Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος, η σύγχρονη αντιμετώπιση - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Παρασκευή, 29 Απρίλιος :18

Transcript

1 Απαντά ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Ανδρέας Καραγιάννης Η βλάβη του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου είναι η πλέον κοινή κάκωση στο γόνατο και περίπου στο ήμισυ του αριθμού των βλαβών στο γόνατο. Μεταξύ των δύο φύλων, οι γυναίκες υπερτερούν σε αριθμό περίπου τέσσερις με οκτώ φορές, συγκριτικά με τους άνδρες. Η ρήξη του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου παρουσιάζεται σε πάνω από ασθενείς στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής κάθε χρόνο, οι περίπου ασθενείς αφορούν σε παιδική ή εφηβική ηλικία και είναι γυναίκες. Η επίπτωση των κακώσεων του προσθίου χιαστού είναι μεγαλύτερη σε άτομα που συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες όπως η καλαθοσφαίριση, το ποδόσφαιρο και το σκι. Είναι ένας σημαντικός τραυματισμός του γονάτου και οι ασθενείς που υφίστανται ρήξη του συνδέσμου αυτού, έχουν 78% κίνδυνο εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας 14 χρόνια μετά τον τραυματισμό τους, είτε χειρουργηθούν είτε αντιμετωπισθούν συντηρητικά. Αποτελεί μάλιστα την 6η συχνότερη επέμβαση από όλες τις ορθοπαιδικές επεμβάσεις που εκτελούνται κατ' έτος στην χώρα μας. Πώς όμως αντιμετωπίζεται στις μέρες μας η κάκωση του Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου; Μας απαντάει ο ορθοπαιδικός χειρουργός Ανδρέας Καραγιάννης. - Κύριε Καραγιάννη για να δώσουμε μια πιο σαφή εικόνα στους αναγνώστες μας, τι είναι ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος; - Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος βρίσκεται στο κέντρο του γόνατος και πορεύεται διαγώνια, από την έσω επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου προς την κνήμη, αποτρέποντας την πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό και παρέχοντας επίσης στροφική σταθερότητα στην άρθρωση του γόνατος. - Πως γίνεται αλήθεια η ρήξη χιαστού συνδέσμου; - Υπολογίζεται ότι μόνο το 30% των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού είναι αποτέλεσμα άμεσης επαφής και πρόσκρουσης με άλλον αθλητή ή κάποιο αντικείμενο. Το 70% των 1 / 7

2 κακώσεων αυτών συμβαίνουν με έμμεσο τρόπο όπου η κάκωση είναι συνήθως αποτέλεσμα απότομης επιβράδυνσης κατά την πραγματοποίηση ελιγμών «κοψίματος», περιστροφής, ή αποφυγής, αδέξιας προσγείωσης ή παιχνιδιού «εκτός ελέγχου». - Ποιοι παθαίνουν συχνότερα πρόσθιο χιαστό; - Υπάρχουν μελέτες που έχουν δείξει μεγαλύτερη επίπτωση των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού σε γυναίκες αθλήτριες σε σύγκριση με άντρες αθλητές του ίδιου αγωνίσματος. Οι διαφορές που υπάρχουν στη σωματική διάπλαση, στη μυϊκή δύναμη και στον νευρομυϊκό έλεγχο έχουν ενοχοποιηθεί γι αυτό. Άλλες υποθέσεις που έχουν γίνει, προσπαθώντας να εξηγήσουν αυτή την διαφορά, αφορούν στην διαφορετική