9. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΣΤΑ ΝΕΟΓΝΑ

9. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΣΤΑ ΝΕΟΓΝΑ Ως µηχανικός αερισµός ορίζεται η χρησιµοποίηση κάποιας µηχανικής συσκευής (αναπνευστήρας) για την ενίσχυση ή την ολική υποκατάσταση της αναπνοής του ασθενούς. Αυτό επιτυγχάνεται µε την εµφύσηση κατάλληλης ποσότητας αέρα στους πνεύµονες σε ορισµένο χρόνο. Για να επιτευχθεί η κίνηση του αέρα, απαιτείται η ανάπτυξη διαφοράς πίεσης µεταξύ στόµατος και κυψελίδων. Όταν η πίεση είναι θετική, τότε ο αέρας ρέει προς τους πνεύµονες «εισπνοή» υποχρεώνοντας τους να εκπτυχθούν. Ακολουθεί η «εκπνοή», όπου αποβάλλεται παθητικά ο αέρας από τους πνεύµονες. Ο τρόπος αυτός αερισµού ονοµάζεται µηχανικός αερισµός θετικής πίεσης και αποτελεί τον τύπο µηχανικού αερισµού που χρησιµοποιείται συχνότερα στα νεογνά. Για την εφαρµογή του µηχανικού αερισµού χρειάζεται αναπνευστήρας και διάφορα εξαρτήµατα που συνδέονται µε αυτόν. Τυπικά, ένας νεογνικός αναπνευστήρας σε λειτουργία αποτελείται από: α) τον αναπνευστήρα, β) το θερµαντικό, µε το οποίο θερµαίνονται και υγραίνονται τα εισπνεόµενα αέρια, και γ) το εισπνευστικό και το εκπνευστικό κύκλωµα σωλήνων, το οποίο συνδέει τον αναπνευστήρα µε τον τραχειοσωλήνα. Στόχοι του µηχανικού αερισµού Πρωταρχικός στόχος του µηχανικού αερισµού είναι η διόρθωση των διαταραχών της οξυγόνωσης και του κυψελιδικού αερισµού που συνοδεύουν τις διάφορες νεογνικές παθήσεις, δηλαδή η επαρκής ανταλλαγή αερίων και η µείωση του έργου της αναπνοής. Παράλληλα, ιδιαίτερα σηµαντική είναι η αποφυγή του βαρο(ογκο)τραύµατος. Στον πίνακα 1 φαίνονται οι στόχοι του µηχανικού αερισµού στα νεογνά σχετικά µε τα αέρια αίµατος, τον κορεσµό της αιµοσφαιρίνης στο αρτηριακό αίµα και τις παραµέτρους του αναπνευστικού συστήµατος. 118

Μηχανικός αερισµός 9 Πίνακας 9.1. Αποδεκτά αέρια αίµατος και στόχοι κατά την υποστήριξη του αναπνευστικού στα νεογνά στόχοι ph 7.25-7.4 PaO 2 (mmhg) πρόωρα: 50-70 τελειόµηνα: 60-80 PaCO 2 (mmhg) 40-50 Κορεσµός Hb, σε O 2 88-96% Ζωτική χωρητικότητα (ml/kg) 5-7 Κατά λεπτό αερισµός (L/kg/min) 0.25-0.3 Ενδείξεις µηχανικού αερισµού στα νεογνά 1. Αυξηµένες ανάγκες σε Ο 2 [κλάσµα εισπνεόµενου οξυγόνου(fio 2 )>0,5-0,6]. 2. Σοβαρή αναπνευστική (µεγάλη αύξηση του PaCO 2 ) ή µεταβολική οξέωση. 3. Παρατεταµένη άπνοια. 4. Καταπληξία (shock). 5. Χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα, κυρίως για την αντιµετώπιση του συνδρόµου αναπνευστικής δυσχέρεια στα πρόωρα νεογνά. Παράµετροι του µηχανικού αερισµού 1. Κλάσµα εισπνεόµενου οξυγόνου (FiO 2, Fraction inspired oxygen). Είναι η συγκέντρωση του οξυγόνου στο εισπνεόµενο µίγµα αερίων. 