Ορισμένα ανθρώπινα λάθη που εμπλέκονται με το ατύχημα

Ατύχημα της HELIOS AIRWAYS πτήση HCY522 BOEING 737-31S, 14 Αυγούστου 2005 Ορισμένα ανθρώπινα λάθη που εμπλέκονται με το ατύχημα Ν. Μαρμαράς Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο Σχολή Μηχανολόγων Μηχανικών -Μονάδα Εργονομίας Σηµείωση: Η παρούσα µελέτη περίπτωσης βασίστηκε στο πόρισµα που συνέταξε η Ελληνική Επιτροπή ιερεύνησης Ατυχηµάτων και Ασφάλειας Πτήσεων, και το οποίο είναι διαθέσιµο στη διεύθυνση http://www.aaiasb.gr/reports/aaiasb-r_2006-11.pdf

Εξέλιξη βασικών γεγονότων (1/2) 1.25 h: Άφιξη αεροσκάφους (α/φ) στο αεροδρόμιο της Λάρνακας. Έλεγχος α/φ από μηχανικούς της εταιρίας 3.15 h: Αποδέσμευση α/φ για την επόμενη πτήση 6.07h: Αναχώρηση α/φ από Λάρνακα για Πράγα μέσω Αθηνών Στα 16.000ft ο κυβερνήτης επικοινωνεί με την επιμελητεία πτήσεων της εταιρίας και αναφέρει: προειδοποιητικό σήμα διαμόρφωσης πτήσης ενεργοποίηση του κύριου προειδοποιητικού σηματοδότη (MASTER CAUTION) Πτώση μασκών Ο 2 στο θάλαμο επιβατών, ενώ το α/φ βρίσκεται στα 18.200ft Οριζοντίωση του α/φ στα 34.000ft 7.21 h: Tο α/φ διέρχεται από το ραδιοβοήθημα Κέας και έπειτα από το ραδιοβοήθημα του Αερολιμένα Αθηνών 7.45h: Xάνεται η επαφή του α/φ με τον πύργο έλεγχου 2/18

Εξέλιξη βασικών γεγονότων (2/2) 8.24h: Δύο α/φ F-16της Πολεμικής Αεροπορίας πλησιάζουν το α/φ 8.32 h: Ένας από τους χειριστές τωνf-16αναφέρει ότι η θέση του κυβερνήτη του α/φ είναι κενή, ενώ ο συγκυβερνήτης έχει γύρει μπροστά 8.49 h: Άτομο εισέρχεται στο θάλαμο διακυβέρνησης και κάθεται στη θέση του κυβερνήτη 8.50 h: Σβήνει ο αριστερός κινητήρας του α/φ από εξάντληση καυσίμου. Το α/φ αρχίζει κάθοδο 8.54 h: Καταγράφονται δύο εκπομπές σήματος κινδύνου στο CVR(μαύρο κουτί) του α/φ 9.00 h: Σβήνει ο δεξιός κινήτηρας του α/φ σε ύψος 7100ft. Η κάθοδος είναι πλέον ραγδαία 9.03 h: Το α/φ προσκρούει σε λοφώδη περιοχή κοντά στο Γραμματικό Αττικής. Τα 6 μέλη του πληρώματος και οι 115 επιβαίνοντες τραυματίζονται θανάσιμα 3/18

Διερεύνηση του ατυχήματος Η Εθνική Επιτροπή Διερεύνησης Αεροπορικών Ατυχημάτων συνέστησε επιτροπή που διερεύνησε το ατύχημα. Την επιτροπή αποτελούσαν ο επικεφαλής της ΕΕΔΑΑ, δύο κυβερνήτες αεροσκαφών, ένας μηχανολόγος-ηλεκτρολόγος μηχανικός και ένας αρεοπαγίτης, όλοι με σχετικές γνώσεις και εμπειρίες στη διερεύνηση αεροπορικών ατυχημάτων. Η Επιτροπή προέβη στη διερεύνηση του ατυχήματος, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα από τον ICAO (International Civil Aviation Organization), με στόχο να εντοπίσει τις ενεργές αστοχίες (δηλαδή ανθρώπινα λάθη) και τις λανθάνουσες αστοχίες(δηλαδή ενδημούσες παθογένειες) του όλου συστήματος, που συνεισέφεραν στη δημιουργία του ατυχήματος. 4/18