ευθυγράμμιση της πυέλου και των κάτω άκρων, στην αυξημένη χαλαρότητα των συνδέσμων και στην επίδραση των οιστρογόνων στους συνδέσμους. Στο προσωπικό υλικό που διαθέτουμε, από το 1995 και μετά, οι άνδρες υπερτερούν κατά πολύ των γυναικών, πιθανά του μικρού αριθμού γυναικών που αθλούνται στην χώρα μας συγκριτικά με άλλες χώρες. - Πώς κάποιος μπορεί να υποψιαστεί ότι έχει υποστεί ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου; - Τα συμπτώματα που εμφανίζονται αμέσως μετά από τον τραυματισμό είναι ακουστό «κλικ», έντονος πόνος, οίδημα και αίσθημα ότι το γόνατο κουνιέται. Τις περισσότερες φορές ο αθλητής θα προσπαθήσει να σηκωθεί και να συνεχίσει την αθλητική του δραστηριότητα όμως αμέσως θα καταλάβει ότι κάτι συμβαίνει στο τραυματισμένο του γόνατο. Επιπλέον αντιμετωπίζει έλλειμμα έκτασης γόνατος. - Τι πρέπει να κάνει επομένως ο ασθενής αθλητής; - Να πάρει τη γνώμη και τη γνώση ενός ειδικού. Συνήθως ο αθλητής ασθενής θα πάει στο νοσοκομείο, θα κάνει ακτινογραφία στα εξωτερικά ιατρεία, ακτινολογικό έλεγχο, με αποτέλεσμα να τον δει τις περισσότερες φορές ένας μη ειδικός. Γεγονός όμως που δεν του δίνει λύση στο πρόβλημα. Οπότε είναι χρήσιμο να κάνει τη κρυοθεραπεία του και να πάρει τη γνώμη του ειδικού. Η λήψη καλού ιστορικού, η αναφορά στον μηχανισμό της βλάβης, η φυσική εξέταση, ο κλασικός ακτινολογικός έλεγχος στον οποίο εκτιμούμε την μορφολογία και την παθολογία των οστικών δομών του γόνατος (πρόσθια-οπίσθια ακτινογραφία σε 2 / 7

3 κάμψη 45ο και σε φόρτιση αμφοτέρων των γονάτων, πλαγία ακτινογραφία σε ύπτια στάση και «κατ'εφαπτομένη» των επιγονατίδων) και η Μαγνητική Τομογραφία του γόνατος συμπληρώνουν την εμπειρία του ειδικού Ορθοπαιδικού και κάνουν πληρέστερη την ασφαλή διάγνωση των ρήξεων του συνδέσμου (πλήρης ή μερική, οξεία ή χρόνια). Όσον αφορά στην φυσική εξέταση το Lachman-Noulis test είναι η πλέον ακριβής δοκιμασία για ρήξη ΠΧΣ. Εκτελείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και με κάμψη του γόνατος 25ο-30ο, ενώ η ίδια δοκιμασία με χρήση της συσκευής KT-1000 αποτελεί ακόμη μια ακριβέστερη μέθοδο για την ασφαλέστερη διάγνωση μιας μερικής ή πλήρους ρήξης του συνδέσμου, εκτιμώντας την πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με τους μηριαίους κονδύλους. Μια άλλη φυσική δοκιμασία είναι το Pivot-shift test κατά την οποία υπεξαρθρώνεται και ανατάσσεται ο έξω μηριαίος κόνδυλος στην προσπάθεια κάμψης-έκτασης του γόνατος. Εκτελούμε επίσης την Πρόσθια Συρταροειδή Δοκιμασία (σε ύπτια θέση ασθενούς και με το πάσχον γόνατο σε κάμψη 90Ο), ελέγχουμε επίσης, σε πρηνή θέση του ασθενούς, την εξωτερική και εσωτερική στροφή του άκρου ποδός σε κάμψη 30ο και 90ο των γονάτων, ολοκληρώνοντας την φυσική εξέταση του ασθενούς. Όλες οι φυσικές δοκιμασίες εκτελούνται πάντα συγκριτικά και για τα δύο γόνατα. Εκτός των παραπάνω δοκιμασιών προσωπικά εκτιμώ το γόνατο με το αρθρόμετρο (ΚΤ-1000), συγκρίνοντας πάντα τα δύο γόνατα, γεγονός που σε συνδυασμό με την εμπειρία μου, μου επιτρέπει να καθορίσω τις ρήξεις πρόσθιου χιαστού με ασφάλεια. - Ποια είναι σήμερα η αντιμετώπιση της ρήξης πρόσθιου χιαστού; - Η χειρουργική επέμβαση έχει πρωταρχική θέση για την αντιμετώπιση σύμπλοκων βλαβών (ρήξη προσθίου χιαστού σε συνδυασμό με βλάβη μηνίσκου και χόνδρινη βλάβη στο γόνατο). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών μπορεί να αποφασιστεί η αποφυγή του χειρουργείου και η συντηρητική αντιμετώπιση του ασθενούς. Πρόκειται για περιπτώσεις μεμονωμένης ρήξης προσθίου χιαστού σε άτομα: - με μερική ρήξη που δεν εμφανίζουν συμπτώματα αστάθειας, - με πλήρη ρήξη που δεν εμφανίζουν συμπτώματα αστάθειας κατά την συμμετοχή τους σε αθλήματα χαμηλών απαιτήσεων και που είναι πρόθυμα να σταματήσουν να συμμετέχουν σε αθλήματα υψηλών απαιτήσεων, - που απασχολούνται σε (ελαφριά) χειρονακτική εργασία ή που ακολουθούν καθιστικό τρόπο ζωής, - στα οποία οι συζευκτικοί χόνδροι είναι ακόμη ανοικτοί (παιδιά ηλικίας κάτω των ετών). 3 / 7

4 Όσο αφορά τη χειρουργική θεραπεία, η μέθοδος που έχει επικρατήσει είναι η αντικατάσταση του συνδέσμου με τενόντιο μόσχευμα (συνδεσμοπλαστική). Τα συνήθη μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι: - Αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα, που περιλαμβάνει οστούν από τον κάτω πόλο της επιγονατίδας 9-10 χιλιοστών, το μέσο 1/3 του επιγονατιδικού τένοντα και 9-10 χιλιοστά από το κνημιαίο κύρτωμα. - Αυτομόσχευμα οπισθίων μηριαίων τενόντων, δηλαδή του Ημιτενοντώδους και του Ισχνού (hamstrings-st,g), όπως εμφανίζονται στην παρακάτω εικόνα. - Αυτομόσχευμα τένοντα του τετρακεφάλου, με λήψη οστού από τον άνω πόλο της επιγονατίδας. - Σε χρήση τα τελευταία χρόνια είναι και τα πτωματικά μοσχεύματα ή αλλομοσχεύματα (allografts). Τα μοσχεύματα αυτά έχουν αυξημένη πιθανότητα μεταφοράς νόσου, η ισχύς τους είναι μικρότερη, η βιολογική ενσωμάτωση των και η «συνδεσμοποίηση» του τένοντα θα γίνει σε πολύ αργότερο χρονικό διάστημα συγκριτικά με τα βιολογικά μοσχεύματα, οπότε και ο χρόνος αποκατάστασης θα είναι πολύ μεγαλύτερος. Επίσης εδώ θα πρέπει να αναφερθούν παράγοντες που σχετίζονται με την διαθεσιμότητα των μοσχευμάτων αυτών αλλά και το υψηλό κόστος τους. Το σημαντικότερο όμως στοιχείο που έχει να κάνει με τα μοσχεύματα αυτά και που θεωρώ βασικό με την μέχρι τώρα εμπειρία μου, είναι ότι ενώ ένα πτωματικό μόσχευμα θα μπορώ να το χρησιμοποιήσω σε έναν ενήμερο ασθενή ο οποίος έχει μέχρι τώρα υποβληθεί σε δύο ή και τρείς επεμβάσεις κατά το παρελθόν (Revision) με χρήση δικών του μοσχευμάτων, δεν θεωρώ σκόπιμο να το τοποθετήσω σε έναν ασθενή ιδιαίτερα σε μικρή ηλικία, κάτω των 30 ετών και ιδιαίτερα εάν δεν τον έχω ενημερώσει για το γεγονός αυτό, το οποίο θα μάθει πιθανά μετά το χειρουργείο του. Και τέλος τα συνθετικά μοσχεύματα που κατά τη γνώμη μου θα πρέπει να χρησιμοποιούνται επιλεκτικά. - Γιατί γίνεται η συνδεσμοπλαστική; - Ο πρωταρχικός σκοπός της συνδεσμοπλαστικής του Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου είναι η αποκατάσταση της σταθερότητας του γόνατος ώστε να επανέλθει στο προ της βλάβης επίπεδο σταθερότητας, η οποία θα είναι ίδια με το «υγιές» γόνατο, αν και δεν μπορεί να αποκαταστήσει πλήρως την φυσιολογική στροφική κινηματική του γόνατος. Στην χειρουργική λοιπόν του προσθίου χιαστού συνδέσμου αφαιρούμε το υπόλοιπο παραμένον 4 / 7