2. Μέγιστη εισπνευστική πίεση (Peak Inspiratory Pressure, PIP). Είναι η µεγαλύτερη πίεση που αναπτύσσεται στις αεροφόρους οδούς σε κάθε µηχανική αναπνοή. Ουσιαστικά, η διαφορά πίεσης στην έναρξη και το τέλος της εισπνοής (PIP-PEEP) αποτελεί την κινητήριο δύναµη που προκαλεί την διάταση των πνευµόνων. Η αύξηση της PIP αυξάνει τον αναπνεόµενο όγκο, ελαττώνει τη PCO 2 και αυξάνει τη PO 2 στο αρτηριακό αίµα. 3. Θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP, Positive End Expiratory Pressure). Είναι η πίεση που αναπτύσσεται στο τέλος της εκπνοής. Σε µεγάλο βαθµό καθορίζει τη λειτουργική υπολειπόµενη χωρητικότητα, δηλαδή τον αέρα που παραµένει στον πνεύµονα µετά το τέλος της εκπνοής και προλαµβάνει την ατελεκτασία των κυψελίδων. Με την αύξηση της PEEP 119

βελτιώνεται η οξυγόνωση. Στα νεογνά χρησιµοποιείται πάντα PEEP όταν εφαρµόζεται µηχανικός αερισµός (ελάχιστη φυσιολογική PEEP 2-3 cmh 2 O). Στην οξεία φάση του ΣΑ χρησιµοποιείται PEEP 3-6 cmh 2 O. 4. Μέση πίεση των αεροφόρων οδών (MAP, Mean Airway Pressure). Παριστάνει την πίεση που µεταφέρεται στις αεροφόρους οδούς κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου και αποτελεί τον κύριο ρυθµιστή της οξυγόνωσης. Η ΜΑΡ αυξάνει µε την αύξηση α) της PIP, β) της PEEP, γ) του χρόνου εισπνοής, δ) της αναπνευστικής συχνότητας και ε) της ροής (Εικ. 9.1). Ροή Αύξηση της ΜΑΡ PIP IT PΕΕP BR ( ET) Εικόνα 9.1. Σχηµατική παράσταση των παραµέτρων που επηρεάζουν τη ΜΑΡ κατά τη διάρκεια του συµβατικού µηχανικού αερισµού µε αναπνευστήρα πίεσης. BR: συχνότητα αναπνοών, ΕΤ: χρόνος εκπνοής, ΙΤ: χρόνος εισπνοής, PEEP: θετική τελοεκπνευστική πίεση, PIP: µέγιστη εισπνευστική πίεση. 5. Συχνότητα. Είναι ο αριθµός αναπνευστικών κύκλων σε κάθε λεπτό. 6. Σχέση χρόνων εισπνοής/εκπνοής. Καθορίζεται από τον εισπνευστικό (ΙΤ) και τον εκπνευστικό (ΕΤ) χρόνο. ΙΤ 0.3-0.5 sec αρκεί στα περισσότερα νεογνά, ενώ φυσιολογική σχέση εισπνοής/εκπνοή είναι 1:1 ως 1:3. 7. Ροή. Είναι ο όγκος του µίγµατος αερίων που παρέχεται στη µονάδα του χρόνου (L/min). Οι αναπνευστήρες πίεσης είναι σταθερής ροής και επιτρέπουν στον άρρωστο να αναπνέει ελεύθερα ανάµεσα στις υποχρεωτικές αναπνοές που χορηγούνται από τον αναπνευστήρα. Γενικά, ροή 5-12 L/min είναι επαρκής για τα περισσότερα νεογνά. 8. Αναπνεόµενος όγκος (Vt, tidal volume). Είναι ο όγκος του αέρα που εµφυσάται στο κύκλωµα (και στους πνεύµονες) σε κάθε εισπνευστική φάση. Τα περισσότερα νεογνά που βρίσκονται σε µηχανικό αερισµό χρειάζονται Vt 5-7 ml/kg. 9. Κατά λεπτό όγκος αερισµού (MV, minute ventilation). Είναι ο όγκος αέρα που χορηγείται ανά λεπτό. Ισούται µε το γινόµενο του αναπνεόµενου 120

