Σενάρια Ωτορινολαρυγγολογίας Θάνος Μπίμπας CertMath MSc(Audiol) PhD FRCSI(Otol) Επ. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών Hon. Reader, UCL Ear Ins]tute
Ασθενής 18 ετών προσέρχεται με έντονο άλγος στο ΔΕ αυτί από 24 ώρου, συνοδό ωτόρροια και πτώση της ακοής. Δεν υπάρχουν συστηματικά συμπτώματα Σενάριο 1
Εξωτερική Ωτίτιδα Δεν χρειάζεται καλλιέργεια σε µη επιπλεγµένα περιστατικά Τοπικός καθαρισµός Αναλγητικά (Grade B) Τοπική θεραπεία µε αντιβιοτικές σταγόνες +/- κορτιζόνη για 7 ηµέρες (Grade B) Εάν υπάρχει οίδηµα, γάζα φυτίλι επµποτισµένη µε κρέµα µε αντιβιοτικό + στεροειδές ή ωτικό Merocel Συστηµατική αντιβίωση µόνο σε περίπτωση επέκτασης της φλεγµονής εκτός του ΕΑΠ, σακχαρώδη διαβήτη ή ανοσοανεπάρκειας (Grade B) Αποφυγή εισόδου νερού στον ΕΑΠ P. aeruginosa S. aureus Μύκητες
Εξωτερική Ωτίτιδα Προδιαθεσικοί παράγοντες: κολυμβητές, τραύμα (χρήση μπατονέτας ), σακχαρώδης διαβήτης, δερματίτιδα, ακτινοβολία) Αλλεργία στις σταγόνες νεομυκίνης Σε περίπτωση διάτρησης της ΤΜ: χρήση σταγόνων ciprofloxacin (Grade D) Σε ωτομύκωση: Ιστορικό ονυχομύκωσης, κολπικής καντιντίασης αντιμυκητιασικές σταγόνων για διάστημα τουλάχιστον 14 ημερών μετά την πλήρη αποδρομή της κλινικής εικόνας Ωτοµύκωση
Σενάριο 1α Ασθενής 45 ετών, με ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι και εξωτερική ωτίτιδα ΔΕ, προσέρχεται λόγω επιδείνωσης της ωταλγίας παρά τη λήψη αντιβίωσης ενώ κατά την κλινική εξέταση παρατηρείται πολύποδας στον έξω ακουστικό πόρο και μικρή ασυμμετρία στο πρόσωπο ΔΕ
Κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα P. aeruginosa Έντονη ωταλγία Οστεομυελίτιδα της βάσης του κρανίου Παράλυση προσωπικού Παράλυση IX, X, XI Μηνιγγίτιδα, Εγκεφαλικό απόστημα 50% θνητότητα αν δεν δοθεί θεραπεία
Απεικόνιση Αξονική τοµογραφία Tc99m (πρόσληψη από ινοβλάστες) Διάγνωση Ga-67 (πρόσληψη από WBCs) Παρακολούθηση
Κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα Καλλιέργεια ωτικού εκκρίματος (πολυανθετικά στελέχη ψευδομονάδας) Βιοψία για τον αποκλεισμό κακοήθειας Έλεγχος σακχαρώδη διαβήτη Τοπικός καθαρισμός Τοπικές σταγόνες ciprofloxacin Ciprofloxacin από του στόματος 750mg x 2 για 6 εβδομάδες Προσθήκη 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνης ή αμινογλυκοσίδης σε επιπλεγμένα περιστατικά Φωσφομυκίνη σε πολυανθεκτικά στελέχη
Σενάριο 2 Αγόρι 5 ετών, µε έντονη ωταλγία από 24 ώρου, χωρίς ωτόρροια και µε πυρετό 38.5 0 C Ιστορικό λοίµωξης ανώτερου αναπνευστικού από 7ηµέρου
