ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΓΟΡΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ σελ. 2 ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΚΕΨΕΙΣ σελ. 6 ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ σελ. 8 ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ σελ. 9 ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ σελ. 11 ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ σελ. 13 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΕΙΣ σελ.14 ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ σελ.15 ΔΑΠΑΝΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ σελ. 16 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΙΔΙΩΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ σελ. 18 ΔΑΠΑΝΗ ΤΟΚΕΤΟΥ σελ. 20 ΑΓΟΡΑ AEROCHAMBER σελ. 22 ΑΓΟΡΑ ΓΥΑΛΙΩΝ σελ. 23 ΑΓΟΡΑ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΟΥ ΕΙΔΟΥΣ σελ. 25 ΑΓΟΡΑ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΕΙΔΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ σελ. 26 ΑΓΟΡΑ ΑΚΟΥΣΤΙΚΩΝ ΒΑΡΗΚΟΪΑΣ σελ. 28 ΑΓΟΡΑ ΝΕΦΕΛΟΠΟΙΗΤΗ σελ. 29 ΑΓΟΡΑ ΣΥΣΚΕΥΗΣ CPAP/BI-PAP σελ. 29 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΟΞΥΓΟΝΟΥ-ΕΝΟΙΚΙΑΣΗ ΣΥΜΠΥΚΝΩΤΗ σελ. 30 ΑΝΑΛΩΣΙΜΑ ΥΛΙΚΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΗ σελ. 31 ΕΞΟΔΑ ΜΕΤΑΒΑΣΗΣ ΓΙΑ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΤΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟ σελ. 32 ΕΞΟΔΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΟΜΕΝΩΝ σελ. 33 ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΑ σελ. 35 ΑΓΟΡΑ ΕΠΙΘΕΜΑΤΩΝ σελ. 36 ΕΚΔΟΣΗ ΒΕΒΑΙΩΣΕΩΝ ΛΑΠ σελ. 37 ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ σελ. 38 1
ΚΑΕ 0541 (ΑΓΟΡΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ) 1 1. Αίτηση Στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Απόδειξη Λιανικής Πώλησης Φαρμακείου (η ημερομηνία της Απόδειξης πρέπει να είναι ίδια ή μεταγενέστερη της ημερομηνίας εντολής) 5. Εντολή ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος υπάρχει ημερομηνία, σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από το φαρμακείο. 6. Κουπόνια Φαρμάκων επικολλημένα στο πίσω μέρος της εντολής 1. Συμμετοχή ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ Τα φάρμακα χορηγούνται στους ασφαλισμένους με συμμετοχή 25% επί της διατιμημένης αξίας. Με συμμετοχή 10% επί της διατιμημένης αξίας του φαρμάκου ή με μηδενική συμμετοχή χορηγούνται φάρμακα για την αντιμετώπιση ή θεραπεία των χρόνιων παθήσεων, ως εξής: α) Δέκα (10%) συμμετοχή για τους πάσχοντες από: Νόσο του Parkinson και δυστονίες, άποιο διαβήτη, χρόνια ρευματική βαλβιδοπάθεια και λοιπές βαλβιδοπάθειες, χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια και συγγενή καρδιοπάθεια, μυασθένεια, φυματίωση, κληρονομικό αγγειοοίδημα, συγγενή ιχθύαση, νόσο του WILSON, σακχαρώδη διαβήτη τύπου II, επιληψία και λοιπές επιληπτικές καταστάσεις, αγγειοπάθεια BURGER, άνοια, νόσο Alzheimer και νόσο Charcot. β) Μηδενική (0%) συμμετοχή για τους πάσχοντες από: νεοπλάσματα όλων των συστημάτων και λευχαιμιών, σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, ψυχώσεις (όσον αφορά τα αντιψυχωτικά φάρμακα και όχι τα αντικαταθλιπτικά), μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική και μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία, ομόζυγη μεσογειακή αναιμία, ενδιάμεση μεσογειακή αναιμία και ομόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία, ιδιοπαθή αιμολυτική αναιμία θρομβοπενική πορφύρα, νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία, αιμορροφιλία (αντιαιμορροφιλικοί παράγοντες), υποφυσιογενή νανισμό (αυξητική ορμόνη), κυστική ίνωση (κυστική ινώδη νόσο, ινοκυστική νόσο), χρόνια ηπατίτιδα Β και C, νόσο Wilson (ηπατοφακοειδή εκφύλιση), γλυκογονίαση γλυκογονίαση τύπου IB, νόσο Gaucher, έλλειψη ορνιθο καρβαμυλο τρανσφεράση, χρόνια νεφρική νόσο, στάδιο 3 και 4, νεφρική ανεπάρκεια, που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, νόσο Niemann Pick τύπου C, υπερφαινυλαλανιναιμία, σκλήρυνση κατά πλάκας. 1 Δεν αναγνωρίζονται σε βάρος του Δημοσίου δαπάνες προμήθειας για στοιχειώδη φάρμακα, όπως κινίνη, ασπιρίνη, οινόπνευμα, οξυζενέ, βαμβάκι, γάζες, επίδεσμοι κ.λ.π, καθώς και φάρμακα που δεν κυκλοφορούν νόμιμα στην Ελλάδα. 2
Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για όλα τα φάρμακα που χορηγούνται για την αντιμετώπιση της κατάστασής τους, οι μεταμοσχευθέντες συμπαγών ή ρευστών οργάνων και ιστών, καθώς και οι παραπληγικοί και τετραπληγικοί. Δεν καταβάλλουν συμμετοχή οι πάσχοντες από το σύνδρομο ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS), για τα αντιρρετροϊκά φάρμακα. Δεν καταβάλλεται συμμετοχή για φάρμακα που χορηγούνται κατά την περίοδο κύησης και λοχείας, καθώς και για τον υποχρεωτικό εμβολιασμό, βάσει του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού, όπως ισχύει κάθε φορά. 2. Θεώρηση συνταγής α) Σε περίπτωση αγοράς φαρμάκων με χρηματική αξία ίση και άνω των εκατό πενήντα ευρώ (150 ) είναι απαραίτητη η θεώρηση της εντολής από ελεγκτή ιατρό εντός πέντε (05) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση και να αναγράφεται σε αυτή το Α.Μ.Κ.Α. του ιατρού και του ασθενούς. β) Σε περίπτωση επαναλαμβανόμενης συνταγής είναι απαραίτητη η θεώρηση της εντολής από ελεγκτή ιατρό εντός πέντε (05) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση και να αναγράφεται σε αυτή το Α.Μ.Κ.Α. του ιατρού και του ασθενούς. γ) Σε περίπτωση μερικής εκτέλεσης της συνταγής είναι απαραίτητη η θεώρηση της εντολής από ελεγκτή ιατρό εντός πέντε (05) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση και να αναγράφεται σε αυτή το Α.Μ.Κ.Α. του ιατρού και του ασθενούς. 3. Εκτέλεση συνταγής Η συνταγή των φαρμάκων πρέπει να εκτελείται εντός πέντε (05) εργάσιμων ημερών ή σε διάστημα οχτώ (08) εργάσιμων ημερών, σε περίπτωση μερικής εκτέλεσης της συνταγής και μόνο έπειτα από θεώρηση του ελεγκτή ιατρού. Στην περίπτωση μερικής εκτέλεσης, στο πίσω μέρος της συνταγής αναγράφονται τα φάρμακα που δεν παραδόθηκαν και τίθεται η χρονολογία και η υπογραφή του φαρμακοποιού και του ασφαλισμένου. 4. Χορηγούμενη ποσότητα Η χορηγούμενη ποσότητα φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων δεν μπορεί να υπερβαίνει το όριο των τριάντα (30) ημερών θεραπείας. 5. Η καταβολή από 01-01-2014 του ποσού του ενός (01) ευρώ ανά συνταγή που εκτελείται στα φαρμακεία, τυγχάνει εφαρμογής μόνο για τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ και δεν ισχύει για τις συνταγές των ασφαλισμένων του Λιμενικού Σώματος. 6. Για όλες τις θεραπευτικές κατηγορίες της θεραπευτικής λίστας εφαρμόζεται η καθολική και υποχρεωτική συνταγογράφηση με βάση τη δραστική ουσία. 7. Στις περιπτώσεις αγοράς φαρμάκων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι απαραίτητη η συνυποβολή αντιγράφου προηγηθείσας γνωμάτευσης ΑΝ.Υ.Ε. 8. Επαναλαμβανόμενη συνταγή 3
Για τους ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις 2 και ακολουθούν σταθερή θεραπευτική αγωγή, επιτρέπεται η χορήγηση επαναλαμβανόμενης συνταγής με αγωγή (θεωρημένη από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό εντός 5 εργάσιμων ημερών). α)έως δύο (02) μηνών. Για τη συνταγή χρησιμοποιείται ένα φύλλο του συνταγολογίου με την ποσότητα των φαρμάκων που καλύπτει η θεραπευτική αγωγή των αντίστοιχων ημερών. β) έως έξι (06) μήνες. Η συνταγογράφηση πραγματοποιείται στο βιβλιάριο υγειονομικής περίθαλψης, χρησιμοποιώντας έως έξι (06) συνεχόμενες εντολές του συνταγολογίου, καθεμιά από τις οποίες αριθμείται από τον θεράποντα ιατρό, ο οποίος και αναγράφει σε αυτές τις εκτιμώμενες ημερομηνίες έναρξης και λήξης της εκτέλεσής τους, καθώς και τις λέξεις «επαναλαμβανόμενη συνταγή τετράμηνης ή πεντάμηνης ή εξάμηνης θεραπείας», ανάλογα με το είδος της θεραπείας. 2 Παρατίθεται ενδεικτικός κατάλογος χρονιών παθήσεων: Χρόνια Αποφρακτική Πνευµονοπάθεια Πνευµονική Ίνωση Πνευµονοκονίαση Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Μεταµόσχευση Νεφρών και λοιπών οργάνων Νόσος του Paget Οστεοπόρωση (πλην της καλσιτονίνης και των σκευασµάτων των ιφωσφονικών αλάτων που αναγράφονται σε απλή αγωγή) Εκφυλιστική οοτεοαρθροπάθεια Νοσήµατα κολλαγόνου (Συστηµατικός Ερυθηµατώδης Λύκος, Σκληροδερµία και άλλα) Χρόνιες αρθρίτιδες Βιταµινοανθεκτική ραχίτιδα Χρόνιες αναιµίες και διαταραχές πήξεως Λεύκη Έκζεµα (ατοπική δερµατίτιδα) Ψωρίαση Ιχθύαση Parkinson και λοιπά εκφυλιστικά νοσήµατα Νευρικού Συστήµατος Επιληψία Σκλήρυνση κατά πλάκας Ψυχωσικές διαταραχές (Σχιζοφρένεια κ.λπ.) Μανιοκαταθλιπτική Ψύχωση ( ιπολική Συναισθηµατική ιαταραχή) Χρόνια ή υποτροπιάζουσα κατάθλιψη Χρόνιες Οργανικές Ψυχικές ιαταραχές (Άνοιες κ.λπ.) Σακχαρώδης ιαβήτης Υπερθυρεοειδισµός Υποθυρεοειδισµός Νόσος Addison Νόσος Cushing Αδενουποφυσιακή ανεπάρκεια Αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα Υπερχοληστεριναιµία Υπερλιπιδαιµία Αρτηριακή Υπέρταση Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιακές αρρυθµίες Συγγενείς καρδιοπάθειες Αγγειοπάθειες Νόσος Crohn Ελκώδης κολίτιδα Χρόνια Παγκρεατίτιδα Γλαύκωμα Παθήσεις αιθουσαίου συστήματος (Νόσος Meniere κ.λπ.) Νεοπλασίες όλων των συστημάτων Φυματίωση HIV λοίμωξη. 4
Η κάθε εντολή εκτελείται χωριστά ανά μήνα από το φαρμακοποιό μέχρι και πέντε (05) μέρες νωρίτερα ή αργότερα από την αναγραφόμενη σε κάθε φύλλο ημερομηνία. 5