Μηχανικός αερισµός 9 όγκου επί την συχνότητα (MV=Vtxf). Ο MV στα νεογνά είναι 250-400 ml/kg/min. 10. Ευαισθησία. Σε υποβοηθούµενα µοντέλα αερισµού υπάρχει ο µηχανισµός πυροδότησης (trigger), ο οποίος, όταν ανιχνεύσει µια εισπνευστική προσπάθεια του νεογνού (µια αρνητική µεταβολή της πίεσης ή της ροής στο εισπνευστικό σκέλος του αναπνευστήρα), την ενισχύει αρχίζοντας µια µηχανική αναπνοή. Το πόση θα πρέπει να είναι η µεταβολή της πίεσης ή της ροής ώστε να ενεργοποιηθεί ο αναπνευστήρας, δηλαδή η ευαισθησία του µηχανισµού πυροδότησης, προκαθορίζεται από το γιατρό. Πίνακας 9.2. Επίδραση των µεταβολών των στοιχείων του αναπνευστήρα πίεσης στο PaO 2 καιpaco 2 Στόχος FiO 2 PIP PEEP IT BR PaO 2 - PaO 2 - PaCO 2 - - PaCO 2 - - BR: συχνότητα αναπνοών ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΩΝ Οι αναπνευστήρες ταξινοµούνται σε αναπνευστήρες πίεσης ή όγκου ανάλογα µε την κύρια παράµετρο (µεταβλητή) που ρυθµίζει τη λειτουργία τους. Πολλοί σύγχρονοι αναπνευστήρες διαθέτουν τη δυνατότητα λειτουργίας ως αναπνευστήρων πίεσης και όγκου, ανάλογα µε τον τρόπο µηχανικού αερισµού που επιθυµεί ο γιατρός. 1. Προκαθοριζόµενης πίεσης. Στους αναπνευστήρες πίεσης, η παράµετρος που καθορίζεται από το γιατρό είναι η µέγιστη εισπνευστική πίεση (PIP). Όταν αρχίσει η εισπνευστική ροή, ο αναπνευστήρας συνεχίζει τη ροή αέρα µέχρι η εισπνευστική πίεση στο κύκλωµα (και στους πνεύµονες) να φτάσει στην προκαθορισµένη τιµή. Τότε η εισνευστική ροή σταµατάει και στη συνέχεια αρχίζει παθητικά η εκπνευστική φάση. ηλαδή, η πίεση είναι η ανεξάρτητη µεταβλητή και ο όγκος η εξαρτηµένη. Στα νεογνά χρησιµοποιούνται κυρίως αναπνευστήρες πίεσης. 121

2 Προκαθοριζόµενου όγκου. Στους αναπνευστήρες αυτούς, ο γιατρός προκαθορίζει τον αναπνεόµενο όγκο (V t ) που χορηγείται στον ασθενή, ανεξάρτητα από την πίεση που αναπτύσσεται στο κύκλωµα. Εποµένως, ο όγκος είναι η ανεξάρτητη µεταβλητή και η πίεση η εξαρτηµένη. ΤΡΟΠΟΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΑ ΝΕΟΓΝΑ Α. Ελεγχόµενος αερισµός (CMV, Controlled mechanical ventilation) Στον ελεγχόµενο αερισµό όλες οι αναπνοές χορηγούνται υποχρεωτικά από τον αναπνευστήρα σε προκαθορισµένη συχνότητα και πίεση. Στη µορφή αυτή αερισµού δεν είναι δυνατή η ενεργοποίηση του αναπνευστήρα από το νεογνό. Ο διαλείπων υποχρεωτικός αερισµός (IMV, intermittent mandatory ventilation) αποτελεί µορφή αερισµού παρόµοια µε τον CMV, όµως το νεογνό µπορεί να αναπνέει ελεύθερα µεταξύ των υποχρεωτικών αναπνοών λόγω της συνεχούς ροής των αερίων στο κύκλωµα του αναπνευστήρα. Β. Συγχρονισµένος αερισµός- αερισµός πυροδοτούµενος από τον άρρωστο (PTV, patient triggered ventilation). Οι συγχρονισµένοι τρόποι µηχανικού αερισµού χαρακτηρίζονται από τη χορήγηση µηχανικών αναπνοών ως απάντηση σε ένα σήµα που προέρχεται από την εισπνευστική προσπάθεια του αρρώστου. Όταν η εισπνευστική προσπάθεια του νεογνού υπερβεί την