хируршке реваскуларизације миокарда куцајућем срцу код болесника с лошом функцијом леве коморе

452 Srp Arh Celok Lek. 2011 Jul-Aug;139(7-8):452-457 DOI: 10.2298/SARH1108452P ОРИГИНАЛНИ РАД / ORIGINAL ARTICLE UDC: 616.127-089:616.13 Хируршка реваскуларизација миокарда на куцајућем срцу код болесника с лошом функцијом леве коморе Светозар Путник 1,2, Милош Велиновић 1,2, Александар Микић 1,2, Миле Вранеш 1,2, Бојан Николић 1, Невена Крстић 2,3, Миљко Ристић 1,2 1 Клиника за кардиохирургију, Клинички центар Србије, Београд, Србија; 2 Медицински факултет, Универзитет у Београду, Београд, Србија; 3 Клиника за физикалну медицину, Клинички центар Србије, Београд, Србија КРАТАК САДРЖАЈ Увод По се бан иза зов у ко ро нар ној хи рур ги ји јесу бо ле сни ци с ни ском ејек ци о ном фрак ци јом (ЕФ). О п ер ац ија кор он арн и х арт ер ија н а к уц ај ућ е м срц у м огл а б и б и т и м ет од а из б ор а у л еч ењу ових бо ле сни ка. Циљ ра да Ц и љ р ад а ј е б и о д а се у т в рд и п р е дн о с т х иру рш ке р ев аск у л ар и з ац иј е м ио к а рд а б е з упо тре бе ван те ле сног кр во то ка код бо ле сни ка са ЕФ ма њом од 30% над кон вен ци о нал ном хируршком процедуром. М е т о д е р а д а Из ме ђу ју на 2004. и мар та 2006. го ди не у Кли ни ци за кар ди о хи рур ги ју Кли нич ког ц е н т р а Срб иј е у Б еог р ад у о п е р и с а н о ј е 6 0 б о л е сн и к а с а ЕФ м а њ о м о д 30 %. Б о л е сн и ц и с у м е т о д о м слу чај ног из бо ра свр ста ни у две гру пе од по 30 бо ле сни ка. Резултати Бо ле сни ци пр ве гру пе у про се ку су има ли 59,2 го ди не и код њих су ура ђе не про сечно 2,30 дисталне анастомозе уз при ме ну ван те ле сног кр во то ка. Ис пи та ни ци дру ге гру пе у про - се ку су би ли ста ри 59,6 го ди на, а код њих су ура ђе не про сеч но 2,03 дис тал не ана сто мо зе на куц а ј у ћ е м срц у. У о дн ос у н а и сп и т а н и ке п р в е г ру п е, ко д б о л е сн и к а ко д ко ј и х ј е о п е р а ц и ја из в е д е н а н а к у ц а ј ућ е м срц у в р е дн ос т и т р о п о н и н а I у ра ном по сто пе ра ци о ном то ку би ле су зна чај но ни же (0,71 пре ма 3,0 μ/l). Та ко ђе, зна чај но је ма ња би ла по тре ба за ино троп ном пот по ром у не по средном по сто пе ра ци о ном то ку, дат је ма њи број тран сфун до ва них је ди ни ца кр ви, а бо ра вак на одеље њу ин тен зив не не ге тра јао је кра ће, као и це ло куп но бол нич ко ле че ње. Раз ли ка у укуп ном броју ком пликација, у учесталости атри јал не фи бри ла ци је и пре жи вља ва њу бо ле сни ка на кон опе ра - ци је из ве де не на ку ца ју ћем ср цу и кла сич ним при сту пом ни је до сти гла ста ти стич ку зна чај ност. За кљу чак Хируршки захват на куцајућем срцу, у поређењу с конвенционалним хируршким лечењем, омо гу ћа ва сли чан број дис тал них ана сто мо за, ма њи сте пен ин тра о пе ра ци о ног оште ће ња м и о к ард а, с м ањ ењ е п от р еб е з а т р а н сфу з и ја м а, к р а ћу хо сп и т а л и з а ц и ј у, с л ич н у с т о п у м о р т а л и т е - та и сличну учесталост компликација након операције. Кључне речи: кор он арн а х иру р г и ја; к у ц а ј у ћ е ср ц е; и с хе м иј ск а м и о к ар д и о п а т и ја Correspondence to: Svetozar PUTNIK Klinika za kardiohirurgiju Klinički centar Srbije Dr Koste Todorovića 8 11000 Beograd Srbija svetozar073@yahoo.com УВОД Болесници старије животне доби, болесници с пратећим обољењима других органских система и они са значајно оштећеном функци јом ле ве ко мо ре све су че шће кан ди да ти за хируршко лечење од коронарне болести. Због све ве ћег бро ја бо ле сни ка у те шком стању и померања старосне границе за операци је на ко ро нар ним ар те ри ја ма, ја ви ла се по тре ба за раз во јем ма ње ин ва зив них