Τι είναι επιδημία ; Διερεύνηση Επιδημίας Ηεμφάνισηαυξημένου αριθμού κρουσμάτων μιας νόσου, σε σύγκριση με τον αναμενόμενο, σε ένα δεδομένο τόπο, σε ένα συγκεκριμένο πληθυσμό και κατά την διάρκεια μιας συγκεκριμένης χρονικής περιόδου Νικολέτα Μαυροειδή, Κασσιανή Μέλλου Επιδημία - Επείγουσα κατάσταση από άποψη Δημόσιας Υγείας, με πολιτικές και οικονομικές επιπτώσεις. - Ασυνήθιστο γεγονός θέτει σε δοκιμασία το σύστημα. - Απαιτεί ταχεία αντιμετώπιση. - Πιθανότατα αναδεικνύει αδυναμίες του συστήματος Δημόσιας Υγείας Επιδημιολογικής Επιτήρησης - Ευκαιρία για αλλαγές βελτιώσεις εκπαίδευση. Γιατί διερευνάται μία επιδημία; Ποιος είναι ο στόχος της διερεύνησης; Να σταματήσει η επιδημία Να ελαχιστοποιηθούν οι συνέπειες στον τομέα υγείας και δημόσιας υγείας οικονομικές και κοινωνικές Να κατανοηθεί το τι έγινε και γιατί Να βελτιωθεί η γνώση μας εκπαίδευση Να βελτιωθεί το σύστημα επιτήρησης ανίχνευσης επιδημιών Να προληφθούν μελλοντικές επιδημίες Βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα μέτρα πρόληψης και ελέγχου Διερεύνηση Επιδημίας Ανίχνευση επιδημίας Επιδημιολογία Κλινικοί Συντονισμός Διατομεακή συνεργασία Εργαστήριο Σύστημα Επιδημιολογικής Επιτήρησης Κλινικοί Εργαστήρια Κοινό Μ.Μ.Ε. Εκπαίδευση ΜΜΕ Υγειονομικές Αρχές Συνήθως, η πληροφορία δεν έρχεται από το υπάρχον σύστημα, αλλά από όλες τις άλλες πηγές. Διεθνώς: 40% από τα ΜΜΕ
Μέτρα Παρέμβασης Επιτήρηση και ανίχνευση επιδημίας: Κρούσματα σαλμονέλλωσης από S. Goldcoast ανά μήνα διάγνωσης,τόπος Χ, 1993-1996 Βήματα διερεύνησης επιδημίας 60 40 20 Goldcoast Threshold Επιδημικό threshold (όριο) διευκολύνει ανίχνευση Επιβεβαίωση ότι πρόκειται για επιδημία Επιβεβαίωση διάγνωσης Ορισμός κρούσματος Εντοπισμός κρουσμάτων συλλογή πληροφορίας Συλλογή περιγραφικών στοιχείων Ανάλυση Διατύπωση επιδημιολογικής υπόθεσης Αναλυτικές μελέτες (επιβεβαίωση ή απόρριψη υπόθεσης) Ειδικές μελέτες 0 I M M Ι Σ N Ι M M Ι Σ N Ι M M Ι Σ N Ι M M Ι 1993 1994 1995 1996 Μήνας Επικοινωνία Δημοσιοποίηση Μέτρα Παρέμβασης Κύρια Βήματα/Σύνοψη Τί συμβαίνει; Εκτίμηση Κατάστασης Ποιός / Πού / Πότε προσβλήθηκε; Περιγραφή Ποιο είναι το αίτιο; Ανάλυση Τί πρέπει να γίνει; Παρέμβαση Επιβεβαίωση Επιδημίας Περισσότερα κρούσματα από τα αναμενόμενα; Συστήματα επιτήρησης, μελέτες. Επιδημιολογική σχέση; ΠΡΟΣΟΧΗ: -εποχιακή κατανομή -πλασματική αύξηση λόγω αλλαγής στον πληθυσμό αναφοράς ή στο σύστημα (ορισμοί, νέες διαγνωστικές μέθοδοι, σφάλματα κ.α.) Κρούσματα λεγιονέλλωσης ανά εβδομάδα δήλωσης Γαλλία, Ιανουάριος 1996 -Αύγουστος 1997 Κρούσματα λεγιονέλλωσης ανά εβδομάδα δήλωσης Γαλλία, Ιανουάριος 1996 -Αύγουστος 1997 8 8 7 6 5 4 3 2 1 7 6 5 4 3 2 1 Συνέδριο: λεγιονέλλωση διάγνωση + δήλωση 0 1 4 7 101316192225283134374043464952 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 1996 Εβδομάδα δήλωσης 1997 0 1 4 7 101316192225283134374043464952 3 6 9 1215182124273033 1996 Εβδομάδα δήλωσης 1997
