12/10/2016 Κυρίτσης Αντώνιος Ειδικευόμενος Παθολογίας
Μήπως παρόλα αυτά πρόκειται για ηπατοτοξικότητα φαρμάκων????
ΗΠΑΤΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ
ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ (MTX) Αντιμεταβολίτης με αντινεοπλασματική - ανοσοκατασταλτική δράση Θεραπεία: Συμπαγείς όγκοι: οστεοσάρκωμα, χοριοκαρκίνωμα, Ca κεφαλής/τραχήλου, Ca μαστού Αιματολογικές κακοήθειες: NHL, ALL Ψωρίαση, ρευματοειδής αρθρίτιδα http://www.uptodate.com/contents/hepatotoxicity-associated-with-chronic-low-dose-methotrexate
Παρενέργειες MTX Αφθώδης στοματίτιδα, ναυτία, έμετοι, διάρροια, αιμορραγία πεπτικού, διάτρηση εντέρου Καταστολή μυελού οστών Οξεία / Χρόνια διάμεση πνευμονίτιδα Νεφροτοξικότητα Δερματικές εκδηλώσεις: παροδικό ερύθημα, κηλιδοβλατιδώδες, αποφολιδωτικό, κνιδωτικό εξάνθημα Αραχνοειδίτιδα, παράλυση κρανιακών νεύρων, σπασμοί με ενδορραχιαία χορήγηση Άλλες: αλωπεκία, φωτοευαισθησία, καταβολή δυνάμεων, πυρετός Ηπατοκυτταρική βλάβη http://www.uptodate.com/contents/hepatotoxicity-associated-with-chronic-low-dose-methotrexate
Mικρή αύξηση τρανσαμινασών 15-50% (5% - 2xΑΦΤ)??? Ηπατική βιοψία ανά 1-2 έτη, (αθροιστική δόση 1-10gr ΜΤΧ) - 2-20% βαθμός ηπατικής ίνωσης Ανάπτυξη κίρρωσης / πυλαίας υπέρτασης μετά 2-10 χρόνια θεραπείας Στεάτωση Υπερτροφία αστεροειδών κυττάρων Banerjee LK Hum Toxicol 1988 ανισοπυρήνωση ίνωση Καινούριες μελέτες : καμιά σημαντική αλλαγή στο FIBROSCAN 24 μ MTX Vassilopoulos D. Arthr Rheum 2009 οξεία ηπατίτιδα- σπάνια- μόνο σε υπερδοσολογία!!
Ηπατοτοξικότητα από βιλνταγλιπτίνη Ηπατοκυτταρική βλάβη (σπάνιες αναφορές) Έλεγχος ηπατικής βιοχημείας προ της έναρξης της θεραπείας και ανά 3 μήνες για τον πρώτο χρόνο Αν AST, ALT 3xAΦΤ ή ίκτερος διακοπή της θεραπείας Ligueros-Saylan M, et al. Diabetes Obes Metab. 2012; 12: 495 509
Ηπατοτοξικότητα από μετφορμίνη Ήπια άνοδος τρανσαμινασών (<1%) Ενδεχομένως ευεργετική δράση σε NAFLD Σπάνιες αναφορές για οξεία ηπατίτιδα από μετφορμίνη (+ίκτερος) - Deutsch M, Kountouras D, Dourakis SP. Ann Intern Med 2004 Τοξικότητα 1-8 εβδ. μετά την έναρξη της αγωγής
Ηπατοτοξικότητα από ραμιπρίλη Σπάνιες αναφορές για οξεία ηπατοκυτταρική βλάβη Douros A. et al AmJ Hypertens 2013 Ίκτερος συνήθως 4-8 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας Περισσότερες αναφορές για ηπατοτοξικότητα από καπτοπρίλη Ιδιοσυγκρασιακή απάντηση, ενδεχόμενος ρόλος βραδυκινίνης Yeung E. et al Arch pathol lab med 2003
Λουίζα (lippia citriodora) Eυρεία χρήση έναντι του βρογχικού άσθματος, κοινού κρυολογήματος, γαστρεντερικών ενοχλήσεων, διαταραχών ύπνου και αγχωδών εκδηλώσεων Δεν διαπιστώθηκαν ιστολογικές αλλοιώσεις ήπατος ή διαταραχές ηπατικής βιοχημείας από πειράματα σε ποντίκια Leila Etemad et al, Jundishapur J Nat Pharm Prod. 2016
