ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΟΣ ΣΥΝΘΕΤΙΚΟΥ ΜΟΡΙΟΥ (Τ1) ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ EΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ «Θ. ΓΑΡΟΦΑΛΙΔΗΣ» ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ : ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΟΝΤΑ ΙΣΜΗΝΗ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΟΣ ΣΥΝΘΕΤΙΚΟΥ ΜΟΡΙΟΥ (Τ1) ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ (ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΕ ΩΟΘΗΚΕΚΤΟΜΗΜΕΝΟΥΣ ΕΠΙΜΥΕΣ) ΣΠΥΡΙΔΩΝ ΞΕΪΝΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΘΗΝΑ 2014 1

2

ημερομηνία ορισμού Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής: 17/04/2002 ημερομηνία κατάθεσης της Διδακτορικής Διατριβής: 26/07/2013 Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή Επιβλέπουσα καθηγήτρια: Δοντά Ισμήνη, Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθύντρια του Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος «Θ. Γαροφαλίδης», Νοσοκομείο Κ.Α.Τ, Επιβλέπουσα Μελέτης Μέλη: Γεώργιος Π. Λυρίτης, Ομότιμος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Παπαϊωάνου Νικόλαος, Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών 3

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Φτάνοντας στην περάτωση της διδακτορικής διατριβής, τότε μόνο συνειδητοποιείς την συνολική πορεία και τους ανθρώπους που την επηρέασαν. Σε αυτούς τους ανθρώπους θέλω να αναφερθώ και να τους ευχαριστήσω θερμά για την σημαντική βοήθεια που μου πρόσφεραν στα διάφορα στάδια αυτής της πορείας. Θέλω να εκφράσω ξεχωριστά τις θερμές μου ευχαριστίες στην επιβλέπουσα Καθηγήτρια της διδακτορικής διατριβής, κα. Δοντά Ισμήνη για την πολύτιμη συνεισφορά όχι μόνο κατά την διάρκεια της διδακτορικής διατριβής αλλά σε ολόκληρη την πορεία η οποία ξεκίνησε το 2002 όντας τότε ειδικευόμενος ιατρός Ορθοπαιδικής. Την ευχαριστώ για την εμπιστοσύνη που έδειξε στο πρόσωπο μου όλα αυτά τα χρόνια, για την θερμή υποστήριξη της και ιδιαίτερα την ψυχολογική και ουσιαστική στήριξη της σε κρίσιμες στιγμές. Χωρίς την δική της παρότρυνση, υπομονή και επιμονή το εγχείρημα αυτό δύσκολα θα είχε ολοκληρωθεί. Θερμές ευχαριστίες οφείλω επίσης στον Ομότιμο Καθηγητή κο Γιώργο Λυρίτη, μέλος της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής και διευθυντή του Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων του Μυοσκελετικού Συστήματος την εποχή που έγινε η ανάθεση του θέματος της διδακτορικής μου διατριβής. Οι συμβουλές του, οι ουσιαστικές του παρεμβάσεις και η βαθιά του γνώση στο αντικείμενο των μεταβολικών νοσημάτων των οστών, ήταν καθοριστικές. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τον τέως Διευθυντή του Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων του Μυοσκελετικού Συστήματος και Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής κο Νικόλαο Παπαϊωάννου για την βοήθεια που προσέφερε και τη συμβολή του κατά την ολοκλήρωση της διατριβής. 4

θα ήθελα ακόμα να ευχαριστήσω όλους τους συνεργάτες του Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων του Μυοσκελετικού Συστήματος για την αμέριστη βοήθειά τους όλα αυτά τα χρόνια και ιδιαίτερα τον κο Αντώνη Γαλανό για την ανεκτίμητη βοήθειά του στην στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω όλη μου την οικογένεια που είναι πάντα στο πλευρό μου. 5

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ του ιατρού ΣΠΥΡΙΔΩΝΟΣ ΞΕΪΝΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΩΝΥΜΟ : Ξεΐνης ΟΝΟΜΑ : Σπυρίδων ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ : Φώτης ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ : 23 Ιανουαρίου 1972 ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ : Αθήνα Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ : Φωκαίας 2 Νέα Ερυθραία ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ : 210 614.88.57 ΟΙΚ. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ : Έγγαμος με 1 παιδί Δ/ΝΣΗ ΙΑΤΡΕΙΟΥ : Λεωφ. Ειρήνης 28 Πεύκη ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΙΑΤΡΕΙΟΥ : 210 612.33.10 ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ : 6944 684068 e-mail : spxeinis@yahoo.com ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΕΙΔΙΚΕΥΣΗ 2008 : Απόκτηση τίτλου Ιατρικής Ειδικότητας Ορθοπαιδικής Χειρουργικής ΑΔΕΙΑ ΑΣΚΗΣΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ 1997 : Άδεια ασκήσεως Ιατρικού επαγγέλματος (Αρ. 044778, 20/1/97) ΑΝΩΤΑΤΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ 1996 : Αναγνώριση πτυχίου Ιατρικής μετά από εξετάσεις στο ΔΙΚΑΤΣΑ, με βαθμό 8,11 (αναγόμενο στην Ελληνική βαθμολογική κλίμακα από ΔΙΚΑΤΣΑ) 1996 : Πτυχίο Ιατρικής, της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου PECS-Ουγγαρίας 1990 : Εισαγωγή στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου PECS-Ουγγαρίας (Αγγλόφωνο Τμήμα) ΣΤΟΙΧΕΙΩΔΗΣ & ΜΕΣΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ Εκπαιδευτήρια ΚΩΣΤΕΑ-ΓΕΙΤOΝΑ ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ Γνώση και χρήση της Αγγλικής γλώσσας άριστη (Cambridge Proficiency - 1988) Πιστοποιητικό Expert Level στην καταγραφή, διαχείριση και ανάλυση επιστημονικών δεδομένων με MS Access & MS Excel 2002 (System Συμβουλευτική Α.Ε.) 6

Πιστοποιητικό Προγράμματος Τηλεματικής και Internet και εφαρμογή αυτών στην Τηλεϊατρική 2001 (System Συμβουλευτική Α.Ε.) ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ ΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ 2012 (Ίούνιος) Έναρξη Ιδιωτικού Ιατρείου. 2011 (Σεπτέμβριος) σήμερα Ιδιώτης Ορθοπεδικός χειρουργός, επιστημονικός συνεργάτης ιδιωτικών κλινικών ΙΑΣΩ General, ΕΥΡΟΚΛΙΝΙΚΗ, Doctors Hospital. 2008 (Απρίλιος) - 2011 (Αύγουστος): Επιμελητής Ορθοπεδικός Χειρουργός στη Β Ορθοπεδική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου ΚΑΤ (στα πλαίσια του θεσμού του Επικουρικού Ιατρού του ΕΣΥ). ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ 2002 (Σεπτέμβριος) - 2007 (Σεπτέμβριος) Β Ορθοπεδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου ΚΑΤ Αποσπάσεις στα πλαίσια της Ορθοπεδικής Ειδικότητος (2002-2007) 2007 (Μάρτιος) - 2007 (Μάιος) Κλινική Χειρουργικής Χεριού του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου SAHLGRENSKA UNIVERSITY HOSPITAL στο Goteborg Σουηδίας 2004 (Ιούνιος) - 2005 (Ιούνιος) Β Ορθοπεδική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου ΠΑΙΔΩΝ ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ 2005 (Σεπτέμβριος) - 2006 (Μάρτιος) Κλινική Χειρουργικής Χεριού, Άνω Άκρου & Μικροχειρουργικής του Γενικού Νοσοκομείου ΚΑΤ 2006 (Απρίλιος) - 2006 (Σεπτέμβριος) Τμήμα Αθλητικών Κακώσεων του Γενικού Νοσοκομείου ΚΑΤ 2001 (Απρίλιος) - 2002 (Αύγουστος) : Επιστημονικός Συνεργάτης στη Γενική Κλινική Λευκός Σταυρός Αθηνών. 7

2000 (Ιανουάριος) - 2001 (Φεβρουάριος) : Ειδικευόμενος Ιατρός στη Β Γενική Χειρουργική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου ΚΑΤ 1998 (Μάρτιος) - 1999 (Σεπτέμβριος) Οπλίτης Ιατρός 1999 (Ιανουάριος - Σεπτέμβριος ) : Ειδικευόμενος Ιατρός στην Α Ορθοπεδική Κλινική του Στρατιωτικού Νοσοκομείου 401 ΓΣΝΑ (στα πλαίσια της στρατιωτικής θητείας) 1997 (Μάρτιος) - 1998 (Μάρτιος) : Υπηρεσία Υπαίθρου στο Περιφερειακό Ιατρείο Γαβρολίμνης Ναυπακτίας ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΕΡΓΟ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Υποψήφιος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Εκπόνηση Διδακτορικής Διατριβής στο τελικό στάδιο με θέμα: «Έλεγχος αποτελεσματικότητας συνθετικού μορίου (Τ1) για την αντιμετώπιση της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης» (πειραματική μελέτη σε επίμυες) Εργαστήριο έρευνας παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος - Πανεπιστήμιο Αθηνών ΕΡΓΑΣΙΕΣ - ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ Μετατραυματικά ελλείμματα άκρας χειρός: αποκατάσταση σε πρώτο χρόνο με ανάστροφους κρημνούς με χρήση διατιτρωσών αρτηριών του περιφερικού αντιβραχίου. (Hand Postraumatic defects first step reconstruction by reversed pedicled flaps based on distal forearm arteries perforators followed by supplementary techniques). (Ιγνατιάδης I., Νομικός Γ., Κασιανός Γ., Ξεϊνης Σ., Γεροσταθόπουλος N.). ΧΙΙ Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Χειρουργικής Άκρας Χειρός (FESSH), Αθήνα 2007 Ανάστροφοι λιποπεριτονιακοί κρημνοί βασιζόμενη σε διατιτρώσες κερκιδικής και ωλενίου αρτηρίας για αντιμετώπιση μετατραυματικών νεκρώσεων άνω άκρων. (Ιγνατιάδης Ι.,Τσιαμπά Β., Ξεΐνης Σ, Γεροσταθόπουλος Ν.). Κοινό Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Ανω Άκρου, Κυλλήνη 2006 Δερμοπεριτονιακοί αξονικοί και βασιζόμενοι σε διατιτρώσες αρτηρίες κρημνοί σε νεκρώσεις και φλεγμονές κάτω άκρων. (Ιγνατιάδης Ι.,Τσιαμπά Β., Ξεΐνης Σ, Γεροσταθόπουλος Ν.). Κοινό Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Ανω Άκρου, Κυλλήνη 2006 8

Συνδυασμός οπίσθιου ασταθούς εξαρθρήματος αγκώνος με κάταγμα κερκίδος-ωλένης. Παρουσίαση περιστατικού. (Poster). (Ιγνατιάδης Ι., Κυριακόπουλος Χ., Τσιαμπά Β., Ξεΐνης Σ, Γεροσταθόπουλος Ν.). Κοινό Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Ανω Άκρου, Κυλλήνη 2006 Συνδεσμοπλαστική έσω πλαγίου συνδέσμου σε ασταθή εξαρθρήματα ή συνδεσμικές βλάβες αγκώνος. (Poster). (Ιγνατιάδης Ι., Ξεΐνης Σ., Τσιαμπά Β., Γεροσταθόπουλος Ν.). Κοινό Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Άνω Άκρου, Κυλλήνη 2006 Οι κρημνοί επί διατιτρωσών περονιαίας και οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας στη θεραπεία μετατραυματικών νεκρωμάτων ποδοκνημικής-άκρου ποδός. (Poster). (Ιγνατιάδης Ι., Μπαρμπιτσιώτη Α., Χατζούλης Κ., Πετρουλάκης Β., Ξεΐνης Σ., Γεροσταθόπουλος Ν.). Κοινό Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Ανω Άκρου, Κυλλήνη 2006 Ο διεγέρτης υπερήχων ανάπτυξης και πώρωσης οστών στη θεραπεία καταγμάτων άνω άκρου με καθυστερημένη πώρωση. (Poster). (Ιγνατιάδης Ι., Ξεΐνης Σ., Τσιαμπά Β., Γεροσταθόπουλος Ν.). Κοινό Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Ανω Άκρου, Κυλλήνη 2006 Ο διεγέρτης ηλεκτρομαγνητικών κυμάτων οστικής πώρωσης στην ευόδωση θεραπείας καταγμάτων άνω άκρου με δυσκολία πώρωσης. (Poster). (Ιγνατιάδης Ι.,Τσιαμπά Β., Ξεΐνης Σ, Γεροσταθόπουλος Ν.). Κοινό Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Ανω Άκρου, Κυλλήνη 2006 Παραμελημένη διατομή μέσου νεύρου στην παλάμη με έλλειμμα αντιμετωπισθείσα με γεφύρωση κινητικών και αισθητικών κλάδων. (Poster). (Ιγνατιάδης Ι., Λιοδάκης Κ., Μπαρμπιτσιώτη Α., Ξεΐνης Σ.). Κοινό Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Ανω Άκρου, Κυλλήνη 2006 Γεφύρωση βραχέος ελλείμματος κερκιδικού νεύρου με νέα τεχνική. (Poster). (Ιγνατιάδης Ι.,Τσιαμπά Β., Ξεΐνης Σ.,). Κοινό Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Ανω Άκρου, Κυλλήνη 2006 Άσηπτη νέκρωση κεντρικού πόλου σκαφοειδούς αντιμετωπισθείσα με τεχνική αγγείωσης οστικού κερκιδικού μοσχεύματος δια ανάστροφου διελεύσεως μετακαρπίου αρτηρίας. (Poster). (Ιγνατιάδης Ι., Ξεΐνης Σ., Τσιαμπά Β., Γεροσταθόπουλος Ν.). Κοινό Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Ανω Άκρου, Κυλλήνη 2006 Βαριά μυκητιασική φλεγμονή άκρας χειρός εξαιτίας rhizopus oryzae σε ανοσοσυμβατό ασθενή. (Deep zygomycosis of the hand due to rhizopus oryzae in an immunocompetent patient: a case report.) (Ζάχος Κ., Ιγνατιάδης Ι., Παπαδογιώργου Ε., Ξεΐνης Σ.). 25 ο Ετήσιο Συνέδριο της European Bone and Joint Infection Society, Ουγγαρία 2006 9

Μετατραυματικό νευρίνωμα κερκιδικού νεύρου αντιμετωπισθέν με νέα τεχνική αυτογενούς αγωγού. (Radial nerve posttraumatic neuroma managed by a new autogenous conduit technique). (Ιγνατιάδης Ι.,Τσιαμπά Β., Ξεΐνης Σ.). 8ο Συνέδριο της European Federation of Societies for Microsurgery, Ρουμανία 2006 Ανάλυση 161 περιπτώσεων υπερκονδυλίων καταγμάτων αγκώνα στα παιδιά. Αντιμετώπιση και επιπλοκές. (Πέτας Ν., Φλίγγερ Ι., Φραγκάκη Μ., Ξεΐνης Σ., Λιασκοβίτης Β., Λεωνίδου Ο.). Α Ορθοπεδική κλινική Π.Γ.Ν.Παίδων Αγία Σοφία, Αθήνα 10 ο Ετήσιο Πανελλήνιο Συμπόσιο Ορθοπεδικής Παίδων, Λιτόχωρο 2005 Αποτελέσματα χειρουργικής αποκατάστασης πρόσφατων ρήξεων Αχιλλείου τένοντα με διπλή τροποποιημένη συρραφή Bunnel. (Μπάμπαλης Ι., Αντωνής Κ., Χριστοφορίδης Ν., Αλευρογιάννης Σ., Ξεΐνης Σ.,Πλατής Κ., Παπαδέλης Π.) Β Ορθοπεδική κλινικής Κ.Α.Τ Η Δράση του Συνθετικού Μορίου Τ1 στις διαφορετικές παραμέτρους της περιφερικής ποσοτικής υπολογιστικής τομογραφίας (PQCT), σε θηλυκούς ενήλικες επίμυες που έχουν υποστεί ωοθηκεκτομή. (Ξεϊνης Σ., Δοντά Ι., Κασιώτης Κ., Ράπτου Π., Γαλανός Α., Χαρατουνιάν Σ., Λυρίτης Γ.Π.). 12 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Μεταβολισμού των Οστών. Λήμνος, 2004 The effect of a synthetic molecule (T1) on peripheral quantitative computerized tomography (PQCT) parameters of ovariectomised mature rats. (Xeinis S.¹, Dontas I.¹, Kasiotis K.², Raptou P.¹, Galanos A.¹, Haroutounian S.², Lyritis G.P.¹) 4 th international ISMNI Workshop on Musculosceletal and Neuronal Interactions. Halkidiki 2004 Ολική αρθροπλαστική του ισχίου με ελάχιστα παρεμβατική χειρουργική (Κουρής Θ., Αρμπής Σ., Γκέκας Ν.,Κονούλης Δ., Λιασκοβίτης Β., Ξεΐνης Σ.). 60 ο Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο, Αθήνα 2004 Η δράση του συνθετικού μορίου Τ1 στη μάζα, τη γεωμετρία και την μηχανική αντοχή των οστών, θηλυκών ενηλίκων επίμυων που έχουν υποστεί ωοθηκεκτομή. (Ξεϊνης Σ., Δοντά Ι., Σταυρίδου Μ., Κασιώτης Κ., Καλογερά Κ., Ράπτου Π., Γαλανός Α., Μυσιρλής Ι., Χαρατουνιάν Σ., Λυρίτης Γ.Π. ). 60 ο Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο, Αθήνα 2004 Η χειρουργική αντιμετώπιση των τραυματικών κακώσεων του λεπτού εντέρου. (Ξεϊνης Σ., Θεάκος Ν., Κυραντζής Γ., Κούβαρης Χ., Γουγουτάς Β., Μάντζαρης Γ.). 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Τραύματος με Διεθνή Συμμετοχή. Τραύμα. Μαζικές Καταστροφές. Αθήνα, 2003 Χειρουργική αντιμετώπιση των τραυματικών κακώσεων του παχέος εντέρου. (Γουγουτάς Β., Θεάκος Ν., Κυραντζής Γ., Κούβαρης Χ., Ξεϊνης Σ., Λαπιδάκης Λ.). 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Τραύματος με Διεθνή Συμμετοχή. Τραύμα. Μαζικές Καταστροφές. Αθήνα, 2003 10

Αποκατάσταση οξείας ρήξης Αχιλλείου τένοντα μετά από χειρουργική αντιμετώπιση. (Καραγιάννης Α.- Τριανταφύλλου Χ.- Παπανικολάου Π.- Ξεϊνης Σ.- Τρίγκας Χ.- Συκώτης Ν.- Βασιλειάδης Φ.) Ελεύθερη ανακοίνωση. 12 ο Βαλκανικό Αθλητιατρικό Συνέδριο, 6 ο Διεθνές Συνέδριο Αθλητιατρικής Εταιρείας Ελλάδος, 3 ο Ελληνοκυπριακό Αθλητιατρικό Συνέδριο. Θεσσαλονίκη 2002. Η μαγνητική τομογραφία στις οξείες μηνισκικές και συνδεσμικές βλάβες του γόνατος. (Καραγιάννης Α.- Τριανταφύλλου Χ.- Παπανικολάου Π.- Ξεϊνης Σ.- Τρίγκας Χ.). Ελεύθερη ανακοίνωση. 3 ο ετήσιο συμπόσιο του τμήματος αρθροσκόπησης και χειρουργικής γόνατος, Αθήνα 2002. Θλαστικά τραύματα στομάχου συνεπεία κλειστών κοιλιακών κακώσεων. (Σκούντζος Β., Θεάκος Ν., Κούβαρης Χ., Ξεϊνης Σ., Καρακλάς Α.). 7 η πανελλήνια συνάντηση χειρουργικής ύπατος, χοληφόρων, παγκρέατος, και εναρκτήριο συνέδριο της Ελληνικής εταιρίας χειρουργικής πεπτικού, Αλεξανδρούπολη 2002. Η χειρουργική αντιμετώπιση των τραυματικών κακώσεων των κοίλων ενδοκοιλιακών σπλάχνων. (Παπουτσής Γ., Θεάκος Ν., Ξεΐνης Σ., Κούβαρης Χ., Ταγκαλάκης Π., Γουγουτάς Β. Κυρατζής Γ. Λαπιδάκης Λ.). 23 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής και Διεθνές Χειρουργικό Forum, Αθήνα, 2002. Η επίπτωση των πολλαπλών κοιλιακών κακώσεων στον κλειστό κοιλιακό τραυματισμό (Κυρατζής Γ.-Παπουτσής Γ.-Γουγουτάς Β.-Θεάκος Ν.-Κούβαρης Χ., Ξεϊνης Σ.- Λαπιδάκης Λ.). Ελεύθερη ανακοίνωση ΧΧΙΙ Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής, Αθήνα 2000 Τραυματικές θωρακοκοιλιακές κακώσεις (Παπουτσής Γ.-Κυρατζής Γ,-Θεάκος Ν., Γουγουτάς Β.- Ξεϊνης Σ.-Σκούντζος Β.-Λαπιδάκης Λ.). Ελεύθερη ανακοίνωση ΧΧΙΙ Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής, Αθήνα 2000 Ασυνήθη αίτια αυτόματου κοπροχόου συριγγίου οσχέου (Βραχνός Π.-Ανδρεοπούλου Ε., Ξυπολυτάς Δ.-Γουγουτάς Β.-Ξεϊνης Σ.). Ελεύθερη ανακοίνωση ΧΧΙΙ Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής, Αθήνα 2000 Διπλωματική Εργασία: Αθηροσκληρωτική Αποφρακτική Νόσος στις Αορτολαγώνιες Αρτηρίες (Atherosclerotic Aortoiliac Occlusive Disease) Pecs : 1996 Βαθμός : Άριστα ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΚΑΙ ΞΕΝΟ ΤΥΠΟ Χρήση λιποπεριτονιακών κρημνών με βάση τις περιφερικές διατιτρώσες της ωλένιας και κερκιδικής αρτηρίας για να καλυφθούν τραυματικά ελλείμματα της άκρας χείρας. 11