Οξεία μέση πυώδη ωτίτιδα Ιοί Ρινοιοί, Αδενοιοί, RSV Βακτήρια Πνευμονιόκοκκος Αιμόφιλος Μοραξέλλα Gram (-) σε νεογνά (20%) S. pneumoniae (έως 50% αντοχή στην Πενικιλλίνη λόγω µετάλαξης στις PBP µπορεί να ξεπεραστεί µε υψηλές δόσεις Αµοξυκιλλίνης) H. influenza (40% παράγουν β-lactamase) M. catarrhalis (80% παράγουν β-lactamase)
Να δώσω αντιβίωση; Μειωµένος κίνδυνος Αυξηµένος κίνδυνος Πόνος στις 24 ώρες Πόνος στις 2-7 ηµέρες NNTB: 20 Μείωση ακοής στους 3 µήνες Διάτρηση τυµπάνου ΟΜΩ στο αντίθετο αυτί Παρενέργειες αντιβιοτικών Υποτροπή ωτίτιδας Σχετικός Κίνδυνος (Odds Ratio) NNTB: 33 NNTB: 11 Διπλάσιος ο κίνδυνος εµφάνισης εµετού, διάρροιας, εξανθήµατος, κοιλιακού άλγους Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM, Cochrane, 2013
Αντιβιοτική Θεραπεία Όταν δεν είναι σίγουρο ότι οι γονείς θα επιστρέψουν για επανέλεγχο Παιδιά < 2 ετών * Παιδιά που πηγαίνουν παιδικό σταθμό Υποκείμενη νόσος (ανοσοανεπάρκειες, υπερωιοσχιστίες κλπ) Επιπλοκές *(οι περισσότερες µελέτες αφορούν παιδιά > 2 ετών)
Ποιό Αντιβιοτικό ; Η Αμοξυκιλλίνη θεωρείται το καταλληλότερο 1ης γραμμής αντιβιοτικό* 45 mg/kg/ημέρα 80 to 90 mg/kg/ημέρα (σε παιδιά με αυξημένη πιθανότητα αντοχής). Σε περιπτώσεις αποτυχίας τα καταλληλότερα 2ης γραμμής αντιβιοτικά είναι: Αμοξυκιλλίνη + Κλαβουλανικό Κεφουροξίμη * Παρ όλο που οι οργανισµοί που παράγουν β-λακταµάση (M. catarrhalis και H. influenzae) είναι λιγότερο πιθανό να ανταποκριθούν στην Αµοξυκιλλίνη, οι λοιµώξεις από αυτούς τους µικρο-οργανισµούς είναι λιγότερο σοβαρές και συνήθως παιρνούν χωρίς επιπλοκές.
...και για πόσο καιρό; 5 ημέρες σε περιπτώσεις μη επιπλεγμένης ωτίτιδας (Cochrane Review, Kozyrskyj et al; 1999)
Πότε θα κάνω Μυριγγοτομή; Πολύ σοβαρή ωταλγία, υψηλός πυρετός ή τοξικά συμπτώματα Παρουσία επιπλοκών Φτωχή ανταπόκριση στα αντιβιοτικά ή ΟΜΩ κατά τη διάρκεια χορήγησης αντιβιοτικών Νεογνά, ειδικά σε περιπτώσεις ανοσοανεπάρκειας Καµµία διαφορά στην υποχώρηση των συµπτωµάτων µεταξύ οµάδας συνδυασµού αντιβιοτικών και µυριγγοτοµής και οµάδας µόνο αντιβιοτικής αγωγής (Ruuskanen, 1991)
Υποτροπιάζουσα ΟΜΩ 3 ή περισσότερα επεισόδια σε 6 µήνες 4 ή περισσότερα επεισόδια σε 1 χρόνο Υπάρχει υποκέιµενη νόσος; Αντιβιοτική Χηµειοπροφύλαξη Σωληνίσκοι αερισµού Leach and Morris, Cochrane, 2013 McDonald S et al, Cochrane, 2011) H αδενοτοµή δεν µειώνει τα επεισόδια υποτροπιάζουσας ΟΜΩ van den Aardweg et al, Cochrane, 2010
Παρουσία υγρού μετά από ΟΜΩ Στις περισσότερες περιπτώσεις υποχωρεί σε 6 8 εβδομάδες Η χορήγηση αντιβιοτικών και ρινικών αποσυμφορητικών της μύτης δεν επηρρεάζει την αποδρομή και ΔΕΝ συνιστώνται
