Κατάθεση :... Αριθμός Πρωτοκόλλου :... Ταχυδρομικώς :... Ημερομηνία :...28/0/204.. ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 204 του Ν.323 / 2003 (ΦΕΚ 309/A/3-2-2003) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελέγχου των Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ 03223386 ΑΔΤ ΑΙ 37529 Αρμόδια Δ.Ο.Υ Α+Β ΒΟΛΟΥ Επώνυμο ΤΣΑΜΗΣ Όνομα ΕΥΘΥΜΙΟΣ όνομα πατέρα ΓΕΩΡΓΙΟΣ όνομα μητέρας ΔΟΜΝΑ Ημ/νία Γέννησης 23/06/958 ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση ΜΕΛΟΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΔΗΜΟΥ ΒΟΛΟΥ & ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΜΟΥΣΕΙΟΥ ΔΑΜΤΣΑ-ΔΗΜΟΥ ΒΟΛΟΥ. επάγγελμα ΙΑΤΡΟΣ Διεύθυνση επαγγέλματος ΤΟΠΑΛΗ 70-ΒΟΛΟΣ τηλ.24207459 Διεύθυνση κατοικίας ΣΤΑΘΑ 55-ΒΟΛΟΣ τηλ.24207459 Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου): 202 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ.044872309...ΑΔΤ Χ 92762... Αρμόδια Δ.Ο.Υ Α+Β ΒΟΛΟΥ... Επώνυμο ΝΙΚΟΛΑΟΥ Όνομα ΑΓΓΕΛΙΚΗ όνομα πατέρα ΙΩΑΝΝΗΣ.. όνομα μητέρας ΜΑΡΙΑ Ημ/νία Γέννησης 7/0/965.. ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση ΣΥΖΥΓΟΣ. Επάγγελμα ΦΙΛΟΛΟΓΟΣ-ΑΡΧΕΙΟΝΟΜΟΣ Ν.ΜΑΓΝΗΣΙΑΣ (ΔΥ). διεύθυνση επαγγέλματος ΜΑΓΝΗΤΩΝ 4-ΒΟΛΟΣ τηλ 242045833.. Διεύθυνση κατοικίας ΣΤΑΘΑ 55-ΒΟΛΟΣ... τηλ 24207459... 3. Στοιχεία ανήλικων παιδιών 3. Επώνυμο. ΤΣΑΜΗΣ...Όνομα ΓΕΩΡΓΙΟΣ-ΙΩΑΝΝΗΣ...έτος γεννήσεως..2005... 3.2 Επώνυμο. ΣΚΑΡΑΜΑΓΚΑΣ...Όνομα ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ... έτος γεννήσεως..996... 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 3 εδ. β Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ αίματος και εξ αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) 4. Επώνυμο.ΤΣΑΜΗ... Όνομα. ΔΟΜΝΑ... σχέση συγγένειας ΜΗΤΕΡΑ. 4.2 Επώνυμο ΝΙΚΟΛΑΟΥ... Όνομα ΜΑΡΙΑ... σχέση συγγένειας MHTEΡΑ ΣΥΖΥΓΟΥ 4.3 Επώνυμο ΤΣΑΜΗΣ... Όνομα ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ σχέση συγγένειας ΑΔΕΛΦΟΣ. 4.4 Επώνυμο ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ... Όνομα ΑΝΘΗ... σχέση συγγένειας. ΣΥΖΥΓΟΣ ΑΔΕΛΦΟΥ 45 Επώνυμο,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Όνομα,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, σχέση συγγένειας.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.6 Επώνυμο,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...Όνομα... σχέση συγγένειας. 4.7 Επώνυμο......Όνομα.... σχέση συγγένειας. 4.8 Επώνυμο.... Όνομα.. σχέση συγγένειας.. 4.9 Επώνυμο........Όνομα... σχέση συγγένειας. 4.0 Επώνυμο...... Όνομα... σχέση συγγένειας. 4. Επώνυμο........ Όνομα..... σχέση συγγένειας.. 4. Επώνυμο....... Όνομα.... σχέση συγγένειας.
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία Α.. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Α..α Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία (3) προηγούμενα οικονομικά έτη. OIKONOMIKO ΈΤΟΣ 20 (--20 έως 3-2-20) ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) OIKONOMIKO ΈΤΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ 203 202 (--203 έως 3-2-203) (--202 έως 3-2-202) 2 2 2 0 55.60,23 52006.92 89.054,99 20.033,63 9.502.9 8.286,3 Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.. Περιουσιακά Στοιχεία Ελεγχόμενου. Α..β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. OIKONOMIKO ΈΤΟΣ 204 (--203 έως 3-2-203) ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟ ΛΟΓΗΤ Α ΕΙΣΟΔΗ ΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝ Κ.ΛΠ.) 2 3 4 0 82.726,50 6.328,49
8.277.6 8.97 Α..2 Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΧΩΡΙΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΠΡOΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΕΤΩΝ. Α..3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟ ΠΟΣ ΚΤΗ ΣΗΣ 2 3 4 5 6 7α ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ 0 0 2 ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ (ΚΟ) 395 40,85 2 0 0 2 FOLLI-FOLLIE A.E. 79 5,85 3 0 0 2 Ο.Τ.Ε. 307 7,75 4 0 0 2 5 0 0 2 COCA COLA HBG AG ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ (ΤΠΔ) 375 6,96 86,32
Α..4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα κατά την ημερομηνία υποβολής. ΚΩΔΙΚΟ Σ ΕΙΔΟΣ ΥΠΟΧΡ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΕΟΥ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (Ημ/νία υπολοίπου 30 / 06 /203) ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΓΙΑ ΚΑΤΑΘΕΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕ 2 3 4 5 6 0 37.033,79 EURO ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ 2 0 35.945,6 >> EUROBANK EFG 3 0 6.655,53 >> EUROBANK EFG 4 0 5 0 6 0 6.864,92 >> ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ 522,40 >> ALPHA BANK 25.332,24 >> ΕΜΠΟRΙΚI BANK.875,00 >> EΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ Α..5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΙΔΟΣ Ή ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝ ΑΣ ΝΗΟΛ ΟΓΗΣΗ Σ % ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ Σ ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 ΒΟΚ 2926 598 00% 2000 2 0 0 3 ΡΙΟ 702 466 00% 2005 3 0 ΒΟΟ 246 560 00% 202 ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ.ε). 2. Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το Ε του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα Ε των τριών (3) προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος (Ε) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. 3. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9.
4. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. 5. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 30 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια μετά την απώλειά της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ' Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Γ' ΜΟΝΑΔΑ) ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 92, 853, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: 20340 95, 946, 945 Αθήνα,...20... O ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ Η ΣΥΖΥΓΟΣ Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ (υπογραφή) (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπό του...τη δήλωση περιουσιακής τ... κατάστασης. Αθήνα, / /20 Ο /Η Υπάλληλος