ευαισθησία του µηχανισµού πυροδότησης (trigger), αρχίζει µια µηχανική αναπνοή. Θεωρητικά, πλεονεκτήµατα του συγχρονισµένου αερισµού είναι: α) η µείωση του ανταγωνισµού µεταξύ ασθενούς και αναπνευστήρα και ο συγχρονισµός, (Εικ.9.2) β) η επαρκής ανταλλαγή αερίων, γ) η µείωση του βαροτραύµατος και δ) η µικρότερη ανάγκη χορήγησης καταστολής. Ο πυροδοτούµενος από τον άρρωστο συγχρονισµένος αερισµός (PTV) περιλαµβάνει τους εξής τρόπους: 1. Συγχρονισµένος αερισµός µε θετικές πιέσεις (SIPPV, synchronized intermittent positive pressure ventilation) ή Assist/control ventilation (εικόνα Ξ). Στο τύπο αυτό αερισµού υποστηρίζεται κάθε εισπνευστική προσπάθεια του νεογνού, δηλαδή ενισχύονται όλες οι αναπνοές του. Μάλιστα, σε κάθε µηχανική αναπνοή παρέχεται η εισπνευστική πίεση (PIP) που έχει καθοριστεί από το γιατρό, ενώ το νεογνό ελέγχει την αναπνευστική συχνότητα. Ο τρόπος αυτός αερισµού είναι πιο γνωστός και ως 122

Μηχανικός αερισµός 9 υποβοηθούµενος / ελεγχόµενος (assist/control). Ο όρος ελεγχόµενος αερισµός σηµαίνει ότι, αν δεν υπάρχει αναπνευστική προσπάθεια από τον άρρωστο, ο αναπνευστήρας θα χορηγήσει ένα προκαθορισµένο αριθµό µηχανικών αναπνοών (back up). Συγχρονισµός αναπνευστήρα -νεογνού Αssist/Control SIMV Αυτόµατη αναπνοή Αναπνευστήρας V t Συγχρονισµός Μη συγχρονισµός Υποστηρίζονται όλες οι αυτόµατες αναπνοές του νεογνού Υποστηρίζονται ορισµένες από τις αυτόµατες αναπνοές του νεογνού Εικόνα 9.2. Συγχρονισµός νεογνού-αναπνευστήρα: Στην εικόνα αριστερά, διακρίνονται οι αυτόµατες αναπνοές του νεογνού και οι µηχανικές αναπνοές, οι οποίες, όταν υπάρχει συγχρονισµός, αρχίζουν µετά το τέλος της αυτόµατης αναπνοής. Αντίθετα, η κυµατοµορφή στο δεξιό µέρος της εικόνας δείχνει έλλειψη συγχρονισµού. Στην εικόνα δεξιά απεικονίζονται οι τρόποι συγχρονισµένου µηχανικού αερισµού (assist- /control και SIMV). 2. Συγχρονισµένος διαλείπων υποχρεωτικός αερισµός (SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation) (Εικ. 9.2). Ο συγχρονισµένος διαλείπων υποχρεωτικός αερισµός είναι όµοιος µε τον IMV, µε τη διαφορά ότι οι προκαθορισµένες (υποχρεωτικές) αναπνοές του αναπνευστήρα συγχρονίζονται µε την εισπνευστική προσπάθεια του νεογνού. Σε αντίθεση µε τον SIPPV, δεν υποστηρίζονται όλες οι αναπνοές του αρρώστου, αλλά ορισµένες, όσες καθορίζονται από το γιατρό, ώστε να παρέχεται ικανοποιητικός αερισµός στον ασθενή. Αν δεν ανιχνευθεί εισπνευστική προσπάθεια σε προκαθορισµένο χρόνο, ο αναπνευστήρας δίνει υποχρεωτικά µηχανική αναπνοή. 123

