Интрамурални хематом и пенетрантни аортни улкус исход и начини лечења: приказ четири болесника

380 Srp Arh Celok Lek. 2011 May-Jun;139(5-6):380-385 DOI: 10.2298/SARH1106380K ПРИКАЗ БОЛЕСНИКА / CASE REPORT UDC: 616.132-005.6-07-08 Интрамурални хематом и пенетрантни аортни улкус исход и начини лечења: приказ четири болесника Игор Кончар 1,2, Лазар Давидовић 1,2, Момчило Чолић 1,2, Марко Драгаш 1,2, Никола Илић 1,2, Немања Менковић 2,3, Маја Вучковић 2,3, Димитра Калимановска-Оштрић 2,4, Слободан Цветковић 1,2, Душан Костић 1,2 1 Клиника за васкуларну и ендоваскуларну хирургију, Клинички центар Србије, Београд, Србија; 2 Медицински факултет, Универзитет у Београду, Београд, Србија; 3 Служба за радиологију, Клинички центар Србије, Београд, Србија; 4 Клиника за кардиологију, Клинички центар Србије, Београд, Србија КРАТАК САДРЖАЈ Увод Ин тра му рал ни хе ма том (ИМХ) и пе не трант ни аорт ни ул кус (ПАУ) су че сти узро ци акут ног а о р т н о г си нд р ом а, ч ија се у ч е с т а л о с т о т к р и в а њ а п о в е ћа в а к а ко се р а з в и ја ј у н о в е д и ја г н о с т ич ке ме то де. Ра зно вр сни симп то ми че сто зна ју да за ве ду кли нич ког ле ка ра на по гре шан пут при поста вља њу ди јаг но зе обо ље ња, а про мен љи во ме сто на стан ка и не у бе дљив преч ник аор те да наве ду ра ди о ло га да пот це ни ова кве про ме не. Ис ход ових обо ље ња је раз ли чит, а по да та ка о прогн о с т ич к и м ф акт ор им а т р ен у т н о н е м а. Ра з н о л и к а си м п т о м а т о л о г и ја и т о к б о л е с т и о п и с а н и с у код ч е т и р и б ол есн ик а с р а зл ич ит и м м а н и ф е с т а ц и ја м а о б о љ е њ а, н а ч и н о м и и с хо д о м л е ч е њ а. При каз бо ле сни ка Д в а б о л е сн и к а с а ИМ Х л е ч е н а с у ко н з е р в а т и в н и м м е т о д а м а с о б з и р о м н а е кстен зив ност про це са и ње го ву мор фо ло ги ју. Код јед ног бо ле сни ка до шло је до пот пу не ре сти туци је, а код дру гог до да љег раз во ја бо ле сти. Два бо ле сни ка са ПАУ ле че на су хи рур шки с об зи ром на из глед про ме не, али и преч ник аор те у ње ном ни воу. Хи рур шко лечење је под ра зу ме вало мин и м а л н о и нв аз и вн и п р ис т у п и м п л а н т а ц и ј у е н д о в а ск у л ар н о г с т е н т- г р аф т а. За кљу чак ИМХ и ПАУ су ен ти те ти на ко је се мо ра по сум ња ти ка да је реч о бо ле сни ци ма с не јасном кли нич ком сли ком обо ље ња, као што су бол у ле ђи ма и тр бу ху. Прем да су по зна ти ис хо ди и ко м п л ик ац иј е о в и х о б ољ ењ а, њи хо в а у ч е с т а л о с т ј е ј о ш н е д о в о љ н о и с п и т а н а. Ен д о в а ск у л ар н и трет ман, као вид хи рур шког ле че ња, нај ма ње је ин ва зи ван и пра ћен ма лим бро јем ком пли ка ци ја, али је ње го ва при ме на оправ да на са мо код пре те ћих ком пли ка ци ја ових обо ље ња. Кључ не ре чи: и нт р ам ур а лн и хе м а т о м ; п е н е т р а н т н и а о р т н и ул к ус ; р е т к и о б л и ц и д и се к ц и ј е ао р т е Correspondence to: Igor KONČAR Klinika za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju Klinički centar Srbije Dr Koste Todorovića 8 11000 Beograd, Srbija dr.koncar@gmail.com УВОД Ин тра му рал ни хе ма том (ИМХ) и пе нетрант ни аорт ни ул кус (ПАУ) су че сти узроци акут ног аорт ног син дро ма. Све ве ћа учесталост ових патолошких ентитета приписује се примени прецизних дијагностичких поступака, као што су мултислајсна компјуте ри з о в а на томогр афија (MSCT) и маг нет на резонанција, али и тумачењу резултата добијених истраживањима. Да бисмо указали на разноликост симптома, исхода и начина