ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΓΟΝΑΤΟΣ ΜΙΑ ΑΝΩ ΥΝΗ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΗΣ ΜΕΘΟ ΟΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ Τα γόνατα παίζουν σηµαντικό ρόλο στη στήριξη και στη βάδιση µας. Καθηµερινά επιβαρύνονται προκειµένου να ανταπεξέλθουν στις διάφορες καταπονήσεις οι οποίες µπορούν να οδηγήσουν στην πρόωρη φθορά τους ή στον άµεσο τραυµατισµό τους. Η ανατοµία του γόνατος είναι σύνθετη (Εικόνα 1). Αποτελείται από το κάτω τµήµα του µηρού, το άνω τµήµα της κνήµης που καλύπτονται από τον αρθρικό χόνδρο, ο οποίος έχει σκοπό να µειώσει τις τριβές. Εικόνα 1 Ανατοµία του γόνατος Μεταξύ αυτών των οστών υπάρχουν ο έσω και ο έξω µηνίσκος, οι οποίοι έχουν ηµισεληνοειδές σχήµα, παρόµοια σύσταση µε τον χόνδρο και λειτουργούν σαν «αµορτισέρ» για την απορρόφηση των κραδασµών (Εικόνα 2). Η άρθρωση περιβάλλεται από τον αρθρικό θύλακο και είναι γεµάτη από το αρθρικό υγρό. Για την σταθεροποίηση του γόνατος στο κέντρου του υπάρχουν ο πρόσθιος και ο οπίσθιος χιαστός ενώ στην περιφέρεια ο έσω και έξω πλάγιος και ο έσω και έξω καθεκτικός και ο ιγνυακός σύνδεσµος (Εικόνα 3). Εικόνα 2 Έσω µηνίσκος Εικόνα 3 Πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος Οι κακώσεις των µηνίσκων και των χιαστών γίνονται ολοένα και συχνότερες εξαιτίας της αυξηµένης συµµετοχής σε αθλητικές δραστηριότητες από όλες τις ηλικίες σε αντίθεση µε το παρελθόν (Εικόνα 4). Εικόνα 4 1
Επιπλέον η ευρεία χρήση της µαγνητικής τοµογραφίας µας διευκολύνει να αποκαλύψουµε βλάβες που χωρίς αυτή δεν θα ήταν δυνατόν (Εικόνα 5). Η τεχνική που ακολουθείται τα τελευταία χρόνια είναι η αρθροσκόπηση, µε την οποία ο ορθοπεδικός χειρουργός χρησιµοποιώντας ειδικό εξοπλισµό µπορεί να διαγνώσει και να θεραπεύσει ενδαρθρικές παθήσεις. Εικόνα 5 Ρήξη έσω µηνίσκου Η αρθροσκόπηση πραγµατοποιείται µε την βοήθεια ειδικής κάµερας µικρής διαµέτρου µέσω µιας µικρής οπής (3-5mm) εισέρχεται µέσα στην άρθρωση η οποία φωτίζετε µε ειδική πηγή ψυχρού φωτισµού και η εικόνα προβάλλεται µεγενθυµένη σε οθόνη. Μέσα στην άρθρωση εγχύεται µέσω αντλίας φυσιολογικός ορός προκειµένου να διαταθεί και να πραγµατοποιηθεί ευκολότερα η επέµβαση, µε την χρήση µικρών εργαλείων (λαβίδες, λεπίδες, µηχανοκίνητες σβούρες, θερµοκαυτήρες κλπ.) Η µέθοδος αναισθησίας που κυρίως ακολουθείται είναι η επισκληρίδιος. Ο µετεγχειρητικός πόνος της αρθροσκόπησης είναι πολύ περιορισµένος λόγω των µικρών τοµών και κακώσεων των µαλακών µορίων που γίνονται προκειµένου να πραγµατοποιηθεί το χειρουργείο αυτό. Ο χρόνος αποθεραπείας είναι σύντοµος σε σχέση µε αυτόν της ανοιχτής χειρουργικής µεθόδου. Αποτελεί µία από της πλέον ασφαλέστερες χειρουργικές µεθόδους µε ποσοστό επιπλοκών κάτω από 1% (φλεγµονή). Το 50% των βλαβών του γόνατος αφορά τις µηνισκικές βλάβες σε αναλογία 3 προς 1 ο έσω µε τον έξω µηνίσκο. Οι