Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΓΩΝΙΑΣ ΕΚΤΟΜΗΣ ΤΟΥ ΑΚΡΟΡΡΙΖΙΟΥ, ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΝΔΟΔΟΝΤΙΑ, ΣΤΗ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΟΔΟΝΤΙΝΗΣ ΑΚΡΟΡΡΙΖΙΚΟΥ ΦΡΑΓΜΟΥ.

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΤΩΝ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΙΣΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΝΔΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ Διευθυντής: Τζιαφάς Δημήτριος, Καθηγητής Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΓΩΝΙΑΣ ΕΚΤΟΜΗΣ ΤΟΥ ΑΚΡΟΡΡΙΖΙΟΥ, ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΝΔΟΔΟΝΤΙΑ, ΣΤΗ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΟΔΟΝΤΙΝΗΣ ΑΚΡΟΡΡΙΖΙΚΟΥ ΦΡΑΓΜΟΥ. Λύσσαρης Βασίλειος Μεταπτυχιακός φοιτητής Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας Διπλωματική Διατριβή Θεσσαλονίκη 2013 1

Λύσσαρης Βασίλειος Μεταπτυχιακός φοιτητής Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΓΩΝΙΑΣ ΕΚΤΟΜΗΣ ΤΟΥ ΑΚΡΟΡΡΙΖΙΟΥ, ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΝΔΟΔΟΝΤΙΑ, ΣΤΗ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΟΔΟΝΤΙΝΗΣ ΑΚΡΟΡΡΙΖΙΚΟΥ ΦΡΑΓΜΟΥ. ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 2

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Οικονομίδης Νικόλαος- Αναπληρωτής Καθηγητής (επιβλέπων) Λαμπριανίδης Θεόδωρος-Καθηγητής Βασιλειάδης Λεωνίδας-Αναπληρωτής Καθηγητής 3

Στον ανιψιό μου Εμμανουήλ-Χρυσοβαλάντη και την οικογένεια μου 4

Στην Ειρήνη 5

Στους δασκάλους μου κ.οικονομίδη Νικόλαο κ.τόλια Δημήτριο 6

Περιεχόμενα 1. ΠΕΡΙΛΗΨΗ 9 2. ABSTRACT 11 3. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 12 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12 2. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΙΚΗΣ ΕΝΔΟΔ/ΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 14 3. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΝΔΟΔ/ΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 16 4. ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗΣ ΤΟΥ ΑΚΡΟΡΡΙΖΙΟΥ 17 5. ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΕΜΦΡΑΞΗ 21 4. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 27 1. Σκοπός 27 2. Υλικά και μέθοδος 27 3. Επιλογή διατήρηση και προετοιμασία δοντιών 27 4. Χημικομηχανική προπαρασκευή ριζικών σωλήνων 28 5. Δημιουργία ομάδων μελέτης 29 6. Έλεγχος μικροδιείσδυσης με τη μεταφορά ρευστών 31 7

7. Προετοιμασία των δοντιών για τη μέθοδο μέτρησης μικροδιείσδυσης με τη μεταφορά ρευστών 32 8. Μέτρηση της μικροδιείσδυσης με τη μέθοδο της μεταφοράς ρευστών. 34 9. Μελέτη δοκιμίων στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο 35 5. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ 37 6. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟ 46 7. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 49 8. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 57 9. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 58 10. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 64 8

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΣΚΟΠΟΣ : Η αξιολόγηση της επίδρασης της γωνίας εκτομής του ακρορριζίου κατά την διάρκεια της χειρουργικής ενδοδοντίας, στη διαπερατότηταμικροδιείσδυση του συστήματος οδοντίνης ακρορριζικού φραγμού. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ : Πενήντα πέντε εξαχθέντα μονόριζα δόντια, χρησιμοποιήθηκαν για αυτή την in vitro μελέτη. Σε πενήντα από αυτά πραγματοποιήθηκε χημικομηχανική επεξεργασία με τη χρήση του μηχανοκίνητου συστήματος Protaper. Στους ριζικούς σωλήνες πραγματοποιήθηκαν διακλυσμοί με 1ml 2.5% NaOCl, μεταξύ κάθε εργαλείου. Ο τελικός διακλυσμός πραγματοποιήθηκε με 2ml 2,5% NaOCl και με 1 ml 17% EDTA. Στα σαράντα πέντε από αυτά πραγματοποιήθηκε εκτομή του ακρορριζίου σε απόσταση 3 χιλ από το ακρορρίζιο και χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες των δεκαπέντε δοντιών, ανάλογα με την γωνία εκτομής τους. Στην ομάδα Α η εκτομή πραγματοποιήθηκε με γωνία 0 μοιρών, στην ομάδα Β με γωνία 20 μοιρών και στην ομάδα C με γωνία 45 μοιρών. Σε κάθε δόντι των προηγούμενων τριών ομάδων η δημιουργία κοιλότητας για ανάστροφη έμφραξη έγινε σε βάθος τριών χιλιοστών, με τη χρήση ειδικών ξέστρων υπερήχων. Οι κοιλότητες που δημιουργήθηκαν εμφράχτηκαν με κονία IRM. Τα πέντε πρώτα δόντια στα οποία δεν έγινε χημικομηχανική επεξεργασία αποτέλεσαν την ομάδα D και χρησιμοποιήθηκαν σαν αρνητικοί μάρτυρες. Τα υπόλοιπα δόντια χρησιμοποιήθηκαν σαν θετικοί μάρτυρες και αποτέλεσαν την ομάδα E. Η ακρορριζική διαπερατότητα-μικροδιείσδυση, μετρήθηκε με τη μέθοδο μεταφοράς ρευστών. Τρία δόντια από κάθε ομάδα παρατηρήθηκαν με τη βοήθεια ηλεκτρονικού μικροσκοπίου. Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος Jonckheere-Terpstra. Τρεις μήνες μετά από τις αρχικές μετρήσεις πραγματοποιήθηκε επανάληψη των μετρήσεων. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ : Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των γωνιών κοπής στην αρχική μέτρηση (Std. J-T Statistic=1.841, Exact p=0.066), όπως επίσης και κατά τη μέτρηση τρεις μήνες αργότερα (Std. J-T Statistic=1.419, Exact p=0.159. Οι μεγαλύτερες τιμές μικροδιείσδυσης 9

παρατηρήθηκαν στην ομάδα C (45 μοίρες), ενώ οι τιμές στις ομάδες Α, Β ήταν παρόμοιες. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ : Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής έδειξαν ότι η γωνία αποκοπής του ακρορριζίου δεν επηρεάζει τη διαπερατότητα-μικροδιείσδυση του ακρορριζικού τρήματος, ιδιαίτερα όταν αυτή είναι μικρή. 10

ABSTRACT Aim: Evaluation of the effect of different apicoectomy angles, during surgical endodontic therapy, to microfiltration of the system dentine apical barrier. Methodology : Extracted human single-rooted teeth (n=55) were used for this in vitro study. Fifty of them were instrumented using a set of Protaper rotary instruments. The root canals were irrigated with 1ml of 2.5% NaOCl between each instrument. The final irrigation was done with 2ml of 2,5% NaOCl and 1ml of 17% EDTA. The apical 3mm of forty five of the previous instrumented teeth were sectioned and divided into three groups of fifteen teeth, corresponding to the angle of apical resection. Group A with 0 degrees to the long axis of the tooth, group B with 20 degrees and group C with 45 degrees. The root-end preparation for each tooth of these groups was made to a depth of 3-mm using special ultrasonic tips powered by an ultrasonic unit. The root end cavities were filled with IRM. The first five teeth, which were not instrumented, composed the negative control group D and the rest five composed the positive control group E. Apical leakage quantity was measured by a fluid filtration meter. Three tooth of each group was processed for scanning electron microscopy. Statistical analysis was performed using the control Jonckheere-Terpstra. Each speciment was re-measured three months later. Results : There were no statistically significant differences between the groups with different bevels (Std. JT Statistic = 1.841, Exact p = 0.066), as well as when measuring three months later (Std. JT Statistic = 1.419, Exact p = 0.159). The highest measurements of microfiltration were observed in group C (45 degrees), while the measurements in groups A and B were quite similar. Conclusions : The results of this study indicated that the bevel of apicoectomy does not influence apical microfiltration, 11