5 φθαρμένο τμήμα του συνδέσμου και το αντικαθιστούμε με βιολογικό μόσχευμα τενόντων που παίρνουμε από τους οπίσθιους μηριαίους μύες ή από το μέσο τριτημόριο του επιγονατιδικού τένοντα σε συνδυασμό με τμήματα οστού και σχεδόν πάντα από τον ίδιο τον ασθενή μας («αυτομόσχευμα»). - Ποιές είναι οι Πιθανές Επιπλοκές που συναντούμε στην χειρουργική πρακτική; Οι συνήθεις επιπλοκές που εμφανίζονται, αν και σπάνιες, κατά την χειρουργική αντιμετώπιση είναι: - Η πιθανότητα λοίμωξης που κυμαίνεται από 0,2% έως 0,48%, - Έχουν αναφερθεί θάνατοι που συνδέονται με βακτηριακή λοίμωξη από αλλομοσχεύματα εξαιτίας πλημμελούς μεθόδου προμήθειας ή αποστείρωσης. Ειδικά τα αλλομοσχεύματα συνδέονται με κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων, όπως το AIDS, η ηπατίτιδα C, παρά τον προσεχτικό έλεγχο και επεξεργασία τους. Η πιθανότητα να προέρχεται το αλλομόσχευμα από δότη με AIDS, υπολογίζεται μικρότερη από 1 στο Σε σπάνιες περιπτώσεις (0,01%), έχει παρατηρηθεί αιμορραγία λόγω του τραυματισμού της ιγνυακής αρτηρίας και επίσης πάρεση του περονιαίου νεύρου. Δεν είναι σπάνια η εμφάνιση «μουδιάσματος» στο εξωτερικό τμήμα του γόνατος κοντά στην χειρουργική ουλή, το οποίο μπορεί να είναι παροδικό αλλά και μόνιμο. - Μια επίσης επιπλοκή είναι η δημιουργία θρόμβου αίματος στις φλέβες της γαστροκνημίας ή του μηρού («εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα με πιθανότητα εμφάνισης περίπου 0,12%. - Η υποτροπιάζουσα αστάθεια, εξαιτίας ρήξης, κακής τοποθέτησης ή διάτασης του ανακατασκευασμένου συνδέσμου, που μπορεί να συμβεί λόγω μιας πλημμελούς εγχειρητικής τεχνικής, αλλά και ενός επιθετικού προγράμματος αποκατάστασης είναι πιθανή σε ποσοστό από 2,5% έως 10%. - Δυσκαμψία του γόνατος με απώλεια κίνησης της άρθρωσης αναφέρεται σε ποσοστό 5%-15%. - Υποτροπιάζουσα αστάθεια, εξαιτίας ρήξης ή διάτασης του ανακατασκευασμένου συνδέσμου, ή λόγω πλημμελούς εγχειρητικής τεχνικής, είναι πιθανή από 2,5% έως 10%. - Ακαμψία του γόνατος ή απώλεια της κίνησης της άρθρωσης αναφέρονται σε ποσοστό 5%-25%. - Ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα (αυτομόσχευμα επιγονατιδικού) ή κάταγμα της επιγονατίδας (αυτομόσχευμα επιγονατιδικού ή τετρακέφαλου) μπορεί να συμβεί λόγω εξασθένησης της περιοχής από την οποία συλλέγεται το μόσχευμα. - Η πρώιμη επέμβαση ανακατασκευής, σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες με ρήξεις πρόσθιου χιαστού, ενέχει τον κίνδυνο της κάκωσης του συζευκτικού χόνδρου, οδηγώντας σε προβλήματα στην ανάπτυξη. Η επέμβαση μπορεί να αναβληθεί μέχρι την ηλικία σκελετικής ωρίμανσης του παιδιού, όμως εναλλακτικά, ο χειρουργός μπορεί να χρησιμοποιήσει 5 / 7