Αύγουστος 2000 Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Επιβεβαίωση Διάγνωσης Νοσοκομείο Κοζάνης: Ιούλιος : 20 κρούσματα σαλμονέλωσης (X 5 αναμενόμενα) Αύγουστος : 15 κρούσματα σαλμονέλωσης Εργαστήριο - Αντίστοιχος αριθμός απομονώσεων με προηγούμενα έτη - Απουσία εργαστηριακής δήλωσης - Απουσία αποστολής δείγματος στο Κ.Α. Sentinel όχι αύξηση Τι είδους συμπτώματα / σημεία; Αρχική Κλινική Διάγνωση; Επαφή με γιατρούς/εργαστήρια (συλλογή πληροφορίας/ευαισθητοποίηση) Συνομιλία/κλινική εξέταση κάποιων κρουσμάτων Επιτόπια επίσκεψη Κλινικά δείγματα (όχι απαραίτητα από όλους) Περιβαλλοντικά δείγματα -> Αύξηση ευαισθησίας συστήματος (επισκέπτρια υγείας) Επιβεβαίωση επιδημίας Επιβεβαίωση επιδημίας, Περαιτέρω Διερεύνηση Άμεσα Μέτρα Προφύλαξη Απομόνωση Υγιεινή Ενημέρωση Κοινού Περαιτέρω Διερεύνηση Αιτιολογικός Παράγων Τρόπος μετάδοσης Πηγή Υποδόχο Πληθυσμός σε κίνδυνο Έκθεση Ομάδα Διερεύνησης Συντονίζει τη διερεύνηση (ξεκάθαροι ρόλοι) επιδημιολόγος/ /επαγγελματίας Δ.Υ. κλινικός/εργαστηριακός επόπτες Δ.Υ. διοικητική υποστήριξη εκπρόσωπος τύπου Διερεύνηση Επιδημίας; Χρειάζεται διερεύνηση; επιδημία, ΑΛΛΑ ΝΑΙ, για κάθε Εκτίμηση δυνατοτήτων και προτεραιοτήτων: διαθέσιμοι πόροι (ανθρώπινοι, υλικοί) μέγεθος/σοβαρότητα επιδημίας πλαίσιο, αντίκτυπο Διερεύνηση Επιδημίας / Παράλληλες Δράσεις Επιδημιολογική διερεύνηση Εργαστηριακή διερεύνηση Περιβαλλοντική διερεύνηση Παρέμβαση
Επιδημία γαστρεντερίτιδας, Αύγουστος 2003, Ξεν/χειο Χ, Αττική 04/08/2003: Τηλεφ. επικοινωνία με Ιατρική Υπηρεσία, Αθήνα 2004: κρούσματα γαστρ/δας μεταξύ των μελών της Εθν. Ομάδας Κωπηλασίας της Γερμανίας Δοκιμαστική Διοργάνωση ΟΑ 2004 Άφιξη ομάδας: 31/07/2003 Επιδημία γαστρεντερίτιδας, Αύγουστος 2003, Ξεν/χειο Χ, Αττική Επικοινωνία με ιατρό ομάδας: 45 κρούσματα εντός 16h σε σύνολο 80 μελών (55 Α-25 Τ) Επιδημία υψηλής σημασίας Συμπτώματα: υψηλός πυρετός, έμετοι, διάρροια Δεν προσήλθαν σε νοσοκομείο, δεν χορηγήθηκε αντιβίωση, 18 σε παρεντερική ενυδάτωση. Απόσυρση από αγώνα Επιδημία γαστρεντερίτιδας, Αύγουστος 2003, Ξεν/χειο Χ, Αττική Έναρξη διερεύνησης 04/08/03: Επιτόπια επίσκεψη: συζήτηση με ιατρική ομάδα, συνομιλία με κρούσματα, προκαταρκτικά ερωτηματολόγια, διοργάνωση δειγματοληψιών, συζήτηση με διευθυντή ξενοδοχείου, κατάλογοι φαγητού Ενημέρωση Υπουργείου Υγείας και Αθήνα 2004 05/08/2003: Ενημέρωση ΔΥΝΑ περιβαλλοντικός έλεγχος Ορισμός κρούσματος Σύνολο κριτηρίων με σκοπό την