ΚΑΕ 0542 (ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΚΕΨΕΙΣ) 3 1. Αίτηση Στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών, στην οποία θα αναγράφεται το όνομα του (η ημερομηνία της Απόδειξης πρέπει να είναι ίδια της ημερομηνίας εντολής) 5. Εντολή ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος υπάρχει ημερομηνία4, σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού 3 Στην έννοια της ιατρικής επίσκεψης περιλαμβάνεται η κλινική εξέταση ασθενούς από ιατρό δηλαδή το σύνολο των καθιερωμένων από την κλινική διαγνωστική διαδικασιών και χειρισμών, που σκοπό έχουν την αξιολόγηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς και τον κατ αρχήν προσδιορισμό της νόσου. Ειδικότερα περιλαμβάνει πλήρη λήψη ιστορικού, αντικειμενική εξέταση κατά συστήματα με εφαρμογή των καθιερωμένων ανά ιατρική ειδικότητα ειδικών διαγνωστικών χειρισμών, εντολή εκτέλεσης παρακλινικών εξετάσεων για την τεκμηρίωση της διάγνωσης, εφόσον κριθεί απαραίτητο και τέλος τη συνταγογράφηση της συνιστώμενης θεραπείας. Για τις παρακάτω ιατρικές ειδικότητες στην έννοια της ιατρικής επίσκεψης περιλαμβάνονται επί πλέον οι ακόλουθες αναφερόμενες διαγνωστικές τεχνικές: Αγγειοχειρουργική εξέταση Επιπλέον της κλινικής εξέτασης αδρός έλεγχος αιματικής ροής σε αρτηρίες και φλέβες άνω και κάτω άκρων με απλή συσκευή υπερήχων (Dopper). Γαστρεντερολογική εξέταση Επιπλέον της κλινικής εξέτασης, δακτυλική εξέταση ορθού. Γυναικολογική εξέταση Επιπλέον της κλινικής εξέτασης, η κολποσκόπηση. Δερματολογική εξέταση Επιπλέον της κλινικής εξέτασης με λυχνίας wood, επισκόπηση με δερματοσκόπιο. Καρδιολογική εξέταση Επιπλέον της κλινικής εξέτασης, το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ). Ορθοπεδική εξέταση Επιπλέον της κλινικής στατικοκινητικός έλεγχος επιμέρους περιοχών του μυοσκελετικού συστήματος, test μυϊκής ισχύος διαφόρων μυών και μυϊκών ομάδων, test αισθητικότητας, εκτίμηση τενοντίων αντανακλαστικών, ειδικοί διαγνωστικοί χειρισμοί διαφόρων αρθρώσεων (Lachman, Mc Murray, Appley κ.α.), νευρολογική εκτίμηση. Ουρολογική εξέταση Επιπλέον της κλινικής εξέτασης, δακτυλική εξέταση προστάτου. Οφθαλμολογική εξέταση α. Λήψη οπτικής οξύτητας β. Εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία γ. Βυθοσκόπηση δ. Τονομέτρηση Πνευμονολογική εξέταση Επιπλέον της κλινικής εξέτασης, η σπειρομέτρηση και η καμπύλη ροής όγκου. Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση α. Εξέταση στοματικής κοιλότητας και φάρυγγος β. Πρόσθια ρινοσκόπηση γ. Οπίσθια ρινοσκόπηση δ. Ωτοσκόπηση ε. Έμμεση λαρυγγοσκόπηση στ. Εκτίμηση ακοής δια τονοδοτών και ομιλίας ζ. Ψηλάφηση ανατομικών δομών κεφαλής και τραχήλου. 4 Η ημερομηνία της επίσκεψης πρέπει να αναγράφεται ευδιάκριτα. 6
ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ 1. Σε περίπτωση τριών (03) και άνω επισκέψεων στον ίδιο ιατρό, εντός ιδίου μηνός, είναι απαραίτητη η θεώρηση της εντολής από ελεγκτή ιατρό εντός τριών (03) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση, με εξαίρεση την ειδικότητα του παιδιάτρου, όπου απαιτείται θεώρηση από τέσσερις (04) επισκέψεις και άνω. 2. Στην περίπτωση που ασφαλισμένος επισκέπτεται για δεύτερη φορά μέσα στον ίδιο μήνα άλλον ιατρό της ίδιας ειδικότητας, η δεύτερη εντολή αποζημιώνεται με το ποσό των είκοσι (20) ευρώ ως πρώτη επίσκεψη, με την προϋπόθεση ότι η εν λόγω εντολή έχει εγκριθεί από τον ελεγκτή ιατρό, εντός τριών (03) εργάσιμων ημερών. 3. Σε μηνιαία βάση το σύνολο των κατ οίκον επισκέψεων δεν μπορεί να υπερβαίνει το 10% του συνόλου των επισκέψεων στα ιατρεία. 4. Το σύνολο των δεύτερων επισκέψεων δεν θα υπερβαίνει το 30% επί του συνολικού αριθμού των πρώτων επισκέψεων. 7
ΚΑΕ 0543 (ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ- ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ- ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ - ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ- ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΕΙΣ) ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ 5 1. Αίτηση Στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών, στην οποία θα αναγράφεται το όνομα του (η ημερομηνία της Απόδειξης πρέπει να είναι ίδια ή μεταγενέστερη της ημερομηνίας εντολής) 5. Εντολή ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος υπάρχει ημερομηνία, σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό με ημερομηνία εντός τριών (03) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από τον ιατρό ή το κέντρο όπου πραγματοποιήθηκαν οι ιατρικές πράξεις. ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ 1. Συμμετοχή Οι άμεσα ασφαλισμένοι δεν υποχρεούνται σε συμμετοχή στις δαπάνες εξωνοσοκομειακής περίθαλψης (0%), ενώ οι έμμεσα ασφαλισμένοι μετέχουν με ποσοστό 20%. 2. Εκτέλεση συνταγής Οι παρακλινικές εξετάσεις εκτελούνται εντός μηνός από τη συνταγογράφηση. 5 Η αυχενική διαφάνεια και το υπερηχογράφημα β' επιπέδου δεν είναι είναι κοστολογημένα σε Π.Δ. και δεν αποζημιώνονται από το ταμείο μας. Το Papp-A αποζημιώνεται μόνο όταν στην εντολή ΒΥΠ αναγράφεται «Προγεννητική διαγνωστική χρωμοσωματικών ανωμαλιών» 8
ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Πριν από τη διενέργεια των συνεδριών λογοθεραπείας: α) σε περιπτώσεις ασφαλισμένων μέχρι δέκα οκτώ (18) ετών 6 απαιτείται η προσκόμιση με Αίτηση Στελέχους Λ.Σ στην Υπηρεσία Υγειονομικού ιατρικής γνωμάτευσης από Δ/ντή κλινικής Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ή Κέντρου Ψυχικής Υγείας Ιατροπαιδαγωγικού Κέντρου δημόσιο ή εποπτευόμενο από Δημόσιο Φορέα ειδικότητας 7 (Παιδοψυχιάτρου, Ψυχιάτρου, Νευρολόγου, Αναπτυξιολόγου) ή νομίμου αναπληρωτή αυτού, μέγιστης ισχύος ενός (1) έτους, στην οποία θα αναγράφεται η πάθηση, το είδος των συνεδριών, η συχνότητα εκτέλεσης τους ανά μήνα, η συνολική χρονική διάρκεια καθώς και η ημερομηνία έναρξής τους, και η οποία στη συνέχεια διαβιβάζεται στην ΑΝΥΕ για έκδοση γνωμάτευσης. β) σε περιπτώσεις ασφαλισμένων άνω των δέκα οκτώ (18) ετών με σοβαρά κινητικά, νοητικά, ψυχιατρικά, ψυχολογικά προβλήματα, καθώς και μικτά περιστατικά απαιτείται η προσκόμιση με Αίτηση Στελέχους Λ.Σ στην Υπηρεσία Υγειονομικού ιατρικής γνωμάτευσης από Δ/ντή κλινικής Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ή Κέντρου Ψυχικής Υγείας Ιατροπαιδαγωγικού Κέντρου δημόσιο ή εποπτευόμενο από Δημόσιο Φορέα αντίστοιχης ειδικότητας ή νομίμου αναπληρωτή αυτού, μετά από επανεκτίμηση και επιστημονική αξιολόγηση της εξέλιξης του περιστατικού και της αναγκαιότητας συνέχισης αυτών, στην οποία θα αναγράφεται η πάθηση, το είδος των συνεδριών, η συχνότητα εκτέλεσής τους ανά μήνα, η συνολική χρονική διάρκεια καθώς και η ημερομηνία έναρξής τους, και η οποία στη συνέχεια διαβιβάζεται στην ΑΝΥΕ για έκδοση γνωμάτευσης. Μετά από την παραλαβή της γνωμάτευσης υποβάλλονται τα δικαιολογητικά δαπάνης Λογοθεραπείας ως εξής: 1. Αίτηση Στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 6 Α. Σε αμιγή περιστατικά κινητικών προβλημάτων φυσικοθεραπείες 10 συνεδρίες το μήνα και η αποζημίωση ανά συνεδρία ορίζεται σε δέκα πέντε (15). Β. Σε σοβαρά, αμιγή νοητικά, ψυχιατρικά και ψυχολογικά προβλήματα καθώς και σε παιδιά με Διάχυτη Αναπτυξιακή Διαταραχή Αυτισμός, εγκρίνεται λογοθεραπεία εργοθεραπεία ειδική διαπαιδαγώγηση έως δέκα πέντε (15) συνεδρίες ανά είδος το μήνα, καθώς και ομαδική ή ατομική ψυχοθεραπεία ή θεραπεία συμπεριφοράς έως (8) συνεδρίες ανά είδος το μήνα και συμβουλευτική γονέων μέχρι τέσσερις (4) συνεδρίες το μήνα. Μέγιστο συνολικά αποδιδόμενο ποσό για τις παραπάνω περιπτώσεις ορίζονται τα τετρακόσια σαράντα (440 ) το μήνα. Γ. Επίσης για τις παρακάτω παιδοψυχιατρικές διαταραχές, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής, υπερκινητικότητα (ΔΕΠΥ), διαταραχές της άρθρωσης, βαρηκοΐα,τραυλισμό εγκρίνονται έως τέσσερα (4) είδη πράξεων θεραπείας (λογοθεραπείας, εργοθεραπείας, ειδικής διαπαιδαγώγησης έως δέκα πέντε (15) συνεδρίες ανά είδος το μήνα, ψυχοθεραπείας, θεραπεία συμπεριφοράς έως (8) συνεδρίες το μήνα και συμβουλευτική γονέων έως (4) συνεδρίες το μήνα), με μέγιστο συνολικά αποδιδόμενο ποσό τα διακόσια πενήντα 250 το μήνα. Δ. Σε μικτά περιστατικά κινητικών και νοητικών, καθώς και νευρολογικών προβλημάτων (εγκεφαλική παράλυση, σπαστική τετραπληγία, παραπληγία) όπως ορίζεται ανωτέρω (περιπτώσεις Α και Β) με μέγιστο συνολικά αποδιδόμενο ποσό τα πεντακόσια ενενήντα (590 ). 7 Σε περίπτωση που δεν υπάρχουν οι αναφερόμενες ειδικότητες ιατρών γίνονται δεκτές ιατρικές γνωματεύσεις και από Παιδιάτρους ή Ορθοπεδικούς, επισυνάπτοντας βεβαίωση του Νοσοκομείου ότι δεν υπάρχουν οι αναφερόμενες ειδικότητες Παιδοψυχιάτρου, Ψυχιάτρου, Νευρολόγου, Αναπτυξιολόγου. 9
4. Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών, στην οποία θα αναγράφεται το όνομα του 5. Εντολή ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος υπάρχει ημερομηνία, σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, συνταγογραφημένη στο πρώτο δεκαήμερο εκάστου μήνα, θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός τριών (03) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από τον αντίστοιχο ιατρό ή θεραπευτή καθώς και το κέντρο όπου πραγματοποιήθηκαν οι λογοθεραπείες. Επιπρόσθετα, επισημαίνεται ότι σφραγίδα υπογραφή του αντίστοιχου ιατρού ή θεραπευτή τίθεται και στην Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών. 6. Φωτοαντίγραφο γνωμάτευσης ΑΝ.Υ.Ε. ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ 1. Οι ψυχοθεραπείες (ομαδική, ατομική, θεραπεία συμπεριφοράς, συμβουλευτική γονέων) αποζημιώνονται με το ανώτατο ποσό των δεκαπέντε ευρώ ανά συνεδρία μόνο στην περίπτωση που αυτές εκτελούνται από παιδοψυχιάτρους, ψυχιάτρους και νευρολόγους. 2. Οι ψυχοθεραπείες που διενεργούνται από ψυχολόγους καθώς επίσης και οι θεραπείες ειδικής αγωγής (εργοθεραπεία, ειδική διαπαιδαγώγηση) που εκτελούνται από τους αντίστοιχους θεραπευτές, αποζημιώνονται βάσει του ισχύοντος κάθε φορά κρατικού τιμολογίου: α) ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ 2,26 / ΣΥΝΕΔΡΙΑ β)θεραπεια ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ 1,23 / ΣΥΝΕΔΡΙΑ γ) ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΓΟΝΕΩΝ 2,26 / ΣΥΝΕΔΡΙΑ. 