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 3.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η προσβολή του πολφού από βακτήρια, μπορεί να οδηγήσει σε μόλυνση τόσο του πολφού, όσο και των περιακρροριζικών ιστών (Moller και συν 1981). Σήμερα όμως με τη χρήση σύγχρονων τεχνικών χημικομηχανικής προετοιμασίας και έμφραξης των ριζικών σωλήνων, έχει γίνει εφικτός ο έλεγχος του μικροβιακού παράγοντα και η θεραπεία των νόσων του πολφού και των περιακρορριζικών ιστών, ακόμα και σε περιπτώσεις πολύ κεκαμμένων ριζικών σωλήνων και πολύπλοκης μορφολογίας της πολφικής κοιλότητας (Marending και συν 2005). Σύμφωνα λοιπόν με τη διεθνή βιβλιογραφία, η επιτυχία της συντηρητικής ενδοδοντικής θεραπείας κυμαίνεται μεταξύ 54% έως 96% (Eriksen 1991, Sjogren και συν 1990). Η διακύμανση αυτή μπορεί να οφείλεται στο είδος της μελέτης, στην εμπειρία του επεμβαίνοντος, και στην κατάσταση του πολφού πριν την ενδοδοντική θεραπεία.ο Sjogren και συν (1990) αναφέρει ποσοστό επιτυχίας μεγαλύτερο του 96% σε συντηρητική ενδοδοντική θεραπεία δοντιών με ζωντανό ή νεκρό πολφό, χωρίς περιακρορριζική αλλοίωση και ποσοστό 86% για δόντια με νεκρό πολφό και περιακρορριζική αλλοίωση. Σε χαμηλότερα επίπεδα, της τάξης του 62%, κυμαίνεται το ποσοστό επιτυχίας δοντιών με περιακρορριζική αλλοίωση και επανάληψη ενδοδοντικής θεραπείας (Sjogren και συν 1990). Ωστόσο πολλές φορές, ακόμα και σε ακτινογραφικά τέλειες ενδοδοντικές θεραπείες, έχουμε αποτυχία. Αυτή μπορεί να οφείλεται σε εναπομείναντα στους ριζικούς σωλήνες μικρόβια ή σε μικρόβια που είναι στους περιακρορριζικούς ιστούς, στην επιφάνεια της οστεΐνης ή σε υλικά που έχουν εξέλθει του ακρορριζικού τρήματος ή σε ιατρογενή σφάλματα. (Sabeti & Slots 2004, Nair 1999). Στις περιπτώσεις αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας και αποτυχίας της επανάληψής της ή αδυναμίας πραγματοποίησης της τελευταίας, η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική αντιμετώπιση με ακρορριζεκτομή. Στις περιπτώσεις αυτές τα αναφερθέντα ποσοστά επιτυχίας κυμαίνονται μεταξύ 50% (Hirsch και συν 1979) και 90% (Harty και συν 1970). Ο Friedman συγκέντρωσε μελέτες, από 12

το 1970 έως το 2005, που αναφέρουν ποσοστά επιτυχίας της περιακρορριζικής χειρουργικής και τα οποία κυμαίνονται από 37-97%. Οι πιο σύγχρονες μελέτες (Yazd και συν 2007, Pennarrocha και συν 2007) καταλήγουν σε υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Η χειρουργική ενδοδοντική θεραπεία περιλαμβάνει την : 1. Ακρορριζεκτομή 2. Ανάστροφη έμφραξη. 13

3.2 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΝΔΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Οι κυριότερες ενδείξεις της περιακρορριζικής χειρουργικής είναι οι ακόλουθες : 3.2.1 Αποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας : Μετά από αποτυχία της ενδοδοντίας, ακολουθεί η επανάληψή της. Σε περίπτωση αποτυχίας της τελευταίας,με ύπαρξη ακρορριζικής αλλοίωσης,τα όρια της οποίας έχουν μεγαλώσει ή έχουν παραμείνει τα ίδια και ύπαρξη ή όχι συμπτωματολογίας, ακολουθεί η χειρουργική αφαίρεση του ακρορριζίου, με πλήρη απομάκρυνση των παθολογικών ιστών της περιοχής (Arens 1998). 3.2.2 Αδυναμία επανάληψης της ενδοδοντικής θεραπείας : Σε δόντια με ενδορριζικούς άξονες ή και ύπαρξη προσθετικής αποκατάστασης, καθώς και σε δόντια όπου στους ριζικούς σωλήνες υπάρχουν υλικά που δε μπορούν να αφαιρεθούν, τα οποία παρουσιάζουν περιακρορριζική αλλοίωση και συμπτωματολογία, η θεραπεία εκλογής είναι η ακρορριζεκτομή (Merino 2009). 3.2.3 Ιατρογενή συμβάματα Πολλές φορές, κατά τη διάρκεια της συντηρητικής θεραπείας, είναι δυνατό να προκληθούν συμβάματα, όπως η διάτρηση του ακρορριζικού τριτημορίου της ρίζας, η θραύση μικροεργαλείου και η δημιουργία βάθρου στο ακρορριζικό τριτημόριο της ρίζας. Για την αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων, σε περιπτώσεις αποτυχίας της συντηρητικής ενδοδοντικής θεραπείας, θεραπεία εκλογής είναι η ακρορριζεκτομή (Merino 2009). 14

3.2.4 Εξωτερική εσωτερική απορρόφηση του ακρορριζικού τριτημορίου της ρίζας : Εξωτερική ή εσωτερική απορρόφηση και ενασβεστίωση του πολφού, υπό την προϋπόθεση αδυναμίας συντηρητικής αντιμετώπισης (Arens 1998). 3.2.5 Χρόνος, κόστος και ευκολία ασθενούς : Η χειρουργική ενδοδοντία πολλές φορές αποτελεί θεραπεία εκλογής σε περιπτώσεις όπου απαιτούνται πολλαπλές επισκέψεις και μακροχρόνιο σχέδιο θεραπείας σε ασθενείς που ταξιδεύουν συχνά και σε μεγάλες αποστάσεις, σε περιπτώσεις ασθενών που έχουν χρονικό περιορισμό ή απαιτείται θεραπεία πολλών δοντιών στο ίδιο τεταρτημόριο ή που έχουν πρόσφατα τοποθετημένη κάποια προσθετική εργασία (Arens 1998). 3.2.6 Εμμένουσα συμπτωματολογία : Εμμένουσα ανεξήγητη συμπτωματολογία, μετά από lege artis ολοκληρωμένη ενδοδοντική θεραπεία, οδηγεί στη χειρουργική αντιμετώπιση της κατάστασης αυτής (Arens 1998). 3.2.7 Ανατομικές δυσκολίες : Πολλές φορές υπάρχει αδυναμία έμφραξης του ακρορριζικού τριτημορίου του ριζικού σωλήνα, σε δόντια με κεκαμμένους ριζικούς σωλήνες, με ενασβεστιωμένους ριζικούς σωλήνες, με πολφόλιθους, με παράπλευρους ριζικούς σωλήνες καθώς και με διακλαδώσεις του ριζικού σωλήνα (Arens1998). 15

3.3 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΝΔΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Οι κυριότερες αντενδείξεις της περιακρορριζικής χειρουργικής είναι οι ακόλουθες : 3.3.1 Συστηματικές παθήσεις : Αν και η ενδοδοντική χειρουργική είναι λιγότερο τραυματική από άλλες στοματικές επεμβάσεις, μεγάλη σημασία πρέπει να δίνεται στο ιστορικό των ασθενών και στη γενικότερη φυσική κατάστασή τους. Έτσι λοιπόν, με ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να αντιμετωπίζονται ασθενείς με μη ρυθμισμένο διαβήτη, με καρδιαγγειακά νοσήματα και με νοσήματα του αίματος (Hovland 1989, Grossman και συν 1988). 3.3.2 Ανατομικές δυσκολίες : Στη κατηγορία αυτοί ανήκουν τοπικοί ανατομικοί παράγοντες που καθιστούν χειρουργικά απροσπέλαστο το ακρορρίζιο και παράγοντες όπως η εγγύτητα στο αγγειονευρώδες δεμάτιο του κάτω φατνιακού και στο ιγμόρειο άντρο, που πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη (Kim 2002) 3.3.3 Φτωχή πρόγνωση : Δόντια με αδυναμία αποκατάστασης της μύλης, με έλλειψη λειτουργικότητας του δοντιού στο φραγμό, με μικρό μήκος ρίζας, με επιμήκη κατάγματα, καθώς και δόντια με περιοδοντική πάθηση, εμφανίζουν μειωμένη πρόγνωση και αποτελούν σοβαρή αντένδειξη ακρορριζεκτομής (Grossman και 1988). 3.3.4 Μη συνεργάσιμοι ασθενείς : Η κατηγορία αυτή των ασθενών, καθώς και ασθενείς με χαμηλή στοματική υγιεινή, αποτελούν αντένδειξη για ακρορριζεκτομή (Merino 2009). 16

