ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΜΣ "ΟΠΤΙΚΗ ΚΑΙ ΟΡΑΣΗ"

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΜΣ "ΟΠΤΙΚΗ ΚΑΙ ΟΡΑΣΗ" Συσχέτιση pattern ERGs-VEPs με αμφ/κές μεθόδους απεικόνισης για την διάγνωση και αξιολόγηση του γλαυκώματος Τσαούσης Θ. Κωνσταντίνος Ιατρός Επιβλέπων: Δρ. Ευστάθιος Δετοράκης Ακαδημαϊκό έτος 2006-2007

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΜΣ "ΟΠΤΙΚΗ ΚΑΙ ΟΡΑΣΗ" Συσχέτιση pattern ERGs-VEPs με αμφ/κές μεθόδους απεικόνισης για την διάγνωση και αξιολόγηση του γλαυκώματος Τσαούσης Θ. Κωνσταντίνος Επιβλέπων: Δρ. Ευστάθιος Δετοράκης Η παρούσα εργασία υπεβλήθη ως μέρος των υποχρεώσεων για την απονομή του μεταπτυχιακού διπλώματος ειδίκευσης του Διατμηματικού Μεταπτυχιακού Προγράμματος Σπουδών «Οπτική και Όραση» και παρουσιάστηκε στην Τριμελή Επιτροπή αποτελούμενη από τους: 1. Δετοράκη Ευστάθιο 2. Πλαΐνη Σωτήρη 3. Παλλήκαρη Αριστοφάνη Ακαδημαϊκό έτος 2006-2007 - 2 -

Στη Ζαφειρία Στο Θεοδόσιο - 3 -

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ... - 10-1.1 Ορισμός... - 10-1.2 Βασικές αρχές ανατομίας και παθοφυσιολογίας... - 11-1.2.1. Το ακτινωτό σώμα...- 11-1.2.2. Το γωνιακό δικτυωτό ή trabeculum...- 12-1.2.3. Το κανάλι του Schlemm... - 12-1.3 Η ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ)... - 13-1.4 Αμφιβληστροειδής...- 14-1.4.1. Φωτουποδοχείς...- 15-1.4.2. Δίπολα κύτταρα...- 15-1.4.3. Οριζόντια κύτταρα...- 15-1.4.4. Αμακρύινα ή βραχύινα κύτταρα...- 15-1.4.5. Γαγγλιακά κύτταρα...- 15-1.5 Ταξινόμηση γλαυκωμάτων... - 17-1.6 Παθογένεια των αλλοιώσεων στο γλαύκωμα.... - 20-1.7 Επιδημιολογία... - 21-1.8 Η θεραπεία του γλαυκώματος... - 23-1.8.1. Φαρμακευτική θεραπεία... - 23-1.8.2. Επεμβατική θεραπεία... - 24 - ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ... - 25-2.1 Παραδοσιακές διαγνωστικές μέθοδοι...- 25-2.1.1 Γωνιοσκόπηση...- 25-2.1.2 Μέτρηση ενδοφθάλμιας πίεσης(εοπ)...- 26-2.1.3. Οφθαλμοσκόπηση...- 29-2.1.4. Καταγραφή οπτικών πεδίων... - 31-2.2 Νέες απεικονιστικές τεχνικές... - 33-2.2.1. Scanning Laser Polarimetry(GDx-Vcc)...- 33-2.2.2 Confocal scanning laser ophthalmoscopy Heidelberg Retina Tomograph(HRT)... - 41-2.2.3. Optical Coherence Tomography(OCT) ή οπτική τομογραφία με χρήση συμβολής φωτός...- 43-2.3 Ηλεκτροφυσιολογικές μέθοδοι διερεύνησης...- 44-2.3.1Οπτικά προκλητά δυναμικά(visual evoked potentials,veps)- 44-2.3.1.1 Περιγραφή...- 44-2.3.1.2. Διάφορες μορφές VEPs... - 44-2.3.1.3 Εφαρμογές των VEPs στην οφθαλμολογία... - 47-2.3.1.4 VEPs και γλαύκωμα... - 48-2.3.2 Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα(ERG)... - 50-2.3.2.1 Γενική περιγραφή... - 50-2.3.2.2 Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα και γλαύκωμα..- 56 - ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ...- 58-3.1 Συμμετέχοντες... - 58-3.3 Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα(pERGs) και οπτικά προκλητά δυναμικά (pveps)... - 61-3.3.1 Προετοιμασία εξεταζομένων... - 61-3.3.2 Εξοπλισμός... - 63-3.3.3 Παράμετροι ερεθίσματος... - 64-3.3.4 Καταγραφή αποτελεσμάτων... - 64 - - 4 -

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ...- 67-4.1 Παρουσίαση αποτελεσμάτων... - 67-4.1.1 Αποτελέσματα εξέτασης GDx... - 67-4.1.2 Αποτελέσματα οπτικών προκλητών δυναμικών... - 69-4.1.3 Αποτελέσματα ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφηματος...- 74-4.2 Συσχετίσεις αριστερού-δεξιού οφθαλμού...- 77-4.3 Συγκρίσεις... - 79 - -Σύγκριση ομάδων glaucoma suspect & early manifest glaucoma ως προς τον δείκτη NFI...- 81 - -Σύγκριση ομάδων VEPs & ERGs... - 82 - -Σύγκριση παραμέτρων...- 89-4.4 Συσχετίσεις... - 91 - - Συσχέτιση αποτελεσμάτων VEPs-ERGs και δείκτη NFI...- 91 - ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΣΥΖΗΤΗΣΗ...- 92-5.1 Μεθοδολογία... - 92-5.2. Αποτελέσματα... - 93 - ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... - 97 - - 5 -

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Η διερεύνηση της διαγνωστικής αξίας των ηλεκτροφυσιολογικών εξετάσεων (οπτικά προκλητά δυναμικά και ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα) σε οφθαλμούς με ήπιες γλαυκωματικές αλλοιώσεις καθώς και η συσχέτιση των αποτελεσμάτων, με δείκτες που προκύπτουν από τη scanning laser polarimetry(gdx-vcc). Μέθοδος: 39 εξεταζόμενοι έλαβαν μέρος στη μελέτη αφού ταξινομήθηκαν σε τρεις ομάδες σύμφωνα με τα κριτήρια της ocular hypertension treatment study: 12 μάρτυρες,18 ύποπτοι για ανάπτυξη γλαυκώματος[] και 9 με πρώιμες γλαυκωματικές αλλοιώσεις[]). Υποβλήθηκαν σε εξέταση με ταυτόχρονη καταγραφή οπτικών προκλητών δυναμικών (VEP) και pattern ηλεκτροαμφιβληστροειδογραφήματος (ERG) όπου χρησιμοποιήθηκε ερέθισμα τύπου σκακιέρας με μέγεθος τετραγώνων 48 και 480 arcminutes και χρονικής συχνότητας 8 Hz ή 16 αναστροφές ανά δευτερόλεπτο (steady state αποκρίσεις). To contrast του ερεθίσματος ήταν 100% και η μέση φωτεινότητα της οθόνης 40 cd/m 2. Μετρούμενοι δείκτες ήταν το εύρος της απόκρισης (που εξαγόταν μετά από ανάλυση Fourrier) στο μέγεθος των 48 arcmins και ο λόγος των αποκρίσεων στα δύο μεγέθη. 22 από τα παραπάνω άτομα εξετάσθηκαν με GDx-Vcc και χρησιμοποιούμενος δείκτης αποτέλεσε ο NFI. Αποτελέσματα: Όσον αφορά στα οπτικά προκλητά δυναμικά, ο δείκτης 48 δεν έδειξε διαφοροποίηση των τριών ομάδων. Με το δείκτη 48/480 δείχθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στην ομάδα μαρτύρων με την ομάδα (p=0,001) και την ομάδα (p=0,017). Για το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα, ο δείκτης 48 έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά μόνο μεταξύ της ομάδας μαρτύρων και των (p=0,034). Ο δείκτης 48/480 έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της ομάδας μαρτύρων με τις ομάδες (p<0,001) και (p<0,001) αλλά και μεταξύ των ομάδων και (p=0,046). - 6 -

Δεν καταδείχθηκε συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων των VEP, ERG με αυτά του GDx-Vcc Συμπεράσματα: Ο δείκτης pattern-erg 48/480 αποδείχθηκε ο πιο αξιόπιστος στην κατηγοριοποίηση των ασθενών αφού εμφάνισε τη μικρότερη διασπορά και κατέδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα και στις τρεις ομάδες των εξεταζομένων. Δεν καταδείχθηκε στατιστικά ισχυρή συσχέτιση ανάμεσα στα ευρήματα των ηλεκτροφυσιολογικών δοκιμασιών και του GDx-Vcc κάτι που ενδεχομένως οφείλεται στο μικρό αριθμό των ατόμων που υποβλήθηκαν στην εξέταση με GDx-Vcc και στο γεγονός ότι τα αποτελέσματα του GDx-Vcc δεν συσχετίζονται με τις τρεις κατηγορίες ασθενών. - 7 -