? Ο ρόλος της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας 10-50% Ήπια αύξηση των τρανσαμινασών, κυρίως αλκαλικής φωσφατάσης, γ-gt (ανάλογα με δραστηριότητα της νόσου) 65% - ιστολογικές αλλοιώσεις Ήπια φλεγμονώδης διήθηση των πυλαίων διαστημάτων εστιακή νέκρωση κεντρολοβιακή εναπόθεση λιποφουσκίνης υπερπλασία κυττάρων Kuppfer Στεάτωση Ruderman EM et al, Br J Rheumatol. 1997, Rau R et al, Ann Rheum Dis1 975 Σπάνιες αναφορές για αυτοάνοση ηπατίτιδα σε ασθενείς με ΡΑ
Ο ιός της ηπατίτιδας Ε Ανακάλυψη από το Balayan (1983) Πιθανότατα η συχνότερη μορφή οξείας ηπατίτιδας παγκοσμίως (Hoofnagle et al. N Engl J Med 2012) RNA ιός Μονής θετικής έλικας, 7.2 Kb Οικογένεια Hepeviridae Χωρίς περίβλημα Εικοσαεδρικό καψίδιο 27-34nm Kλωνοποίηση γονιδιώματος (1991)
HEV λοίμωξη - γενικά Ετησίως : 20 x 10⁶ νέες λοιμώξεις παγκοσμίως 3 x 10⁶ περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας 70.000 θάνατοι Δύο διακριτές επιδημιολογικές μορφές της νόσου Συνήθως οξεία ηπατίτιδα, σπάνια - χρόνια
HEV λοίμωξη Αναπτυσσόμενες χώρες Γονότυπος 1 (Αφρική, Ασία), Γονότυπος 2 (Μεξικό, βορειοδυτική Αφρική) Σποραδικά κρούσματα Επιδημίες Μετάδοση μέσω της κοπρανοστοματικής οδού (μολυσμένο νερό, κακές συνθήκες υγιεινής) Σε ενδημικές περιοχές >50% περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας Σε ενδημικές περιοχές οροθετικότητα 30-80% Θνητότητα 5% Υψηλή θνητότητα στις εγκύους (20-25%)
HEV λοίμωξη Ανεπτυγμένες χώρες Γονότυπος 3 (Ευρώπη, Βόρεια Αμερική, Ωκεανία), Γονότυπος 4 (Ιαπωνία, Κίνα, Bιετνάμ) Σποραδικά κρούσματα μετά από ταξίδι σε ενδημικές περιοχές «Αυτόχθονη» νόσος (!!!!! Η περίπτωση μας) Ζωονόσος Μετάδοση κυρίως μέσω κατανάλωσης ατελώς μαγειρεμένου χοιρινού κρέατος Οροθετικότητα >40% σε άτομα άνω των 60 ετών Θνητότητα 0.5-3%
Τρόποι μετάδοσης Κάθετη μετάδοση από τη μητέρα στο έμβρυο Μετάγγιση με μολυσμένα παράγωγα αίματος Κατανάλωση οπωροκηπευτικών, οστρακοειδών σε περιοχές με μολυσμένα ύδατα από HEV Όπως η HΑV Χρήστες ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών (Δανία, Σουηδία) Aπευθείας επαφή με μολυσμένα ζώα (κτηνίατροι, εργαζόμενοι σε χοιροστάσια)
Επιδημιολογικά δεδομένα για την Ελλάδα Ελάχιστα δεδομένα Οροθετικότητα σε υγιείς αιμοδότες 0.23% (Dalekos Gn et al. Transfusion 1998) Οροθετικότητα σε αιμοκαθαιρόμενους 9.7% (Dalekos Gn et al. Transfusion 1998) Οροθετικότητα σε HIV ασθενείς 7.3% (Politou M et al. J Med Virol. 2015) Μεμονωμένα περιστατικά με HEV λοίμωξη σε ελληνικά νοσοκομεία, με ισχυρό επιδημιολογικό ιστορικό Ύπαρξη HEV σε χοίρους στην Ελλάδα
ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Στη διαφοροδιάγνωση από την ηπατική βλάβη επαγόμενη από φάρμακα (DILI) 3-13% των ασθενών με αρχική διάγνωση DILI λοίμωξη τελικά από HEV (Davern TJ et al. Gastroenterology 2011)
