Η ακρωμιοκλειδική χώρα ως σημείο τοποθέτησης των κεντρικών βελονών σε εξωτερική οστεοσύνθεση συντριπτικού κατάγματος του άνω πέρατος του βραχιονίου. Γρίβας ΘΒ, Γεωργαντάς ΘΓ, Σταρατζής Κ, Παπαβασιλείου Ν (1997) A) Αναρτημένη και 3λεπτη προφορική ανακοίνωση: 16 ο Ετήσιο Συνέδριο της Ορθοπαιδικής Εταιρείας Μακεδονίας Θράκης. Sani Beach, Χαλκιδική 15-18 Μαΐου 1997. B) Δημοσίευση Περίληψης: Πρακτικά συνεδρίου σελ.78.
' 10.,03 10,.06 10.09 10.12 Παρουσίαση Αναρτημένων Ανακοινώσεων Π Σπάνια περίπτωση Chondromyxoid Fibroma Ε. Ηλιάκης, Κ. Τσιαμτσούρης, Ε. Φραγκάκης 1ο Νοσοκομείο ΙΚΑ Αθηνών 78. Η ακρωμιοκλειδική χώρα ως σημείο τοποθέτησης των κεντρικών βελονών σε εξωτερική οστεοσύνθεση συντριπτικού κατά γματο ς του άνω πέρα τος το υ βραχιονίο υ Θ. Β. Γρίβας, Θ. Γ Γεωργαντάς, Κ. Σταρατζής, Ν. Π απαβασ ιλείου Α ' Ορθοπαιδικό Τμήμα, ΠΓΝ ''Ευαγγελισμός " Αθή να 79. Προσδιορισμ ό ς το υ μήκους μακρώ ν οστών με α ξ ονι κ ό τομο γράφ ο Ιππ. Χατζώκος, Ε. Τσαρίδης, Γ. Πετσατώδης, Ι. Πουρν ά ρας Ορθοπαιδική Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκομείο " Γ. Παπανικολάου", Θεσσαλονίκη 80. Τραυματικό εξάρθρημα του ώμου με βλάβη ολ όκληρου του βραχιοvίο υ πλέ γματος. (Ανάλ υση 2 περιmώσεων) Γ Ιωαννίδης, Μ. Πετρά, Γ Δίγκας, Μ. Σαββίδης, Π. Σαρακ ώτσης, Β. Καραμούλας Ορθοπαιδ ι κή Κλινική Γ Ν. Ν. Ξάνθης 10.15 81. Πλήρης αντικατάσταση του μηριαίου οστού με ενδοπρόθεση σε έδαφος οστεοσαρκώματος Π. Π. Συμεωνίδης, I. Πουρνάρας, Γ Πετσατώδης, Ιππ. Χατζώκος, Γ. Μαλιόγκας Ορθοπαιδική Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκομείο Τ Παπανικολάου", Θεσσαλονίκη 10.21 10.24 10.27 10.30 10.33 83 Σ υγ γεvές εξάρθρημα ι ο υ γοvο ι ο ς Αντιμετωπ ιση και παρακολούθηση 1 ιε υι:ερηχογυ οφικο rλεί \ :J Ν. Λαλιώτης, Α. Π απαδόπουλο ς ΓενικιΊ Κλινική ' 'Άγ Λουκάς ' Μαιευτήριο " Τ ατιάνa " 84. Μακροδ ακτυλία Λ ι πο-νε υροδυστροφία ή εντοπι σμένη μ ορ'φή συνδρόμου Proteus Ν. Λ αλιώτη ς Γ ενική Κλιν ι κή "Άγ Λουκάς" 85. Εξωοστικό οστεοσάρκωμα Ε. Κώτσιος, Β. Ρ όmης. Δ Βερ έπας. Α Βερβερ ίδ η ς. Χ. Μπογιατζής. Κ. Κοζάκος Ορθοπαιδική Κλ ιν ιr; η Γ Π Ν Αλεξανδρούπολης 86 Κακόηθες αψαγγειοπεpικύπωμα Ε. Κώτσ ι ος, Σ Χαρπαντίδη ς, Α. Χατζ ηγια ν νάκης Δ. Β ερέπας, Χ. Μ πογιατζής, Γ. Μακίεφ Ορθοπαιδική Κλινική Γ. Π. Ν. Αλεξανδρούπολης 87. Αυτόματη ανάταξη υπεξαρθρήματος ημιολικής αρθροπλαστική ς ισχίου με φόρτιση βάρους Σ. Τράιος, Ε. Καλύβας, Π. Γκ ι βίσης, Ε Τοσιούλης, Γ Γιάντσης Ορθοπαιδ ι κή Κλινική Γ. Νοσοκομείου Νάουσο ς 10.18 82. Χειρουργική αποκατάσταση ρήξης της κατάφυσης του δικέφαλου βραχιονίου μυός με τεχνητό τενόντιο μόσχευμα τύπου ABC Ε. Γκ ί κας, Ν. Πεκόπουλος, I. Κοντομάνης, Κ. Παπαδόπουλος, Γ. Καρύγιαννης Ορθοπαιδική Κλινική Γ. Ν. Ν. Χαλκίδας
16 ΕτΗΣΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΠΑΙΡΕΙΑΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΘΡΑΚΗΣ ΧΜΚΙΔΙΚΗ 15-18 ΜΑϊΟΥ 1997 Η ακρωμιοκλειδική χώρα ως σημείο τοποθέτησης των κεντρίκών βελονών σε εξωτερική οστεοσύνθεση συντριπτικού κατάγματος του άνω πέρατος του βραχιονίου. Γρίβας ΘΒ, Γεωργαντάς ΘΓ, Σταρατζής Κ, Παπαβασιλείου Ν Α! Ορθοπεδικό Τμήμα, ΓΠΝ «Ευαγγελισμός», Υψηλάντου 45, τκ 10 676, Αθήνα. Σκοπός της μελέτης είναι η παρουσίαση εναλλακτικής θέσης για την τοποθέτηση των βελονών της εξωτερικής οστεοσύνθεσης στην ακρωμιοκειδική περιοχή, αντί της κεφαλής, για την αντιμετώπιση ορισμένων από τα συντριπτικά και παρεκτοπισμένα κατάγματα του άνω πέρατος του βραχιονίου. Μέθοδος-υλικό. Παρουσιάζεται η περίπτωση ενός 65χρονου ασθενούς με συντριπτικό κάταγμα άνω πέρατος βραχιονίου στον οποίο εφαρμόσθηκε εξωτερική οστεοσύνθεση με τοποθέτηση των κεντρικών βελονών στην ακρωμιοκλειδική χώρα. Έγινε δε προσπάθεια να διατηρηθεί το μήκος, ο άξονας και η στροφή του ' ο στου. Αποτελέσματα. Η μέθοδος, 6 μήνες μετεγχειρητικά, συνετέλεσε στην πώρωση του κατάγματος σε ικανοποιητική θέση και στην αποκατασταση της λειτουργικότητας του άνω ακρου, σε ικανοποιητικδ ~ αθμό Συζήτηση. Σ τα πλαίσια της παρουσίασης του περιστατικού, συζητείται η σχετική βιβλιογραφία με τις εναλλακτικές θέσεις εφαρμογής των εγγύς βελονών της εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε συντριπτικά κατάγματα του άνω πέρατος του βραχιοvίου οστού. Παρουσιάζεται η προτεινόμενη μέθοδος που εφαρμόσθηκε στον ασθενή που περιγράφουμε. Συζητούνται τα πλεονεκτήματα της μεθόδου καθώς και οι δυνατότητες που παρέχοντα1 από την επιλογή του περιγραφόμενου τύπου και του τρόπου εφαρμογής της εξωτερικής οστεοσύνθεσης.