SUMMARY Purpose: To investigate the diagnostic value of the visual electrophysiological tests (Visual Evoked Potentials and Electoretinogram) in glaucoma and to correlate them with findings from scanning laser polarimetry (GDx-Vcc) Methods: 39 individuals participated in the study, who were classified in three groups, according to the criteria of the ocular hypertension treatment study: 12 controls, 18 glaucoma suspects(), and 9 early manifest glaucoma (). The subjects were monocularly examined by simultaneous recording of pattern electroretinograms (PERGs) and visual evoked potentials (VEPs) using checkerboard stimuli, reversing at a rate of sixteen reversals per second. The single check was subtending 48 and 480 arc minutes. The luminance of the screen was 40 cd/m 2, while the stimulus contrast was 100%. Analysis was performed on an average of 40 sweeps, each having an epoch of 4 sec. Main outcome measures were the amplitude of the response (calculated as the amplitude of the spectrum following fourrier analysis) for the 48 arcmin check size and the ratio of the amplitudes of responses for the 48 and 480 arcmin. 22 of the above individuals were tested with scanning laser polarimetry (GDx-Vcc) and the index NFI was used for the statistical analysis. Results: VEPs: the FFT amplitude for the 48 check size did not show any difference between the patient groups. The amplitude ratio 48/480 showed statistically significant differences between the control group and the (p=0,001) group and also the group (p=0,017). ERGs: the FFT amplitude for 48 check size showed difference between the control group and the group (p=0,034). The amplitude ratio 48/480 showed statistically significant difference between the control group the group (p<0,001) and the group (p<0,001). Moreover, the specific index - 8 -

showed statistically significant difference between the group and the group (p=0,046). No correlations between NFI values (from GDx) and pattern VEP-ERG parameters were found. Conclusions: The amplitude ratio (48/480) of the pattern-erg was found the most reliable measure, since presented mionimal variance and showed statistically significant differences between all three groups of the study. No correlations between NFI values (from GDx) and pattern VEP-ERG parameters were found, probably due to the small (inefficient) number of the individuals tested with GDx-Vcc. - 9 -

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ 1.1 Ορισμός Ο όρος γλαύκωμα αναφέρεται σε μια ομάδα καταστάσεων που έχουν ως κοινό την χαρακτηριστική οπτική νευροπάθεια που συνοδεύεται από ελλείμματα του οπτικού πεδίου για τα οποία η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ) θεωρείται ως ένας πολύ σημαντικός παράγοντας κινδύνου. 1 2 Αποδεκτό εύρος για την ΕΟΠ στο γενικό πληθυσμό είναι μεταξύ 10-22 mmhg. Πολλοί παράγοντες κινδύνου, αρκετοί εκ των οποίων παραμένουν άγνωστοι, αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης γλαυκώματος. Εκτός από την αυξημένη ΕΟΠ τέτοιοι παράγοντες είναι η προχωρημένη ηλικία, η φυλή και το θετικό οικογενειακό ιστορικό. Εικόνα 1 Πιθανότητα ανάπτυξης γλαυκώματος σε διάφορα επίπεδα ΕΟΠ - 10 -

1.2 Βασικές αρχές ανατομίας και παθοφυσιολογίας Τα κύρια ανατομικά στοιχεία του οφθαλμού, τα οποία έχουν σχέση με την παραγωγή και αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού είναι: 1. το ακτινωτό σώμα, 2. η γωνία του προσθίου θαλάμου (γωνιακό δικτυωτό, trabeculum) και 3. το κανάλι του Schlemm. 1.2.1. Το ακτινωτό σώμα Χαρακτηρίζεται από υψηλή αγγείωση. Σε τμήμα της επιφάνειάς του (ακτινωτός στέφανος) εμφανίζει τις ακτινοειδείς προβολές, πτυχές, που είναι ιδιαίτερα αγγειοβριθείς και παράγουν το υδατοειδές υγρό με υπερδιήθηση και ενεργό έκκριση. Άλλη μοίρα του ακτινωτού σώματος είναι ο ακτινωτός μυς. Έχει λείες μυϊκές ίνες και νευρώνεται από το παρασυμπαθητικό σύστημα. Εμφανίζει δυο μοίρες : Α) την έξω ή επιμήκη, οι ίνες της οποίας μεταβαίνουν προς τα εμπρός σε τένοντα, ο οποίος καταφύεται σε μοίρα της γωνίας του προσθίου θαλάμου, ώστε η σύσπασή τους τείνει μηχανικά το trabeculum διευκολύνοντας έτσι την εκροή του υδατοειδούς υγρού Β) την έσω ή κυκλοτερή, που εξυπηρετεί την λειτουργία της προσαρμογής. Οι κύριες λειτουργίες του ακτινωτού σώματος είναι: α) Η παραγωγή του υδατοειδούς υγρού. β) Η λειτουργία της προσαρμογής. γ) Η διευκόλυνση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού με την μηχανική έκταση του trabeculum από την σύσπαση των επιμηκών μυϊκών ινών. Συμμετοχή και στη ραγοειδοσκληρική οδό αποχέτευσης. δ) Η διατήρηση του αιματοϋδατοειδικού φραγμού, που φυσιολογικά επιτρέπει μόνο την διήθηση ύδατος και μικρομοριακών ουσιών προς τον οπίσθιο θάλαμο. - 11 -

1.2.2. Το γωνιακό δικτυωτό ή trabeculum Υπαλείφει την περιφέρεια και την γωνία του προσθίου θαλάμου. Αποτελεί ένα δίκτυο με ωοειδή ανοίγματα από τα οποία διέρχεται το υδατοειδές υγρό για να περάσει στο σωλήνα του Schlemm (κύρια οδός αποχέτευσης). Οι δοκίδες του γωνιακού ακτινωτού μυός τείνονται από την δράση του ακτινωτού μυός με αποτέλεσμα την διεύρυνση των ανοιγμάτων και την διευκόλυνση της απαγωγής του υδατοειδούς υγρού. 1.2.3. Το κανάλι του Schlemm Είναι κυκλοτερής σωληνοειδής κατασκευή, η οποία βρίσκεται προς τα έξω του γωνιακού δικτυωτού και σε επαφή με αυτό. Συλλέγει το υδατοειδές υγρό, το οποίο διέρχεται μέσα από τα ανοίγματα του trabeculum. Προς την σκληρική πλευρά έχει στο τοίχωμά του στόμια 25 35 συλλεκτικών σωληνίσκων, τα συλλεκτικά κανάλια ή υδάτινες φλέβες, διαμέσου των οποίων το υδατοειδές υγρό καταλήγει στο επισκληρικό φλεβικό σύστημα (στη φλεβική κυκλοφορία). Εικόνα 2 Σχηματική απεικόνιση των ανατομικών στοιχείων που συμμετέχουν στην παραγωγή και αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού - 12 -

1.3 Η ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ) Η φυσιολογική κυκλοφορία του ΥΥ διατηρεί την ΕΟΠ υψηλότερη από την ατμοσφαιρική και αποφεύγεται έτσι η σύμπτωση των τοιχωμάτων του οφθαλμού ο οποίος διατηρεί σταθερό σχήμα. Όταν διαταράσσεται η ισορροπία ανάμεσα στην παραγωγή και στο ρυθμό αποχέτευσης του ΥΥ τότε αυξάνεται η ΕΟΠ και ο κίνδυνος καταστροφής των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς. Παθολογικά, η ΕΟΠ μπορεί να αυξηθεί με διάφορους μηχανισμούς: Αδυναμία διόδου του ΥΥ από τον οπίσθιο στον πρόσθιο θάλαμο δια της φακοκοραίας σχισμής (γλαύκωμα κλειστής γωνίας). Ανεπάρκεια αποχέτευσης ΥΥ από το trabeculum (μηχανισμός πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοικτής γωνίας). Αδυναμία πρόσβασης του ΥΥ προ το trabeculum (πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας). Αύξηση της φλεβικής σκληρικής πίεσης (δυσχέρεια αποχέτευσης του ΥΥ προς το κανάλι του Schlemm και τα συλλεκτικά κανάλια). Τα συνήθη όρια της ΕΟΠ κυμαίνονται φυσιολογικά μεταξύ 10 και 22 mmhg. ΕΟΠ μεγαλύτερη από 22 mmhg και ως 26 mmhg θεωρείται ύποπτη αν όχι μη φυσιολογική και ο εξεταζόμενος θα πρέπει να διερευνηθεί προσεκτικά. Εικόνα 3 Κατανομή ΕΟΠ στον πληθυσμό - 13 -

Υπάρχουν φυσιολογικές ημερήσιες διακυμάνσεις της ΕΟΠ (κιρκαδιανοί κύκλοι) και κάποιοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι μεγάλες διακυμάνσεις αποτελούν έναν επιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη των γλαυκωματικών βλαβών. 3 1.4 Αμφιβληστροειδής Οι αμφιβληστροειδείς των θηλαστικών αποτελούνται από νευρικά κύτταρα που μπορούν να ταξινομηθούν σε 5 τύπους (με σειρά επεξεργασίας του οπτικού σήματος) : τους φωτουποδοχείς(κωνία και ραβδία), τα δίπολα, τα οριζόντια, τα αμακρύινα και τα γαγγλιακά κύτταρα. Τα κύτταρα αυτά συνδέονται με μια πολύπλοκη στιβαδωτή διάταξη. Εικόνα 4 Στιβαδωτή διάταξη κυττάρων αμφιβληστροειδούς - 14 -