хируршких поступака. Током последње деценије двадесетог века поновно увођење у клиничку праксу концепта хируршке реваскуларизације миокарда на куцајућем срцу омогућило је хируршко лечење и најтежих болесника са задовољава ју ћим ре зул та ти ма. Ди ле ма ко ја се са да поставља пред кардиохирурге широм света је сте ко ји бо ле сни ци за и ста има ју ко ри сти од новог приступа у хирургији коронарних ар те ри ја. За са да је дин ствен од го вор на ово пи та ње не по сто ји. Док ма ло број ни цен три у све ту опе ри шу све бо ле сни ке с ко ро нарним обољењем (неселективно) без употребе вантелесног крвотока (ВТК), у другим центрима је конвенционална хирургија и даље метода избора. ЦИЉ РАДА Циљ ра да је био да се уста но ви по сто ји ли значајна разлика у степену интраоперацио ног оште ће ња функ ци је ле ве ко мо ре изме ђу бо ле сни ка опе ри са них без упо тре бе ВТК и бо ле сни ка опе ри са них кон вен ци о- налном методом (одређеног на основу нивоа би о хе миј ских и хе мо ди нам ских па раметара, односно показатеља оштећења мио кар да), као и да ли је но ва хи рур шка тех ника боља у односу на прву ка да су у питању губитак крви и број јединица трансфундоване крви у постоперационом току, трајање механичке вентилације после операције, дужина боравка на одељењу интензивне неге и укупно трајање хоспитализације болесника. Један од циљева је био и да се утвр ди да ли

Srp Arh Celok Lek. 2011;139(7-8):452-457 453 постоји разлика у учесталости компликација између две гру пе опе ри са них бо ле сни ка, као и да ли по стоји раз ли ка у бол нич ком мор та ли те ту бо ле сни ка опери са них два ма раз ли чи тим хи рур шким при сту пи ма. МЕТОДЕ РАДА Студија проспективног типа изведена је у Клиници за кар ди о хи рур ги ју Кли нич ког цен тра Ср би је у Бе о граду од 1. ју на 2004. до 1. мар та 2006. го ди не, а об у хватила је 60 болесника чија је ејекциона фракција (ЕФ) ле ве ко мо ре би ла 30% или ни жа и код ко јих је по стављена индикација за хируршку реваскуларизацију мио кар да. Ис тра жи ва њем ни су об у хва ће ни бо ле сни ци с акутним инфарктом миокарда у периоду краћем од месец дана пре хируршког захвата, болесници с придруженим болестима валвуларних система реуматске или дегенеративне етиологије, као ни болесници с тешким степеном исхемијске митралне инсуфицијенције које је било потребно оперисати. Болесници који су испуњавали критеријуме за укључивање у студију су методом случајног избора (незави сно од анам не стич ких по да та ка и пре о пе ра ци о них на ла за) свр ста ни у две гру пе од по 30 бо ле сни ка. Испи та ни ци пр ве гру пе опе ри са ни су кла сич ним приступом урађена је хируршка реваскуларизација мио кар да на мир ном, кар ди о пле гич ном ср цу уз при мену апарата за ВТК. Код испитаника друге групе операција је изведена на куцајућем срцу и без примене ВТК. Сви болесници су подвргнути истоветном протоколу пре, током и после операције. РЕЗУЛТАТИ Гру пе ис пи та ни ка би ле су сличне по пол ној и ста росној структури. Анализом учесталости придружених обо ље ња утвр ђе на је ста ти стич ки зна чај на раз ли ка у уче ста ло сти ди ја бе те са (прва гру па: 26,7%; друга гру па: 33,3%) и хи пер ли по про те и не ми је (прва гру па: 76,7%; друга гру па: 56,7%) ме ђу гру па ма. Уче ста лост сла бо сти бу бре га, хи пер тен зи је, хро нич не оп структив не бо ле сти плу ћа, це ре бро ва ску лар них обо ље ња, ка ро тид не оклу зив не бо ле сти и пе ри фер не оклу зивне бо ле сти ни је се раз ли ко ва ла у две гру пе бо ле сника. Ста ти стич ки зна чај на раз ли ка ме ђу гру па ма испи та ни ка ни је утвр ђе на ни у по гле ду по сто ја ња митралне инсуфицијенције исхемијског порекла. Наиме, митрална инсуфицијенција