Κατάθεση : Αριθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομικώς : Ημερομηνία ΛΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 0 του Ν. 700 (ΦΕΚ 09/Α/Μ-00) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελέγχου των Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ..β/.β.& #...ΑΔΤ..Κ.Γ//.Ι^...Αρμόδια........Ε.^Κ.^.ΐ,.........................................................., όνομα πατέρα... ί &Ι&$Φ\ζ... όνομα μητέρας... Αί! Α.//^Γ Ζ... Ημ/νία Γέννησης.. /. & ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση... /Υ.^.///Τ:... &/&? # ΐ&βΚ* >.: επάγγελμα. Ύ,$?,ΑΔΑ\Ϊ$?Ϊ:.&%). οιεύθυνση επαγγέλματος... τηλ Δ«ύθυνβηκΜθ*Ιας... Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου). Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ.&. $^..?Αλ?#...........Α Δ Τ. :.......Αρμόδια... ΜΛ&ΤΖ.ί. &.?......... (%?.%*!..&??., νομα πατρα.... < Κ Γ. Γ.,.. ;... όνομα μητέρας... /ν.'?7..ί. <./7/.ί<^Γ/... Ημ/νία Γέννησης.. /.? /Λ,/Λ.,<Γ* * ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση επάγγελμα... Διεύθυνση κατοικίας διεύθυνση επαγγέλματος...... τηλ τηλ. Στοιχεία ανήλικων παιδιών.......έτος γεννήσεως....έτος γεννήσεως....... έτος γεννήσεως....έτος γεννήσεως....έτος γεννήσεως.6......έτος γεννήσεως. Στοιχεία των κατά το άρθρο εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών)......6.7.8.9.0
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία Α.. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Α/Α Λ.. α Έσοδα «πό κάθε πηγή κατά τα τρία () προηγούμενα οικονομικά έτη. Λ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 00 (--009 έως --009) 9ο>~ Ί\ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--00 έως --00) (--0 έως --0) /?</^ /Ο ;# ί$χ?7
Α. Κατάστ«πη που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.. Περιουσιακά Στοιχεία Ελεγχόμενου. Λ.Ι.Ιβ Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. Α/Α ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΛΗΜΑΤΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έως --0) ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΛΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) ΠΟΣΟ ΕΙΛΟΣ ί Ρ Χ> δ ^*ν. Κ ύ? ο < ί*ί^.νο
Λ.. Λκίνητιι καθώς και Γμΐφάγματα <>ικαΐώμ< ΤΙ σι: <ιυτ«.
Λ.. Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. Α/Α ΚΩΛΙΚΟΣ (ίαταστασιι Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΧΕΪΡΙΣΤΙΙΣ ΜΕΡΙΔΑΣ ΕΠΕΝΔΥΤΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ 6 ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ 7 ΑΞΙΑ ΚΤΙΙΣΗΣ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΛ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 8α 8Ρ
Λ.. Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάοζ χρήσης οχήματα. Α/Λ ϊτίοχρεού ΟνΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΐΤ ΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΚΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟ\ΟΓΗΏΪΣ % ΜΟΚΤΗΑΧ ΈΤΟΣ ΚΤΗΣΐΚ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΐΚ <ΛΤΑΒΛ?ΙΘΕΝ Ή ΕΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΡ,ΥΣΗ ΧΡΡΪΜΑΤΩΝ 6 7 8 9 0
Α..6 Συμμετοχές σε κάθε Γ,ίθους επιχείρηση. Α/Α ΚΑΤΑΣΤΛΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΚΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 6 7 8 9
Λ.. Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα ανά λογαριασμό κατά την ημερομηνία υποβολής. Λ/Λ ΕΙΔΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (Ημ/νία υπολοίπου / /0) ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΓΙΑ ΚΑΤΕΘΕΣΕΕ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΙΙ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 6 7
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ.ει).. Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα ΕΙ των τριών () προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος (ΕΙ) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί.. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9.. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Σ τη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος.. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά το_ γρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 0 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία () χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ' Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Γ' ΜΟΝΑΔΑ) ΠΕΙΡΑΙΩΣ 07 & ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 9, 8, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: 00 9, 96, 9 ~ Αθήνα,,.. ~.. ~... 0. Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑθΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπο του... τη δήλωση περιουσιακής τ... κατάστασης. Αθήνα, / /0 Ο /Η Υπάλληλος