Επιπλοκές του µηχανικού αερισµού (Εικ. 9.3) 1. Σύνδροµα διαφυγής αέρα (πνευµοθώρακας, ενδιάµεσο πνευµονικό εµφύσηµα, υποδόριο εµφύσηµα, πνευµοπερικάρδιο). Προκαλούνται κυρίως λόγω υπερδιάτασης των πνευµόνων. 2. Ατελεκτασία 3. Απόφραξη ή κάµψη του τραχειοσωλήνα 4. Λανθασµένη τοποθέτηση τραχειοσωλήνα (διασωλήνωση δεξιού βρόγχου) 5. Λοιµώξεις 6. Τραυµατισµός των αεροφόρων οδών (φωνητικές χορδές, λάρυγγας) 7. Εγκεφαλική αιµορραγία 8. Υπόταση: Η χορήγηση µεγάλων πιέσεων ενδοθωρακικά µπορεί να ελαττώσει τη φλεβική επαναφορά στην καρδιά και να συµπιέσει την καρδιά οδηγώντας σε υπόταση 9. Βαρότραυµα: περιγράφει τη χρόνια βλάβη του πνεύµονα που προκαλείται από τη χορήγηση υψηλών πιέσεων και οξυγόνου από τον αναπνευστήρα. Η βρογχοπνευµονική δυσπλασία αποτελεί παράδειγµα τραυµατισµού και βλάβης του ανώριµου πνεύµονα από το µηχανικό αερισµό. ιαδικασία αποδέσµευσης από το µηχανικό αερισµό - Αποσωλήνωση Με τη σταδιακή αποδροµή της νόσου και τη βελτίωση της λειτουργίας των πνευµόνων, ελαττώνεται προοδευτικά η µηχανική υποστήριξη του αναπνευστικού. Πρακτικά, η διαδικασία αποσωλήνωσης αρχίζει όταν η συχνότητα των µηχανικών αναπνοών είναι µικρότερη από 30-40/min. Η τελική απόφαση για αποδέσµευση από τον αναπνευστήρα εξαρτάται από α) την κλινική εικόνα του νεογνού, β) τα αέρια αίµατος, γ) την ακτινογραφία θώρακα και δ) το βαθµό της µηχανικής υποστήριξης. Έτσι, κριτήρια αποσωλήνωσης νεογνού που βρίσκεται σε IPPV ή σε συγχρονισµένο αερισµό (SIPPV, SIMV) αποτελούν: 1) PIP 14-18 cmh 2 O, συχνότητα αναπνοών του αναπνευστήρα 10-15/min και FiO 2 < 0.3-0.35. Στα πρόωρα νεογνά, όταν η συχνότητα των αναπνοών στον αναπνευστήρα είναι µικρότερη από 30/min, για την ενίσχυση της αναπνοής, αρχίζει η χορήγηση ξανθινών (αµινοφυλλίνης, καφεΐνης). Η χορήγηση στεροειδών πριν την αποσωλήνωση και αδρεναλίνης µε νεφελοποιητή αµέσως µετά την αφαίρεση του τραχειοσωλήνα, για το οίδηµα του λάρυγγα, εξατοµικεύεται. 124

Μηχανικός αερισµός 9 Μετά την αποσωλήνωση το νεογνό τοποθετείται σε κάσκα (head box) µε οξυγόνο ή σε ρινοφαρυγγικό CPAP (Εικ. 9.4). Εικόνα 9.3. Επιπλοκές του µηχανικού αερισµού (από αριστερά): α) πνευµοθώρακας υπό τάση δεξιά, β) διασωλήνωση δεξιού βρόγχου που προκαλεί ατελεκτασία στον αριστερό πνεύµονα, γ) ατελεκτασία του δεξιού άνω λοβού και δ) τυπική εικόνα βρογχοπνευµονικής δυσπλασίας. Εικόνα 9.4. Χορήγηση οξυγόνου µε Head-box (αριστερά) και εφαρµογή ρινοφαρυγγικού CPAP (δεξιά). ΚΑΣΚΑ ΟΞΥΓΟΝΟΥ Με την κάσκα οξυγόνου ( head-box ή hood) υπάρχει η δυνατότητα ελεγχόµενης χορήγησης οξυγόνου µε υγρασία σε µεγάλη πυκνότητα (µέχρι 80%-90%). Έχει το πλεονέκτηµα ότι είναι εύκολη η χρήση της, είναι καλά ανεκτή, και επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση του νεογνού (Εικ. 9.4, αριστερά). 125

