Ενδείξεις και αξιολόγηση των Duplex και Triplex των αρτηριών MD Σοφία Σπανοπούλου, Ειδικευόμενη Χειρουργικής Γ.Ν Καβάλας
Περιφερική Αγγειακή Νόσος(ΠΑΝ)-ΣΔ 15-30% των διαβητικών ασθενών πάσχει από ΠΑΝ 27% όσων διαγνωστούν με ΠΑΝ θα έχουν επιδείνωση εντός της 5 ετίας και 4% από αυτούς θα ακρωτηριαστούν Mariheli: 458 ΣΔ ασθενείς για παρουσία αρτηριακής ανεπάρκειας.31% χωρίς ιστορικό διαλείπουσας χωλότητας και 21% με φυσιολογική κλινική εξέταση Atlas of Diabetic foot Katsilambros, Tentolouris, Tsapogas, Dounis 2003, Wiley UK ΕΔΕ 2011
Πιο συχνή Ταχύτερη εξέλιξη Αποτιτανώσεις μέσου χιτώνα (Mönckeberg) Εμφάνιση σε μικρότερη ηλικία ΣΔ Αλλοιώσεις Πολυεστιακή κατανομή (αθροιστική δράση)
Διάγνωση Αγγειολογικό ιστορικό Κλινική εξέταση Κνημοβραχιόνιος δείκτης Δείκτης συστολικής δακτυλικής πίεσης(δσλπ) Διαδερμική μέτρηση πίεσης οξυγόνου(tcpo2) Υπέρηχος αγγείων? Αγγειογραφία?
Υπερηχογραφική απεικόνιση κάτω άκρων Ο υπέρηχος κάτω άκρων είναι μια ασφαλής, μη επεμβατική, εξειδικευμένη και χαμηλού κόστους μελέτη των αγγείων κατά την οποία ελέγχεται η μορφολογία του αυλού και η ροή αίματος εντός αυτού. Εκτιμάται ο βαθμός αθηρωμάτωσης, η ύπαρξη ή όχι στενώσεων καθώς και η αιμοδυναμικής τους σημασίας Τεκμηριώνει λοιπόν την παρουσία και την βαρύτητα τη αρτηριοπάθειας ΑΛΛΑ ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟ
Doppler ροόμετρο Φαινόμενο Doppler: μετατόπιση συχνότητας υπερήχων όταν αντανακλώνται πάνω σε ένα κινούμενο αντικείμενο. Το σήμα ενισχύεται και μετατρέπεται σε ακουστό σχήμα με ένταση ή συχνότητα ευθέως αντίστοιχη της ταχύτητας του αίματος.
Duplex-B mode Διπλή υπερηχογραφική απεικόνιση. Η εικόνα λαμβάνεται με τη μέθοδο φωτεινότητας ή διαβάθμισης του γκρί Triplex Έγχρωμη απεικόνιση αιματικής ροής Οι κυματομορφές αποκαλύπτουν το σύνολο των τιμών συχνότητας και πλάτους του παλμικού σήματος Doppler σε μια συγκεκριμένη περιοχή ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΡΟΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΑΣΤΟΤΕ ΘΕΣΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ Παρέχει μια και μόνο τιμή εκτίμησης της συχνότητας μετατόπισης Doppler ή της ταχύτητας ροής για κάθε θέση εικόνας ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΡΟΗΣ ΣΕ ΟΛΟΚΛΗΡΗ ΤΗΝ ΕΚΤΑΣΗ ΑΛΛΑ ΜΕ ΕΛΛΑΤΩΜΕΝΗ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΘΕΣΗ
1)Triplex έγχρωμη υπερηχογραφία 2)B-mode υπερηχογραφία 1 2
Dupplex + - Ανάδειξη αθηρωματικών πλακών και αποτιτάνωσης Βαθμό αρτηριακής στένωσης ροής Ανατομία και παραλλαγές Μήκος απόφραξης Δηγματολογικό παράθυρο(εκτίμησης ροής σε μικρά μεσοδιαστήματα αυλού Ανίχνευση αρτηριοπάθειας
Triplex + Ανάδειξη ροής σε όλη την έκταση του αγγείου - Artifacts (περιορισμοί για τον υπερηχολόγο) Μήκος απόφραξης Μεγάλα μεσοδιαστήματα Μεγαλύτερη ακρίβεια Μικρότερος χρόνος εξέτασης