1.4.1. Φωτουποδοχείς Από τα μέσα του 18 ου αιώνα ιστολογικές μελέτες σε αμφιβληστροειδείς πολλών ειδών σπονδυλωτών οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι υπάρχουν δυο διαφορετικοί τύποι φωτουποδοχέων, τα ραβδία που λειτουργούν κυρίως σε χαμηλά επίπεδα φωτεινότητας και τα κωνία που είναι υπεύθυνα για την όραση σε φωτοπικές συνθήκες. Τα κωνία και τα ραβδία δεν παράγουν δυναμικά ενέργειας αλλά ανταποκρίνονται στο φως με διαβαθμισμένες αλλαγές του δυναμικού μεμβράνης. 1.4.2. Δίπολα κύτταρα Παρουσιάζουν δυο πόλους ή δυο σημεία σύνδεσης. Η μία σύνδεση γίνεται με τον φωτουποδοχέα και η άλλη με γαγγλιακό κύτταρο. Οι οδοί των ραβδίων και των κωνίων παραμένουν χωριστές ( ορισμένα δίπολα συνδέονται μόνο με ραβδία ενώ άλλα μόνο με κωνία). 1.4.3. Οριζόντια κύτταρα Τα κύτταρα αυτά έχουν μεγάλες υποδεκτικές επιφάνειες, ώστε να έρχονται σε επαφή με πολλούς φωτουποδοχείς οι οποίες όμως δεν παρουσιάζουν ανταγωνιστικότητα μεταξύ κέντρου και περιφέρειας Τα οριζόντια κύτταρα μεταβιβάζουν τις πληροφορίες πλαγίως(lateral pathway) σε αντίθεση με τα δίπολα που μεταβιβάζουν τις πληροφορίες κατακόρυφα στην οπτική οδό(vertical pathway). Οι αποκρίσεις τόσο των οριζόντιων όσο και των δίπολων κυττάρων πραγματοποιούνται με μορφή δυναμικών ενέργειας. 1.4.4. Αμακρύινα ή βραχύινα κύτταρα Διαμορφώνουν τις συνδέσεις μεταξύ των δίπολων και των γαγγλιακών κυττάρων αλλά και μεταξύ τους, διανέμοντας τις πληροφορίες πλαγίως όπως τα οριζόντια κύτταρα. 1.4.5. Γαγγλιακά κύτταρα Αποτελούν το νευρώνα δεύτερης τάξης στην οπτική οδό. Είναι η τελευταία στιβάδα κυττάρων του αμφιβληστροειδή και διαβιβάζει τις πληροφορίες στον εγκέφαλο ως σειρές δυναμικών ενέργειας. Οι νευράξονες των γαγγλιακών κυττάρων σχηματίζουν το οπτικό νεύρο Οι πληροφορίες που δέχεται ένα γαγγλιακό κύτταρο προέρχονται από συγκεκριμένους φωτουποδοχείς μιας περιοχής του αμφιβληστροειδούς που αποτελεί το υποδεκτικό πεδίο του γαγγλιακού κυττάρου. - 15 -

Είναι τα κύτταρα που κυρίως παραβλάπτονται κατά την πρόοδο γλαυκωματικών βλαβών. Με κριτήριο φυσιολογικά και ανατομικά χαρακτηριστικά τα γαγγλιακά κύτταρα χωρίζονται σε δυο κύριες κατηγορίες -Κύτταρα τύπου Μ (magni δηλαδή μεγάλα ) -Κύτταρα τύπου P((parvi δηλαδή μικρά) Πρόσφατα αναγνωρίστηκε και μια τρίτη κατηγορία, τα κύτταρα small bistritified τα οποία είναι υπεύθυνα για την χρωματική αντίληψη μπλε-κίτρινου. Τα λειτουργικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά των γαγγλιακών νευρώνων παρατίθενται στον παρακάτω πίνακα : Εικόνα 5 ιδιότητες Ρ και Μ κυττάρων Στο γλαύκωμα κύριο χαρακτηριστικό είναι η προϊούσα σταδιακή καταστροφή του οπτικού νεύρου και ο θάνατος των γαγγλιακών κυττάρων. Εικόνα 6 Glaucoma cupping - 16 -

Παλαιότερες έρευνες έδειξαν ότι καταστρέφονται περισσότερο τα Μ κύτταρα(λόγω του μεγαλύτερου μεγέθους τους) και λιγότερο τα Ρ 4, πιο πρόσφατες όμως έρευνες δεν απέδειξαν επιλεκτική καταστροφή νευρώνων 5. 1.5 Ταξινόμηση γλαυκωμάτων Μια γενικώς παραδεκτή κατάταξη του γλαυκώματος είναι: Ι. Πρωτοπαθές γλαύκωμα Η πιο συχνή μορφή των πρωτοπαθών γλαυκωμάτων είναι το λεγόμενο «χρόνιο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας».αποτελεί το 90% των πρωτοπαθών γλαυκωμάτων. Αποτελεί ακόμη τη συχνότερη μορφή όλων των γλαυκωμάτων, Το χρόνιο απλό γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας χαρακτηρίζεται από : αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης πάνω από 21mmHg, ανοιχτή γωνία, κοίλανση της οπτικής θηλής και επιπτώσεις του οπτικού πεδίου. Δέκα φορές ολιγότερο συχνή μορφή από την προηγούμενη είναι το λεγόμενο «πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας». Η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης είναι αποτέλεσμα λειτουργικής ή οργανικής απόφραξης της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού στη γωνία του προσθίου θαλάμου από την επαφή της ρίζας της ίριδας στο έξω τοίχωμα της γωνίας του προσθίου θαλάμου. Είναι νόσος πολύ λιγότερο συχνή απ ότι το χρόνιο απλό γλαύκωμα. Η σχέση μεταξύ χρόνιου απλού γλαυκώματος και πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας είναι 9:1 περίπου. Η συχνότητα της νόσου για άτομα ηλικίας >60 ετών ανέρχεται για τους άνδρες στο 1,28% και για τις γυναίκες στο 3,7%, συχνότητες απίστευτα υψηλές αν λάβει κανείς υπ όψιν ότι στους λευκούς η συχνότητα ανέρχεται μόλις στο 1% για άτομα ηλικίας >40 ετών. Είναι συχνότερη στις γυναίκες απ ότι στους άνδρες (σχέση 4:1) και συνήθως προσβάλλει άτομα κατά το δεύτερο ήμισυ της ζωής τους. Για την εμφάνιση της νόσου είναι αναγκαία όχι μόνο η ύπαρξη των ανατομικών εκείνων παραγόντων που συμβάλλουν στο σχηματισμό αβαθούς - 17 -

προσθίου θαλάμου, αλλά και η επίδραση παραγόντων του περιβάλλοντος, η ψυχοσύνθεση του ατόμου, το ασταθές νευροφυτικό σύστημα κ.λ.π. II. Δευτεροπαθές γλαύκωμα Στην περίπτωση αυτή, η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης αποτελεί σύμπτωμα κάποιας άλλης οφθαλμικής πάθησης. Τέτοιες μορφές είναι : το μεταφλεγμονώδες δευτεροπαθές γλαύκωμα που εμφανίζεται συνήθως κατά τη διάρκεια οξείας ή χρόνιας πρόσθιας ραγοειδίτιδας, το φακογενές δευτεροπαθές γλαύκωμα, όπου ο φακός του οφθαλμού μπορεί να γίνει αιτία αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης με διάφορους μηχανισμούς, μετατραυματικό γλαύκωμα κ.λ.π. III. Συγγενές γλαύκωμα Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για να δηλώσει την ύπαρξη διαμαρτίας στην διάπλαση του οφθαλμού κατά την εμβρυϊκή ζωή, που προκαλεί ή θα προκαλέσει κατά την διάρκεια των τριών πρώτων ετών της ζωής αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και συνέχεια γλαύκωμα. IV. Απόλυτο γλαύκωμα Είναι το τελικό αποτέλεσμα ενός μη αντιρροπούμενου γλαυκώματος. Ο οφθαλμός είναι τυφλός, σκληρός (λόγω μεγάλης αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης) και συχνά επώδυνος. Μια άλλη ταξινόμηση βασίζεται κυρίως στον υπάρχοντα μηχανισμό παρακώλυσης της αποχέτευσης του ΥΥ και είναι χρήσιμη γιατί προσφέρει σαφέστερη αντίληψη του εύρους που έχει η νοσολογική οντότητα γλαύκωμα. Βέβαια σε ορισμένες περιπτώσεις υπεισέρχονται στην παθογένεια περισσότεροι από ένας μηχανισμοί: Ι) Μηχανισμοί Γλαυκώματος Ανοικτής Γωνίας Α. Το κώλυμα μπροστά από το trabeculum B.Το κώλυμα στο trabeculum Γ. Το κώλυμα πίσω από το trabeculum ΙΙ )Μηχανισμοί Γλαυκώματος Κλειστής Γωνίας Α. Πρόσθιος ελκτικός μηχανισμός Με κορικό αποκλεισμό Β. Οπίσθιος ωθητικός μηχανισμός Χωρίς κορικό αποκλεισμό - 18 -

ΙΙΙ) Ανωμαλίες Διάπλασης του Προσθίου Θαλάμου Α. Υψηλή πρόσφυση του πρόσθιου ραγοειδή Β. Ατελής ανάπτυξη του γωνιακού δικτύου καναλιού του Schlemm Γ. Ιριδοκερατοειδικές συνέχειες. Εικόνα 7 Σχηματική απεικόνιση διαφόρων τύπων γλαυκώματος Α. φυσιολογική εικόνα Β. πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας C. Πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας D. Δευτεροπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας - 19 -

