Η ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΑΤΟΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ. ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: Η ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΥΤΕΡΠΗ ΕΜΙΡΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2013-14 Αριθµ. 2742 Η ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΑΤΟΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ. ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΑΧΙΛΛΕΑΣ Κ. ΧΑΝΤΕΣ ΠΛΑΣΤΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤHN IAΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2013

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Επιβλέπουσα Καθηγήτρια: ΕΜΙΡΗ ΕΥΤΕΡΠΗ Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΜΙΡΗ ΕΥΤΕΡΠΗ, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια ΑΠΘ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΧΡΗΣΤΟΣ, Οµότιµος Καθηγητής ΑΠΘ ΦΟΡΟΓΛΟΥ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΜΙΡΗ ΕΥΤΕΡΠΗ, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια ΑΠΘ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΧΡΗΣΤΟΣ, Οµότιµος Καθηγητής ΑΠΘ ΦΟΡΟΓΛΟΥ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ ΜΑΚΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καθηγητής ΑΠΘ ΜΠΑΣ ΑΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καθηγητής ΑΠΘ ΚΕΣΙΣΟΓΛΟΥ ΙΣΑΑΚ, Αναπληρωτής Καθηγητής ΑΠΘ ΙΟΝΥΣΙΟΥ ΗΜΗΤΡΙΟΣ, Λέκτορας ΑΠΘ «Η έγκρισις της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως». (Νόµος 5343/32, αρθρ.202 2 και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8)

Στους αγαπημένους μου γονείς Κώστα και Ελένη

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος 5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ανατοµία δέρµατος......13 Βιολογία της επούλωσης........22 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Μεταµόσχευση δέρµατος......31 Λειτουργία αιµοπεταλίων... 41 Ο ρόλος των αιµοπεταλίων στην επούλωση......43 Αυτόλογο συµπύκνωµα αιµοπεταλίων.....45 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Υλικό......55 Μεθοδολογία.....55 Αποτελέσµατα.64 ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Υλικό.....81 Μεθοδολογία....83 Αποτελέσµατα......92 ΣΥΖΗΤΗΣΗ. 103 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ.....109 ΠΕΡΙΛΗΨΗ.....111 ABSTRACT.......113 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..115

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα τελευταία χρόνια έχουν σηµειωθεί σηµαντικές εξελίξεις και πρόοδοι τόσο σε διάφορα πεδία της Πλαστικής Χειρουργικής, όσο και στη Βιοτεχνολογία. Στον τοµέα της Επανορθωτικής Χειρουργικής, οι εξελίξεις στις µεθόδους αποκατάστασης έχουν καταγράψει αλµατώδη ανάπτυξη, µε αποτέλεσµα να δίνονται ικανοποιητικές θεραπευτικές λύσεις σε καταστάσεις που στο παρελθόν η αντιµετώπισή τους ήταν δύσκολη έως αδύνατη. Ένα από τα πιο δύσκολα αλλά συγχρόνως και αρκετά συχνά προβλήµατα της Επανορθωτικής Χειρουργικής, αποτελεί η αντιµετώπιση των δυσεπούλωτων ιστικών ελλειµµάτων, που πέρα από τον Πλαστικό Χειρουργό, πολλές φορές απασχολεί και ιατρούς άλλων ιατρικών ειδικοτήτων. Η θεραπεία των ιστικών ελλειµµάτων περιλαµβάνει τόσο συντηρητικές, όσο και χειρουργικές µεθόδους αποκατάστασης. Συχνά, οι συντηρητικές µέθοδοι δεν δίνουν οριστική λύση σε ένα δυσεπούλωτο έλκος, οπότε στις περιπτώσεις αυτές κρίνεται απαραίτητη, ανεξάρτητα από την αιτία του ελλείµµατος, η εφαρµογή µιας επεµβατικής τεχνικής της Πλαστικής Χειρουργικής, όπως η µεταµόσχευση δέρµατος ή η µεταφορά τοπικού ή αποµακρυσµένου κρηµνού, σε συνδυασµό µε τη βελτίωση των τοπικών συνθηκών (αντιµετώπιση τοπικής λοίµωξης, εξασφάλιση καλής αιµάτωσης, προαγωγή της νεο-αγγειογένεσης). Με τις εξελίξεις της βιοτεχνολογίας και τις προόδους στην πλαστική χειρουργική σε ορισµένες επιλεγµένες περιπτώσεις ο Πλαστικός Χειρουργός θα µπορούσε να συνδυάσει πιο απλές χειρουργικές τεχνικές µε την εφαρµογή σύγχρονων µη επεµβατικών τεχνικών και προϊόντων. Η αντιµετώπιση ιστικών ελλειµµάτων µε αυτοµεταµόσχευση δέρµατος αποτελεί µια βασική και ευρέως εφαρµοζόµενη επέµβαση της πλαστικής χειρουργικής. Στην παρούσα µελέτη µας θα εξετάσουµε την αποτελεσµατικότητα της µεθόδου, και συγκεκριµένα τη βιωσιµότητα των δερµατικών αυτοµοσχευµάτων, σε συνδυασµό µε την εφαρµογή αυτόλογου συµπυκνώµατος αιµοπεταλίων. Ως συµπύκνωµα αιµοπεταλίων (platelet rich plasma - PRP) ορίζεται ο όγκος µέρους του πλάσµατος αυτόλογου αίµατος που περιέχει συγκέντρωση αιµοπεταλίων µεγαλύτερη της φυσιολογικής. Η χρήση του συµπυκνώµατος των αιµοπεταλίων τα τελευταία χρόνια έχει βρεί εφαρµογές σε πολλές ειδικότητες, καθώς έχει αποδειχτεί η θετική επίδρασή του στην επούλωση ελκών, τραυµάτων 5

και οστικών κακώσεων. Η εφαρµογή του PRP φαίνεται ότι µειώνει τις µετεγχειρητικές λοιµώξεις, τον πόνο και την απώλεια αίµατος µέσω της αιµοστατικής του δράσης, ενώ παράλληλα προάγει την νεο-αγγειογένεση. Έχει χρησιµοποιηθεί λοιπόν ευρέως στην πλαστική χειρουργική, την καρδιοχειρουργική, τη γναθοχειρουργική και την οδοντολογία. Από την πλούσια διαθέσιµη σχετική βιβλιογραφία, καθίσταται σαφής η θετική επίδραση του συµπυκνώµατος των αιµοπεταλίων στην επούλωση των οξέων αλλά και των χρόνιων δυσεπούλωτων ιστικών ελλειµµάτων. Αντίθετα όµως, δεν υπάρχουν µελέτες σχετικά µε τη συµβολή της εφαρµογής του αυτόλογου συµπυκνώµατος αιµοπεταλίων στην βελτίωση της αποτελεσµατικότητας της δερµατικής µεταµόσχευσης, ερώτηµα που αποτελεί και το αντικείµενο της παρούσας διατριβής. Σκοπός της µελέτης µας είναι να διαπιστώσουµε τη συµβολή του συµπυκνώµατος αιµοπεταλίων στη µεταµόσχευση αυτόλογου δέρµατος και να διερευνήσουµε το ρόλο του στην αγγειογένεση και επαναγγείωση των δερµατικών µοσχευµάτων. Η ενδεχόµενη θετική συµβολή του θα µπορούσε να δικαιολογήσει στη συνεχεία την εφαρµογή του σε χρόνια και δυσεπούλωτα έλκη προκειµένου να αυξηθεί η αποτελεσµατικότητα της δερµατικής µεταµόσχευσης σε περιπτώσεις αντιµετώπισης ελλειµµάτων µε δυσµενείς τοπικές ή συστηµατικές συνθήκες. Η εργασία αυτή αποτελείται από δύο µέρη: Στο πρώτο µέρος, και συγκεκριµένα στην Εισαγωγή γίνεται αναφορά στην ανατοµία του δέρµατος και τη βιολογία της επούλωσης, ενώ στο Γενικό Μέρος περιγράφονται η τεχνική και η φυσιολογία της δερµατικής µεταµόσχευσης, καθώς οι πολλαπλές ενδείξεις και εφαρµογές της στην πλαστική χειρουργική. Στη συνέχεια αναπτύσσονται ο ρόλος των αιµοπεταλίων στην επουλώση, οι τρόποι εφαρµογής και δράσης του συµπυκνώµατος αιµοπεταλίων και των αυξητικών παραγόντων που περιέχονται σε αυτό, καθώς και τα αποτελέσµατα από τη χρήση τους, όπως αυτά προκύπτουν από τη µελέτη της βιβλιογραφίας. Το δεύτερο µέρος περιλαµβάνει το υλικό και τη µέθοδο που ακολουθήσαµε, τόσο στην πειραµατική όσο και στην κλινική µελέτη της εφαρµογής του συµπυκνώµατος αιµοπεταλίων στην αυτοµεταµόσχευση δέρµατος. Αρχικά γίνεται περιγραφή του πειραµατικού πρωτοκόλλου και της µεθοδολογίας που ακολουθήσαµε. Κατόπιν παρουσιάζονται τα αποτελέσµατα της 6

