάφειες και άλλες διαφορές, οι άνθρωποι τυποποίησαν τους κανόνες σύμφωνα με τους οποίους, λέξεις, φράσεις, ή άλλα στοιχεία που χρησιμοποιούνται για την επικοινωνία, την έννοια τους και τον τρόπο που θα συνδέουν το ένα με το άλλο. Η συνάθροιση αυτών των κανόνων είναι γνωστή ως πρωτόκολλο. Υπάρχουν τέσσερις τύποι πρωτοκόλλων σχετικοί με την πτήση και την ασφάλεια των πτήσεων. Για τη προφορική επικοινωνία. Για τη γραπτή επικοινωνία. Για την επικοινωνία με τα διάφορα σχεδιαγράμματα. Για την οπτική επικοινωνία. Σύμφωνα με το ερευνητή Rifkind (1996) το μόνο πρωτόκολλο για τη προφορική επικοινωνία, που έχει καθιερωθεί παγκόσμια, σε όλη την αεροπορία, συμπεριλαμβανομένης και της συντήρησης, είναι η χρήση των Αγγλικών ως η χρησιμοποιούμενη γλώσσα. Αυτό έγινε όταν ιδρύθηκε ο Διεθνής Οργανισμός Πολιτικής Αεροπορίας (ICAO) το ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ ΠΗΓΕΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ. Πριν συλλεχθούν τα στοιχεία που έχουν σχεση με τα λάθη στην συντήρηση που προέρχονται από την γλώσσα, στις υπάρχουσες βάσεις δεδομένων, πρέπει να αναζητηθούν σχετικές αναφορές τέτοιων λαθών. Η πλέον χρήσιμη βάση δεδομένων ήταν αυτή της NASA/ FAA. Πρόκειται για το Σύστημα Αναφορών Ασφαλείας Αεροπορίας (ASRS, Aviation Safety Reporting System) και το Σύστημα Δεδομένων Ατυχημάτων και Συμβάντων (AIDS, Accident Incident Data System ). 5

6 Το κύριο ενδιαφέρον μας στη διάρκεια αυτής της μελέτης - ήταν στα λάθη συντήρησης και επιθεώρησης, αλλά στις βάσεις δεδομένων που μελετήσαμε, είχαν καταχωρηθεί λίγα περιστατικά. Ως εκ τούτου ο στόχος μας άλλαξε και συμπεριλαμβάνει όλα τα λάθη σχετικά με την γλώσσα όπως, στα ιπτάμενα πληρώματα, ελεγκτές εναέριας κυκλοφορίας, πληρώματα καμπίνας επιβατών και επίγειο προσωπικό. Αυτή η απόφαση μας οδήγησε σε αναζήτηση βιβλιογραφίας, την οποία διευρύναμε για να περιληφθούν όλα τα λάθη επικοινωνίας. Με ένα αρκετά μεγάλο αριθμό γλωσσικών λαθών σχετικά με την αεροπορία, μπορούμε να διαμορφώσουμε τα γενικότερα πρότυπα των οποίων τα λάθη συντήρησης και επιθεώρησης θα είναι μια συγκεκριμένη περίπτωση. Με βάση μια προκαταρκτική ανάγνωση 60 περίπου συναφών εκθέσεων αναπτύχτηκε μια ταξινόμηση με δηλωμένα λάθη, αιτιωδών παραγόντων και των μηχανισμών αποκατάστασης. Αυτή η προκαταρκτική ανάγνωση βρήκε επίσης τις πιθανές βασικές λέξεις στις αναζητήσεις. Δυο λέξεις κλειδιά πρόεκυψαν από τις βάσεις δεδομένων ASRS και AIDS. Η πρώτη ήταν Αγγλικά και η δεύτερη Γλώσσα. Ταξινομήθηκαν 684 περιστατικά κατά τύπο λάθους, κατά τον συμβάλλοντα παράγοντα και κατά τον μηχανισμό ανάκαμψης. Το κύριο τμήμα των λαθών της κατηγορίας τύπο λάθους ήταν μεταξύ σύγχρονης και ασύγχρονης επικοινωνίας. Μέσα σε αυτούς, μια σχετικά λεπτή ταξινόμηση έγινε από τους ρόλους των δυο πηγών πληροφορίας, του ιπτάμενου πληρώματος με το επίγειο προσωπικό. Αυτή η κατηγορία χωρίστηκε περαιτέρω σε 4 υπό-κατηγορίες. Εδώ, να σημειωθεί ότι η Γλώσσα χρησιμοποιήθηκε για να αναφερθεί σε δυο στοιχεία. Η Γλώσσα θα μπορούσε να σημαίνει την πραγματική γλώσσα που χρησιμοποιήθηκε (π.