лечења, представљамо четири болесника која су ле че на на Кли ни ци за ва ску лар ну и ендоваскуларну хирургију Клиничког центра Србије у Београду. ПРИКАЗ ПРВОГ БОЛЕСНИКА Же на ста ра 42 го ди не пр ви пут се ја ви ла лека ру због ја ких бо ло ва у тр бу ху. По што се посумњало на панкреатитис (клиничка слика и повишене вредности дијастаза), преписана јој је симптоматска терапија у кућним условима. Два дана касније тегобе у стомаку су про шле, али се ја вио бол у ле ђи ма праћен оте жа ним ди са њем, због че га се ја вила дру гом ле ка ру. Ренд ген ски сни мак ср ца и плу ћа ука зао је на зна ке пле у рал ног изли ва с ле ве стра не и пне у мо ни ју. Бу ду ћи да је кли нич ка сли ка би ла не ти пич на и да су постојале сметње са дисањем код болеснице која је била дугогодишњи пушач, урађен је MSCT пре глед ко ји је от крио ИМХ од нивоа ис хо ди шта ле ве пот кључ не ар те ри је ка дистално са знацима ерозија интиме у нивоу висцералних грана трбушне аорте. Највећи преч ник аор те био је 39 mm. Екс цен трич но постављени ИМХ дебљине 11 mm, у ни воу дис тал не груд не аор те био је пра ћен ре актив ним пле у рал ним из ли вом. По по ста вља њу ди јаг но зе бо ле сни ца је примљена на Клинику за васкуларну и ендоваскуларну хирургију КЦС. После седмоднев ног ле че ња (ин тра вен ски бе та-бло като ри, анал ге ти ци, ан ти би о ти ци) те го бе су пре ста ле, али је на кон трол ном MSCT налазу уочено повећање ширине ИМХ на 15 mm без зна чај ни је про ме не преч ни ка аорте. Настављена је примена исте терапије. На контролном прегледу десет дана касније ни-

Srp Arh Celok Lek. 2011;139(5-6):380-385 381 је било значајних промена пречника аорте, док су ерози је ин ти ме са ни ра не. Се дам на е стог да на бо ле сни ца је пуштена кући. Кон трол ни MSCT пре глед на кон ме сец да на по казао је напредовање ИМХ у хроничну дисекцију грудне аорте с повећањем пречника на 42 mm. С об зи ром на то да је бо лест до би ла хро ни чан ток, ин ди ко ва но је конзервативно лечење уз редовно клиничко праћење стања болеснице (Слика 1). ПРИКАЗ ДРУГОГ БОЛЕСНИКА Му шка рац стар 52 го ди не пр ви пут је упу ћен на болничко лечење због ИМХ на десцендентној грудној аорти (ИМХ тип Б). При мљен је с кли нич ком сли ком болова у леђима интерскапуларно и нерегулисаном хипер тен зи јом. Био је ве о ма го ја зан и ду го бо ло вао од хи пер тен зи је. На кон при ме ње не ме ди ка мент не те рапије и субјективног побољшања стања, пуштен је кући четрнаестог дана хоспитализације. Ре дов но је од ла зио на ехо кар ди о граф ске пре гле де код кардиолога, а на први контролни преглед код васкуларног хирурга упућен је тек после пет година. Контролни MSCT преглед није показао скоро никакве патолошке промене на десцендентној грудној аорти. Мања ожиљна промена на задњем зиду лука аорте била је једини доказ раније болести (Слика 2). ПРИКАЗ ТРЕЋЕГ БОЛЕСНИКА Бо ле сник је упу ћен на пре глед код груд ног хи рур га због болова у грудима и промене у левом плућном крилу које су уочене на рендгенском снимку плућа. Посумњало се на про ши ре ње груд не аор те, те је бо ле сник упућен на Клинику за васкуларну и ендоваскуларну хирургију КЦС. На MSCT пре гле ду је уочен ПАУ, нај већег преч ни ка око 6 cm, ко ји је био екс цен трич но по стављен и по ти ски вао плућ но тки во. Дис тал но од ове проме не уочен је рас цеп у зи ду груд не аор те ко ји се пружао дуж две трећине аорте. Индикована је имплантација ендоваскуларног стент-графта како би се спречиле да ље ком пли ка ци је ове про ме не (руп ту ре или дисекције). У условима спиналне анестезије кроз десну