3. Στην περίπτωση έναρξης των συνεδριών, πριν την ημερομηνία έκδοσης της γνωμάτευσης ΑΝ.Υ.Ε, οι συνεδρίες συνταγογραφούνται με την παραλαβή της γνωμάτευσης, αναδρομικά για κάθε ένα μήνα ξεχωριστά, με θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός τριών (03) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση, ενώ οι Αποδείξεις Παροχής Υπηρεσιών έχουν ημερομηνία μεταγενέστερη της ημερομηνίας των εντολών. Μετά την παραλαβή της γνωμάτευσης οι εντολές συνταγογραφούνται κανονικά κατά το πρώτο δεκαήμερο εκάστου μήνα, θεωρούνται από τον ελεγκτή Ιατρό εντός τριών (03) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση, ενώ η Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών εκδίδεται στο τέλος του μήνα, με την ολοκλήρωση των συνεδριών. 10
ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ 8 1. Αίτηση στελέχους ΛΣ (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών, στην οποία θα αναγράφεται το όνομα του 5. Εντολή ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος υπάρχει ημερομηνία, σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός τριών (03) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή». ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ 1. Αίτηση Στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών, στην οποία θα αναγράφεται το όνομα του 5. Εντολή ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος υπάρχει ημερομηνία, σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός τριών (03) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από τον φυσίατρο, φυσικοθεραπευτή ή το κέντρο όπου πραγματοποιήθηκαν οι φυσικοθεραπείες. 6. Υπεύθυνη Δήλωση στην οποία θα αναγράφεται ότι είναι η πρώτη ή η δεύτερη φορά που εκτελεί συνεδρίες φυσικοθεραπείας κατά το τρέχον έτος 8 Δύναται να χορηγούνται μέχρι τέσσερις (4) συνεδρίες ψυχοθεραπείας μηνιαία σε ασφαλισμένους που έχουν νοσηλευθεί στο παρελθόν σε πάσης φύσεως μονάδες ψυχικής υγείας, δεν παρακολουθούν ή δεν έχουν ενταχθεί εκ παραλλήλου σε πρόγραμμα ψυχικής υγείας και χρήζουν ψυχοθεραπείας. 11
ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ 1. Στην περίπτωση εκτέλεσης φυσικοθεραπευτικών πράξεων από φυσικοθεραπευτή δικαιολογούνται έως δέκα (10) συνεδρίες δύο φορές το χρόνο και η αποζημίωση ανά συνεδρία, ορίζεται σε δέκα πέντε (15) ευρώ. 2. Στην περίπτωση εκτέλεσης φυσικοθεραπευτικών πράξεων από φυσίατρο η αποζημίωση γίνεται ανά πράξη, σύμφωνα με το κρατικό τιμολόγιο δύο φορές το χρόνο. 3. Σε ασφαλισμένους που έχουν υποστεί πρόσφατα (εντός τριμήνου από την εμφάνιση του προβλήματος) αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, δεν έχουν νοσηλευθεί σε κλινική αποκατάστασης και δεν έχουν παρακολουθήσει πρόγραμμα αποκατάστασης ως εξωτερικοί ασθενείς δύναται να χορηγούνται δώδεκα (12) συνεδρίες φυσικοθεραπείας το μήνα και μέχρι έξι (6) μήνες μετά από Γνωμάτευση ΑΝ.Υ.Ε. 4. Σε σοβαρά κινητικά προβλήματα απότοκα πρόσφατων (εντός τριμήνου από την εμφάνιση του προβλήματος) κακώσεων νωτιαίου μυελού και κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, σκλήρυνση κατά πλάκας, πολυριζονευρίτιδα GUILLAIN BARRE, σοβαρών νόσων του Κ.Ν.Σ. που δεν έχουν νοσηλευθεί σε κλινική αποκατάστασης και δεν έχουν παρακολουθήσει πρόγραμμα αποκατάστασης ως εξωτερικοί ασθενείς, δύναται να χορηγούνται δώδεκα (12) συνεδρίες φυσικοθεραπείας το μήνα και μέχρι έξι (6) μήνες μετά από Γνωμάτευση ΑΝ.Υ.Ε. 5. Σε πολυκαταγματίες ασφαλισμένους και σε όσους έχουν υποστεί πρόσφατα (εντός τριμήνου από την εμφάνιση του προβλήματος) σοβαρά κατάγματα, συγκάμψεις και έκτοπη οστεοποίηση, δεν έχουν νοσηλευθεί σε κλινική αποκατάστασης και δεν παρακολούθησαν πρόγραμμα αποκατάστασης ως εξωτερικοί ασθενείς χορηγούνται δώδεκα (12) συνεδρίες το μήνα, και μέχρι δύο (2) μήνες μετά από Γνωμάτευση ΑΝ.Υ.Ε. 6. Σε ασφαλισμένους που έχουν υποστεί πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, δυσκαταποσία επί εδάφους τραχειοστομίας, ή πάσχουν από Νόσο Parkinson, που δεν έχουν νοσηλευθεί σε κλινική αποκατάστασης και δεν έχουν παρακολουθήσει πρόγραμμα αποκατάστασης ως εξωτερικοί ασθενείς χορηγούνται οκτώ (8) συνεδρίες λογοθεραπείας μηνιαία και για χρονικό διάστημα μέχρι τρείς (3) μήνες το ανώτερο. 7. Σε ασφαλισμένους που έχουν υποστεί πρόσφατα κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, βλάβες νωτιαίου μυελού ή πάσχουν από Νόσο Parkinson ή σκλήρυνση κατά πλάκας, δεν έχουν νοσηλευθεί σε κλινική Νοσοκομείου ή Κ.Α.Α. ή Φ.Ι.ΑΠ. και δεν έχουν παρακολουθήσει πρόγραμμα αποκατάστασης ως εξωτερικοί ασθενείς, χορηγούνται οκτώ (8) συνεδρίες εργοθεραπείας μηνιαία και για χρονικό διάστημα μέχρι (3) μήνες το ανώτερο. 12
ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ 9 1. Αίτηση στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών, στην οποία θα αναγράφεται το όνομα του (η ημερομηνία της Απόδειξης πρέπει να είναι ίδια ή μεταγενέστερη της ημερομηνίας εντολής) 5. Εντολή ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος υπάρχει ημερομηνία, σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός τριών (03) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από το κέντρο που διεξάγεται η διαδικασία. 6. Υπεύθυνη δήλωση για την ηλικία, τον ακριβή αριθμό προσπαθειών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής καθώς και σε περίπτωση 2 ης προσπάθειας και ύστερα το χρονικό διάστημα που έχει μεσολαβήσει από την προηγούμενη προσπάθεια. 7. Αντίγραφο Γνωμάτευσης ΑΝ.Υ.Ε ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ 1. Στις περιπτώσεις δαπανών ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι απαραίτητη η προηγούμενη έγκριση από την Ανώτατη Υγειονομική Επιτροπή (ΑΝ.Υ.Ε). 2. Οι ασφαλισμένοι Λ.Σ.-ΕΛ.ΑΚΤ υποβάλλουν στην Υπηρεσία Υγειονομικού αίτηση, η οποία διαβιβάζεται στην ΑΝΥΕ για έγκριση, με συνημμένα: α) Βεβαίωση του Κέντρου όπου διεξάγεται η διαδικασία β) Αντίγραφα ιατρικών εξετάσεων για επιβεβαίωση των αναγραφομένων (αριθμός προσπαθειών, ιατρικό ιστορικό, λόγοι για υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και εκτιμώμενη ημερομηνία έναρξης της φαρμακευτικής αγωγής) γ) Υπεύθυνη Δήλωση για: την ηλικία, τον ακριβή αριθμό προηγηθεισών προσπαθειών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, καθώς και σε περίπτωση 2 ης προσπάθειας και ύστερα, το χρονικό διάστημα που έχει μεσολαβήσει από την προηγούμενη προσπάθεια. 9 Χορηγούνται δαπάνες ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής στις άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένες ηλικίας έως 50 ετών και μέχρι 4 ολοκληρωμένες προσπάθειες, αφού συμπληρωθεί τετράμηνο από την τελευταία προσπάθεια. 13
ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΕΙΣ 1. Αίτηση στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών, στην οποία θα αναγράφεται το όνομα του (η ημερομηνία της Απόδειξης πρέπει να είναι ίδια ή μεταγενέστερη της ημερομηνίας εντολής) 5. Εντολή ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος υπάρχει ημερομηνία, σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, αναγράφεται ο αριθμός και οι ημερομηνίες των συνεδριών καθώς και τα υλικά που έχουν χρησιμοποιηθεί, θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός τριών (03) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από τη Μονάδα Τεχνητού Νεφρού 6. Υπεύθυνη Δήλωση από την οποία να πιστοποιείται το όνομα και το πατρώνυμο του ασφαλισμένου, ο ΑΜΚΑ, η διεύθυνση μόνιμης κατοικίας του και η μονάδα στην οποία αιμοκαθάρεται. 7. Βεβαίωση του Διευθυντή της Μονάδας, όπου αιμοκαθάρεται, από την οποία προκύπτει ο αριθμός των μηνιαίων αιμοκαθάρσεων, στις οποίες υπεβλήθη ο ασφαλισμένος και κατά τις οποίες δεν ήταν νοσηλευόμενος. 14
ΚΑΕ 0544 (ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ) 1. Αίτηση στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών, στην οποία θα αναγράφεται το όνομα του (η ημερομηνία της Απόδειξης πρέπει να είναι ίδια ή μεταγενέστερη της ημερομηνίας εντολής) 5. Εντολή ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος υπάρχει ημερομηνία, σφραγίδα, υπογραφή και Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος οδοντιάτρου, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από τον θεράποντα οδοντίατρο. 6. Θεώρηση συνταγής Πριν την έναρξη των εργασιών Ο ελεγκτής οδοντίατρος εγκρίνει εντός τριών (03) εργάσιμων ημερών από τη συνταγογράφηση, την έναρξη των εργασιών με σφραγίδα που γράφει την φράση «Εγκρίνεται η έναρξη των εργασιών που γράφονται στην πρόσθια όψη» στην πίσω όψη της εντολής. Μετά την εκτέλεση των εργασιών που εγκρίθηκαν Ο δικαιούχος προσέρχεται για την τελική έγκριση στον ελεγκτή οδοντίατρο, ο οποίος εγκρίνει αναγράφοντας απαραίτητα στην πρόσθια όψη της εντολής και στην στήλη «ΕΓΚΡΙΣΗ» απέναντι από κάθε εργασία τον αριθμό των εργασιών που εκτελέστηκαν. Στη συνέχεια σφραγίζει και υπογράφει στην ένδειξη «Ο ΕΛΕΓΚΤΗΣ ΙΑΤΡΟΣ». Στην πίσω όψη της εντολής βεβαιώνει την εκτέλεση των εργασιών που αναγράφονται στην πρόσθια όψη, σφραγίζει και υπογράφει. ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ 1. Ο έλεγχος εντολών οδοντιατρικής περίθαλψης, στην περίπτωση απουσίας ελεγκτή οδοντιάτρου, δύναται να διενεργηθεί και από ελεγκτή ιατρό. Ο έλεγχος των εντολών γίνεται με τον ως άνω αναγραφόμενο τρόπο, με μόνη διαφοροποίηση τη μή υποχρέωση αναγραφής του αριθμού των εκτελεσθεισών εργασιών στην πρόσθια όψη στη στήλη «ΕΓΚΡΙΣΗ». 2. Συμμετοχές: α) Οι άμεσα ασφαλισμένοι συμμετέχουν με ποσοστό 0% στις δαπάνες οδοντοθεραπευτικής περίθαλψης και 25% στις δαπάνες οδοντοπροσθετικής και ορθοδοντικής περίθαλψης β) Οι έμμεσα ασφαλισμένοι συμμετέχουν με ποσοστό 20% στις δαπάνες οδοντοθεραπευτικής περίθαλψης και 50% στις δαπάνες οδοντοπροσθετικής και ορθοδοντικής περίθαλψης. 15