3.4 ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗΣ ΤΟΥ ΑΚΡΟΡΡΙΖΙΟΥ Ακρορριζεκτομή ονομάζεται η χειρουργική εκτομή του ακρορριζικού τμήματος της ρίζας του δοντιού, με πλήρη απομάκρυνση των παθολογικών ιστών της περιακρορριζικής περιοχής. Με την εκτομή τμήματος της ρίζας, αφαιρούνται οι πιθανές διακλαδώσεις του ριζικού σωλήνα και τα πολλαπλά ριζικά τρήματα στην ακρορριζική περιοχή, το περιεχόμενο των οποίων είναι δυνατό να οδηγήσει την ενδοδοντική θεραπεία σε αποτυχία. Η ανάστροφη έμφραξη του νεοσχηματισμένου ριζικού τρήματος, μετά την ειδική παρασκευή κοιλότητας, έχει σκοπό τη διακοπή της εξόδου, από το ακρορριζικό τρήμα, μικροβίων και οργανικών υπολειμμάτων που προέρχονται από το μολυσμένο ριζικό σωλήνα προς τους περιακρορριζικούς ιστούς, έτσι ώστε να διευκολυνθεί η επούλωση των περιακρορριζικών ιστών (Μάγκος 2007). 3.4.1 Πρόσβαση στο ακρορρίζιο Ανεξάρτητα από το είδος του δοντιού, αυτό που θα καθορίσει την επιτυχία της ακρορριζεκτομής, είναι η προσπέλαση της περιακρορριζικής περιοχής και ο εντοπισμός του ακρορριζίου. Μετά από την ανάπτυξη του κρημνού και εφόσον η περιακρορριζική βλάβη έχει προκαλέσει διάτρηση του φατνιακού πετάλου, η αφαίρεση των παθολογικών ιστών αποκαλύπτει το ακρορρίζιο. Εάν η διάτρηση του φατνιακού πετάλου είναι περιορισμένη, αφαιρείται με οστεοτόμο ή εγγλυφίδα το φατνιακό οστό, σε τόση έκταση, ώστε να εξασφαλίζεται άνεση στους μετέπειτα χειρισμούς. Στην περίπτωση που δεν υπάρχει πλήρης καταστροφή του οστού και η αλλοίωση της περιακρορριζικής περιοχής καλύπτεται από λεπτό στρώμα οστού, γίνεται ανίχνευση του οστού με αιχμηρό ανιχνευτήρα ή κοχλιάριο περιοδοντίου, οπότε το λεπτό στρώμα οστού υποχωρεί και αποκαλύπτεται το ακρορρίζιο. Ο εντοπισμός του ακρορριζίου δυσκολεύει, στις περιπτώσεις εκείνες, όπου δεν υπάρχει περιακρορριζική αλλοίωση ή είναι πολύ περιορισμένη. Έτσι για τον υπολογισμό του ακρορριζίου, αρχικά υπολογίζουμε το μήκος εργασίας, αν αυτό 17

δεν είναι γνωστό από την ενδοδοντική θεραπεία που έχει προηγηθεί. Το μήκος του δοντιού, μεταφέρεται σε ένα λεπτό ενδοδοντικό εργαλείο, ή σε μεταλλικό υποδεκάμετρο και τοποθετείται παράλληλα με τον επιμήκη άξονα του δοντιού, για το καθορισμό του ακριβούς σημείου διάνοιξης της οπής. Κατόπιν με στρογγύλη εγγλυφίδα μεγέθους 4-6, με χειρολαβή χαμηλών ταχυτήτων και με ταυτόχρονο καταιονισμό φυσιολογικού ορού, διανοίγονται οπές σε σχήμα περιφέρειας κύκλου, με κέντρο περίπου το σημείο στο οποίο αντιστοιχεί το ακρορρίζιο και μυλική επέκταση μέχρι το όριο μέσου και ακρορριζικού τριτημορίου. Στη συνέχεια με αυλακωτή λεπτή εγγλυφίδα, ενώνονται οι οπές και το οστικό πέταλο αφαιρείται με τη βοήθεια κατάλληλου κοχλιαρίου, οπότε αποκαλύπτεται το ακρορρίζιο (Kim 2002, Merino 2009). 3.4.2 Εκτομή ακρορριζίου : Μετά την αποκάλυψη του ακρορριζίου, ακολουθεί η αποκοπή του με αυλακωτή εγγλυφίδα και συνεχή καταιονισμό νερού. Η αποκοπή και η απομάκρυνση του ακρορριζίου του δοντιού, έχει σαν σκοπό την απομάκρυνση των παθογενετικών παραγόντων, καθώς και ανατομικών ανωμαλιών του ακρορριζίου και τη δημιουργία κατάλληλων συνθηκών για την ερμητική έμφραξη του ακρορριζικού νεοσχηματισμένου τρήματος. Τα στοιχεία εκείνα που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής κατά την εκτομή του ακρορριζίου είναι : Το ύψος της εκτομής Το επίπεδο της εκτομής 3.4.2.1 ΥΨΟΣ ΕΚΤΟΜΗΣ Πριν την αποκοπή θα πρέπει να αξιολογούνται παράγοντες όπως η ανατομία της ρίζας, η παρουσία κάποιου ενδορριζικού άξονα, η κατάσταση των περιοδοντικών ιστών, η αναλογία μύλης-ρίζας, το μήκος του ριζικού σωλήνα που δεν έχει 18

εμφραχθεί και η γειτνίαση με ανατομικές περιοχές που απαιτούν ιδιαίτερους χειρισμούς (Stropko και συν 2005). Δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία μεταξύ των ερευνητών για το ποιο είναι το ιδανικό μήκος της ρίζας που πρέπει να αποκοπεί. Η βασική αρχή είναι ότι το τμήμα της ρίζας που θα αφαιρεθεί θα πρέπει να είναι το μικρότερο δυνατό. Στη σύγχρονη χειρουργική ενδοδοντία, η αφαίρεση 2-3 χιλιοστών από το ακρορρίζιο θεωρείται επαρκής (Merino 2009). Ο Kim και συν (2001) αναφέρουν ότι αποκοπή ενός χιλιοστού από το ακρορρίζιο, μειώνει κατά 52% τις διακλαδώσεις και κατά 40% τους παράπλευρους ριζικούς σωλήνες. Στην περίπτωση αποκοπής 2 χιλιοστών τα αντίστοιχα ποσοστά ανέρχονται στα 78% και 86% αντίστοιχα, ενώ όταν η εκτομή γίνεται σε ύψος 3 χιλιοστών, τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 98% και 93% μειώνοντας αισθητά τον κίνδυνο αποτυχίας της ακρορριζεκτομής. Ο Gilheany και συν (1994), υποστηρίζουν ότι πρέπει να αφαιρούνται τουλάχιστον 2 χιλιοστά από το ακρορρίζιο. 3.4.2.2 ΕΠΙΠΕΔΟ-ΓΩΝΙΑ ΕΚΤΟΜΗΣ Η γωνία εκτομής του ακρορριζίου, μπορεί να επηρεάσει τη μικροδιείσδυση από την περιοχή του ακρορριζίου (Gilheany και συν 1994, Tidmarsh & Arrowsmith 1989). Πολλές φορές προβλήματα πρόσβασης και ορατότητας, οδηγούσαν σε εκτεταμένη αποκοπή του ακρορριζίου, με αποτέλεσμα τη δημιουργία νέων οδών μικροδιείσδυσης, διαμέσων των αποκαλυμμένων οδοντινοσωληναρίων (Barnes 1984, Gagliani και συν 1998). Για το ιδανικό επίπεδο εκτομής δεν υπάρχει σχετική ομοφωνία. Κάποιοι ερευνητές, μέχρι πρόσφατα, θεωρούσαν επίπεδο εκτομής 45 ο ιδανικό, χωρίς αυτό να είχε κάποια βιολογική ή κλινική υπόσταση, παρά μόνο εξασφάλιζε επαρκή οπτική επαφή για την αποκοπή του ακρορριζίου και τη δημιουργία κοιλότητας για την ανάστροφη έμφραξη. Ειδικά σε γομφίους κάτω γνάθου, για να εξασφαλιστεί ορατότητα στην εγγύς-γλωσσική ρίζα, γινόταν υπέρμετρη αποκοπή της εγγύς-παρειακής και σε κάποιες περιπτώσεις αυτό οδηγούσε σε ενδοπεριοδοντικές βλάβες και απώλεια του δοντιού (Kim 2002, Merino 2007). 19