феморалну артерију уграђен је ендоваскуларни стентграфт, чи ме је пот пу но екс клу ди ран бо ле сни сег мент грудне аорте. Петог дана од операције болесник је пуштен ку ћи (Сли ка 3). ПРИКАЗ ЧЕТВРТОГ БОЛЕСНИКА Му шка рац стар 58 го ди на при мљен је на Кли ни ку за васкуларну и ендоваскуларну хирургију КЦС због пулси ра ју ће ту ме фак ци је у тр бу ху и по вре ме них бо лова ко је је осе ћао у про те клих ме сец да на. На при је му у болницу обављен је ултразвучни преглед трбуха на основу чијег налаза се посумњало на хроничну руптуру анеуризме трбушне аорте. Болесник је потом прегле дан и MSCT. Уочена је псеудоанеуризма на латерал ном зи ду тр бу шне аор те, за хва ће на кал ци фи ка тима, без јасних знакова анеуризматске болести. Како је болесник већ годинама боловао од идиопатске тромбоцитопеније, отворено хируршко лечење је одбачено као могућност због великог ризика од крварења; одлуче но је да се уград њом ен до ва ску лар ног стент-графта ура ди екс клу зи ја ове псе у до а не у ри зме, ко ја је на- Слика 1. Болесник број 1. A. Ерозија интиме на задњем зиду (ulcer-like projections); B. Локализована дисекције аорте у средњем торакалном сегменту; C. Интрамурални хематом (ИМХ) на десном бочном зиду аорте пречника 16 mm; D. Попречни пресек аорте са видним правим (мањим) и лажним (већим) луменом. Figure 1. Patient number 1. A. Erosion of intimal layer on the posterior wall of aorta (ulcer-like projection); B. Isolated aortic dissection in the middle part of descendent thoracic aorta; C. Intramural haematoma (IMH) on the right lateral aortic wall; D. False and true lumen of dissected thoracic aorta. www.srp-arh.rs

382 Кончар И. и сар. Интрамурални хематом и пенетрантни аортни улкус исход и начини лечења: приказ четири болесника стала као компликација ПАУ. Након трансфеморалне (кроз десну феморалну артерију) имплантације ендова ску лар ног стент-граф та, аор то у ни и ли јач не кон фигу ра ци је (због тор ту о зног ана том ског из гле да или јачних ар те ри ја), и екс клу зи је ове псе у до а не у ри зме настала је потпуна тромбоза псеудоанеуризме, а тегобе су се повукле. Начињен је и феморо-феморални crosso ver бај пас ра ди ре ва ску ла ри за ци је ле ве но ге, јер је аортоуниилијачним стент-графтом, осим анеуризме, плански ексклудирана и лева илијачна артерија. Налаз контролног MSCT прегледа након шест месеци био је нормалан (Слика 4). ДИСКУСИЈА Крукенберг (Krukenberg) [1] је још 1920. го ди не опи сао ИМХ као дисекцију без лезије интиме. Акутни аортни синдром се као термин у медицинској литератури први пут по ја вио 2001. го ди не [2]. На осно ву ис тра жи вања у ко ји ма су ко ри шће не не ин ва зив не ди јаг но стичке тех ни ке, као и сту ди ја ко је су ана ли зи ра ле ре зултате с аутопсија, код укупно 500 болесника утврђено је да је уче ста лост ИМХ у акут ном аорт ном син дро му 12-13% [3]. Према локализацији ове промене у грудној аорти, односно према прогностичким и терапијским Слика 2. Болесник број 2. A. Попречни пресек са видним ИМХ у ди стал ном сегменту десцедентне грудне аорте; B. ИМХ у луку аорте и почетном сегменту десцедентне грудне аорте; C и E. Контролни CT налаз после пет година је нормалан; D. Тродимензионална ре кон струкција лука аорте приказује ожиљак од претходног ИМХ, што је уједно и место на којем се касније може развити анеуризматско про ши рење. Figure 2. Patient number 2. A. IMH in distal thoracic aorta; B. IMH in distal part of the aortic arch; C i E. Follow-up CT scan after five years shows normal aorta; D. 3D reconstruction of the aorta shows scar in aortic arch, as