(Distal radial and ulnar arteries perforator-based adipofascial flaps for covering hand traumatic defects). (Ιγνατιάδης Ι., Ξεΐνης Σ, Τσιαμπά Β., Γιαννακόπουλος Κ., Νομικός Γ., Γεροσταθόπουλος Ν.). Microsurgery. 2007; 27(5): 372-8 Νέα τεχνική αυτογενών αγωγών για γεφύρωση μικρών νευρικών ελλειμμάτων. Πειραματική μελέτη σε κουνέλια. (A new technique of autogenous conduits for bridging short nerve defects. An experimental study in the rabbit.). (Ιγνατιάδης Ι., Τσιαμπά Β., Γιαννακόπουλος Κ., Ξεΐνης Σ., Παπαλόης Α., Ξενάκης Τ., Μπερής Α., Σουκάκος Π.) Acta Neurochir Suppl. 2007;100:73-6 Η χειρουργική αντιμετώπιση των τραυματικών κακώσεων των κοίλων ενδοκοιλιακών σπλάχνων. (Παπουτσής Γρ., Θεάκος Ν., Ξεΐνης Σ., Κούβαρης Χ., Ταγκαλάκης Π., Γουγουτάς Β., Κυρατζής Γ. και Λαπιδάκης Λ.). Ελληνική Χειρουργική; 74(6):112, 2002. ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΕΡΓΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΟΜΕΝΟΣ Εξειδικευμένη Υποστήριξη της Ζωής στο Τραύμα (ATLS - Advanced Trauma Life Support), Αθήνα 2013 Δεύτερη πρακτική άσκηση της UEFA για τους Ιατρούς του Ποδοσφαίρου (UEFA Football Doctor Education Programme - Workshop 2) : Αντιμετώπιση μυοσκελετικών κακώσεων σε ποδοσφαιριστές. Διαπίστευση για εκπαίδευση συναδέλφων ιατρών του ποδοσφαίρου σύμφωνα με τις οδηγίες της UEFA. Άμστερνταμ 2013 Πρακτική άσκηση στην Αρθροσκόπηση γόνατος Arthroscopic Surgery Course Knee Session, IRCAD France. Στρασβούργο 2012 Πρώτη πρακτική άσκηση της UEFA για τους Ιατρούς του Ποδοσφαίρου (UEFA Football Doctor Education Programme - Workshop 1) : Αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών σε ποδοσφαιριστές, ο ρόλος και οι υπευθυνότητες του ιατρού, διαδικασία εκμάθησης. Διαπίστευση για εκπαίδευση συναδέλφων ιατρών του ποδοσφαίρου σύμφωνα με τις οδηγίες της UEFA. Βιέννη 2012 2 ο σεμινάριο «χειρουργικής ανατομικής ποδοκνημικής και άκρου ποδός». Εργαστήριο Μικροχειρουργικής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Ιωάννινα 2011 15 CPD Credits ( μόρια συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης) Πρακτική άσκηση στην Ολική Αρθροπλαστική γόνατος Basic Knee arthroplasty Royal National Orthopedic Hospital NHS Trust, Λονδίνο 2011 7 CPD Credits 12

Πρακτική άσκηση στην Αρθροσκόπηση γόνατος Basic and Intermediate Knee arthroscopy Royal National Orthopedic Hospital NHS Trust, Λονδίνο 2010 10 CPD Credits 8 ο σεμινάριο «χειρουργικής ανατομικής χεριού». Εργαστήριο Μικροχειρουργικής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Μέτσοβο 2010. 16 CPD Credits Πρακτική άσκηση στην Αρθροσκόπηση γόνατος: Arthroscopy-Hands on course in traumatology with cadaver dissection, Graz, Αυστρία 2010 15 CPD Credits 34 η «Εβδομάδα Μικροχειρουργικής». Εργαστήριο Μικροχειρουργικής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Ιωάννινα 2010. 30 CPD Credits Εξελίξεις χειρουργικής αντιμετώπισης καταγμάτων - AO Trauma Course Advances in Operative Fracture Management Μάλτα 2010 21 CPD Credits Αρχές αντιμετώπισης σύνθετων καταγμάτων του άνω άκρου OTC Hellas Αθήνα 2010 Εφαρμογή κλειδούμενων πλακών σε κατάγματα πέριξ του γόνατος και του ώμου με την χρήση MIS τεχνικών. Zimmer Institute Λονδίνο 2010 Royal College of Surgeons of England Αρχές χειρουργικής αντιμετώπισης καταγμάτων - AO Trauma Course Principles in Operative Fracture Management Νταβός Ελβετία 2009 27 CPD Credits Αρχές αντιμετώπισης καταγμάτων του εγγύς μηριαίου OTC Hellas Αθήνα 2009 Πρακτική Άσκηση στην εσωτερική και εξωτερική οστεοσύνθεση. Βερόνα - Ιταλία 2009 (Orthofix Course and Workshop) Πρακτική Άσκηση στην αντιμετώπιση καταγμάτων πέριξ του γόνατος. Νίκαια - Γαλλία 2009 (Stryker Education) 13

Πρακτική Άσκηση στις Αρχές ενδομυελικής ήλωσης διαφυσιακών καταγμάτων μηριαίου-κνήμης. Αθήνα 2008, Νοσοκομείο Ευαγγελισμός (OTC Hellas) Πρακτική Άσκηση στις κλειδούμενες ενδομυελικές ηλώσεις. Στρασβούργο - Γαλλία 2008, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο (AIOD) Πρακτική Άσκηση - 4 ο Σεμινάριο χειρουργικής ανατομικής χεριού. Μέτσοβο 2006, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Πρακτική Άσκηση - 2 ο Διεθνές Σεμινάριο χειρουργικής και θεραπείας χεριού. Cluj - Ρουμανία 2006, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο 18 CPD Credits Πρακτική Άσκηση λήψης ελεύθερων δερμοπεριτονιακών μοσχευμάτων. Cluj - Ρουμανία 2006, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο 11 CPD Credits Πρακτική Άσκηση - 3 ο Σεμινάριο Αρθροσκοπικής χειρουργικής και αθλητικών κακώσεων. Αθήνα 2006, Νοσοκομείο Ευαγγελισμός Πρακτική Άσκηση Μικροχειρουργικής. Αθήνα 2005-2006 - Εργαστήριο Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος, Πανεπιστήμιο Αθηνών Εξειδικευμένη Υποστήριξη της Ζωής στο Τραύμα (ATLS - Advanced Trauma Life Support) Αθήνα 2006 ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΗΣ Εκπαιδευτής στην 6 η Διεθνή πρακτική άσκηση Αγγειούμενων κρημνών σε ζωντανούς ιστούς - κλινικές εφαρμογές για αποκατάσταση βλαβών των άκρων. (6 th International Course of experimental vascularised flaps dissection in living tissue with clinical applications in limbs reconstruction) Αθήνα 2011 (Κέντρο Ερευνών ΕLPEN Pharma) 18 CPD Credits Εκπαιδευτής στην 5 η Διεθνή πρακτική άσκηση Αγγειούμενων κρημνών σε ζωντανούς ιστούς - κλινικές εφαρμογές για αποκατάσταση βλαβών των άκρων. (5 th International Course of experimental vascularised flaps dissection in living tissue with clinical applications in limbs reconstruction) Αθήνα 2010 (Κέντρο Ερευνών ΕLPEN Pharma) 18 CPD Credits Εκπαιδευτής στην 4 η Διεθνή πρακτική άσκηση Αγγειούμενων κρημνών σε ζωντανούς ιστούς - κλινικές εφαρμογές για αποκατάσταση βλαβών των άκρων. (4 th International Course of experimental vascularised flaps dissection in living tissue with clinical applications in limbs reconstruction) Αθήνα 2010 (Κέντρο Ερευνών ΕLPEN Pharma) 18 CPD Credits 14

Εκπαιδευτής στην 3 η Διεθνή πρακτική άσκηση Αγγειούμενων κρημνών σε ζωντανούς ιστούς - κλινικές εφαρμογές για αποκατάσταση βλαβών των άκρων. (3 rd International Course of experimental vascularised flaps dissection in living tissue with clinical applications in limbs reconstruction) Αθήνα 2009 (Κέντρο Ερευνών ΕLPEN Pharma) Εκπαιδευτής στην 1 η Διεθνή πρακτική άσκηση Αγγειούμενων κρημνών σε ζωντανούς ιστούς - κλινικές εφαρμογές για αποκατάσταση βλαβών των άκρων. (1 st International Course of experimental vascularised flaps dissection in living tissue with clinical applications in limbs reconstruction) Αθήνα 2007 (Κέντρο Ερευνών ΕLPEN Pharma) 15 CPD Credits Στα πλαίσια της θητείας σαν Επικουρικός ιατρός-ειδικευμένος Ορθοπεδικός, ασκείται εκπαιδευτικό έργο στους συναδέλφους ειδικευόμενους ιατρούς της κλινικής (δύναμη 10 ειδικευόμενων ιατρών). Τόσο στην αντιμετώπιση των ασθενών στον χώρο των επειγόντων περιστατικών και των εξωτερικών ιατρείων όσο και στην καθημερινή άσκηση των ιατρικών καθηκόντων στην κλινική και φυσικά στην ανάπτυξη των χειρουργικών τους δεξιοτήτων στον χώρο του χειρουργείου (για την χρονική περίοδο από 4/2008 μεχρι 8/2011). ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΝΕΔΡΙΩΝ 67 ο Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο, Αθήνα 2011 27 CPD Credits 17 ο Κοινό Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και της Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Άνω Άκρου 12 CME Credits 66 ο Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο, Αθήνα 2010 24 CPD Credits 11ο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Ορθοπεδικής & Τραυματολογίας (EFORT - European Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology) Μαδρίτη - Ισπανία 2010 10ο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Ορθοπεδικής & Τραυματολογίας (EFORT - European Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology) Βιέννη - Αυστρία 2009 12ο Συνέδριο Χειρουργικής Άκρας Χειρός (FESSH- Federation of European Societies for Surgery of the Hand), Αθήνα 2007 8 ο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Μικροχειρουργικής (EFSM - Congress of the European Federation of Societies for Microsurgery), Cluj - Ρουμανία, 2006 3 ο Σεμινάριο Αρθροσκοπικής χειρουργικής & αθλητικών κακώσεων, Αθήνα 2006 12 ο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Μικροχειρουργικής, Κοινό Ετήσιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής και Ελληνικής, Εταιρίας Χειρουργικής Χεριού και Άνω Άκρου, Κυλλήνη 2006 15

62 ο Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο, Αθήνα 2006 21 CPD Credits 10 ο Ετήσιο Πανελλήνιο Συμπόσιο Ορθοπεδικής Παίδων, Λιτόχωρο 2005 61 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Ορθοπεδικής και Τραυματολογίας, Αθήνα 2005 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Τμήματος Ώμου-Αγκώνος ΕΕΧΟΤ, Αθήνα 2005 Συμπόσιο Επανορθωτικής χειρουργικής γόνατος, Αλεξανδρούπολη 2005 13 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Μελέτης μεταβολισμού των οστών, Αθήνα 2005 12 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Μελέτης μεταβολισμού των οστών, Λήμνος 2004 4 ο Διεθνές Συνέδριο Μυοσκελετικών Παθήσεων (International Workshop Musculoskeletal and Neuronal Interactions), Χαλκιδική 2004 60 ο Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο, Αθήνα 2004 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Τραύματος - Μαζικές Καταστροφές, Αθήνα 2003 3 ο Ετήσιο Συμπόσιο του Τμήματος Αρθροσκόπησης και Χειρουργικής Γόνατος, Αθήνα 2002 Διεθνές Σεμινάριο Ελληνικού Ινστιτούτου Οστεοπόρωσης (ΕΛ.Ι.ΟΣ.), Αθήνα 2002 7 η Πανελλήνια Συνάντηση χειρουργικής ήπατος χοληφόρων παγκρέατος και εναρκτήριο συνέδριο Ελληνικής εταιρίας χειρουργικής πεπτικού, Αλεξανδρούπολη 2002 Διεθνές Σεμινάριο Ελληνικού Ινστιτούτου Οστεοπόρωσης (ΕΛ.Ι.ΟΣ.), Αθήνα 2001 Επιστημονική Ημερίδα του Ελληνικού Ινστιτούτου Οστεοπόρωσης, «Το μέλλον στην αντιμετώπιση της Οστεοπόρωσης», Αθήνα 2001 5ο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Ορθοπεδικής & Τραυματολογίας (EFORT - European Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology), Ρόδος 2001 57 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Αθήνα 2001 6 ο Διεθνές σεμινάριο Ελληνικού Ινστιτούτου Οστεοπόρωσης, Αθήνα 2001 2 ο Σεμινάριο Αρθροσκόπησης και Αρθροσκοπικής Χειρουργικής Γόνατος, Αθήνα 2001 56 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Ορθοπεδικής και Τραυματολογίας, Αθήνα 2000 16

Περιεχόμενα Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Οστεοπόρωση 1.1 Ορισμός Επιδημιολογία 1.2Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της οστεοπόρωσης 2.Θεραπεία της οστεοπόρωσης με εκλεκτικούς τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων - Selective Estrogen Receptor Modulators - SERMs 2.1 SERMs και Οστά - Εισαγωγή 2.2 Ιστορική Αναδρομή των Αντιοιστρογόνων - SERMs 2.3 Κατηγορίες SERMs 2.4 Ραλοξιφαίνη 2.5 Ταμοξιφαίνη 2.6 Λασοφοξιφαίνη 2.7 Βαζεδοξιφαίνη 2.8 Αρζοξιφαίνη 2.9 Κατευθυντήριες οδηγίες για την θεραπεία της οστεοπόρωσης Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης ( ΕΛ.Ι.ΟΣ) σχετικά με τα SERMs 3. Πειραματικά πρότυπα οστεοπόρωσης - Επίμυες 3.1 Επίμυες 3.2 Εναλλακτικές μέθοδοι πρόκλησης οστικής απώλειας στον επίμυ 4. ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΟΣΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ 4.1 Μη επεμβατικές μέθοδοι 4.1.1 Βιοχημικοί δείκτες 4.1.2 Πυκνομετρία 4.1.3 pqct 4.1.4 μct 4.1.5 MRI 4.2 Επεμβατικές μέθοδοι 4.2.1 Ιστομορφομετρία 4.2.2 Εμβιομηχανική μελέτη σελ. 19 σελ. 19 σελ. 20 σελ. 22 σελ. 22 σελ. 23 σελ. 24 σελ. 25 σελ. 28 σελ. 30 σελ. 33 σελ. 35 σελ. 38 σελ. 42 σελ. 42 σελ. 46 σελ. 48 σελ. 48 σελ. 48 σελ. 48 σελ. 49 σελ. 51 σελ. 51 σελ. 52 σελ. 52 σελ. 52 17

Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Παρουσίαση μελέτης 1.1 Τίτλος ερευνητικής εργασίας 1.2 Κύριος ερευνητής 1.3 Συνερευνητές 1.4 Τεχνικό Προσωπικό 1.5 Συνεργαζόμενα εργαστήρια 1.6 Εισαγωγή 1.7 Υπόθεση 1.8 Σκοπός της μελέτης 1.9 Ηθική και δεοντολογία 1.10 Υλικό - Μέθοδος 1.11 Κριτήρια ένταξης 1.12 Κριτήρια αποκλεισμού 1.13 Κριτήρια απόσυρσης 1.14 α Ουσία Δράση της εξεταζόμενης ουσίας 1.14β Περιγραφή της χειρουργικής τεχνικής 1.15 Κάρτα παρακολούθησης 1.16 Εργαστηριακός έλεγχος 1.17 Χρονοδιάγραμμα 1.18 Στατιστική ανάλυση 2. Αποτελέσματα 2. 1. Στατιστική Ανάλυση 2. 2. Αποτελέσματα της Μελέτης 3. Συζήτηση 4. Συμπεράσματα 5. Περίληψη 6. Summary σελ. 54 σελ. 54 σελ. 54 σελ. 54 σελ. 54 σελ. 54 σελ. 55 σελ. 60 σελ. 62 σελ. 62 σελ. 63 σελ. 67 σελ. 67 σελ. 67 σελ. 68 σελ. 68 σελ. 69 σελ. 69 σελ. 70 σελ. 70 σελ. 71 σελ. 71 σελ. 72 σελ. 105 σελ. 108 σελ. 110 σελ. 111 Γ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ σελ. 112 18

Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ 1.1 Ορισμός - Επιδημιολογία Οστεοπόρωση είναι η ελάττωση της οστικής πυκνότητας, σε τόσο σημαντικό βαθμό, ώστε λόγω της συνεπαγόμενης ελάττωσης της μηχανικής αντοχής του οστού να προκαλούνται αναίτια κατάγματα. Το ποσοστό της οστικής απώλειας που προσδιορίζει αν ένα άτομο είναι φυσιολογικό ή οστεοπορωτικό ορίζεται από την απόκλιση από το μέσο όρο της κορυφαίας οστικής πυκνότητας [1]. Απώλεια μέχρι μία σταθερή απόκλιση (SD) θεωρείται φυσιολογική. Απώλεια από 1 SD μέχρι 2,5 SD θεωρείται ενδεικτική χαμηλής οστικής πυκνότητας - οστεοπενίας. Τέλος, απώλεια μεγαλύτερη των 2,5 SD από την κορυφαία οστική πυκνότητα θέτει την διάγνωση της οστεοπόρωσης. Η απώλεια της οστικής πυκνότητας αποτελεί μία διαδικασία χρόνια και κλινικά ασυμπτωματική που επισυμβαίνει και στα δύο φύλα αλλά είναι σημαντικότερη στις γυναίκες. Οι συνηθέστερες θέσεις εντόπισης αυτών των οστεοπορωτικών καταγμάτων είναι το ισχίο, η σπονδυλική στήλη και το αντιβράχιο. Υπολογίζεται ότι 10 εκατομμύρια Αμερικανοί πάνω από 50 ετών πάσχουν από οστεοπόρωση και 34 εκατομμύρια είναι σε τιμές,οστικής πυκνότητας, οριακές. Στην ηλικία των 80 ετών το 70% των γυναικών πάσχει από οστεοπόρωση και το 27% από οστεοπενία [2]. Υπολογίζεται ότι ο αριθμός των ασθενών που θα υποφέρουν από οστεοπόρωση το 2050 θα αυξηθεί σε 37 εκατομμύρια από 23 εκατομμύρια που υπολογίστηκε το 2000,συνολική αύξηση δηλαδή 57% [3]. Μέχρι το 2020 το ανδρικό φύλο θα αποτελεί την πλειοψηφία ανάμεσα στον πληθυσμό που θα συνταξιοδοτείται ενώ αυτός ο συσχετισμός αναμένεται να αναστραφεί υπέρ των γυναικών το 2050. Χωρίς αμφιβολία ο κίνδυνος να νοσήσει κάποιος από οστεοπόρωση και κατά συνέπεια να υποστεί ένα οστεοπορωτικό κάταγμα αυξάνεται με την πάροδο των ετών. Το γυναικείο φύλο θεωρείται ως το φύλο με 19

αυξημένο κίνδυνο αλλά πρέπει να συνεκτιμηθεί ότι τα στοιχεία από συγκριτικές επιδημιολογικές έρευνες και στα δύο φύλα είναι ελλιπή [4,5]. Μελετώντας αυτές καθώς και διάφορες άλλες έρευνες στην πλούσια βιβλιογραφία εξάγεται το συμπέρασμα ότι η οστεοπόρωση είναι μια νόσος που προσβάλλει και τα δύο φύλα. 1.2 Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της οστεοπόρωσης Οι άνδρες μετά το 40 ο έτος της ηλικίας τους, και οι γυναίκες μετά το 50 ο έτος με σχετικά πιο γρήγορο ρυθμό παρουσιάζουν οστική απώλεια σε σημείο που μπορεί να προκαλεί οστεοπόρωση (επίπεδα κάτω από 2.5 SD σύμφωνα με τον ορισμό της WHO). Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση οστεοπόρωσης είναι : Η πρόωρη εμμηνόπαυση, η πτωχή πρόσληψη ασβεστίου, η πλούσια πρόσληψη λευκωμάτων, η κατάχρηση καφέ, οινοπνευματωδών, τσαγιού και καπνού καθώς και η λήψη διαφόρων φαρμάκων όπως η θυροξίνη, τα κορτικοστεροειδή, αναστολείς αρωματάσης[1] και άλλα. Μετά την εμμηνόπαυση ο ρυθμός οστικής απώλειας στην γυναίκα είναι περίπου 0.5-1.5% ανά έτος. Ο ρυθμός αυτός είναι γρηγορότερος τα πρώτα μετεμμηνοπαυσιακά χρόνια και ακολούθως επιβραδύνεται μέχρι τον 15 ο έτος μετά την εμμηνόπαυση. Ως φυσιολογικά έτη εμμηνόπαυσης λαμβάνονται το 45 ο 55 ο έτος. Η προοδευτική μείωση των επιπέδων των οιστρογόνων στον οργανισμό ξεκινά αρκετά έτη νωρίτερα. Ως πρώιμη εμμηνόπαυση θεωρείται η εμμηνόπαυση που παρουσιάζεται πρίν το 40 ο έτος της γυναίκας. Στην περίπτωση που η εμμηνόπαυση παρουσιάζεται μετά από χειρουργική αφαίρεση της μήτρας και των εξαρτημάτων ο ρυθμός οστικής απώλειας είναι μεγαλύτερος. Παράλληλα με την μείωση των οιστρογονικών επιπέδων στην εμμηνόπαυση παρατηρείται και μειωμένη δυνατότητα εντερικής απορρόφησης με αποτέλεσμα αυξημένες ανάγκες διαιτητικής πρόσληψης που φτάνουν τα 1500 mg ασβεστίου καθημερινά. Επίσης οι ανάγκες σε βιταμίνη D αυξάνονται σημαντικά. Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν το μεγάλο ποσοστό 20