исхемијског порекла степе на ко ји не зах те ва хи рур шку ко рек ци ју утвр ђе на је код се дам бо ле сни ка опе ри са них кла сич ним при ступом и шест бо ле сни ка код ко јих је опе ра ци ја из ве дена на ку ца ју ћем ср цу. Ста ти стич ки зна чај не раз ли ке из ме ђу по сма тра них гру па би ло је ка да је реч о об лику ко ро нар не бо ле сти. Код по ло ви не ис пи та ни ка прве гру пе ди јаг но сти ко ва на је тро су дов на ко ро нар на бо лест, а код по ло ви не ис пи та ни ка дру ге гру пе двосудовна болест (Табела 1). Просечно време извођења стандардног хируршког захвата на болесницима било је 216 минута, а просечно трајање операције на куцајућем срцу 165 минута. Просечно време попречног клемовања аорте било је 38,67 ми ну та (рас пон 15-70 ми ну та), док је про сеч но траја ње ВТК би ло 90,23 ми ну та (рас пон 50-360 ми ну та). Код болесника оперисаних помоћу ВТК начињено је укупно 69 анастомоза, што је 2,30 дисталне анастомозе по болеснику, док је у другој групи испитаника урађена укупно 61 дистална анастомоза, што чини у просеку 2,03 анастомозе по болеснику (Табела 2). Вредности тропонина I су одређиване из узорка крви ко ји је узи ман 6-12 ча со ва на кон опе ра ци је код свих болесника. Просечна вредност овог параметра код испи та ни ка пр ве гру пе би ла је 3,00 μ/l, а у дру гој групи 0,71 μ/l. Ова разлика била је статистички значајна (t=4,049; p<0,01). Код по ло ви не бо ле сни ка опе ри са них по мо ћу ВТК била је потребна примена инотропних лекова у раном постоперационом периоду, док су ови лекови у другој групи примењени код свега 20% болесника (ρ=-0,315; p<0,05). У по сто пе ра ци о ном то ку ис пи та ни ци пр ве гру пе у просеку су на медијастиналне и плеуралне дренове из гу би ли 530,71 ml кр ви (рас пон 230-1800 ml). Про сечан губитак крви на дренове код болесника код којих је операција изведена на куцајућем срцу био је 342,59 ml Табела 1. Налаз селективне коронарографије болесника две групе Table 1. Coronary angiography findings in two groups of patients Налаз Findings Једносудовна коронарна болест One vessel coronary disease Двосудовна коронарна болест Two vessel coronary disease Тросудовна коронарна болест Tree vessel coronary disease Стеноза главног стабла леве коронарне артерије Left main coronary artery stenosis ρ=-0.260; p<0.005 Прва група Group 1 Друга група Group 2 1 4 10 15 15 8 4 3 30 30 5 (8.3%) 25 (41.7%) 23 (38.3%) 7 (11.7%) 60 (100.0%) Табела 2. Расподела дисталних анастомоза Table 2. Distribution of distal anastomoses Артерија Artery Прва група Group 1 Друга група Group 2 LAD 30 30 60 D 5 3 8 RIM 3 2 5 OM 11 12 23 RCA 14 9 23 Pd 6 5 11 69 61 130 p>0.005 www.srp-arh.rs

454 Путник С. и сар. Хируршка реваскуларизација миокарда на куцајућем срцу код болесника с лошом функцијом леве коморе Табела 3. Инциденција постоперационих компликација Tabela 3. Incidence of postoperative complications Компликација Complication Инфаркт миокарда Myocardial infarction Цереброваскуларни инсулт Cerebrovascular insult Крварење Bleeding Медијастинитис Mediastinitis Мезентерична тромбоза Mesenterial thrombosis Прва група Group 1 Друга група Group 2 1 1 1 0 2 0 1 0 0 1 5 2 (распон 115-700 ml). Об ра да до би је них ре зул та та показала је да постоји статистички значајна разлика у губит ку кр ви из ме ђу две по сма тра не гру пе ис пи та ни ка (t=2,471; p<0,05). Једанаест болесника (38%) из друге групе није добило ниједну трансфузију крви током постоперационог периода. У првој групи испитаника укупан број трансфундованих јединица крви био је 76. Просечан број трансфундованих јединица крви износио је 2,71 једини ца по бо ле сни ку у пр вој гру пи, од но сно 0,82 у другој. Болесници код којих је операција изведена