Η ακρωμιοκλειδική χώρα ως σημείο τοποθέτησης των κεντρικών βελονών σε εξωτερική οστεοσύνθεση συντριπτικού κατάγματος του άνω πέρατος του βραχιονίου. Θ.Β. Γρίβας, Θ.Γ. Γεωργαντάς, Κ. Σταρατζής, Ν. Παπαβασιλείου Α! Ορθοπεδικό Τμήμα, IllN «Ευαyyελισμός)), Υψηλάντσυ 45, τκ 10 676, Αθήνα. Περίληψη Η εξωτερική οστεοσύνθεση ενδείκνυται και εφαρμόζεται στα επmεπλεγμένα και σε ορισμένα από τα παρεκτοπισμένα κατάγματα του άνω πέρατος του βραχιονίου. Μέθοδος-υλικό. Στην εργασία αυτή παρουσιάζεται η περίπτωση ενός 65χρονου ασθενούς με συντρmτικό κάταγμα άνω πέρατος βραχιονίου στον οποίο εφαρμόσθηκε εξωτερική οστεοσύνθεση με τοποθέτηση των κεντρικών βελονών στην ακρωμιοκλειδική χώρα. Έγινε δε προσπάθεια να διατηρηθεί το μήκος, ο άξονας και η στροφή του οστού. Αποτελέσματα. Η μέθόδος, 6 μήνες μετεγχεφητικά, συνετέλεσε στην πώρωση του κατάγματος σε ικανοποιητική θέση και στην αποκατάσταση της λειτουργικότητας του άνω άκρου, σε ικανοποιητικό βαθμό. Συζήτηση. Στα πλαίσια της παρουσίασης του περιστατικού, συζητείται η σχετική βιβλιογραφία με τις εναλλακτικές θέσεις εφαρμογής των εγγύς βελονών της εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε συντρmτικά κατάγματα του άνω πέρατος του βραχιονίου οστού. Παρουσιάζεται η προτεινόμενη μέθοδος που εφαρμόσθηκε στον ασθενή που περιγράφουμε. Συζητούνται τα πλεονεκτήματα της μεθόδου καθώς και οι δυνατότητες που παρέχονται από την επιλογή του περιγραφόμενου τύπου και του τρόπου εφαρμογής της εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Λέξεις κλειδιά: κάταγμα βραχιονίου, εξωτερική οστεοσύνθεση, ακρωμιοκλειδική τοποθέτηση βελονών. Διεύθυνση Αλληλογραφίας Δρ. Θεόδωρος Β. ΓPffiAΣ Δ. Βερνάρδου 31 Βριλήσσια 152 35, Αττική τηλ. (01) 8031296 Mailing address Dr. Theodoros Β. GRIV AS, MD D. Bemardou 31 str Bήlissia GR-152 35 Attica, GREECE tel : + 30 (Ο) 1 8031296 Βραχύς τίτλος: εξωτερική οστεοσύνθεση σε κατάγμα βραχιονίου
2 Acromioclaνicular region as a proximal anchorage point of the external fixation pins for comminuted fractures of the proximal humerus. ΤΒ Griνas, Τ Georgantas, Κ Staratzis Ν Papaνasiliou Ν Orthopaedic Department, Evangelismosιι Hospital, Athens, GREECE Abstract External fixation is indicated and applied at comminuted and some displaced proximal humerus fractures. Method-Material. Α 65-year-old patient with a high-comminuted proximal humerus fracture is presented, in whom external fixation was applied. The acromioclavicular region was selected as proximal anchorage point of the two external fixation pins. The aim was to restore the length, the alignment and the rotation of humerus. Results. 6 months later the fracture was consolidated in a satisfactory position and the upper limb function was reasonable. Discussion. The relevant literature to the problem is discussed, considering the alternative proximal anchorage points of the external fixation pins for comminuted fractures of the proximal humerus. The suggested method, which was applied to our patient, is presented. The advantages and the offered possibilities of the presented type of external fixation method are discussed. Key words. Humerus ftacture, external fixation, acromio-clavicular pin anchorage.
