Μελέτες αναλυτικής επιδημιολογίας στηδιερεύνησηεπιδημιών

Transcript

1 Μελέτες αναλυτικής επιδημιολογίας στηδιερεύνησηεπιδημιών Πρόγραμμα εκπαίδευσης στην επιδημιολογική επιτήρηση και διερεύνηση επιδημιών ΕΣΔΥ ΚΕΕΛΠΝΟ, 2010 Θοδωρής Λύτρας

2 Φάσεις διερεύνησης επιδημίας 1) Αρχική εκτίμηση και ενέργειες 2) Περιγραφική επιδημιολογία διαμόρφωση υποθέσεων 3) Περιβαλλοντικός έλεγχος διαμόρφωση υποθέσεων 4) Διαμόρφωση υποθέσεων (για παθογόνο αίτιο, αγωγό παθογόνου, αλληλουχία γεγονότων που οδήγησαν στην επιδημία) 5) Αναλυτική επιδημιολογία έλεγχος υποθέσεων (τεκμηρίωση) 6) Ειδικές μελέτες έλεγχος υποθέσεων (τεκμηρίωση, επιβεβαίωση) 7) Μέτρα ελέγχου και πρόληψης 8) Έκθεση και επικοινωνία αποτελεσμάτων

3 Σκοπός μελετών αναλυτικής επιδημιολογίας στη διερεύνηση επιδημιών Σκοπός: η τεκμηρίωση(ή μη) υποθέσεων για την αιτιολογική σχέση παραγόντων κινδύνου και νόσησης. Κατά κανόνα οι «παράγοντες κινδύνου» αφορούν έκθεση σε αγωγό μετάδοσης της νόσου ή δραστηριότητα υψηλού κινδύνου για μόλυνση (π.χ. «έφαγε τρόφιμο Α», «έμεινε στο ξενοδοχείο Χ») Οι επιδημιολογικές μελέτες (αυτές καθ εαυτές) έχουν την δυνατότητα να δείξουν συσχέτιση (association), η οποία εάν συντρέχουν οι απαραίτητες προϋποθέσεις μπορεί να αποτελεί τεκμηρίωση μιας αιτιολογικής σχέσης.

4 Μελέτες παρατήρησης στην αναλυτική επιδημιολογία Αφετηρία Μέτρο συσχέτισης Μελέτες σειρών (cohort studies) Έκθεση / Μη έκθεση Λόγος κινδύνων (RR) Μελέτες ασθενών-μαρτύρων (case-control studies) Νόσος / Μη νόσος Λόγος σχετικών πιθανοτήτων (OR) Συνηθισμένη χρήση σε επιδημίες "Kλειστές" επιδημίες "Aνοιχτές" επιδημίες Υπολογισμός AR* ΝΑΙ ΟΧΙ * AR: πηλίκο προσβολής (attack rate)

5 Τι σημαίνει «cohort» Προέλευση όρου: μία από 10 υποδιαιρέσεις των Ρωμαϊκών λεγεώνων με 300 έως 600 λεγεωνάριους Λατιν. cohors = αυλή, περίβολος / τάγμα στρατιωτών. Συνδ. hortus = κήπος Σύνολο ατόμων Με κοινή εμπειρία/χαρακτηριστικό Πορεύονται μαζί στο χρόνο για καθορισμένο διάστημα Παραδείγματα «Γενιά» ατόμων (γεννήθηκαν ίδια περίοδο - birth cohort) «Φουρνιά» μαθητών σχολείου (ίδια τάξη) «Σειρά» στο στρατό (παρουσιάστηκαν μαζί)