ιστολογικής µορφοµετρικής µελέτης που διενεργήθηκε, προκειµένου να ελεγχθεί η επίδραση του αυτόλογου συµπυκνώµατος αιµοπεταλίων στην προαγωγή της νεοαγγειογένεσης των δερµατικών µοσχευµάτων. Στη συνέχεια ακολουθεί η κλινική µελέτη, µε παρουσίαση και ανάλυση σειράς ασθενών, και αναλυτική περιγραφή των χαρακτηριστικών των δυσεπούλωτων ιστικών ελλειµµάτων που αντιµετωπίστηκαν. Τέλος, παρουσιάζονται τα αποτελέσµατα της µελέτης των µορφοµετρικών χαρακτηριστικών των ιστοτεµαχίων µεταµοσχευµένου δέρµατος και µελετάται η συµβολή του αυτόλογου συµπυκνώµατος αιµοπεταλίων στην επούλωση της δέκτριας περιοχής, όπου εφαρµόστηκε το µόσχευµα δέρµατος. Ακολουθούν η Συζήτηση και τα Συµπεράσµατα. Κατά τη συγγραφή της παρούσας εργασίας µελετήθηκε η σχετική µε το θέµα ελληνική και διεθνής βιβλιογραφία, η οποία και παρατίθεται στο τέλος. Όλα τα πειράµατα στα πλαίσια της παρούσας µελέτης διενεργηθήκαν στο Πειραµατικό Εργαστήριο του Γενικού Νοσοκοµείου «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκης (αριθµός εργαστηρίου: 19 ΕΠΟ8), µετά από σχετική άδεια της ιεύθυνσης Κτηνιατρικής Θεσσαλονίκης (υπ αριθµόν πρωτοκόλλου 13/16682/29-12-2006, για πραγµατοποίηση πειραµάτων σε ζώα), βάσει του Π.. 160/91. Όσον αφορά στο κλινικό µέρος, η συνδυαστική θεραπεία της µεταµόσχευσης δέρµατος και χρήσης του αυτόλογου συµπυκνώµατος αιµοπεταλίων εφαρµόστηκε σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στην Κλινική Πλαστικής Χειρουργικής του Α.Π.Θ. στο Νοσοκοµείο «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκης από τον Ιούνιο του 2005 µέχρι και τον Ιούνιο του 2008. Από τη θέση αυτή επιθυµώ να εκφράσω τις θερµές ευχαριστίες και την ευγνωµοσύνη µου στην Αναπληρώτρια Καθηγήτρια κ. Ευτέρπη εµίρη, ιευθύντρια της Κλινικής Πλαστικής Χειρουργικής του Α.Π.Θ. και επιβλέπουσα της εργασίας αυτής, για την πολύτιµη και συνεχή καθοδήγησή της σε κάθε βήµα εκπόνησης της µελέτης. Με την συνεχή συµπαράσταση και υποστήριξή της, η διατριβή αυτή ολοκληρώθηκε χωρίς να συναντήσω την παραµικρή δυσκολία. Ευχαριστώ θερµά τον κ. Χρήστο Παπακωνσταντίνου, Οµότιµο Καθηγητή Καρδιοχειρουργικής Α.Π.Θ. και τον κ. Περικλή Φόρογλου, Επίκουρο Καθηγητή Πλαστικής Χειρουργικής του Α.Π.Θ., µέλη της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής της διατριβής, για τη συνεχή ενθάρρυνση και το αµέριστο ενδιαφέρον τους για την εκπόνηση της µελέτης αλλά και για την εν γένει επιστηµονική µας πρόοδο. 7

Επίσης θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωµοσύνη µου στον αείµνηστο Καθηγητή Λάµπη Λαζαρίδη, τέως ιευθυντή της Κλινικής Πλαστικής Χειρουργικής του Α.Π.Θ., αρχικό επιβλέποντα της διατριβής, για την ανάθεση της παρούσας µελέτης και για την πολύτιµη καθοδήγησή του στην αρχική φάση της εκπόνησής της. Ευχαριστώ θερµά τον κ. Ιωάννη Ευστρατίου, ιευθυντή του Παθολογοανατοµικού Τµήµατος του Γενικού Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης «Παπαγεωργίου» που δέχθηκε να πραγµατοποιηθούν στα εργαστήρια του οι ιστολογικοί έλεγχοι των παρασκευασµάτων και την κ. Ελισσάβετ Παζαρλή, Παθολογοανατόµο, Επιµελήτρια Β του Γενικού Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης «Παπαγεωργίου», για την αµέριστη βοήθειά της στην ιστολογική µελέτη, τόσο της πειραµατικής όσο και της κλινικής εργασίας. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον πρώην ιευθυντή του Αιµατολογικού Τµήµατος του Γενικού Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης «Παπαγεωργίου» κ. Ιωάννη Κοραντζή, που δέχθηκε να πραγµατοποιηθούν στο τµήµα του οι απαιτούµενες για τη µελέτη αυτή αιµατολογικές εξετάσεις. Ευχαριστώ ακόµη όλο το προσωπικό του Παθολογοανατοµικού και του Αιµατολογικού & Μικροβιολογικού Εργαστηρίου του Γενικού Νοσοκοµείου «Παπαγεωργίου», για τη σηµαντική συµβολή του στη διενέργεια των εργαστηριακών εξετάσεων, απαραίτητων για την ολοκλήρωση της κλινικής και της πειραµατικής µελέτης της διατριβής αυτής. Ευχαριστώ θερµά τους συναδέλφους µου κ.κ ρ. Αντώνιο Αντωνίου, Επιµελητή Β Ε.Σ.Υ. της Κλινικής Πλαστκής Χειρουργικής Α.Π.Θ. και Σταµάτη Σαπουντζή, ειδικευόµενο Πλαστικής Χειρουργικής και υποψήφιο διδάκτορα Α.Π.Θ., για την έµπρακτη βοήθειά τους στην εκπόνηση των πειραµάτων, που ήταν ιδιαίτερα πολύτιµη. Επίσης, ευχαριστώ τον κ. ηµήτριο ιονυσίου, Λέκτορα Πλαστικής Χειρουργικής Α.Π.Θ. για την συνεχή επιστηµονική του βοήθεια και την Επίκουρη Καθηγήτρια Κτηνιατρικής Α.Π.Θ. κ. Μαρία Καραγιαννοπούλου για τη συµβολή της στον έλεγχο των πειραµατοζώων. Ευχαριστώ τον κ. Κωνσταντίνο Βαλσαµίδη, ειδικευόµενο ιατρό Ωτορινολαρυγγολογίας, ο οποίος µε βοήθησε στη στατιστική µελέτη της παρούσας εργασίας, καθώς επίσης και το φιλόλογο κ. Ανδρέα Γαλανό που επιµελήθηκε την τελική µορφή του κειµένου. Τέλος, ευχαριστώ θερµά τους επιστηµονικά υπευθύνους της εταιρείας «Νοσοκοµειακή Γραµµή», οι οποίοι ευγενικά µας προµήθευσαν τον απαραίτητο 8

εξοπλισµό για την παρασκευή του αυτόλογου συµπυκνώµατος αιµοπεταλίων προκειµένου να εκπονηθεί η διδακτορική αυτή διατριβή. 9

ΕΙΣΑΓΩΓΗ 11

Α. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΡΜΑΤΟΣ I. Στιβάδες του δέρµατος Το δέρµα αποτελείται από δύο στιβάδες: την επιδερµίδα που βρίσκεται επιφανειακά και το χόριο που βρίσκεται εν τω βάθει. Η επιδερµίδα προέρχεται εµβρυολογικά από το επιπολής εξώδερµα και αποικίζεται από χρωµοφόρα κύτταρα (µελανινοκύτταρα) της νευρικής ακρολοφίας, ανοσοποιητικά κύτταρα τύπου Langerhans και κύτταρα του Merkel που προέρχονται επίσης από τη νευρική ακρολοφία. Το χόριο προέρχεται κυρίως από το µεσόδερµα και περιέχει κολλαγόνο, ελαστικές ίνες, αιµοφόρα αγγεία, αισθητικές νευρικές ίνες και ινοβλάστες 1. Η ιστολογική διαστρωµάτωση του δέρµατος είναι παρούσα στη γέννηση, αλλά το δέρµα ως ένα δυναµικό όργανο υφίσταται συνεχείς αλλαγές κατά τη διάρκεια της ζωής καθώς οι εξωτερικές του στιβάδες αποπίπτουν και αντικαθίστανται από την αναγέννηση των εσωτερικών στιβάδων. Το πάχος του δέρµατος διαφέρει ανάλογα µε την ανατοµική θέση, το φύλο και την ηλικία. Η διαφορά αυτή αφορά κυρίως διαφορά στο πάχος του χορίου, καθώς το πάχος της επιδερµίδας είναι σχετικά σταθερό κατά τη διάρκεια της ζωής και ποικίλλει λιγότερο από µία ανατοµική περιοχή σε άλλη. Το παχύτερο δέρµα βρίσκεται στις παλάµες και τα πέλµατα των ποδιών (1,5mm), ενώ το λεπτότερο δέρµα βρίσκεται στα βλέφαρα και στην οπισθοωτιαία χώρα (0,05mm). Το δέρµα των ανδρών είναι χαρακτηριστικά παχύτερο από το γυναικείο σε όλες τις ανατοµικές θέσεις. Τα παιδιά έχουν σχετικά λεπτό δέρµα, το οποίο σταδιακά παχύνεται µέχρι την τέταρτη ή την πέµπτη δεκαετία της ζωής, οπότε και αρχίζει η σταδιακή εκφύλιση και λέπτυνσή του. Η διαδικασία της λέπτυνσης αφορά κατά κύριο λόγο το χόριο, όπου εκδηλώνεται απώλεια ελαστικών ινών, δερµατικών εξαρτηµάτων και θεµέλιας ουσίας 2. Η επιδερµίδα αποτελείται κυρίως από κερατινοκύτταρα που βρίσκονται σε διαδοχικά στάδια διαφοροποίησης από το βαθύτερο προς το επιφανειακότερο στρώµα. Ανάλογα µε την περιοχή του σώµατος, διακρίνονται στην επιδερµίδα 4 ή 5 στιβάδες: η βασική, η ακανθωτή, η κοκκιώδης, η διαυγής και η κερατίνη στιβάδα. 13

Η βασική στιβάδα (stratum basale) αποτελείται από µια σειρά κυλινδρικών ή κυβοειδών κυττάρων που στηρίζονται στη βασική µεµβράνη, η οποία αποτελεί και το όριο της χοριο-επιδερµιδικής συµβολής. Η βασική στιβάδα, η οποία περιέχει αρχέγονα κύτταρα, χαρακτηρίζεται από έντονη µιτωτική δραστηριότητα και είναι υπεύθυνη, µαζί µε την αρχική µοίρα της επόµενης στιβάδας, για τη συνεχή ανανέωση των επιδερµιδικών κυττάρων. Η επιδερµίδα του ανθρώπου ανανεώνεται κάθε 15-30 ηµέρες, ανάλογα µε την περιοχή του σώµατος, την ηλικία και άλλους παράγοντες. Η ακανθωτή στιβάδα (stratum spinosum) αποτελείται από κυβοειδή ή ελαφρώς πεπλατυσµένα κύτταρα µε τον πυρήνα στο κέντρο και κυτταρόπλασµα, του οποίου οι αποφυάδες είναι γεµάτες µε δεσµίδες νηµατίων κερατίνης. Οι δεσµίδες αυτές, που ονοµάζονται τονοϊνίδια, παίζουν πολύ σηµαντικό ρόλο στη διατήρηση της συνοχής µεταξύ των κυττάρων και στην αντίσταση απέναντι σε δυνάµεις τριβής. Για το λόγο αυτό η επιδερµίδα σε περιοχές που υπόκεινται σε συνεχή τριβή (π.χ. πέλµατα) έχει παχύτερη ακανθωτή στιβάδα. Η ακανθωτή µαζί µε τη βασική στιβάδα αποτελούν τη µαλπιγγιανή στιβάδα. Μόνο η µαλπιγγιανή στιβάδα είναι αυτή που παράγει αρχέγονα επιδερµιδικά κύτταρα. Ενδεχόµενη καταστροφή της έχει ως αποτέλεσµα τη δηµιουργία δερµατικού κενού. Η κοκκιώδης στιβάδα (stratum granulosum) αποτελείται από 3-5 σειρές πεπλατυσµένων πολυγωνικών κυττάρων που το κυτταρόπλασµά τους είναι γεµάτο από κοκκία. Τα κοκκία αυτά είτε περιέχουν φωσφορυλιωµένες πρωτεΐνες και δεν περιβάλλονται από µεµβράνη (κοκκία κερατοϋαλίνης), είτε περιέχουν λιπίδια και περιβάλλονται από µεµβράνη (πεταλιώδη κοκκία). Τα πεταλιώδη κοκκία συντήκονται µε τις κυτταρικές µεµβράνες και απελευθερώνουν τα λιπίδια που περιέχουν, ανάµεσα στα κύτταρα της ακανθωτής στιβάδας. Τα λιπίδια αυτά λειτουργούν ως κυτταρική "κόλλα", εµποδίζοντας το διασκορπισµό των επιφανειακών κυττάρων της επιδερµίδας και καθιστούν το δέρµα αδιαπέραστο από ξένες ουσίες. Η διαυγής στιβάδα (stratum lucidum), η οποία φαίνεται καλύτερα στο παχύ δέρµα, είναι µια διάφανη, λεπτή στιβάδα από εξαιρετικά πεπλατυσµένα κύτταρα. Τα οργανίδια και οι πυρήνες των κυττάρων της δεν είναι σαφή και το κυτταρόπλασµα αποτελείται κυρίως από συσσωρευµένα νηµάτια κερατίνης. 14

Η κερατίνη στιβάδα (stratum corneum) αποτελείται από 15-20 στιβάδες πεπλατυσµένων, απύρηνων κυττάρων, το κυτταρόπλασµα των οποίων είναι γεµάτο από µια σκληρή πρωτεΐνη, την κερατίνη. Όταν ολοκληρωθεί η διαδικασία που αποκαλείται κερατινοποίηση, τα κύτταρα της στιβάδας αυτής αποτελούνται µόνο από ινώδεις ή άµορφες πρωτεΐνες και παχιά κυτταρική µεµβράνη. Τότε χαρακτηρίζονται ως κερατινοκύτταρα. Ο χρόνος διαφοροποίησης ενός κερατινοκυττάρου από τη στιγµή που θα γεννηθεί στη βασική στιβάδα µέχρι να αποπέσει είναι περίπου 28 µέρες. Η κερατίνη στιβάδα αποτελεί ένα σηµαντικό προστατευτικό φραγµό του οργανισµού από το εξωτερικό περιβάλλον και αποτρέπει την αφυδάτωση του δέρµατος. Η επιδερµίδα δεν έχει δική της αγγείωση, αλλά βασίζεται στη διάχυση θρεπτικών συστατικών από τα αγγειακά δίκτυα του χορίου. Στην επιδερµίδα σε πολύ µικρότερο αριθµό ανευρίσκονται ακόµα και άλλα τρία είδη κυττάρων: τα µελανινοκύτταρα, τα κύτταρα Langerhans και τα κύτταρα Merkel. Τα µελανινοκύτταρα εντοπίζονται στη βασική στιβάδα της επιδερµίδας και είναι αυτά που ευθύνονται για τον καθορισµό του χρώµατος του δέρµατος. Είναι εξειδικευµένα κύτταρα κα βρίσκονται ανάµεσα στα κύτταρα της βασικής στιβάδας και τα τριχοθυλάκια. Προέρχονται από κύτταρα της νευρικής ακρολοφίας, κάτι που εξηγεί τόσο το σχήµα, όσο και την ιδιαίτερη λειτουργία τους. Έχουν στρογγυλά κυτταρικά σώµατα, από όπου ξεκινούν µακριές, ακανόνιστες αποφυάδες (όπως και στα νευρικά κύτταρα). Παράγουν την ευµελανίνη, µια έντονα καστανόχρωµη χρωστική, στην οποία οφείλεται το σκούρο χρώµα του δέρµατος και των τριχών (εκκριτική λειτουργία, όπως και τα νευρικά κύτταρα). Η χρωστική που βρίσκεται στις κόκκινες τρίχες αποκαλείται φαιοµελανίνη. Οι αποφυάδες των µελανινοκυττάρων διακλαδίζονται µέσα στην επιδερµίδα προχωρώντας ανάµεσα στη βασική και την ακανθωτή στιβάδα, και καταλήγουν σε εγκολπώσεις των κυττάρων των δύο αυτών στιβάδων (όπως αντίστοιχα καταλήγει ο νευράξονας των νευρικών κυττάρων στη νευροµυϊκή σύναψη). Τα κύτταρα του Langerhans έχουν σχήµα αστεροειδές και απαντώνται κυρίως στην ακανθωτή στιβάδα. Παράγονται στο µυελό των οστών και µεταφέρονται στο δέρµα µε την κυκλοφορία του αίµατος. Η λειτουργία τους είναι η αντιγονική παρουσίαση (δέσµευση, επεξεργασία και παρουσίαση στα Τ- 15

λεµφοκύτταρα αντιγόνων). Είναι δηλαδή κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήµατος. Τα κύτταρα του Merkel εντοπίζονται κυρίως στο παχύ δέρµα (στις παλάµες και τα πέλµατα) πάνω στη βασική στιβάδα και περιέχουν κοκκία. Στη βάση τους υπάρχουν ελεύθερες νευρικές απολήξεις, που σχηµατίζουν ένα διατεταµένο τελικό δίσκο. Τα κύτταρα αυτά χρησιµεύουν ως υποδοχείς µηχανικών ερεθισµάτων. Το χόριο είναι ο συνδετικός ιστός που υποστηρίζει την επιδερµίδα και τη συνδέει µε το υποδόριο λίπος. Το πάχος του ποικίλλει, φτάνοντας το µέγιστο πάχος των 4 mm στη ράχη. Παρουσιάζει δύο τµήµατα: το επιπολής ή θηλώδες χόριο, που βρίσκεται επιφανειακά σε επαφή µε την επιδερµίδα, και το δικτυωτό χόριο, που βρίσκεται εν των βάθει, είναι παχύτερο και µεταπίπτει στην υποδερµίδα. Η επιφάνεια του χορίου είναι ανώµαλη και εµφανίζει πολλές προσεκβολές (θηλές του χορίου), οι οποίες αντιστοιχούν σε ανάλογες καταδύσεις της επιδερµίδας. Οι θηλές του χορίου είναι περισσότερες σε δέρµα που δέχεται συχνότερα πίεση 3. Μεταξύ της βασικής στιβάδας της επιδερµίδας και της θηλώδους στιβάδας του χορίου βρίσκεται ο βασικός υµένας, που ακολουθεί την πορεία των δακτυλοειδών προσεκβολών µεταξύ των δυο στιβάδων. Κάτω από αυτόν βρίσκεται ένα δίκτυο δικτυωτών ινών, ο δικτυωτός υµένας. Αυτή η σύνθετη δοµή ονοµάζεται βασική µεµβράνη. Η θηλώδης στιβάδα του χορίου αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό, κύτταρα του συνδετικού ιστού και του ανοσοποιητικού συστήµατος. Από τη θηλώδη στιβάδα ειδικά κολλαγόνα ινίδια εισδύουν στο βασικό υµένα και εκτείνονται µέσα στο χόριο. Συνδέουν την επιδερµίδα µε το χόριο και αποκαλούνται ινίδια πρόσδεσης. Η δικτυωτή στιβάδα είναι παχύτερη και αποτελείται από ακανόνιστο πυκνό συνδετικό ιστό, κυρίως κολλαγόνο τύπου I. Περιέχει περισσότερες ίνες και λιγότερα κύτταρα από τη θηλώδη στιβάδα. Το χόριο περιέχει το δίκτυο των ελαστικών ινών, υπεύθυνο για την ελαστικότητα του δέρµατος, το δίκτυο των αιµοφόρων και λεµφικών αγγγείων, τα 16