Η µητέρα της µικρής Κατερίνας (4 ετών) ανησυχεί γιατί τον τελευταίο καιρό η κόρη της φαίνεται ότι δεν ακούει καλά, ιδίως όταν της µιλάει πίσω από την πλάτη της ή βρίσκεται σε άλλο δωµάτιο. Δεν αναφέρονται άλλα συµπτώµατα Σενάριο 3
Μέση ωτίτιδα µε υγρό (Εκκριτική ωτίτιδα) Παρουσία υγρού στην κοιλότητα του µέσου ωτός λόγω δυσλειτουργίας της Ευσταχιανής σάλπιγγας Παρακολούθηση για τουλάχιστον 3 µήνες Σωληνίσκοi αερισµού σε περίπτωση µη υποχώρησης + βαρηκοΐα Η χρήση αντι-ισταµινικών, και ρινικών αποσυµφορητικών δεν είναι αποτελεσµατική, ενώ η χρήση αντιβιοτικών και κορτικοστεροειδών δεν έχουν µακρόχρονα αποτελέσµατα και ΔΕΝ θα πρέπει να χρησιµοποιούνται Clinical Practice guidelines, American Academy of Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 2004
Σενάριο 4 Ώστε ακούτε ένα συνεχές κουδούνισµα στ αυτιά Ήχος που γίνεται αντιληπτός για διάστηµα άνω των 5 λεπτών, χωρίς εξωτερικό ηχητικό ή ηλεκτρικό ερέθισµα του κοχλία ή προηγηθέντα ακουστικό τραυµατισµό
Εμβοές Μπορεί να είναι συνοδό σύμπτωμα σε όλες σχεδόν τις ωτολογικές παθήσεις Αρκετά συχνά εμφανίζεται ως μοναδικό σύμπτωμα Δεν υπάρχει φαρμακευτική αγωγή
Παθοφυσιολογία εμβοών Δυσλειτουργία των διαύλων Ca (συσχέτιση έναρξης εμβοών με αύξηση ενδοκυττάριου Ca) Ανακατάταξη τονοτοπικού χάρτη στον κροταφικό λοβό Μείωση ώσεων από ακουστικό νεύρο=> Αύξηση αυτόματων εκπολώσεων ειδικά στις συχνότητες που επλήγησαν Διαταραχές στη λειτουργία των συνάψεων Διαταραχές στη φυσική ανασταλτική λειτουργία εξοικείωσης του υποδοχέα Stress=> αύξηση κατεχολαμινών, καταστολή NDMA υποδοχέων=> έμμεση επίδραση στο ακουστικό κέντρο Αναλογίες με πόνο σκέλους- φάντασμα
Φαρμακευτικές ουσίες Ι Κατηγορία Αντιεπιληπτικά Αντικαταθλιπτικά Αποτελέσματα 7 μελέτες, 453 ασθενείς, 4 ουσίες, χωρίς βελτίωση 6 μελέτες, 610 αθενείς, 4 μελέτες για ΤΚΑ με μικρή βελτίωση αλλά μεθοδολογικές ανεπάρκειες, 2 για SSRI χωρίς βελτίωση Gingo Biloba 4 μελέτες, 1543 ασθενείς, μικρή βελτίωση σε μία από τις μελέτες
Φαρμακευτικές ουσίες ΙΙ Ουσία Συνταγογράφηση σε χιλιάδες κουτιά Μελέτες με επιτυχή αποτελέσματα/σύνολο μελετών Tριμεταζιδίνη (Vastarel) 650 0/1 Βήτα- ιστίνη (An vom- Ribrain κτλ) Πεντοξυφιλλίνη (Tarontal) 312 314 (1/3) Πιρακετάμη (Nootrop) 197 - Κινναριζίνη(Stugeron) 168 - Φλουναριζίνη (Sibelium) 163 - Μελατονίνη 146 3/4 -