ανεπάρκειας ή ακόμα και έλλεψης βιταμίνης D ακόμα και σε πληθυσμούς που βρίσκονται υπο θεραπεία για την οστεοπόρωση. Διάφοροι παράγοντες από το ατομικό ιστορικό του ασθενούς,πέρα από τα αναφερθέντα, διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο ως παράγοντες κινδύνου εμφάνισης οστικής νόσου/οστεοπόρωσης. Ο ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης, το σωματικό βάρος και σωματότυπος του ασθενούς καθώς επίσης και το επίπεδο δραστηριότητας αδράνειας του ασθενούς συμμετέχει σηματικά στο ρυθμό οστικής απώλειας [1]. 21

2. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΜΕ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΥΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΕΣ ΤΩΝ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ - SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATORS - SERMS 2.1 SERMs και οστά - Εισαγωγή Οι ενδογενείς γεννητικές ορμόνες, τα οιστρογόνα και τα ανδρογόνα επιδρούν στη σκελετική ανάπτυξη και ωρίμανση. Οι συγκεντρώσεις οιστρογόνων ξεκινούν στη φάση της ανάπτυξης κατά την ήβη και διεγείρουν τη σκελετική αύξηση και στα δύο φύλα, διαμέσου της αύξησης της έκκρισης GH από την υπόφυση και σύνθεσης IGF-I. Κατά το τέλος της εφηβείας, οι αυξημένες συγκεντρώσεις οιστρογόνων περιορίζουν την αύξηση των οστών σε μήκος, συγκλείνοντας τις επιφύσεις[6]. Τα οιστρογόνα έχουν διπλή δράση και στα δύο φύλα, διεγείροντας την αύξηση μέσω υποδοχέων ERα ή αναστέλλοντάς τη μέσω υποδοχέων ERβ. Επιπρόσθετα, επηρεάζουν την ευαισθησία του περιοστέου σε μηχανικά ερεθίσματα του IGF-I. Η εξωγενής χορήγηση οιστρογόνων ή ανδρογόνων σε παιδιά αρχικά προκαλεί αύξηση της σκελετικής ανάπτυξης, αλλά παράλληλα επιταχύνει τη σκελετική ωρίμανση και οδηγεί τελικά σε πρόωρη σύγκλειση των συζευκτικών χόνδρων, με τελικό αποτέλεσμα το βραχύ ανάστημα[6]. Μετά την εμμηνόπαυση, η ανεπάρκεια οιστρογόνων προκαλεί οστική απώλεια μέσω αμέσου δράσεως στα οστικά κύτταρα, με αποτέλεσμα την αύξηση της οστικής ανακατασκευής και εμμέσως λόγω της δράσης τους στο έντερο και τους νεφρούς, με αποτέλεσμα τη μείωση του εξωκυττάριου ασβεστίου. Οι διάφορες κυτταρικές μεταβολές που συμβαίνουν είναι η αυξημένη οστεοβλαστογένεση, η αυξημένη οστεοκλαστογένεση, η αύξηση του χρόνου δράσης των οστεοκλαστών και ο μειωμένος χρόνος ζωής των οστεοβλαστών και οστεοκυττάρων. Τα SERMs είναι χημικές ενώσεις που αλληλεπιδρούν με τους ενδοκυττάριους υποδοχείς οιστρογόνων σε στοχευόμενα όργανα. H Tamoxifen χρησιμοποιείται για τη θεραπεία όλων των σταδίων του καρκίνου του στήθους, ως μονοθεραπεία - ορμονοθεραπεία ή επικουρική συμπληρωματική στην 22

χημειοθεραπεία σε γυναίκες με καρκίνου του μαστού, με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς ενώ έχει και ωφέλιμα αποτελέσματα στον οστικό μεταβολισμό και στο λιπιδαιμικό προφίλ στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η Raloxifene, μία ουσία που χρησιμοποιήθηκε και αυτή ως ορμονοθεραπεία στον καρκίνο του μαστού (με πιο πτωχά αποτελέσματα), ανήκει στην κατηγορία των SERM και χρησιμοποιήται για την πρόληψη και θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης και των σπονδυλικών καταγμάτων. Παρ όλα αυτά, αν και αυτά τα SERMs έχουν πολλαπλά οφέλη, παρουσιάζουν και κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως θρομβοεμβολικές διαταραχές και αύξηση του πάχους του ενδομητρίου με πιθανή παράλληλη αύξηση του κινδύνου για καρκίνο του ενδομητρίου[7-11]. Η έρευνα για το ιδανικό SERM, το οποίο θα είχε οιστρογονικά αποτελέσματα και θετική επίδραση στα οστά και στο μεταβολισμό των λιπιδίων, ουδέτερα αποτελέσματα στη μήτρα και αντιοιστρογονικό προφίλ στον μαζικό αδένα, και καμία από τις παρενέργειες που παρουσιάζονται ως τώρα, συνεχίζεται στα διεθνή κέντρα με έντονους ρυθμούς. Διάφορα SERMs όπως η Ospemifene, η Lasoxifene, η Bazedoxifene και η Arzoxifene, με πιθανώς μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και δραστικότητα απ ό,τι τα προηγούμενα, έχουν μελετηθεί για χρήση στη θεραπεία και στην πρόληψη της οστεοπόρωσης. Αυτά τα φάρμακα έχουν δείξει ότι είναι αποτελεσματικά σε πειραματόζωα σε σύγκριση με τη συμβατική θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Τα δεδομένα της κλινικής αποτελεσματικότητας από τις συνεχιζόμενες δοκιμές της phase III είναι διαθέσιμα ή αναμένονται για το κάθε SERM, ώστε να διασαφηνιστεί η δραστικότητα και αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων. 2.2 Ιστορική Αναδρομή των Αντιοιστρογόνων - SERMs Το πρώτο μη στεροειδές αντιοιστρογόνο, η MER 25 (ethamoxytriphetol) περιγράφηκε από τον Lerner L. το 1958, η κλινική της όμως χρήση διακόπηκε εξαιτίας των σοβαρών παρενεργειών της (εικόνα 1). 23

Εικόνα 1. Χημική δομή των MER 25, κλομιφαίνης, ταμοξιφαίνης και τορεμιφένης. Μετά από σύντομο χρονικό διάστημα παρασκευάστηκαν δύο παράγωγα του τριφαινυλαιθυλενίου, η κλομιφαίνη και η ταμοξιφαίνη. Η κλομιφαίνη επάγει την ωορρηξία και χρησιμοποιήθηκε στη γυναικολογία, ενώ η αναγνώριση των ανεπιθύμητων ενεργειών της ταμοξιφαίνης, έστρεψαν την έρευνα στην αναζήτηση αντιοιστρογονικών ουσιών με διαφορετικές φαρμακολογικές ιδιότητες. Κοινό χαρακτηριστικό όλων αυτών των παραγόντων, περιλαμβανομένης και της ταμοξιφαίνης, αποτελεί η διαφορά των βιολογικών τους επιδράσεων στους διάφορους ιστούς, που μπορεί να κυμαίνονται από αμιγώς οιστρογονικές έως οιστρογονικές. Αυτό σημαίνει ότι η σύνδεσή τους με τους ERs οδηγεί είτε σε αναστολή της οιστρογονικής δραστηριότητας, είτε αντίθετα σε οιστρογονικού τύπου κυτταρική διέγερση. Εξαιτίας αυτής της ιδιαίτερης για κάθε ιστό δράσης τους ονομάζονται συνολικά Εκλεκτικοί Τροποποιητές των Οιστρογονικών Υποδοχέων (Selective Estrogen Receptor Modulators, SERMs)[8]. 2.3 Κατηγορίες SERMs Τα αντιοιστρογόνα ή SERMs διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες. Η πρώτη περιλαμβάνει τα μη στεροειδή παράγωγα του τριφαινυλαιθυλενίου, η δεύτερη διάφορα άλλα, μη στεροειδή αντιοιστρογόνα και η Τρίτη τα στεροειδή αντιοιστρογόνα. Τα μη στεροειδή αντιοιστρογόνα των δύο πρώτων ομάδων εμφανίζουν μικτές ανταγωνιστικές/ αγωνιστικές οιστρογονικές δράσεις, ενώ τα στεροειδή αντιοιστρογόνα στερούνται αγωνιστικής οιστρογονικής δραστηριότητας. 24

Η έκφραση των ρυθμιστικών πρωτεϊνών ποικίλει από ιστό σε ιστό και έτσι τα SERMs επάγουν την έκφραση διαφορετικών γονιδίων, ανάλογα με το είδος του ιστού. Στα οστά ασκούν οιστρογονική δράση μέσω οιστρογονικών α (ERα) και β υποδοχέων (ERβ) που εκφράζονται τόσο στους οστεοκλάστες όσο και στους οστεοβλάστες[9,10]. 2.4 Ραλοξιφαίνη Ως ένας εκλεκτικός τροποποιητής των οιστρογονικών υποδοχέων (SERM), η Ραλοξιφαίνη έχει δράση είτε εκλεκτικού αγωνιστού είτε εκλεκτικού ανταγωνιστού στους ιστούς που ανταποκρίνονται στα οιστρογόνα. Δρα ως ένας αγωνιστής στα οστά και μερικώς στο μεταβολισμό της χοληστερόλης (μειώνει την ολική και την LDL-χοληστερόλη), αλλά δε δρα στον υποθάλαμο, στη μήτρα ή στους μαζικούς αδένες[11]. Οι βιολογικές λειτουργίες της Ραλοξιφαίνης, όπως και αυτές των οιστρογόνων, επιτελούνται μέσω της υψηλής συγγένειας πρόσδεσης με τους οιστρογονικούς υποδοχείς και τη ρύθμιση της γονιδιακής έκφρασης. Η πρόσδεση αυτή έχει ως αποτέλεσμα τη διαφορετική γονιδιακή έκφραση σε πολλαπλά γονίδια οιστροελεγχόμενα σε διάφορους ιστούς. Η Ραλοξιφαίνη ενδείκνυται τόσο για την πρόληψη όσο και για τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Δρα στον υποδοχέα των οιστρογόνων όπου μπορεί να ενεργεί ως αγωνιστής (π.χ. στο σκελετικό σύστημα) ή ανταγωνιστής (για παράδειγμα στο ενδομήτριο και στον μαζικό ιστό). Στο οστούν, η Ραλοξιφαίνη μιμείται τις ενέργειες των οιστρογόνων, αυξάνοντας την οστική πυκνότητα. Σε υγιείς περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η Ραλοξιφαίνη έχει δειχθεί ότι προλαμβάνει την εμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια, ενώ επιφέρει μικρές αυξήσεις στην οστική μάζα της σπονδυλικής στήλης του ισχίου και ολόκληρου του σώματος. Αντίθετα από τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης, η Ραλοξιφαίνη δε διεγείρει το ενδομήτριο και ως εκ τούτου δε συσχετίζεται με αυξημένη συχνότητα κολπικής αιμορραγίας ή με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του ενδομητρίου. 25

Σημαντική μείωση του κινδύνου για διηθητικό καρκίνο του μαστού έχει δειχθεί σε γυναίκες που έλαβαν Ραλοξιφαίνη για διάστημα έως και 4 ετών, για όλες τις μορφές του καρκίνου του μαστού με θετικούς υποδοχείς οιστρογόνων. Έτσι σήμερα η Ραλοξιφαίνη έχει λάβει εκτός από την ένδειξη της θεραπείας και της πρόληψης της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και τις ενδείξεις για μείωση του κινδύνου διηθητικού καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση και τη μείωση του κινδύνου διηθητικού καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με υψηλό κίνδυνο για διηθητικό καρκίνο του μαστού. Εκπονήθηκαν τέσσερις βασικές μελέτες για τη ραλοξιφαίνη σε ό,τι αφορά τη θεραπεία και την πρόληψη της οστεοπόρωσης. Σε τρεις μελέτες για την πρόληψη της οστεοπόρωσης συμμετείχαν 1.764 γυναίκες, οι οποίες έλαβαν ραλοξιφαίνη ή εικονικό φάρμακο (εικονική θεραπεία) για δύο έτη. Στις μελέτες μετρήθηκε η οστική πυκνότητα. Στην τέταρτη μελέτη συγκρίθηκε η αποτελεσματικότητα της ραλοξιφαίνης και του εικονικού φαρμάκου για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε 7.705 γυναίκες για διάστημα τεσσάρων ετών. Κύριος δείκτης μέτρησης της αποτελεσματικότητας ήταν ο αριθμός των γυναικών που υπέστησαν σπονδυλικά κατάγματα κατά τη διάρκεια της μελέτης. Συμπερασματικά η ραλοξιφαίνη ήταν αποτελεσματικότερη από το εικονικό φάρμακο στην πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης[12,13]. Αναλυτικότερα, για την πρόληψη της οστεοπόρωσης, η οστική πυκνότητα του ισχίου ή της σπονδυλικής στήλης των γυναικών που έλαβαν ραλοξιφαίνη αυξήθηκε κατά 1,6% σε διάστημα δύο ετών, ενώ αντιθέτως μειώθηκε κατά 0,8% στις γυναίκες που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Στη θεραπεία της οστεοπόρωσης, η ραλοξιφαίνη αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο στη μείωση του αριθμού των σπονδυλικών καταγμάτων. Σε διάστημα τεσσάρων ετών, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, η ραλοξιφαίνη μείωσε τον αριθμό των νέων σπονδυλικών καταγμάτων κατά 46% στις γυναίκες που έπασχαν από οστεοπόρωση και κατά 32% στις γυναίκες που έπασχαν από οστεοπόρωση και είχαν υποστεί ήδη ένα 26

κάταγμα. Επιπρόσθετα να αναφερθεί ότι η ραλοξιφαίνη δεν μείωσε την επίπτωση των καταγμάτων ισχίου. Η μελέτη MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) αποτελεί την βασική κλινική μελέτη της ραλοξιφαίνης, στην οποία σε 7.705 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ηλικίας 31-80 ετών, με οστεοπόρωση χορηγήθηκε τυχαιοποιημένα Ραλοξιφαίνη 60 mg/ημέρα ή εικονικό φάρμακο (placebo). Μετά από 36 μήνες θεραπείας με Ραλοξιφαίνη, ο συνολικός κίνδυνος σπονδυλικών καταγμάτων μειώθηκε κατά 30%. Η μείωση ήταν 30% στις γυναίκες με ένα σπονδυλικό κάταγμα κατά την έναρξη της μελέτης και 50% σε εκείνες χωρίς κάταγμα. Τα κλινικά σπονδυλικά κατάγματα μειώθηκαν εντός ενός έτους από την έναρξη της θεραπείας, ενώ μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων εδείχθη και σε μια υποομάδα μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με οστεοπενία, παρά με οστεοπόρωση. Ωστόσο, δε διαπιστώθηκε σημαντική μείωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων στη μελέτη αυτή. Η Ραλοξιφαίνη συσχετίστηκε επίσης με σημαντικές αυξήσεις της BMD στο ισχίο και στη σπονδυλική στήλη καθώς και με μείωση στους δείκτες οστικής εναλλαγής ούρων και αίματος[14]. Κατά την παρακολούθηση των ασθενών στη μελέτη MORE δεν εντοπίστηκε αυξημένος κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού, καρκίνου της μήτρας, υπερπλασίας του ενδομητρίου, καρκίνου των ωοθηκών, ευαισθησίας στο μαστό ή μετεμμηνοπαυσιακής αιμορραγίας που να συνδέεται με τη θεραπεία με Ραλοξιφαίνη. Στη μελέτη RUTH (Raloxifene Use for The Heart) που συμμετείχαν περισσότερες από 10.000 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο ή πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου και τυχαιοποιήθηκαν σε θεραπεία με Ραλοξιφαίνη 60mg/ημέρα ή εικονικό φάρμακο και παρακολουθήθηκαν κατά μέσο όρο για 5.9 χρόνια, η Ραλοξιφαίνη δεν είχε καμία επίδραση στον κίνδυνο συμβάντων στεφανιαίας νόσου, αλλά μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο διηθητικού καρκίνου του μαστού και των σπονδυλικών καταγμάτων. Ωστόσο, η Ραλοξιφαίνη συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου και θρομβοεμβολικής νόσου. 27

Η Ραλοξιφαίνη επίσης μπορεί να επιδεινώσει, τα αγγειοκινητικά εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα και ως εκ τούτου δεν είναι κατάλληλη για περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ενεργό συμπτωματολογία. Οι παρενέργειες είναι γενικά ήπιες και περιλαμβάνουν εξάψεις, οίδημα και κράμπες κάτω άκρων. Η παρενέργεια που έχει αναφερθεί, είναι η σχεδόν τριπλάσια αύξηση του σχετικού κινδύνου φλεβικού θρομβοεμβολικού επεισοδίου, παρόμοια με αυτή της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης και Ταμοξιφαίνης[15]. Η Ραλοξιφαίνη έχει έγκριση για την πρόληψη και τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, χορηγείται από του στόματος σε μία δόση των 60 mg ημερησίως και αποτελεί σημαντική θεραπευτική επιλογή για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με σπονδυλική οστεοπόρωση. Εν απουσία ενδείξεων αποτελεσματικότητας έναντι των καταγμάτων του ισχίου, ωστόσο, είναι λιγότερο κατάλληλη για τις ηλικιωμένες γυναίκες οι οποίες αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο κατάγματος ισχίου. 2.5 Ταμοξιφαίνη Η Ταμοξιφαίνη, με χημικό τύπο [Z]-2-[4-(1,2- diphenyl-1butenyl)- Phenoxyl]-N,N-dimethylethanamine, συνιστά ένα trans ισομερές παράγωγο του τριφαινυλαιθυλενίου (εικόνα 1). Η σύνθεσή της πραγματοποιήθηκε το 1966 στη Μεγάλη Βρετανία στα πλαίσια ενός προγράμματος ανάπτυξης αντισυλληπτικών φαρμάκων. Η πρώτη αναφορά στη αντινεοπλασματική της δράση έγινε το 1971 από τον Cole M. και δύο χρόνια αργότερα έλαβε έγκριση από την Committee on the Safety of Medicine της Μεγάλης Βρετανίας για τη θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του μαστού. Τα επόμενα χρόνια τεκμηριώθηκε η αποτελεσματικότητα της συμπληρωματικής χορήγησης σε ασθενείς με πρώιμη νόσο, πρόσφατα δε της προφυλακτικής της χρησιμοποίησης σε γυναίκες με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού[16,17]. Η δράση της Ταμοξιφαίνης, όπως και των άλλων μη στεροειδών SERMs, είναι σύνθετη και εν μέρει παράδοξη αφού, εκτός από τις κύριες αντιοιστρογονικές τους ιδιότητες εκδηλώνουν και αγωνιστικές οιστρογονικές 28

