Δημήτρης Ι. Χατζηδάκης, Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας - Ενδοκρινολογίας, Υπεύθυνος Ενδοκρινολογικής Mονάδας Β' Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» Η οστεοπόρωση χαρακτηρίζεται από μείωση τns οστικής μάζας ενός ατόμου συγκριτικά με φυσιολογικά άτομα ίδιου φύλου και ηλικίας, η οποία συνδυάζεται με διαταραχές στην αρχιτεκτονική των οστικών δοκίδων Συνέπεια των παραπάνω είναι η επιρρέπεια του ατόμου σε παθολογικό κάταγμα που αποτελεί το καθοριστικό στοιχείο της οστεοπόρωσης. Παθολογικό η αυτόματο είναι το κάταγμα που προκαλείται από ασήμαντη η ακόμη και χωρίς κάκωση. Η οστεοπόρωση αφορά όχι μόνο τις γυναίκες (αν και συνηθέστερη σε αυτές) αλλά και τους άνδρες. Ως πρόδρομο στάδιο πριν από την οστεοπόρωση υπάρχει η οστεοπενία. Και για τις δύο έχουν τεθεί όρια αναφοράς από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας με βάση τις τιμές της οστικής πυκνότητας του ατόμου και με τα οποία αυτό χαρακτηρίζεται ως οστεοπενικό ή οστεοπορωτικό. Η οστεοπόρωση αποτελεί ιατρικό πρόβλημα με τεράστια κοινωνικοοικονομική σημασία. Η τελευταία προκύπτει από τις δαπάνες νοσηλείας των ατόμων με παθολογικά κατάγματα ιδιαίτερα του ισχίου. Τη σημερινή εποχή με την αύξηση του προσδόκιμου της επιβίωσης η γυναίκα διάγει το ένα τρίτο περίπου της ζωής της, μετά την εμμηνόπαυση, η οποία όπως είναι γνωστό προάγει την οστική απώλεια. Από τη άλλη μεριά ο αριθμός των καταγμάτων επίσης αυξάνει θεαματικά. Για παράδειγμα το 1990 τα κατάγματα ισχίου ήταν 1.660.000 τον χρόνο, ενώ το 2050 υπολογίζεται ότι θα ανέρχονται σε 6.260.000 (σχεδόν τετραπλάσια). Παρά τις αρκετές εργασίες που έχουν γίνει στο θέμα της σχέσης διαβήτη και οστεοπόρωσης δεν είναι ακριβώς βέβαιο αν αυτή είναι αιτιολογική ή απλά πρόκειται για συνύπαρξη των δύο νοσημάτων. Ήδη από το 1927 υπήρξε ένδειξη στη βιβλιογραφία ότι διαβητικά άτομα μπορεί να εμφανίσουν καθυστέρηση στη σκελετική τους ανάπτυξη. Όπως είναι γνωστό το 99% της ποσότητας του ασβεστίου βρίσκεται αποθηκευμένο στα οστά, ενώ μέρος αυτού βρίσκεται σε συνεχή διακίνηση προς και από την κυκλοφορία, το έντερο και τους νεφρούς. 1 / 5
Η καθιέρωση νέων μεθόδων προσδιορισμού της οστικής μάζας όπως η απορροφησιομετρία των φωτονίων έδωσε τη δυνατότητα έγκαιρης διαπίστωσης τυχόν οστεοπενίας που όπως προαναφέρθηκε αποτελεί κατάσταση πριν από την οστεοπόρωση. Αυτό 3 έχει μεγάλη σημασία δεδομένου ότι ήδη και σε αυτό το στάδιο η εφαρμογή προληπτικής αγωγής για την αποφυγή μετάπτωσης σε οστεοπόρωση. Η παρέμβαση είναι περισσότερο από απαραίτητη ιδιαίτερα αν το άτομο έχει στο ιστορικό του ένα ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση. Τέτοιοι παράγοντες αναφέρονται στον πίνακα 1. Η ανεπαρκής πρόσληψη ασβεστίου και η μειωμένη σωματική άσκηση έχουν καθοριστικό ρόλο όταν αφορούν την παιδική και την εφηβική ηλικία χωρίς να υπολείπονται σε σημασία και στην ενήλικη ζωή. Επιπλέον το κάπνισμα, η κατάχρηση οινοπνευματωδών και η χρήση ορισμένων φαρμάκων όπως και διάφορα νοσήματα συμβάλουν στην πρόκληση οστεοπενίας. Πίνακας 1 Παράγοντες κινδύνου για οστεοπορωτικό κάταγμα Λεπτή