3 Εισαγωγή Η εξωτερική οστεοσύνθεση έχει γίνει αποδεκτή ως η θεραπευτική λύση για την σταθεροποίηση των ανοικτών καταγμάτων ή σαν εναλλακτική μέθοδος σε ορισμένα από τα παρεκτοπισμένα κατάγματα του εγγύς βραχιονίου (Hierholzer et al 1978, Bems and Searls 1986, Κήstiansen 1987, Κήstiansen and Kofoed 1987). Κατά την εφαρμογή δε της εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε κατάγματα του άνω πέρατος του βραχιονίου δεν λείπουν οι δυσκολίες τεχνικής φύσεως, οι οποίες αφορούν κυρίως στην επιλογή του καταλληλότερου σημείου για την τοποθέτηση των βελονών. Στην εργασία αυτή παρουσιάζεται η εναλλακτική θέση της ακρώμιοκλειδικής χώρας για την εφαρμογή των εγγύς βελονών της εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε ένα συντριπτικό κάταγμα του άνω πέρατος του βραχιονίου. Συζητούνται οι δημοσιευθείσες τεχνικές κατά τις οποίες αυτές τοποθετούνται στην ωμοπλατιαία άκανθα, στην κλείδα ή στη κορακοειδή απόφυση για την θεραπεία καταγμάτων, ψευδαρθρώσεων ή την αρθρόδεση του ώμου. Τέλος αναφέρονται οι τεχνικές λεπτομέρειες και τα πλεονεκτήματα κατά την εφαρμογή τους στην ακρωμιοκλειδική χώρας. Παρουσίαση Περιστατικού Άνδρας ηλικίας 65 ετών, πεζός, μετά από τροχαίο ατύχημα μεταφέρθηκε στο Νοσοκομείο. Από τον γενόμενο κλινικό και ακτινολογικό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα ακόλουθα: βαρύτατα συντριπτικό κάταγμα της άνω μεταφύσεως του αριστερού βραχιονίου (εικ. 1), κάταγμα Colles' δεξιά και τέλος εξωαρθρικό κάταγμα άνω μεταφύσεως αριστεράς κνήμης και κάταγμα έξω κνημιαίου κονδύλου σύστοιχα. Κατά τα λοιπά η γενική κατάστασή του δεν παρουσίαζε προβλήματα από τα λοιπά συστήματα, ούτε υπήρχαν αγγειακά ή νευρολογικά προβλήματα από τα άκρα. Ο ασθενής εισήχθη στο Τμήμα μας για περαιτέρω αντιμετώπιση. Τα κατάγματα της κνήμης και της πηχεοκαρπικής αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά με εφαρμογή γύψινου επιδέσμου μετά από κλειστή ανάταξη. Το κάταγμα του άνω πέρατος του βραχιονίου αποφασίσθηκε να αντιμετωπισθεί χεψουργικά. Λόγω της μεγάλης συντριπτικότητας του κατάγματος θεωρήθηκε ενδεδειγμένη η εφαρμογή εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Ο αρχικός σχεδιασμός περιελάμβανε την τοποθέτηση των κεντρικών βελονών της εξωτερικής οστεοσύνθεσης Monotube στην κεφαλή και των περιφερικών στην διάφυση του βραχιονίου. Στην πράξη όμως η τοποθέτηση των κεντρικών βελονών στην κεφαλή του βραχιονίου αποδείχθηκε προβληματική και ως εκ τούτου ασταθής, λόγω του μεγάλου κατακερματισμού και της μεγάλης οστεοπόρωσης που παρουσίαζε η κεφαλή. Αναζητήθηκε λοιπόν τρόπος ασφαλούς τοποθέτησης των βελονών σε σημείο στο οποίο θα ήταν εξασφαλισμένη η σταθερότητα της οστεοσύνθεσης. Ως τέτοιο σημείο επελέγη η ακρωμιοκλειδική χώρα. (Εικ. 2) Οι περιφερικές βελόνες τοποθετήθηκαν στην διάφυση του βραχιονίου κατά το όριο μεταξύ μέσου και άπω τριτημορίου. Κατά την τοποθέτηση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης έγινε προσπάθεια ανάταξης του κατάγματος με έλξη με σκοπό την διατήρηση του άξονα, του μήκους και της στροφής του βραχιονίου. Η μετεγχεψητική πορεία του αρρώστου ήταν ανεπίπλεκτη. Κατά την παρακολούθηση, μετά από την έξοδο του ασθενούς από το Νοσοκομείο δεν υπήρχαν ενδείξεις φλεγμονής στα σημεία εισόδου των βελονών της οστεοσύνθεσης. Το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα της εξωτερικής οστεοσύνθεσης, ως προς την διατήρηση της ανάταξης και την πρόοδο της πώρωσης, παρακολουθήθηκε στο