1.6 Παθογένεια των αλλοιώσεων στο γλαύκωμα. - Απευθείας βλάβη από την αυξημένη υδροστατική πίεση (μηχανικός παράγοντας, εικόνα 8) των νευρικών ιστών του αμφιβληστροειδή και των οπτικών ινών που σχηματίζουν την οπτική θηλή.διαταραχές της αξονοπλασμικής ροής στις οπτικές ίνες, κυρίως σε σημεία πιο ευαίσθητα και λιγότερο υποστηριζόμενα στο ηθμοειδές πέταλο. Εικόνα 8 Μηχανική θεωρία αλλοιώσεων στο γλαύκωμα - Έμμεσος αγγειακός παράγοντας. Η αυξημένη ΕΟΠ δρα επί του συστήματος αιμάτωσης των οπτικών ινών,ιδιαίτερα στην προηθμοειδική και ηθμοειδική περιοχή του οπτικού νεύρου. - Συμμετοχή στην εξέλιξη της γλαυκωματικής οπτικής νευροπάθειας του παράγοντα μοριακή βιοπαθολογία της πρόσθιας περιοχής του οπτικού νεύρου (νευροπροστασία και νευροευαισθησία). Εδώ οφείλονται οι ατομικές ιδιαιτερότητες στην εξέλιξη του γλαυκώματος (γλαύκωμα φυσιολογικής ΕΟΠ, διαφορετική εξέλιξη κάτω από ίδιες συνθήκες ΕΟΠ κλπ.). Συνάγεται από τα ανωτέρω ότι συνολικά ως γλαύκωμα χαρακτηρίζουμε τη διαταραχή εκείνη όπου η ΕΟΠ ξεπερνά τα επίπεδα ανοχής του οπτικού νεύρου κάθε ατόμου και ότι γλαυκωματική οπτική νευροπάθεια μπορεί να συμβεί σε κάθε επίπεδο ΕΟΠ ανάλογα με την ατομική ευαισθησία. Εκτός λοιπόν από την μέτρηση της ΕΟΠ υπάρχουν 2 ακόμη στοιχεία έκφρασης του γλαυκώματος που πρέπει να αξιολογούνται: η οφθαλμοσκόπηση οπτικών ινών οπτικής θηλής (ή και ποσοτική εκτίμησή τους με ειδικές τεχνικές Η λειτουργική έκφραση της βλάβης. - 20 -

1.7 Επιδημιολογία Το γλαύκωμα και κυρίως το χρόνιο γλαύκωμα ανοικτής γωνίας (POAG) αποτελεί ένα πολύ σημαντικό κοινωνικό πρόβλημα. Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής εκτιμάται ότι τουλάχιστον 2.250.000 άνθρωποι 45 ετών και άνω πάσχουν από την συγκεκριμένη ασθένεια.από αυτούς γύρω στους 100.000 έχουν καταστεί πρακτικά τυφλοί (BCVA <20/200 ή γωνία οπτικού πεδίου <20 ). Συνολικά το POAG θεωρείται πολύ σημαντική αιτία τύφλωσης στις ΗΠΑ και ως η πιο συχνή αιτία μη αναστρέψιμης τύφλωσης στους μαύρους Αμερικανούς. Εικόνα 9 Εξάπλωση του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοικτής γωνίας ανάμεσα στο λευκό και μαύρο αμερικανικό πληθυσμό Σε παγκόσμια κλίμακα, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συλλέγοντας στοιχεία από τα τέλη της δεκαετίας του 80 και τις αρχές αυτής του 90 ανακοίνωσε ότι ο παγκόσμιος πληθυσμός με ΕΟΠ (ενδοφθάλμια πίεση >21 mmhg) είναι 104.500.000 άνθρωποι. Η ετήσια εξάπλωση του POAG υπολογίσθηκε σε 2.400.000 άτομα. - 21 -

Εικόνα 10 αιτίες τύφλωσης σε παγκόσμια κλίμακα κατά το 2002 (πηγή : Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) - 22 -

1.8 Η θεραπεία του γλαυκώματος Το γλαύκωμα είναι πρακτικά μια μη αναστρέψιμη διαδικασία, με την έννοια ότι οι απώλειες των νευρικών κυττάρων δεν αναπληρώνεται και έτσι ο κύριος θεραπευτικός στόχος παραμένει η ελάττωση της ΕΟΠ, στόχος που επιτυγχάνεται με φαρμακευτική ή χειρουργική παρέμβαση. Εικόνα 11 Μέσες τιμές ΕΟΠ μετά από φαρμακευτική, χειρουργική και θεραπεία με laser 1.8.1. Φαρμακευτική θεραπεία Α) Παρασυμπαθητικομιμητικά χολινεργικά φάρμακα ( πιλοκαρπίνη, καρβαχόλη ) Προκαλούν αύξηση της αποχέτευσης του ΥΥ που οφείλεται στη σύσπαση των επιμηκών λείων μυϊκών ινών του ακτινωτού μυός με αποτέλεσμα διάνοιξη των πόρων του γωνιακού δικτύου. Β) Αντιχολινεστερασικοί παράγοντες Γ) Επινεφρίνη και Διπιβαλική Επινεφρίνη. Διεγείροντας α και β αδρενεργικούς υποδοχείς αυξάνουν την αποχέτευση και μειώνουν την παραγωγή του ΥΥ. Ένδειξη το γλαύκωμα ανοικτής γωνίας Δ) Α2 αδρενεργικοί αγωνιστές.μειώνουν το ρυθμό παραγωγής του ΥΥ και αυξάνουν τη ραγοειδοσκληρική αποχέτευση. Ένδειξη το γλαύκωμα ανοικτής γωνίας και τα δευτεροπαθή γλαυκώματα ανοικτής ή κλειστής γωνίας. Ε) Β- αδρενεργικοί αναστολείς.μειώνουν την παραγωγή του ΥΥ δρώντας στους β-υποδοχείς των ακτινοειδών προβολών. Ένδειξη σε όλα τα γλαυκώματα. ΣΤ) Προσταγλανδινικές αντιγλαυκωματικές ουσίες.αυξάνουν την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού δια της ραγοειδοσκληρικής οδού. - 23 -

Ζ) Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης.μειώνουν την παραγωγή του ΥΥ. Χορηγούνται συστηματικά για την αντιμετώπιση του οξέος γλαυκώματος αλλά και για τη ρύθμιση κάθε είδους γλαυκώματος που δεν αντιδρά επαρκώς σε άλλα σχήματα. Η) Υπερωσμωτικοί παράγοντες (γλυκερίνη per os, μαννιτόλη σε ενδοφλέβια έγχυση) Προκαλούν αύξηση της οσμωτικής πίεσης του πλάσματος που οδηγεί σε πτώση της ΕΟΠ. Θ) Νευροπροστατευτικές ουσίες -Προστατεύουν τα γαγγλιακά κύτταρα του αμφιβληστροειδή ανεξάρτητα από την αιτιολογία της βλάβης -Διατηρούν τη λειτουργία των νευρώνων -Βοηθούν το γαγγλιακό κύτταρο που έχει ήδη υποστεί βλάβη να αποφύγει το θάνατο 1.8.2. Επεμβατική θεραπεία Επεμβάσεις που πραγματοποιούνται για την αντιμετώπιση του γλαυκώματος είναι : Laser τραμπεκουλοπλαστική,περιφερική ιριδεκτομή, τραμπεκουλεκτομή, εν τω βάθει σκληρεκτομή, βισκοκαναλοστομία, αναρρόφηση του διηθητικού ηθμού, τοποθέτηση βαλβίδων,κυκλοκρυοπηξία, γωνιοτομία, τραμπεκουλοτομή και κυκλοκαταστροφή με Nd:Yag ή Diode Laser. Εικόνα 12 κυκλοκαταστροφή με Nd:Yag Laser Εικόνα 13 Περιφερική ιριδεκτομή - 24 -

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ 2.1 Παραδοσιακές διαγνωστικές μέθοδοι 2.1.1 Γωνιοσκόπηση Το εύρος της γωνίας του προσθίου θαλάμου και ορισμένα χαρακτηριστικά της είναι ιδιαίτερα σημαντικά για τη διάγνωση,την πρόγνωση και την αντιμετώπιση των διαφόρων μορφών γλαυκώματος. Η εξέταση της γωνίας ονομάζεται γωνιοσκόπηση και γίνεται με τη χρήση οπτικών βοηθημάτων. Ανάλογα με το εύρος της γωνίας και με τη δυνατότητα επισκόπησης του γωνιακού δικτυωτού, η γωνία χαρακτηρίζεται : -ανοικτή(δυνατότητα επισκόπησης του trabeculum) -κλειστή(δεν υπάρχει οπτική πρόσβαση προς το trabeculum) Η επισκόπηση της γωνίας μπορεί να αποκαλύψει ευρήματα που έχουν σχέση με τη διάγνωση και την αιτιολογία του γλαυκώματος όπως συνέχειες, νεοαγγείωση, μελάγχρωση. Εικόνα 14 Γωνιοσκόπηση φυσιολογικής γωνίας Εικόνα 15 Σύστημα αξιολόγησης γωνίας Shaffer - 25 -