Οι Tidmarsh και Arrowsmith το 1989, έδειξαν ότι σε ακρορρίζια που είχαν αποκοπεί με γωνίες 45 ο έως 65 ο, υπήρχαν 28.000 σωληνάρια/ mm2 στην περιοχή κοντά στο ακρορρίζιο και 13.000 σωληνάρια/ mm2 κατά μέσο όρο, στην οστεϊνοοδοντινική σύναψη. Βασισμένοι στον αριθμό των οδοντινικών σωληναρίων που φαινομενικά συμβάλλουν στην επικοινωνία μεταξύ της επιφάνειας της ρίζας που έχει αποκοπεί και το ριζικού σωλήνα, πρότειναν το επίπεδο εκτομής του ακρορριζίου να είναι το μικρότερο δυνατό. Σε αντίθεση με το προηγούμενο, ο Andreasen και συν (1992), βρήκαν ότι δεν υπάρχει σχέση μεταξύ του βαθμού της περιακρορριζικής φλεγμονής και του αριθμού βακτηρίων που υπάρχουν στα οδοντινικά σωληνάρια. Σήμερα, σε συνδυασμό και με την είσοδο του μικροσκοπίου και των ειδικά διαμορφωμένων χειρουργικά εργαλείων, μπορεί να εξασφαλιστεί η επιθυμητή ορατότητα, με τη μικρότερη δυνατή αποκοπή οστού και ρίζας. Για αυτό το λόγο οι περισσότεροι κλινικοί θεωρούν ότι το ιδανικό είναι, η αποκοπή του ακρορριζίου να γίνεται κάθετα στον επιμήκη άξονα του δοντιού και σε απόσταση 3 χιλιοστών από το ακρορρίζιο (Kim 2002, Merino 2007, Gilheany και συν 1994, Mauger και συν 1998, Tidmarsh & Arrowsmith 198 Και αυτό γιατί θεωρούν ότι όσο μικρότερο είναι το επίπεδο-γωνία εκτομής τόσο : μειώνεται η αποκοπή του παρειακού πετάλου, αυξάνοντας τη σταθερότητα του δοντιού και συμβάλλοντας στην γρηγορότερη επούλωση μειώνεται ο αριθμός των αποκαλυμμένων οδοντοσωληναρίων, προλαμβάνοντας τη μικροδιείσδυση και τη μόλυνση μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης ενδο-περιοδοντικής βλάβης. 20

3.5. ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΕΜΦΡΑΞΗ Η επιτυχία της ακρορριζεκτομής, σχετίζεται άμεσα με την απομάκρυνση του μικροβιακού φορτίου, που επιτυγχάνεται τόσο με την εκτομή του ακρορριζίου, όσο και με τον αποκλεισμό της επικοινωνίας των μικροβίων του μολυσμένου ριζικού σωλήνα με τους περιακρορριζικούς ιστούς. Για το σκοπό αυτό προβαίνουμε στη δημιουργία κοιλότητας στο τμήμα του ακρορριζίου που έχει σχηματιστεί, προκειμένου σε αυτή να τοποθετηθεί κάποιο υλικό, για τον αποκλεισμό της παραπάνω επικοινωνίας. H ιδανική κοιλότητα, είναι μια καθαρή και καλά σχηματισμένη κοιλότητα πρώτης ομάδας, στο νεοσχηματισμένο ακρορρίζιο, η οποία θα πρέπει να έχει τοιχώματα παράλληλα με τον επιμήκη άξονα του δοντιού και να δημιουργηθεί όσο πιο κεντρικά γίνεται στο ριζικό σωλήνα, έτσι ώστε να αποφευχθεί η αποδυνάμωση των τοιχωμάτων του ριζικού σωλήνα. Επιπλέον θα πρέπει να έχει τέτοιο βάθος ώστε να εξασφαλίζεται η συγκράτηση των βιοσυμβατών υλικών της ανάστροφης έμφραξης (Merino 2007). Το βάθος που προτείνεται σήμερα από τους κλινικούς είναι τουλάχιστον βάθος τριών χιλιοστών (Kim 2001, Merino 2007, Cohen 2002). Η τεχνική της δημιουργίας ανάστροφης κοιλότητας και έμφραξης έχει ιδιαίτερη εφαρμογή στις ακόλουθες περιπτώσεις: Όταν το εκτομημένο ακρορριζικό τρήμα είναι ατελώς εμφραγμένο Στην περίπτωση που κριθεί απαραίτητη η ανάστροφη έμφραξή του, επειδή δε μπορεί να εξασφαλιστεί ερμητική έμφραξη στο ύψος της εκτομής. Κατά την κλασσική τεχνική της παρασκευής της κοιλότητας, χρησιμοποιείται λεπτή φρέζα μικρογωνιακής χειρολαβής χαμηλών ταχυτήτων (Kim & Kratchman 2006, Melhaff και συν 1997, Von Arx T & Kurt 1999). Σήμερα χρησιμοποιούνται ειδικά κατασκευασμένα ξέστρα που προσαρμόζονται σε συσκευή υπερήχων. Τα ξέστρα αυτά είναι από ανοξείδωτο χάλυβα και κάποια από αυτά είναι καλυμμένα από αδαμαντόσκονη ή ζιρκόνιο. Έχουν διάφορα μεγέθη στο άκρο τους, με πιο συνηθισμένα αυτά που έχουν πλάτος γύρω στα 0,25 χιλιοστά και μήκος 3 χιλιοστά. Η σχεδίασή τους με διπλή κάμψη σε ένα ή δύο επίπεδα κάνει εφικτή την παρασκευή κοιλότητας για ανάστροφη έμφραξη, σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις. 21

Μετά την επιλογή του κατάλληλου ξέστρου, ανάλογα με το μέγεθος του ακρορριζικού τρήματος, αρχίζει η διαδικασία παρασκευής της κοιλότητας. Το ξέστρο ενεργοποιείται και ξεκινάει η διαδικασία της αποκοπής με συνεχόμενο καταιονισμό νερού ή φυσιολογικού ορού. Για να λειτουργήσει κανονικά χρειάζεται χώρο, καθόλου άσκηση πίεσης και μικρή κίνηση εμπρός και πίσω και πάνω και κάτω. Σε λιγότερο από ένα λεπτό, είναι έτοιμη μια τυπική κοιλότητα 3 χιλιοστών (Kim 2002 ). Η χρησιμοποίησή τους πλεονεκτεί σε σχέση με τη κλασσική τεχνική (Kim & Kratchman 2006, Melhaff και συν 1997, Von Arx T & Kurt 1999, Stropko και συν 2005, Khabbaz και συν 2004). Αρνητικό της χρήσης των ξέστρων υπερήχων έχει θεωρηθεί, η ύπαρξη μικροκαταγμάτων που παρατήρησαν στα όρια της κοιλότητας και τα οποία ενδεχομένως να επηρεάζουν αρνητικά την επιτυχία της χειρουργική διαδικασίας. (Kim 2002, Brent και συν 1999, Zuolo και συν 1999). Παρόλα ταύτα, μεγάλος αριθμός ερευνητικών εργασιών, αναφέρουν ότι όταν η διάνοιξη της κοιλότητας της ανάστροφης έμφραξης γίνεται με ξέστρα υπερήχων, το ποσοστό επιτυχίας της ακρορριζεκτομής είναι μεγαλύτερο σε σχέση με την κλασική τεχνική (Tsesis και συν 2006, Testori και συν 1999, Dorn & Gartner 1990). Μετά την δημιουργία της κοιλότητας, ακολουθεί η πλήρωσή της με το κατάλληλο υλικό. 3.6 ΥΛΙΚΑ ΑΝΑΣΤΡΟΦΗΣ ΕΜΦΡΑΞΗΣ Σκοπός της ανάστροφης έμφραξης είναι ο αποκλεισμός της επικοινωνίας του ριζικού σωλήνα, είτε απευθείας είτε διαμέσου των οδοντινοσωληναρίων, με τους περιακρορριζικούς ιστούς (Dorn & Gartner 1990). Σημαντικό ρόλο παίζει επομένως, η επιλογή του κατάλληλου υλικού ανάστροφης έμφραξης. 22

Ως ιδανικό, ορίζεται το υλικό εκείνο που όταν έρθει σε επαφή με τα ιστικά υγρά (Ollson και συν 1981, Cohen & Hargreaves 2002) : Δεν εμφανίζει ογκομετρικές μεταβολές Δεν απορροφάται Δεν παρουσιάζει μικροδιείσδυση Έχει βραδεία διάλυση Είναι βιοσυμβατό Προάγει την αναγέννηση των περιακρορριζικών ιστών και ιδιαίτερα την οστεϊνογένεση στην περιοχή του ακρορριζίου Είναι εύκολο στους χειρισμούς Έχει κατάλληλο χρόνο χειρισμού Δεν προωθεί την ανάπτυξη μικροοργανισμών Να είναι ακτινογραφικά ορατό Να μην επηρεάζεται από την υγρασία Να μην αποχρωματίζει τους γύρω ιστούς Να είναι εύκολη η αφαίρεση του, αν αυτή χρειαστεί Να μην είναι τοξικό, τόσο τοπικά όσο και συστηματικά Τα υλικά που έχουν χρησιμοποιηθεί περισσότερο, είναι το αμάλγαμα, οι κονίες οξείδιου του ψευδαργύρου και ευγενόλης (IRM και SuperEBA), οι υαλοϊνομερείς κονίες, οι ρητίνες και τελευταία το MTA. ΑΜΑΛΓΑΜΑ (Kim 2002, Merino 2007, Cohen & Hargreaves 2002) Το αμάλγαμα μέχρι και σήμερα, θεωρούνταν από πολλούς κλινικούς ως το υλικό εκλογής για την ανάστροφη έμφραξη στην χειρουργική ενδοδοντία, καθώς παρουσιάζει ανοχή από τους ιστούς, έχει καλή προσαρμογή στα τοιχώματα της κοιλότητας, είναι μη απορροφήσιμο, είναι ακτινοσκιερό και είναι σχετικά εύκολο στη χρήση και στην τοποθέτηση. 23