a proof of previous IMH and localization of possible aneurysm dilatation in the future. Слика 3. Болесник број 3. A. Периферни део пенетрантног аортног улкуса (ПАУ), који на попречном пресеку изгледа као туморска промена у ткиву плућа; B. Уздужни пресек на којем се уочава ПАУ са дистално локализованим ИМХ; C. Контролни MSCT снимак након ексклузије ПАУ имплантацијом ендоваскуларног графта и смањења пречника ПАУ. Figure 3. Patient number 3. A. Peripheral part of penetrating aortic ulcer (PAU) looks like lung tumor; B. Sagital section shows PAU with localized IMH; C. Control MSCR after endovascular exclusion of PAU and obvious diameter reduction. doi: 10.2298/SARH1106380K

Srp Arh Celok Lek. 2011;139(5-6):380-385 383 Слика 4. Болесник број 4. A. Попречни пресек егзулцерације калцифи ко ваног плака на инфрареналном делу аорте са псеудоанеуризматским про ширењем; B. Исти пресек након ендоваскуларног лечења; C. Уз ду жни пресек где стрелица показује место руптуре калцификата; D. Тромбозиран лумен обележен звездицом; Е. Ексклузија анеуризме стент-графтом и феморо-феморални crossover бајпас. Figure 4. Patient number 4. A. Egzulcerated calcificated atherosclerotic plaque of infrarenal aorta complicated with false aneurysm; B. Same section after endovascular exclusion; C. Arrow showing atherosclerotic plaque rupture; D. Thrombosis of false aneurysm after endovascular exclusion; E. Femoral-femoral "crossover" bypass after endovascular aortouniiliac stent graft implantation. кри те ри ју ми ма, раз ли ку ју се два об ли ка ИМХ: тип А, ко ји за хва та асце ндент ну аор ту, и тип Б, ко ји за хва та десцендентну грудну аорту. Би ло да на ста не у асце ндент ној или у де сце ндентној грудној аорти, сам механизам настанка ИМХ није пот пу но ја сан, а вр ло је ве ро ват но да су и ме ха низми настанка разноврсни. У основи је капиларно крва ре ње у сре ди шњем сло ју зи да аор те (tunica media). Осим овог, зид аор те се са сто ји од још два сло ја: унутра шњег (tunica intima) и спо ља шњег (tunica adventitia). Исхрана ћелија ових слојева је различита. Интима и уну тра шња по ло ви на ме ди је ис хра њу ју се ди фу зијом из лумена аорте, док се спољашња половина медије и адвен ти ци ја хра не из ну три тив них ар те ри о ла познатих као vasa vasorum. Ова мре жа се са сто ји од два сплета. Спољашњи сплет се налази између адвентиције и медије, а сачињавају га артериоле пречника 80-100 μm, док унутрашњи сплет чине артериоле пречника 10-20 μm. Ове дру ге има ју зна чај ну уло гу у ис хра ни зи да ате ро скле ро тич не аор те. По ве ћа на по тре ба за про током не мо же се на док на ди ти њи хо вом ди ла та ци јом, већ долази до пролиферације нових артериола дубоког сплета. Новонастале артериоле немају довољно јак зид, те при повећаној потреби долази до њихове руптуре и крварења у тунику медију, када настаје ИМХ. ПАУ је ен ти тет ко ји су пр ви опи са ли Стен сон (Stanson) и са рад ни ци [4] 1996. го ди не. Реч је о ул це ра цији атеросклеротичног плака с руптуром у ламину еластику интерну. Најчешће се јавља код особа старијих од 75 година са значајним кардиоваскуларним коморби ди те том. Симп то ми су слич ни као и код ди сек ције аорте. Иако на почетку нема знакова дисекције, дока за но је да ова ква про ме на има ве ли ки по тен ци јал за ком пли ка ци је (ди сек ци ја, ИМХ, псе у до а не у ри зма и руп ту ра) [4, 5]. Ка да је у пи та њу ИМХ, тран се зо фа ге ал ним или трансторакалним ехокардиографским прегледом уочава се циркуларно или ексцентрично задебљање (дебље од 5 mm) зида аорте повећане хомогене густине (најбли