6 Τι σημαίνει «σειρά» Σειρά: 1) «σύνολο από απόλυτα όμοια πράγματα, τα οποία τοποθετούνται το ένα μετά το άλλο ή το ένα δίπλα στο άλλο» π.χ. πρώτη σειρά από καθίσματα, τρεις σειρές κειμένου Εκπαιδευτική Σειρά Στρατευσίμων Οπλιτών (ΕΣΣΟ) 2) «διαδοχή η οποία γίνεται με βάση ένα ορισμένο κριτήριο» Λεξικό της Κοινής Νεοελληνικής ΑΠΘ, Ίδρυμα Μανόλη Τριανταφυλλίδη, Θεσ/νίκη 1999 «Μελέτες σειρών»: άλλοι όροι που έχουν χρησιμοποιηθεί «προοπτικές μελέτες» «μελέτες κοορτών» (ενικός: «κοόρτις»)

7 0 / 30 3 / / / 30 A / N = 8 / 30 Χρονική περίοδος παρακολούθησης Χρόνος

8 Μέτρο συχνότητας νόσου Αναλογία Επίπτωσης (Incidence Proportion) = Κίνδυνος (Risk) = R = A / N Παραδοχή: «Κλειστός πληθυσμός» - Όχι είσοδος ή έξοδος από τον πληθυσμό κατά την περίοδο παρακολούθησης - Πρακτικά: μικρός χρόνος παρακολούθησης (π.χ. τυπική επιδημία από λοιμώδες νόσημα) A / N = 8 / 30 Χρόνος

9 Μέτρο συχνότητας νόσου Πηλίκο Επίπτωσης (Ιncidence Rate) IR = Ασθενείς / ανθρωπο-χρόνο (Α / Χ) «Ανοιχτός πληθυσμός», όπου έχει σημασία: - ηέξοδοςαπό τον πληθυσμό (θάνατος, αναχώρηση, απώλεια παρακολούθησης) - η είσοδος στον πληθυσμό (γέννηση, άφιξη) - οχρόνοςμετάτηνέναρξητης νόσου (o ασθενής δεν βρίσκεται πια σε κίνδυνο να νοσήσει) Χρόνος A / Χ = = 4/7,5 ανθρ-έτη έννοια ανθρωπο-χρόνου (παρονομαστής)

10 Προοπτικές μελέτες σειρών (prospective cohort studis) Έκθεση Έναρξη μελέτης Έναρξη νόσου χρόνος Έναρξη μελέτης Έκθεση Έναρξη νόσου χρόνος

11 Αναδρομικές μελέτες σειρών * (retrospective cohort studies) Έκθεση Έναρξη νόσου Έναρξη μελέτης χρόνος Αναζήτηση πληροφοριών για ιστορικό νόσησης και έκθεσης (αναδρομικά) * έχουν αποκληθεί και «προοπτικές μελέτες παρελθόντος»

12 Μελέτη σειρών Μη έκθεση Έκθεση Χρονική περίοδος παρακολούθησης Χρόνος

13 Λόγος Κινδύνων * μέτρο/δείκτης συσχέτισης Έκθεση Κίνδυνος νόσου σε Eκτεθειμένους (Ε) R E = A E / N E Λόγος Κινδύνων (Risk Ratio) RR= R E /R 0 Μη έκθεση Κίνδυνος νόσου σε Μη εκτεθειμένους (0) R 0 = A 0 / N 0 Χρόνος * και Σχετικός Κίνδυνος (Relative Risk)

14 Παρουσίαση στοιχείων μελέτης σειρών με τη μορφή τετράπτυχου πίνακα Νοσ + Νοσ - Εκθ + a b a+b Εκθ - c d c+d Γαστρεντερίτιδα Nοσ + Nοσ - Έφαγαν Eκθ ρύζι Eκθ a+c b+d RR = a/(a+b) / c/(c+d) = 3/7 / 2/8 = 1,7 RR = R E /R 0 = = a/(a+b) / c/(c+d) Κίνδυνος νόσου σε Εκτεθειμένους προς Κίνδυνο νόσου σε Μη εκτεθειμένους