σωματική κατασκευή Ιστορικό κατάγματος Κληρονομικό ιστορικό οστεοπόρωσης Πρόωρη εμμηνόπαυση Υπογοναδισμός Κάπνισμα Κατάχρηση οινοπνευματωδών Χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου Μειωμένη σωματική άσκηση Παρατεταμένη ακινησία Φάρμακα Μέχρι τώρα γνωρίζουμε ότι η οστεοπενία μπορεί να απαντά και στους δύο τύπους του διαβήτη. Όμως, ενώ τα δεδομένα για τον τύπο 1 είναι περισσότερο σαφή αφού οι περισσότερες μελέτες συνηγορούν για μείωση της οστικής μάζας, στον τύπο 2 εξακολουθούν να υφίστανται ετερογενή αποτελέσματα με την έννοια αυξημένων, μειωμένων ή και παρόμοιων τιμών οστικής μάζας σε σύγκριση με φυσιολογικά άτομα όμοιων ανθρωπομετρικών χαρακτηριστικών. Εκτός από την οστική μάζα όπως προαναφέρθηκε, στο θέμα οστεοπόρωση υπάρχει ο παράγοντας κάταγμα που είναι η τελική έκβαση της μείωσης της οστικής μάζας σε συνδυασμό με τη διαταραχή της αρχιτεκτονικής του οστού. Και σε αυτό το σημείο πάλι τα στοιχεία της βιβλιογραφίας διίστανται. Παλαιότερα αναφερόταν ακόμη και ελαττωμένος αριθμός καταγμάτων σε άτομα με διαβήτη τύπου 2. Πρόσφατες όμως μελέτες δείχνουν ότι ο κίνδυνος οστεοπορωτικού κατάγματος είναι αυξημένος στο διαβητικό άτομο. Πάντως τα κατάγματα του περιφερικού σκελετού (στα κάτω άκρα) είναι περισσότερα σε διαβητικά άτομα στα οποία υπάρχει νευροπάθεια, θα πρέπει να τονιστεί ότι στην περίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη, εκτός από τη μείωση της οστικής μάζας στην πρόκληση κατάγματος, συμβάλουν επιπλοκές που ήδη μπορεί να προϋπάρχουν λόγω της ίδιας της νόσου: για παράδειγμα αμφιβληστροειδοπάθεια (με συνέπεια διαταραχές οράσεως), όπως και συμβάματα από το καρδιαγγειακό σύστημα πού έχουν ως συνέπεια διαταραχές της εγκεφαλικής αιμάτωσης και επιρρέπεια ιδίως των ηλικιωμένων σε πτώσεις. 2 / 5
Εξαρτάται η οστεοπενία από τους υδατάνθρακες; Το ερώτημα που δικαιολογημένα προκύπτει, είναι αν η ύπαρξη οστεοπενίας, καθώς και ο βαθμός της, εξαρτώνται από την ποιότητα ρύθμισης του μεταβολισμού των υδατανθράκων. Και σε αυτό το σημείο αναφέρονται αντικρουόμενα δεδομένα, αν και αρκετές μελέτες συνηγορούν για απουσία σχέσης μεταξύ ρύθμισης του σακχάρου (όπως διαπιστώνεται με τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης) και συμπεριφοράς της οστικής μάζας. Όμως αυτό δεν σημαίνει ότι ο στόχος πρέπει να μη είναι άλλος από εκείνον της καλύτερης δυνατής ρύθμισης του σακχάρου όπως ισχύει και στην περίπτωση πρόληψης των άλλων κλασικών επιπλοκών του διαβήτη. Ως προς τη σχέση διάρκειας του διαβήτη και μεταβολών του οστικού ισοζυγίου, στον τύπο 1 η παρουσία της νόσου για πάνω από πέντε χρόνια μπορεί να συνδέεται με εντονότερη μείωση της οστικής μάζας. Η οστική μάζα (η οποία αναφέρεται και ως οστική πυκνότητα) μπορεί να προσδιοριστεί στις κλασικές ανατομικές θέσεις που συμβαίνουν τα οστεοπορωτικά κατάγματα όπως είναι το αντιβράχιο, οι σπόνδυλοι και το άνω άκρο του μηριαίου. Η μέτρηση γίνεται στις παραπάνω περιοχές με την τεχνική της απορροφησιομετρίας των φωτονίων. Η εξέταση διαρκεί περίπου 10 λεπτά και το ποσό της ακτινοβολίας είναι κατά πολύ λιγότερο από εκείνο της απλής