на куцајућем срцу примили су високо статистички значајно мањи број трансфузија у поређењу са болесницима који су оперисани конвенционалном методом (p<0,01). Просечна дужина механичке вентилације после опера ци је код ис пи та ни ка пр ве гру пе би ла је 6,85 ча сова (распон 2-20 часова), а код испитаника друге групе 3,81 час (рас пон 0-12 час). Ова раз ли ка би ла је ста тистички високо значајна (t=4,713; p<0,01). Боравак болесника оперисаних уз примену ВТК на одељењу интензивне неге у просеку је трајао 4,85 дана (распон 2-20 дана), а оперисаних на куцајућем срцу 2,69 да на (рас пон 2-8 да на). Ова раз ли ка би ла је ста тистички значајна (t=2,821; p<0,01). Период хоспитализације након операције испитани ка пр ве гру пе у про се ку је тра јао 9,92 да на (рас пон 7-40 дана), а испитаника друге групе 6,39 дана (распон 4-14 дана). Болесници који су оперисани без примене ВТК су високо статистички значајно краће боравили у болници после хируршког лечења (t=2,718; p<0,01). Код пет бо ле сни ка пр ве гру пе (17,24%) и два бо лесни ка дру ге гру пе (6,90%) утвр ђе на је не ка од по стоперационих компликација. Ова разлика ипак није достигла статистичку значајност (Табела 3). Од па рок си зма атри јал не фи бри ла ци је то ком посто пе ра ци о ног пе ри о да обо ле ло је 24,1% бо ле сни ка оперисаних уз примену ВТК, односно 17,2% болесника код којих је операција изведена на куцајућем срцу, али ова разлика није достигла статистичку значајност. У гру пи ис пи та ни ка опе ри са них по мо ћу ВТК је дан бо ле сник је умро услед раз во ја ма сив ног це ре бро васку лар ног ин сул та не по сред но на кон хи рур шког захва та, а је дан од ин фарк та ми о кар да пр вог да на након опе ра ци је, док је узрок смр ти пре о ста ла два болесника из ове групе била изражена инсуфицијенција ср ца. У дру гој гру пи ис пи та ни ка је дан бо ле сник је умро десетог дана од операције услед масивне мезентеричне тромбозе, а други болесник другог постоперационог дана у терминалној фази попуштања срца (боле сник са ЕФ од 16% по твр ђе ном пре хи рур шког лечења). Разлика у морталитету међу групама није била статистички значајна. ДИСКУСИЈА Значајан број радова објављених у последњих неколико година доказивао је предности новог концепта хирур ги је ко ро нар них ар те ри ја над кон вен ци о нал ним хи рур шким ле че њем. Ипак, ма ло број не су би ле проспективне рандомизиране студије, као и студије у који ма се по ку ша ло да од го во ри на пи та ње ко ја би група опе ри са них бо ле сни ка има ла ко ри сти од из бе гава ња при ме не ВТК и кар ди о пле гич ног аре ста. Ма ли је број истраживања која се баве проблематиком хируршке реваскуларизације миокарда на куцајућем срцу код болесника с тешким оштећењем функције леве коморе, док проспективних рандомизираних студи ја у ко ји ма се по ре де ре зул та ти при ме не ове ме тоде и конвенционалног хируршког лечења нема [1, 2]. У већини досад објављених радова који се баве поређе њем ових хи рур шких за хва та опи сан је ма њи број начињених дисталних анастомоза код болесника код којих је операција изведена на куцајућем срцу [3, 4, 5]. У не дав но об ја вље ним про спек тив ним ран до ми зира ним сту ди ја ма не ма раз ли ке у бро ју ана сто мо за по болеснику између две групе оперисаних испитаника. У нашем истраживању установљена је статистички значајна разлика у просечном броју дисталних анастомоза између две групе испитаника, која се може тумачити налазом селективне коронарографије који је указивао на значајно већи број болесника са тросудовном ко ро нар ном бо ле шћу у гру пи ис пи та ни ка код ко јих је при ме њен ВТК. Оно што је по себ но за ни мљи во јесте да не постоји статистички значајна разлика у броју