15 Λόγος Πηλίκων Επίπτωσης * μέτρο/δείκτης συσχέτισης Έκθεση Μη έκθεση Πηλίκο επίπτωσης της νόσου σε Eκτεθειμένους (Ε) IR E = A E / Χ E Λόγος Πηλίκων Επίπτωσης (Incidence Rate Ratio) Πηλίκο επίπτωσης της νόσου σε Μη εκτεθειμένους (0) IR 0 = A 0 / Χ 0 IRR = ΙR E / ΙR 0 Χρόνος * και Λόγος Επιπτώσεων (Incidence Ratio)

16 Καρκίνος πνεύμονα Παράδειγμα Μελέτη για σχέση καπνίσματος και καρκίνου του πνεύμονα άνδρες παρακολουθήθηκαν επί 10 χρόνια. Συνολικά συμπληρώθηκαν ανθρωπο-έτη παρακολούθησης.* Κάπνισμα 1+ τσιγ./ημ. Nοσ + Ανθρωπο-έτη Eκθ Eκθ ΠΕ E = ΙR E = 133 / = = 1,30 ανά ανθρ-έτη ΠΕ 0 = ΙR 0 = 3 / = = 0,07 ανά ανθρ-έτη ΛΠΕ = ΙRR = ΙR E / ΙR 0 = 1,30 / 0,07 = 18,6 * Από μελέτη Doll και Hill σε Βρετανούς γιατρούς, (Doll R, Hill AB, 1964)

17 Ερμηνεία του RR (1) Ερμηνεία του Λόγου Κινδύνων (Risk Ratio) RR = Α E /N E / Α 0 /N 0 Ερμηνεία RR<1 RR>1 RR=1 RR<1 βλαπτική επίδραση παράγοντα όχι επίδραση παράγοντα προστατευτική επίδραση παράγοντα RR = 0,50 είναι ισοδύναμο (αντίστροφο) με RR = 2 RR = 0,33 είναι ισοδύναμο (αντίστροφο) με RR = 3

18 Ερμηνεία του RR (2) Λόγος κινδύνων (risk ratio) [ RR = R E /R 0 = Α Ε /Ν Ε / Α 0 /Ν 0 ] Ασθενούν 3 από 7 που έφαγαν ρύζι και 2 από 8 που δεν έφαγαν 8 Παράδειγμα: RR = Α Ε /Ν Ε / Α 0 /Ν 0 = 3/7 / 2/8 = 1,7 ΔΑ95% = 0,4 7,5 Διάστημα αξιοπιστίας κατά 95% (ΔΑ95%) το +/ των εκτιμήσεων (στον υπολογισμό υπεισέρχονται λογάριθμοι, log e ασυμμετρία ΔΑ) ΔΑ95% περιλαμβάνει 1? (RR=1 όχι επίδραση) Όμως, το ΔΑ95% περιέχει περισσότερες πληροφορίες: - μέγεθος του RR - κατεύθυνση του RR - ακρίβεια εκτιμησης του RR

19 Παράδειγμα A Γαστρεντερίτιδα μετά από πρωτοχρονιάτικο γεύμα 15 άτομα έλαβαν μέρος σε πρωτοχρονιάτικο γεύμα. Στις επόμενες 24 ώρες, 5 από αυτούς αρρώστησαν με γαστρεντερίτιδα. Στο γεύμα προσφέρθηκαν διάφορα φαγητά και όπως συνήθως σε τέτοιες περιπτώσεις δεν έφαγαν όλοι οι συνδαιτυμόνες τα ίδια πράγματα. Πώς μπορούμε να εντοπίσουμε το φαγητό που αποτέλεσε τον αγωγό του παθογόνου ; Προσαρμογή από: J Giesecke. Modern Infectious Disease Epidemiology. 2nd edition p