κατηγοριοποίηση των ατόμων σχετικά με το αν εμφανίζουν ή όχι την υπό μελέτη νόσο Κριτήρια Κλινικά +,- εργαστηριακά δεδομένα Τόπος Χρόνος Άτομο (χαρακτηριστικά ατόμου) Ορισμός κρούσματος Απλότητα, πρακτικότητα Ευαισθησία/ ειδικότητα σοβαρή/ήπια νόσος αρχή/ενδιάμεση φάση, δυνατότητα αλλαγής Πολλαπλοί ορισμοί (διαβάθμιση επιδημιολογικής βεβαιότητας: επιβεβαιωμένο, πιθανό, ύποπτο) Ορισμός κρούσματος Επιδημία γαστρεντερίτιδας, Αύγουστος 2003, Ξεν/χειο Χ, Αττική Πιθανό κρούσμα Άτομα διαμένοντα ή εργαζόμενα στο ξενοδοχείο «X» από 30/07/03 και μετά που εμφάνισαν πυρετό και έμετο με ή χωρίς διάρροια. Επιβεβαιωμένο κρούσμα Άτομα διαμένοντα ή εργαζόμενα στο ξενοδοχείο «X» από 30/07/03 και μετά που εμφάνισαν πυρετό και έμετο ΚΑΙ Μεκόπραναθετικάγια Salmonella enteritidis
BREWERY Εντοπισμός κρουσμάτων Περιγραφική επιδημιολογία αναζήτηση κρουσμάτων (όσο το δυνατόν περισσότερα) Δηλώσεις συστημάτων επιτήρησης Νοσοκομεία, ΚΥ Ιδιώτες ιατροί Μικροβιολογικά εργαστήρια Σχολεία, εργασιακοί χώροι, κτλ - ΠΟΤΕ άρχισαν τα συμπτώματα? (χρόνος) - ΠΟΥ εμφανίστηκαν τα κρούσματα? (τόπος) - ΠΟΙΑ άτομα αρρώστησαν? (άτομο-χαρακτηριστικά) κατάλογος κρουσμάτων με: ηλικία, φύλο, δ/ση, ημ/νία έναρξης συμπτωμάτων Χρόνος Επιδημική καμπύλη Ιστόγραμμα Κατανομή στο χρόνο Άξονας-χ = χρόνος έναρξης συμπτωμάτων Άξονας-ψ = αριθμός κρουσμάτων - Συνήθως ένα τετράγωνο = ένα κρούσμα 10 = 1 πρωτογενές κρούσμα = 1 δευτερογενές κρούσμα (οικογενειακό περιβάλλον) 5 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ιανουάριος Φεβρουάριος Ημερομηνία έναρξης συμπτωμάτων 12 10 8 6 4 2 0 Χρόνος Επιδημική καμπύλη Επιδημία Σαλμονέλλωσης στα μέλη της γερμανικής αποστολής της ομάδας κωπηλασίας ξενοδοχείου X, Αττική, Αύγουστος 2003 18 0 6 12 18 0 6 12 18 0 6 12 18 0 6 12 18 0 6 Χρόνος έναρξης συμπτωμάτων 2/8 3/8 4/8 5/8 Τόπος Γεωγραφική κατανομή κρουσμάτων χολέρας, Λονδίνο 1854 Κατοικίας Πιθανής έκθεσης Χάρτες Εντοπισμός μίας περιοχής σε κίνδυνο (at risk) PUMP B X CARNABY STREET SILVER STREET MARSHALL STREET WORK HOUSE PUMP A X POLAND STREET BROAD STREET BERWICK STREET GREAT PULTENEY STREET REGENT STREET X PUMP GOLDEN SQUARE PUMP C X X PUMP N W E S
Χάρτης επίπτωσης περιοχής Άτομο-χαρακτηριστικά Κατανομή κρουσμάτων ανά ηλικία, φύλο, επάγγελμα κ.α (αριθμητής) 60 γυναίκες 60 άνδρες 8 9 5 10 6 4 3 7 2 1 Γράφημα. Επίπτωση μηνιγγίτιδας (ανά 100,000 κατοίκους) ανά τόπο διαμονής, Περιφέρεια Χ, 1998. Σύνολο πληθυσμού ανά ηλικία, φύλο, επάγγελμα κ.