4 τακτικό ιατρείο με ακτινολογικό έλεγχο ανά διαστήματα 3 εβδομάδων. Η εξωτερική οστεοσύνθεση αφαψέθηκε μετά από 1,5 μήνα και τοποθετήθηκε λειτουργικός νάρθηκας τύπου Sarmiento στον βραχίονα. Άρχισε δε παθητική και σε δεύτερο χρόνο ενεργητική κινητοποίηση της άρθρωσης του ώμου με σκοπό την αύξηση του εύρους κίνησης. Ο λειτουργικός νάρθηκας διατηρήθηκε για χρονικό διάστημα ενός μήνα. Το τελικό αποτέλεσμα της εξωτερικής οστεοσύνθεσης 6 μήνες μετά, ήταν η πώρωση του κατάγματος σε ικανοποιητική θέση και η αποκατάσταση σε ικανοποιητικό, για την βαρύτητα της κάκωσης, βαθμό της λειτουργικότητας του άνω άκρου. Το εύρος της κινητικότητας του ώμου ήταν στην παθητική απαγωγή 90 και στην ενεργητική 80. Συζήτηση Τα επmεπλεγμένα και ορισμένα από τα παρεκτοπισμένα κατάγματα του άνω πέρατος του βραχιονίου αποτελούν τις κύριες ενδείξεις εφαρμογής της εξωτερικής οστεοσύνθεσης, (Κήstiansen and Kofoed 1988). Μερικά από αυτά είναι πολύ συντετριμμένα ή υπάρχει ανεπάρκεια οστικής μάζας για να τοποθετηθούν στο εγγύς βραχιόνιο με ασφάλεια οι βελόνες της εξωτερικής οστεοσύνθεσης, όταν αυτή επιλεγεί ως η πιο κατάλληλη μέθοδος θεραπείας. Για τον λόγο αυτό έχουν χρησιμοποιηθεί και δημοσιευθεί τεχνικές κατά τις οποίες οι βελόνες τοποθετούνται στην ωμοπλατιαία άκανθα, στην κλείδα, ή στη κορακοειδή απόφυση, (Jones 1981, Bumy 1985, Brooks and Carvell 1989, Patankar et al 1994). Έχουν επίσης δημοσιευθεί τεχνικές και για την θεραπεία ψευδαρθρώσεων ή σε αρθροδέσεις του ώμου κατά τις οποίες οι εγγύς βελόνες δεν τοποθετούνται στο εγγύς βραχιόνιο ( Charnly and Houston 1964, Mears 1979, Kocialkowski and Wallace 1991) Η τοποθέτηση των βελονών στην κλείδα έχει ήδη συζητηθεί (Schuid et al 1988). Η τοποθέτηση στο περιφερικό της τμήμα είναι ασφαλής γιατί δεν απειλούνται τα ευγενή ανατομικά μορφώματα (υποκλείδια αρτηρία, φλέβα, βραχιόνιο πλέγμα), αλλά και ο θόλος του υπεζωκότα. Σχετικά με την τοποθέτηση των βελονών στο μέσο και περιφερικό άκρο του βραχιονίου οστού επίσης έχει συζητηθεί το θέμα (Green 1981, Κristiansen and Kofoed 1987, 1988). Η χρήση της οστικής μάζας τόσο του ακρωμίου όσο και του περιφερικού τμήματος της κλείδας παρέχει την άνεση να προχωρήσουν οι βελόνες σε ικανοποιητικό μήκος (βάθος) για ασφαλή συγκράτηση. Η διέλευση των βελονών από την ακρωμιοκλειδική άρθρωση δεν φαίνεται ότι δημιουργούν πρόβλημα. Παράλληλα την ακινητοποιούν, κατάσταση μάλλον επιθυμητή για την ευόδωση της πώρωσης κατά την πρώτη χρονική περίοδο. Το σύνολο δε της ωμοπλάτης-κλείδας-βραχιονίου κινείται ως ενιαίο μπλοκ σε σχέση με την "ωμοθωρακική 11 άρθρωση, όταν ο ασθενής προσπαθεί να κάνει κάποια κίνηση στην περιοχή. Η θέση εφαρμογής των βελονών που επιλέχθηκε για την θεραπεία του ασθενούς που παρουσιάζεται ήταν η πιο ευχερής για την συσκευή της εξωτερικής οστεοσύνθεσης που χρησιμοποιήθηκε. Η σωματική του διάπλαση, (ήταν αδύνατος), διευκόλυνε της εφαρμογή των βελονών στην ακρώμιοκειδική περιοχή, (εικ. 2). Και τούτο γιατί η τεχνική είναι μάλλον απαιτητική, λόγω της πολύπλοκης ανατομίας της περιοχής. Το πάχος των βελονών είναι ένα άλλο θέμα προς συζήτηση. Οι βελόνες Apex των 4 mm που χρησιμοποιούνται στην εξωτερική οστεοσύνθεση τύπου monotube, έχουν το ιδανικό πάχος για την εφαρμογή δύο βελονών στην περιοχή και παράλληλα διασφαλίζουν ικανοποιητική σταθερότητα. Η πιθανότητα που έχουν δε να αναπτύξουν φλεγμονή είναι περιορισμένη, γεγονός που οφείλεται μάλλον στα χαρακτηριστικά της