20 Παράδειγμα A «Κλειστή» επιδημία αναδρομικήμελέτησειρών (retrospective cohort study) χρήση Λόγου Κινδύνων (Risk Ratio) Διερεύνηση τροφίμων που έφαγαν συνδαιτυμόνες (με ερωτηματολόγιο) Γαστρεντερίτιδα Nοσ + Nοσ - Έφαγαν Eκθ κρέας Eκθ AR E = 4 / 5 = 80% AR 0 = 1 / 10 = 10% 5 10 RR = AR E / AR 0 = 80% /10% = 8

21 Παράδειγμα A Γαστρεντερίτιδα μετά από πρωτοχρονιάτικο γεύμα 15 άτομα έλαβαν μέρος σε πρωτοχρονιάτικο γεύμα. Στις επόμενες 24 ώρες, 5 από αυτούς αρρώστησαν με γαστρεντερίτιδα. Έφαγαν Δεν έφαγαν % ασθενών Φαγητό Ασθενείς Σύνολο AR Ασθενείς Σύνολο AR RR (95%CI) P με έκθεση Ψάρι % % 0,33 (0,08-1,39) 0,13 40% Κρέας % % 8,00 (1,18-54,0) 0,009 80% Ρύζι % % 1,71 (0,39-7,48) 0,48 60% Σαλάτα % % 1,00 (0,17-5,98) 0,64 20% Γλυκό % % 1,45 (0,22-9,43) 0,69 80% AR: Πηλίκο Προσβολής, RR: Λόγος Κινδύνων, 95%CI: Διάστημα Αξιοπιστίας κατά 95% P: τιμή κριτηρίου P Προσαρμογή από: J Giesecke. Modern Infectious Disease Epidemiology. 2nd edition p

22 Παράδειγμα A Γαστρεντερίτιδα μετά από πρωτοχρονιάτικο γεύμα 15 άτομα έλαβαν μέρος σε πρωτοχρονιάτικο γεύμα. Στις επόμενες 24 ώρες, 5 από αυτούς αρρώστησαν με γαστρεντερίτιδα. Έφαγαν Δεν έφαγαν % ασθενών Φαγητό Ασθενείς Σύνολο AR Ασθενείς Σύνολο AR RR (95%CI) P με έκθεση Ψάρι % % 0,33 (0,08-1,39) 0,13 40% Κρέας % % 8,00 (1,18-54,0) 0,009 80% Ρύζι % % 1,71 (0,39-7,48) 0,48 60% Σαλάτα % % 1,00 (0,17-5,98) 0,64 20% Γλυκό % % 1,45 (0,22-9,43) 0,69 80% AR: Πηλίκο Προσβολής, RR: Λόγος Κινδύνων, 95%CI: Διάστημα Αξιοπιστίας κατά 95% P: τιμή κριτηρίου P Προσαρμογή από: J Giesecke. Modern Infectious Disease Epidemiology. 2nd edition p

23 Παράδειγμα A Γαστρεντερίτιδα μετά από πρωτοχρονιάτικο γεύμα 15 άτομα έλαβαν μέρος σε πρωτοχρονιάτικο γεύμα. Στις επόμενες 24 ώρες, 5 από αυτούς αρρώστησαν με γαστρεντερίτιδα. Έφαγαν Δεν έφαγαν % ασθενών Φαγητό Ασθενείς Σύνολο AR Ασθενείς Σύνολο AR RR (95%CI) P με έκθεση Ψάρι % % 0,33 (0,08-1,39) 0,13 40% Κρέας % % 8,00 (1,18-54,0) 0,009 80% Ρύζι % % 1,71 (0,39-7,48) 0,48 60% Σαλάτα % % 1,00 (0,17-5,98) 0,64 20% Γλυκό % % 1,45 (0,22-9,43) 0,69 80% AR: Πηλίκο Προσβολής, RR: Λόγος Κινδύνων, 95%CI: Διάστημα Αξιοπιστίας κατά 95% P: τιμή κριτηρίου P Προσαρμογή από: J Giesecke. Modern Infectious Disease Epidemiology. 2nd edition p