Παρουσιάζει και κάποια μειονεκτήματα και σήμερα τείνει να αντικατασταθεί από άλλα υλικά επειδή η εμφρακτική του ικανότητα είναι μέτρια και εξαρτάται από τον τύπο του αμαλγάματος και την παρουσία υγρασίας (Szeremeta-Browar και συν 1985, Bondra και συν 1989, Pitt Ford και συν 1994, Friedman 1991), παρουσιάζει κακή πρόσφυση με την οδοντίνη, έχει μεγάλο χρόνο σκλήρυνσης, περιέχει υδράργυρο, διαβρώνεται και απελευθερώνει ιόντα, μπορεί να οδηγήσει σε δυσχρωμία και σε τοπική μετάλλωση (amalgam tattoo), υπάρχει κίνδυνος διασποράς στους περιακρορριζικούς ιστούς, είναι πιθανό να προξενήσει αντίδραση ξένου σώματος και τέλος φαίνεται να παρουσιάζει πρόβλημα και ως προς την βιοσυμβατότητα. Σε εργαστηριακές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε οστά και υποδερμικά, βρέθηκε ότι το αμάλγαμα ήταν τοξικό και αυτό οφειλόταν στην απελευθέρωση ιόντων υδραργύρου (Kawahara και συν 1962, Eley & Cox 1993). Εξαιτίας αυτής της απελευθέρωσης, κατά τη χρήση του αμαλγάματος ως υλικό ανάστροφης έμφραξης, κατά την τοποθέτηση παρατηρήθηκε κυτταρικός θάνατος κάτω από το υλικό (Haglund και συν 2003). Αυτό έρχεται σε συμφωνία με το γεγονός ότι οι ιστοί που βρίσκονται σε επαφή με αυτό, παρουσιάζουν σε ένα βαθμό φλεγμονή (Chong και συν 1997). ΚΟΝΙΑ IRM (ΙNTERMEDIATE RESTORATIVE MATERIAL) Η κονία IRM είναι μια τροποποιημένη ευγενολούχα κονία οξειδίου του ψευδαργύρου και έχει χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς από διάφορους κλινικούς, ως υλικό ανάστροφης έμφραξης. Αποτελείται περισσότερο από 75% από οξείδιο του ψευδαργύρου και περίπου 20 % από πολυμεθακρυλικό, αναμειγμένο με 99% ευγενόλη και λιγότερο από 1% οξικό οξύ. Η κονία IRM μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν υλικό ανάστροφης έμφραξης γιατί είναι εύκολη στο χειρισμό, έχει μεγάλο χρόνο εργασίας, είναι ογκομετρικά σταθερή, δεν επηρεάζεται από την υγρασία, δεν διαβρώνεται, δεν οξειδώνεται και δεν χρωματίζει το δόντι και τους γύρω ιστούς. Μελέτες έδειξαν ότι μετά από 90 μέρες από την τοποθέτησή της, παρουσιάστηκαν λίγα ή καθόλου σημάδια φλεγμονής, γεγονός που οδήγησε στο συμπέρασμα ότι είναι ανεκτή από τους ιστούς (Kim 2002). 24

Οι Haglund και συν 2003, βρήκαν ότι έχει και αντιβακτηριακή δράση. Παράλληλα άλλοι ερευνητές υποστήριξαν ότι η κονία IRM εμφανίζει μικρότερη μικροδιείσδυση (Szeremeta-Browar 1985, Beltes και συν 1988, King και συν1989 και Bondra και συν 1989), καλύτερη βιοσυμβατότητα και έχει στατιστικώς σημαντικά, καλύτερα ποσοστά επιτυχίας, σε σχέση με το αμάλγαμα, τα οποία ανέρχονταν σε 91% σε αντίθεση με το 75% του αμαλγάματος (Dorn & Gartner 1990). Από την άλλη, εξαιτίας της απελευθέρωσης ευγενόλης, που περιέχει, εμφανίζει κυτταροτοξικότητα που επηρεάζει όλα τα γύρω κύτταρα και όχι μόνο αυτά που βρίσκονται κάτω από την κονία, όπως συμβαίνει στο αμάλγαμα (Haglund και συν 2003). ΚΟΝΙΑ MTA (MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE) Τα τελευταία χρόνια ένα νέο υλικό, το ΜΤΑ, έχει προταθεί ότι διαθέτει πολλές από τις ιδιότητες του ιδανικού υλικού ανάστροφης έμφραξης. Το MTA κυκλοφορεί σε δύο σκευάσματα, σε λευκό και σε γκρι. Αποτελείται από τριασβεστικό πυριτικό άλας, τριασβεστικό αλουμίνιο, τριασβεστικό οξύ και από πυριτικό άλας. Επίσης περιέχει και οξείδιο του βισμουθίου. Τα κύρια ιόντα του αποτελούνται από ασβέστιο και φώσφορο και το λευκού τύπου MTA περιέχει και σίδηρο (Camillery και συν 2005). Το Ph του είναι 10,2 και αυξάνεται σε 12,5 τρεις ώρες μετά την ανάμειξη (Torabinejad και συν 1995). Εργαστηριακές μελέτες in vitro, δείχνουν ότι το MTA παρουσιάζει άριστη βιοσυμβατότητα με τους ιστούς, εμφανίζει αντιμικροβιακή δράση, η οποία οφείλεται στο υψηλό Ph του, και έχει μεγάλη επουλωτική ικανότητα (Torabinejad και συν 1995, Pitt Ford και συν 1994). Επιπλέον προάγει την αναγέννηση των περιακρορριζικών ιστών, συμπεριλαμβανομένων του περιρριζίου και της οστεϊνης (Von Arx T και συν 2003), παρουσιάζει σε μικρής έκτασης φλεγμονή των περιακρορριζικών ιστών (Baek και συν 2005) και είναι το λιγότερο τοξικό. 25

Ως μειονέκτημά του αναφέρεται : Ο υπερβολικά μεγάλος χρόνος πήξης Οι δυσκολίες στο χειρισμό του 26

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 4.1 ΣΚΟΠΟΣ Όπως προαναφέρθηκε, η γωνία εκτομής του ακρορριζίου, μπορεί να επηρεάσει τη μικροδιείσδυση από την περιοχή του ακρορριζίου (Gilheany και συν 1994). Σκοπός λοιπόν της παρούσας in vitro εργασίας είναι, να διαπιστώσουμε κατά πόσο αυξάνεται ή όχι η ακρορριζική μικροδιείσδυση, ανάλογα με τη γωνία εκτομής του ακρορριζίου, που συνεπάγεται και ανάλογο αριθμό αποκαλυμμένων οδοντινοσωληναρίων. 4.2 ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 4.2.1 Επιλογή, διατήρηση και προετοιμασία δοντιών Για την εργασία αυτή χρησιμοποιήθηκαν πενήντα πέντε πρόσφατα εξαχθέντα ανθρώπινα μονόρριζα δόντια για προσθετικούς ή ορθοδοντικούς λόγους. Αρχικά τα δόντια μεταφέρθηκαν σε διάλυμα NaOCl 2,5%, έτσι ώστε να απομακρυνθούν τα οργανικά υπολείμματα από την εξωτερική επιφάνεια της ρίζας. Μαλακοί ιστοί και τρυγιακές εναποθέσεις που τυχόν υπήρχαν πάνω στις οδοντικές επιφάνειες αφαιρέθηκαν με χειροκίνητα εργαλεία περιοδοντίου και με συσκευή υπερήχων (EMS). Στη συνέχεια τα δόντια αποθηκεύτηκαν σε διάλυμα αιθυλικής αλκοόλης 50%. Τα δόντια επιλέχτηκαν με βάση τα εξής κριτήρια: 1) Να έχουν ένα ριζικό σωλήνα με ευθεία πορεία (με κάμψη λιγότερο από 15 ο κατά Schneider), χωρίς σημεία εσωτερικής ή εξωτερικής απορρόφησης. 2) Να έχουν πλήρως διαπλασμένο ακρορρίζιο 3) Να έχουν μήκος ρίζας 14 ή και περισσότερο 27