εξαρτήµατα του δέρµατος (τριχοθυλάκια, ιδρωτοποιοί και σµηγµατογόνοι αδένες) και το δίκτυο των νευρικών απολήξεων του δέρµατος. Το στρώµα του υποδόριου ιστού ή υποδερµίδα αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό που συνδέει χαλαρά το δέρµα µε τα υποκείµενα όργανα και επιτρέπει τη διολίσθηση του δέρµατος πάνω σε αυτά. ιασχίζεται από προσεκβολές του χορίου, τις ινώδεις δεσµίδες. Οι ινώδεις δεσµίδες διαχωρίζουν τον υποδόριο ιστό στα λιπώδη λοβία. Ο υποδόριος ιστός περιέχει λιποκύτταρα, που ποικίλλουν σε αριθµό, ανάλογα µε την περιοχή του σώµατος, και σε µέγεθος, ανάλογα µε τη διατροφική κατάσταση του ατόµου (π.χ. παχύσαρκος ή αδύνατος). Η επιφάνεια του δέρµατος εµφανίζει µακροσκοπικά ορατές αυλακώσεις που είναι ιδιαίτερα εµφανείς πάνω από µικρές και µεγάλες αρθρώσεις. Η δυναµική σύσπαση του δέρµατος εξαιτίας των υποκείµενων µυών προκαλεί ρυτιδώσεις που εµφανίζονται κάθετα προς τον άξονα µυϊκής σύσπασης. Οι γραµµές ελάχιστης δερµατικής τάσης (relaxed skin tension lines RSTL), ωστόσο σχηµατίζονται κατά τη χάλαση των µυών και ακολουθούν διαφορετικό προσανατολισµό από τις δυναµικές ρυτίδες 4. Τέλος, αν εξετασθεί το δέρµα σε µικρή οπτική µεγέθυνση, παρατηρούνται επιφανειακές διασταυρούµενες γραµµώσεις, οι λεγόµενες δερµατικές ακρολοφίες (rete ridges). Οι δερµατικές ακρολοφίες σχηµατίζονται από προβάλλουσες θηλές του χορίου. Οι δερµατικές ακρολοφίες των ραγών των ακροδακτύλων είναι χαρακτηριστικές για κάθε άνθρωπο και διαφέρουν ακόµα και σε µονοωογενείς διδύµους. Η εκβολή των ιδρωτοποιών αδένων συνήθως εντοπίζεται στην κορυφή των δερµατικών ακρολοφιών II. Αγγείωση του δέρµατος Στο δέρµα υπάρχουν τόσο αιµοφόρα, όσο και λεµφοφόρα αγγεία, τα οποία χρησιµεύουν στην αιµάτωση και τη θερµορρύθµιση του δέρµατος. Τα αγγεία εντοπίζονται στο χόριο, ενώ η επιδερµίδα στερείται αγγείων. Το αρτηριακό πλέγµα του δέρµατος διατάσσεται σε δυο κύρια οριζόντια δίκτυα, το εν τω βάθει ή υποχοριοειδές πλέγµα, και το επιπολής ή υποθηλώδες πλέγµα. Το υποχοριοειδές πλέγµα βρίσκεται µεταξύ του χορίου και του 17

υποδορίου ιστού. Από το πλέγµα αυτό ξεκινούν κλάδοι για το υποδόριο λίπος και ανιόντα αρτηρίδια για το χόριο. Το υποθηλώδες πλέγµα βρίσκεται µεταξύ θηλώδους και δικτυωτής στιβάδας του χορίου. Χορηγεί τριχοειδείς αγκύλες υπό ορθή γωνία µέσα στις θηλές του χορίου. Επίσης, άλλα αρτηρίδια αποσχίζονται από το υποθηλώδες πλέγµα και δηµιουργούν τριχοειδείς αγκύλες που αιµατώνουν τους αδένες και τους θυλάκους των τριχών. Κάθε τριχοειδής αγκύλη αποτελείται από ένα ανιόν αρτηριακό σκέλος και ένα κατιόν φλεβικό σκέλος. Από το αίµα των τριχοειδών αγκυλών τρέφεται µέσω της βασικής µεµβράνης και η επιδερµίδα 6-8. Οι φλέβες διατάσσονται σε δύο πλέγµατα, το υποθηλώδες και το υποχοριοειδές. Τα πλέγµατα αυτά πορεύονται παράλληλα µε τα δίκτυα των αρτηριών. Σε αρκετές περιοχές του σώµατος (παλάµες, πέλµατα, ράγες των δακτύλων, κοίτη του όνυχα, γλουτοί, µέση µοίρα προσώπου) υπάρχουν ειδικά αγγεία, οι αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις (choke vessels), που συνδέουν απευθείας τα αρτηρίδια µε τα φλεβίδια ώστε, όταν αυτές λειτουργούν, να παρακάµπτεται η κυκλοφορία των τριχοειδών αγκυλών. Οι αναστοµώσεις αυτές έχουν µεγάλη σηµασία για τη θερµορρύθµιση, δεδοµένου ότι ρυθµίζουν την αποβαλλόµενη θερµότητα από το δέρµα έτσι ώστε να διατηρείται σταθερή η εσωτερική θερµοκρασία του σώµατος. Τα λεµφαγγεία ξεκινούν από τις θηλές του χορίου ως λεµφοφόρα τριχοειδή µε τυφλό και ανευρυσµένο άκρο. Σχηµατίζουν στη θηλώδη στιβάδα του χορίου το υποθηλώδες λεµφικό δίκτυο µε ευρύτερα αγγεία, τα λεµφαγγεία, που γίνονται ακόµη µεγαλύτερα καθώς ακολουθούν την πορεία των αιµοφόρων αγγείων. III. Νεύρωση του δέρµατος Η νεύρωση του δέρµατος, η οποία προέρχεται τόσο από το ζωικό, όσο και από το αυτόνοµο (φυτικό) νευρικό σύστηµα, διαθέτει ένα πλούσιο δίκτυο από νευρικούς σχηµατισµούς και από ελεύθερες νευρικές απολήξεις. Στο αυτόνοµο νευρικό σύστηµα ανήκουν οι κλάδοι που διανέµονται στους αδένες, τα αγγεία και τους ορθωτήρες µυς των τριχών. Στο ζωικό νευρικό σύστηµα ανήκουν οι κλάδοι που προέρχονται από τα αισθητικά νεύρα και 18

εξυπηρετούν κυρίως τη λειτουργία του δέρµατος ως αισθητηρίου οργάνου. Τα δερµατικά νεύρα ακολουθούν την πορεία των αγγείων του δέρµατος. Η δερµατική περιοχή που δέχεται αισθητική νεύρωση από ένα νωτιαίο αισθητικό νεύρο ονοµάζεται δερµοτόµιο. Γειτονικά δερµοτόµια εµφανίζουν συνήθως αλληλοεπικάλυψη σε σηµαντικό βαθµό, γεγονός που έχει ιδιαίτερη σηµασία στη διεξαγωγή των νευρικών αποκλεισµών στα πλαίσια περιοχικής αναισθησίας 8. Οι νευρικοί κλάδοι του δέρµατος παραλαµβάνουν διεγέρσεις από ειδικά υποδεκτικά όργανα που βρίσκονται σε όλες τις στιβάδες του δέρµατος ως εξής: Στην επιδερµίδα εντοπίζονται (α) ελεύθερες νευρικές απολήξεις που παραλαµβάνουν διεγέρσεις σχετικές µε τον πόνο, εισχωρούν στη βασική στιβάδα και καταλήγουν στη µαλπιγγιανή στιβάδα, και (β) απτικοί δίσκοι (κύτταρα Merkel), που εξυπηρετούν την αφή και εντοπίζονται στη βασική στιβάδα. Στο χόριο ανευρίσκονται (α) ελεύθερες νευρικές απολήξεις που εξυπηρετούν τον πόνο και βρίσκονται κυρίως στη θηλώδη στιβάδα, (β) απτικά σωµάτια (σωµάτια Meissner) που εξυπηρετούν την αίσθηση της λεπτής αφής και εντοπίζονται στις θηλές του άτριχου δέρµατος, (γ) τελικές κορύνες (κορύνες του Krause) που εντοπίζονται στη θηλώδη στιβάδα του χορίου, ιδιαίτερα στα χείλη και τη γλώσσα και εξυπηρετούν την αίσθηση του ψύχους, (δ) γεννητικά νευροσωµάτια, παρόµοια µε τις κορύνες του Krause αλλά πιο ογκώδη, που παραλαµβάνουν διεγέρσεις σχετικές µε την αίσθηση της ηδονής και εντοπίζονται στα γεννητικά όργανα, (ε) σωµάτια Ruffini, που εντοπίζονται στο χόριο και στον υποδόριο ιστό των δακτύλων και εξυπηρετούν την αίσθηση της θερµότητας, και (στ) περιτρίχιες απολήξεις, που εξαπλώνονται κυρίως γύρω από τον ινώδη θύλακο της τρίχας και εξυπηρετούν την αίσθηση της πίεσης. Στον υποδόριο ιστό ανευρίσκονται (α) πεταλιώδη σωµάτια των Vater- Paccini, που εντοπίζονται κυρίως στο άτριχο δέρµα και γύρω από τη γεννητική περιοχή, διαθέτουν εµµύελες νευρικές ίνες, εξυπηρετούν την αίσθηση της ισχυρής πίεσης και είναι ευαίσθητα στις δονήσεις, (β) σωµάτια Golgi- Mazzoni, που εντοπίζονται στο δέρµα του περινέου, των δακτύλων και των επιπεφυκότων και εξυπηρετούν την αίσθηση των ελαφρών πιέσεων, και (γ) σωµάτια Ruffini, που εξυπηρετούν την αίσθηση του θερµού. 19