Οι ακόλουθες εξετάσεις έχουν καθιερωθεί ως τα «gold standards» στη διαγνωστική του γλαυκώματος. 2.1.2 Μέτρηση ενδοφθάλμιας πίεσης(εοπ) Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω η αυξημένη ΕΟΠ θεωρείται ένας κύριος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώματος 6. Για ανθρώπους με ΕΟΠ>21 η πιθανότητα να αναπτύξουν γλαύκωμα ανοικτής γωνίας είναι 16 φορές μεγαλύτερη από ότι σε αυτούς με ΕΟΠ<16. 7 Προκύπτει λοιπόν η ανάγκη προσδιορισμού της ΕΟΠ και η οποία γίνεται με τα τονόμετρα. Α)Τονόμετρο επιπέδωσης του Goldmann Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος στην κλινική πράξη. Η αρχή λειτουργίας του στηρίζεται στο νόμο των Imbert-Fick που αναφέρει ότι η πίεση (Ρ) μέσα σε μια σφαίρα ισούται με το κλάσμα της δύναμης (f) που χρειάζεται για να επιπεδωθεί ένα τμήμα της σφαίρας διαιρούμενης με το εμβαδόν της επιφάνεια που επιπεδώνεται. Ρ=f/A Η ακρίβεια της μεθόδου είναι μεγαλύτερη σε σχέση με του τονομέτρου εμβύθισης αλλά πρέπει να δίνεται προσοχή σε περιπτώσεις μεγάλης κυρτότητας ή λέπτυνσης του κερατοειδή( μετά από διαθλαστικές επεμβάσεις). Εικόνα 16 Τονομέτρηση με τονόμετρο Goldmann - 26 -

Β) Τονόμετρο εμβύθισης Schiotz Mε αυτό το τονόμετρο εκτιμάται πόσο εμβυθίζεται η επιφάνεια του κερατοειδή από το βάρος ενός επακριβώς βαθμονομημένου στυλεού. Εικόνα 17 Τονόμετρο Schiotz Γ) Τονόμετρο Perkins Φορητό τονόμετρο επιπέδωσης που βασίζεται στην αρχή λειτουργίας του τονομέτρου Goldmann. Εικόνα 18 Τονόμετρο Perkins - 27 -

Δ) Tonopen Ηλεκτρονικό τονόμετρο που χρησιμεύει κυρίως για ασθενείς στους οποίους η χρήση άλλων τονομέτρων δεν είναι δυνατή ( ουλοποίηση κερατοειδούς, ανώμαλη κερατοειδική επιφάνεια, μετά από εγχειρήσεις κερατοπλαστικής 8 ). Ε) Τονόμετρο αέρος (χωρίς επαφή) Εικόνα 19 Tonopen Χρησιμοποιείται κυρίως σε προληπτικούς ελέγχους ομάδων πληθυσμών Γενικά πρέπει να παρατηρήσουμε ότι λόγω των ημερήσιων διακυμάνσεων ακόμη και οι γλαυκωματικοί ασθενείς μπορεί να έχουν φυσιολογικές τιμές ΕΟΠ σε κάποιες ώρες της ημέρας, για αυτό η αξιολόγηση των ασθενών αυτών πρέπει να γίνεται με συνεκτίμηση και άλλων δεδομένων (μορφολογία οπτικής θηλής, οπτικά πεδία ) - 28 -

2.1.3. Οφθαλμοσκόπηση Η παρατήρηση της μορφολογίας της οπτικής θηλής παραμένει κεφαλαιώδους σημασίας στην εκτίμηση και παρακολούθηση του γλαυκώματος(εικόνα 20) Οι αλλοιώσεις λόγω γλαυκώματος που επέρχονται στη θηλή είναι : Εστιακή ή συγκεντρική αύξηση του μεγέθους της κοίλανσης. Συνήθως η αύξηση αυτή αφορά στην κάθετη διάμετρο της κοίλανσης και είναι συχνότερη προς τα κάτω με αντίστοιχη άνω περιμετρική έκπτωση Αυξημένη σχέση κοίλανσης / δίσκου της θηλής Ασυμμετρία στο μέγεθος της κοίλανσης μεταξύ των 2 οφθαλμών Τοπική ή διάχυτη απώλεια στη νευρική στεφάνη της θηλής. Εκλεκτική λέπτυνση της στο κάτω ή στο πάνω τεταρτοκύκλιο Αυξημένος αποχρωματισμός και λεύκανση της θηλής Ρινική παρεκτόπιση των αγγείων Εμφάνιση μικρών φλογοειδών αιμορραγιών πάνω στη θηλή και στα όριά της Αυξημένη περιθηλαία ατροφία Η ιδανική καταγραφή των ευρημάτων της οφθαλμοσκόπησης συνοδεύεται από στερεοσκοπική φωτογραφία της θηλής που όπως είναι ευνόητο ελαχιστοποιεί τον υποκειμενικό παράγοντα στην εκτίμηση των αλλοιώσεων. 9-29 -

Εικόνα 20 Εξέλιξη γλαυκωματικών βλαβών από ένα υγιή οφθαλμό ως και τελικό γλαύκωμα - 30 -

2.1.4. Καταγραφή οπτικών πεδίων Η εξέταση και παρακολούθηση του γλαυκωματικού ασθενή, απαιτεί λεπτομερή καταγραφή των μεταβολών στα οπτικά πεδία. Συνήθως οι παρατηρούμενες αλλαγές στα οπτικά πεδία είναι αντίστοιχες της εξέλιξης της κοίλανσης της οπτικής θηλής. Οι πρώιμες διαταραχές των οπτικών πεδίων στο γλαύκωμα περιλαμβάνουν δεσμιδικές εκπτώσεις με μορφή: παρακεντρικού σκοτώματος Bjerrum, ρινικού βήματος έκπτωσης τοξοειδούς διεύρυνσης της τυφλής κηλίδας τοξοειδών παρακεντρικών σκοτωμάτων Εικόνα 21 Παρακεντρικό σκότωμα Οι θηλοωχρικές ίνες είναι πιο ανθεκτικές στη χρόνια επίδραση της αυξημένης ΕΟΠ και επομένως δεν εμφανίζεται μείωση της οπτικής οξύτητας ακόμη και σε προχωρημένα στάδια γλαυκώματος. Εκτός από την κλασσική αυτόματη στατική περιμετρία,τα τελευταία χρόνια εμφανίσθηκαν παραλλαγές όπως η Blue on Yellow ή Short Wavelength Automated Perimetry που παρουσιάζει εκλεκτική ευαισθησία στον έλεγχο των Parvocellular ganglion cells και η αυτόματη περιμετρία κίνησης τεχνικές που υπόσχονται πρωιμότερη διάγνωση γλαυκωματικών βλαβών. - 31 -

Εικόνα 22 Ο δείκτης που κυρίως χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση του γλαυκώματος είναι ο PSD (pattern standard deviation) Σε αυτό το σημείο πρέπει να επισημάνουμε πως παρόλη την ευαισθησία του περιμετρικού ελέγχου, όταν εμφανίζονται ελλείμματα στα οπτικά πεδία έχει ήδη επέλθει καταστροφή του 30-40% των γαγγλιακών κυττάρων, εξέλιξη που καθ όσο γνωρίζουμε είναι μη αντιστρέψιμη. Για το λόγο αυτό τα τελευταία χρόνια έχει γίνει προσπάθεια νέων διαγνωστικών τεχνικών ώστε να πετύχουμε πρωιμότερη διάγνωση έστω και υποκλινικών αλλοιώσεων λόγω του γλαυκώματος και κατ επέκταση, τον καλύτερο σχεδιασμό για την αντιμετώπισή του - 32 -

2.2 Νέες απεικονιστικές τεχνικές 2.2.1. Scanning Laser Polarimetry(GDx-Vcc) Αρχή λειτουργίας Πρόκειται για συνεστιακό (confocal) οφθαλμοσκόπιο σάρωσης(scanning),στο οποίο υπάρχει διεγέρτης πόλωσης της ακτινοβολίας laser.η δέσμη laser που έχει υποστεί πόλωση μετά από διέγερση, κατευθύνεται σε κάποιο σημείο του αμφιβληστροειδούς και κατόπιν ανακλάται. Στην πορεία της διαπερνά δυο φορές την στιβάδα των οπτικών ινών και υφίσταται επιβράδυνση, που είναι μετρήσιμη. Εικόνα 23 Αρχή λειτουργίας Laser Polarimetry Ο βαθμός επιβράδυνσης που υφίσταται η ακτινοβολία laser αντιστοιχεί στο πάχος των οπτικών ινών στο συγκεκριμένο σημείο. Οι μετρήσεις που γίνονται σε όλη την περιθηλαία περιοχή του αμφιβληστροειδούς χαρτογραφούν το πάχος της στιβάδας των οπτικών ινών γύρω από το οπτικό νεύρο. - 33 -

Κλινική ερμηνεία των αποτελεσμάτων Εικόνα 24 Αποτελέσματα εξέτασης με GDx-Vcc Η εκτίμηση της στιβάδας των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς(rnfl) γίνεται μέσα από τη μελέτη των παρακάτω παραμέτρων: - 34 -

-Φωτογραφία του βυθού Εικόνα 25 Φωτογραφία του βυθού Χρησιμεύει στο να εκτιμηθεί η ποιότητα της λήψης, ο φωτισμός όπως και το κεντράρισμα της έλλειψης πάνω στον οπτικό δίσκο -Χάρτης πάχους στιβάδας νευρικών ινών (thickness map) Το πάχος της στιβάδας των νευρικών ινών αναπαρίσταται το χάρτη με βάση μια χρωματική κλίμακα : Εικόνα 26 Χρωματική κλίμακα Ακολουθούν παραδείγματα ενός υγιούς και ενός γλαυκωματικού οφθαλμού Εικόνα 27 thickness maps Στον υγιή οφθαλμό (αριστερά) παρατηρούμε περιοχές με κόκκινο και κίτρινο χρώμα στις ανώτερες και κατώτερες περιοχές που αντιστοιχούν σε μεγαλύτερο πάχος της στιβάδας των νευρικών ινών,σε αντίθεση με τη ρινική και κροταφική περιοχή όπου ο πάχος είναι μικρότερο. - 35 -