5 κατασκευής τους, εκτός από την επιμελή καθημερινή καθαριότητα που γίνεται. Το γεγονός αυτό το έχουμε συζητήσει και στην εφαρμογή της ίδιας συσκευής σε κατάγματα της κνήμης, (Γρίβας και συν 1994, Gήvas et all995). Συμπερασματικά προκύπτει ότι η εφαρμογή των βελονών της εξωτερικής οστεοσύνθεσης στην ακρώμιοκειδική περιοχή, είναι ασφαλής, αποτελεσματική και διασφαλίζει ικανοποιητική σταθερότητα, για την αντιμετώπιση ορισμένων από τα συντριπτικό. και παρεκτοπισμένα κατάγματα του άνω πέρατος του βραχιονίου. Τονίζεται όμως ότι η τεχνική είναι μάλλον απαιτητική και για την επιτυχή εφαρμογή της απαιτείται καλή γνώση της πολύπλοκης ανατομίας της περιοχής. Βιβλιογραφία 1. Berns F and Searls Κ (1986): External fixation of the tibia. Basic concepts and prospective evaluation. J Bone Joint Surg. 68-Β, 246-254. 2. Brooks CH and Carvell JE (1989): External fixation for fractures dislocations of the proximal humerus. J Bone Joint Surg. 71-Β, 864-865. 3. Burny F (1985): Pήnciples of external fixation in the upper extremity. Jn: Osteosynthesis offractures: old problems/new solutions arranged by the European Forum for Orthopaedίc Science and University ofoslo. 103-107. 4. Charnly J and Houston JΚ (1964): Compression arthrodesis of the shoulder. J Bone Joint Surg. 46- Β, 614-620. 5. Γρίβας ΘΒ, Κατραμπασάς Ι, Τούρλας Γ, Μπαμίδης Β, Παπαβασιλείου Ν (1994): Η επίδραση της συνεχούς ελαστικής συμπίεσης στην επιτάχυνση της πώρωσης των καταγμάτων της κνήμης με την εφαρμογή εξωτερικής οστεοσύνθεσης τύπου Monotube. Ορθοπεδική, 7(1): 59-73. 6. Green SA (1981): Complications of external fixation. Charles C Thomas, Springfield, ΙΖΖ. 7. Gήvas ΤΒ, Κatrabasas J, Papavasiliou Ν (1995): The effect of continuous elastic compression on advancement of bone healing in tibial fractures. Results after the application of Monotube External fixator. EFORT 95, Munich, Germany, July 4-7, 1995, p. 127. J Bone Joint Surg, 77-Β, Suppl. 11, p. 222, 1995. 8. Hierholzer G, Κleining R, Horster G, Zemenides Ρ (1978): External fixation. Classification and indications. Arch Orthop Trauma Surg, 92(2-3): 175-182. 9. Jones RE (1981): External fixation in open fractures. AAOS Jnstructίonal course Lectures, 30, 169-70. lo.kocialkowski Α and Wallace WA (1991): Shoulder arthrodesis using an External fixator. J Bone Joίnt Surg. 73-Β, 180-181. 11. Κήstiansen Β (1987): External fixation of proximal humerus fracture. Clinical and cadaveήc study of pinning techniques. Acta Orthop Scand, 58, 645-648. 12. Κήstiansen Β and Kofoed Η (1987): External fixation of displaced fractures of the proximal humerus. Technique and preliminary results. J Bone Joint Surg. 69-Β, 643-646. 13. Κήstiansen Β and Kofoed Η (1988): Transcutaneus reduction and external fixation of disp1aced fractures ofthe proximal humerus. Α controlled clinical tήal. J Bone Joint Surg. 70-Β, 821-824. 14. Mears DC (1979): The use of external fixation in arthrodesis. Jn: External Fixation. The current state ofart. Eds. Brooks AF Jr, Edwards CC. Williams and Wilkins, Baltimore, pp 241-276. 15. Schuind F, Pay-Pay Ε, Andήanni Υ, et al (1988): External fixation of the clavicle for fracture and non-union in adults. J Bone Joint Surg. 70-Α, 692. 16. Patankar Η, Κakatkar ν, Shah C, Agashe ν (1994): Coracoacromial pins to augment external fixation ofthe upper humerus. J Bone Joint Surg. 77-Β, 660-661. Λεζάντες για τις φωτογραφίες. εικ. 1. Ο ακτινολογικός έλεγχος του αριστερού βραχιονίου έδειξε βαρύτατα συντριπτικό κάταγμα. εικ. 2. Οι εγγύς βελόνες εφαρμόσθηκαν στην ακρωμιοκλειδική χώρα. εικ. 3. Ο ακτινολογικός έλεγχος κατά την παρακολούθηση, ένα χρόνο μετά.