ακτινογραφίας. Οι τιμές της πυκνότητας πρέπει να αξιολογούνται πάντα σε σχέση με τις αντίστοιχες τιμές αναφοράς από τον πληθυσμό που ανήκει το άτομο, δεδομένου ότι και μεταξύ των διαφόρων πληθυσμών υπάρχουν διαφορές. Αυτές αφορούν διατροφικές συνήθειες όπως η πρόσληψη ασβεστίου (λήψη γαλακτοκομικών), τη φυσική άσκηση, την ηλιοφάνεια (βιταμίνη D), καθώς και την περιεκτικότητα του νερού σε φθόριο. Αγωγή οστεοπενίας Τι αγωγή πρέπει να ακολουθηθεί αν ένα άτομο βρεθεί να έχει οστεοπενία ή οστεοπόρωση με βάση τις μετρήσεις της οστικής μάζας; Θα πρέπει στο σημείο αυτό να τονιστεί ότι η απόφαση για την αγωγή τόσο στην πρώτη όσο και στη δεύτερη περίπτωση δεν στηρίζεται μόνο στα αποτελέσματα των μετρήσεων της οστικής μάζας (πυκνότητας) αλλά στη συνεκτίμηση κι άλλων στοιχείων όπως οι παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση (που αναφέρονται στον πίνακα) και οι βιοχημικοί δείκτες του οστικού μεταβολισμού. Οι τελευταίοι είναι ουσίες που προσδιορίζονται είτε στο αίμα είτε στα ούρα και παρέχουν πληροφορίες για τον ρυθμό με τον οποίο το οστό σχηματίζεται ή αποδομείται. Ιδιαίτερα στα διαβητικά άτομα, όπως προαναφέρθηκε, συχνά υπάρχουν επιπρόσθετοι λόγοι για τους οποίους η πρόκληση αυτόματου κατάγματος είναι πιθανότερη, όπως για παράδειγμα από τις επιπλοκές του διαβήτη η αγγειοπάθεια ή διαταραχές της όρασης που καθιστούν τις πτώσεις ευκολότερες. Από πλευράς διαιτητικής και φαρμακευτικής αγωγής στο στάδιο της οστεοπενίας ή της 3 / 5
οστεοπόρωσης ισχύουν βασικά οι ίδιες αρχές όπως στα μη διαβητικά άτομα. Βέβαια προκύπτουν ιδιαιτερότητες που έχουν σχέση με τον διαβήτη και οι οποίες πρέπει να τύχουν προσοχής, όπως η λήψη γαλακτοκομικών με χαμηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά, η επαρκής αλλά ταυτόχρονα με μέτρο χορήγηση ασβεστίου αν υφίσταται αγγειοπάθεια κ.ά. Ο πίνακας 2 παρέχει ενδεικτικά τις ποσότητες στοιχειακού ασβεστίου που απαιτούνται για διατήρηση του οστικού ισοζυγίου αναλόγως προς την ηλικία. Πίνακας 2 Απαιτούμενες ποσότητες (mg/ημ) ασβεστίου Παιδιά 1-5 ετών 800 Έφηβοι 1200-1500 'Avτρες 25-65 1000 'Aντρες >65 1500 Γυναίκες 25-50 1000 Γυναίκες >50 1200 Γυναίκες >65 1500 Κύηση - Γαλουχία 1200 Συμπερασματικά τα μέχρι στιγμής βιβλιογραφικά δεδομένα δείχνουν συμμετοχή του σακχαρώδη διαβήτη στην πρόκληση κυρίως οστεοπενίας, αλλά και οστεοπόρωσης. Από τους δύο τύπους του διαβήτη, ο τύπος 1 φαίνεται να ενέχεται περισσότερο. Η κλινική σημασία της οστεοπενίας στον διαβήτη γίνεται μεγαλύτερη όταν στο συγκεκριμένο άτομο συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση. Αναφορικά με τη συχνότητα των καταγμάτων, αυτή εμφανίζεται αυξημένη στα διαβητικά άτομα και επηρεάζεται από την ύπαρξη διαβητικών επιπλοκών όπως η αμφιβληστροειδοπάθεια και η νευροπάθεια. Δημήτρης Ι. Χατζηδάκης, Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας - Ενδοκρινολογίας Υπεύθυνος Ενδοκρινολογικής Mονάδας Β' Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών 4 / 5
Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» Περιοδικό "Σακχαρώδης Διαβήτης", τεύχος 13 Joomla SEO powered by JoomSEF 5 / 5