IV. Τα εξαρτήµατα του δέρµατος Στα εξαρτήµατα του δέρµατος περιλαµβάνονται οι αδένες του δέρµατος (ιδρωτοποιοί & σµηγµατογόνοι), οι τρίχες και οι όνυχες. Οι σµηγµατογόνοι αδένες είναι κυψελοειδείς αδένες. Αποτελούνται από το αδενικό σώµα και τον εκφορητικό πόρο. Ο πόρος είναι βραχύς και ευρύς και συνήθως καταλήγει στην άνω µοίρα ενός τριχοθυλακίου. Σε ορισµένες περιοχές, όπως είναι τα χείλη, η βάλανος του πέους και της κλειτορίδας, οι αδένες αυτοί εκβάλλουν κατευθείαν στην επιφάνεια της επιδερµίδας 9,10. Οι σµηγµατογόνοι αδένες αποτελούνται από µια στιβάδα αδιαφοροποίητων επιθηλιακών κυττάρων που επικάθονται πάνω στο βασικό υµένα. Τα κύτταρα αυτά πολλαπλασιάζονται γεµίζοντας τις αδενοκυψέλες και διαφοροποιούνται, µε τους πυρήνες τους να συρρικνώνονται και το κυτταροπλασµά τους να γεµίζει µε σταγονίδια λίπους. Στο τέλος τα κύτταρα αυτά διαρρηγνύονται και προϊόν της διεργασίας αυτής αποτελεί σµήγµα, δηλαδή το έκκριµα των σµηγµατογόνων αδένων. Το σµήγµα κινείται βαθµιαία προς την επιφάνεια του δέρµατος. Περιέχει τριγλυκερίδια, χοληστερόλη και εστέρες χοληστερόλης. Το σµήγµα έχει ασθενείς αντιβακτηριακές και αντιµυκητιασικές ιδιότητες και λιπαίνει το δέρµα. Οι ιδρωτοποιοί αδένες υπάρχουν σε όλη την επιφάνεια του δέρµατος, εκτός από το δέρµα των οφρύων, την έσω επιφάνεια του πτερυγίου του ωτός, το έσω πέταλο της ακροποσθίας και τα µικρά χείλη του αιδοίου. Ο αριθµός τους κυµαίνεται µεταξύ 2 και 4 εκατοµµυρίων. Οι περισσότεροι εντοπίζονται στα πέλµατα, τις παλάµες, το πρόσωπο και τη µασχάλη. Οι αδένες του Moll στις παρυφές των βλεφαρίδων και οι κυψελιδοποιοί αδένες του έξω ωτός είναι τροποποιηµένοι ιδρωτοποιοί αδένες. Οι ιδρωτοποιοί είναι σωληνοειδείς εσπειραµένοι αδένες και διακρίνονται σε δύο τύπους: τους εκκριτικούς (µεροκρινείς) και τους απεκκριτικούς (αποκρινείς). Οι µεροκρινείς ιδρωτοποιοί αδένες είναι απλοί εσπειραµένοι σωληνοειδείς αδένες, των οποίων οι πόροι εκβάλλουν στην επιφάνεια του δέρµατος. Αποτελούνται από την εκκριτική µοίρα και τον εκφορητικό πόρο. Η εκκριτική µοίρα του αδένα βρίσκεται µέσα στο χόριο και περιβάλλεται από µυοεπιθηλιακά κύτταρα. Η συστολή αυτών των κυττάρων εξωθεί το έκκριµα. Οι µεροκρινείς αδένες δέχονται χολινεργικές νευρικές ίνες. Το έκκριµα των µεροκρινών αδένων είναι υπερδιήθηµα του πλάσµατος και παράγεται από ένα δίκτυο τριχοειδών που 20

περιβάλλουν την εκκριτική µοίρα κάθε αδένα. εν είναι παχύρρευστο και δεν έχει οσµή. Αποτελείται κυρίως από νερό, χλωριούχο νάτριο, ουρία, αµινοξέα, γαλακτικό και ουρικό οξύ. Το περιεχόµενό του σε νάτριο είναι σηµαντικά χαµηλότερο από εκείνο του πλάσµατος. Τα κύτταρα των εκφορητικών πόρων επαναρροφούν νάτριο. Οι αποκρινείς ιδρωτοποιοί αδένες απαντώνται στις µασχάλες, τη θηλαία άλω του µαστού και την περιπρωκτική περιοχή. Είναι σωληνοειδείς αδένες µε αναστοµώσεις και µεγαλύτεροι από τους αποκρινείς ιδρωτοποιούς αδένες. Επεκτείνονται τόσο στο χόριο, όσο και στον υποδόριο ιστό και οι πόροι τους εκβάλλουν στα τριχοθυλάκια. Το έκκριµά τους είναι µικρότερης ποσότητας σε σχέση µε αυτό των µεροκρινών αδένων, παχύρρευστο, λιγότερο όξινο και έχει ιδιαίτερη οσµή. Νευρώνονται µε αδρενεργικές νευρικές απολήξεις, αναπτύσσονται και λειτουργούν κατά την εφηβεία, γιατί εξαρτώνται από την κυκλοφορία των γεννητικών ορµονών. 21

Β. ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΟΥΛΩΣΗΣ Ι. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΕΠΟΥΛΩΣΗΣ Η φυσιολογική επούλωση επιτελείται µέσω ενός συνδυασµού διεργασιών αναγέννησης και ανακατασκευής των ιστών, προκειµένου ο νέος ιστός να προσοµοιάζει σε αυτόν που πρόκειται να αντικαταστήσει. Οι µηχανισµοί που συµµετέχουν στην επουλωτική διαδικασία είναι αυτοί της επιθηλιοποίησης, της ρίκνωσης και της σύνθεσης θεµέλιας ουσίας. Η θεραπευτική αντιµετώπιση ενός τραύµατος θα καθορίσει τον τύπο της επούλωσης που θα ακολουθήσει. Οι τύποι της επούλωσης διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες: 1. Επούλωση κατά πρώτο σκοπό Σε αυτόν τον τύπο επούλωσης, τα χείλη του τραύµατος συµπλησιάζονται µε ράµµατα ή άλλο µηχανικό τρόπο, σε µικρό σχετικά χρονικό διάστηµα από τη δηµιουργία της βλάβης. Η επούλωση ολοκληρώνεται καταλείποντας συνήθως περιορισµένη και αποδεκτή ουλή. 2. Επούλωση κατά δεύτερο σκοπό Στην προκειµένη περίπτωση δεν επεµβαίνουν χειρουργικές µέθοδοι συµπλησίασης των χειλέων του τραύµατος. Το τραύµα παραµένει ανοικτό για να επουλωθεί µέσω των µηχανισµών της ρίκνωσης και της επιθηλιοποίησης. Μετά την ολοκλήρωση της επούλωσης καταλείπεται συνήθως δύσµορφη ουλή. 3. Επούλωση κατά τρίτο σκοπό Αρχικά, το τραύµα παραµένει ανοικτό λόγω επιµόλυνσης ή ύπαρξης νεκρωµάτων και, στη συνέχεια, έπειτα από άλλοτε άλλο χρονικό διάστηµα, οπότε και έχει ολοκληρωθεί ο καθαρισµός του, συρράπτεται άµεσα. Σε αυτήν την περίπτωση καταλείπεται καλύτερη ουλή από αυτήν που προκύπτει από την επούλωση κατά δεύτερο σκοπό αλλά χειρότερη από αυτήν που καταλείπει η σύγκλειση κατά πρώτο σκοπό. 22

ΙΙ. ΦΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΟΥΛΩΣΗΣ Η διεργασία της επούλωσης είναι πολυσύνθετη διαδικασία, η οποία αρχίζει αρχίζει από τη χρονική στιγµή της εµφάνισης του τραύµατος και συνεχίζεται για µήνες ή ακόµη και χρόνια 20,34,78,107. Ανάλογα µε τη σειρά µε την οποία λαµβάνουν χώρα, διακρίνονται οι παρακάτω φάσεις της επούλωσης, οι οποίες µπορεί να επικαλύπτονται σε άλλοτε άλλο βαθµό. 1. Φάση αιµόστασης Αρχίζει αµέσως µετά τον τραυµατισµό, µε αγγειοσύσπαση των τραυµατισµένων αγγείων και συσσώρευση των αιµοπεταλίων, οπότε και σχηµατίζεται ο λεγόµενος αιµοπεταλιακός θρόµβος. Ο θρόµβος αυτός αποτελείται από συγκολληµένα αιµοπετάλια και προστατεύει προσωρινά τους εκτεθειµένους ιστούς. Τα αιµοπετάλια του θρόµβου βρίσκονται µέσα σε ένα δίκτυο διασταυρούµενων ινών του ινώδους που διαπλέκεται µε τη φιµπρονεκτίνη, τη βιτρονεκτίνη και τη θροµβοσπονδίνη. Ο θρόµβος που έχει σχηµατιστεί λειτουργεί ως µια αποθήκη αυξητικών παραγόντων και κυτοκινών που απελευθερώνονται από τα α-κοκκία των ενεργοποιηµένων πλέον αιµοπεταλίων, λειτουργώντας ως ένα προσωρινό υπόστρωµα για την κυτταρική µετανάστευση. Οι αυξητικοί παράγοντες και οι κυτοκίνες σηµατοδοτούν την έναρξη της επούλωσης. Αρχικά παρατηρείται µετανάστευση φλεγµονωδών κυττάρων στην περιοχή του τραύµατος, για να ακολουθήσει στη συνέχεια η αγγειογένεση ο σχηµατισµός του κοκκιώδους ιστού και η επιθηλιοποίηση. 2. Φάση φλεγµονής Στη φάση αυτή έχουµε τη µετανάστευση µεσεγχυµατικών κύτταρων από τους παρακείµενους ιστούς, η οποία ρυθµίζεται από την παρουσία και έκκριση διάφορων κυτοκινών. Η διάρκεια της φάσης αυτής είναι περίπου 2-3 ηµέρες. Τα ουδετερόφιλα αρχικά αποµακρύνουν τα ξένα σώµατα, νεκροβιωτικούς ιστούς και µικροοργανισµούς. Είναι σηµαντικό να σηµειωθεί ότι τα ουδετερόφιλα αποµακρύνουν τα µικροβιακά υπολείµµατα µε την απελευθέρωση ενζύµων. Επίσης τα ουδετερόφιλα λειτουργούν ως µια πηγή µεταφλεγµονωδών κυτοκινών, που ενεργοποιούν την έλευση των ινοβλαστών και των κερατινοκυττάρων. Η διήθηση του τραύµατος από τα ουδετερόφιλα διακόπτεται µετά από λίγες µέρες 23