6 τροποποιημένη τεχνική ανακατασκευής του συνδέσμου με σκοπό να μειώσει την πιθανότητα κάκωσης του συζευκτικού χόνδρου και να επανέλθει ο νεαρός υψηλών προσδοκιών αθλητής σε αθλητική δραστηριότητα. Επειδή και στην πρόσφατη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν ασφαλείς μελέτες με αρκετό αριθμό ασθενών μικρής ηλικίας (κάτω των 15 χρόνων) και υπάρχει διχογνωμία των αποτελεσμάτων, για τον μικρό αθλητή ηλικίας χρόνων θα πρέπει να ενημερώνονται, οπωσδήποτε, οι γονείς του για τις πιθανές επιπλοκές της επέμβασης. - Η εμφάνιση μετεγχειρητικού άλγους στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος είναι κοινή επιπλοκή μετά από χρήση μοσχεύματος επιγονατιδικού τένοντα. Η επίπτωση της εμφάνισης άλγους στην οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας ποικίλλει μεταξύ 4% και 56% σε διαφορετικές μελέτες, λαμβανομένου υπόψη ότι, άλγος κατά το γονάτισμα εμφανίζεται στο 46% των χειρουργημένων ασθενών, στους οποίους έχει χρησιμοποιηθεί αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα. - Ποιοι ασθενείς μπορούν να χειρουργηθούν; - Πάσχοντες που συμμετέχουν σε αθλητικές ή επαγγελματικές δραστηριότητες που απαιτούν ελιγμούς περιστροφής, αλλαγής κατεύθυνσης ή επιτάχυνσης, καθώς και πάσχοντες που ασχολούνται με βαριά χειρονακτική εργασία πρέπει να κατευθύνονται προς την επιλογή της χειρουργικής θεραπείας. Συμπεριλαμβάνονται και πάσχοντες μεγαλύτερων ηλικιών οι οποίοι παλαιότερα δεν θεωρούνταν υποψήφιοι χειρουργικής θεραπείας. Το επίπεδο δραστηριότητας του πάσχοντος είναι αυτό που πρέπει να επηρεάζει την απόφαση του για επέμβαση και όχι η ηλικία του. - Μπορούμε να περιγράψουμε και την τεχνική; - Ο πρωταρχικός στόχος λοιπόν της χειρουργικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού, είναι η ανάκτηση της σταθερότητας του γόνατος σε τέτοιο βαθμό, ώστε να προληφθεί περαιτέρω βλάβη στις χόνδρινες και μηνισκικές δομές του. Η αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ καταλήγει σε υψηλά επίπεδα ικανοποίησης του ασθενούς και με καλά κλινικά αποτελέσματα, σύμφωνα με μελέτες και μετά από την 10-ετία από το χειρουργείο. Επιπλέον μετά το χειρουργείο οι περισσότεροι ασθενείς παραμένουν σε αθλητική δραστηριότητα και η συνδεσμοπλαστική του συνδέσμου προστατεύει τους μηνίσκους και τις χόνδρινες επιφάνειες από ρήξεις και βλάβες, όμως και σε αυτούς τους ασθενείς που είναι πλήρως ασυμπτωματικοί θα αναπτυχθεί κάποιου βαθμού οστεοαρθρίτιδα σε ποσοστό περίπου που μπορεί να φθάσει το 17%. Πιστεύω λοιπόν, από την εμπειρία μου, ότι ο ασθενής θα πρέπει να έχει πλήρως 6 / 7

7 καταλάβει και συνειδητοποιήσει: - Το πρόβλημά του, - Την χειρουργική διαδικασία και - Το μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης ώστε να έχουμε το επιθυμούμενο αποτέλεσμα για τον ασθενή αλλά και για τον θεράποντα χειρουργό. Ορθοπαιδικός Χειρουργός Ανδρέας Καραγιάννης Πηγή: Joomla SEO powered by JoomSEF 7 / 7