ΚΑΕ 0545 (ΔΑΠΑΝΕΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) Περιπτώσεις Στελεχών ΛΣ που Υπηρετούν, Εκπαιδεύονται ή Βρίσκονται σε Άδεια στο Εξωτερικό 1. Αίτηση στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 2. Κατάσταση δαπάνης σε τρία αντίτυπα. 4. Επίσημες εξοφλητικές αποδείξεις πληρωμής Νοσοκομείων, γιατρών, φαρμακείων, πρωτότυπες, μεταφρασμένες και θεωρημένες από την πλησιέστερη Ελληνική Προξενική ή Στρατιωτική Αρχή, για το κανονικό της τιμής σύμφωνα μ αυτά που ισχύουν σε εκείνη τη χώρα. Οι παραπάνω αποδείξεις για να αποτελούν επίσημα αποδεικτικά στοιχεία, πρέπει να έχουν συνταχθεί σύμφωνα με τη νομοθεσία της χώρας και όχι σε απλό χαρτί. 5. Γνωμάτευση θεράποντα ιατρού, πρωτότυπη και μεταφρασμένη, στην οποία να φαίνεται η πάθηση, τα φάρμακα ή άλλου είδους θεραπείας καθώς και οι τυχόν παρακλινικές εξετάσεις. Όταν πρόκειται για ενδονοσοκομειακή περίθαλψη απαιτείται λεπτομερειακή γνωμάτευση για την νοσηλεία που παρασχέθηκε και τις εξετάσεις που έγιναν. 6. Υπεύθυνη δήλωση στελέχους ΛΣ στην οποία δηλώνεται ότι το συγκεκριμένο μέλος της οικογένειάς του δεν είναι ασφαλισμένο σε άλλο ασφαλιστικό φορέα. 7. Αντίγραφο Απόφασης Μετακίνησης στο Εξωτερικό Περιπτώσεις Στελεχών ΛΣ που Πάσχουν από Σοβαρό Νόσημα ή Διάγνωση και η Θεραπεία Δεν Μπορεί να Γίνει στην Ελλάδα 1. Ιατρική γνωμάτευση από Δημόσιο Νοσοκομείο, από Ιατρό αντίστοιχης ειδικότητας, στην οποία πρέπει να περιλαμβάνεται η πάθηση καθώς και η ένδειξη για την ανάγκη μετάβασης του ασθενή στο εξωτερικό για θεραπεία λόγω αδυναμίας αντιμετώπισης του περιστατικού στην Ελλάδα 2. Γνωμάτευση από ΑΝΥΕ στην οποία να αναγράφεται αναλυτικά ότι συντρέχουν οι προϋποθέσεις για τη νοσηλεία στο εξωτερικό, να προσδιορίζεται ο χρόνος νοσηλείας, η ανάγκη χρησιμοποίησης ή όχι συνοδού καθώς και η χώρα στην οποία πρέπει να μεταβεί ο ασθενής 3. Απόφαση του Αρχηγού ΛΣ- ΕΛ.ΑΚΤ η οποία εκδίδεται από τη Διεύθυνση Προσωπικού ΛΣ- ΕΛ.ΑΚΤ 16
4. Έκδοση Ε.ΚΑ.Α (ισχύει μόνο για χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ΔΑΠΑΝΕΣ ΑΓΟΡΑΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ 1. Αίτηση στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Εξοφλητική Απόδειξη αγοράς του φαρμάκου 5. Εντολή βιβλιαρίου υγειονομικής περίθαλψης 6. Βεβαίωση από την αρμόδια Διεύθυνση Υγειονομικής Περίθαλψης της Περιφέρειας στην οποία να φαίνεται ότι το συγκεκριμένο φάρμακο δεν κυκλοφορεί την Ελλάδα, καθώς και κάθε άλλο φάρμακο της ίδιας σύνθεσης και μορφής. 7. Απόδειξη της Τράπεζας της Ελλάδος για το συνάλλαγμα που χορηγήθηκε προκειμένου να αγορασθεί το συγκεκριμένο φάρμακο 17
ΚΑΕ 0547 (ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ) 1. Αίτηση Στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών 10, στην οποία θα αναγράφεται το όνομα του (η ημερομηνία της Απόδειξης πρέπει να είναι ίδια ή μεταγενέστερη της ημερομηνίας εντολής) 5. Δύο (02) Εντολές ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος τίθεται: (κατά την είσοδο του ασθενή) ημερομηνία (με την ημερομηνία της εισόδου), σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, αναγράφεται η ημερομηνία εισόδου με θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός δύο (02) εργάσιμων ημερών από την ημερομηνία συνταγογράφησης, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από την ιδιωτική κλινική. (κατά την έξοδο του ασθενή) ημερομηνία (με την ημερομηνία της εξόδου), σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, αναγράφεται η ημερομηνία εξόδου, στην οποία καταχωρείται ο λογαριασμός περίθαλψης (φάρμακα, εξετάσεις, ειδικά θεραπευτικά μέσα, προθέσεις) και οι ημέρες νοσηλείας με θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός δύο (02) εργάσιμων ημερών από την ημερομηνία συνταγογράφησης, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από την ιδιωτική κλινική. 6. Στην περίπτωση που δεν καθίσταται εφικτή η συνταγογράφηση-θεώρηση δύο εντολών ΒΥΠ (αδυναμία θεώρησης της εντολής ΒΥΠ κατά την είσοδο) δύναται να προσκομιστεί μια μόνο εντολή ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος τίθεται ημερομηνία (με την ημερομηνία της εξόδου), σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, αναγράφεται η ημερομηνία εισόδου εξόδου, στην οποία καταχωρείται ο λογαριασμός περίθαλψης (φάρμακα, εξετάσεις, ειδικά θεραπευτικά μέσα, προθέσεις) και οι ημέρες νοσηλείας με θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός δύο (02) εργάσιμων ημερών από την ημερομηνία συνταγογράφησης, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από την ιδιωτική κλινική. 7. Φύλλο Νοσηλείας θεωρημένο από ελεγκτή ιατρό, εντός δύο (02) εργάσιμων ημερών από την έξοδο 10 Στην περίπτωση ειδικών εξετάσεων και παροχών ή θεραπειών κλπ, απαιτείται λεπτομερειακή περιγραφή αυτών στα αντίστοιχα τιμολόγια. 18