Στο γλαυκωματικό οφθαλμό παρατηρούμε μια ομοιόμορφη μπλε απόχρωση που αντιστοιχεί σε μειωμένο πάχος ως αποτέλεσμα γλαυκωματικής βλάβης, απώλειας δηλαδή νευρικού ιστού -Χάρτης απόκλισης (Deviation map) Αυτός ο χάρτης αποκαλύπτει τη θέση και το μέγεθος της απώλειας νευρικού ιστού της RNFL πάνω στο χάρτη πάχους. Αναλύει μια περιοχή 128x128 pixels του χάρτη πάχους με κέντρο το κέντρο του οπτικού δίσκου και παράγεται μια εικόνα 32x32 τετραγώνων όπου κάθε τετράγωνο αντιστοιχεί στο μέσο όρο μιας περιοχής 4x4 pixels (superpixels). Το πάχος τώρα κάθε περιοχής που αντιστοιχεί σε ένα superpixel συγκρίνεται με την age-matched κανονικοποιημένη βάση δεδομένων του συστήματος και όποια βρίσκεται να υπολείπονται σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές χρωματίζονται. Το χρώμα που παίρνουνε εξαρτάται από την πιθανότητα να βρίσκονται μέσα στα φυσιολογικά όρια, πρακτικά δηλαδή με το μέγεθος της εκτιμώμενης βλάβης. Εικόνα 28 Deviation map Το σκούρο μπλε αντιστοιχεί σε πιθανότητα <5% να έχει φυσιολογικό πάχος η RNFL σε αυτή την περιοχή, το ανοικτό μπλε αντιστοιχεί σε <2% πιθανότητα, το κίτρινο <1% και το κόκκινο σε πιθανότητα μικρότερη από 0.05%. - 36 -

-Χάρτης TSNIT(Temporal-Superior-Nasal-Inferior-Temporal) Ο χάρτης αυτός αναπαριστά το πάχος της στιβάδας των νευρικών ινών κατά μήκος του κύκλου υπολογισμού. Εικόνα 29 Χάρτης TSNIT Η σκιασμένη περιοχή δείχνει το εύρος του 95% των φυσιολογικών τιμών. Σε ένα φυσιολογικό οφθαλμό το διάγραμμα αυτό ακολουθεί το τυπικό μοντέλο της διπλής κορυφής με μεγαλύτερες τιμές σε ανώτερες και κατώτερες περιοχές και μικρότερες κροταφικά και ρινικά. Επίσης φυσιολογικά παρατηρείται καλή συμμετρία μεταξύ των διαγραμμάτων για τους δυο οφθαλμούς ενώ σε γλαυκωματικούς ασθενείς αυτή η συμμετρία παύει να υφίσταται. - 37 -

-Παράμετροι TSNIT Αυτές οι παράμετροι είναι μετρήσεις που αφορούν στο πάχος της στιβάδας των νευρικών ινών στο εσωτερικό του κύκλου υπολογισμού. Αν οι μετρήσεις αυτές θεωρηθούν φυσιολογικές συγκρινόμενες με αυτές της βάσης δεδομένων τότε χρωματίζονται πράσινες, αλλιώς παίρνουν χρώμα κατά ανάλογο τρόπο με τα superpixels στον deviation map. Εικόνα 30 Αποτύπωση TSNIT παραμέτρων Οι πέντε TSNIT παράμετροι είναι : TSNIT Average, Superior Average, Inferior Average, TSNIT Standard Deviation (TSNIT SD), και Inter-eye Symmetry. - TSNIT Average:Το μέσο πάχος γύρω από όλο τον κύκλο - Superior Average:Το μέσο πάχος στις ανώτερες 120 μοίρες του κύκλου Εικόνα 31 Superior Average - 38 -

- Inferior Average: Το μέσο πάχος στις κατώτερες 120 μοίρες του κύκλου Εικόνα 32 Inferior Average - TSNIT Standard Deviation (TSNIT SD): Αυτή η παράμετρος δείχνει το βαθμό εναρμόνισης(modulation) της κατανομής του πάχους της RNFL με το μοντέλο της διπλής κορυφής Εικόνα 33 Χάρτες TSNIT σε normal & glaucoma Υψηλή τιμή αυτού του δείκτη δείχνει καλή εναρμόνιση με το φυσιολογικό μοντέλο ενώ χαμηλή τιμή το αντίθετο - Inter-eye Symmetry: Δίνει το βαθμό συμμετρίας μεταξύ των δυο οφθαλμών συσχετίζοντας τις τιμές των μετρήσεων. Τιμές κοντά στο -1 και 1 δίνουν ικανοποιητικό βαθμό συμμετρίας. Ενώ φυσιολογικά έχουμε τιμές λοιπόν γύρω στο 0,9 σε γλαυκωματικούς ασθενείς είναι δυνατό να πάρουμε τιμές κοντά στο 0 όταν οι δυο οφθαλμοί έχουν υποστεί διαφορετικού βαθμού βλάβη. Εικόνα 34 Χάρτες TSNIT που δείχνουν διαφορετικό βαθμό συμμετρίας - 39 -

-Ο Δείκτης NFI Πρόκειται για ένα δείκτη που βασίζεται σε όλες τις παραπάνω μετρήσεις και χρησιμοποιεί έναν εξελιγμένο αλγόριθμο για να αξιοποιήσει όλες τις παρεχόμενες πληροφορίες και να οδηγήσει στη διάκριση των φυσιολογικών από τους μη φυσιολογικούς οφθαλμούς. Παρίσταται με έναν αριθμό στην κλίμακα 1-100 που δείχνει τον βαθμό ακεραιότητας της στιβάδας των αμφιβληστροειδικών νευρικών ινών. Κλινική ταξινόμηση των τιμών του δείκτη: 1-30 -> φυσιολογικό 31-50 -> borderline 51+ -> μη φυσιολογικό Κλινικές έρευνες έχουν δείξει ότι ο δείκτης NFI είναι το πιο χρήσιμο μέσο για τη διάκριση ενός γλαυκωματικού οφθαλμού με ευαισθησία 89% και ειδικότητα 98% (για cut off point 40) 10. - 40 -

Προηγούμενες μελέτες για τη θέση του στη διαγνωστική του γλαυκώματος Από τα πρώτα χρόνια που παρουσιάσθηκε η συγκεκριμένη τεχνολογία έγιναν μελέτες για να τεκμηριωθεί η διαγνωστική της αξία στο γλαύκωμα. Αρχικά προσδιορίσθηκε η ευαισθησία της μεθόδου στην ανίχνευση πρώιμων γλαυκωματικών βλαβών στο 57% και ειδικότητα 89%(cut off point 35) 11. Με την βελτίωση των αλγορίθμων που χρησιμοποιούνται νεότερες μελέτες έδειξαν ότι η ευαισθησία της μεθόδου αυξήθηκε αισθητά για την ανίχνευση έστω και ήπιων αλλοιώσεων λόγω γλαυκώματος σε επίπεδα του 83.8%(Reus et al. 2004) 10 Η τεχνική χρησιμοποιήθηκε για την πρόγνωση glaucoma suspect ασθενών ως προς την ανάπτυξη περιμετρικών βλαβών με ικανοποιητικά αποτελέσματα. (Mohammadi K. et al ) 12. Όσον αφορά στη σύγκριση της διαγνωστικής του αξίας σε σχέση με άλλα μέσα έχουν γίνει μελέτες που έχουν δείξει περίπου την ίδια ικανότητα του GDx με την frequency doubling περιμετρία 13 και την stratus optical coherence tomography 14 στην παρακολούθηση της εξέλιξης (με την FDT perimetry) και στην διάκριση γλαυκωματικών αλλοιώσεων( με την Stratus OCT) 2.2.2 Confocal scanning laser ophthalmoscopy Heidelberg Retina Tomograph(HRT) Χρησιμοποιείται για τη λήψη και ανάλυση εικόνων τοπογραφίας της θηλής του οπτικού νεύρου με χρήση μονοχρωματικής ακτινοβολίας Laser μέσω συνεστιακού (confocal) μικροσκοπίου με την τεχνική της σάρωσης (scanning). Οι μετρήσεις της τοπογραφίας της θηλής είναι ακριβείς, έχουν καλή επαναληψιμότητα και είναι αντικειμενικές, ιδίως όταν συγκρίνονται με την κλινική παρατήρηση κατά τη βυθοσκόπηση. Μειονέκτημα είναι το ότι υπεισέρχονται κάποια στοιχεία υποκειμενικότητας αφού η περίμετρος της θηλής καθορίζεται κατά τη διαδικασία της εξέτασης από τον εξεταστή. - 41 -

Εικόνα 35 Confocal scanning laser ophthalmoscopy printed report HRT II - 42 -

2.2.3. Optical Coherence Tomography(OCT) ή οπτική τομογραφία με χρήση συμβολής φωτός Είναι νέα τεχνική που προσφέρει τη δυνατότητα λήψης εικόνων οπτικής διατομής ιστών. Χρησιμοποιεί μονοχρωματική Laser ακτινοβολία και παράγει δισδιάστατες εικόνες της οπτικής αντανάκλασης από στοιχεία της εσωτερικής δομής των ιστών. Στην οφθαλμολογία δίδει τη δυνατότητα λήψης οπτικών τομών κατά το πάχος του αμφιβληστροειδή και μέτρηση των λεπτών δομών του με μεγάλη ακρίβεια. Οι μετρήσεις του πάχους της στιβάδας των οπτικών ινών αξιολογούνται σε έρευνες για γλαυκωματικούς ασθενείς. - 43 -