Ανατομία Επιπολής μηριαία αρτηρία:στον πόρο των προσαγωγών Ιγνυακή αρτηρία: πορεύεται πίσω από το γόνατο και καταλήγει στα περισσότερα άτομα διχαζόμενη στην πρόσθια κνημιαία αρτηρία και στο κνημοπερονιαίο στέλεχος Η συμβολή της μηριαίας με την ιγνυακή υποσημαίνεται από την έκφυση της κατιούσας του γόνατος αρτηρίας
Εξέταση κάτω άκρων Κοινή μηριαία αρτηρία Κνημιαίες Ιγνυακές+ Γονατιαίες και Γαστροκνημιαίες Περονιαίες (έκφυση στην ιγνυακή ή στο ύψος των σφυρών)
Κατανομή Ύψος Παρουσία Διαβήτη Κλινική εικόνα Αορτολαγώνια εντόπιση μη ΣΔ Διαλείπουσα χωλότητα Απόφραξη κεντρικότερα της έκφυσης της εν τω βάθει μηριαίας > περιορισμένη εισροή αίματος στην παράπλευρη κυκλοφορία Κάτωθεν του γόνατος ΣΔ Αρχικά κλινικά σιωπηλή Το εκτεταμένο δίκτυο αναστομώσεων των κνημιαίων και της περονιαίας αρτηρίας παρέχει επάρκεια ροής μέχρι να προσβληθούν και οι 3 αρτηρίες
Το Triplex δεν αντικαθιστά το Duplex Καταγραφή κυματομορφών φάσματος συχνοτήτων με το Doppler παλμικού κυμάτων Όταν α)η έγχρωμη απεικόνιση αναδεικνύει αυξημένες ταχύτητες ή διαταραχές ροής β)προκαθορισμένα σημεία: 1)κοινή έσω και έξω λαγόνια αρτηρία,2)κοινή και εν τω βάθει μηριαία,3) κεντρικό-μέσοπεριφερικό τμήμα επιπολής μηριαίας,4)ιγνυακή, 5)κνημιαίες στα σφυρά
Zwiebel, Introduction of Vascular Ultrasonography Διάμετρος αυλού ανδρών> γυναικών αλλά χωρίς σημαντική διαφορά στις μεγιστοσυστολικές ταχύτητες Οι μεγιστοσυστολικές ταχύτητες παρουσιάζουν σταθερή ελάττωση από τις λαγόνιες προς τις ιγνυακές
1 3 2 1 2 * 3 Φάση αρχικής ψηλής ταχύτητας και ορθόδρομης ροής (καρδιακή συστολή) Βραχεία φάση αναστροφής ροής (πρώιμη καρδιακή διαστολή) Τελική χαμηλή ταχύτητας και ορθόδρομης (πρόσθια) ροής φάση (όψιμη καρδιακή διαστολή) *Συνέπεια των σχετικά υψηλών περιφερικών αντιστάσεων στο φυσιολογικό αρτηριακό δίκτυο των κάτω άκρων ΕΞΑΛΕΙΨΗ 1)Αγγειοδιαστολή λόγω υπεραιμίας ή θέρμανσης των άκρων 2)Περιφερικότερα των αποφρακτικών αλλοιώσεων
Zwiebel, Introduction of Vascular Ultrasonography
Διαβάθμιση βαρύτητας αλλοιώσεων Κατάταξη Φυσιολογικό Ευρήματα Τριφασική κυματομορφή. Χωρίς διεύρυνση φάσματος 1-19% ελάττωση της διαμέτρου του αυλού (μικρού βαθμού στένωση) 20-49% (μετρίου βαθμού στένωση) 50-99% (σημαντικού βαθμού στένωση) Απόφραξη Ελάχιστη διεύρυνση φάσματος. Αύξηση μεγιστοσυστολικών ταχυτήτων <30% σε σχέση με το αμέσως κεντρικότερο τμήμα. Οι κυματομορφές κεντρικότερα και περιφερικότερα της αλλοίωσης παραμένουν φυσιολογικές Τριφασική με ελάττωση της αναστροφής ροής. Μεγιστοσυστολικές αυξημένες κατά 30-100%. Διεύρυνση φάσματος. Φυσιολογικές κυματομορφές κεντρικότερα. Μονοφασική με συνεχή ορθόδρομη (πρόσθια) ροή. Εκτεταμένη διεύρυνση φάσματος. Μεγιστοσυστολικές >100%. Μονοφασικές περιφερικότερες κυματομορφές. Απουσία ροής. Πριν την απόφραξη μικρή ή καθόλου ροή και χαμηλές μεγιστοσυστολικές-κατάσταση παράπλευρης κυκλοφορίας. Μονοφασικές περιφερικότερες της αλλοίωσης κυματομορφές
Zwiebel, Introduction of Vascular Ultrasonography