ана сто мо за на до њем и зад њем зи ду ср ца. То по казу је да са од го ва ра ју ћим по зи ци о ни ра њем ср ца, стаби ли за ци јом циљ ног ре ги о на и бри жљи вом кон тролом хемодинамике анатомски изглед лезија на коронар ним ар те ри ја ма не пред ста вља пре пре ку за обавља ње опе ра ци је на ку ца ју ћем ср цу. Та ко ђе, ни је дан захват на куцајућем срцу у овој групи болесника није било потребно завршити конвенционалним методама. Најосетљивији биохемијски показатељ некрозе миокарда је тропонин I. Вредности овог параметра до 3,7 μ/l сматрају се уобичајеним након хируршке реваскуларизације миокарда уз примену ВТК. Све вредности ве ће од 3,7 μ/l указују на постоперациони инфаркт мио кар да [6]. Сту ди је об ја вље не у по след њих не ко лико година указују на значајно мање вредности серумских маркера оштећења миокарда након хируршких за хва та на ку ца ју ћем ср цу [4, 7, 8, 9]. У на шем ис траживању, не узимајући у обзир вредности тропонина I код два болесника која су прележала интраопераци- doi: 10.2298/SARH1108452P

Srp Arh Celok Lek. 2011;139(7-8):452-457 455 о ни ин фаркт ми о кар да, про сеч на вред ност овог параметра у другој групи испитаника била је 0,71 μ/l, а у гру пи бо ле сни ка опе ри са них уз при ме ну ВТК 3,00 μ/l. Ова разлика била је статистички значајна. Мање вредности тропонина I регистроване су у постопераци о ном то ку код ис пи та ни ка код ко јих је опе ра ци ја изведена на куцајућем срцу, што би могло указати на ма њи сте пен ин тра о пе ра ци о не не кро зе ми о кар да у овој групи болесника. Вурал (Vural) и сарадници [10] су објавили компара тив ну сту ди ју са 25 бо ле сни ка опе ри са них уз примену ВТК којима је била потребна инотропна потпора непосредно након операције и само 4% болесника на инотропној потпори у постоперационом току код који је операција изведена на куцајућем срцу. Анџелини (Angelini) и са рад ни ци [11] су уочи ли ви со ко ста тистички значајну разлику међу овим групама болесника у по гле ду по тре бе за ино троп ном пот по ром. У нашем истраживању код половине болесника оперисаних уз упо тре бу ВТК би ла је по треб на при ме на инотроп них ле ко ва у ра ном по сто пе ра ци о ном то ку, док је у дру гој гру пи све га 20% ис пи та ни ка ко ри сти ло ове лекове. Мања потреба за инотропном потпором након операција на куцајућем срцу, у поређењу са болесни ци ма опе ри са ним по мо ћу ВТК, утвр ђе на је и у досад објављеним студијама [10, 11]. Више вредности кардиоспецифичних ензима и статистички значајно већи број болесника којима је била потребна инотропна потпора после операције наводе на претпоставку да је степен оштећења миокарда мањи током операције која се изводи на куцајућем срцу. Кли нич ки зна чај ове чи ње ни це је и да ље не ја сан, али се мо же сма тра ти да би бо ле сни ци с ло шом функ цијом ле ве ко мо ре мо гли има ти ко ри сти од ова квог хируршког приступа. Раз ли ке у по сто пе ра ци о ној дре на жи кр ви и броју да тих тран сфу зи ја кр ви биле су у на шем ис тра жива њу ста ти стич ки зна чај не, као и у сту ди ја ма Ше ниба (Shennib) и са рад ни ка [5] и Пу ска са (Puskas) и сарад ни ка [7], ко је су об у хва ти ле ве ли ки број ис пи тани ка. У на шој сту ди ји 38% бо ле сни ка ко ји ма је операција изведена на куцајућем срцу није добило ниједну тран сфу зи ју, док су сви бо ле сни ци опе ри са ни уз при ме ну ВТК до би ли нај ма ње јед ну тран сфу зи ју крви. Удео болесника из прве поменуте групе код којих није неопходна трансфузија после операције у литератури се креће и до 75% [7]. Мањи постоперациони губитак крви и значајно мања потреба за трансфузијом мо гу би ти ве о ма зна чај ни фак то ри у опо рав ку бо лесника након хируршког лечења, нарочито