τύποι των ρήξεων είναι τραυµατικοί ή εκφυλιστικοί. Οι πρώτοι αφορούν κυρίως νέους που συµµετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες, ενώ οι δεύτεροι σε άτοµα µεγαλύτερης ηλικίας κυρίως λόγω φθοράς. Συχνά λόγω τραυµατισµών αποσπώνται τµήµατα µηνίσκου τα οποία φθείρουν τον χόνδρο προκαλώντας αρθρίτιδα, αν όµως είναι µεγαλύτερα (σπανιότερα) µπορούν να προκαλέσουν το µπλοκάρισµα της άρθρωσης. Το ιστορικό των ασθενών αναφέρει στροφικό τραυµατισµό µε µέτριο ύδραρθρο (πρήξιµο). Περιορισµό εύρους κίνησης, προσεχτική εξέταση άρθρωσης εµφανίζει ευαισθησία και τοπική διόγκωση. Οι µηνισκικές βλάβες ταξινοµούνται βάση:1)της θέσης ή 2)της κατεύθυνσης τους. 1) Η κατάταξη βάση της θέσης βασίζεται στην αιµάτωση του µηνίσκου. Οι περισσότερες βλάβες εντοπίζονται στην περιφέρεια, περιοχή όπου υπάρχει πλούσια αιµάτωση και υψηλό ποσοστό επούλωσης σε αντίθεση µε αυτές που βρίσκονται στο κέντρο όπου δεν έχουν καµία πιθανότητα επιδιόρθωσης. 2) Η κατάταξη των µηνισκικών βλαβών βάση της κατεύθυνσης µπορούν να ταξινοµηθούν σε οριζόντιες, επιµήκης, ακτινωτές ενώ έχουν χρησιµοποιηθεί 2
διάφοροι οροί βάσει της όψης που λαµβάνουν όπως δίκην λαβής κάδου, ράµφος παπαγάλου κλπ. Ο σκοπός αντιµετώπισης των βλαβών είναι η διατήρηση του µηνίσκου ή µεγαλύτερου µέρους αυτού. Το παλαιό δόγµα βλάβη ίσον ολική µηνισκεκτοµή σήµερα έχει ανατραπεί πλήρως. Η µηνισκεκτοµή ή η συρραφή του µηνίσκου σήµερα γίνεται µε κλειστή µέθοδο (αρθροσκόπηση) µε δύο µικρές οπές, όπου µε µικροεργαλεία αφαιρείται ή συρράπτεται το τµήµα του µηνίσκου το οποίο υπέστη βλάβη (Εικόνα 6). Εικόνα 6 Μερική µηνισκεκτοµή έσω µηνίσκου Σε περίπτωση, όµως, ολικής µηνισκεκτοµής εξαιτίας εκτεταµένης βλάβης του µηνίσκου στις µέρες µας γίνεται η χρήση πτωµατικών µοσχευµάτων, τα οποία εµφυτεύονται µε ανοιχτή τεχνική στο γόνατο του πάσχοντος. Τα αποτελέσµατα για αυτή τη σχετικά νέα µέθοδο δείχνουν ενθαρρυντικά. Η µετεγχειρητική πορεία µετά από µηνισκεκτοµή είναι απλή, βάδιση µε βακτηρίες (πατερίτσες) για µερικές µέρες και φυσικοθεραπεία για αποκατάσταση του εύρους κίνησης και της µυικής ενδυνάµωσης, η οποία είναι το κλειδί της πλήρους αποθεραπείας του ασθενούς. Μετά από µηνισκική συρραφή ή µεταµόσχευση απαγορεύεται η φόρτιση του µέλους για 4-6 εβδοµάδες ενώ οι φυσικοθεραπείες(κινησιοθεραπεία-ενδυνάµωση) ξεκινούν σχεδόν άµεσα. Οι βλάβες των χιαστών συνδέσµων µπορούν να συµβούν είτε µεµονωµένα είτε σε συνδυασµό µε µηνισκικές βλάβες. Συχνότερος είναι ο τραυµατισµός του πρόσθιου χιαστού σε σχέση µε τον οπίσθιο χιαστό (Εικόνα 7). Οι ενδείξεις για επιδιόρθωση ποικίλουν µεταξύ πολλών ορθοπεδικών χειρουργών για διάφορους λόγους όπως το επίπεδο δραστηριότητας και την ηλικία του ασθενούς, αλλά την εµπειρία και την εκπαίδευση του χειρουργού. Εικόνα 7 Ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσµου Οι περισσότεροι πάντως πιστεύουν ότι σε ενεργά άτοµα ακόµα και σε µεγαλύτερες ηλικίες πρέπει να επιδιορθώνονται προκειµένου να αποφευχθούν 3