δράσεις. Η βιολογική συμπεριφορά της Ταμοξιφαίνης εξαρτάται από το είδος του οργανισμού, τον ιστό, την ηλικία και το λόγο της συγκέντρωσής της προς τη συγκέντρωση των οιστρογόνων. Στα διάφορα είδη πειραματόζωων, όπως παρουσιάζει αμιγώς αντιοιστρογονική δράση ενώ στον επίμυ και τον άνθρωπο εμφανίζει τόσο οιστρογονική όσο και αντιοιστρογονική δραστηριότητα. Καθ υπεροχή αντιοιστρογονική δράση παρουσιάζει στο μαζικό αδένα και στον καρκίνο του μαστού, μερική οιστρογονική δράση στα οστά, το καρδιαγγειακό και το κεντρικό νευρικό σύστημα, κατεξοχήν δε οιστρογονική δράση στην μήτρα τον κόλπο και το ήπαρ. Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η χορήγηση Ταμοξιφαίνης συνοδεύεται από μείωση των επιπέδων της LH και της FSH (που όμως παραμένουν εντός των φυσιολογικών ορίων), αύξηση των επιπέδων της σφαιρίνης, που δεσμεύει τις γεννητικές ορμόνες(sex hormone binding globulin, SHBG) και της σφαιρίνης που δεσμεύει τη θυροξίνη(thyroxine-binding globulin, TBG), μείωση των επιπέδων αντιθρομβίνης III, αύξηση της κερατινοποίησης του επιθηλίου του κόλπου και υπερπλασία του ενδομητρίου. Τα επίπεδα των οιστρογόνων και της προγεστερόνης συνήθως παραμένουν αμετάβλητα. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αυξάνει τα επίπεδα της SHBG και TGB, μειώνει την αντιθρομβίνη III, αυξάνει συνήθως τα επίπεδα των οιστρογόνων και της προγεστερόνης κατά δύο έως τέσσερις φορές, ενώ τα επίπεδα των LH και FSH είτε παραμένουν αμετάβλητα είτε παρουσιάζουν μικρή αύξηση. Διεγείρει τη λειτουργία των ωοθηκών, αλλά στο επιθήλιο του κόλπου και στη μήτρα ασκεί αντιοιστρογονική δράση. Τερατογένεση δεν έχει παρατηρηθεί από τη χορήγηση Ταμοξιφαίνης[17]. Οι βιολογικές επιδράσεις της Ταμοξιφαίνης εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη συγκέντρωσή της. Σε in vitro μελέτες διαπιστώθηκε ότι η Ταμοξιφαίνη, σε χαμηλές συγκεντρώσεις, παρουσιάζει οιστρογονικές επιδράσεις προάγοντας τη σύνθεση των υποδοχέων της προγεστερόνης (PRs) και τον πολλαπλασιασμό των νεοπλασματικών κυττάρων. Αυτή η συμπεριφορά ερμηνεύει την έξαρση των συμπτωμάτων και των εκδηλώσεων που σχετίζονται με τη νόσο (tumor-flare response) λίγες ημέρες μετά την έναρξη της χορήγησης Ταμοξιφαίνης σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του μαστού. 29

Διάφορες μελέτες σε πειραματόζωα απέδειξαν ότι η Ταμοξιφαίνη εμφανίζει οιστρογονική επίδραση στον οστίτη ιστό και οδηγεί στη μείωση της οστικής απορρόφησης και την πρόληψη της οστεοπόρωσης. Στη συνέχεια οι κλινικές μελέτες επιβεβαίωσαν την ευεργετική επίδραση της Ταμοξιφαίνης στον οστικό μεταβολισμό. Συγκεκριμένα, η χορήγηση Ταμοξιφαίνης στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες συμβάλλει στη διατήρηση ή και στη μικρή αύξηση της οστικής μάζας, ενδεχομένως δε και στη μείωση των οστεοπορωτικών καταγμάτων. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η Ταμοξιφαίνη παρουσιάζει αντιοιστρογονική δράση στα οστά και μειώνει την οστική μάζα[18,19]. 2.6 Λασοφοξιφαίνη Η προσπάθεια διαφόρων φαρμακευτικών εταιριών να συνθέσουν νέα SERMs με καλή βιοδιαθεσιμότητα στην από του στόματος λήψη και υψηλή πιθανότητα για θεραπεία της κολπικής ατροφίας και της οστεοπόρωσης, είχε ως αποτέλεσμα την ανακάλυψη της Λασοφοξιφαίνης. Η Λασοφοξιφαίνη είναι ένα παράγωγο της naphthalene, ενός SERM τρίτης γενιάς με υψηλή εκλεκτική συγγένεια με τους υπoτύπους ERα και ERβ. Το IC50 της Λασοφοξιφαίνης είναι παρόμοιο με αυτό της οιστραδιόλης και 10 φορές υψηλότερο από αυτό της Ραλοξιφαίνης και της 4-Υδροξυταμοξιφαίνης. Η Λασοφοξιφαίνη μπόρεσε να αναστείλει την οστεοκλαστογένεση, μείωσε τον οστικό μεταβολισμό και εμπόδισε την οστική απώλεια σε προκλινικές μελέτες[20]. Η λασοφοξιφαίνη ενδείκνυται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Έχει καταδειχθεί μία σημαντική μείωση στην επίπτωση των σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων, αλλά όχι των καταγμάτων ισχίου. Η Λασοφοξιφαίνη προκαλεί αξιοσημείωτη βελτίωση στους δείκτες του οστικού μεταβολισμού και της οστικής πυκνότητας σε προκλινικές μελέτες, όπως και στα δοκιμαστικά των φάσεων II και III. Μια συγκεκριμένη μελέτη φάσης ΙΙ στην οποία συμμετείχαν 394 υγιείς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η Λασοφοξιφαίνη σε δόσεις 0.017, 0.05, 0.15 και 0.5mg/ημέρα συγκρίθηκε με συμπληρώματα σιδήρου και βιταμίνης D. Μετά από έξι μήνες θεραπείας οι 30

γυναίκες που λάμβαναν τις δύο υψηλότερες δόσεις Λασοφοξιφαίνης, είχαν σημειωθεί να έχουν στατιστικά αξιοσημείωτη βελτίωση στη διατήρηση ή στην αύξηση της οστικής πυκνότητας, σε σύγκριση με το γκρουπ που έπαιρνε ασβέστιο συν βιταμίνη D και στον πρώτο χρόνο θεραπείας όλα τα γκρουπ της Λασοφοξιφαίνης είχαν αξιοσημείωτη βελτίωση σε σχέση με την κοορτή του ασβεστίου και της βιταμίνης D. Στα γκρουπ το 85-98% των γυναικών που πήραν Λασοφοξιφαίνη ή δεν είχαν απώλεια ή είχαν βελτίωση στο BMD μετά από ένα χρόνο. Τρεις ξεχωριστές μελέτες φάσης ΙΙΙ ολοκληρώθηκαν επίσης. Η πρώτη ήταν μια συλλογή πολλαπλών δοκιμών. Σε αυτή τη μελέτη, 1907 μη οστεοπορωτικές μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με T-scores από 0-2.5 στην οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, όπου όλες έλαβαν συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D, επιλέχτηκαν τυχαία να πάρουν Λασοφοξιφαίνη 0.025, 0.25 ή 0.5mg/ημέρα ή placebo για 2 χρόνια. Στους 6, 12 και 24 μήνες η Λασοφοξιφαίνη σε όλες τις δόσεις αύξησε την οστική πυκνότητα σε σύγκριση με τη μείωση που παρατηρήθηκε στο γκρουπ του placebo. Οι ομάδες της Λασοφοξιφαίνης επίσης υπεβλήθησαν σε οστικές βιοψίες, όπου έδειξαν φυσιολογική ποιότητα οστών. Η δεύτερη μελέτη, μία διπλή-τυφλή, placebo ελεγχόμενη και ελεγχόμενη με ενεργή θεραπεία μελέτη, συμπεριέλαβε 410 γυναίκες με BMD οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ανάμεσα στο +2 και στο -2.5, στάνταρ αποκλίσεις ελέγχου παρόμοιας ηλικίας και συνέκρινε ενδείξεις οστικής υγείας σε γκρουπ που πήραν Λασοφοξιφαίνη ή στα 0.25 ή στο 1 mg/ημέρα, Ραλοξιφαίνη στα 60mg/ημέρα ή placebo. Όλα τα γκρουπ πήραν συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D. Αξιολογημένα τελικά σημεία περιελάμβαναν επί τοις εκατό αλλαγή από την αρχική τιμή του BMD της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης στα δύο χρόνια, όπως και στο BMD όλου του ισχίου, LDL-χοληστερόλη, ασφάλεια και βιοχημικούς δείκτες του οστικού μεταβολισμού, περιλαμβάνοντας N-telopeptide, deoxypyridinoline crosslinks, ειδική των οστών αλκαλική φωσφατάση και οστεοκαλσίνη. Η Λασοφοξιφαίνη και στις δύο δόσεις υπερτερούσε της Ραλοξιφαίνης και του placebo αυξάνοντας το BMD οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, παρ όλο που η Λασοφοξιφαίνη και στις δύο δόσεις και η Ραλοξιφαίνη ήταν 31

παρόμοιες στο να αυξάνουν το BMD όλου του ισχίου, συγκριτικά με το placebo. Και οι δύο ουσίες μείωσαν τους βιοχημικούς δείκτες του οστικού μεταβολισμού σε σχέση με το placebo, παρ όλο που η Λασοξιφαίνη το έκανε σε μεγαλύτερο εύρος. Ένα εισαγωγικό σημείωμα του Goldstein θεωρεί τη Λασοφοξιφαίνη ανώτερη της Ραλοξιφαίνης στην αύξηση του BMD και στη μείωση των δεικτών του οστικού μεταβολισμού[21]. Η μελέτη Pearl, μια μεγάλη μελέτη με 8.556 γυναίκες διάρκειας 5 ετών, διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη που αξιολόγησε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των 0.25mg/ημέρα και των 0.5mg/ημέρα της Λασοφοξιφαίνης σε συνδυασμό με 1000mg ασβέστιο και 400-800 IU βιταμίνης D ημερησίως. Οι ασθενείς ήταν γυναίκες με οστεοπόρωση, με BMD<2.5 SD ή λιγότερο οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ή αυχένα του μηριαίου οστού και η μελέτη αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα στην πρόληψη νέων σπονδυλικών καταγμάτων. Παρ όλο που έπρεπε να ολοκληρωθεί το Μάρτιο του 2006, το πείραμα επεκτάθηκε μέχρι τις αρχές του 2008 με σκοπό να συμπεριλάβει δύο επιπλέον τελικά σημεία, μη σπονδυλικά κατάγματα και ERθετικό καρκίνο στήθους. Τα αποτελέσματα της μελέτης ήταν αξιοσημείωτα καθώς βρέθηκε ότι η δόση 0.2mg/ημέρα μειώνει μόνο σπονδυλικά κατάγματα(p<0.001) αλλά η υψηλότερη δόση 0.5mg/ημέρα μείωσε τα σπονδυλικά κατάγματα και τα μη σπονδυλικά κατάγματα. Επίσης η 0.5mg/ημέρα δόση Λασοφοξιφαίνης έδειξε μειωμένο κίνδυνο του ER θετικού καρκίνου του στήθους, στεφανιαίας νόσου και εγκεφαλικού, παρ όλο που υπήρχε αυξημένος κίνδυνος για VTE και μακροπρόθεσμα δεδομένα επιβεβαιώνουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της ουσίας. Η Λασοφοξιφαίνη έχει δείξει μείωση στους δείκτες οστικής ανακατασκευής, στεφανιαίας νόσου, λιπιδαιμικού προφίλ, και εγκεφαλικού επεισοδίου. Η Λασοφοξιφαίνη αντίθετα με άλλα SERMs έχει αποδειχθεί ότι μειώνει το κολπικό PH και την ξηρότητα, όμως πάνω από πέντε χρόνια έχει σχετισθεί με υπερτροφία του ενδομητρίου, ένα εύρημα το οποίο εγγυάται στενή παρακολούθηση. Σε κλινικές δοκιμές, γυναίκες σε θεραπεία με λασοφοξιφαίνη παρουσίασαν αυξημένο κίνδυνο φλεβικών θρομβοεμβολικών συμβαμάτων (εν τω βάθει φλεβικές θρομβώσεις και πνευμονική εμβολή) συγκριτικά με το 32

εικονικό φάρμακο. Άλλα φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια μπορεί επίσης να εκδηλωθούν. Μια λιγότερο σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια, η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα, έχει επίσης αναφερθεί σε μεγαλύτερη συχνότητα με την λασοφοξιφαίνη συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο. Η λασοφοξιφαίνη δεν έχει μελετηθεί σε γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό καρκίνου το μαστού. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την ταυτόχρονη χορήγησή του με παράγοντες που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του πρώιμου ή προχωρημένου καρκίνου του μαστού. Επομένως, η λασοφοξιφαίνη θα πρέπει να χορηγείται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, μόνο μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας του καρκίνου του μαστού, περιλαμβανομένης και της επικουρικής θεραπείας. Μακροπρόθεσμα δεδομένα αποτελεσματικότητας που συγκρίνουν τη Λασοφοξιφαίνη με τη Ραλοξιφαίνη και τη θεραπεία ορμονοαντικατάστασης, για να διαφωτίσουν αν η Λασοφοξιφαίνη είναι ανώτερη για την πρόληψη και τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης και των καταγμάτων που σχετίζονται με την οστεοπόρωση είναι ακόμα πιο ελλιπή. Περεταίρω θα έπρεπε να ολοκληρωθούν για να διαφωτίσουν εάν θα έπρεπε να παίζει ρόλο στον έλεγχο συμπτωμάτων στην εμμηνόπαυση. 2.7 Βαζεδοξιφαίνη H Βαζεδοξιφαίνη ένα SERM που έχει ως ένδειξη την πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και για την συμπτωματική θεραπευτική αγωγή έναντι των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης. Έχει ήδη εγκριθεί από την Ευρωπαϊκή Ένωση τον Απρίλιο του 2009 και είναι στις τελευταίες φάσεις έγκρισης από τον F.D.A. Συνδέεται και με το ERα και με το ERβ, παρ όλο που έχει λίγο μεγαλύτερη συνάφεια με το ERα, είναι λιγότερο επιλεκτική για το ERα, σε σχέση με τη Ραλοξιφαίνη και έχει περίπου 10 φορές συγγένεια με το ERα απ ότι η 17-β οιστραδιόλη. Έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει τα προφίλ λιπιδίων και τους σκελετικούς δείκτες και παρουσιάζει διάδραση με τον οιστρογονικό υποδοχέα χωρίς να διεγείρει το ενδομήτριο, ή προκαλώντας καρκίνο στο μαστό ή επηρεάζοντας αρνητικά το 33

νευρικό σύστημα. Ακόμα και σε χαμηλές δόσεις η Βαζεδοξιφαίνη διατηρεί την οστική μάζα και φτάνει τη μέγιστη αποτελεσματικότητα στη δόση των 0.3mg/kg την ημέρα. Αυτή η δόση έχει αποδειχθεί ότι διατηρεί τη σπονδυλική συμπιεστική δύναμη καλύτερα ή ισάξια σε πειραματικά πρότυπα που έλαβαν placebo. Η αποτελεσματικότητα στη διατήρηση των σκελετικών παραμέτρων έχει αποδειχθεί παρόμοια ανάμεσα στη Βαζεδοξιφαίνη, τη Ραλοξιφαίνη και τη Λασοφοξιφαίνη[22]. Η Βαζεδοξιφαίνη μπορεί να αναδειχθεί ως υποσχόμενη θεραπεία οστεοπόρωσης, είτε ως μονοθεραπεία ή συνδυασμένη με συζευγμένα οιστρογόνα, με ένα βελτιωμένο προφίλ παρενεργειών δεδομένου των μειωμένων αρνητικών επιδράσεων και αγγειοκινητικών συμπτωμάτων στα προς το παρόν διαθέσιμα SERMs. Η Βαζεδοξιφαίνη έχει μελετηθεί για την πρόληψη και θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Δύο μελέτες φάσης ΙΙΙ έδειξαν ότι η Βαζεδοξιφαίνη σε ποικίλες δόσεις βελτιώνει τις σκελετικές παραμέτρους. Στην πρώτη βρέθηκε ότι στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που είχαν κίνδυνο για οστεοπόρωση το φάρμακο επιβράδυνε την οστική, με ένα ευνοϊκό προφίλ ενδομητρίου, μαστού και ωοθηκών. Η δεύτερη μελέτη που ενέταξε γυναίκες που είχαν ήδη οστεοπόρωση, έδειξε ότι η Βαζεδοξιφαίνη μείωσε τον κίνδυνο νέων σπονδυλικών καταγμάτων, συγκριτικά με το placebo, χωρίς ενδείξεις διέγερσης του ενδομητρίου ή του στήθους και σε μία ομάδα υψηλότερου κινδύνου, η Βαζεδοξιφαίνη μείωσε τον κίνδυνο μη σπονδυλικών καταγμάτων συγκριτικά με το placebo και τη Ραλοξιφαίνη. Σε μελέτες που ακολούθησαν σε γυναίκες για 5 χρόνια δε διαπιστώθηκε επίδραση στο μαζικό αδένα και στο ενδομήτριο σε 3 ή 5 χρόνια και γενικά η αγωγή ήταν καλά ανεκτή με ποσοστά παρενεργειών και ανακολουθιών παρόμοιων του placebo. Παρ όλα αυτά, εξάψεις και κράμπες, εκ των οποίων τα περισσότερα ήταν ήπια και δεν οδήγησαν σε διακοπή της θεραπείας, σημειώθηκαν πιο συχνά στα 5 χρόνια σε ασθενείς που πήραν Βαζεδοξιφαίνη σε σχέση με το placebo. Η κυριότερη παρενέργεια της Βαζεδοξιφαίνης είναι η φλεβική θρομβοεμβολή (VTE), η πλειοψηφία της οποίας παρουσιάζεται τα πρώτα 2 χρόνια. Ο αυξημένος κίνδυνος VTE με Βαζεδοξιφαίνη πάνω από 5 χρόνια είναι παρόμοιος με αυτόν της Ραλοξιφαίνης. Η Ραλοξιφαίνη έχει πολύ υψηλότερο 34

ρίσκο για VTE τα πρώτα 2 χρόνια απ ό,τι η Βαζεδοξιφαίνη[23]. Επιπλέον υπάρχει ελαφρώς αυξημένο ρίσκο για Α.Ε.Ε όταν η Ραλοξιφαίνη συγκρίνεται με placebo για πάνω από 5.6 χρόνια, παρ όλο που ο συνολικός κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου δεν είναι στατιστικά διαφορετικός από του placebo. Πολλαπλές μελέτες έχουν δείξει ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας ενδομητρίου και μαστού για πάνω από πέντε χρόνια. Στην πραγματικότητα όχι μόνο είναι παρόμοιες οι πιθανότητες αρνητικών επιπτώσεων στο μαστό και στο ενδομήτριο ανάμεσα στο placebo και στη Βαζεδοξιφαίνη, αλλά υπήρχαν και λιγότερες περιπτώσεις καρκίνου του ενδομητρίου στην ομάδα της Βαζεδοξιφαίνης σε σχέση με του placebo. Συμπερασματικά, η Βαζεδοξιφαίνη, έχει δείξει ευνοϊκά αποτελέσματα στις οστικές παραμέτρους στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και είναι σχετικά ασφαλής και καλά ανεκτή. 2.8 Αρζοξιφαίνη Η Αρζοξιφαίνη είναι ένα ανάλογο της βενζοθειοφαίνης με ένα επιπλέον μαιθυλικός αιθέρας. Αυτά τα χαρακτηριστικά οδηγούν σε αυξημένες αντιοιστρογονικές ιδιότητες, μεγαλύτερη βιοδιαθεσιμότητα και μεγαλύτερη έλξη προς το ERα σε σχέση με τη Ραλοξιφαίνη. Προκλινικά δεδομένα έχουν δείξει ευνοϊκά οιστρογονικά αποτελέσματα στα οστά και στο μεταβολισμό των λιπιδίων, ενώ ασκεί αντιοιστρογονικά αποτελέσματα στους ιστούς της μήτρας και του μαστό[24]. Προκλινικές μελέτες που συνέκριναν ίσες δόσεις Αρζοξιφαίνης, Ταμοξιφαίνης και Ραλοξιφαίνης έδειξαν ότι η Αρζοξιφαίνη προωθεί ανάπτυξη όγκου σε μεγαλύτερο εύρος σε σχέση με τις άλλες δύο ουσίες. Δεδομένα της φάσης Ι έδειξαν ότι σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο στο μαστό η Αρζοξιφαίνη σε ποικίλες δόσεις ήταν καλά ανεκτή, δεν είχε τοξικότητες που να περιορίζουν τη δόση και βρέθηκε ακόμα ότι μειώνει διάφορους οστικούς δείκτες. Το φάρμακο ήταν καλά ανεκτό και σε γυναίκες που είχαν ασθένεια στο ήπαρ και η πιο συνήθης παρενέργεια ήταν οι εξάψεις στο 56% των γυναικών, ανεξάρτητα από τη δόση. Σε μια μελέτη με ασθενείς με προχωρημένο ενδομητριακό καρκίνο, το 34% των γυναικών που πήραν Αρζοξιφαίνη, 20mg/ημέρα, έδειξαν ευνοϊκή ανταπόκριση με ελάχιστη τοξικότητα. Επιπλέον, 35