2.3 Ηλεκτροφυσιολογικές μέθοδοι διερεύνησης 2.3.1 Οπτικά προκλητά δυναμικά(visual evoked potentials,veps) 2.3.1.1 Περιγραφή Τα οπτικά προκλητά δυναμικά ( θα αναφέρονται στο εξής, χάριν συντομίας,veps ) συνιστούν την καταγραφή της ηλεκτρικής δραστηριότητας νευρικών κυττάρων της οπτικής οδού που προκύπτει μετά από επίδραση οπτικού ερεθίσματος. Αναλυτικά, ένα φωτεινό ερέθισμα προκαλεί την εκπόλωση των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδή και κατ επέκταση την πυροδότηση δυναμικών ενεργείας κατά μήκος του οπτικού νεύρου. Αυτά τα δυναμικά μεταφερόμενα προς τα έξω γονατώδη σώματα προκαλούν άλλα δυναμικά τα οποία με τη σειρά τους και ανάλογα με το είδος της σύναψης και των νευροδιαβιβαστών, προκαλούν την εμφάνιση μετασυναπτικών δυναμικών ενεργείας (ανασταλτικών ή μη, EPSP ή IPSP).Τέλος, τα δυναμικά που προκύπτουν από την μετασυναπτική διέγερση φθάνουν διαμέσου της οπτικής ακτινοβολίας στον οπτικό φλοιό και δημιουργούν πάλι EPSP ή IPSP. Τα VEPs καταγράφονται με τη βοήθεια ηλεκτροδίων που τοποθετούνται σε προκαθορισμένες θέσεις.από την πρώτη απόπειρα για την αξιοποίηση των πληροφοριών που μας παρέχουν τα VEPs σε κλινικό επίπεδό (Dawson,1947) ως και τις μέρες μας έχουν προταθεί διάφορες παραλλαγές για την μεθοδολογία που πρέπει να ακολουθηθεί. 2.3.1.2. Διάφορες μορφές VEPs Ανάλογα με τη μορφή του ερεθίσματος που προβάλλεται, διακρίνουμε δύο μεγάλες κατηγορίες: Α) pattern VEPs.χρησιμοποιούνται φωτοερεθιστές που παράγουν σχήματα (συνήθως checkerboards ή gratings ) προβαλλόμενα με διάφορες τεχνικές. Το ερέθισμα καθορίζεται από τη χωρική συχνότητα (σε cycles per degrees, cpd) των γραμμών (για gratings) ή των τετραγώνων (για checkerboards), τη συχνότητα αντιστροφής (reversal frequency), ο αριθμός αντιστροφής των - 44 -

τετραγώνων ή των gratings, η μέση φωτεινότητα, το contrast και το μέγεθος του οπτικού πεδίου. Υπάρχουν 2 τρόποι παρουσίασης του pattern : - εμφάνιση και εξαφάνιση (onset-offset) - pattern reversal (οριζόντια και κάθετη μετακίνηση των τετραγώνων της σκακιέρας. Επίσης ανάλογα με τη συχνότητα προβολής του pattern ερεθίσματος διακρίνουμε transient VEPs με συχνότητα μικρότερη από 3 Hz (εικόνα 2.9) που χαρακτηρίζονται από τα επάρματα Ν75,Ρ100 και Ν135. Το γράμμα υποδηλώνει θετικότητα Ρ ή αρνητικότητα, και ο αριθμός το χρόνο κατά τον οποίο παρατηρείται(κατά μέσο όρο) το έπαρμα. Εικόνα 36 Pattern Reversal VEP(transient απόκριση) Steady state VEPs με συχνότητα μεγαλύτερη από 3 Hz.Σε αυτήν την περίπτωση επειδή προκύπτει μα περιοδική μεταβολή μπορούμε να κάνουμε επεξεργασία των αποτελεσμάτων με μετασχηματισμό Fourier για τον υπολογισμό του εύρους της απόκρισης. - 45 -

Εικόνα 37 Steady state pveps(από καταγραφή της μελέτης) Β) flash VEPs. Εδώ χρησιμοποιούνται φωτοερεθιστές που εκπέμπουν διάχυτο φως χωρίς κανένα σχήμα(unpatterned stimulation) Εικόνα 38 flash VEP με τα χαρακτηριστικά επάρματα Τα οπτικά δυναμικά που προκαλούνται με flash ερεθισμό δεν δίνουν σταθερές απαντήσεις στα διάφορα άτομα εν αντιθέσει με τον pattern ερεθισμό όπου ο φλοιός μας δίνει πιο σταθερές απαντήσεις που προσφέρονται πιο πολύ για την κλινική πράξη - 46 -

Βέβαια και τα flash VEPs έχουν χρησιμότητα, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που τα pattern δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν, είτε λόγω παραγόντων που αφορούν στα οπτικά μέσα (π.χ. θόλωση φακού), είτε λόγω κακής συνεργασίας με τον ασθενή(νεογνά κτλ.). όπως : Διάφοροι ερευνητές έχουν προτείνει και άλλες τεχνικές λήψης VEPs Sweep visual evoked potential Binocular visual evoked potential Chromatic visual evoked potential Hemi-field visual evoked potential Flash visual evoked potential LED Goggle visual evoked potential Motion visual evoked potential Multifocal visual evoked potential Multi-channel visual evoked potential Multi-frequency visual evoked potential Stereo-elicited visual evoked potential 2.3.1.3 Εφαρμογές των VEPs στην οφθαλμολογία Τα τελευταία χρόνια, τα VEPs καθιερώθηκαν σε ευρεία κλίμακα ως διαγνωστικό μέσο για διάφορες νευροοφθαλμολογικές παθήσεις. Εργασίες ανά τον κόσμο κατέδειξαν ότι τα VEPs μπορούν να είναι παθολογικά σε καταστάσεις όπως η πολλαπλή σκλήρυνση, η οξεία οπισθοβολβική νευρίτιδα, σε αμφιβληστροειδοπάθειες, στο σύνδρομο φλοιικής τύφλωσης. - 47 -

2.3.1.4 VEPs και γλαύκωμα Έρευνες έχουν δείξει ότι τα VEPs μπορούν να αποδειχθούν χρήσιμο εργαλείο για την ανίχνευση πρώιμων γλαυκωματικών βλαβών. Ήδη από το 1985 προτάθηκε η υπόθεση ότι το γλαύκωμα όπως και άλλες απομυελινωτικές νόσοι προκαλούν αύξηση στο latency των VEPs λόγω δυσλειτουργίας των νευρικών συνάψεων 15. Ο Parisi έδειξε (2006) ότι χρησιμοποιώντας τα οπτικά προκλητά δυναμικά(transient VEPs) μπορούμε να πετύχουμε την διάκριση,σε μεγάλο ποσοστό, των γλαυκωματικών οφθαλμών και των οφθαλμών με υπερτονία από τους φυσιολογικούς οφθαλμούς. Από την ίδια έρευνα βέβαια προκύπτει ότι δεν ισχύει κάτι ανάλογο για την διάκριση των γλαυκωματικών από τους οφθαλμούς με υπερτονία 16. Εικόνα 39 Διαφορές σε VEP αποκρίσεις ανάμεσα σε υγιείς,με υπερτονία και γλαυκωματικούς οφθαλμούς Έχουν γίνει προσπάθειες για σύγκριση των VEPs με άλλες διαγνωστικές μεθόδους στο γλαύκωμα όπως αυτή του Parisi (2001) ο οποίος προσπαθώντας να συσχετίσει ευρήματα από OCT,PERG και PVEP βρήκε συσχέτιση μεταξύ του OCT και του PERG αλλά όχι και μεταξύ OCT και PVEP 17-48 -

Εικόνα 40 Σύγκριση ευρημάτων OCT,VEP και perg Σε μια άλλη προσπάθεια να συσχετιστούν ευρήματα από m-vep και HRT II 18 δείχθηκε ότι ευρήματα από multifocal VEP συσχετίζονται καλύτερα με εξέταση οπτικών πεδίων και όχι με ευρήματα από εξέταση με HRT II. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι στις αναφερόμενες μελέτες χρησιμοποιήθηκαν transient αποκρίσεις και όχι steady state. - 49 -

2.3.2 Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα(ERG) Η επίδραση ενός φωτεινού ερεθίσματος στον αμφιβληστροειδή, προκαλεί τη δημιουργία ηλεκτρικών δυναμικών που διακρίνονται σε πρώιμα και όψιμα. Η καταγραφή των όψιμων δυναμικών δράσης ονομάζεται ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ERG). 2.3.2.1 Γενική περιγραφή Το ERG παριστά μια κυματομορφή στην οποία διακρίνουμε συγκεκριμένες παραμέτρους Το εύρος του κύματος του ERG (amplitude) που μετράται συνήθως σε ì icrovolts( ìv) Τον χρόνο από τη στιγμή του ερεθίσματος ως την ελάχιστη τιμή του a- wave(βλέπε παρακάτω) και ως τη μέγιστη τιμή του (implicit times), χρόνος που μετράται σε χιλιοστά του δευτερολέπτου(ms) Τρόπος υπολογισμού amplitude & implicit times - 50 -