же тром бу), ко је се про те же у ду жи ни 1-20 cm, без расцепа интиме и протока. Пречник аорте је углавном проширен, док су интималне калцификације или атероми (уколико постоје) потиснути ка централном лумену. Хематомедијастинум, перикардни или плеурални из лив мо гу би ти удру же ни и по ка за те љи су пре те ћих ком пли ка ци ја. Осим ове ти пич не ул тра звуч не сли ке, ИМХ може одавати и другачију слику, што је последица фа зе у ко јој се хе ма том на ла зи у за ви сно сти од то га колико је процес стар. ПАУ се на ехо кар ди о граф ском на ла зу уоча ва као кратер у атеросклеротичном плаку неправилних ивица и без видног лажног лумена. Најчешће оболевају особе ста ри јег жи вот ног до ба, за раз ли ку од ИМХ, од којег обо ле ва ју бо ле сни ци без ате ро скле ро тич них промена на аорти. ПАУ означава улцерацију атеросклеротич не про ме не ко ја про ди ре у уну тра шњу ела стич ну мем бра ну и до пи ре до ту ни ке ме ди је. То су фо кал не лезије, најчешће локализоване на десцендентној аорти, али се мо гу на ћи и на дру гим ме сти ма. По сто ја ње улкусног кратера разликује ПАУ с интрамуралном хемо ра ги јом од ИМХ, али је и по ред то га по ста вља ње коначне дијагнозе ПАУ отежано јер је неопходна хисто ло шка по твр да пе не тра ци је уну тра шње ела стич не мембране тунике медије. Као и код аорт не ди сек ци је, ехо со но граф ским прегледом се може посумњати на ова два патолошка ентитета, али CT, MSCT или NMR ангиографија служе за постављање коначне дијагнозе. CT, а све ви ше и MSCT, је су ме то де ко је су до ступ ни је уста но ва ма у Ср би ји. Мо гу се ура ди ти и у хит ним ситуацијама, а пру жају све ин фор ма ци је ко је су по треб не: у ко јој се ре ги ји на ла зи ИМХ, ко ли ко су ве ли ки лу мен аор те и ИМХ, има ли еро зи ја ин ти ме, тј. про ме на ко је ли че на ул кус (енгл. ulcer-like projections), односно других знакова који указују на лошу прогнозу. С друге стране, NMR ангиографија, осим ових података, може да дâ и инфор- www.srp-arh.rs

384 Кончар И. и сар. Интрамурални хематом и пенетрантни аортни улкус исход и начини лечења: приказ четири болесника мацију о трајању болести с обзиром на то да разликује оксихемоглобин и метемоглобин у самом хематому, али је знат но ма ње до ступ на у до ма ћим уста но ва ма, по го то во у хит ним случајеви ма [6, 7, 8]. Док постављање дијагнозе акутног инфаркта миокарда и венске тромбозе зависи и од лабораторијских на ла за, код акут ног аорт ног син дро ма, али и оста лих обо ље ња крв них су до ва, ла бо ра то риј ски па ра ме три ни су од ве ли ке по мо ћи. Вред но сти D-ди ме ра и CRP су по ви ше не код бо ле сни ка с овим син дро мом, али су то неспецифични параметри. За одређивање титра тешких ланаца миозина глатких мишића потребно је неоправдано много времена да се добије резултат, што хит ност овог обо ље ња не до зво ља ва. Гра ни ца из ме ђу ди сек ци је и ИМХ је још ма ња него што изгледа. Према наводима у неким публикација ма, код бо ле сни ка опе ри са них због акут ног аорт ног син дро ма ин тра о пе ра тив но, али и хи сто па то ло шки, уста но вље но је ве о ма ма ло ула зно ме сто (енгл. entry), што би зна чи ло да је ИМХ са мо је дан об лик ди сек ци је код које је одмах по настанку расцепа, због непостојања тзв. reentry (и изостанка протока), дошло до тромбозе лажног лумена [9]. Оправданост инвазивног хируршког лечења зависи од тока болести и њеног природног исхода, који су непредвидљиви, док је исход углавном и нежељен. С дру ге стра не, хи рур шко ле че ње но си са со бом мно ге компликације које могу бити фаталне, па се