και σταδιακά αυτά φαγοκυτταρώνονται από τα µακροφάγα και τους ινοβλάστες. Σταδιακά µονοκύτταρα µεταφέρονται από το αίµα στο τραύµα και ενεργοποιούνται σε µακροφάγα. Τα µακροφάγα συνεχίζουν το ρόλο τους µε την φαγοκυττάρωση µικροβιακών και κυτταρικών υπολειµµάτων, ενώ αυξητικοί παράγοντες και κυτοκίνες συνεχίζουν να εκκρίνονται τόσο από τα αιµοπετάλια, όσο και από τα µακροφάγα 11-14. 3. Αναπαραγωγική φάση (φάση πολλαπλασιασµού) Αρχίζει γύρω στην 3 η ηµέρα µετά τον τραυµατισµό και διαρκεί 2-3 εβδοµάδες. Μετά τον καθαρισµό του τραύµατος από τα ουδετερόφιλα, εµφανίζονται στην περιοχή του τραύµατος ινοβλάστες οι οποίοι παράγουν κολλαγόνο και θεµέλια ουσία. Οι ινοβλάστες προέρχονται από τις όχθες του τραύµατος και αποτελούν πρώιµες µορφές ινοκυττάρων. Παράλληλα αρχίζει και ο σχηµατισµός νεόπλαστων αγγείων, οπότε ο σχηµατιζόµενος κοκκιώδης ιστός αποτελείται από κολλαγόνο, θεµέλια ουσία και νεόπλαστα αγγεία 15-17. Η µετανάστευση των ινοβλαστών είναι αποτέλεσµα χηµειοτακτικών ερεθισµάτων, τα οποία προέρχονται από ουσίες που παράγονται από τα αιµοπετάλια, τα φλεγµονώδη κύτταρα και τα µεσεγχυµατικά κύτταρα. Οι ινοβλάστες έχουν στην κυτταρική τους µεµβράνη υποδοχείς που µπορούν να προσκολλώνται µε ουσίες όπως η φιµπρονεκτίνη, η ινική και βιµπρονεκτίνη, οι οποίες ανευρίσκονται µέσα στο νεοσχηµατιζόµενο κοκκιώδη ιστό. Ο ένας από τους πόλους του ινοβλάστη είναι προσκολληµένος, ενώ ο άλλος είναι ελεύθερος. Μόλις ο ελεύθερος πόλος συνδεθεί και προσκολληθεί µε τον κατάλληλο υποδοχέα, τότε αποκολλάται ο πρώτος και αρχίζει να αναζητά νέα θέση προσκόλλησης προς την κατεύθυνση του φλεγµονώδους ιστού του τραύµατος. Η κίνηση αυτή µέσα στο νεοσχηµατιζόµενο κοκκιώδη ιστό διευκολύνεται σηµαντικά από την παρουσία του υαλουρονικού οξέος, του PDF-b και άλλων αυξητικών παραγόντων και κυτοκινών. Οι ινοβλάστες οι οποίοι τελικά καταλήγουν µέσα στην περιοχή του τραύµατος, αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται και να αυξάνονται σε αριθµό. Παράγοντες που προάγουν τον πολλαπλασιασµό των ινοβλάστων είναι οι PDFb, TEN, IL-1 και EGG. Η ποσότητα του κοκκιώδους ιστού που σχηµατίζεται στη φάση αυτή είναι ανάλογη της ποσότητας του ουλώδους ιστού που υπάρχει µετά την επούλωση. 24

Το κολλαγόνο είναι το ανθεκτικότερο συστατικό του δέρµατος, η δε µηχανική αντοχή του δέρµατος οφείλεται κυρίως σε αυτό. Το χόριο αποτελείται σχεδόν αποκλειστικά από ίνες κολλαγόνου που διατάσσεται σε δεσµίδες στον εξωκυττάριο χώρο. Με τον σχηµατισµό του κοκκιώδους ιστού το τραύµα αποκτά µηχανική αντοχή, η οποία προοδευτικά αυξάνεται µε την παραγωγή περισσότερου κολλαγόνου και την σταδιακή ωρίµανσή του. Ο ρυθµός παραγωγής του κολλαγόνου αυξάνεται σε ταχύτητα και συνεχίζεται σε υψηλούς ρυθµούς για περίπου 2 µε 4 εβδοµάδες. Μετά το διάστηµα αυτό η παραγωγή του µειώνεται και σταδιακά εγκαθίσταται δυναµική ισορροπία µεταξύ της βιοσύνθεσής του και της αποδοµής του από την κολλαγενάση 18-22. Το κολλαγόνο βρίσκεται στον εξωκυττάριο χώρο µέσα στη θεµέλια ουσία, η οποία επίσης φαίνεται ότι παράγεται από τους ινοβλάστες. Η θεµέλια ουσία κυριαρχεί στον εξωκυττάριο χώρο και αποτελείται από νερό, ηλεκτρολύτες, γλυκοπρωτεϊνες όπως η φιµπρονεκτίνη και από πρωτεογλυκάνες που είναι πλούσιες σε βλεννοπολυσακχαρίτες, όπως η χονδροϊτίνη και το υαλουρονικό οξύ. Ο ρόλος της θεµέλιας ουσίας δεν είναι πλήρως γνωστός αλλά φαίνεται ότι προάγει την ωρίµανση του κολλαγόνου 23-26. Όσον αφορά στην επιθηλιοποίηση του τραύµατος τα κερατινοκύτταρα, τα οποία βρίσκονται στις όχθες του τραύµατος, φέρουν στην επιφάνεια τους ορισµένους υποδοχείς που παίζουν σηµαντικό ρόλο στη µετανάστευση των κερατινοκυττάρων και ονοµάζονται ιντεγκρίνες, οι οποίες συνδέονται µε τη βασική µεµβράνη. Οι ιντεγκρίνες είναι µια οικογένεια κυτταρικών υποδοχέων προσκόλλησης που αλληλεπιδρούν µε τη θεµέλια ουσία και µε διάφορα άλλα κύτταρα. Υπολογίζονται ότι υπάρχουν περίπου 20 διαφορετικού είδους ιντεγκρίνες 27,28. Κατά τη διαδικασία της µετανάστευσης, τα κερατινοκύτταρα λύουν τους ηµιδεσµικούς δεσµούς και αρχίζει η έκφραση των διάφορων ιντεγκρινών. Η κινητοποίηση και έκφραση των ιντεγκρινών διευκολύνει τη µετανάστευση κερατινοκυττάρων και ακολούθως, νέα κύτταρα από τη βασική στιβάδα αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται και να µεταναστεύουν, αποτελώντας µια επιπλέον πηγή µεταναστευτικών κύτταρων. Οι ακριβείς µηχανισµοί της επιθηλιοποίησης δεν είναι ακριβώς γνωστοί, όµως φαίνεται ότι παίζουν σηµαντικό ρόλο διάφοροι αυξητικοί παράγοντες που δρουν χηµειοτακτικά και ως µεσολαβητές, συµβάλλοντας στην επανεπιθηλιοποίηση των τραυµάτων (EGF, TGF-a, KGF, IL-a, και TNF-a) 29-32. 25

O πολλαπλασιασµός των επιθηλιακών κύτταρων αρχίζει 48-72 ώρες µετά τον τραυµατισµό, ενώ η µετανάστευση έχει ήδη αρχίσει. Με την αύξηση του πληθυσµού, περισσότερα κύτταρα προσφέρονται για την προώθηση της µονοστρωµατικής κυτταρικής στιβάδας. Η µετανάστευση και εξάπλωσή της γίνεται από διάφορες αφετηρίες στα χείλη του τραύµατος και µε κεντροµόλα κατεύθυνση. Μόλις όµως τα επικεφαλής κύτταρα συναντηθούν µε αλλά από την αντίθετη κατεύθυνση, τότε η προέλαση αναστέλλεται και αρχίζει η διαφοροποίηση των επιθηλιακών κύτταρων. Τα κύτταρα αποκτούν κυβοειδές σχήµα και αναπτύσσονται δεσµοσωµάτια που τα σταθεροποιούν µεταξύ τους και µε την νεοσχηµατιζόµενη βασική µεµβράνη. Ο πολλαπλασιασµός των κυττάρων οδηγεί τελικά στη δηµιουργία και των υπόλοιπων επιφανειακότερων στιβάδων της επιδερµίδας, µέχρι και την κερατίνη στιβάδα. Σε περιπτώσεις όπου η προελαύνουσα επιδερµίδα συναντά εσχάρα ή επίπαγο, η περαιτέρω προέλαση διευκολύνεται µε την παραγωγή ινολυτικών ένζυµων που προέρχονται από τα κύτταρα της κερατίνης στιβάδας. Ωστόσο η νέα επιδερµίδα δεν έχει όλες τις λειτουργικές ιδιότητες σε σύγκριση µε τη φυσιολογική. Υστερεί σε αριθµό κύτταρων της βασικής στιβάδας και είναι πιο ευάλωτη σε µηχανικά ερεθίσµατα. Η συνοχή της προς τους υποκείµενους ιστούς µειονεκτεί σηµαντικά λόγω του ότι δεν αποκαθίστανται οι θηλώδεις προεκβολές του ανώτερου χορίου, που στο φυσιολογικό δέρµα εξασφαλίζουν σταθερότητα 33-40. 4. Φάση αναδιαµόρφωσης ουλής Μετά την επιθηλιοποίηση και την πλήρη κάλυψη του τραύµατος, η νεοσχηµατισθείσα ουλή υφίσταται µεταβολές µέχρι να καταλήξει στην τελική της µορφή. Από κλινικής άποψης, κατά την περίοδο αυτή, η οποία διαρκεί πολλούς µήνες και αποτελεί το τελικό στάδιο της επουλωτικής εξεργασίας, συντελείται η αναδιαµόρφωση της ούλης, περνώντας από δύο διακριτές φάσεις: τη φάση της υπερτροφίας και αυτή της ωρίµανσης της ουλής. Τρεις περίπου εβδοµάδες µετά από τον τραυµατισµό η παραγωγή κολλαγόνου σταθεροποιείται σε χαµηλότερα επίπεδα µέσω ενός µηχανισµού αρνητικής αυτορύθµισης (negative feedback) στον οποίο συµµετέχουν η ιντερφερόνη-γ και το νεοσχηµατιζόµενο δίκτυο κολλαγόνου. Σηµαντική επίδραση 26