δεδομένα από υγιείς εθελοντές έδειξαν ότι οι χαμηλές δόσεις, όπως 10mg/ημέρα είναι βιολογικά ενεργές και δόσεις 25-100mg/ημέρα, έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα στους οστικούς δείκτες, στα λιποπρωτεϊνικά επίπεδα και στα επίπεδα γοναδοτροπίνης. Πρόσφατα δεδομένα έχουν δείξει ότι η μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση και καρκίνο στο μαστό, που πήραν θεραπεία με Αρζοξιφαίνη για 4 χρόνια μείωσαν δραστικά τον κίνδυνο για σπονδυλικά κατάγματα. Ούτε η Ραλοξιφαίνη, ούτε η Βαζεδοξιφαίνη ή η Αρζοξιφαίνη μείωσαν τον κίνδυνο για μη σπονδυλικά κατάγματα στην ίδια μελέτη. Η Λασοφοξιφαίνη μείωσε τον κίνδυνο για μη σπονδυλικά κατάγματα αλλά μείωσε και τους δείκτες οστικής ανακατασκευής σε ένα παρόμοιο ποσοστό όπως η Αρζοξιφαίνη στην ίδια μελέτη. Μια άλλη μελέτη φάσης ΙΙ βρήκε ότι κατά τη διάρκεια 6 μηνών με Αρζοξιφαίνη η οστική πυκνότητα της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, έδειξε σχέσεις που έχουν να κάνουν με τη δόση, ενώ αυτό δε συνέβη με τη Ραλοξιφαίνη. Επιπλέον μια μελέτη φάσης ΙΙΙ σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση βρήκε βελτιωμένους δείκτες οστικής αναδόμησης και αύξησε την πυκνότητα στη σπονδυλική στήλη και στο ισχίο σε ασθενείς που πήραν Αρζοξιφαίνη, 20mg/ημέρα[25]. Δύο μεγαλύτερες μελέτες βρήκαν ότι οι γυναίκες με κίνδυνο ή με χαμηλή οστική πυκνότητα παίρνοντας 20mg/ημέρα Αρζοξιφαίνης αύξησαν αρκετά το BMD και μείωσαν την οστική ανακατασκευή σε σχέση με το placebo. Τα δεδομένα από τη μελέτη υποστηρίζουν ότι η Αρζοξιφαίνη δεν έχει βελτιώσει την κλινική αποτελεσματικότητα στην πρόληψη καταγμάτων σε σχέση με τη Ραλοξιφαίνη, καθώς η Αρζοξιφαίνη έχει μερική μείωση κινδύνου σε σπονδυλικά αλλά όχι σε μη σπονδυλικά κατάγματα. Όλες οι μη απορροφήσιμες ουσίες φαίνεται να ασκούν μείωση στον κίνδυνο μη σπονδυλικών καταγμάτων, αλλά μόνο η αλενδρονάτη, η ρισενδρονάτη, το ζολενδρονικό οξύ, η Λασοφοξιφαίνη και το denosumab έχουν επιδείξει κάποια μείωση κινδύνου στα μη σπονδυλικά κατάγματα, στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση. Έχει υποτεθεί ότι η Αρζοξιφαίνη παρά το βελτιωμένο BMD και τους δείκτες οστικής ανακατασκευής σε σχέση με τη Ραλοξιφαίνη μπορεί να μην έχε αρκετή δραστικότητα, ώστε να βελτιώσει σημαντικά τα μη σπονδυλικά κατάγματα, σε ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη. Με την εξαίρεση της Βαζεδοξιφαίνης τα 36

SERMs έχουν δείξει ότι μειώνουν τον κίνδυνο του καρκίνου του μαστού. Η Αρζοξιφαίνη, η Ταμοξιφαίνη και η Ραλοξιφαίνη όπως και 0.5mg/ημέρα Λασοφοξιφαίνης μειώνουν τον κίνδυνο καρκίνου του στήθους. Η Αρζοξιφαίνη όπως και η Ραλοξιφαίνη δείχνουν να μην έχουν παρενέργειες στην καρδιαγγειακή υγεία των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών. Επιπλέον η Λασοφοξιφαίνη έχει δείξει ότι μειώνει την περίπτωση καρδιακών επεισοδίων και εγκεφαλικών σε σχέση με το placebo. Παρ όλα αυτά η Τιβολόνη και η Ταμοξιφαίνη αυξάνουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού. Προφανώς αυτή η διαφορά στον κίνδυνο σχετίζεται με τις διαφορές στην επίδραση των ουσιών στη φλεγμονή, καθώς οι ουσίες επηρεάζουν τη C-reactive protein (CRP) διαφορετικά. Οιστρογόνα και Τιβολόνη αυξάνουν τα επίπεδα CRP, ενώ η Λασοφοξιφαίνη τα μειώνει. Όλα μειώνουν τα επίπεδα LDL. Κύριες παρενέργειες της Αρζοξιφαίνης περιλαμβάνουν: VTE (μια παρενέργεια συνήθη σε όλες τις ουσίες με οιστρογονικό υποδοχέα), εξάψεις, μυικές κράμπες, ξηρότητα κόλπου, κολπίτιδα και αυξημένες αναφορές καρκίνου του ενδομητρίου και υπερπλασίας[26]. Επίσης μερικά SERMs συμπεριλαμβανομένης της Αρζοξιφαίνης αυξάνουν τον κίνδυνο χολοκυστίτιδας όπως τα οιστρογόνα, που έχουν λιθογεννητικά αποτελέσματα στη χολή. Επίσης αυξημένες πνευμονολογικές επιπλοκές, βήχας, πνευμονία, αυξημένες αναφορές για μολύνσεις του ανώτερου αναπνευστικού και σοβαρά COPD σχετικά περιστατικά έχουν αναφερθεί στη θεραπεία με Αρζοξιφαίνη. Η Αρζοξιφαίνη παρόμοια με άλλα SERMs μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού, μειώνει την οστική επαναρροφηση, αυξάνει το BMD και μειώνει τον κίνδυνο σπονδυλικών αλλά όχι μη σπονδυλικών καταγμάτων. Ακόμα αυξάνει τον κίνδυνο για VTE και ανεπιθύμητα γυναικολογικά συμβάντα. Τα αποτελέσματα από 5χρονη κλινική μελέτη βγήκαν από τη αντίστοιχη φαρμακευτική θεραπεία το 2009, όπου τα κύρια αποτελέσματα της Αρζοξιφαίνης ήταν η μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων και του καρκίνου του στήθους στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Παρ όλα αυτά, εξ αιτίας της έλλειψης επιτυχούς εύρεσης των δευτερευόντων αποτελεσμάτωνσυμπεριλαμβανομένων των μη σπονδυλικών καταγμάτων και των καρδιαγγειακών επεισοδίων- και βελτιώσεων στη γνωστική λειτουργία, η 37

φαρμακευτική εταιρία που κατασκεύασε το SERM αυτό ανακοίνωσε τη διακοπή ανάπτυξης του φαρμάκου. 2.9 Κατευθυντήριες οδηγίες για την θεραπεία της οστεοπόρωσης Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης σχετικά με τα SERMs Οι εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων είναι ουσίες με συναγωνιστική των οιστρογόνων δράση σε ορισμένους ιστούς και ανταγωνιστική σε άλλους[27,28,29]. Ραλοξιφαίνη Η ραλοξιφαίνη έχει εγκριθεί από το 1999 για πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης. Λαμβάνεται από το στόμα (tabl.) σε δόση 60 mg/ημέρα ανεξάρτητα από τα γεύματα, τα συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D και την ώρα της ημέρας. Η ραλοξιφαίνη έχει συναγωνιστική των οιστρογόνων δράση στα οστά και στο μεταβολισμό των λιπιδίων και ανταγωνιστική στο μαστό και στη μήτρα. Μια μεγάλη RCT μελέτη, η μελέτη MORE, διερεύνησε την αντικαταγματική επίδραση της ραλοξιφαίνης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση. Σε σύγκριση με την ομάδα placebo, η ραλοξιφαίνη αύξησε σημαντικά την οστική πυκνότητα στην σπονδυλική στήλη και στο ισχίο και μείωσε σημαντικά τους δείκτες οστικής εναλλαγής. Η ραλοξιφαίνη μείωσε σημαντικά τη συχνότητα των νέων σπονδυλικών καταγμάτων στις ασθενείς με προϋπάρχον σπονδυλικό κάταγμα (34%) και σε εκείνες χωρίς προϋπάρχον σπονδυλικό κάταγμα (49%). Η μελέτη MORE δεν έδειξε στατιστικά σημαντική μείωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων. Δεδομένα από τα τέσσερα έτη της μελέτης MORE υποδηλώνουν τη σταθερή αντικαταγματική δράση της ραλοξιφαίνης[29]. Μετα-ανάλυση έδειξε ότι η ραλοξιφαίνη, κατά το τελευταίο έτος εκάστης μελέτης, σε δόση 60 mg/ημέρα μείωσε τον σχετικό κίνδυνο των σπονδυλικών καταγμάτων σε σημαντικό βαθμό (40%, p<0,01), όχι όμως και των μη 38

σπονδυλικών. Επιπλέον, αύξησε την οστική πυκνότητα σε ποσοστό 2% σε όλες τις περιοχές μέτρησης[29]. Σε σύγκριση με την ομάδα placebo, η ραλοξιφαίνη επέφερε σημαντική μείωση της ολικής λιποπρωτεΐνης και της LDL χοληστερόλης, ενώ τα επίπεδα της HDL χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων δεν παρουσίασαν σημαντικές διαφορές[30]. Η τετραετής θεραπεία με ραλοξιφαίνη δεν επηρέασε σημαντικά τον συνολικό κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων στο σύνολο του πληθυσμού, αλλά μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων μεταξύ γυναικών υψηλού κινδύνου και εκείνων με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Μείωσε σημαντικά (84%) την συχνότητα του διηθητικού καρκίνου του μαστού (θετικού σε υποδοχείς οιστρογόνων), μετά από τετραετή θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με οστεοπόρωση, οι οποίες δεν αντιμετώπιζαν υψηλό κίνδυνο καρκίνου του μαστού[31]. Ακολούθησε η συγκριτική μελέτη ταμοξιφαίνης-ραλοξιφαίνης (STAR) ως προς τον κίνδυνο εμφάνισης διηθητικού καρκίνου του μαστού (ER+) σε γυναίκες άνω των 35 ετών, αυξημένου κινδύνου για εκδήλωση της νόσου (19.747 γυναίκες, 5 έτη), η οποία έδειξε ίση επίπτωση και στους δύο πληθυσμούς (163/9726 για την ταμοξιφαίνη και 168/9745 για την ραλοξιφαίνη), αποδεικνύοντας ότι η ραλοξιφαίνη προστατεύει όσο και η ταμοξιφαίνη από την νόσο αυτή, χορηγούμενη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση και αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση της νόσου (μελέτη STAR)[32]. Η ραλοξιφαίνη είναι γενικά ασφαλές και καλά ανεκτό φάρμακο. Προκαλεί περισσότερες εξάψεις και μυϊκές κράμπες, σε σύγκριση με την ομάδα placebo[33]. Δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση των κραμπών με φλεβική θρόμβωση. Η ραλοξιφαίνη δεν αυξάνει τον κίνδυνο υπερπλασίας ή καρκίνου του ενδομητρίου[34,35]. Η θεραπεία με ραλοξιφαίνη συσχετίζεται με αυξημένη συχνότητα φλεβικής θρόμβωσης[31], παρόμοιας με εκείνης των οιστρογόνων[36,37] και της ταμοξιφαίνης[38]. Η ραλοξιφαίνη πρέπει να διακόπτεται τρεις ημέρες πριν την έναρξη μακροχρόνιας ακινητοποίησης. 39

Βαζεδοξιφαίνη Από τον Απρίλιο του 2009 έλαβε έγκριση κυκλοφορίας από τον EMEA η βαζεδοξιφαίνη (καθημερινή λήψη ενός δισκίου 20 mg) με ένδειξη: «Θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αυξημένου κινδύνου για κάταγμα, με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα έναντι καταγμάτων των σπονδύλων, όχι όμως των μη σπονδυλικών καταγμάτων και των καταγμάτων του ισχίου»[39,40]. Η βασική μελέτη πρόληψης οστεοπορωτικών καταγμάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έδειξε μείωση του σχετικού κινδύνου κατά 42% (όσο και με την ραλοξιφαίνη στην ίδια μελέτη) για νέα σπονδυλικά κατάγματα. Post hoc ανάλυση της ίδιας μελέτης απέδειξε μείωση του σχετικού κινδύνου μη σπονδυλικών καταγμάτων σε υποομάδα υψηλού κινδύνου (T-score -3.0 και/ή 1 μέτρια ή σοβαρά ή πολλαπλά μέτρια προϋπάρχοντα σπονδυλικά κατάγματα) κατά 50% σε σύγκριση με το placebo[41]. Επέκταση της ως άνω μελέτης μέχρι τα 5 χρόνια απέδειξε μείωση του σχετικού κινδύνου σπονδυλικών καταγμάτων στην 5-ετία κατά 35% και των μη σπονδυλικών (στην αντίστοιχη ομάδα υψηλού κινδύνου) κατά 34%. Σε αμφότερες τις μελέτες, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση της οστικής πυκνότητος και μείωση του επιπέδου των οστικών βιοχημικών δεικτών σε σχέση με την ομάδα placebo. Μια μελέτη συσχετισμού αντικαταγματικής αποτελεσματικότητος και FRAX, απέδειξε ότι όλες οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με υψηλό μελλοντικό κίνδυνο κατάγματος υπολογισμένο με το FRAX (>20), είχαν σημαντική μείωση αυτού του κινδύνου λαμβάνοντας βαζεδοξιφαίνη[42]. Η ασφάλεια της χορήγησης βαζεδοξιφαίνης ερευνήθηκε σε πολλές μελέτες. Η πυκνότητα του μαστού ελεγμένη με μαστογραφίες σε χρονική περίοδο αγωγής 2 ετών, βρέθηκε η ίδια μεταξύ των ελεγχομένων ομάδων (βεζεδοξιφαίνη 20 mg ή 40 mg, ραλοξιφαίνη 60 mg και placebo). Με την ίδια συχνότητα με αυτήν της ραλοξιφαίνης στις μελέτες, η βεζεδοξιφαίνη παρουσίασε στατιστικά σημαντικά αυξημένο σε σχέση με το placebo αριθμό θρομβοεμβολικών επεισοδίων, εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεων, εξάψεων και μυϊκών κραμπών 40

κάτω άκρων, ενώ ταυτόχρονα απεδείχθη ασφαλής για τον μαστό και το ενδομήτριο[43,44,45]. Συστάσεις Η ραλοξιφαίνη ενδείκνυται για πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αυξημένου κινδύνου για κάταγμα (με ή χωρίς σπονδυλικά κατάγματα) με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα έναντι καταγμάτων των σπονδύλων, ιδίως αν έχουν αυξημένο κίνδυνο για εκδήλωση διηθητικού καρκίνου του μαστού (ER+) (Α). Η βαζεδοξιφαίνη ενδείκνυται για θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αυξημένου κινδύνου για κάταγμα, με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα έναντι καταγμάτων των σπονδύλων, έναντι δε των μη σπονδυλικών καταγμάτων μόνο σε ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου ασθενείς (Α). Άλλοι SERMs Από τον Φεβρουάριο του 2009 έλαβε έγκριση κυκλοφορίας από τον EMA η λασοφοξιφαίνη (καθημερινή λήψη ενός δισκίου 500 μg) με ένδειξη: «Θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αυξημένου κινδύνου για κάταγμα, με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα έναντι καταγμάτων των σπονδύλων και των μη σπονδυλικών καταγμάτων, όχι όμως και των καταγμάτων του ισχίου». 41

3. ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΠΡΟΤΥΠΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΕΠΙΜΥΕΣ 3.1 Επίμυες Ο επίμυς σήμερα αποτελει το συνηθέστερο ζωικό πρότυπο για τη μελέτη της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης[46,47]. Στο παρελθόν υπήρξε η άποψη ότι η κυρίαρχη δραστηριότητα στο σκελετό του επίμυος είναι ο οστικός σχηματισμός και συνεπώς δεν είναι αντιπροσωπευτικό πρότυπο για τη μελέτη της οστεοπόρωσης. Διάφορες μελέτες απέδειξαν την σταδιακή μετάβαση του οστικού σχηματισμού στην οστική ανακατασκευή και στο φλοιώδες και στο σπογγώδες οστούν. Για το σπογγώδες οστούν των οσφυϊκών σπονδύλων η μετάβαση αυτή βρέθηκε ότι επέρχεται από την ηλικία των 3 μηνών, ενώ για την εγγύς μετάφυση της κνήμης η μετάβαση αυτή συμβαίνει μεταξύ 6 ως 9 μηνών. Επιπλέον, για το ενδοφλοιώδες οστούν των οσφυϊκών σπονδύλων και για την εγγύς μετάφυση της κνήμης, η μετάβαση αυτή γίνεται μεταξύ των ηλικιών 3 ως 6 μηνών και 9 ως 12 μηνών αντίστοιχα. Μετά την ηλικία των 12 μηνών, η κυρίαρχη δραστηριότητα στο σκελετό του επίμυος, τόσο για το σπογγώδες, όσο και για το φλοιώδες οστούν στους οσφυϊκούς σπονδύλους και στην εγγύς μετάφυση της κνήμης είναι η οστική ανακατασκευή. Η μετάβαση του οστικού σχηματισμού στην οστική ανακατασκευή σχετίζεται με την ελάττωση της αύξησης των μακρών οστών σε πολύ αργούς ρυθμούς[48]. Μια άλλη ιδιαιτερότητα του σκελετού του επίμυος είναι ότι ορισμένα μακρά οστά διατηρούν την ικανότητά τους για κατά μήκος αύξηση σχεδόν καθόλη τη διάρκεια ζωής του. Στους αρσενικούς επίμυες οι επιφύσεις πολλών μακρών οστών παραμένουν ανοικτές και μετά την ηλικία των 30 μηνών. Στους θηλυκούς επίμυες η οστική ανάπτυξη για την εγγύς και για τη άπω επίφυση της κνήμης σταματά στην ηλικία των 15 και 3 μηνών αντίστοιχα, ενώ για τους οσφυϊκούς σπονδύλους η οστική ανάπτυξη σταματά στους 21 μήνες[49,50,51]. Μετά την ηλικία των 10 μηνών, ο ρυθμός οστικής ανάπτυξης για την εγγύς επίφυση της κνήμης είναι μικρότερος από 3 μm την ημέρα. Εάν οι πειραματισμοί ξεκινήσουν μετά από την ηλικία των 10 μηνών, που σηματοδοτεί 42

και την απόκτηση της κορυφαίας οστικής πυκνότητας για τον επίμυ, η επιμήκης ανάπτυξη του παρακείμενου οστού προς την επιφυσιακή γραμμή της κνήμης θα είναι μικρότερη από 1 mm. Οι πυκνομετρικές, τομογραφικές και ιστομορφομετρικές μετρήσεις δεν θα πρέπει να πραγματοποιούνται σε οστούν παρακείμενο της υποφυσιακής πλάκας στην εγγύς κνήμη όπου η κυρίαρχη δραστηριότητα είναι η οστική κατασκευή, αλλά 1 mm μακριά από την επιφυσιακή γραμμή και προς την κατεύθυνση της διάφυσης[52,53,54,55]. Με αυτή τη μέθοδο αποφεύγουμε τη μέτρηση οστού που φυσιολογικά θα αναπτυσσόταν στη θέση αυτή. Για τους οσφυϊκούς σπονδύλους, μια απόσταση 0,5 mm από την επιφυσιακή γραμμή είναι αρκετή για να αποφύγουμε το πρωτογενές οστούν που φυσιολογικά αναπτύσσεται. Για την άπω μετάφυση της κνήμης, όπου η επιφυσιακή γραμμή κλείνει από την ηλικία των 3 μηνών, οι μετρήσεις πρέπει να ξεκινούν αμέσως κάτω από το υποχόνδριο οστούν[52,53,55]. Επίσης, η συνεχής ανάπτυξη διαφόρων σημείων του σκελετού του επίμυ κάνει υποχρεωτική τη χρήση ομάδας ελέγχου έτσι ώστε να μπορεί να διαφοροποιηθεί το κέρδος ή η απώλεια της οστικής μάζας που οφείλεται στην ηλικία[56]. Ένας άλλος περιορισμός για την χρήση του επίμυος ως προτύπου οστεοπόρωσης είναι η έλλειψη Αβερσιανής οστικής ανακατασκευής[57]. Στον άνθρωπο, η αυξημένη Αβερσιανή ανακατασκευή είναι η κύρια αιτία για την αυξημένη παρουσία πορώδους σύστασης στο φλοιώδες οστούν, αλλά στους επίμυες απουσιάζει ένα καλά ανεπτυγμένο σύστημα Αβερσιανής ανακατασκευής[56]. Στο σκελετό του επίμυ η αύξηση στο φλοιώδες οστούν συμβαίνει στο περιόστεο ενώ οι απώλειες στο ενδόστεο. Μεγαλύτερα Ζωικά Πρότυπα όπως τα πρωτεύοντα, οι σκύλοι, οι κόνικλοι, οι μίνι-χοίροι και τα πρόβατα είναι καταλληλότερα για τη μελέτη της Αβερσιανής ανακατασκευής. Πάντως, ενδογενή μειονεκτήματα των σκύλων (ακατάλληλο πρότυπο μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, υψηλό σχετικά κόστος συντήρησης, ηθικά διλήμματα), των πρωτευόντων (υψηλό κόστος απόκτησης και συντήρησης, μειωμένη διαθεσιμότητα στα ερευνητικά κέντρα, βραδεία εγκατάσταση των οστεοπενικών αλλοιώσεων, ηθικά διλήμματα, κίνδυνοι ζωανθρωπονόσων)[56] καθώς και των κονίκλων, των χοίρων και των προβάτων (ατελώς 43