TRIMETAZIDINE (VASTAREL) Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων συνιστά περιορισμό στη χρήση των φαρμάκων που περιέχουν τριμεταζιδίνη. Περιορισμός της ένδειξης για ασθενείς με σταθερή στηθάγχη και κατάργηση των ενδείξεων που ισχύουν μέχρι τώρα για θεραπευτική αγωγή του ιλίγγου, των εμβοών και των διαταραχών της όρασης Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων συνέστησε τον περιορισμό της χρήσης των φαρμάκων που περιέχουν τριμεταζιδίνη στη θεραπευτική αγωγή ασθενών με στηθάγχη, ως θεραπεία δεύτερης επιλογής, ως επιπρόσθετη αγωγή. Για όλες τις άλλες ενδείξεις, η Επιτροπή Φαρμακευτικών Προϊόντων για Ανθρώπινη Χρήση (CHMP) του Οργανισμού, κατέληξε ότι τα οφέλη αυτών των φαρμάκων δεν έχουν επαρκώς αποδειχτεί και δεν αντισταθμίζουν τους κινδύνους. Η CHMP συνέστησε, επομένως, τη διαγραφή τους από τα εγκεκριμένα στοιχεία της άδειας κυκλοφορίας. Δεν απαιτείται επείγουσα μεταβολή της θεραπευτικής αγωγής, αλλά οι ιατροί πρέπει να επανεξετάσουν τη θεραπευτική αγωγή των ασθενών τους στην επόμενη προγραμματισμένη επίσκεψη. Oι ιατροί δεν θα πρέπει πλέον να συνταγογραφούν την τριμεταζιδίνη για τη θεραπευτική αγωγή ασθενών με εμβοές, ίλιγγο ή διαταραχές της όρασης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν τριμεταζιδίνη γι αυτές τις ενδείξεις θα πρέπει να συζητήσουν εναλλακτικές θεραπευτικές αγωγές με το γιατρό τους. αγωγή της στηθάγχης, αλλά μόνο ως επιπρόσθετη θεραπεία για τη συμπτωματική αγωγή ασθενών με σταθερή στηθάγχη, οι οποίοι δεν ρυθμίζονται επαρκώς ή παρουσιάζουν δυσανεξία σε πρώτης επιλογής αντιστηθαγχικές θεραπείες. Η αναθεώρηση ζητήθηκε από τη Γαλλία, κυρίως λόγω ανησυχίας ότι η αποτελεσματικότητα της τριμεταζιδίνης δεν ήταν επαρκώς αποδεδειγμένη. Εξετάστηκαν, επίσης, αναφορές σχετικά με την εκδήλωση κινητικών διαταραχών, όπως συμπτώματα νόσου του Parkinson, σύνδρομο ανήσυχων ποδιών, τρόμος και αστάθεια στο βάδισμα, που συνδέονται με το φάρμακο. Αν και οι ασθενείς συνήθως παρουσίαζαν πλήρη ανάνηψη τέσσερις μήνες μετά τη διακοπή της τριμεταζιδίνης, η Επιτροπή συνέστησε την προσθήκη νέων αντενδείξεων και προειδοποιήσεων για τη μείωση και την αντιμετώπιση του πιθανού κινδύνου κινητικών διαταραχών, που συνδέονται με τη χρήση αυτού του φαρμάκου. Η γνωμοδότηση της CHMP θα αποσταλεί στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή για την υιοθέτηση δεσμευτικής απόφασης σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση.Σημειώσεις 1. Το παρόν δελτίο τύπου, μαζί με όλα τα σχετικά έγγραφα, έχει αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων. 2. Τα φάρμακα που περιέχουν τριμεταζιδίνη είναι διαθέσιμα από τη δεκαετία του 70 και σήμερα κυκλοφορούν σε Βουλγαρία, Κύπρο, Δημ. της Τσεχίας, Δανία, Εσθονία, Γαλλία, Γερμανία, Ελλάδα, Ουγγαρία, Ιρλανδία, Ιταλία, Λετονία, Λιθουανία, Λουξεμβούργο, Μάλτα, Πολωνία, Πορτογαλία, Ρουμανία, Σλοβακία, Σλοβενία και Ισπανία. Κυκλοφορούν με την εμπορική ονομασία Vastarel και άλλες εμπορικές ονομασίες. 