α (παρανομαστής) 600 γυναίκες (σύνολο) 1500 άνδρες (σύνολο) Πηλίκα Προσβολής (Attack rates) γυναίκες: 60/600 (10%) άνδρες: 60/1500 (4%) Επιδημία γαστρεντερίτιδας, Ξενοδοχείο Χ Αύγουστος 2003 Αριθμός κρουσμάτων Σύνολο Πηλίκο προσβολής (ΑR%) Γερμανική 65 80 81% ομάδα Λοιποί 4 75 5% ένοικοι Προσωπικό 3 29 10% Σύνολο 72 184 39% Διατύπωση και έλεγχος υπόθεσης Ανασκόπηση όλων των δεδομένων Διατύπωση επιδημιολογικών υποθέσεων (παράγοντες κινδύνου) Έλεγχος της υπόθεσης (αναλυτικές μελέτες) Μελέτες σειρών (cohort studies) Μελέτες ασθενών-μαρτύρων (case-control studies) Επιδημία γαστρεντερίτιδας, Ξενοδοχείο Χ, Αττική, Αύγουστος 2003 Επιδημία γαστρεντερίτιδας, Ξενοδοχείο Χ, Αττική, Αύγουστος 2003 Επιδημική καμπύλη συμβατή με κοινή σημειακή πηγή Κρούσματα μόνο μεταξύ των ενοίκων και του προσωπικού του ξενοδοχείου Γερμανική ομάδα: το υψηλότερο πηλίκο προσβολής 2 κοινά γεύματα (γεύμα-δείπνο 1/8/2003) ΥΠΟΘΕΣΗ: τρόφιμο που καταναλώθηκε στα 2 γεύματα συσχετίζεται με νόσο Αναλυτική μελέτη Μελέτη σειρών (cohort study) Μελετώμενος πληθυσμός: ένοικοι + προσωπικό Αποτέλεσμα μελέτης Πιθανό υπεύθυνο τρόφιμο: πατατοσαλάτα (RR=3,1 ; 95% CI 1,4-28,5)
Διερεύνηση Επιδημίας / Παράλληλες Δράσεις Επιδημιολογική διερεύνηση Εργαστηριακή διερεύνηση Περιβαλλοντική διερεύνηση Παρέμβαση Εργαστηριακή διερεύνηση Προσδιορισμός παθογόνου Ταυτοποίηση μικροοργανισμού Τυποποίηση μικροοργανισμού τύποι, υπότυποι, μοριακή «ταυτότητα» Σημασία για δημόσια υγεία Επιβεβαίωση διάγνωσης κατάλληλα μέτρα Τεκμηρίωση σύνδεσης μικροοργανισμών που εντοπίστηκαν σε διαφορετικούς ασθενείς Τεκμηρίωση σύνδεσης περιβαλλοντικών δειγμάτων με δείγματα από ασθενέίς Τεκμηρίωση προέλευσης παθογόνου Περιβαλλοντική διερεύνηση Μέτρα παρέμβασης Επισκόπηση επίσκεψη Τόπος διαδικασία Δείγματα περιβάλλοντος (νερό, φαγητό, συσκευές κλπ.) Ταχύτητα, αξιοποίηση προκαταρκτικών επιδημιολογικών δεδομένων Πηγή (ζώο, άνθρωπος, περιβάλλον) Μετάδοση Προστασία των ατόμων που ευρίσκονται σε κίνδυνο / δευτερογενής πρόληψη Παρακολούθηση πορείας επιδημίας Αξιολόγηση μέτρων Παρακολούθηση επιδημιολογικής καμπύλης, ενεργητική αναζήτηση νέων κρουσμάτων Επιδημία γαστρεντερίτιδας / Ξενοδοχείο Χ Αύγουστος 2003 Εργαστηριακή διερεύνηση 10 δείγματα κοπράνων θετικά για Salmonella enteritidis Περιβαλλοντική διερεύνηση Πολλαπλές σοβαρές ελλείψεις / προβλήματα στη διαχείριση / αποθήκευση και προετοιμασία των τροφίμων 3 δείγματα τροφίμων ακατάλληλα προς κατανάλωση, θετικά για άλλα παθογόνα Μέτρα παρέμβασης Σύσταση για μέτρα υγιεινής (πρόληψη δευτερογενούς μετάδοσης) Άρση άδειας λειτουργίας του εστιατορίου Επικοινωνία-Δημοσιοποίηση αποτελεσμάτων -Γραπτή έκθεση (Ενδιάμεσες + τελική) Πορεία διερεύνησης Περιστάσεις περιγραφικά στοιχεία προκαταρκτικά ή μη συμπεράσματα Αναλυτική μελέτη Τελικά συμπεράσματα - Ανακοινώσεις για το κοινό - Εισήγηση για μέτρα αλλαγή πολιτικής - Αξιολόγηση / Αξιοποίηση - Επιστημονικές δημοσιεύσεις