4) Να μην παρουσιάζουν τερηδόνα, ρωγμές ή κατάγματα στη ρίζα τους 4.2.2 Χημικομηχανική προπαρασκευή ριζικών σωλήνων Στα πενήντα από αυτά ακολούθησε εκτομή του μυλικού τμήματος των δοντιών στο ύψος της αδαμαντινοοστεϊνικής ένωσης με κυλινδρικό διαμάντι (Komet, 314 014, GmbH&Co., Ger.) σε υψηλές ταχύτητες, για διευκόλυνση της προπαρασκευής των ριζικών σωλήνων και για καλύτερη τυποποίηση του μήκους τους. Αρχικά, έγινε έλεγχος διαβατότητας των ριζικών σωλήνων με μια ρίνη Κ No 10 (Dentsply,Mailefer,Ballaigues,Switzerland). Το μήκος εργασίας καθορίστηκε με τη βοήθεια μιας ρίνης Κ Νο 10, η οποία τοποθετήθηκε μέσα στον ριζικό σωλήνα μέχρι να είναι ορατή από το ακρορριζικό τρήμα και στη συνέχεια αφαιρέθηκε 1mm. Η διαβατότητά του ριζικού σωλήνα ελέγχονταν καθόλου την διάρκεια της προπαρασκευής με ρίνη Κ Νο 10. Η προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων έγινε με την χρήση μηχανοκίνητων περιστρεφόμενων μικροεργαλείων Ni-Ti του συστήματος Protaper (Densply, Maillefer, Switz.). Τα μικροεργαλεία χρησιμοποιήθηκαν με βάση το πρωτόκολλο που προτείνεται από τον κατασκευαστή, με την ακόλουθη σειρά: Sx-S1-S2-F1- F2-F3, με το ειδικό μοτέρ ενδοδοντίας (X-Smart, Dentsply, Mailefer, Ballaigues, Switzerland) αφού προσαρμόστηκε η ταχύτητα περιστροφής και ο έλεγχος ροπής σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Όλα τα μικροεργαλεία σύμφωνα με το πρωτόκολλο (πίνακας 1), έφτασαν μέχρι το μήκος εργασίας. Εικ 1. Μηχανοκίνητο σύστημα Protaper 28

Ως παράγοντας χήλησης χρησιμοποιήθηκε η πάστα File Care (EDTA Ultradent, South Jordan, Utah, USA). Μετά από κάθε χρήση μικροεργαλείου γινόταν διακλυσμός με 1ml υποχλωριώδους νατρίου 2,5% με σύριγγα των 5ml (Ultradent, South Jordan, Utah, USA) και βελόνα 27-gauge (Ultradent, South Jordan, Utah, USA). Σε όλα τα δόντια ο τελικός διακλυσμός έγινε με 2ml υποχλωριώδους νατρίου 2,5%, 1ml με 17% διάλυμα EDTA (Ultradent, South Jordan, Utah, USA) για τρία λεπτά για αφαίρεση του οδοντινικού επιχρίσματος (smear layer) και 3 ml απεσταγμένο νερό. Ακολούθησε επανέλεγχος της ακρορριζικής διαβατότητας με την ρίνη-κ και στέγνωμα των ριζικών σωλήνων με κώνους χάρτου Νο 35 (Dentsply,Mailefer,Ballaigues,Switzerland). 4.2.3 Δημιουργία ομάδων μελέτης Από τα πενήντα παραπάνω δόντια, τα σαράντα πέντε επιλέχτηκαν τυχαία για τη δημιουργία τριών ομάδων (A, B και C), στα οποία πραγματοποιήθηκε αποκοπή του ακρορριζικού τμήματός τους και ανάστροφη έμφραξη Έτσι δημιουργήθηκαν οι παρακάτω ομάδες: ΟΜΑΔΑ Α: Η ομάδα αυτή περιλάμβανε 15 δόντια. Στα δόντια αυτά έγινε εκτομή του ακρορριζίου σε απόσταση 3mm από το ανατομικό ακρορρίζιο με γωνία κοπής μηδέν μοιρών. Εικ 2. Ομάδα Α, γωνία κοπής μηδέν μοιρών 29

ΟΜΑΔΑ B: Η ομάδα αυτή περιλάμβανε 15 δόντια. Στα δόντια αυτά έγινε εκτομή του ακρορριζίου σε απόσταση 3mm από το ανατομικό ακρορρίζιο με γωνία κοπής είκοσι μοιρών. Εικ 3. Ομάδα Β, γωνία κοπής είκοσι μοιρών. ΟΜΑΔΑ C: Η ομάδα αυτή περιλάμβανε 15 δόντια. Στα δόντια αυτά έγινε εκτομή του ακρορριζίου σε απόσταση 3mm από το ανατομικό ακρορρίζιο με γωνία κοπής σαράντα πέντε μοιρών. Εικ 4. Ομάδα C, γωνία κοπής σαράντα πέντε μοιρών 30

Για τη κοπή των ακρορριζίων χρησιμοποιήθηκε δίσκος κοπής από διαμάντι 0,3 mm τοποθετημένος σε μικροτόμο σκληρών ιστών ( Isomet, Buehler, Evanston) με ταχύτητα 20.000 στροφών και συνεχή καταιονισμό νερού (Μπελτές Χ. 2006). Στη συνέχεια και στις τρεις ομάδες δημιουργήθηκε κοιλότητα ανάστροφης έμφραξης. Για τη δημιουργία της κοιλότητας χρησιμοποιήθηκε ρύγχος υπερήχων ανοξείδωτου χάλυβα CT-1 με διαμάντι στο κοπτικό άκρο (SybronEndο,Orange,USA) προσαρμοσμένο σε συσκευή υπερήχων, σε συχνότητα 30 khz ( μέση ισχύς 7,πρόγραμμα S) (Suni-Max, Satelec, Merignac, Cedex, Fr.). Το βάθος της κοιλότητας καθορίστηκε στα 3mm με τη βοήθεια του ρύγχους των υπερήχων. Εικ 5. Ξέστρα υπερήχων Μετά τη δημιουργία της κοιλότητας τοποθετήθηκε στο ριζικό σωλήνα κάθε δοντιού τυποποιημένος κώνος Protaper, τροποποιημένος έτσι ώστε να σφηνώνει τρία χιλιοστά από το διαμορφωθέν ακρορρίζιο. Ακολούθησε η έμφραξη της κοιλότητας με κονία IRM και η απομάκρυνση του κώνου γουταπέρκας. Τα υπόλοιπα δέκα δόντια χωρίστηκαν σε άλλες δύο ομάδες D και Ε. ΟΜΑΔΑ D: Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει τα πέντε πρώτα δόντια, στα οποία δε πραγματοποιήθηκε χημικομηχανική επεξεργασία και χρησιμοποιήθηκαν σαν αρνητικοί μάρτυρες. ΟΜΑΔΑ E: Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει πέντε υπόλοιπα δόντια, στα οποία έγινε χημικομηχανική επεξεργασία των ριζικών σωλήνων και εκτομή του ακρορριζίου 31

τους, χωρίς ανάστροφη έμφραξη και τα οποία χρησιμοποιήθηκαν σαν θετικοί μάρτυρες. 4.2.4 Έλεγχος μικροδιείσδυσης με τη μεταφορά ρευστών. Η μέθοδος αυτή εφαρμόστηκε από τους Derkson και συν(1986) και Pashley και συν.(1987) για έλεγχο διαπερατότητας της οδοντίνης. Η τεχνική αυτή τροποποιήθηκε από τους Wu & Wesselink(1993) και χρησιμοποιήθηκε για τη μέτρηση της μικροδιείσδυσης σε εμφραγμένους ριζικούς σωλήνες. Η ρίζα του δοντιού συνδέεται στο μυλικό της άκρο με ένα σωλήνα, διαμέσου του οποίου περνά απεσταγμένο νερό με πίεση που ποικίλλει. Το ακρορριζικό άκρο συνδέεται με έναν αριθμημένο τριχοειδικό σωλήνα, εντός του οποίου εγκλωβίζεται φυσαλίδα αέρα μήκους 3mm περίπου. Στη συνέχεια διοχετεύεται πίεση που ωθεί το απεσταγμένο νερό να διαπεράσει το ριζικό σωλήνα, ανάλογα με τα μικροκενά που υπάρχουν και η ποσότητα αυτή προσδιορίζεται παρατηρώντας τη μετακίνηση της φυσαλίδας εντός του τριχοειδικού σωλήνα. Η μέθοδος αυτή είναι σχετικά απλή,χαμηλού κόστους και δίνει ποσοτικά αποτελέσματα τα οποία είναι δυνατόν να εκτιμηθούν και σε άλλους χρόνους, αφού τα δείγματα δε καταστρέφονται κατά τη διάρκεια των μετρήσεων (De Gee και συν 1993). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί κατά τη σύνδεση των δοκιμίων με τους τριχοειδικούς και πλαστικούς σωλήνες για την αποφυγή τεχνικών λαθών. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι δεν υπάρχει τυποποίηση όσο αφορά την πίεση που ασκείται, τη διάμετρο των τριχοειδικών σωλήνων και το μέγεθος της φυσαλίδας που ίσως επηρεάσει τα αποτελέσματα (Pommel & Camps 2001). Η μέθοδος αυτή έχει ευρεία χρήση στην οδοντιατρική για τη μελέτη της αποφρακτικής ικανότητας υλικών, τόσο στην επανορθωτική οδοντιατρική, όσο και στο χώρο της ενδοδοντίας (Κοκορίκος 2010, Biggs και συν. 2006, Tunga & Bodrumlu 2006, Economides και συν. 2005). 32