χαρακτηρισμένα πρότυπα οστεοπόρωσης), περιορίζουν κατά πολύ τη χρήση τους ως πρότυπα στην έρευνα της οστεοπόρωσης. Σε όλα τα Ζωικά Πρότυπα που χρησιμοποιούνται στην έρευνα για την οστεοπόρωση, το μεγαλύτερο μέρος της οστικής απώλειας εστιάζεται στις ενδοοστικές επιφάνειες. Η ωοθηκεκτομή στον σκελετικά ώριμο επίμυ οδηγεί σε συνθήκες παρόμοιες με αυτές της εμμηνόπαυσης και αυτό τον καθιστά ιδανικό πειραματικό πρότυπο για την μελέτη της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Πιο συγκεκριμένα, μετά το χειρουργείο παρατηρείται απώλεια στο σπογγώδες και στο ενδοφλοιώδες οστούν, η οποία προκαλείται από την αύξηση του ρυθμού της οστικής ανακατασκευής και από την αλλαγή που παρατηρείται στην ισορροπία του οστικού σχηματισμού και της οστικής απορρόφησης προς όφελος της τελευταίας. Στον άνθρωπο η οστική απώλεια στο σπογγώδες και στο ενδοφλοιώδες οστούν είναι οι κυρίαρχες αιτίες οστικής απώλειας ενώ η Αβερσιανή ανακατασκευή παίζει ένα ελάσσονα ρόλο[58]. Με δεδομένες τις δυσκολίες των άλλων Ζωικών Προτύπων στην έρευνα της οστεοπόρωσης, μπορεί να υποστηριχθεί ότι η έλλειψη Αβερσιανής ανακατασκευής στο σκελετό του επίμυος είναι ένα μειονέκτημα που μπορεί να παραβλεφθεί[56,57]. Η οστεοπενία που παρατηρείται στο σκελετό του επίμυος εξαιτίας της ηλικίας της έλλειψης οιστρογόνων και της ανενεργησίας, παρουσιάζει στενή ομοιότητα με την ανθρώπινη οστεοπόρωση, τόσο όσον αφορά στα ανατομικά χαρακτηριστικά, όσο και στις μεταβατικές και σταθερές περιόδους της δυναμικής των οστών. Τα κύρια χαρακτηριστικά της οστεοπόρωσης στον άνθρωπο είναι τα αυθόρμητα και χαμηλής έντασης κατάγματα, μια συνθήκη η οποία δεν έχει καταστεί δυνατόν να αναπαραχθεί μέχρι σήμερα σε κανένα (πλην των SAM/P6 και διαγονιδιακών μυών) από τα γνωστά Ζωικά Πρότυπα [59]. Αναλογιζόμενοι όμως τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για την οστεοπόρωση, ότι είναι παρούσα σε άτομα των οποίων η οστική πυκνότητα (BMD) είναι χαμηλότερη των 2.5 μονάδων σταθερής απόκλισης από τον μέσο όρο νεαρών ενήλικων γυναικών, με ή χωρίς την παρουσία κατάγματος[60], τότε ο μη καταγματικός, ωοθηκεκτομημένος, οστεοπενικός 44

επίμυς μπορεί να θεωρηθεί ένα κατάλληλο Ζωικό Πρότυπο για την έρευνα της οστεοπόρωσης. Πολλές πειραματικές παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί για να προκληθεί οστεοπενία στον επίμυ. Ο ρυθμός οστικής απώλειας στον αρσενικό και στο θηλυκό επίμυ είναι στενά εξαρτημένος από τη μέθοδο που χρησιμοποιείται για να προκληθεί οστεοπόρωση αλλά και από τα σημεία των οστών που θα εκτιμηθούν καθώς επίσης και από εάν η οστική απώλεια αφορά στο σπογγώδες ή στο φλοιώδες οστούν[56,57]. Όλα τα πειραματικά πρωτόκολλα πρόκλησης οστεοπόρωσης μπορεί να εφαρμοσθούν είτε σε σκελετικά ώριμους είτε σε σκελετικά ανώριμους επίμυες[61]. Μετά την ωοθηκεκτομή, στο σκελετό του επίμυος, ακολουθεί ταχύτατη απώλεια οστικής μάζας και αντοχής του σπογγώδους οστού η οποία στη συνέχεια ακολουθείται από μικρότερο ρυθμό οστικής απώλειας [62,63,64,65,66,67]. Τα οστά παρουσιάζουν αυξημένο ρυθμό οστικής ανακατασκευής, ο οποίος είναι διαφορετικός σε συγκεκριμένα σημεία των οστών. Τα χαρακτηριστικά αυτής της οστικής απώλειας προσομοιάζουν με τις οστικές αλλαγές που παρατηρούνται στον άνθρωπο μετά από ωοθηκεκτομή ή μετά την εμμηνόπαυση[58]. Ο πρωιμότερος χρόνος που απαιτείται για να παρατηρηθεί στατιστικά σημαντική απώλεια στο σπογγώδες οστούν είναι για την εγγύς μετάφυση της κνήμης 14 ημέρες, για τους οσφυϊκούς σπονδύλους 60 ημέρες και για τον αυχένα του μηριαίου 30 ημέρες. Ο χρόνος που απαιτείται για το σπογγώδες οστούν να φθάσει σε σταθερή κατάσταση, δηλαδή η οστική απώλεια να εξισορροπηθεί από τον οστικό σχηματισμό, είναι για την εγγύς μετάφυση της κνήμης 90 ημέρες ενώ για τους οσφυϊκούς σπονδύλους και για τον αυχένα του μηριαίου 270 ημέρες[64,65,66]. Αντίθετα η ωοθηκεκτομή δεν προκαλεί οστική απώλεια στο σπογγώδες οστούν των επιφύσεων των μακρών οστών, στην άπω μετάφυση της κνήμης και στους κοκκυγικούς σπονδύλους[68,69]. Στο φλοιώδες οστούν των διαφύσεων των μακρών οστών η ωοθηκεκτομή διεγείρει την περιοστική ανάπτυξη[70]. 45

Ταυτόχρονα όμως στην ενδοοστική επιφάνεια των διαφύσεων των μακρών οστών του ωοθηκεκτομημένου επίμυος παρατηρείται αυξημένη οστική απορρόφηση, η οποία οδηγεί στη διεύρυνση του μεγέθους της μυελικής κοιλότητας[70,71,72]. Οι αντίρροπες αυτές δράσεις έχουν σαν συνέπεια οι αλλαγές να επέρχονται αργά στο φλοιώδες οστούν, έτσι ώστε στη διάφυση του μηριαίου να μη παρατηρούνται αλλαγές στη BMC ακόμη και μετά την πάροδο 540 ημερών μετά την ωοθηκεκτομή. Αυτό συμβαίνει γιατί η οστική απώλεια στην ενδοοστική επιφάνεια αντισταθμίζεται από σχηματισμό οστού στο περιόστεο. Συνεπώς ένας ευαίσθητος δείκτης για την εκτίμηση της οστικής απώλειας θα ήταν η εκτίμηση του πάχους του έσω 1/2 ή 1/3 του παρακείμενου προς τον μυελό φλοιού[72,74]. Οι πρωιμότερες αναφερόμενες αλλαγές στο εύρος του φλοιώδους οστού και της μυελικής κοιλότητας είναι μεταξύ 90-120 ημερών ενώ η επίτευξη σταθερής κατάστασης επέρχεται μετά από πάροδο 180 ημερών ή και παραπάνω[72]. Όπως προαναφέρθηκε ο επίμυς, όπως άλλωστε και τα περισσότερα Ζωικά Πρότυπα οστεοπενίας/οστεοπόρωσης, δεν παρουσιάζει αυτόματα ή χαμηλής έντασης κατάγματα. Αυτό το μειονέκτημα μπορεί να υπερκερασθεί με τις μηχανικές δοκιμές των οστών, που επιθυμούμε να εκτιμήσουμε τη μηχανική τους αντοχή, όπως οι οσφυϊκοί σπόνδυλοι, η διάφυση του μηριαίου και ο αυχένας του μηριαίου[56,57]. Αλλαγές στη μηχανική αντοχή του σπογγώδους οστού των οσφυϊκών σπονδύλων επέρχονται το 3ο μήνα μετά την ωοθηκεκτομή, ενώ στο φλοιώδες οστούν της διάφυσης του μηριαίου μετά τους 9 μήνες. Αντίθετα, για το φλοιώδες οστούν του αυχένα του μηριαίου οι αλλαγές αυτές γίνονται εμφανείς από τον 3ο μήνα μετά την ωοθηκεκτομή[75,76]. 3.2 Εναλλακτικές μέθοδοι πρόκλησης οστικής απώλειας στον επίμυ Εναλλακτικές μέθοδοι της ωοθηκεκτομής που οδηγούν σε απώλεια οστικής μάζας είναι η χορήγηση φαρμακευτικών παραγόντων όπως αγωνιστές της απελευθερωτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών[77] ανταγωνιστές των υποδοχέων οιστρογόνων[78] και αναστολείς της αρωματάσης[79] τα αποτελέσματα των οποίων, στην οστική πυκνότητα, είναι αναστρέψιμα μετά το 46

πέρας της χορήγησής τους. Η πρόκληση οστεοπενίας στον επίμυ μετά την εφαρμογή ανενεργησίας παρουσιάζει σταθερά και επαναλήψιμα χαρακτηριστικά. Μέθοδοι με τις οποίες μπορούμε να προκαλέσουμε μείωση της εμβιομηχανικής σκελετικής φόρτισης μπορούν να εφαρμοσθούν τοπικά ή συστηματικά. Η εγκατάσταση ανενεργησίας μπορεί να επιτευχθεί είτε με συντηρητικές είτε με χειρουργικές μεθόδους[80,81]. Στην περίπτωση εφαρμογής χειρουργικών μεθόδων για την πρόκληση της οστεοπόρωσης, η εγκατάσταση των οστεοπενικών αλλοιώσεων επέρχεται ταχύτερα εξαιτίας ενός φαινομένου που ονομάζεται τοπικό επιταχυντικό φαινόμενο, (Regional Acceleratory Phenomenon/RAP) το οποίο επιταχύνει όλες τις φυσιολογικές ιστικές διαδικασίες εξαιτίας της διέγερσης που προκαλείται από μια παρέμβαση όπως η χειρουργική[82]. Οι επίμυες έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί σαν πρότυπα αναπαραγωγής της οστεοπόρωσης που προκαλείται από κατάχρηση οινοπνευματωδών ποτών[83,84]. Έχει επίσης μελετηθεί η οστεοπενία που προκαλείται στο σκελετό του ανώριμου επίμυος μετά από χορήγηση σιτηρεσίου φτωχού σε ασβέστιο. Στο πρότυπο του ωοθηκεκτομημένου επίμυος έχουν ερευνηθεί και τα αποτελέσματα του λόγου ασβεστίου/φωσφόρου στην τροφή, όπως επίσης και η συμπληρωματική χορήγηση μαγνησίου. Ορμονικές παρεμβάσεις που έχουν μελετηθεί στο σκελετό του επίμυος πέραν της ωοθηκεκτομής είναι η υποφυσεκτομή, η ορχεκτομή και η παραθυρεοειδεκτομή[56]. 47

4. ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΟΣΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της οστικής μάζας, αρχιτεκτονικής και οστικού μεταβολισμού στα Ζωικά Πρότυπα είναι γενικά οι ίδιες που χρησιμοποιούνται στον άνθρωπο. Ο πρωταρχικός σκοπός όμως της χρήσης των Ζωικών Προτύπων είναι η βαθύτερη μελέτη και κατανόηση των παθήσεων, του παθοφυσιολογικού μηχανισμού και η εφαρμογή νέων θεραπειών και ανάλυση των υπαρχουσών. 4.1 Μη επεμβατικές μέθοδοι 4.1.1 Βιοχημικοί δείκτες Η ανάλυση της ομοιοστασίας των μετάλλων και των ιχνοστοιχείων βρίσκει ευκολότερη εφαρμογή στα Ζώα Εργαστηρίου απ ότι στον άνθρωπο και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμησή τους ποικιλία in vivo και ex vivo μεθόδων. Τα μέταλλα (Ca, P, Mg) καθώς και οι βιοχημικοί δείκτες οστικής εναλλαγής μπορούν να ανιχνευθούν στο αίμα και στα ούρα[85]. Οι βιοχημικοί δείκτες οστικής εναλλαγής περιλαμβάνουν πεπτίδια που προέρχονται από τους οστεοβλάστες ή τους οστεοκλάστες και οργανικές ενώσεις που απελευθερώνονται κατά τη σύνθεση ή την αποδόμηση της θεμέλιας ουσίας. Οι δείκτες εκτιμώνται στο αίμα ή στα ούρα με τη χρήση διαφόρων τεχνικών Πρέπει να αναφερθεί ότι η διαθεσιμότητα βιοχημικών δεικτών εξειδικευμένων για Ζώα Εργαστηρίου είναι περιορισμένη. Παρόλο που τα ανθρώπινα αντιδραστήρια για την ανίχνευση βιοχημικών δεικτών μπορούν να τροποποιηθούν για χρήση στα Ζώα Εργαστηρίου, αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την απώλεια της ειδικότητάς τους και της ευαισθησίας τους[85]. Στον άνθρωπο ο συνδυασμός παρακολούθησης των βιοχημικών δεικτών με την οστική πυκνομετρία αυξάνει την ειδικότητα της πρόβλεψης για μελλοντικό κάταγμα χωρίς ταυτόχρονα να επηρεάζει αρνητικά την ευαισθησία. 4.1.2 Πυκνομετρία Οι μέθοδοι απορροφησιομετρίας μονής και διπλής ενεργειακής δέσμης ακτίνων-χ (Dual Energy X-ray Absorptiometry/DEXA) χρησιμοποιούνται 48

συχνά στα πρωτόκολλα οστεοπόρωσης στα Ζώα Εργαστηρίου, για την εκτίμηση της οστικής πυκνότητας (Bone Mineral Density/BMD) και της οστικής μάζας (Bone Mineral Content/BMC)[52]. Οι μετρήσεις της οστικής πυκνότητας που πραγματοποιούνται στα πειραματόζωα είναι συγκρίσιμες με αυτές του ενήλικου ανθρώπου. Η εκτίμηση των αλλαγών της οστικής πυκνότητας στα Ζώα Εργαστηρίου δεν εξάγει ασφαλή συμπεράσμτα γιατί τόσο η επιφάνεια διατομής όσο και η οστική μάζα αλλάζουν ταυτόχρονα και αρκετά συχνά οι παρεμβάσεις μας (π.χ. ωοθηκεκτομή) μπορεί να επηρεάζουν τα δύο μεγέθη με αντίθετο τρόπο. 4.1.3 pqct Η περιφερική ποσοτική υπολογιστική τομογραφία (peripheral Quantitative Computerized Tomography/pQCT) είναι μια δυναμική απεικονιστική τεχνική που εκτιμά τρισδιάστατες εικόνες συγκεκριμένου πάχους[86]. Πλεονεκτήματα της μεθόδου σε σχέση με τη DEXA είναι, η ικανότητα να εκτιμά διακριτά το σπογγώδες από το φλοιώδες οστούν, εφαρμόζεται σε αναπτυσσόμενα ζώα, και η ανίχνευση αλλαγών στην οστική μάζα είναι πρωιμότερη ακόμη και σε ζώα τόσο μικρά όσο ο μυς. Μειονέκτημα αποτελεί η αδυναμία να ανιχνεύσει δομικές ή μορφολογικές αλλαγές σε επίπεδο οστικής δοκίδας[85]. Η ακρίβεια της μεθόδου προσεγγίζει το 92-98%, ενώ η επαναληψιμότητα το 0.1-0.2%[56,57] Το pqct είναι ένας μικρών διαστάσεων αξονικός τομογράφος, που χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της οστικής πυκνότητας στα περιφερικά άκρα. Τα συστήματα pqct αν και μικρότερα σε μέγεθος, μπορούν να προσφέρουν παρεμφερή αποτελέσματα συγκριτικά με τα ογκώδη QCT, αποτελώντας ταυτόχρονα φθηνότερη εξέταση και εκθέτοντας τον ασθενή σε μικρότερη ποσότητα ακτινοβολίας. Η αρχή λειτουργίας του βασίζεται σε μια ειδικά διαμορφωμένη και έχουσα μικρό εστιακό σημείο, λυχνία εκπομπής ακτινών-χ. Ο ανιχνευτής της ακτινοβολίας αποτελείται από μικρού μεγέθους κρυστάλλους ημιαγωγούς τελουριούχου καδμίου (CdTe), ο αυξημένος αριθμός των οποίων ελαττώνει αρκετά το χρόνο μέτρησης. Ο έλεγχος της δομής του οστού καθώς και η 49

αξιολόγηση των αρχών λειτουργίας του ανιχνευτή γίνονται από σειρά μικρών ελεγκτικών μονάδων (micro-controllers). Οι τελευταίοι μεταφέρουν πληροφορίες γύρω από τη θέση μέτρησης καθώς και τα αποτελέσματα των μετρήσεων σε 32μπιτο υπολογιστή, που είναι συνδεδεμένος με το pqct. Ο υπολογιστής αξιολογεί τα αποτελέσματα και υπολογίζει την οστική πυκνότητα, μέσω πρότυπης βαθμονόμησης, ενώ ταυτόχρονα αποθηκεύει τα αποτελέσματα για μελλοντική επεξεργασία τους. Κατά τη διάρκεια της υπολογιστικής τομογραφίας το μέλος ή το πειραματόζωο που μετράται σαρώνεται με εύρος περιστροφής 180 μοιρών, ενώ ταυτόχρονα καταγράφονται όσα λάθη οφείλονται σε κακή θέση εξέτασης του άκρου. Στη συνέχεια γίνεται αποθήκευση των καταγεγραμμένων πληροφοριών, επεξεργασία της εικόνας με την αρωγή ηλεκτρονικού υπολογιστή που είναι συνδεδεμένος με το pqct, και αυτόματη ανάλυση των δεδομένων με χρήση του κατάλληλου λογισμικού. Θα πρέπει να τονιστεί ότι θέση ενδιαφέροντος (ROI) ορίζεται και αυτή αυτόματα ενώ τα αποτελέσματα της ανάλυσης εμφανίζονται στην οθόνη του υπολογιστή[46,86]. Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με την βοήθεια της υπολογιστικής τομογραφίας έχει εδραιωθεί εδώ και χρόνια ως μέ θοδος μελέτης του σκελετού (Ruegsegger et al 1981, Hangartner & Overton 1982, Hosie et al 1985, Schneider & Berger 1988), σε in vivo και in vitro μελέτες. Η παγκόσμια βιβλιογραφία είναι ιδιαίτερα πλούσια σε μελέτες οστών με τη βοήθεια της περιφερικής ποσοτικής υπολογιστικής τομογραφίας. Οι διαφοροποιήσεις μεταξύ αυτών, έχουν να κάνουν με τα σημεία εξέτασης (αν πρόκειται για το οστό της κνήμης ή τη κερκίδας), τον τύπο pqct που χρησιμοποιήθηκε (XCT960, XCT2000, XCT3000, HRpQCT, Densiscan 1000), τις τιμές που μελετήθηκαν και τα thresholds που χρησιμοποιήθηκαν για τη μελέτη του σπογγώδους και φλοιώδους οστού αντίστοιχα. Σε ότι αφορά πειραματόζωα, με τη βοήθεια της ποσοτικής υπολογιστικής τομογραφίας έχει μελετηθεί η επίδραση: 1. της Αυξητικής ορμόνης (Rosen et al 1995a), 2. της ορχεκτομής (Rosen et al 1995b), 3. της ωοθηκεκτομής (Sato et al 1995), 50

4. διάφορων φαρμακευτικών ουσιών (Ferretti et al 1995), 5. τόσο στο σκελετό επιμύων όσο και άλλων σπονδυλωτών (Bearner et al 1996, Augat et 1997). Αντιστοίχως, μελέτες που έχουν γίνει με χρήση ποσοτικής υπολογιστικής τομογραφίας σε ομάδες ανθρώπων, έχουν ερευνήσει: 1. Διάφορες μορφες οστεοπόρωσης (Schneider and Borner 1990, Takagi et a1 1995, Grarnpp et a1 1996, Martin and Reid 1996, Hernhdez et al 1997). 2. Νευρική ανορεξία (Schlarnp et al 1994). 3. Παιδικό διαβήτη (Lettgen et al 1995). 4. Αυτοάνοσα νοσήματα (Lettgen et al 1996). 5. Πρωτοπαθή και δευτεροπαθή οστεοπόρωση (Schneider et al 1992). 4.1.4 μct Η μικροϋπολογιστική τομογραφία (μct) παρέχει εικόνες υψηλής ανάλυσης. Η μέθοδος είναι ικανή για τρισδιάστατη μελέτη και τα δεδομένα που παρέχει μπορεί να προέρχονται από μια τόσο μικρή περιοχή όσο η οστεοδοκίδα. 4.1.5 MRI Η μαγνητική τομογραφία είναι μια μη επεμβατική, μη ιονίζουσα τεχνική. Αυτό το σύστημα απεικόνισης μπορεί να προσεγγίσει το λίπος και τα υγρά του μυελού των οστών, με αποτέλεσμα να μπορεί να περιγράψει το σπογγώδες οστούν σαν αρνητική εικόνα. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να εφαρμοσθεί in vivo και μπορεί να προσφέρει πολλά στη εκτίμηση της μικροαρχιτεκτονικής του σπογγώδους οστού[87]. 51