8. Στην περίπτωση μοσχεύματος καθώς και υλικών επέμβασης απαιτείται Τιμολόγιο της εταιρείας που τα παρείχε στην ιδιωτική κλινική. ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ 1. Για την ενδονοσοκομειακή περίθαλψη η θεώρηση γίνεται πριν από την είσοδο του ασθενή στο νοσηλευτήριο, πλην των περιπτώσεων επείγουσας ανάγκης, όπου η θεώρηση πραγματοποιείται εντός (02) εργάσιμων ημερών από την έκτακτη είσοδο του ασθενή. 2. Συμμετοχές: α) Οι άμεσα ασφαλισμένοι συμμετέχουν με ποσοστό 0% στις δαπάνες ενδονοσοκομειακής περίθαλψης β) Οι έμμεσα ασφαλισμένοι συμμετέχουν με ποσοστό 20% στις δαπάνες ενδονοσοκομειακής περίθαλψης, εκτός εάν η νοσηλεία παρέχεται σε νευροψυχιατρικές κλινικές και έτσι το Δημόσιο επιβαρύνεται με το σύνολο της δαπάνης (100%). ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΝΕΟΓΝΟΥ ΣΕ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΝΕΟΓΝΩΝ (ΑΦΟΡΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ) 11 1. Αίτηση στελέχους ΛΣ (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών, στην οποία θα αναγράφεται το όνομα του (η ημερομηνία της Απόδειξης πρέπει να είναι ίδια ή μεταγενέστερη της ημερομηνίας εντολής) 5. Βεβαίωση Διευθυντή Ιδιωτικής Κλινικής για την εισαγωγή στην ΜΕΝΝ, θεωρημένη από ελεγκτή ιατρό 6. Υπεύθυνη Δήλωση του στελέχους ΛΣ-ΕΛ.ΑΚΤ στην οποία να δηλώνεται ότι ο ασθενής μέλος της οικογενείας του, είναι δικαιούχος περίθαλψης από το Λ.Σ.-ΕΛ.ΑΚΤ, καθώς επίσης ότι δεν δικαιούται περίθαλψης από άλλο φορέα. 7. Βεβαίωση αναγγελίας στο ΕΚΑΒ της νοσηλείας στη Νεογνική Μονάδα, με την οποία πιστοποιείται η αδυναμία νοσηλείας σε νοσοκομείο του ΕΣΥ. 11 Το νοσήλιο της νεογνικής μονάδας όπως ορίζεται είναι τιμή πακέτο και πέραν αυτού αποδίδεται μόνο ο εξωγενώς χορηγούμενος επιφανειοδραστικός παράγοντας (φαρμακευτικό ιδιοσκεύασμα ) Για νοσηλεία σε νεογνική μονάδα Ιδιωτικών Κλινικών αποδίδεται: α) ημερήσιο νοσήλιο ύψους 150 για απλή ή πρωτοβάθμια φροντίδα (επίπεδο Ι) και ενδιάμεση νοσηλεία ή δευτεροβάθμια φροντίδα (επίπεδο ΙΙ) και β) ημερήσιο νοσήλιο ύψους 300 για εντατική νοσηλεία ή τριτοβάθμια φροντίδα (επίπεδο ΙΙΙ). Στο παραπάνω νοσήλιο περιλαμβάνεται ο,τιδήποτε θεωρείται απαραίτητο για την πλήρη νοσηλεία στην εν λόγω μονάδα, δλδ διαγνωστικές εξετάσεις εντός και εκτός της νεογνικής μονάδας μικροεπεμβάσεις, επεμβάσεις, υλικά, λοιπές υπηρεσίες, αναλώσιμα υλικά και φάρμακα. 19
ΚΑΕ 0548 (ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΤΟΚΕΤΟΥ) 1. Αίτηση Στελέχους Λ.Σ. (υπογεγραμμένη από τον/την ίδιο-α) 4. Απόδειξη Παροχής Υπηρεσιών, στην οποία θα αναγράφεται το όνομα του (η ημερομηνία της Απόδειξης πρέπει να είναι ίδια ή μεταγενέστερη της ημερομηνίας εντολής) 5. Δύο (02) Εντολές ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος τίθεται: (κατά την είσοδο του ασθενή) ημερομηνία (με την ημερομηνία της εισόδου), σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, αναγράφεται η ημερομηνία εισόδου με θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός δύο (02) εργάσιμων ημερών από την ημερομηνία συνταγογράφησης, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από την ιδιωτική κλινική. (κατά την έξοδο του ασθενή) ημερομηνία (με την ημερομηνία της εξόδου), σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, αναγράφεται η ημερομηνία εξόδου, στην οποία καταχωρείται ο λογαριασμός περίθαλψης (φάρμακα, εξετάσεις, ειδικά θεραπευτικά μέσα, προθέσεις) και οι ημέρες νοσηλείας με θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός δύο (02) εργάσιμων ημερών από την ημερομηνία συνταγογράφησης, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από την ιδιωτική κλινική. 6. Στην περίπτωση που δεν καθίσταται εφικτή η συνταγογράφηση-θεώρηση δύο εντολών ΒΥΠ (αδυναμία θεώρησης της εντολής ΒΥΠ κατά την είσοδο) δύναται να προσκομιστεί μια μόνο εντολή ΒΥΠ όπου στο μπροστινό μέρος τίθεται ημερομηνία (με την ημερομηνία της εξόδου), σφραγίδα, υπογραφή & Α.Μ.Κ.Α. θεράποντος Ιατρού, αναγράφεται η ημερομηνία εισόδου εξόδου, στην οποία καταχωρείται ο λογαριασμός περίθαλψης (φάρμακα, εξετάσεις, ειδικά θεραπευτικά μέσα, προθέσεις) και οι ημέρες νοσηλείας με θεώρηση από τον ελεγκτή Ιατρό εντός δύο (02) εργάσιμων ημερών από την ημερομηνία συνταγογράφησης, ενώ στην πίσω όψη τίθεται σφραγίδα & υπογραφή στην ένδειξη «ο εκτελέσας την εντολή» από την ιδιωτική κλινική. 7. Ληξιαρχική Πράξη Γέννησης 8. Υπεύθυνη Δήλωση στην οποία θα αναγράφεται ότι «ούτε ο ίδιος (ή η ίδια) ούτε ο/η σύζυγος θα λάβει επίδομα τοκετού από άλλο Ασφαλιστικό Φορέα» 9. Φύλλο Νοσηλείας 20