стога пре одлуке о његовом извођењу морају ваљано сагледати сви параметри од животног доба и општег стања до параметара који указују на могући исход лечења. Постоји више различитих исхода који се не могу предвидети код сваког болесника посебно. ИМХ може делимично или потпуно реградирати, као у случају другог по реду приказаног болесника. Овај исход је најчешћи код бо ле сни ка са ИМХ тип Б. Едем се ре ап сор бу је капиларним путем, макрофаги фагоцитују хемосидерин и на кра ју фи бро бла сти по пу ња ва ју про стор ства рањем колагеног ожиљног ткива. Оно може даље остати такво, али се и на том терену даљим ремоделовањем може развити локализовано анеуризматско проширење (стога је неопходно даље клиничко праћење ових болесника), као што је описано код другог болесника. Знатно неповољнији исход ове болести је настанак кому ни ка ци је из ме ђу пра вог лу ме на и ИМХ, уз раз вој локализоване или даљом прогресијом потпуне дисекци је, што је опи са но код при ка за не бо ле сни це. С друге стра не, ПАУ рет ко ре гре ди ра и има ве ли ки по тенци јал за ком пли ка ци је као што су на ста нак ИМХ или ди сек ци ја, што је утвр ђе но код тре ћег по ре ду при каза ног бо ле сни ка. ПАУ мо же пер фо ри ра ти кроз ту нику ме ди ју и фор ми ра ти су ба двен ти ци јал ни хе ма том, који неки аутори називају и хроничном руптуром (четвр ти слу чај) или псе у до а не у ри змом. Исто та ко могу ћа је тран сму рал на руп ту ра у ме ди ја сти нум, хе миторакс или ретроперитонеум. ПАУ може бити место почетка дисекције. Овако настала дисекција се знатно разликује од класичне. Поље настанка није на типич ном ме сту (ко рен аор те или ис хо ди ште ле ве поткључне артерије). Углавном је реч о краткој локализованој дисекцији, на терену атеросклерозе, с калцифико ва ном твр дом мем бра ном ко ја раз два ја ве ћи, прави лу мен од знат но ма њег, ла жног. Премда није могуће предвидети исход ИМХ за сваког болесника понаособ, ипак постоје предзнаци који мо гу ука за ти на ИМХ ко ји ће се да ље ком пли ко вати. Најчешће уочени негативни предиктивни фактори су ло ка ли за ци ја про ме не и ве ли чи на преч ни ка аор те. ИМХ тип А, ко ји се ја вља у асцен дент ној аор ти, до води до компликација које су најчешће смртоносне, па је сто га код бо ле сни ка с ова квом про ме ном ин ди кова но хи рур шко ле че ње. Преч ник аор те је про пор ци о- на лан при ти ску на зид (тзв. wall stress), ко ји је ди ректни узрок оштећења зида аорте и последичне дисекције или руп ту ре. Уоче но је да је уче ста лост ком пли каци ја ве ћа од 50% код ИМХ аор ти чи ји је преч ник већи од 50 mm. Други параметри који корелирају с негативним исходом су дебљина зида аорте (већа од 16 mm), пе ри кард ни или пле у рал ни из лив, јак бол или хемодинамска нестабилност, односно велике ерозије ин ти ме (тзв. ulcer-like projections) [10, 11, 12]. Гле да јући два приказана случаја, то се не може потпуно применити, те су неопходне детаљније клиничке студије и регистри који ће показати праву инциденцију разли чи тих ис хо да овог обо ље ња. Код при ка за не бо лесни це са ИМХ уста но вље ни су јак бол, пле у рал ни излив, дебљина зида аорте од 16 mm и прогресивна дила та ци ја аор те, док је код бо ле сни ка са ИМХ преч ник аор те био ве ћи од 50 mm, а зид де бљи од 16 mm, али је код њега ипак дошло до потпуне регресије. Уколико се примени конзервативно лечење болесника уз редовно клиничко праћење, неки аутори саветују две контроле током прве недеље и по један контролни пре глед по сле две не де ље, ме сец да на и три ме се ца од постављања дијагнозе обољења [10]. Иако