4.2 Επεμβατικές μέθοδοι 4.2.1 Ιστομορφομετρία Η ιστομορφομετρία διενεργείται σε ιστολογικές τομές οι οποίες είναι δισδιάστατες, όμως οι παράμετροι που προκύπτουν παρέχουν δισδιάστατες καθώς και τρισδιάστατες πληροφορίες. Οι τελευταίες αυτές αντικατοπτρίζουν με ακρίβεια την πραγματική μάζα, αρχιτεκτονική και συνεκτικότητα του οστού [88]. 4.2.2 Εμβιομηχανική μελέτη Παρόλο που η οστική πυκνομετρία χρησιμοποιείται συχνά ως υποκατάστατο εκτίμησης της αντοχής των οστών, η άμεση εμβιομηχανική δοκιμή των οστών παρέχει αναμφίβολα περισσότερες πληροφορίες για την μηχανική τους ακεραιότητα. Οι μηχανικές ιδιότητες των οστών επηρεάζονται: 1) από το είδος του οστού που τίθεται υπό δοκιμή (π.χ. φλοιώδες ή σπογγώδες οστούν), 2) την ηλικία και την ανατομική εντόπιση και 3) από διαφορές στις συνθήκες των δοκιμών. Παρόλο που στα περισσότερα επιστημονικά άρθρα το είδος του οστού, η ηλικία και η ανατομική εντόπιση αναφέρονται, σημαντικοί παράγοντες των συνθηκών της δοκιμής και συντήρησης των δοκιμίων παραβλέπονται. Η αυτόλυση ξεκινά μέσα σε ώρες μετά τη συλλογή των οστών και επηρεάζει τις μηχανικές τους ιδιότητες. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα των μηχανικών δοκιμών είναι σχετικά και όχι απόλυτα, εκτός και αν οι μηχανικές δοκιμές πραγματοποιηθούν αμέσως μετά τη συλλογή των δοκιμίων[89]. Πρέπει να αναφερθεί ότι υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τα αποτελέσματα των εμβιομηχανικών δοκιμών όπως η συντήρηση, η θερμοκρασία, η ενυδάτωση καθώς και το είδος και ο ρυθμός φόρτισης της εμβιομηχανικής δοκιμής. Π.χ Στους επίμυες οι δοκιμές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι η δοκιμή κάμψης ή στρέψης για τα μακρά οστά και η δοκιμή θλίψης για τους σπονδύλους. Μια άλλη επιλογή είναι οι υπερηχογραφικές δοκιμές. Η ακριβής εκτίμηση των εμβιομηχανικών ιδιοτήτων του σπογγώδους οστού για τους επίμυες είναι εξαιρετικά δύσκολη. Τμήματα σπογγώδους μπορούν να συλλεχθούν από τους 52

οσφυϊκούς σπονδύλους και να υποστούν δοκιμές θλίψης τα δοκίμια όμως αυτά δεν πληρούν τα κριτήρια της συνεχούς δομής και για αυτό το λόγο οι καταμετρήσεις έχουν σημαντικό ποσοστό ανακρίβειας[90]. Εάν ολόκληρο το σπονδυλικό σώμα υποστεί δοκιμή θλίψης, τότε η συνεισφορά του φλοιώδους οστού στη εμβιομηχανική αντοχή του δοκιμίου είναι σημαντική και μπορεί να προκαλέσει δυσχέρεια στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Θα πρέπει πάντα να υπάρχει μία ομάδα ελέγχου έτσι ώστε να υπερσκελίζονται τα μειονεκτήματα που προκύπτουν από το σχεδιασμό της μελέτης, τις συνθήκες συντήρησης ή το Ζωικό Πρότυπο που χρησιμοποιείται. 53

Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΜΕΛΕΤΗΣ 1. 1 Τίτλος ερευνητικής εργασίας Έλεγχος αποτελεσματικότητας συνθετικού μορίου (Τ1) για την αντιμετώπιση της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. (Πειραματική μελέτη σε ωοθηκεκτομημμένους επίμυες). 1.2 Κύριος ερευνητής Ξεϊνης Σπύρος. Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος «Θ. Γαροφαλίδης», Νοσοκομείο Κ.Α.Τ. 1.3 Συνερευνητές Ράπτου Παναγιώτα. Ακτινοφυσικός, Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος «Θ. Γαροφαλίδης», Νοσοκομείο Κ.Α.Τ. 1.4 Τεχνικό προσωπικό Καλογερά Καλλιόπη. Προϊσταμένη Πειραματικού Χειρουργίου Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος «Θ. Γαροφαλίδης», Νοσοκομείο Κ.Α.Τ 1.5 Συνεργαζόμενα εργαστήρια Εργαστήριο Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος «Θ. Γαροφαλίδης», Νοσοκομείο Κ.Α.Τ, Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ. Εργαστήριο Βιολογικής Χημείας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ. Εργαστήριο Χημείας Γεωπονικής Σχολής Αθηνών. Εργαστήριο Εμβιομηχανικής Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήμα Μηχανολόγων Μηχανικών. 54

1.6 Εισαγωγή Ο όρος οστεοπόρωση, με την ευρύτερη έννοια, περιγράφει μια πάθηση στην οποία το οστούν είναι πλήρως επασβεστωμένο, αλλά η δομή του είναι παθολογικά πορώδης και η αντοχή του μειωμένη σε σχέση με την αντίστοιχη ατόμων ίδιας ηλικίας. Το γεγονός ότι υπάρχει μια παθολογική μείωση της οστικής μάζας ανά μονάδα όγκου είναι προφανές αλλά δεν μπορεί από μόνο του να εξηγήσει την αυξημένη ευθρυπτότητα. Όταν η οστεόλυση δεν αντιρροπίζεται από σχηματισμό νέου οστού, τότε οδηγεί σε διάτρηση των οστικών δοκίδων και πεταλίων, εξασθενίζοντας έτσι ακόμα περισσότερο την αντοχή του οστού. Η οστική ευθρυπτότητα και η αυξημένη τάση για κάταγμα είναι το εύρημα το οποίο χαρακτηρίζει την οστεοπόρωση ως κλινική οντότητα περισσότερο από κάθε άλλο. Η μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση αποτελεί τη συχνότερη μορφή πρωτοπαθούς οστεοπόρωσης. Οι γυναίκες που βρίσκονται στην εμμηνόπαυση και για ένα διάστημα 10 ετών ακόμα χάνουν οστούν με έναν αυξημένο ρυθμό (περίπου 3% κάθε χρόνο, σε σχέση με το 0.3% των προηγούμενων δεκαετιών ζωής). Αυτό οφείλεται κυρίως σε αύξηση της απορρόφησης, καθώς η μείωση των κυκλοφορούντων οιστρογόνων στερεί τον οργανισμό από ένα από τους φυσιολογικούς αναστολείς της οστεοκλαστικής δραστηριότητας. Σε ορισμένες περιπτώσεις (πιθανώς αυτοί οι ασθενείς να αποτελούν μια υποομάδα ταχείας οστικής απώλειας fast bone loosers ), αυτή η κατάσταση οδηγεί σε μηχανική αστοχία του σκελετού με έντονα συμπτώματα και σημεία. Η ορμονική υποκατάσταση με οιστρογόνα αποτελεί μια από τις δημοφιλέστερες θεραπείες για την πρόληψη της οστικής απώλειας σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Αυτό οφείλεται στην ικανότητα των οιστρογόνων να καταστέλλουν την επιτάχυνση του κύκλου της οστικής εναλλαγής (bone turnover), που εμφανίζεται μετά την εμμηνόπαυση[101,102]. Αν και οι κυτταρικοί και μοριακοί μηχανισμοί αυτής της δράσης είναι ακόμα αδιευκρίνιστοι σε αρκετά σημεία, πρόσφατα δεδομένα προτείνουν ότι είναι πολύπλοκοι και αφορούν πολλά σημεία ρύθμισης. Πειραματικές εργασίες δείχνουν ότι, υποδοχείς οιστρογόνων υπάρχουν στους οστεοκλάστες 103, στους οστεοβλάστες[104,105], στα οστεοκύτταρα[106], καθώς επίσης και στις 55

πρόδρομες μορφές οστεοβλαστών και οστεοκλαστών[107]. Τα οιστρογόνα κατ αρχάς, ελαττώνουν την οστική απορρόφηση, τόσο άμεσα, όσο και έμμεσα. Ο άμεσος μηχανισμός περιλαμβάνει αναστολή της οστεοκλαστικής δραστηριότητας, που προκαλεί ελαττωμένη έκκριση πρωτεολυτικών ενζύμων. Ο έμμεσος μηχανισμός περιλαμβάνει, τόσο την ελάττωση της έκκρισης των οστεοβλαστικής προέλευσης διεγερτικών παραγόντων των οστεοκλαστών (IL-1, IL-6, TNF), όσο και την αυξημένη έκκριση των οστεοβλαστικής προέλευσης ανασταλτικών παραγόντων των οστεοκλαστών (TGF-β)[108,109]. Πρόσφατες όμως in-vitro μελέτες σε κυτταροκαλλιέργειες, δείχνουν ταυτόχρονα και διέγερση της οστεοβλαστικής δραστηριότητας μετά από χορήγηση οιστρογόνων, συνοδευόμενη από αύξηση των προϊόντων παραγωγής τους, όπως Αλκαλική Φωσφατάση και Κολλαγόνο τύπου Ι[110,111]. Το συμπέρασμα από τα παραπάνω είναι ότι, ανεξάρτητα με το αν τα οιστρογόνα έχουν αναβολική ή όχι δράση στα οστά, αναστέλλουν τον κύκλο της αυξημένης οστικής εναλλαγής που εμφανίζεται στην άμεση μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο, εμποδίζοντας έτσι δραστικά την οστική απώλεια και κατά συνέπεια προλαμβάνουν την εγκατάσταση οστεοπόρωσης. Στα πειραματικά μοντέλα σε επίμυες, μετά από ανασκόπηση της βιβλιογραφίας διαπιστώνεται ότι η καθημερινή χορήγηση οιστραδιόλης 20μg/kg ημερησίως υποδόρια σε ωοθηκεκτομημένους επίμυες, αναστέλλει τον κύκλο της αυξημένης οστικής εναλλαγής και προστατεύει από την οστεοπενία[101,102,112,113,114,115,116,117]. Αυτή η δοσολογία αντιστοιχεί περίπου σε 0.625mg οιστραδιόλης σε γυναίκα σωματικού βάρους 60kg, που είναι και η συνήθης δοσολογία στην κλινική πρακτική. Η εφαρμογή θεραπείας οιστρογονικής υποκατάστασης στους ανθρώπους προκαλεί μια σειρά από ανεπιθύμητες ενέργειες, δημιουργώντας έτσι προβληματισμό για την γενικευμένη και συνεχή χορήγησή τους. Τα βασικότερα από τα προβλήματα αυτά είναι η πιθανή αύξηση των καρκίνων του μαστού και των καρκίνων του ενδομητρίου, καθώς επίσης και ο αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολικών επεισοδίων[118]. Οι βιολογικές λειτουργίες των οιστρογόνων επιτελούνται μέσω της υψηλής συγγένειας σύνδεσης με τους οιστρογονικούς υποδοχείς και με την 56

ρύθμιση της γονιδιακής έκφρασης.η σύνδεση αυτή οιστρογόνου-υποδοχέα έχει ως αποτέλεσμα την διαφορετική γονιδιακή έκφραση σε πολλαπλά οιστρογονοελεγχόμενα γονίδια σε διάφορους ιστούς. Το συνθετικό μόριο Τ1 για το οποίο πρόκειται να πραγματοποιηθεί η συγκεκριμένη μελέτη, ανήκει στην κατηγορία των Εκλεκτικών Τροποποιητών των Οιστρογονικών Υποδοχέων ή αλλιώς SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators). Oι Eκλεκτικοί Τροποποιητές των Οιστρογονικών Υποδοχέων είναι ουσίες οι οποίες έχουν δράσεις είτε εκλεκτικού αγωνιστού, είτε εκλεκτικού ανταγωνιστού στους ιστούς που ανταποκρίνονται στα οιστρογόνα. Τα οιστρογονικά αυτά ανάλογα αναπτύσσουν κυρίως δράση σε συγκεκριμένους ιστούς, και λιγότερο δράση συστηματική. Έτσι θεωρείται ότι έχουν προστατευτική δράση στα οστά ενώ συγχρόνως αποφεύγεται ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. Από τους διάφορους επιλεκτικούς τροποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων γνωστή είναι η Ταμοξιφένη. Η Ταμοξιφένη χρησιμοποιείται από πολλά χρόνια ευρέως για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού (ορμονοεξαρτώμενες μορφές). Επιπλέον μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης των μαστεκτομηθέντων γυναικών.[91,92,93]. Σε πειραματικές μελέτες εξάλλου έχει δειχθεί ιστομορφομετρικά ότι μειώνει την οστική εναλλαγή[94].ανάλογα ευρήματα προέκυψαν και μετά από θεραπεία γυναικών με καρκίνο του μαστού όπου συνυπήρχε ταχεία οστική απώλεια[95]. Η σπουδαιότερη παρενέργεια της Ταμοξιφένης είναι η υπερπλασία του ενδομητρίου, που σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου της μήτρας[96]. Πέρα από αυτό έχει επίσης αναφερθεί κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του ήπατος. Γι αυτό ο συνιστώμενος χρόνος χορήγησης του φαρμάκου είναι κάτω των πέντε ετών. Ένας άλλος ευρύτατα πλέον διαδεδομένος επιλεκτικός ρυθμιστής των οιστογονικών υποδοχέων είναι η Ραλοξιφένη. Το οιστρογονικό αυτό ανάλογο δρα ως αγωνιστής στα οστά και μερικώς και στο μεταβολισμό της χοληστερόλης (μείωση της ολικής και LDL χοληστερόλης), συγχρόνως όμως όπως έδειξαν κλινικές και πειραματικές μελέτες φαίνεται ότι δεν προκαλεί διέγερση του 57

ενδομητρίου και των μαστών, δρώντας ανταγωνιστικά έναντι των οιστρογόνων στους ιστούς αυτούς[97,98,99,100]. Με την δράση της αυτή στο ενδομήτριο η Ραλοξιφένη δεν προκαλεί καρκίνο της μήτρας, κάτι που την διαφοροποιεί από την Ταμοξιφένη[97]. Η θετική επίδραση των SERMs στο μεταβολισμό των οστών και η ταυτόχρονη πολυποίκιλη δράση τους στους ιστούς που ανταποκρίνονται στα οστρογόνα, καθιστά έντονο το ενδιαφέρον για την σύνθεση νέων ανάλογων ουσιών και απαραίτητη την εις βάθος διερεύνηση της δράσης τους. Σε in vitro μελέτες, το υπό διερεύνηση συνθετικό μόριο, διαπιστώθηκε ότι δεσμεύει τους οιστρογονικούς υποδοχείς κατά 40% (RBA=40%) Παράλληλα δεν έχει βρεθεί στην ελληνική και ξένη βιβλιογραφία in vivo διερεύνηση της πιθανής αντιοστεοπορωτικής δράσης του. Οι μελέτες που σαν σκοπό τους έχουν την διερεύνηση της επίδρασης διαφόρων θεραπευτικών παραγόντων στην οστική μάζα, την αρχιτεκτονική, την γεωμετρία και την μηχανική αντοχή των οστών, πρέπει να εκτελούνται κάτω από συγκεκριμένες πειραματικές συνθήκες. Για το λόγο αυτό χρησιμοποιείται το διεθνώς αναγνωρισμένο πειραματικό μοντέλο οστεοπόρωσης, ο θήλυς ωοθηκεκτομημένος επίμυς[119,120]. Στον θηλυκό επίμυ η ωοθηκεκτομή προκαλεί, μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα, σημαντική οστική απώλεια[121]. Η χρήση αυτού του πειραματικού μοντέλου οστεοπόρωσης παρουσιάζει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα. Έτσι ο μηχανισμός της οστικής απώλειας μετά την ωοθηκεκτομή στους επίμυες, προσομοιάζει αυτόν με τον οποίον εμφανίζεται η μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση στους ανθρώπους. Η προκληθείσα οστεοπόρωση εμφανίζεται στο επίπεδο του δευτερογενούς σπογγώδους οστού σε μερικές μόνον εβδομάδες. Εξάλλου η πειραματική χρήση των επιμύων έχει χαμηλό κόστος ενώ συγχρόνως είναι εύκολη η χρησιμοποίησή τους για τις διάφορες μεθόδους εκτίμησης της οστικής μάζας, της μηχανικής αντοχής των οστών και τις ιστολογικές μεταβολές σε μικροσκοπικό επίπεδο. Η προτεινόμενη ως καταλληλότερη ηλικία των επιμύων ως πειραματόζωα στην μελέτη της οστεοπόρωσης είναι 6-12 μηνών[122]. Στην ηλικία αυτή έχει σχεδόν ολοκληρωθεί η σκελετική τους ανάπτυξη έτσι ώστε να θεωρούνται ενήλικες. 58

Προτείνεται, επίσης, η διάρκεια δοκιμής ενός παράγοντα στα πειραματόζωα να μην είναι λιγότερη των έξι μηνών. Όταν γίνονται μελέτες παραγόντων που δρουν στα οστά, σε πειραματικά μοντέλα, είναι αναγκαίο να πραγματοποιούνται α)απεικονιστικές μέθοδοι για την εκτίμηση της μάζας και της γεωμετρίας των οστών, β)in vitro δοκιμασίες μηχανικής αντοχής των οστών, γ)ιστολογικές και ιστομορφομετρικές μετρήσεις με σκοπό τη μικροσκοπική επιβεβαίωση των μηχανισμών δράσης των παραγόντων αυτών σε κυτταρικό επίπεδο[123]. Η Περιφερική Ποσοτική Υπολογιστική Τομογραφία (pqct) είναι η απεικονιστική μέθοδος που σαν σκοπό έχει την ποσοτική και ποιοτική εκτίμηση της οστικής μάζας. Αποτελεί μια από τις πιο σύγχρονες και αξιόπιστες μεθόδους και δίνει την ικανότητα υπολογισμού 1. της πυκνότητας και της μάζας του, 2. της γεωμετρίας του οστού (επιφάνεια φλοιώδους και σπογγώδους οστού, περίμετρος περιοστέου και ενδοστέου, πάχος φλοιού) και 3. στοιχείων μηχανικής αντοχής του οστού (BSI, SSI)[124]. Kαταλληλότερο οστούν είναι το εγγύς τμήμα της κνήμης (proximal tibia), με τομές στην περιοχή της μετάφυσης σε απόσταση 4 και 5mm από την αρθρική επιφάνεια του γόνατος και της διάφυσης σε απόσταση 15mm από το ίδιο σημείο. Τα πλεονεκτήματα που έχει η περιοχή της μετάφυσης για μετρήσεις είναι ότι η εξωτερική και εσωτερική επιφάνεια του φλοιού είναι σχεδόν παράλληλες, είναι περιοχή πλούσια σε σπογγώδες οστούν και προσφέρεται για συγκρίσεις με ιστομορφομετρικές μετρήσεις. Με τη βοήθεια της εμβιομηχανικής των οστών γίνεται in vitro εκτίμηση της μηχανικής αντοχής των οστών, η οποία παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την μηχανική τους ακεραιότητα. Για τις μετρήσεις χρησιμοποιείται συνήθως η μέθοδος κάμψης των τριών (3 point bending) ή τεσσάρων σημείων (4 point bending). Υπολογίζονται οι εξής παράμετροι. Α) το φορτίο θραύσης το οποίο είναι μέτρο της αντοχής του οστού (strength), Β) η σκληρότητα (stiffness), Γ) η ανθεκτικότητα (toughness) η οποία είναι μέτρο της απορροφούμενης ενέργειας έως τη θραύση του οστού και Δ) η ολκιμότητα (ductility) η οποία είναι μέτρο της ελαστικής και πλαστικής παραμόρφωσης του υλικού στο σημείο θραύσης. Οι παράμετροι αυτοί δεν μετρούν τις ιδιότητες του υλικού στην περιοχή αυτή 59