Ηπατίτιδα Ε και εγκυμοσύνη Θνητότητα σε αναπτυσσόμενες χώρες από HEV1 (20-25%) τρίτο τρίμηνο κύησης Οξεία κεραυνοβόλος ηπατίτιδα 1000 θάνατοι/ετησίως (Μπαγκλαντές) Επιπλοκές: εκλαμψία, αιμορραγία, πρόωρος τοκετός, παλίνδρομος κύηση, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη
Διαγνωστικές μέθοδοι Ορολογικές μέθοδοι (ELISA) Ευρεία διακύμανση αποτελεσμάτων ανάλογα με τη διαθέσιμη μέθοδο Ψευδώς θετικά αποτελέσματα (RF, υπεργαμμασφαιριναιμία) Αρνητικά αποτελέσματα επί εδάφους ανοσοκαταστολής (μεταμοσχευμένοι) Οι 4 γονότυποι επάγουν κοινή αντισωματική απάντηση (ένας ορότυπος) IgM anti HEV (οξεία νόσηση) 1. Ανίχνευση κατά τη φάση έναρξης των συμπτωμάτων 2. Μείωση κατά τη φάση της ανάρρωσης 3. Παραμένουν για 3-12 μήνες IgG anti HEV (παλαιά λοίμωξη) 1. Ανίχνευση κατά τη φάση έναρξης των συμπτωμάτων 2. Παραμένουν δια βίου και προστατεύουν από επαναλοίμωξη
Ανίχνευση πυρηνικών οξέων ιού (RT-PCR) Ανίχνευση στο αίμα κατά τη διάρκεια της επώασης Μικρό διάστημα ιαιμίας (3 εβδομάδες) Ανίχνευση για μεγαλύτερο διάστημα στα κόπρανα (5-6 εβδομάδες) Επιβεβαίωση διάγνωσης οξείας ηπατίτιδας Ε Διάγνωση ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Ε πτωχή αντισωματική απάντηση λόγω ανοσοκαταστολής
ΠΡΟΛΗΨΗ Βελτίωση συνθηκών διαβίωσης, υγειονομικών υποδομών σε αναπτυσσόμενες χώρες (HEV1 κ HEV2) Αποφυγή κατανάλωσης ατελώς μαγειρεμένου κρέατος (HEV3 κ HEV4) Αδρανοποίηση του ιού σε θερμοκρασία > 70 C για τουλάχιστον 20 λεπτά Ενεργητική ανοσοποίηση Εμβόλιο, πρωτεΐνη 26kDa που κωδικοποιείται από ORF2 (HEV1) σε 3 δόσεις (0,1,6 μήνες) με την ονομασία Hecolin HEV 239 έγκριση μόνο Κίνα Εμβόλιο, πρωτεΐνη 56kDa που κωδικοποιείται από ORF2 (HEV1) σε 3 δόσεις (0,1,6 μήνες) μελέτη φάσης ΙΙ σε άνδρες στρατιώτες στο Νεπάλ
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ
Χρόνια ηπατίτιδα Ε σε μεταμοσχευμένους ασθενείς συμπαγών οργάνων Γονότυπος 3 (HEV3) Mετάδοση μέσω κατανάλωσης ατελώς μαγειρεμένου χοιρινού, μετάγγισης, του αλλομοσχεύματος (σπάνια) HEV RNA > 6 μήνες Επίπτωση 0.9-3.5% (βάσει προσδιορισμού HEV RNA) (Legrand-Abravanel F, et al Emerg Infect Dis. 2011) 60% εκδηλώνουν χρόνια ηπατίτιδα 10% - κίρρωση (Kamar N et al. Gastroenterology 2011) Συσχέτιση με τη χρήση του Tacrolimus έναντι της κυκλοσπορίνης
Χρόνια ηπατίτιδα Ε σε HIV ασθενείς o 25% χρόνια ηπατίτιδα, 10% κίρρωση (Dalton HR, et al.lancet Infect Dis 2008) o Συσχέτιση με CD4<250mm³ o Kίνδυνος νόσησης σε ομοφυλόφιλους άνδρες και χρήστες ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών Χρόνια ηπατίτιδα Ε σε αιματολογικούς ασθενείς o Σπάνιες αναφορές o Χρόνια ηπατίτιδα Ε μετά από μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (1.5%) (Versluis J et al. Blood 2013) Μια αναφορά σε ασθενή με Sjogren P Fraticelli, Rheumatology 2016