Tager 338 αρτηριακά στελέχη 30 ασθενών <50% στένωση αυλού Φυσιολογική/Αλλοιωμένη αρτηρία. US (96% ευαισθησία,81%ειδικότητα) Αγγειογραφία(77%, 98%) Kohler 393 στελέχη σε 32 ασθενείς.>50% αυλού US (82% ευαισθησία,92% ειδικότητα). Ελάττωση ειδικότητας και ευαισθησίας σε στενώσεις αυλού 50-99% Moneta 286 άκρα. Ειδικότητα: λαγόνιες-ιγνυακές 99%, πρόσθια και οπίσθια κνημιαία 95%, περονιαίες 83% Zwiebel, Introduction of Vascular Ultrasonography
Ενδείξεις χρήσης υπερήχου προεγχειρητικά Υποψήφιοι να υποβληθούν σε θεραπευτική παρέμβαση δίνοντας στοιχεία θέσης και έκτασης των αλλοιώσεων. Ανάγκη διενέργειας αρτηριογραφίας την οποία ο ακτινολόγος μπορεί να σχεδιάσει με βάση τα υπερηχογραφικά ευρήματα Εφικτή επιλογή καταλληλότερης επεμβατικής προσπέλασης με μη επεμβατικό τρόπο Peripheral artery disease (PAD) Guidelines. Eric H.Yang et al,2015.the heart.org. Medscape American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA) 2005/2011 Society for Vascular disease 2015 European Society of Cardiology 2011
Edward s 110 ασθενείς υπεβλήθησαν σε US και έπειτα σε αγγειογραφία όπου 50 περιστατικά κρίθηκαν κατάλληλα για αγγειοπλαστική με μπαλόνι εκ των οποίων χειρουργήθηκαν όντως τα 47(94%) Zwiebel, Introduction of Vascular Ultrasonography
Ενδείξεις χρήσης υπερήχου προεγχειρητικά Συνίσταται για ηλικιωμένους και εξασθενημένους οργανισμούς όπου θέλουμε να αποφύγουμε ξεχωριστές διαγνωστικές και θεραπευτικές δοκιμασίες Εντοπισμός αλλοιώσεων που μπορούν να αντιμετωπιστούν διαδερμικά, αν δεν αναγνωριστούν τέτοιες και αντεδείκνυεται η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση δεν είναι απαραίτητος ο περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος.
Ενδείξεις χρήσης υπερήχου διεγχειρητικά Μη επεμβατική φύση εξέτασης Παρέχει πληροφορίες φυσιολογίας αιματικής ροής Recognition and management of peripheral arterial disease.in Braunwald E.,Goldman L,Primar Cardiology 2 nd ed.philadelphia,2003
Πλεονεκτήματα χρήσης υπερήχου μετεγχειρητικά Έλεγχος:Διατήρηση περιφερικών σφυγμών+ μαρτυρίες ασθενούς αλλά 1. Οι σφυγμοί δεν επανέρχονται πρώιμα 2. Δυσκολία κλινικής εκτίμησης το 1 ο 24ωρο 3. Διάγνωση πιθανών προβλημάτων που ανιχνεύονται πριν την έναρξη της συμπτωματολογίας 4. Υποψία προβλήματος που προκύπτουν από έμμεσες δοκιμασίες 5. Μετεγχειρητικός καθιερωμένος έλεγχος 0-3 εβδομάδες από το εξιτήριο Κάθε 3 μήνες τον πρώτο χρόνο μετεγχειρητικά Κάθε εξάμηνο μετά το 1 ο χρόνο
Routine screening test? Μη επεμβατική ακριβής, συγκριτικά οικονομικότερη μέθοδος Εξειδικευμένο ιατρό και μηχάνημα Ιntermediate διαγνωστικό test? Ένδειξη αγγειοπάθειας με τη χρήση κνημοβραχιόνιου δείκτη και TcPO2 διαδερμικής μέτρησης πίεσης οξυγόνου χωρίς να χρήζει διερεύνησης με επεμβατικές και ακριβές μεθόδους Εντοπισμός θέσης και βαθμού αλλοίωσης καθόλο το μήκος των αρτηριών των κάτω άκρων Απόφαση για το αν χρήζει ο ασθενής χειρουργικής αντιμετώπισης και σχεδιασμός αυτής Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot. Schaper NC et al,diabetes Metab Res Rev.2012 Feb;28.