έχει ο παράγοντας TNF-a και πιθανόν ο TNF-b 40,41. Η ιντερφερόνη-γ φαίνεται ότι µειώνει όχι µόνο τα επίπεδα του κολλαγόνου αλλά και της φιµπρονεκτίνης. Στην περίοδο αυτή ο αριθµός των κυττάρων µειώνεται µε απόπτωση, η οποία είναι διεργασία κατακερµατισµού των κύτταρων και στη συνεχεία φαγοκυττάρωσης. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα πρώτα υπόκεινται σε απόπτωση και ακολουθούν οι ινοβλάστες που εξαφανίζονται την 21 η µέρα. Στο σηµείο αυτό η δύναµη θραύσης του τραύµατος είναι µόνο 15% του φυσιολογικού δέρµατος, παρά το ότι το περιεχόµενο κολλαγόνο είναι στη µέγιστη δυνατή ποσότητα. Περίπου έξι εβδοµάδες µετά τον τραυµατισµό, η αντοχή της ουλής αυξάνει σε επίπεδα 80-90% του φυσιολογικού δέρµατος, για να σταθεροποιηθεί τελικά γύρω στο 80% µετά τους έξι µήνες. Στη φάση της αναδιαµόρφωσης της ουλής υπάρχει συνεχής παραγωγή και αποδοµή κολλαγόνου, αλλά το κολλαγόνο που συντίθεται είναι πυκνότερο και προσανατολίζεται ανάλογα µε τις γραµµές του δέρµατος. Η αποδοµή οφείλεται στις µεταλλοπρωτεινάσες, οι όποιες έχουν κολλαγονολυτική δράση. Τρεις από αυτές ήδη έχουν αποµονωθεί και είναι οι MMP-1, MMP-2 και ΜΜP-3, ενώ η καθεµία από αυτές αποδοµεί διαφορετικό τύπο κολλαγόνου. Η δράση τους ρυθµίζεται από διάφορα ένζυµα µεταξύ των οποίων είναι και η υαλουρονιδάση υπό την επίδραση και των αυξητικών παραγόντων 31-33,42,43. Στη διεργασία της αναδιαµόρφωσης, ο αριθµός των ενδοµοριακών και διαµοριακών διασταυρούµενων δεσµών µεταξύ των ινών του κολλαγόνου αυξάνεται σηµαντικά. Στην αυτήν την αύξηση οφείλεται η ενίσχυση της αντοχής εφελκυσµού και θραύσης. Στην ίδια περίοδο ωρίµανσης το κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ µειώνεται και αντικαθίσταται από κολλαγόνο τύπου Ι και η ποσότητα των γλυκοζαµινογλυκανών ελαττώνεται. Οι αλλαγές αυτές είναι και κλινικά ορατές µε αποτέλεσµα τελικά η ουλή να γίνεται προοδευτικά λιγότερο ερυθρή, πιο µαλακή και να ελαττώνεται το πάχος της. Η όλη διαδικασία ωρίµανσης διαρκεί περίπου ένα χρόνο µετά τον τραυµατισµό 44-47. 27

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 29

Α. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΡΜΑΤΟΣ Γενικά Η πρώτη επιτυχής µεταµόσχευση δέρµατος ανακοινώθηκε το 1867 από τον Olier στη Γαλλία, ενώ τη µέθοδο τελειοποίησε ο Γερµανός Thiersch το 1874 48-50. Κατά τη δερµατική µεταµόσχευση, µεµβράνη δέρµατος, που περιλαµβάνει την επιδερµίδα και µέρος του πάχους του χορίου (µεταµόσχευση µερικού πάχους δέρµατος) ή και ολόκληρο το χόριο (µεταµόσχευση ολικού πάχους δέρµατος), αποτέµνεται τελείως από τη φυσική της θέση και µεταφέρεται σε άλλη, η οποία έχει χάσει τη δερµατική της κάλυψη. ιακρίνουµε, εποµένως, την περιοχή από την οποία λαµβάνεται το «φύλλο» δέρµατος, η οποία λέγεται «δότρια περιοχή», το «φύλλο» δέρµατος που ονοµάζεται «µόσχευµα», και την περιοχή που λαµβάνει το µόσχευµα και η οποία καλείται «δέκτρια περιοχή». Το δέρµα που µεταµοσχεύεται από µία περιοχή σε µία άλλη στον ίδιο ασθενή ονοµάζεται αυτοµόσχευµα (autogenous graft ή autograft). Η δερµατική µεταµόσχευση αποτελεί την πρώτη επιλογή αποκατάστασης δερµατικών ελλειµµάτων, µετά την άµεση συρραφή, στην «επανορθωτική κλίµακα» της Πλαστικής Χειρουργικής σχετικά µε τις επιλογές µεθόδων αποκατάστασης. Τα δερµατικά µοσχεύµατα ταξινοµούνται σε µερικού ή ολικού πάχους, ανάλογα µε το πάχος του χορίου που περιλαµβάνουν. Ένα δερµατικό µόσχευµα µερικού πάχους ( ΜΜΠ) µπορεί να περιλαµβάνει διαφορετικό πάχος χορίου, ενώ τα δερµατικά µοσχεύµατα ολικού πάχους ( ΜΟΠ) περιλαµβάνουν όλο το πάχος του χορίου. Τα ΜΜΠ κατηγοριοποιούνται περαιτέρω σε λεπτά (0,005-0,012 ίντσες), ενδιάµεσα (0,012-0,018 ίντσες) και παχέα (0,018-0,030 ίντσες), ανάλογα µε το πάχος του ληφθέντος χορίου. Όσο παχύτερο είναι το χοριακό τµήµα του δερµατικού µοσχεύµατος, τόσο περισσότερα χαρακτηριστικά του φυσιολογικού δέρµατος διατηρούνται κατά τη µεταµόσχευση. Αυτό οφείλεται στη µεγαλύτερη περιεκτικότητα ινών κολλαγόνου και στο µεγαλύτερο αριθµό χοριακών αγγειακών πλεγµάτων και επιθηλιακών εξαρτηµάτων, που περιέχονται στο χοριακό τµήµα του µοσχεύµατος. Ωστόσο, τα 31

παχύτερα δερµατικά µοσχεύµατα απαιτούν καλύτερες συνθήκες προκείµενου να προσληφθούν από τη δέκτρια χώρα, εξαιτίας της µεγαλύτερης ποσότητας ιστού που χρήζει επαναγγείωσης. Η επιλογή µεταξύ ΜΟΠ και ΜΜΠ εξαρτάται από τις τοπικές συνθήκες, τη θέση και το µέγεθος της τραυµατικής κοίτης, καθώς και από τη λειτουργική σηµασία και τις αισθητικές απαιτήσεις της νεοµεταµοσχευθείσας περιοχής 49. I. ερµατικά µοσχεύµατα ολικού πάχους ( ΜΟΠ) Τα ΜΟΠ είναι ιδανικά για κάλυψη περιοχών του προσώπου όταν δεν είναι δυνατή ή αντενδείκνυται η χρήση τοπικών κρηµνών. Τα ΜΟΠ διατηρούν περισσότερα από τα χαρακτηριστικά του δέρµατος της περιοχής από την οποία ελήφθησαν, συµπεριλαµβανοµένων του χρώµατος, της υφής και του πάχους, σε σύγκριση µε τα ΜΜΠ. Τα ΜΟΠ υφίστανται επίσης µικρότερου βαθµού ρίκνωση κατά την διάρκεια της επούλωσής τους. Αυτή τους η ιδιότητα είναι εξαιρετικά σηµαντική για το πρόσωπο, τα χέρια καθώς και για περιοχές αυξηµένων λειτουργικών απαιτήσεων, π.χ. πάνω από αρθρώσεις. Ωστόσο, τα ΜΟΠ βρίσκουν εφαρµογή στη µεταµόσχευση σχετικά µικρών, µη µολυσµένων, καλά αγγειούµενων τραυµατικών ζωνών και συνεπώς το εύρος χρήσης τους είναι πιο περιορισµένο από αυτό των ΜΜΠ. Οι δότριες χώρες κατά κανόνα συγκλείνονται άµεσα, ή σπανιότερα, καλύπτονται µε ΜΜΠ άλλης δότριας περιοχής. II. ερµατικά µοσχεύµατα µερικού πάχους ( ΜΜΠ) Τα ΜΜΠ µπορούν να επιβιώσουν σε λιγότερο ιδανικές συνθήκες αιµάτωσης της δέκτριας περιοχής και συνεπώς έχουν µεγαλύτερο εύρος χρήσης. Χρησιµοποιούνται για την κάλυψη µεγάλων τραυµατικών επιφανειών, την υποκατάσταση ελλειµµάτων βλεννογόνου, την κάλυψη δότριων περιοχών κρηµνών καθώς και για την κάλυψη µυϊκών κρηµνών. Οι δότριες περιοχές των ΜΜΠ επουλώνονται αυτόµατα χάρη στη µετανάστευση επιθηλιακών κυττάρων από τα εναποµείναντα εξαρτήµατα του χορίου. Όταν οι δότριες περιοχές επιθηλιοποιηθούν µπορούν να χρησιµοποιηθούν εκ νέου για την λήψη ΜΜΠ. 32