има аутора који предлажу и медикаментно лечење код ИМХ тип А, пре о вла да ва ми шље ње да је бо ле сни ке с овим обликом обољења неопходно лечити хируршки, поготово у акут ној фа зи бо ле сти. Као што се код ИМХ тип А при ме њу је исти трет ман као и код акут не ди сек ци је тип А, аналогно томе код ИМХ тип Б индиковани су конзервативно лечење и редовно клиничко надгледање, исто као и код ди сек ци је тип Б. Ме ђу тим, упор ни бол, не кон тро ли са на хи пер тен зи ја, про гре сив но пове ћа ње преч ни ка аор те (ве ће од 50 mm) и сум ња на претећу или већ развијену руптуру индикације су за опе ра ци ју бо ле сни ка. С дру ге стра не, еро зи је ин ти ме, перикардни и плеурални излив и зид аорте дебљи од 16 mm јесу релативне индикације, односно више негативни показатељи који указују да ове болеснике треба ре дов но кли нич ки пра ти ти јер се код њих мо гу јави ти ком пли ка ци је. Ка да је у пи та њу ПАУ, кри те ри јуми за хируршко лечење болесника се односе на његову величину, опште стање болесника и симптоме. Димензије ПАУ заједно са димензијама припадајућег крвног суда класификују се као и код анеуризматске болести: ви ше од 60 mm за груд ну аор ту, од но сно ви ше од 50 mm за тр бу шну аор ту. Уко ли ко по сто је зна ци псе- doi: 10.2298/SARH1106380K

Srp Arh Celok Lek. 2011;139(5-6):380-385 385 удоанеуризме или руптуре, величина није битна, већ се болесник подвргава операцији. Отво ре но хи рур шко ле че ње под ра зу ме ва ре конструк ци ју за хва ће ног сег мен та аор те. Том при ли ком примењују се анестезиолошке и хируршке технике које се користе и за реконструкцију трбушне, односно грудне аор те због ане у ри змат ске бо ле сти. Раз вој тех ни ке и технологије омогућио је знатно мање инвазивни начин ле че ња са вид но бо љим ра ним ре зул та ти ма, а је дан од најчешће примењиваних је имплантација ендоваскуларног стент-графта. Свакако треба имати у виду чињеницу да још увек не ма де фи ни са них уда ље них ре зул та та ка да је ова ме то да у пи та њу, као и ви со ку це ну при ме не ових про це ду ра. Да би се оне уоп ште из ве ле, по треб но је да буду задовољени одређени анатомски услови: пречник илијачне артерије већи од 7 mm, изостанак елонгаци ја, по сто ја ње здра вог сег мен та аор те прок си мал но и дис тал но од ле че не про ме не, ко ја не сме би ти у ни воу исходишта висцералних грана [13]. Међутим, уколико постоји опасност од настанка компликација или су се оне већ развиле (као у случају два приказана болесника), а анатомски критеријуми су задовољени, онда је ендоваскуларно лечење више него оправдано. Клиника за васкуларну и ендоваскуларну хирургију КЦС и Клиника за васкуларну и ендоваскуларну хирургију Универзитета у Ђенови оформили су заједничку базу података за болеснике са ПАУ ради прецизнијег дефинисања предиктивних фактора. Она је доступна сви ма ко ји се ба ве овом па то ло ги јом на веб-сај ту http://www.zeta.rs/pausite/glavnastrana.aspx. ЛИТЕРАТУРА 1. Krukenberg E. Beiträge zur Frage des Aneurysma dissecans. Beitr Pathol Anat Allg Pathol. 1920; 67:329-51. 2. Vilacosta I. Acute aortic sindrome. Heart. 2001; 85:365-8. 3. Wilson SK, Hutchins GM. Aortic dissecting aneurysms: causative factors in 204 subjects. Arch Pathol Lab Med. 1982; 106:175-80. 4. Stanson AV, Kazmier FJ, Hollier LH, Edwards WD, Pairolero PC, Sheedy PF, et al. Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and clinicopathologic correlations. Ann Vasc Surg. 1986; 1:15-23. 5. Movsowitz HD, Lampert C, Jacobs LE, Kotler MN. Penetrating aortic ulcers. Am Heart J. 1994; 128:1210-7. 6. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A, et al. Diagnosis and menagment of aortic dissection. Eur Heart J. 2001; 22:1642-81. 7. Mohr-Kahaly S, Erbel R, Kearny P, Puth M, Meyer J. Aortic intramural haemorrhage visuelised by transesophageal achocardiography: findings and prognosis implications. J Am Coll Cardiol. 1994; 23:658-64. 8. Nienaber CA, Von Kodolitsch Y, Petersen B, Loose R, Helmchen V, Haverich A, et al. Intramural hemorrhage of the thoracic aorta. Diagnosis and therapeutic implications. Circulation. 1995; 92:1465-72. 9. Berdat PA, Carret T. Aortic dissection limited to the ascending aorta mimicking intramural hematoma. Eur J Cardiothoracic Surg. 1999; 15:108-9. 10. Von Kodolitsch Y, Csösz SK, Koschyk DH, Schalwat I, Loose R, Karck M, et al. Intramural hematoma of the aorta: predictors of progression to dissection and rupture. Circulation. 2003; 107:1158-63. 11. Nienaber CA, Richartz BM, Rehders T, Ince H, Prezsch M. Aortic intramural hematoma: natural history and predictive factors for complications. Heart. 2004; 90:372-4. 12. Ganaha F, Miller DC, Sugimoto K, Do YS, Minamiguchi H, Saito H, et al. Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis. Circulation. 2002; 106:342-8. 13. Davidović L, Čolić M, Končar I, Marković D, Kostić D, Činara I, et al. Endovascular repair of aortic aneurysm preliminary results. Srp Arh Celok Lek. 2009; 137(1-2):10-7. Intramural Haematoma and Penetrating Aortic Ulcer Outcome and Treatment Modalities: Report of Four Cases Igor Končar 1,2, Lazar Davidović 1,2, Momčilo Čolić 1,2, Marko Dragaš 1,2, Nikola Ilić 1,2, Nemanja Menković 2,3, Maja Vučković 2,3, Dimitra Kalimanovska-Oštrić 2,4, Slobodan Cvetković 1,2, Dušan Kostić 1,2 1 Clinic for Vascular and Endovascular Surgery, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia; 2 Faculty of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia; 3 Radiology Department, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia; 4 Clinic of Cardiology, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia SUMMARY Introduction Intramural haematoma (IMH) and penetrating aortic ulcers (PAU) are the frequent cause of acute aortic syndrome that is disclosed with a rising frequency due to the development of new diagnostic methods. Different symptoms contribute to clinical misdiagnosis, while changeable locations and unpersuasive diameter can lead the radiologists to underestimate such changes. The outcome of PAU and IMH differs, and for the time being there are no data on prognostic factors. The diversity of symptoms and disease course is presented in four cases with different manifestations, treatment and outcome. Outline of Cases Two patients with IMH were treated conservatively due to the process extensiveness and its morphology. One patient had a complete restitution, while the other had progression of the disease. Other two patients with PAU were treated by surgery (stent graft implantation) according to the morphology and diameter of the aorta. Conclusion IMH and PAU should be suspected in patients with unclear clinical presentation (back and abdominal pains). Although outcome and complications of these diseases are well known, their incidence has not been fully studied. Endovascular treatment is less invasive and followed by a potentially lower rate of complications. However, usage of this method is justifiable only in patients with associated complications. Keywords: intramural haematoma; penetrating aortic ulcer; unusual aortic dissection Примљен Received: 04/12/2009 Прихваћен Accepted: 28/03/2011 www.srp-arh.rs