4,2,5 Προετοιμασία των δοντιών για τη μέθοδο μέτρησης μικροδιείσδυσης με τη μεταφορά ρευστών. Το ακρορριζικό τμήμα κάθε δοντιού συνδέθηκε με ένα πλαστικό σωλήνα, μέσω του οποίου διοχετευόταν η πίεση. Το άλλο άκρο του δοντιού συνδέθηκε με ένα άλλο πλαστικό σωλήνα, στον οποίο προσαρμόστηκε ένας διακλαδωτής σχήματος Τ από τη μία από τις τρεις υποδοχές του. Η αεροστεγής προσαρμογή των δύο σωλήνων εξασφαλίστηκε με τη βοήθεια σιλικόνης(κοκορίκος 2002). Εικ 6. Διακλαδωτής σχήματος Τ Τα δοκίμια τοποθετήθηκαν μέσα σε ένα τροποποιημένο σωλήνα από σύριγγα 5ml, μέσα στην οποία τοποθετήθηκε ειδική ακρυλική ρητίνη, για τη σταθεροποίησή και στεγανότητα των δοκιμίων. Εικ 7. Δοκίμια Η δεύτερη υποδοχή του διακλαδωτή Τ συνδέθηκε με ένα αριθμημένο τριχοειδικό σωλήνα, κατάλληλα σχεδιασμένο για τις μετρήσεις μας. Η τρίτη υποδοχή του ενώθηκε με μια σύριγγα ινσουλίνης, με τη βοήθεια της οποίας, πραγματοποιούνταν η είσοδος φυσαλίδας αέρα μεγέθους περίπου 3mm, στο 33

τριχοειδικό σωλήνα, πριν από κάθε μέτρηση. Ο διακλαδωτής σχήματος Τ διέθετε μια βάνα η οποία επέτρεπε τη σύνδεση του δοκιμίου με μία από τις δύο υποδοχές του κάθε φορά. Εικ 8. Σύνδεση διακλαδωτή Τ, με δοκίμιο και αριθμημένο τριχοειδικό σωλήνα Τα δοκίμια ανά δύο τοποθετήθηκαν μέσα σε ειδικά διαμορφωμένη πλαστική, διαφανής λεκάνη, η οποία ήταν γεμάτη με αποσταγμένο νερό. Στη συνέχεια αφού απομακρύνθηκε ο εγκλωβισμένος αέρας από το εσωτερικό των σωλήνων με τη βοήθεια της σύριγγας ινσουλίνης, δημιουργήθηκε φυσαλίδα αέρος στο εσωτερικό του τριχοειδικού σωλήνα και μεταφέρθηκε στην αρχή του, προκειμένου να γίνει η μέτρηση, Κατόπιν διοχετεύσαμε σταθερά πεπιεσμένο αέρα και ξεκινήσαμε τη καταγραφή των μετρήσεων. 4.2.6 Μέτρηση της μικροδιείσδυσης με τη μέθοδο της μεταφοράς ρευστών. Η μέθοδος αυτή βασίζεται στην κίνηση υγρών που παρατηρείται ανάλογα με τα μικροκενά που υπάρχουν στα δοκίμια, εφόσον τα δείγματα βρίσκονται υπό σταθερή διοχετευόμενη πίεση. Η μεταφορά του υγρού έχει σαν αποτέλεσμα τη μετακίνηση της φυσαλίδας εντός του τριχοειδικού σωλήνα. Η μετακίνηση αυτή είναι ποσοτικά ανάλογη με το βαθμό μικροδιείσδυσης. Ο όγκος της μεταφοράς υγρού μετρήθηκε σε κάθε περίπτωση παρατηρώντας τη μετατόπιση της φυσαλίδας η οποία και ορίστηκε σαν το αποτέλεσμα της μεταφοράς υγρών (L) εκφρασμένο σε μl/24 ώρες. 34

Στο μοντέλο που χρησιμοποιήθηκε στην έρευνα αυτή αποτελείται από δύο κατασκευές (κιβώτια) στην καθεμιά από τις οποίες υπάρχουν 5 υποδοχές για διοχέτευση πίεσης και αντίστοιχοι τριχοειδικοί σωλήνες, που είναι βυθισμένοι σε λεκάνη γεμάτη με αποσταγμένο νερό. Μετά την κατάλληλη προετοιμασία των δοκιμίων (όπως αναφέρθηκε παραπάνω),τοποθετήθηκαν στο μοντέλο μέτρησης δύο δοκίμια ανά μέτρηση, υπό πίεση 0,2 Atm για 2 λεπτά, χωρίς τη δημιουργία φυσαλίδας. Στη συνέχεια και για κάθε δοκίμιο πραγματοποιήθηκαν 4 μετρήσεις, με τη δημιουργία κάθε φορά νέας φυσαλίδας, διάρκειας δύο λεπτών η καθεμιά. Μέτα το πέρας των μετρήσεων αυτών, πάρθηκαν οι μετρήσεις των τιμών μικροδιείσδυσης που εμφάνισε κάθε δοκίμιο, καταγράφοντας την εκάστοτε μετακίνηση της φυσαλίδας αέρα που προέκυψε εντός του τριχοειδικού σωλήνα. Σε κάθε δοκίμιο οι μετρήσεις επαναλήφθηκαν κατά τον ίδιο τρόπο και μετά από τρεις μήνες. Στο μεσοδιάστημα μεταξύ των μετρήσεων, τα δοκίμια διατηρήθηκαν σε θερμοκρασία 37 C και σε συνθήκες 100% σχετικής υγρασίας. Εικ 9 συσκευή μέτρησης μικροδιείσδυσης με τη μεταφορά ρευστών. 35

4.2.7 Μελέτη δοκιμίων στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Από κάθε ομάδα επιλέχτηκαν τυχαία τρία δοκίμια. Σε αυτά κόπηκαν τα τελευταία 3 χιλ από τα ακρορρίζιά τους και τοποθετήθηκαν σε ειδικά διαμορφωμένες βάσεις δειγμάτων αλουμινίου. Στη συνέχεια έγινε η επιμετάλλωση με άνθρακα των δοκιμίων, η αγωγιμοποίηση και η τοποθέτησή τους στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης (SEM/ JEOL, JSM-840A, Jap). Η παρατήρηση και φωτογράφηση έγινε σε πολλαπλές μεγενθύσεις. 36

5.ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ 5.1 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Η περιγραφική στατιστική των δεδομένων έγινε με τα στατιστικά μέτρα ελάχιστη τιμή, διάμεσος, μέγιστη τιμή, μέση τιμή και τυπική απόκλιση. H ανάλυση βασίστηκε στο μέσο όρο των 4 επαναλαμβανόμενων μετρήσεων που έγιναν στην αρχή και μετά τρεις μήνες. Κριτήριο για την εγκυρότητα χρήσης του μέσου όρου ήταν η υψηλή τιμή του συντελεστή ενδοκατηγορικής συσχέτισης (Intraclass Correlation Coefficient ICC 1.00) (Indrayan A. 2008).Ελέγχθηκαν οι μηδενικές υποθέσεις (α) δεν υπάρχει διαφορά στο μέσο όρο των μετρήσεων μεταξύ των διαφορετικών γωνιών κοπής (παράγοντας ομάδα) κατά την αρχική μέτρηση, (β) δεν υπάρχει διαφορά στο μέσο όρο των μετρήσεων μεταξύ των διαφορετικών γωνιών κοπής (παράγοντας ομάδα) κατά την μέτρηση μετά τρεις μήνες, (γ) για κάθε ομάδα δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ αρχικής και μέτρησης μετά από τρεις μήνες και (δ) Οι μεταβολές στις μετρήσεις μεταξύ 3 μηνών και αρχικής δεν εξαρτώνται από την ομάδα (γωνία κοπής), αλληλεπίδραση ομάδας και χρόνου. Για την τελευταία υπόθεση υπολογίστηκαν οι διαφορές (Τ2-Τ1) που αντιστοιχούν στις διαφορές μεταξύ 3 μηνών και αρχικής μέτρησης. Οι έλεγχοι προσαρμογής των δεδομένων στην Κανονική Κατανομή έγιναν με το κριτήριο Shapiro-Wilk (Ν<50 ανά γωνία κοπής και χρονική στιγμή μέτρησης). Σε όλες τις περιπτώσεις η υπόθεση της προσαρμογής στην κανονική κατανομή απορρίφθηκε έτσι για τις μηδενικές υποθέσεις (α), (β) και (δ) χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος Jonckheere- Terpstra (Mehta 1996), κατάλληλος για περιπτώσεις στις οποίες ο παράγοντας ομάδα είναι διατακτικής κλίμακας (γωνία κοπής), ενώ για τη (γ) ο έλεγχος Wilcoxon κατάλληλος για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (Mehta 1996). Το σύνολο της ανάλυσης πραγματοποιήθηκε με το λογισμικό IBM Statistics SPSS 19.0 (http://www01.ibm.com/software/analytics/spss/products/statistics/) ενώ η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε για p<0.05. 37