3. Η αναθεώρηση των φαρμάκων που περιέχουν τριμεταζιδίνη πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο επίσημης αναθεώρησης σύμφωνα με το Άρθρο 31 της Οδηγίας 2001/83/ΕΚ, κατόπιν αιτήματος της Γαλλίας. 4. Περισσότερες πληροφορίες για τις εργασίες του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων στην ιστοσελίδα του: www.ema.europa.e
Αντιμετώπιση εμβοών Ακουστικά βαρηκοΐας (σε περίπτωση συνοδής απώλειας της ακοής) Συσκευές ηχοκάλυψης Θεραπεία εμβοών με επανεκγύμναση (Tinnitus Retraining Therapy): συνδυασμός μεθόδων ηχοκάλυψης, ανάδρασης και γνωσιακής θεραπείας) SSRI: όταν συνυπάρχει κατάθλιψη ή διαταραχές ύπνου
Ασθενής 35 ετών προσέρχεται αιτιώµενος επεισόδια περιστροφικού ιλίγγου διάρκειας µερικών δευτερολέπτων όταν σκύβει, όταν προσπαθεί να κοιτάξει ψηλά και όταν γυρίζει πλευρό στο κρεβάτι του. Σενάριο 5
Βασικά σημεία.. Η συχνότερη αιτία ιλίγγου είναι ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης (BPPV) και όχι η νόσος Meniere Η χρονική διάρκεια του ιλίγγου είναι το πιο σημαντικό στοιχείο του ιστορικού Η θεραπεία του ιλίγγου θέσης γίνεται με τον χειρισμό Epley και όχι με φάρμακα Η α/α ΑΜΣΣ & κόλπων προσώπου δεν έχουν καμία θέση στην διαγνωστική διερεύνηση του ιλίγγου Η νυσταγμογραφία σπάνια θα δώσει περισσότερες πληροφορίες από το ιστορικό και την κλινική εξέταση Η κατάχρηση στη χορήγηση κατασταλτικών φαρμάκων εμποδίζει την κεντρική αντιρρόπηση και συμβάλλει στην χρονιότητα των συμπτωμάτων
Η βασική ερώτηση Πόση ώρα διαρκούν τα συμπτώματα;
Οι 3 βασικές διαγνωστικές ομάδες Ίλιγγος Θέσης (δεν συνοσεύεται από απώλεια ακοής ή εμβοές) Meniere παροξυσμικά επεισόδια ιλίγγου απώλειας ακοής και εμβοών Αιθουσαία νευρωνίτιδα (δεν συνοσεύεται από απώλεια ακοής ή εμβοές) Διάρκεια επεισοδίων ιλίγγου δευτερόλεπτα- λεπτά ώρες (<24) >24 ώρες - ημέρες
Καλοήθης Παροξυσμικός Ίλιγγος Θέσης (BPPV) Η πιο συχνή μορφή ιλίγγου Αυτοπεριοριζόμενη Καναλο- λιθίαση: Ελεύθερα ωτοκόνια στους ημικύκλιους σωλήνες* Οπίσθιος ημικύκλιος σωλήνας > οριζόντιος * σπανιότερα ωτοκόνια στο κυπέλλιο (κυπελλιο-λιθίαση)
Διάγνωση: Δοκιμασία Dix - Hallpike
Θεραπεία BPPV: Χειρισμός Epley Μετακίνηση των ελεύθερων ωτοκονίων από τους ηµικύκλιους σωλήνες στην αίθουσα
Εξετάσεις χωρίς διαγνωστική αξία στον ίλιγγο Triplex καρωτίδων α/α ΑΜΣΣ α/α κόλπων προσώπου
Σενάριο 6 Ασθενής 58 ετών προσέρχεται µε παράλυση του προσώπου Αιφνίδια έναρξη από 24- ώρου Χωρίς άλλα ωτολογικά ή νευρολογικά συµπτώµατα