Αλληλουχία ορισμένων ενεργών αστοχιών (ανθρωπίνων λαθών) Πριν την πτήση Ο Επιλογέας του Τρόπου Συµπίεσης της Καµπίνας του α/φ (ΕΤΣΚ) παραµένει στη θέση MANUAL µετά την ολοκλήρωση του ελέγχου από τους µηχανικούς της εταιρίας Αδυναµία εντοπισµού της θέσης του ΕΤΣΚ κατά τους ελέγχους πριν την πτήση από το ΠΘ Κατά την πτήση Αδυναµία εντοπισµού της θέσης του ΕΤΣΚ από το ΠΘ Αδυναµία ορθής ερµηνείας προειδοποιητικών σηµάτων κατά την πτήση από το ΠΘ ΠΘ υπό την επήρεια υποξίας ΠΘΔ : Πλήρωμα Θαλάμου Διακυβέρνησης 5/18

Θάλαμος διακυβέρνησης Β-737 31Sκαι πίνακας ελέγχου του τρόπου συμπίεσης καμπίνας επιβατών α/φ 6/18

Ο πίνακας ελέγχου του τρόπου συμπίεσης θαλάμου επιβατών Ενδεικτική λυχνία βλάβης αυτόματου συστήματος. Ανάβει κίτρινη Ενδεικτική λυχνία απομάκρυνσης από ύψος πτήσης. Ανάβει πορτοκαλί Ενδεικτική λυχνία θέσης ALTERNATIVE. Ανάβει πράσινη Ενδεικτική λυχνία θέσης MANUAL. Ανάβει πράσινη Ύψος πτήσης. Ορίζεται πριν την απογείωση Ενδεικτικό πίεσης κατά τη χειροκίνητη ρύθμιση συμπίεσης Χειριστήριο ρύθμισης συμπίεσης Ύψος προσγείωσης. Ορίζεται πριν την απογείωση Θέση χειροκίνητης ρύθμισης συμπίεσης. Επιλέγεται κατά τον έλεγχο του α/φ και σε έκτακτες καταστάσεις Θέση αυτόματης ρύθμισης συμπίεσης. Συνήθης θέση κατά τις πτήσεις Εναλλακτική θέση αυτόματης ρύθμισης συμπίεσης. Επιλέγεται σε έκτακτες καταστάσεις. 7/18

Μη επαναφορά του επιλογέα ρύθμισης της συμπίεσης του θαλάμου επιβατών κατά τον έλεγχο του α/φ πριν την πτήση Κατά την πτήση του α/φ από Λονδίνο προς Λάρνακα, το Πλήρωμα Θαλάμου Επιβατών κατέγραψε στο Ημερολόγιο Παρατηρήσεων του Θαλάμου Επιβατών (Aircraft Cabin Defect Log) ότι: το στεγανωτικό παρέμβυσμα στην πίσω δεξιά πόρτα εξυπηρέτησης παγώνει και ακούγονται δυνατοί κτύποι (bangs) κατά την διάρκεια της πτήσης. Η καταγραφή αυτή μεταφέρθηκε στο Τεχνικό Ημερολόγιο του α/φ από το Πλήρωμα Θαλάμου Διακυβέρνησης (ΠΘΔ) του α/φ, ως εξής: η πίσω δεξιά πόρτα εξυπηρέτησης χρήζει πλήρους επιθεώρησης. Συνολικά τρείς μηχανικοί της εταιρίας HeliosAirways έλαβαν μέρος στην διαδικασία ελέγχου του α/φ πριν από την πτήση της 14 ης Αυγούστου. 8/18

Παράγοντες που συνέβαλαν στο λάθοςτης μη επαναφοράς του ΕΤΣΚ στη θέση AUTO Παρά τις γραπτές διαδικασίες ελέγχου, οι μηχανικοί χρειάζεται να ερμηνεύσουν καταστάσεις και να λάβουν αποφάσειςκαι να προβαίνουν σε εκτιμήσεις Αποκλίσεις μεταξύ προδιαγεγραμμένων διαδικασιών και ενεργειών που πραγματοποιούνται Οι μηχανικοί εργάζονται υπό συνθήκες χρονικής πίεσης Ο έλεγχος πραγματοποιείται κατά τη νυχτερινή βάρδια (στο διάστημα 2:00 με 3:15 π.μ.) 11/18