µελλοντικές βλάβες όπως ρήξη µηνίσκου ή οστεοαρθρίτιδα γόνατος λόγω της αστάθειας του γόνατος. Το ιστορικό της κάκωσης αναφέρει απότοµη επιβράδυνση και στροφική κίνηση ακόµα και µε χαµηλή ταχύτητα. Το γόνατο διογκώνεται σε µικρό χρονικό διάστηµα σε αντίθεση µε τη µηνισκική βλάβη που αυτό συµβαίνει µετά από αρκετές ώρες ή ηµέρες. Ο ασθενής κατά τη βάδιση νιώθει περιορισµό του εύρους κίνησης κυρίως όµως αστάθεια. Η αντιµετώπιση, όπως προαναφέρθηκε, ποικίλει είτε συντηρητικά µε νάρθηκα, παγοθεραπεία, αντιφλεγµονώδη και φυσικοθεραπεία είτε χειρουργικά µε διάφορες µεθόδους και επιλογές µοσχευµάτων ανάλογα την ηλικία, το φύλο, το επάγγελµα και το άθληµα του ασθενούς. Σήµερα η αποκατάσταση γίνεται αρθροσκοπικά. Υπάρχουν δύο κατηγορίες µοσχευµάτων: 1) τα αυτοµοσχεύµατα (προέρχονται από τον ίδιο τον ασθενή) α) ο επιγονατιδικός τένοντας, ο οποίος έχει µεγάλη αντοχή και χρησιµοποιείται κυρίως σε επαγγελµατίες αθλητές β) Hamstrings (αποτελείται από τον ισχνό και τον ηµιτενοντώδη τένοντα) έχει ανώδυνη µετεγχειρητική πορεία και χρησιµοποιούνται στον ευρύ πληθυσµό. 2) τα αλλοµοσχεύµατα χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: α) τα πτωµατικά από δωρητές οργάνων (αχίλλειος τένοντας, επιγονατιδικός τένοντας) έχουν ανώδυνη µετεγχειρητική πορεία και η χρήση του περιορίζεται σε ασθενής µεγαλύτερης ηλικίας ή σε ασθενείς που υπέστησαν επανατραυµατισµό ή αποτυχία του πρώτου χειρουργείου τους (revision). β) τα συνθετικά µοσχεύµατα έχουν ανώδυνη µετεγχειρητική πορεία και η χρήση τους περιορίζεται σε άτοµα µεγαλύτερης ηλικίας. Η χειρουργική τεχνική περιλαµβάνει αρθροσκόπηση γόνατος και δηµιουργία οστικού τούνελ στη κνήµη και στο µηρό µε σκοπό να ξαναδηµιουργήσουν το φυσιολογικό πέρασµα των χιαστών (Εικόνα 8. Εικόνα 8 Μόσχευµα προσθίου χιαστού Η σταθεροποίηση των µοσχευµάτων γίνεται µε διάφορους τρόπους (βίδες, καρφίδες, αγκράφες), τα οποία ενώ παλαιότερα ήταν µεταλλικά σήµερα τείνουν να αντικατασταθούν από απορροφήσιµα υλικά (Εικόνα 9). 4 Εικόνα 9 Καρφίδα σταθεροποίησης
Η µετεγχειρητική πορεία του ασθενούς επιτρέπει βάδιση µε βακτηρίες (πατερίτσες) για µία εβδοµάδα, τοποθέτηση νάρθηκα και στη συνέχεια εντατικό πρόγραµµα αποκατάστασης (κινησιοθεραπεία, µυική ενδυνάµωση) το οποίο διαρκεί 2-4 µήνες (Εικόνα 10). Εικόνα 10 Μετεγχειρητική εικόνα ασθενούς Είναι προφανές ότι η πραγµατοποίηση αυτών των εξειδικευµένων χειρουργείων σε νοσοκοµεία µε σύγχρονο και άρτιο τεχνολογικό εξοπλισµό από έµπειρους ορθοπεδικούς χειρουργούς προσδίδει άριστα αποτελέσµατα στην αποκατάσταση του ασθενούς χαρίζοντας του µεγάλη ικανοποίηση όταν γυρνά στις φυσιολογικές του δραστηριότητες είτε επαγγελµατικές είτε αθλητικές. Τσούκας Φώτης Αν. ιευθυντής Ορθοπεδικής Κλινικής Νοσοκοµείου METROPOLITAN 5