оних са значајно оштећеном функцијом леве коморе. Болесници с тешким оштећењем функције леве комо ре, са ви ше стру ким пре о пе ра ци о ним ин фарк ти ма миокарда и нестабилном ангином пекторис сматрају се кан ди да ти ма за ме ха нич ку вен ти ла ци ју и про лонгирани боравак на одељењу интензивне неге, односно за дужу хоспитализацију. Шениб и сарадници [5], Пускас и са рад ни ци [7] и Ван Дајк (Van Dijk) и сарадници [12] су у својим истраживањима утврдили краће време проведено на апарату за механичку вентилацију у постоперационом току, као и већи број болесника екстубираних непосредно након операције у групи испитаника код којих је операција изведена на куцајућем срцу, што утиче на дужину болничког лечења болесника. Скра ћи ва њем пе ри о да ме ха нич ке вен ти ла ци је мо гле би се пред у пре ди ти не ке од ње них ком пли ка ци ја. Резултати наше студије показали су значајно краћи боравак болесника који су оперисани без примене ВТК на одељењу интензивне неге и у болници након опера ци је. То ука зу је на бр жи и ква ли тет ни ји опо ра вак ових бо ле сни ка на кон опе ра ци је, а нај ве ро ват ни је је последица избегавања низа штетних ефеката који ВТК има на разне органске системе болесника. Кливленд (Cleveland) и са рад ни ци [13] су уста но вили да је значајно већи број испитаника са нормалном функцијом леве коморе који су оперисани конвенционалним методама имао неку од постоперационих компликација, док у радовима новијег датума ова разлика није пронађена [7, 14]. У студијама Вурала и сарадника [10], Ан џе ли ни ја и са рад ни ка [11], Ван Дај ка и са радни ка [12] и Бу ша ра (Bo uc hard) и са рад ни ка [15] ни су уочене значајне разлике у појави цереброваскуларног ин сул та код бо ле сни ка на кон опе ра ци је. Кли вленд и са рад ни ци [13] и Ри чи (Ricci) [16] су, ме ђу тим, у својим студијама утврдили значајно већу учесталост цереброваскуларног инсулта након конвенционалног хируршког лечења, већи проценат болесника које је било потребно поново оперисати због крварења и нешто већу инциденцију медијастинитиса. Разлика у учесталости пароксизама атријалне фибрилације између боле сни ка опе ри са них кла сич ним хи рур шким ме то дама и приступом на куцајућем срцу документована је у сту ди ја ма Ан џе ли ни ја и са рад ни ка [11] и Зам ва ра (Zam var) [17], и то у ко рист ма ње уче ста ло сти у по тоњој гру пи бо ле сни ка. У дру гим сту ди ја ма та раз ли ка ни је била та ко очи глед на [7, 12, 15]. Раз ли ка ме ђу групама болесника у нашем истраживању у погледу учесталости компликација, односно атријалне фибрилације није достигла статистичку значајност (Табела 3). Пред ност хи рур шке ре ва ску ла ри за ци је ми о кар да на куцајућем срцу над конвенционалним хируршким захватом код болесника са нормалном функцијом леве коморе у погледу морталитета доказана је у истражи ва њи ма Ше ни ба и са рад ни ка [5] и Кли влен да и сарадника [13]. У студијама других аутора разлика у стопи смртности између две групе оперисаних болесника ни је за па же на [3, 7, 14]. Сто па мор та ли те та бо лесника с лошом функцијом леве коморе у распону је од 10% до 37% [18, 19]. У на шем ис тра жи ва њу раз ли ка у мор та ли те ту ме ђу гру па ма ис пи та них бо ле сни ка ни је достигла статистичку значајност. Ограничење наше студије огледа се у чињеници да је обухватила мали број испитаника. За доношење коначног закључка о предности операције на куцајућем срцу у односу на конвенционалну код болесника са ниском ЕФ, у погледу учесталости компликација и исхода лечења, неопходна је мултицентрична, проспективна студија са већим бројем болесника. www.srp-arh.rs