χ., Γαλλικά, Ισπανικά, Κινέζικα, Αγγλικά), ή την επιλογή των λέξεων ή φράσεων. Παραδείγματος χάριν, ο δέκτης περίμενε να ακούσει έναν όρο αλλά ο πομπός χρησιμοποίησε αυτό που λάθος νόμισε ότι ήταν συνώνυμο. Μερικά κανάλια επικοινωνίας είναι φτωχά, και ταξινομήθηκαν σε αυτή τη μελέτη σαν σήματα - θόρυβος χαμηλής αναλογίας. Στην ανάλυση των ASRS και AIDS χρησιμοποιήθηκε η τεχνική της διασταυρωτικής ταξινόμησης, για να παρουσιάσει σημαντικά και συχνά ενδιαφέροντα συμπεράσματα. Όταν ο τύπος λάθους ταξινομήθηκε από τους ρόλους των πομπών, παρουσιάστηκαν οι διαφορές στους συμβάλλοντες παράγοντες και στους μηχανισμούς αποκατάστασης. Οι τέσσερις κατηγορίες αιτιωδών παραγόντων μας έδωσαν κατ εκτίμηση τους ίδιους αριθμούς στις βάσεις δεδομένων που δείχνουν ότι, η χρήση άλλης γλώσσας από την μητρική ήταν ένας σπουδαίος παράγοντας σε αυτά τα λάθη. Από τον Σεπτέμβριο του 2002 μέχρι τον Ιανουάριο του 2003, μια διεθνής εταιρεία ερεύνησε ένα μεγάλο αριθμό αερογραμμών σε όλο τον κόσμο σχετικά με την χρήση των Αγγλικών και άλλων γλωσσών σε διαδικασίες πτήσεων και συντήρησης. Η βάση δεδομένων που χρησιμοποιήθηκε βασίστηκε σε ένα μεγάλο δείγμα (113) αερογραμμών, κατά προσέγγιση μοιρασμένη σε ίδιο αριθμό εταιρειών μεταξύ Βορείου Αμερικής, Ευρώπης, Ασίας και του υπόλοιπου κόσμου. Η ανάλυση στην χρήση της Αγγλικής Γλώσσας σε γραπτή και προφορική επικοινωνία έδειξε ότι, η Αγγλική γράφεται και ομιλείται σε υψηλό επίπεδο στην Βόρεια Αμερική, και σε μεγάλο βαθμό, 75% στην Ευρώπη. Αντίθετα στην Ασία και σε άλλες χώρες, το 50% μπορεί να εργαστεί αποτελεσματικά με γραπτά Αγγλικά και περίπου 30-40% να συνεργαστεί με προφορικά Αγγλικά. 6

7 Οι αερογραμμές αντιμετωπίζουν τα οποιαδήποτε πιθανά προβλήματα με διαφόρους τρόπους, συμπεριλαμβανομένης της μετάφρασης εγγράφων, την κατάρτιση εκπαίδευσης και των ενημερώσεων στις μητρικές γλώσσες. Έχουμε διαπιστώσει ότι στην Βόρεια Αμερική και στην Ευρώπη τέτοιες στρατηγικές χρησιμοποιήθηκαν σπάνια, πιθανώς επειδή οι περισσότεροι μηχανικοί μιλούν τα Αγγλικά, ακόμη και αν αυτή δεν είναι η μητρική τους γλώσσα. Αντίθετα, η Ασία και ο υπόλοιπος κόσμος κάνουν σημαντική χρήση αυτών των στρατηγικών. Η μετάφραση εγγράφων δεν ήταν μια κοινή στρατηγική, εκτός από την Ασία, όπου το 17% των αερογραμμών μετέφρασε τις κάρτες των ενεργειών και 60% μετέφρασε τις οδηγίες για τους μηχανικούς. Τα αντίστοιχα στοιχεία για τα άλλα μέρη του κόσμου ήταν περίπου 4% και 20% και σχεδόν καμία δεν μετέφρασε το εγχειρίδιο συντήρησης. Η στρατηγική της χρήσης της μητρικής γλώσσας στην ομιλία, φάνηκε ευρέως, με σχεδόν όλες τις Ασιατικές και τις περισσότερες αερογραμμές σε άλλες μη Αγγλόφωνες χώρες, να διευθύνουν τις ενημερώσεις και την κατάρτιση της συντήρησης σε γλώσσες εκτός Αγγλικών. Εντούτοις, αυτό μπορει να αντιπροσωπεύσει ένα κακό συνδυασμό στην τεκμηρίωση που χρησιμοποιείται στην ίδια εργασία που παρέμεινε στα Αγγλικά.