Ιδιοπαθής παράλυση προσωπικού (Bell) Διάγνωση αποκλεισµού Πιθανή λοίµωξη HSV Ταχεία εγκατάσταση σε διάστηµα 2-3 ηµερών µε σχεδόν πλήρη αποκατάσταση µέσα σε 3 εβδοµάδες στην πλειονότητα των περιπτώσεων Χωρίς άλλα σηµεία ή συµπτώµατα
Θεραπευτική αγωγή Καλύτερη πρόγνωση μετά από χορήγηση κορτικοστεροειδών (Salinas et a, 2010, Cochrane review) Δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις αποτελεσματικότητας, σχετικά με τη χορήγηση αντι- ιικών φαρμάκων (Cochrane review) Adour (1996) καλύτερα αποτελέσματα με χορήγηση συνδυασμού prednisone και acyclovir σε σύγκριση με μονοθεραπεία με κορτικοστεροειδή (RCT) De Diego (1998) καλύτερα αποτελέσματα prednisone vs acyclovir (RCT) Acyclovir or Valcyclovir (καλύτερη απορρόφηση και δοσολογικό σχήμα)
Γυναίκα 75 ετών Παράλυση προσωπικού Έντονη ωταλγία Φυσαλιδώδες εξάνθηµα στο αυτί Σενάριο 6α
Σύνδροµο Ramsay-Hunt Λοίµωξη από έρπητα ζωστήρα Συχνά συµµετοχή και άλλων εγκεφαλικών συζυγιών Φυσαλιδώδες εξάνθηµα στην περιοχή κατανοµής του V Κορτιζόνη + Acyclovir/ Famcyclovir: Διχογνωµία σε ότι αφορά τα αποτελέσµατα στην παράλυση του προσωπικού, αλλά µειώνουν τον πόνο και τη µεθερπητική νευραλγία
Από ποια πλευρά ήταν η παράλυση;
Ασθενής 65 ετών, καπνιστής με ΧΑΠ. Τους τελευταίςου μήνες η νόσος του δεν ελέγχεται τόσο καλά και παρουσιάζει επεισόδια δύσπνοιας τα οποία δεν αντιμετωπίζονται με τη συνήθη αγωγή του Σενάριο 7
Καρκίνος λάρυγγα
Ασενής 35 ετών προσέρχεται µε ιστορικό ρινικής καταρροής από 5θηµέρου και αίσθηµα βάρους στο µέτωπο. Δεν υπάρχουν συστηµατικά συµπτώµατα, ενώ οι ρινικές εκκρίσεις το τελευταίο 24ωρο έχουν αλλάξει χρώµα (πιο κίτρινες). Κατά την κλινική εξέταση παρατηρείται πυώδες έκκριµα από το µέσο ρινικό πόρο Σενάριο 8
Οξεία ρινοκολπίτιδα Συμπτώματα πυώδους ρινόρροιας, ρινικής απόφραξης +/- προσωπαλγίας για διάστημα < 14 ημερών Η καλλιέργεια του ρινικού εκκρίματος έχει πολύ μικρή διαγνωστική αξία, εκτός και αν παρθεί από τον μέσο ρινικό πόρο Η χρήση α/α κόλπων προσώπου δεν έχει καμμία διαγνωστική αξία Δεν ενδείκνυται η χρήση αντιβιοτικών σε μη επιπλεγμένα περιστατικά (Lemiegre et al, 2012, Cochrane review). Ενδείκνυται σε περίπτωση μη βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά από από 7 ημερες (Αμοξυκιλλίνη +/- κλαβουλανικό οξύ) Αναλητικά, ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό, αγγειοσυσπαστικά ρινικά σπρέυ(< 5 ημέρες)
Σενάριο 7α Δεν θεραπεύουμε ακτινογραφίες! Ασθενής με χρόνια κεφαλαγία Ακτινογραφία κόλπων προσώπου με παχυβλενογονίτιδα
Νοµίζω ότι θα έπρεπε να είσαι λίγο περισσότερο επεξηγηµατικός εδώ στο δεύτερο στάδιο