Μη εντοπισμός της επιλογής MANUAL του ΕΤΣΚ κατά τον πριν την πτήση έλεγχο από το ΠΘΔ Ο έλεγχος πραγματοποιείται με χρήση λίστας ελέγχων (checklist) με 40 έως 80 ερωτήσεις Ο κυβερνήτης ρωτά ενώ ο συγκυβερνήτης ελέγχει και επιβεβαιώνει, συνήθως υπό χρονική πίεση π.χ. Κ1: Air Cond& Press Κ2: Set Η σειρά των ελέγχων ακολουθεί τη θέση που βρίσκονται οι πίνακες οργάνων μέσα στον θάλαμο διακυβέρνησης Ο συγκυβερνήτης κρίνει την ορθή ένδειξη των οργάνων ή θέση των χειριστηρίων από μνήμης Μια ερώτηση μπορεί να αφορά περισσότερα από ένα σημεία ελέγχου. Π.χ. η ερώτηση Air Cond & Press αφορά σε 5 σημεία ελέγχου (4 για το σύστημα διαμόρφωσης πίεσης και 1 για το σύστημα κλιματισμού. 12/18

Παράγοντες που συνέβαλαν στο μη εντοπισμό των ενδείξεων για τη θέση MANUAL του ΕΤΣΚ Ένα άτομο μπορεί να μην εντοπίσει την ύπαρξη ενός δεδομένου όταν δεν το αναμένει, λόγω του ότι ο άνθρωπος είναι ευάλωτος στο να κοιτάει χωρίς να βλέπει όταν εκτελεί δραστηριότητες ρουτίνας Πολλοί κυβερνήτες αναφέρουν ότι στην ερώτηση Air Cond & Press το μόνο που ελέγχουν είναι αν τα ύψη προσγείωσης και πορείας είχαν καταχωρηθεί σωστά, θεωρώντας ότι τα υπόλοιπα είναι στην πράξη εντάξει Η απομνημόνευση βοηθά στην εκτέλεση μακροσκελών καταλόγων ενεργειών. Κάτι τέτοιο όμως μπορεί να οδηγήσει σε λάθη Ο φυσικός φωτισμός την ώρα της πτήσης ήταν αρκετά έντονος λόγω της ώρας, ενώ σύμφωνα με τα ευρήματα ο διακόπτης έντασης φωτισμού των ενδεικτικών οργάνων ήταν στη θέση BRIGHT την ώρα της πρόσκρουσης Όμως λόγω αντανακλάσεων, είναι πιθανό ο συγκυβερνήτης να μη αντιλήφθηκε το πράσινο χρώμα του αντίστοιχου ενδεικτικού 13/18

Χαμένες ευκαιρίες κατά την πτήση και αντίστοιχα λάθη πτήσης 14/18

Προειδοποιητικό σήμα διαμόρφωσης πτήσης Σχετίζεται με ρυθμίσεις για το ύψος πτήσης που πραγματοποιεί το ΠΘΔ πριν την απογείωση. Ενεργοποιείται όταν μία τουλάχιστον από τις ρυθμισμένες παραμέτρους βρεθεί εκτός προδιαγραφών. Ενεργοποιήθηκε όταν το α/φ βρέθηκε στα 14.000ft. Ενδεικτική λυχνία απομάκρυνσης από ύψος πτήσης. Ανάβει πορτοκαλί Συνομιλία του κυβερνήτη (Κ1) με το μηχανικό εδάφους (Μ1) - από μαύρο κουτί Κ1: «Take-off configuration warning on Εκτός ενεργείας, το κύριο και εναλλακτικό σύστημα ψύξης εξοπλισμού και οι δύο ενδεικτικές λυχνίες της ψύξης του εξοπλισμού είναι σβησμένες» Μ1: «Επιβεβαιώστε το πρόβλημα. Δε βγαίνει νόημα, αφού οι λυχνίες είναι σβηστές» Κ1: «Δεν είναι σβηστές» Μ1 (δεδομένης της γειτνίασης πίνακα ψύξης και πίνακα συμπίεσης): «Επιβεβαιώστε ότι ο πίνακας ελέγχου συμπίεσης είναι στη θέση AUTO» K1: «Πού είναι οι ασφάλειες του κυκλώματος του συστήματος ψύξης του εξοπλισμού;» Μ1: «Πίσω από το κάθισμα του κυβερνήτη» Ενώ το σήμα σχετιζόταν με το ύψος πτήσης, ο Κ1 υπέθεσε ότι σχετιζόταν με τα συστήματα ψύξης του εξοπλισμού. 15/18