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΘΕΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ (CPAP) To CPAP (continuous positive airway pressure) αποτελεί τρόπο υποστήριξης του αναπνευστικού συστήµατος µε τον οποίο χορηγείται θετική πίεση σε όλη τη διάρκεια της αναπνοής. Με τον τρόπο αυτό γίνεται προσπάθεια διάνοιξης ή διατήρησης ανοικτών των κυψελίδων, οι οποίες σε ορισµένες παθολογικές καταστάσεις έχουν την τάση να συµπίπτουν. Η εφαρµογή του CPAP στα νεογνά επιτυγχάνεται τις περισσότερες περιπτώσεις µε σωληνίσκους που εφαρµόζονται στους δύο ρώθωνες ή µε τη χρήση ενός τραχειοσωλήνα, το µήκος του οποίου έχει βραχυνθεί, έτσι ώστε το άκρο του να βρίσκεται στο ύψος του ρινοφάρυγγα (ρινοφαρυγγικό CPAP) (Εικ. 9.4, δεξιά). Η χορηγούµενη πίεση είναι συνήθως 5-6 cmh 2 Ο, αλλά µπορεί να αυξηθεί µέχρι 8 cmh 2 Ο, ανάλογα µε την ανταπόκριση και τις ανάγκες σε Ο 2. Όταν βελτιωθεί η οξυγόνωση, ελαττώνεται σταδιακά το FiO 2 και το CPAP κατά 1-2 cmh 2 O. Όταν οι ανάγκες σε Ο 2 είναι µικρότερες από 25-30% και το νεογνό έχει ήρεµο αναπνευστικό, αφαιρείται το CPAP και, αν χρειάζεται, χορηγείται συµπληρωµατικά Ο 2 µε Head box. ΣΥΓΧΡΟΝΟΙ ΤΡΟΠΟΙ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΚΑΙ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ Υψίσυχνος αερισµός. Ο υψίσυχνος αερισµός (ΥΑ) αποτελεί τρόπο µηχανικής υποστήριξης του αναπνευστικού, όπου χρησιµοποιούνται πολύ µικροί αναπνεόµενοι όγκοι αέρα (µικρότεροι από το νεκρό χώρο) σε πολύ µεγάλες αναπνευστικές συχνότητες. Ο τρόπος αυτός µηχανικού αερισµού διαφέρει ριζικά από το συµβατικό µηχανικό αερισµό, ενώ για την οξυγόνωση και τον κυψελιδικό αερισµό δεν ακολουθούνται οι κλασικοί µηχανισµοί ανταλλαγής των αερίων. Πλεονέκτηµα του ΥΑ αποτελεί η µείωση του βαροτραύµατος, καθώς οι διακυµάνσεις της πίεσης στις αεροφόρους οδούς είναι πολύ µικρές. Στην κλινική πράξη χρησιµοποιούνται δύο είδη ΥΑ: ο υψίσυχνος αερισµός µε ταλαντώσεις (HFOV High Frequency Oscillatory Ventilation) (Εικ. 9.5) και ο υψίσυχνος αερισµός µε αεριώθηση (HFJV, High Frequency Jet Ventilation). Ο ΥΑ χρησιµοποιείται κυρίως στις περιπτώσεις σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας στις οποίες αποτυγχάνει ο συµβατικός µηχανικός αερισµός. 126

Μηχανικός αερισµός 9 High Frequency oscillatory ventilation (HFOV) Ρ: εύρος ταλάντωσης Paw ΜΑΡ Χρόνος Εικόνα 9.5. Αναπνευστήρας υψίσυχνου αερισµού µε ταλαντώσεις (αριστερά). εξιά απεικονίζεται η αρχή λειτουργίας του: Στους πνεύµονες του νεογνού εφαρµόζεται πίεση (ΜΑΡ) που βελτιώνει την οξυγόνωση µε τη διατήρηση ανοικτών των κυψελίδων. Πάνω σε αυτή την πίεση, προστίθενται ταλαντώσεις που µετακινούν τον αέρα µέσα και έξω από τους πνεύµονες. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η αποβολή του CO 2. Επιπλέον, διακρίνεται η σχέση του HFOV προς το συµβατικό µηχανικό αερισµό, η διακεκοµµένη γραµµή παριστάνει µια µηχανική αναπνοή που παρέχεται µε αναπνευστήρα πίεσης. Paw: µέση πίεση των αεροφόρων οδών Εισπνεόµενο µονοξείδιο του αζώτου (ino, inhaled nitric oxide). Το ino αποτελεί αέριο που ασκεί εκλεκτικά αγγεοδιαστολή στην πνευµονική κυκλοφορία και για το λόγο αυτό χρησιµοποιείται για την αντιµετώπιση της πνευµονικής υπέρτασης στα νεογνά. Το αέριο χορηγείται στο εισπνευστικό σκέλος του αναπνευστήρα κατά την εφαρµογή συµβατικού ή υψίσυχνου µηχανικού αερισµού. Αερισµός µε υγρό (Liquid ventilation). Αποτελεί τεχνική στην οποία οι πνεύµονες γεµίζουν µε ειδικά υγρά (perflurocarbon liquids, PFC) που υποβοηθούν την ανταλλαγή των αερίων λόγω των φυσικοχηµικών ιδιοτήτων τους (αυξηµένη διαλυτότητα του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα), ενώ είναι χηµικά αδρανή και η απορρόφηση από τον οργανισµό είναι µηδαµινή. 127

Εξωσωµατική οξυγόνωση µε µεµβράνη (ECMO, Extracorporeal membrane oxygenation). Η εξωσωµατική οξυγόνωση µε µεµβράνη αποτελεί θεραπευτική παρέµβαση όπου νεογνά ( 35 εβδοµάδων κύησης) µε βαριά, αλλά δυνητικά αναστρέψιµη, αναπνευστική ανεπάρκεια συνδέονται µε ένα «τεχνητό πνεύµονα», επιτρέποντας την ανάπαυση-ανάρρωση των άρρωστων νεογνικών πνευµόνων. Για την εφαρµογή ECMO απαιτείται καθετηριασµός των κεντρικών αγγείων και η δηµιουργία κυκλώµατος παράκαµψης (bypass). Σε φλεβο-αρτηριακή παράκαµψη, το φλεβικό αίµα παροχετεύεται από το δεξιό κόλπο και στη συνέχεια, αφού διέλθει µε τη βοήθεια αντλίας από ειδική µεµβράνη οξυγονωτή, επιστρέφει ζεστό στη συστηµατική κυκλοφορία µέσω καθετήρα που έχει τοποθετηθεί στην κοινή καρωτίδα. Σε φλεβο-φλεβική παράκαµψη, καθετηριάζεται η έσω σφαγίτιδα µε καθετήρα διπλού αυλού, από τον οποίο απάγεται και προσάγεται το αίµα στο δεξιό κόλπο, ενώ το υπόλοιπο κύκλωµα είναι το ίδιο µε αυτό που χρησιµοποιείται στη φλεβο-αρτηριακή παράκαµψη. Bιβλιογραφία 1. Mariani GL, Carlo WA. Ventilatory management in neonates. Clin Perinatol 1998, 25: 33-48. 2. Carlo WA, Ambalavanan N, Chatburn RL. Classification of mechanical ventilation devices. In: Sihna SK, Donn SM, eds. Manual of neonatal respiratory care, 1 st Ed. New York, Blackwell Publishing Inc, 2000: 122-127. 3. Carlo WA, Ambalavanan N, Chatburn RL. Ventilator parameters. In: Sihna SK, Donn SM, eds. Manual of neonatal respiratory care, 1 st Ed. New York, Blackwell Publishing Inc, 2000: 128-132. 4. Hagedorn MI, Gardner SL, Abman SH. Respiratory diseases. In: Merenstein GB, Gardner SL, eds. Handbook of neonatal intensive care, 5 th Ed. St. Louis, Mosby, 2002: 485-575. 5. Spitzer AR, Greespan JS, Fox WW, Shaffer T. Special ventilatory techniques and modalities II. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, eds. Assisted ventilation of the neonate, 4 th Ed. Philadelpia: W.B Saunders Co, 2003: 219-234. 128