456 Путник С. и сар. Хируршка реваскуларизација миокарда на куцајућем срцу код болесника с лошом функцијом леве коморе ЗАКЉУЧАК Анализом параметара који указују на оштећење миокарда током опоравка болесника након операције примећено је да постоји статистички значајна разлика између група испитаника у погледу вредности тропонина I и потребе за постоперационом инотропном потпо ром. Гу би так кр ви и број тран сфун до ва них је дини ца кр ви по сле опе ра ци је ста ти стич ки су зна чај но ма њи код бо ле сни ка код ко јих је опе ра ци ја из ве де на на куцајућем срцу. Резултати истраживања су такође указали на значајно краћи боравак ових болесника на одељењу интензивне неге, односно на болничком лечењу након операције. Прем да раз ли ка у укуп ном бро ју ком пли ка ци ја, уче ста ло сти атри јал не фи бри ла ци је и пре жи вља вању бо ле сни ка на кон ко ро нар не хи рур ги је из ве де не раз ли чи тим при сту пом ни је била ста ти стич ки значај на у на шем ис тра жи ва њу, ипак је уочен тренд којим би у ве ћој гру пи ис пи та ни ка ова раз ли ка мо гла постати значајна. НАПОМЕНА Рад је израђен у оквиру пројекта Министарства науке и тех но ло ги је Ре пу бли ке Ср би је бр. 41002. ЛИТЕРАТУРА 1. Eryilmaz S, Çorapçioğlu T, Eren NT, Yazicioğlu L, Kaya K, Akalin H. Off-pump coronaryartery bypass surgery in the left ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21(1):36-40. 2. Kirali K, Rabus MB, Yakut N, Toker ME, Erdogan HB, Balkanay M, et al. Early- and long-term comparison of the on- and off-pump bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. Heart Surg Forum. 2002; 5(2):177-81. 3. Yokoyama T, Baumgartner FJ, Gheissari A, Capouya ER, Panagiotides GP, Declusin RJ. Off-pump versus on-pump coronary bypass in high-risk subgroups. Ann Thorac Surg. 2000; 70(5):1546-50. 4. Ascione R, Lloyd CT, Gomes WJ, Caputo M, Bryan AJ, Angelini GD. Beating versus arrested heart revascularization: evaluation of myocardial function in a prospective randomized study. Eur J Cardiothoracic Surg. 1999; 15:685-90. 5. Shennib H, Endo M, Benhamed O, Morin JF. Surgical revascularization in patients with poor left ventricular function: on- or off-pump? Ann Thorac Surg. 2002; 74:S1344-7. 6. Mair J, Larue C, Mair P, Balogh D, Calzolari C, Puschendorf B. Use of cardiac troponin I to diagnose perioperative myocardial infarction in coronary artery bypass grafting. Clin Cherm. 1994; 40(11 Pt 1):2066-70. 7. Puskas JD, Williams WH, Duke PG, Staples JR, Glas KE, Marshall JJ, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125:797-808. 8. Khan NE, De Souza A, Mister R, Flather M, Clague J, Davies S, et al. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary artery bypass surgery. N Eng J Med. 2004; 350:21-8. 9. Kathiresan S, MacGillivray TE, Lewandrowski K, Servoss SJ, Lewandrowski E, Januzzi JL Jr. Off-pump coronary bypass grafting is associated with less myocardial injury than coronary bypass surgery with cardiopulmonary bypass. Heart Surgery Forum. 2003; 6(6):E174-8. 10. Vural KM, Taşdemir O, Karagöz H, Emir M, Taracan O, Bayazit K. Comparison of erly results of coronary artery bypass grafting with and without extracorporeal circulation. Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 43(6):320-5. 11. Angelini GD, Taylor FC, Reevs BC, Ascione R. Early and midterm outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomised controlled trials. Lancet. 2002; 359(9313):1194-9. 12. van Dijk D, Nierich AP, Jansen EW, Nathoe HM, Suyker WJ, Diephuis JC, et al. Early outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: results from a randomized study. Circulation. 2001; 104(15):1761-6. 13. Cleveland JC Jr, Shroyer LW, Chen AY, Peterson E, Grover F. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity. Ann Thorac Surg. 2001; 72:1282-9. 