Ωστόσο, τα ΜΜΠ έχουν σηµαντικά µειονεκτήµατα τα οποία θα πρέπει να λαµβάνονται υπόψη. Λόγω µειωµένου πάχους, είναι πιο ευαίσθητα στην πίεση, ειδικά όταν τοποθετούνται σε περιοχές µε περιορισµένο όγκο υποκείµενων µαλακών µορίων. Κατά την διάρκεια της επούλωσης εµφανίζουν έντονα φαινόµενα ρίκνωσης, δεν ακολουθούν την ανάπτυξη του σώµατος του ασθενούς και τείνουν να είναι πιο λεία και γυαλιστερά από το φυσιολογικό δέρµα, εξαιτίας της απουσίας εξαρτηµάτων του δέρµατος στο µόσχευµα. Συχνά τα ΜΜΠ εµφανίζουν δυσχρωµίες, είτε µε τη µορφή υποχρωµιών, είτε µε τη µορφή υπερχρώσεων κυρίως σε ασθενείς µε σκούρους φωτότυπους. Γενικά, το µετεγχειρητικό αισθητικό αποτέλεσµα είναι πτωχότερο από αυτό των ΜΟΠ. Τέλος, η δότρια περιοχή των ΜΜΠ είναι περισσότερο επώδυνη για τον ασθενή, η επούλωσή της συχνά καθυστερεί, ενώ µπορεί να οδηγήσει και σε σχηµατισµό δύσµορφης ή υπερτροφικής ουλής. III. Επιλογή της δότριας χώρας Η επιλογή της δότριας χώρας βασίζεται σε πολλούς παράγοντες ανάµεσα στους οποίους περιλαµβάνονται το χρώµα του δέρµατος, η υφή, το πάχος του χορίου, η αγγείωση και η αναµενόµενη νοσηρότητα της περιοχής. Οι παράγοντες αυτοί θα πρέπει να λαµβάνονται περισσότερο υπόψη στην περίπτωση των ΜΟΠ γιατί τα µοσχεύµατα αυτά έχουν την τάση περισσότερο από τα ΜΜΠ να διατηρούν τους χαρακτήρες της δότριας περιοχής. Έτσι στην περίπτωση µεταµόσχευσης δέρµατος σε παιδιά θα πρέπει κανείς να λαµβάνει υπόψη ότι το δέρµα της δότριας χώρας µπορεί να αναπτύξει στο µέλλον ανεπιθύµητη τριχοφυΐα (π.χ. βουβώνας, µασχάλη, µηρός, θώρακας). Για την κάλυψη ελλειµµάτων στο πρόσωπο ή τον τράχηλο, τα ΜΟΠ λαµβάνονται συνήθως από την υπερκλείδια χώρα, τις πρόσθια ωτιαία ή οπισθοωτιαία περιοχή, την ρινοπαρειακή αύλακα καθώς και το άνω βλέφαρο. Όταν γίνεται λήψη δέρµατος από το πρόσωπο, πολλές φορές είναι απαραίτητο η λήψη να γίνει αµφοτερόπλευρα προκειµένου να υπάρχει αισθητική συµµετρία. Λιγότερο συχνές δότριες περιοχές αποτελούν τα άτριχα σηµεία του βουβώνα, της ράχης του ποδιού, η καµπτική αύλακα του καρπού και η έσω επιφάνεια του βραχίονα και του πήχη. ερµατικά µοσχεύµατα σκούρου χρώµατος µπορούν να ληφθούν από την ακροποσθία, το όσχεο και τα µεγάλα χείλη του αιδοίου. 33

Τα ΜΜΠ λαµβάνονται συνήθως από τους µηρούς, τους γλουτούς, το κοιλιακό τοίχωµα, τη ράχη και σπανιότερα- το τριχωτό της κεφαλής 51-53. ΙV. Πρόσληψη δερµατικών µοσχευµάτων Η επιτυχία της δερµατικής µεταµόσχευσης ή το ποσοστό πρόσληψης ενός δερµατικού µοσχεύµατος (graft take) εξαρτάται από τη δυνατότητα πρόσληψης θρεπτικών ουσιών από το µόσχευµα και από την ανάπτυξη της νεοαγγειογένεσης από τη δέκτρια περιοχή. Η διαδικασία πρόσληψης ολοκληρώνεται σταδιακά και περιλαµβάνει τις ακόλουθες φάσεις: α. Κατά την πρώτη φάση, σχηµατίζεται αρχικά ένα δίκτυο ινικής µεταξύ µοσχεύµατος και «δέκτριας περιοχής» από το ινωδογόνο που εξέρχεται από τα αγγεία του υποστρώµατος 54. Το δίκτυο αυτό συγκρατεί το µόσχευµα στη νέα του θέση. Η επιβίωση του µοσχεύµατος σε αυτή τη φάση διασφαλίζεται από το εξαγγειούµενο πλάσµα που εισέρχεται στα αγγεία του χορίου του µοσχεύµατος και το τρέφει µε τη διεργασία της διαπίδυσης. Η κυκλοφορία αυτή ονοµάζεται «πλασµατική κυκλοφορία» (serum imbibition) και διαρκεί 24-48 ώρες. Ο όρος «κυκλοφορία» θεωρείται καταχρηστικός γιατί το διήθηµα του πλάσµατος µάλλον εγκλωβίζεται, παρά κυκλοφορεί µέσα στο δερµατικό µόσχευµα. Στη φάση αυτή το δερµατικό µόσχευµα τυπικά εµφανίζεται οιδηµατώδες και παρουσιάζει αύξηση του βάρους του κατά 30-50%. β. Η δεύτερη φάση αρχίζει την 2 η -4 η µέρα µετά τη µεταµόσχευση, οπότε και αναπτύσσονται αγγειακοί δεσµοί µεταξύ των τριχοειδών του µοσχεύµατος και της «περιοχής-δέκτης». γ. Κατά την τρίτη φάση, το µόσχευµα επαναγγειώνεται µέσω ανάπτυξης αγγειακών δεσµών. Ο µηχανισµός επαναγγείωσης των δερµατικών µοσχευµάτων δεν έχει πλήρως διαλευκανθεί. Υπάρχουν διαφορετικές θεωρίες που ερµηνεύουν τη διαδικασία της επαναγγείωσης. Έτσι άλλοι ερευνητές πιστεύουν ότι τα αγγεία του µοσχεύµατος αναστοµώνονται µε τα ήδη υπάρχοντα αγγεία του υποστρώµατος (inosculation theory), ενώ άλλοι ότι τα αγγεία του υποστρώµατος συνάπτονται µε τα υπάρχοντα αγγειακά κανάλια του µοσχεύµατος, χρησιµοποιώντας-τα ως ικριώµατα για την ανάπτυξη νεοαγγειογένεσης 54-56. Κάποιες µελέτες υποστηρίζουν ότι παρατηρείται τυχαία νεο- 34

αγγειογενετική δραστηριότητα στη δέκτρια κοίτη και ότι η ανάπτυξη νέων αγγείων δεν σχετίζεται µε τα προϋπάρχοντα αγγεία του δερµατικού µοσχεύµατος 55,57,58. V. Ρίκνωση δερµατικών µοσχευµάτων Στη διαδικασία της επούλωσης της δερµατικής µεταµόσχευσης υπεισέρχονται φαινόµενα, όπως αυτό της ρίκνωσης, τα οποία επηρεάζουν σηµαντικά τη λειτουργική και αισθητική αποκατάσταση. Το ποσοστό χορίου που περιλαµβάνεται σε ένα δερµατικό µόσχευµα καθορίζει το βαθµό ρίκνωσης που αυτό θα εµφανίσει, τόσο άµεσα µετά τη λήψη του, όσο και όψιµα µετά την πρόσληψή του στη δέκτρια περιοχή. Τα µοσχεύµατα, µόλις αποκοπούν από τη δότρια περιοχή τους, εµφανίζουν µία άµεση ρίκνωση που οφείλεται στην ύπαρξη των ινών ελαστίνης στο χόριο. Το φαινόµενο αυτό ονοµάζεται πρωτογενής ρίκνωση του µοσχεύµατος. Τα ΜΟΠ εµφανίζουν εντονότερα το φαινόµενο αυτό λόγω του ότι φέρουν όλο το πάχος του χορίου και συνεπώς µεγαλύτερο αριθµό ελαστικών ινών. Αντίθετα, όψιµη ή δευτερογενής ρίκνωση ονοµάζεται η ρίκνωση που εµφανίζει ένα προσληφθέν δερµατικό µόσχευµα µετά την ενσωµάτωσή του στη δέκτρια περιοχή και οφείλεται πιθανώς στη δραστηριότητα των µυοϊνοβλαστών της δέκτριας περιοχής. Ο βαθµός δευτερογενούς ρίκνωσης είναι αντιστρόφως ανάλογος µε το πάχος του δερµατικού µοσχεύµατος. Είναι προφανές, ότι τα ΜΜΠ εµφανίζουν έντονη δευτερογενή ρίκνωση, ενώ τα ΜΟΠ περιορισµένη. Για το λόγο αυτό, τα ΜΟΠ προτιµώνται για τη κάλυψη περιοχών υψηλής αισθητικής ή λειτουργικής σηµασίας, δεδοµένου ότι µειωµένη δευτερογενής ρίκνωση οδηγεί σε καλύτερο αισθητικό ή/και λειτουργικό αποτέλεσµα. VI. Ωρίµανση δερµατικών µοσχευµάτων Μετά την επιτυχή πρόσληψη ενός δερµατικού µοσχεύµατος, ακολουθεί η επανανεύρωσή του, η οποία ξεκινά 2-4 εβδοµάδες µετά τη µεταµόσχευση. Νευρικές ίνες από τη περιφέρεια της δέκτριας περιοχής αναπτύσσονται προς τα διατµηµένα νευρικά έλυτρα του µοσχεύµατος. Για το λόγο αυτό η αισθητικότητα αποκαθίσταται σταδιακά από την περιφέρεια προς το κέντρο του µεταµοσχευθέντος δέρµατος. Η τελική αποκατάσταση της αισθητικότητας είναι 35