Διερεύνηση επιδημίας Οι διερευνήσεις επιδημιών είναι σημαντικές και απαιτητικές Πολύτιμες ευκαιρίες για μάθηση, για τροποποίηση, για εκπαίδευση Συστηματική δουλειά Τα αποτελέσματα θα γίνουν αντικείμενο κριτικής και αμφισβήτησης ενδεχομένως νομικής διεκδίκησης Σας ευχαριστώ πολύ! πρακτικά ζητήματα(1) ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΩΝ Καλή γνώση κατάστασης Πλαίσιο εμπλοκής/ πρόσκληση/ τοπικές ευαισθησίες Ανάγκες: τεχνογνωσίας, εμπειρίας, ανθρώπινου δυναμικού, πολιτική πίεση κλπ Καθορισμός ρόλων (ποιος μετέχει, ποιος ηγείται?) Σχέδιο διαχείρισης έτοιμο? Ενημερωτικό υλικό (βιβλιογραφία γνώση ειδικών Σε ποιόν ανήκουν τα δεδομένα? Ποιος τα δημοσιεύει? πρακτικά ζητήματα(2) Συνάντηση ομάδας πριν την αναχώρηση Καθορισμός αναγκών προκαταρκτικές πληροφορίες (πληθυσμός, ύδρευση, μείζονα γεγονότα, κατάλογος φαγητών κλπ) Καθορισμός στρατηγικής προκαταρκτικού σχεδίου Υποστήριξη από τα μετόπισθεν πρακτικά ζητήματα(3) Χρήσιμα εφόδια - Βιβλιογραφία - Βασική στατιστική - Υπόδειγμα ερωτηματολογίου - Επίσημο συνοδευτικό έγγραφο - Υπολογιστής Εκτυπωτής-τηλέφωναδιαδίκτυο - Υλικό για δειγματοληψία και μεταφορά / αποθήκευση - Φωτογραφική μηχανή
Διερεύνηση επιδημίας / Προετοιμασία /πρακτικά ζητήματα(4) Κατά την άφιξη (1) - Συμβολή / Επιβολή - Ενημέρωση για πλαίσιο / Τοπικές ευαισθησίες - Ενημέρωση για δουλειά που έχει προηγηθεί - Ενημέρωση για ανθρώπινο δυναμικό επί τόπου. - Κατανόηση σύγκρουσης συμφερόντων πρακτικά ζητήματα(5) Κατά την άφιξη (2) - Δημιουργία τοπικής ομάδας διερεύνησης - Εντοπισμός τοπικού δυναμικού - Καθορισμός χώρου «επιχειρήσεων» - Δημιουργία ομάδας παρέμβασης - Κατάρτιση σχεδίου δράσης - Ανάθεση αρμοδιοτήτων - Κατάρτιση στρατηγικής επικοινωνίας - Εκτίμηση τοπικών ιδιαιτεροτήτων Ζητήματα οργάνωσης Ζητήματα οργάνωσης Συλλογή στοιχείων - Ταξινόμηση επαφών - Αρχειοθέτηση και κατηγοριοποίηση όλων των στοιχείων - Αντίγραφα όλων των εκθέσεων, εγγράφων, ερωτηματολογίων κλπ - Εξασφάλιση προστασίας δεδομένων - Ενδεχομένωςξεχωριστόςρόλοςγια διοικητική υποστήριξη. Εργασία στην ομάδα - Συμφωνημένες διαδικασίες, στόχοι, ρόλοι - Επικοινωνία Κοινοποίηση πληροφορίας - Διαχείριση διενέξεων συγκρούσεων - Χρόνος για ξεκούραση διαχείριση stress - Ανατροφοδότηση από την υπηρεσία - Αποχώρηση μετά το τέλος Ζητήματα οργάνωσης Διερεύνηση επιδημίας Προφορική και γραπτή επικοινωνία με τοπικούς παράγοντες Τακτική ενημέρωση προϊσταμένων Τακτική ενημέρωση Μ.Μ.Ε. βάσει στρατηγικής Ενδιάμεσες εκθέσεις - τελικές Σοβαρά προβλήματα Δημόσιας Υγείας Έγκαιρα Κατάλληλοι πόροι Χρήση επιδημιολογικών μεθόδων Άμεσα και μακροπρόθεσμα ενδεικνυόμενη παρέμβαση