14. Légaré JF, Buth K, King S, Wood J, Sullivan JA, Hancock Friesen C, et al. Coronary bypass surgery performed off pump does not result in lower in-hospital morbidity than coronary artery bypass grafting performed on pump. Circulation. 2004; 109:887-92. 15. Bouchard D, Cartier R. Off-pump revascularization of multivessel coronary artery disease has a decreased myocardial infarction rate. Eur J Cardiothorac Surg. 1998; 14(Suppl 1):S20-4. 16. Ricci M, Karamanoukian HL, Abraham R, Von Fricken, D Ancona G, Choi S, et al. Stroke in octagenarians undergoing coronary artery surgery with and withouth cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2000; 69(5):1471-5. 17. Zamvar VY, Khan NU, Madhavan A, Kulatilake N, Butchart EG. Clinical outcomes in coronary artery bypass surgery: comparison of off-pump and on-pump techniques. Heart Sur Forum. 2002; 5(2):109-13. 18. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P, Kaiser GC, Myers WO, Maynard C, et al. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS). Circulation. 1983; 68:785-95. 19. Zubiate P, Kay JH, Mendez AM. Myocardial revascularization for the patient with drastic impairment of function of the left ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg. 1977; 73:84-6. doi: 10.2298/SARH1108452P

Srp Arh Celok Lek. 2011;139(7-8):452-457 457 Surgical Revascularization on the Beating Heart in Patients with Low Ejection Fraction Svetozar Putnik 1,2, Miloš Velinović 1,2, Aleksandar Mikić 1,2, Mile Vraneš 1,2, Bojan Nikolić 1, Nevena Krstić 2,3, Miljko Ristić 1,2 1 Clinic for Cardiac Surgery, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia; 2 Faculty of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia; 3 Clinic for Physical Medicine and Rehabilitation, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia SUMMARY Introduction The subset of patients most likely to benefit from off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) remains a controversial issue, but the technique has been proposed to decrease postoperative mortality and morbidity. Coronary artery bypass grafting (CABG) with a cardiopulmonary bypass carries a significant risk for patients with severe left ventricular (LV) dysfunction. Objective The objective of this study was to compare off-pump to on-pump CABG in patients with ejection fraction (EF) lower than 30%. Methods Prospective randomized study was carried out between June 2004 and March 2006 at the Institute for Cardiovascular Diseases of the Clinical Centre of Serbia. Sixty prospectively randomized high-risk patients divided into two groups to undergo off-pump or on-pump CABG. All recruited patients had left ventricular ejection fraction lower than 30%. Results Thirty patients averaging 59.2 years of age underwent 2.30 grafts on pump, and another 30 averaging 59.6 years of age underwent 2.03 grafts off pump. OPCABG patients exhibited a significantly less release of TnI (average 0.71 μ/l) than on-pump patients (3.00 μ/l). Inotropic requirements were less in the offpump group. The patients undergoing OPCABG received fewer units of blood and had shorter postoperative length of stay in intensive care unit and hospital stay. There was no significant difference in hospital mortality and complication rate. Conclusion The present study suggests that off-pump CABG in patients with poor LV function when compared with conventional CABG achieved similar number of grafts per patient, similar in-hospital outcomes, shorter length of stay, reduced transfusion requirement, and less myocardial injury. Keywords: CABG; beating heart; low ejection fraction Примљен Received: 22/01/2010 Прихваћен Accepted: 27/04/2011 www.srp-arh.rs