του οστίτη ιστού, αλλά αντικατοπτρίζουν τις μηχανικές ιδιότητες ολόκληρου του οστού, οι οποίες καθορίζονται τόσο από την οστική του μάζα, όσο και από την γεωμετρία. Επειδή η θραύση με τη μέθοδο 3 -point γίνεται στη μεσότητα του οστού, όπου υπάρχει μόνο φλοιώδες οστούν, τα αποτελέσματα αντανακλούν την αντοχή του φλοιώδους τμήματος του οστού[125,126,127]. Η πιο αξιόπιστη και σημαντική μέθοδο για την εκτίμηση, σε κυτταρικό πλέον επίπεδο, του μηχανισμού δράσης των θεραπειών στον οστικό μεταβολισμό είναι η στατική και δυναμική ιστομορφομετρία. Οι παράμετροι πού υπολογίζονται και αφορούν το εγγύς τμήμα της κνήμης είναι.. η περίμετρος (ΤΡ) και το εύρος (ΤW) των οστεοδοκίδων, η επιφάνεια του οστού (ΒΑ), ο όγκος του σπογγώδους οστού (ΤΒV), η % συνολική απορρόφηση, η % ενεργός απορρόφηση, η % ανενεργός απορρόφηση, η % ίνωση, το % μήκος ασβεστοποιημένου χόνδρου, ο αριθμός των οστεοκλαστών, ο αριθμός των πεδίων. 1.7 Υπόθεση Εχει ήδη τεκμηριωθεί ότι η καθημερινή χορήγηση της 17-β οιστραδιόλης στην προτεινόμενη δοσολογία, δρα θεραπευτικά στην οστική απώλεια, αναστέλλοντας την αυξημένη οστική εναλλαγή και προστατεύει από την οστεοπενία. Δεδομένου ότι οι ευεργετικές επιδράσεις της οιστρογονοθεραπείας μετά την ωοθηκεκτομή, στη μάζα και τη γεωμετρία του οστού, στη μηχανική αντοχή, αλλά και σε κυτταρικό επίπεδο είναι διαπιστωμένες, θα εκτιμηθεί ως προς τις ίδιες παραμέτρους η πιθανή οιστρογονική δράση του νέου εν λόγω συνθετικού μορίου. Η υπόθεση που διατυπώνεται στην παρούσα μελέτη ξεκινάει από το γεγονός ότι η διατήρηση της οστικής μάζας που επιτυγχάνεται με την επίδραση των οιστρογόνων είναι πιθανόν να μπορεί να επιτευχθεί και με το συνθετικό μόριο Τ1. Η υπόθεση αυτή συμφωνεί με το γεγονός ότι η εν λόγω ουσία ανήκει φαρμακολογικά στην κατηγορία των Επιλεκτικών Τροποποιητών των Οιστρογονικών Υποδοχέων (SERM s), οι οποίες είναι ουσίες που έχουν δράσεις είτε εκλεκτικού αγωνιστού,είτε εκλεκτικού ανταγωνιστού στους ιστούς που ανταποκρίνονται στα οιστρόγονα. 60

Ο πιο διαδεδομένος εκπρόσωπος της κατηγορίας των SERMs είναι η Ραλοξιφένη. Σε σειρά μελετών που πραγματοποιήθηκαν σε επίμυες που είχαν υποστεί ωοθηκεκτομή, αποδείχθηκε ότι η Ραλοξιφένη είναι συγκρίσιμη με τα οιστρογόνα ως προς την αύξηση της οστικής πυκνότητος και την διατήρηση της οστικής αντοχής[100,129,130,131]. Όπως και τα οιστρογόνα έτσι και η Ραλοξιφένη αποτρέπει την οστική απορρόφηση στα ποντίκια με ωοθηκεκτομή[132],ενώ συγχρόνως εμποδίζει την περαιτέρω απώλεια οστού στα πειραματόζωα εκείνα στα οποία αυτή είχε ήδη πραγματοποιηθεί[133]. Από περαιτέρω πειράματα προέκυψαν σημαντικές παρατηρήσεις οι οποίες κάνουν το φάρμακο αυτό να διαφέρει από τα οιστρογόνα.έτσι παρά το ότι έχει ισχυρής έλξης σύνδεση με τους οιστρογονικούς υποδοχείς της μήτρας,δεν προκαλεί υπερπλασία του ενδομητρίου στα πειραματόζωα[100,129,134]. Επιπρόσθετα δε, δρα και σαν ισχυρός ανταγωνιστής των οιστρογόνων στο επιθήλιο της μήτρας, αποτρέποντας τη δράση των εξωγενών οιστρογόνων[97]. Πολλές είναι οι κλινικές μελέτες που έχουν γίνει ως επί το πλείστον σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες,οι οποίες παρουσίαζαν αύξηση της οστικής απορρόφησης εξ αιτίας της ελάττωσης των ενδογενών οιστρογόνων. Μια νέα ανάλυση των δεδομένων από τη γνωστή μελέτη MORE διαρκείας 4 ετών, σε 7.705 μετεμμηνοπαυσιακές οστεοπορωτικές γυναίκες με μέση ηλικία 66 ετών, έδειξε ότι η Ραλοξιφένη ελαττώνει σημαντικά,σε ποσοστό 68%, τον κίνδυνο εμφάνισης νέων συμπτωματικών σπονδυλικών καταγμάτων μέσα σε ένα μόλις χρόνο θεραπείας. Επιπλέον η Ραλοξιφένη διατηρεί την προστατευτική της δράση κατά τη διάρκεια του τέταρτου χρόνου αγωγής και μειώνει σε ποσοστό 43-50% τον σχετικό κίνδυνο για σπονδυλικά κατάγματα[135]. Επιπλέον σε άλλες κλινικές μελέτες που περιελάμβαναν μεγάλο αριθμό ασθενών ευρισκομένων υπό θεραπεία με Ραλοξιφένη ή εικονικό φάρμακο, επιβεβαίωσαν τα πειραματικά δεδομένα. Έτσι, διεπιστώθηκαν τα εξής: Τα συμβάματα απωλειών αίματος από τη μήτρα ήταν συγκρίσιμα και στις δύο ομάδες των ασθενών, η Ραλοξιφένη δεν προκάλεσε αύξηση του πάχους του ενδομητρίου, ενώ παράλληλα δεν αύξησε τον κίνδυνο καρκινώματος του ενδομητρίου[136] 61

Είναι κάτι παραπάνω από εμφανές, πόσο σημαντική είναι η αξία των φαρμάκων που ανήκουν στην κατηγορία των SERMs για την καταπολέμηση και αντιμετώπιση του μεγάλου προβλήματος της οστεοπόρωσης. Είναι πολύ χρήσιμο επομένως να διερευνήσουμε κάθε τι το καινούργιο που ανήκει στην ομάδα αυτή των ουσιών με απώτερο σκοπό τη εύρεση του ιδανικότερου και πιο αποτελεσματικού φαρμάκου. Τη δική μας συμβολή για τον σκοπό αυτόν, θα κάνουμε μέσα από αυτήν την προσπάθεια. 1. 8 Σκοπός της Μελέτης Η διερεύνηση της επίδρασης του συνθετικού μορίου Τ1 στη μάζα και τη γεωμετρία του οστού στο πειραματικό μοντέλο εγκατεστημένης μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Η διερεύνηση της επίδρασης του συνθετικού μορίου Τ1 στη μηχανική αντοχή του οστού στο πειραματικό μοντέλο εγκατεστημένης μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Η διερεύνηση της επίδρασης του συνθετικού μορίου Τ1 σε κυτταρικό επίπεδο στο πειραματικό μοντέλο εγκατεστημένης μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Η σύγκριση των προτεινόμενων θεραπευτικών παρεμβάσεων μεταξύ τους και η αξιολόγηση των διαφορών, όσον αφορά τον τρόπο δράσης τους στον οστικό μεταβολισμό στο πειραματικό μοντέλο εγκατεστημένης μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Η διερεύνηση της επίδρασης του συνθετικού μορίου Τ1 και σε άλλους ιστούς όπου δρουν τα οιστρογόνα, όπως το ενδομήτριο, το ήπαρ και σε μηχανισμούς όπως ο μεταβολισμός της χοληστερόλης. 1. 9 Ηθική και Δεοντολογία Η παρούσα πειραματική μελέτη είναι αναγκαίο προστάδιο προτού δοκιμασθεί η ουσία στον άνθρωπο και αφορά την in vivo εφαρμογή της σε υγιείς επίμυες, οι οποίοι δεν πρόκειται να βασανισθούν κατά την διεξαγωγή του πειράματος. Τα ζώα χειρουργήθηκαν μόνο μια φορά χωρίς πόνο κάτω από 62

γενική αναισθησία. Η χρησιμοποιούμενη εγχειρητική προσπέλαση δεν προκάλεσε βλάβες σε σημαντικές δομές, ούτε ακρωτηρίασε το ζώο, ενώ το επισυμβαίνον τραύμα ήταν μικρό. Η επέμβαση είναι άσηπτη, έτσι ώστε μετεγχειρητικά δεν χρειάστηκε αντιμικροβιακή αγωγή. Είχαν καθημερινή φροντίδα και επίβλεψη από το πεπειραμένο προσωπικό του Ερευνητικού μας Κέντρου. Στις επαναλαμβανόμενες μετρήσεις με pqct, το ζώο δεν υφίσταται ταλαιπωρία, διότι ναρκώνεται ελαφρά για ακινησία μικρής διάρκειας (15 ) κατά την λήψη των εικόνων, ενώ η ίδια η μέθοδος είναι ανώδυνη, ακίνδυνη και μη επεμβατική. Με τον τρόπο αυτό τα ζώα υποβάλονται στην ελάχιστη δυνατή επιβάρυνση, ενώ αντίθετα τα οφέλη από την εργασία αυτή είναι πολύ σημαντικά. Στο τέλος της εργασίας όλα τα ζώα θανατώνονται με ανώδυνο τρόπο, έτσι ώστε τα οστά να υποστούν δοκιμασίες μηχανικής αντοχής, καθώς επίσης να γίνουν και ιστομορφομετρικές μετρήσεις. Συνεπώς, η παραπάνω μελέτη δεν είναι δυνατόν να υποκατασταθεί από ανάλογη in vitro μελέτη. Οι προαναφερθείσες συνθήκες και προϋποθέσεις βρίσκονται εντός του πνεύματος του υφιστάμενου νομικού πλαισίου που αφορά τον πειραματισμό σε ζώα (Κωστομητσόπουλος 1993). Η μελέτη αυτή είναι σύμφωνη με τα κριτήρια του Π.Δ. 160/91 που διέπει την «χρήση ζώων για πειραματικούς ή άλλους επιστημονικούς σκοπούς» και έλαβε έγκριση για την εκτέλεσή της από την αρμόδια Διεύθυνση Κτηνιατρικής της Νομαρχίας Αθηνών. 1.10 Υλικό - Μέθοδος Χρησιμοποιήθηκαν συνολικά 30 θηλυκοί ενήλικες επίμυες Wistar, ηλικίας κατά την έναρξη της μελέτης 7 μηνών, οι οποίοι έχουν την ίδια προέλευση(ίδια γενιά, ίδιο εργαστήριο). Τα πειραματόζωα κατανεμήθηκαν σε τρεις ομάδες Α, Β και Γ των 8,10 και 12 μελών αντίστοιχα, κατά τέτοιο τρόπο ώστε κάθε ομάδα να περιλαμβάνει ζώα που είναι αδέρφια μεταξύ τους. Η διαβίωσή τους ήταν σε περιβάλλον με καθορισμένη θερμοκρασία (18-21 C)και σχετική υγρασία 55%,με κύκλο φωτός-σκότους εναλλασσόμενο ανά δωδεκάωρο. Σε κάθε κλωβό φυλάσσεται μια ομάδα από 4 επίμυες. Η πρόσβαση των ζώων στην τροφή και το νερό ήταν είναι ελεύθερη. Τα ζώα κωδικοποιήθηκαν με 63

διάτρηση των αυτιών τους σε ορισμένα σημεία με ειδικό εργαλείο του εργαστηρίου μας. Τα ζώα και των τριών ομάδων υποβλήθηκαν σε αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή υπό άσηπτες συνθήκες, με γενική αναισθησία. Ένα μήνα μετά την ωοθηκεκτομή, οπότε τα πειραματόζωα είχαν απολέσει το 70% της προεγχειρητικής τους οστικής μάζας, άρχισε η χορήγηση ουσιών στις ομάδες ως εξής Ομάδα Α χορήγηση εικονικού φαρμάκου. Ομάδα Β χορήγηση 17-β Οιστραδιόλης (20μg/kg/day/πειραματόζωο) Ομάδα Γ χορήγηση συνθετικού μορίου Τ1 (1mgr/kg/day/πειραματόζωο) Η θεραπευτική αγωγή περιελάμβανε την καθημερινή χορήγηση του συνθετικού μορίου Τ1 σε ημερήσια δοσολογία 1mg/kg υπό τη μορφή υποδορίων ενέσεων των 0.25ml. Το συνθετικό μόριο Τ1 διαλύθηκε σε 10% αιθυλική αλκοόλη και 90% corn oil (Sigma Chemical Co), ώστε να προκύψει διάλυμα περιεκτικότητας 1g/L H χορήγηση της 17β-οιστραδιόλης σε ημερήσια δοσολογία 20μg/kg, έγινε και αυτή υπό τη μορφή υποδορίων ενέσεων των 0.25ml. Η οιστραδιόλη (Sigma Chemical Co) διαλύθηκε σε 5% βενζυλική αλκοόλη (Sigma Chemical Co) και 95% corn oil (Sigma Chemical Co), ώστε να προκύψει διάλυμα περιεκτικότητας 20mgr/L. Οι ενέσεις εικονικού φαρμάκου περιλάμβαναν μόνο βενζυλική αλκοόλη 5% και corn oil 95% και γίνονταν όπως και τα οιστρογόνα. Η παρασκευή του διαλύματος των ουσιών γινόταν σε 15ήμερη βάση στο βιοχημικό τμήμα του εργαστηρίου μας και αποθηκευόταν σε ψυγείο. Οι ενέσεις γίνονταν με απλή συγκράτηση των ζώων. Η χορήγηση των ουσιών συνεχίστηκε επί 6 μήνες. Στο τέλος του 6 ου μήνα τα ζώα θυσιάστηκαν με παρατεταμένη εισπνοή πτητικού αναισθητικού. Σε όλα τα πειραματόζωα, 9 και 3 ημέρες προ της θυσίας τους χορηγήθηκαν ενδοπεριτοναϊκά Calcein (Sigma Chemical Co) και Tetracycline (Sigma Chemical Co) σε δοσολογία 10mg/kg αντίστοιχα. Αυτό είχα σα σκοπό τον έλεγχο της ταχύτητας και του βαθμού οστικής παραγωγής για να χρησιμοποιηθεί για τη δυναμική ιστομορφομετρική μελέτη. 64

Ο έλεγχος πειραματόζωων είχε ως εξής. Μετρήσεις βάρους. Θα πραγματοποιήθηκαν κατά την έναρξη και λήξη της μελέτης καθώς επίσης και κατά τακτά χρονικά διαστήματα καθόλη την διάρκειά της. Μετρήσεις οστικής μάζας. Με την μη επεμβατική μέθοδο της περιφερικής Ποσοτικής Yπολογιστικής Tομογραφίας-pQCT (peripheral Quantitative Computerized Tomografy) έγιναν μετρήσεις αμέσως πριν την ωοθηκεκτομή, και εν συνεχεία στα διαστήματα ενός, τριών και έξι μηνών μετά την ωοθηκεκτομή. Οι μετρήσεις έγιναν στο εγγύς τμήμα της δεξιάς κνήμης με τομές στην περιοχή της μετάφυσης και της διάφυσης σε απόσταση 4, 5 και15mm από την αρθρική επιφάνεια του γόνατος και περιλάμβανουν την συνολική οστική μάζα, τη μάζα του φλοιώδους και του σπογγώδους οστού, το μήκος της εξωτερικής και εσωτερικής περιμέτρου, το πάχος του φλοιώδους οστού, καθώς επίσης και τον δείκτη αντοχής του οστού BSI (Bone Strength Index)Mε την μέθοδο αυτή μπορεί να εκτιμηθεί η δράση της χορηγηθείσας ουσίας στη γεωμετρία και την ποιότητα του οστεοπενικού οστού. Μετρήσεις μηχανικής αντοχής. Την ημέρα της ευθανασίας έγινε δοκιμασία μηχανικής αντοχής στο αριστερό μηριαίο οστούν κάθε πειραματόζωου. Χρησιμοποιήθηκε το υπολογιστικό σύστημα προσδιορισμού μηχανικής αντοχής Karl-Frank(μηχανή ανθεκτικότητας υλικών Frank type 81807 20KN, Weinheim 1992,Fed.Rep of Germany), με εφαρμογή της δοκιμασίας καταπόνησης 3 σημείων. Τα οστά τοποθετήθηκαν σε προκατασκευασμένη βάση προς αποφυγή στροφικών κινήσεων, με απόσταση μεταξύ των σημείων στήριξης 3cm.Υπολογίστηκαν οι παράμετροι..φορτίο θραύσης (strength),σκληρότητα (stiffness) και ανθεκτικότητα (toughness).με τη μέθοδο αυτή διαπιστώθηκε αν οι χορηγηθείσα ουσίαείχε ευεργετική επίδραση στην αντοχή του οστού. Mετρήσεις οστικής ανακατασκευής. Μετά τις τελικές τομογραφικές μετρήσεις, ακολούθησε ιστολογική εξέταση του δεξιού μηριαίου οστού. Τα οστά παρέμειναν αρχικά σε ουδέτερη φορμόλη10% επί 24 ώρες και σε buffer neutral EDTA για αφαλάτωση επί 6-8 εβδομάδες. Στη συνέχεια κλείστηκαν σε block παραφίνης, για να λειφθούν τομές πάχους 5μ και να γίνει χρώση 65

αιματοξυλίνης-ηωσίνης. Σκοπός της εξέταση αυτής ήταν να εκτιμηθεί ο αριθμός των ενεργών οστεοβλαστών και οστεοκλαστών ώστε να διαπιστωθεί σε κυτταρικό επίπεδο η δράση της ουσίας στην οστική ανακατασκευή (remodeling) Λοιπές μετρήσεις. Είναι αποδεδειγμένο ότι οι οιστρογονικές ενωσεις επιδρούν και σε άλλους ιστούς εκτός από τον οστίτη ιστό όπως το ενδομήτριο, το ήπαρ, καθώς επίσης και σε λοιπούς μηχανισμούς όπως στον μεταβολισμό των λιπιδίων. Έλεγχος για υπερπλασία του ενδομητρίου. Μέτρηση βάρους της μήτρας. O έλεγχος αυτός έγινε μετά την ευθανασία των ζώων, ζυγίζοντας τις μήτρες μετά την αφαίρεσή τους. Έλεγχος του υποδοχέα της προγεστερόνης (PgR). Ο έλεγχος αυτός θα γίνει με ανοσοχημική μέθοδο (Western Blot) ως εξης..η μήτρα των θηλυκών επίμυων, μετά από την θανάτωσή τους, απομονώνεται, ομογενοποιείται και στο κυτοσολικό κλάσμα ανιχνεύεται ο PgR με ανοσοκατακρίμνηση με τη χρήση ειδικού αντισώματος. Ακολουθεί SDS ηλεκτροφόρεση, Western Blot και τέλος ανίχνευση με ενζυμική μέθοδο ή με χημειοφωταύγεια, με τη χρήση ειδικών αντισωμάτων έναντι του υποδοχέα PgR. Έλεγχος για νεοπλαστική εξεργασία ήπατος. Ουσίες που ανήκουν στην ομάδα των Επιλεκτικών Τροποποιητών των Οιστρογονικών Υποδοχέων έχουν συνδεθεί με την πρόκληση καρκίνου του ήπατος. (Tamoxifen). Είναι απαραίτητη λοιπόν η διερεύνηση μιας τέτοιας πιθανότητας. Μετρήσεις χοληστερόλης ορού. Οι μηχανισμοί μέσω των οποίων τα οιστρογόνα Μειώνουν την χοληστερόλη χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL) συνίσταται σε επαγωγή των υπατικών LDL υποδοχέων και σε ενίσχυση της κάθαρσης της LDL χοληστερόλης. Ως εκ τούτου είναι χρήσιμο να μελετηθούν οι φαρμακολογικές δράσεις της υπό μελέτη ουσίας στην ομοιόσταση της χοληστερόλης. 66

1. 11 Κριτήρια ένταξης Βασικά κριτήρια για την ένταξη των πειραματόζωων στη μελέτη είναι. Να έχουν ίδια ηλικία κατά την έναρξη (7 μηνών) Να έχουν ίδια προέλευση (ίδια γενιά, ίδιο εργαστήριο). Θα γίνει επίσης προσπάθεια να συμπεριληφθούν και στις τρεις ομάδες, συγγενή ζώα(αδέλφια), έτσι ώστε να εξομαλυνθούν οι πιθανές βιολογικές ιδιομορφίες. 1. 12 Κριτήρια αποκλεισμού Δεν υπάρχουν. 1. 13 Κριτήρια απόσυρσης Μοναδικό κριτήριο για την απόσυρση των πειραματόζωων από την μελέτη ήταν η εμφάνιση κάποιας άλλης νόσουη οποία δεν παρουσιάστηκε. 67

1. 14α. Ουσία - δράση της εξεταζόμενης ουσίας συνθετικό μόριο Τ1: Chloro-acetic acid 4-[1,2-bis-(4-hydroxy-phenyl)-but-1-enyl]-phenyl ester Το συνθετικό μόριο Τ1 δημιουργήθηκε στο Βιοχημικό εργαστήριο της Γεωπονικής Σχολής Αθηνών. Σε in vitro μελέτες, το υπό διερεύνηση συνθετικό μόριο, διαπιστώθηκε ότι δεσμεύει τους οιστρογονικούς υποδοχείς κατά 40% (RBA=40%) Παράλληλα δεν έχει βρεθεί στην ελληνική και ξένη βιβλιογραφία in vivo διερεύνηση της πιθανής αντιοστεοπορωτικής δράσης του. Ο τρόπος χορήγησης της οιστραδιόλης και του Τ1, δηλαδή οι δόσεις, η συχνότητα χορήγησης και η οδός χορήγησης, περιγράφτηκαν αναλυτικά στην παράγραφο ανωτέρω. 1. 14β. Περιγραφή χειρουργικής επέμβασης Αναισθησία Γενική αναισθησία με μίγμα κεταμίνης και ξυλαζίνης, ενδομυϊκώς στην περιοχή του γλουτού. 68