Και στην περίπτωση του ΗΑΓραφήματος, όπως και στα οπτικά προκλητά δυναμικά, διακρίνουμε ανάλογα με το ερέθισμα που χρησιμοποιούμε δυο υποπεριπτώσεις: flash ERG Στην κατηγορία αυτή χρησιμοποιείται ερέθισμα μικρής χρονικής διάρκειας, μικρής διαμέτρου και με σχετική περιοδικότητα και με αυτά αξιολογούμε την ακεραιότητα των φωτουποδοχέων (ραβδίων και κωνίων). Η ΗΑΓραφική απάντηση περιλαμβάνει τα κύματα a,b,c που παράγονται με την επίδραση του ερεθίσματος και το d που παράγεται με τη λήξη του. Κύμα a(a-wave): Παράγεται στους φωτουποδοχείς με τη διάσπαση της οπτικής πορφύρας(φωτοχημική προέλευση) Κύμα b(b-wave): Προέρχεται από τη βιοηλεκτρική δραστηριότητα των νευρικών κυττάρων της έσω κοκκώδους στιβάδας και των δίπολων κυττάρων (νευρική προέλευση) Κύμα c(c-wave):οφείλεται σε δραστηριότητα του μελάγχρου επιθηλίου (δεν αποτελεί αντικείμενο μελέτης) Εικόνα 41 Προέλευση των τμημάτων του ΗΑΓραφήματος - 51 -

Τροποποιώντας κάποιες παραμέτρους κατά τη διαδικασία λήψης του flash ERG όπως την κατάσταση προσαρμογής του αμφιβληστροειδή, την ένταση του ερεθίσματος και τη συχνότητα αυτού, μπορούμε να απομονώσουμε λειτουργικά νευρώνες που χρειάζεται να μελετήσουμε κατά περίπτωση. Έτσι και σύμφωνα με το πρότυπο κλινικό πρωτόκολλο για flash ERG που έχει προταθεί από την ISCEV 19 ( International Society for Clinical Electrophysiology of Vision) διακρίνουμε: Απόκριση σε ισχυρό flash(προερχόμενη από τα κωνία)σε φωτοπικές συνθήκες Αποκρίσεις σε συνεχώς(>30 Ηz ) εναλλασσόμενο ερέθισμα(flicker) για απομόνωση αποκρίσεων κωνίων Απόκριση σε αμυδρό flash(προερχόμενη από τα ραβδία) σε σκοτοπικές συνθήκες Απόκριση σε ισχυρό flash σε σκοτοπικές συνθήκες ΗΑΓράφημα flicker με συχνότητα 30 Hz - 52 -

ΠΡΟΣΟΧΗ : Με την καταγραφή του ηλεκτροειδοαμφιβληστροειδογραφήματος (ERG) με flash ερέθισμα δεν παίρνουμε πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργικότητα των γαγγλιακών κυττάρων!! Εικόνα 42 Σύγκριση αποκρίσεων σε flash & pattern ERG (διαφορετικών χωρικών συχνοτήτων) σε υγιείς οφθαλμούς και οφθαλμούς με πρώιμο και προχωρημένο γλαύκωμα patternerg Στην περίπτωση του patternerg, το ερέθισμα(με παρόμοιο τρόπο με τα pattern veps) είναι μακράς διάρκειας, συνήθως σκακιέρα(checkerboards) της οποίας τα τετράγωνα εμφανίζονται με περιοδικό ρυθμό με χαμηλή <3 Hz (transient απόκριση) ή υψηλή χρονική συχνότητα>3 Hz. (steady state απόκριση). Η απόκριση για το patternerg χαρακτηρίζεται από πολύ μικρότερο εύρος (amplitude) σε σχέση με το flash ERG, ενώ και η εστίαση σε ένα προκαθορισμένο σημείο έχει μεγάλη αξία (σε αντίθεση με το flash ERG) γεγονός που επιβάλλει τη διόρθωση διαθλαστικών ανωμαλιών πριν την εξέταση. i) transient patternerg: η κυματομορφή αυτής της απόκρισης χαρακτηρίζεται από ένα αρχικό μικρό αρνητικό έπαρμα στα 35 ms (Ν35), - 53 -

Ακολουθεί ένα μεγαλύτερο θετικό έπαρμα,γνωστό ως Ρ50 και τέλος υπάρχει ένα αρνητικό, το Ν90. Εικόνα 43 Τυπική καταγραφή patternerg σε transient απόκριση ii) steady state patternerg: σε αυτήν την περίπτωση όπως προαναφέρθηκε, η συχνότητα του ερεθίσματος είναι μεγαλύτερη (>6ΗΖ) και για την ερμηνεία του αποτελέσματος είναι απαραίτητη ανάλυση της κυματομορφής με μετασχηματισμό Fourier για να προσδιορισθεί το εύρος (amplitude) της απόκρισης και η αλλαγή της φάσης. (εικόνες 44,45) - 54 -

Εικόνα 44 Steady state pergs(από καταγραφή της μελέτης) Εικόνα 45 Ανάλυση Fourier για την παραπάνω καταγραφή - 55 -

2.3.2.2 Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα και γλαύκωμα Εδώ και αρκετά χρόνια γίνονται προσπάθειες ώστε να αξιοποιηθεί το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα για την πρώιμη διάγνωση και παρακολούθηση της εξέλιξης του γλαυκώματος. Από το 1980 ήδη οι Groneberg and Teping έδειξαν ότι το PERG δίνει ελαττωμένες αποκρίσεις σε μικρό ή μεγάλο βαθμό σε ασθενείς με προχωρημένο γλαύκωμα 20 ενώ σε άλλες μελέτες όπου είχαμε ιατρογενώς πρόκληση γλαυκώματος (με χρήση argon laser) σε πειραματόζωα καταδείχθηκε ότι οι μεταβολές στο patternerg προηγήθηκαν των μεταβολών στην οπτική θηλή, ότι ήταν ανάλογες αυτών των μεταβολών της θηλής και ακόμη ότι δεν ήταν αναστρέψιμες μετά την φαρμακολογικώς προκαλούμενη μείωση της ΕΟΠ 21. Χρησιμοποιώντας transient patternerg ο Parisi (2001) έδειξε ότι υπάρχει σημαντική διαφορά στα latencies και amplitudes των επαρμάτων ανάμεσα σε υγιείς και οφθαλμούς με POAG. 22 Εικόνα 46 Μεταβολές σε υγιή και γλαυκωματικό οφθαλμό Τα τελευταία χρόνια κυρίαρχη θέση φαίνεται να καταλαμβάνει η μελέτη των steady state αποκρίσεων(με μετρούμενες παραμέτρους το amplitude και το phase shift).μάλιστα έχει προταθεί ότι η καταγραφή αυτών των αποκρίσεων υπερτερεί από τις αντίστοιχες transient στην ανίχνευση πρώιμων γλαυκωματικών βλαβών 23. - 56 -

Εικόνα 47 Transient and steady-state stimulation in normal and glaucomatous eyes. H International Society for Clinical Electrophysiology of Vision έχει προτείνει κάποιες σταθερές παραμέτρους για να πετυχαίνεται καλύτερη σύγκριση αποτελεσμάτων μεταξύ εργαστηρίων που πραγματοποιούν ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες με pattern ERGs 24. Τέλος να επισημάνουμε και προηγούμενες μελέτες που συγκρίνουν το pattern ERG με άλλες μεθόδους λειτουργικές ή απεικονιστικές. Σε σύγκριση με την SWAP περιμετρία ο Graham βρήκε ότι το pattern ERG έχει υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση πρώιμων γλαυκωματικών αλλοιώσεων 25 ενώ άλλοι ερευνητές δέχονται ότι αυτές οι δύο μέθοδοι είναι οι καλύτερες για την ανίχνευση βλαβών πριν από αλλαγές του cup/disc ratio 26. Επίσης βρέθηκε σημαντική συσχέτιση των αποτελεσμάτων του pattern ERG με την OCT μέθοδο( NFL thickness ),κάτι που δεν αποδείχθηκε στην ίδια μέθοδο για τη σύγκριση VEP και OCT 17. - 57 -

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ 3.1 Συμμετέχοντες Για τις ανάγκες της μελέτης έχουν καταρτισθεί 3 ομάδες οι οποίες απαρτίζονται από: Α ομάδα: 12 άτομα ως ομάδα μαρτύρων (control group). Β ομάδα: 18 ασθενείς ύποπτοι για γλαύκωμα (Glaucoma suspect,).. Ως θα ορίζεται η καταγραφή φυσιολογικής περιμετρίας σύμφωνα με τα κριτήρια OHTS συνδυαζόμενη με γλαυκωματική εικόνα οπτικού δίσκου (κατακόρυφο c/d>0.5, ασυμμετρία στον κατακόρυφο c/d>0.2, εντοπισμένη λέπτυνση νευροαισθητήριου επιθηλίου) ή και ΕΟΠ>21mmHg. Γ ομάδα: 9 ασθενείς με πρώιμα εμφανιζόμενο γλαύκωμα (, early manifest glaucoma). Ως θα ορίζεται η διαταραχή στα περιμετρικά ευρήματα ή και στην εικόνα του οπτικού δίσκου, σύμφωνα με τα κριτήρια της OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) Εξαιρέθηκαν από την μελέτη(exclusion criteria) ασθενείς με οπτική οξύτητα <5/10 συνυπάρχουσες συστηματικές παθήσεις( ΧΝΑ, ΣΔ ) θολερότητες των οπτικών μέσων(καταρράκτης) Οι ασθενείς που απαρτίζουν τις ομάδες Β και Γ θα προέρχονται από τα εξωτερικά ιατρεία του ΠΑΓΝΗ, ενώ η ομάδα μαρτύρων θα αποτελείται από υγιείς ενήλικες χωρίς μεγάλο διαθλαστικό σφάλμα. - 58 -