Κύριος προειδοποιητικός σηματοδότης (MASTER CAUTION) Η ειδοποίηση MASTER CAUTION είναι ένα γενικό προειδοποιητικό σήμα για έκτακτες καταστάσεις που σχετίζονται με κάποια μηχανική ή ηλεκτρονική βλάβη, ή κάποια μεταβολή σε λειτουργίες του αεροσκάφους. Πιθανά σχετιζόταν με την πτώση των μασκών οξυγόνου στο θάλαμο των επιβατών. Το σύστημα πτώσης μασκών στο θάλαμο επιβατών ενεργοποιείται αυτόματα όταν το ύψος θαλάμου επιβατών υπερβεί το ρυθμισμένο ύψος πτήσης (Χ ft ±350 ft) και εφόσον υπάρχει κάποιο πρόβλημα στο σύστημα συμπίεσης του θαλάμου επιβατών. Πιθανά ερμηνεύθηκε από το ΠΘΔ ως πρόβλημα των συστημάτων ψύξης του εξοπλισμού. 16/18

Στην αδυναμία ορθής αναγνώρισης των προειδοποιητικών σημάτων συνέβαλε η υποξία Ανεπαρκής παροχή Ο 2 στον ανθρώπινο οργανισμό Διάφορες κατηγορίες υποξίας. Η πιο συνηθισμένη στην αεροπλοΐα είναι η υποξική υποξία (Hypoxic hypoxia). Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς οξυγόνωσης του αρτηριακού αίματος, λόγω μειωμένης μερικής πίεσης του Ο 2 Προκαλεί ποικίλα νευροψυχολογικά συμπτώματα. Τα βασικότερα είναι: μειωμένη νοητική απόδοση (π.χ. αποκλειστική επικέντρωση σε ένα αντικείμενο ενδιαφέροντος) συναισθηματικές αλλαγές (π.χ. ευφορία, ευρεθιστότητα, εχθρικότητα και υπερεμπιστοσύνη). 17/18

Προηγούμενα σχετικά συμβάντα (δεν οδήγησαν σε ατυχήματα) Μελέτη 158 αναφορών του ΠΘΔ για προβλήματα συμπίεσης σε α/φ Boeing737, κατά τη δεκαετία 1994-2005, έδειξε: Σε 10 αναφορές, το ΠΘΔ ανέφερε ότι, τουλάχιστον στιγμιαία, θεώρησε το προειδοποιητικό σήμα διαμόρφωσης πτήσης ως άσχετο με το σύστημα συμπίεσης. Σε 9 αναφορές καταγραφόταν απογείωση του α/φ με τον επιλογέα του τρόπου συμπίεσης τοποθετημένο ακούσια στη θέση ΜΑΝUAL σε 3 περιπτώσεις το περιστατικό απεδίδετο σε ενέργειες συντήρησης εδάφους, μετά από τις οποίες ο επιλογέας του τρόπου συμπίεσης δεν είχε τοποθετηθεί στη θέση AUTO σε 5 περιπτώσεις το ΠΘΔ ανέφερε ότι κατά τους προ πτήσης ελέγχους απέτυχε να εντοπίσει τη θέση του επιλογέα τρόπου συμπίεσης, αλλά δεν εξηγούσε το γιατί σε μια περίπτωση το ΠΘΔ ανέφερε ότι η πράσινη λυχνία που ανάβει όταν ο επιλογέας είναι στην θέση MANUAL δεν διακρινόταν σε συνθήκες φωτός ημέρας. 18/18