( Σημείωση δική μου.. δηλαδή, άλλη γλώσσα μιλούν και ενημερώνονται, αλλά οι εγγραφές των μητρώων γίνονται στα Αγγλικά). Περιμέναμε ότι εκείνες οι αερογραμμές με χαμηλό επίπεδο κατανόησης των Αγγλικών θα υιοθετούσαν τη μέθοδο της μετάφρασης στην μητρική τους γλώσσα. Εντούτοις, χρησιμοποιώντας το εγχειρίδιο συντήρησης 7 από τις 8 εταιρείες ενημέρωναν τα έγγραφα στα Αγγλικά χωρίς καμία μετατροπή ή μετάφραση. ΟΜΑΔΕΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΣΤΙΑΣΘΕΙ Η ΠΡΟΣΟΧΗ, ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΜΕ ΤΑ ΓΛΩΣΣΙΚΑ ΛΑΘΗ. Χρησιμοποιήσαμε τις ομάδες εστίασης σε αυτά τα συνεργεία MRO από τεχνικούς, επιθεωρητές και επόπτες. Η κάθε συνέντευξη διήρκεσε 45 λεπτά και για να μπορέσουμε να τους πείσουμε για την ανωνυμία τους είπαμε ότι. Βοηθάμε την FAA για να μειώσουμε τα λάθη συντήρησης και επιθεώρησης στην αεροπορία. Ο στόχος μας είναι να βρούμε βελτιωμένους τρόπους στην συντήρηση και επιθεώρηση. Ένα ζήτημα είναι ότι αν και τα Αγγλικά είναι η πρωταρχική γλώσσα στην αεροπορία, πολλοί άνθρωποι δεν έχουν τα Αγγλικά σαν μητρική τους γλώσσα. Κατόπιν, οι ομάδες αυτές συζήτησαν μεταξύ τους, περίπου 10 ερωτήσεις, με τον κύριο διερευνητή ως συντονιστή. Όταν μελετήσαμε τα στοιχεία συγκρίναμε τα αντίγραφα με τις σημειώσεις μας για να τυποποιήσουμε τις ομάδες των γλωσσικών λαθών ή των γεγονότων συντήρησης, κάτω από τέσσερις κατηγορίες. Τύποι/σχεδια λάθους. 1. Τύποι λαθών. 2. Πιθανά σημεία ανίχνευσης λάθους στην διαδικασία συντήρησης. 3. Παράγοντες προδιάθεσης στα γλωσσικά λάθη. 4. Παράγοντες που μετριάζουν ενδεχομένως τα γλωσσικά λάθη. 7

8 Από αυτές τις κατηγορίες, είμαστε σε θέση να δούμε τις λειτουργίες συντήρησης και επιθεώρησης των αεροσκαφών. Βρήκαμε τα ακόλουθα σχέδια του λάθους και στην λεκτική (σύγχρονη) και στην γραπτή (ασύγχρονη) επικοινωνία. Λεκτική ( σύγχρονη) επικοινωνία. 1. Οι τεχνικοί είναι ανίκανοι να επικοινωνήσουν λεκτικά στο επίπεδο που απαιτείται. 2. Οι τεχνικοί και οι επόπτες δεν έχουν αναπτύξει κάποια πρότυπα για τα δικά τους αγγλικά αλλά και την δυνατότητα του ενός με του άλλου στην επικοινωνία, στα Αγγλικά. 3. Οι τεχνικοί που μιλούν τα Αγγλικά σαν μητρική τους γλώσσα αλλά βρίσκονται σε διαφορετικά σημεία του πλανήτη και έχουν διαφορετική προφορά όπως η Ινδία, Καραϊβική κ.λπ. αποτρέπουν τις επαρκείς επικοινωνίες. 4. Οι τεχνικοί είναι ανίκανοι να καταλάβουν τις ανακοινώσεις ασφαλείας από τα συστήματα επικοινωνίας (ανακοινώσεις μέσω μεγαφωνικών συσκευών στα υπόστεγα). Γραπτή (ασύγχρονη) επικοινωνία. 5. Οι τεχνικοί είναι ανίκανοι να καταλάβουν τις αφίσες Ασφαλείας στα Αγγλικά. 6. Οι τεχνικοί είναι ανίκανοι να καταλάβουν την γραπτή Αγγλική τεκμηρίωση. 7. Έγγραφα άλλης γλώσσας είναι πολύ φτωχά μεταφρασμένα στα Αγγλικά. ΤΑ ΕΠΟΜΕΝΑ ΒΗΜΑΤΑ. Στην πρώτη φάση του προγράμματος μας ήταν να βρεθούν τα σχέδια των γλωσσικών λαθών, υπό τον όρο ότι υπάρχουν αποδείξεις ότι αυτά υπάρχουν. Η ανάλυση μας, των προτύπων επικοινωνίας και της βάσης δεδομένων της επιχείρησης παρουσίασε ότι υπάρχει δυνατότητα στα γλωσσικά λάθη δείχνοντας ότι οι απαντήσεις σε γλωσσικές διαφορές μπορούν όχι πάντοτε- να συμβαδίσουν με την ανάγκη για τέτοιες επεμβάσεις. Η ανάλυση των δεδομένων του ASRS παρουσίασε μερικά πραγματικά λάθη, αν και αυτά ήταν κυρίως στην περιοχή των διαδικασιών πτήσης. Τα σχέδια σε αυτό το στοιχείο έδειξαν ότι τα γλωσσικά λάθη συντήρησης ήταν κατά ένα μεγάλο μέρος ασύγχρονα (γραπτά), ενώ τα λάθη, σχετικά με την ορολογία, είχαν λίγους μηχανισμούς αποκατάστασης. Με την εξέταση των 5 ομάδων εστίασης, μέχρι τώρα, τα συμπεράσματα μας έχουν πλέον ξεκαθαρίσει. Έχουμε τώρα άφθονα στοιχεία στην διάθεση μας ότι τα γλωσσικά λάθη υπάρχουν, όπως υπάρχουν και οι μηχανισμοί αποκατάστασης και παράγοντες μετριασμού. 8

9 Οι τρόποι αντιμετώπισης που βρέθηκαν ήταν πολυάριθμα και βεβαίως δεν περιορίζονται στην ασύγχρονη (γραπτή) επικοινωνία. Αν και η τεκμηρίωση (εγγραφές στα μητρώα) ήταν μια σημαντική πηγή δυσκολίας, υπήρξαν και άλλα σχέδια στην λεκτική επικοινωνία, συμπεριλαμβανομένης και της δυσκολίας που παρουσίασαν οι επικοινωνίες με αυτούς που η μητρική τους γλώσσα είναι τα Αγγλικά αλλά έχουν άλλη προφορά. Είμαστε επίσης σε θέση να τεκμηριώσουμε περαιτέρω την χρονική πορεία και την διάδοση των λαθών, συμπεριλαμβανόμενων των σημείων ανίχνευσης του λάθους και των επεμβάσεων. Σε μια βιομηχανία που ρυθμίζεται σοβαρά από κανονισμούς, όπως η συντήρηση της αεροπορίας, υπάρχουν διάφορα εμπόδια στην μετάδοση του λάθους συμπεριλαμβανομένης της αρχικής ανάθεσης και της επιθεώρησης της εργασίας από ένα διαφορετικό πρόσωπο. Τα χαρακτηριστικά των γλωσσικών λαθών που βρέθηκαν μέχρι τώρα στην συντήρηση θα αναλυθούν όσο συλλέγονται περισσότερες πληροφορίες από ομάδες εστίασης. Ωστόσο έχει επιτευχτεί μια συμφωνία η οποία προτείνει ότι μερικά σχέδια αποτελούν τα περισσότερα από τα πιθανά λάθη. Στα επόμενα έτη αυτού του προγράμματος θα συλλέγουμε τα στοιχεία των τομέων για να υπολογίσουμε την επικράτηση των σχεδίων που έχουμε παράγει. Αυτό θα γίνει χρησιμοποιώντας την άμεση συλλογή δεδομένων από διάφορες περιοχές του κόσμου, παραδείγματος χάριν, των περιοχών που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτήν την ανάλυση από τα δεδομένα των εταιρειών. Θα χρησιμοποιήσουμε επίσης την μεθοδολογία της δοκιμής κατανόησης των καρτών εργασίας για να εξεταστεί η αποτελεσματικότητα των στρατηγικών επέμβασης. Αυτές οι στρατηγικές περιλαμβάνουν την χρήση απλουστευμένης Αγγλικής, πλήρους μετάφρασης και τη παροχή τοπικού γλωσσάριου στη τοπική γλώσσα. Με αυτόν τον τρόπο θα είμαστε σε θέση να υποβάλουμε συστάσεις και στις MRO και στους ρυθμιστικούς οργανισμούς για την αποτελεσματική μείωση των γλωσσικών λαθών. ΑΠΟΔΟΣΗ ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΑΤΣΑΛΟΣ. Philadelphia Pa. 15 Μαΐου