5.2 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Για τις τέσσερις επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στην αρχή της μελέτης υπολογίστηκε ο συντελεστής ενδοκατηγορικής συσχέτισης ICC=1.00 (p<0.001), όπως επίσης και για τις επόμενες μετά τρεις μήνες ICC=1.00 (p<0.001), Αντίστοιχος πίνακας στο Παράρτημα. Επομένως ο υπολογισμός των μέσων όρων των 4 μετρήσεων και η χρήση τους για τη σύγκριση των ομάδων είναι έγκυρη. Πίνακες 1,2,3 Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των γωνιών κοπής στην αρχική μέτρηση (Std. J-T Statistic=1.841, Exact p=0.066), όπως επίσης και κατά τη μέτρηση τρεις μήνες αργότερα (Std. J-T Statistic=1.419, Exact p=0.159), Πίνακες 4, 3 και Εικόνες 1, 2, 3. Στις 45 μοίρες παρατηρείται μια 35% αύξηση κατά μέσο όρο στη μικροδιείσδυση σε σχέση με τις άλλες γωνίες κοπής όπως επίσης και αύξηση στην ελάχιστη τιμή (Εικόνες 2 και 3) κάτι όμως που δεν επιβεβαιώνεται στατιστικά. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές που να εξαρτώνται από το χρόνο στον οποίο γίνεται η μέτρηση της μικροδιείσδυσης. Η γωνία κοπής 45 μοίρες έδωσε κατανομή με υψηλότερες τιμές (ως προς την ελάχιστη τιμή) σχετικά με τις άλλες αλλά αυτό δεν βεβαιώθηκε στατιστικά. 38

Πίνακας 1. Περιγραφική στατιστική για τις τέσσερις αρχικές επαναλαμβανόμενες μετρήσεις. Αρχική Μέτρηση 1 (2 λεπτά) ΟΜΑΔΑ 0 ΜΟΙΡΕΣ 20 ΜΟΙΡΕΣ 45 ΜΟΙΡΕΣ N Minimum (ελάχιστη τιμή) Median (Διάμεσος) Maximum (Μέγιστη τιμή) Mean (Μέση τιμή) Std. Deviation (Τυπική απόκλιση) 15 0 86.40 200 106.02 95.077 15 0 86.40 200 103.76 95.319 15 86 200.00 200 162.13 55.431 Αρχική Μέτρηση 2 (2 λεπτά) 0 ΜΟΙΡΕΣ 20 ΜΟΙΡΕΣ 45 ΜΟΙΡΕΣ 15 0 86.40 200 106.09 95.009 15 0 86.40 200 103.76 95.319 15 86 200.00 200 162.13 55.431 Αρχική Μέτρηση 3 (2 λεπτά) 0 ΜΟΙΡΕΣ 20 ΜΟΙΡΕΣ 45 ΜΟΙΡΕΣ 15 0 86.40 200 106.05 95.013 15 0 86.40 200 103.43 95.652 15 86 200.00 200 162.13 55.431 Αρχική Μέτρηση 4 (2 λεπτά) 0 ΜΟΙΡΕΣ 20 ΜΟΙΡΕΣ 45 ΜΟΙΡΕΣ 15 0 86.40 200 106.12 94.943 15 0 86.40 200 103.49 95.584 15 86 200.00 200 162.13 55.431 39

Πίνακας 2. Περιγραφική στατιστική για τις τέσσερις επαναλαμβανόμενες μετρήσεις μετά τρεις μήνες. ΟΜΑΔΑ N Minimum Median Maximum Mean Std. Deviation Μετά 3 Μήνες 1 (2 λεπτά) 0 ΜΟΙΡΕΣ 20 ΜΟΙΡΕΣ 45 ΜΟΙΡΕΣ 15 0 200.00 200 115.09 96.152 15 0 200.00 200 110.33 99.385 15 86 200.00 200 162.13 55.431 Μετά 3 Μήνες 2 (2 λεπτά) 0 ΜΟΙΡΕΣ 20 ΜΟΙΡΕΣ 45 ΜΟΙΡΕΣ 15 0 200.00 200 114.65 96.671 15 0 200.00 200 110.47 99.251 15 86 200.00 200 162.13 55.431 Μετά 3 Μήνες 3 (2 λεπτά) 0 ΜΟΙΡΕΣ 20 ΜΟΙΡΕΣ 45 ΜΟΙΡΕΣ 15 0 200.00 200 114.85 96.453 15 0 200.00 200 110.47 99.251 15 86 200.00 200 162.13 55.431 Μετά 3 Μήνες 4 (2 λεπτά) 0 ΜΟΙΡΕΣ 20 ΜΟΙΡΕΣ 45 ΜΟΙΡΕΣ 15 0 200.00 200 115.09 96.152 15 0 200.00 200 110.47 99.251 15 86 200.00 200 162.13 55.431 40

Πίνακας 3. Περιγραφική στατιστική στους μέσους όρους των 4 μετρήσεων για την αρχή και για τρεις μήνες μετά. ΟΜΑΔΑ N Minimum Median Maximum Mean Std. Deviation 0 ΜΟΙΡΕΣ 20 ΜΟΙΡΕΣ 45 ΜΟΙΡΕΣ Αρχική Μέτρηση (2 λεπτά) Μετά 3 Μήνες (2 λεπτά) Αρχική Μέτρηση (2 λεπτά) Μετά 3 Μήνες (2 λεπτά) Αρχική Μέτρηση (2 λεπτά) Μετά 3 Μήνες (2 λεπτά) 15.0 86.4 200.0 106.1 95.0 15.0 200.0 200.0 114.9 96.4 15.0 86.4 200.0 103.6 95.5 15.0 200.0 200.0 110.4 99.3 15 86.4 200.0 200.0 162.1 55.4 15 86.4 200.0 200.0 162.1 55.4 Πίνακας 4. Αποτελέσματα σύγκρισης μεταξύ των ομάδων με το Jonckheere-Terpstra Test. Αρχική Μέτρηση (2 λεπτά) Μετά 3 Μήνες (2 λεπτά) Number of Levels in ΟΜΑΔΑ 3 3 N 45 45 Observed J-T Statistic 418.500 398.500 Mean J-T Statistic 337.500 337.500 Std. Deviation of J-T Statistic 43.993 42.987 Std. J-T Statistic 1.841 1.419 Asymp. Sig. (2-tailed).066.156 Exact Sig. (2-tailed).066.159 Exact Sig. (1-tailed).033.079 Point Probability.001.002 41

Πίνακας 5. Αποτελέσματα για τις 0 μοίρες. Αρχική Μέτρηση (2 λεπτά) - Μετά 3 Μήνες (2 λεπτά) Z -1.461 a Asymp. Sig. (2-tailed).144 Exact Sig. (2-tailed).250 Exact Sig. (1-tailed).125 Point Probability.063 a. Based on positive ranks. b. ΟΜΑΔΑ = 0 ΜΟΙΡΕΣ c. Wilcoxon Signed Ranks Test Πίνακας 6. Αποτελέσματα για τις 20 μοίρες. Αρχική Μέτρηση (2 λεπτά) - Μετά 3 Μήνες (2 λεπτά) Z -.365 a Asymp. Sig. (2-tailed).715 Exact Sig. (2-tailed).875 Exact Sig. (1-tailed).438 Point Probability.125 a. Based on positive ranks. b. ΟΜΑΔΑ = 20 ΜΟΙΡΕΣ c. Wilcoxon Signed Ranks Test 42

Πίνακας 7. Αποτελέσματα για τις 45 μοίρες. Αρχική Μέτρηση (2 λεπτά) - Μετά 3 Μήνες (2 λεπτά) Z.000 a Asymp. Sig. (2-tailed) 1.000 Exact Sig. (2-tailed) 1.000 Exact Sig. (1-tailed) 1.000 Point Probability 1.000 a. The sum of negative ranks equals the sum of positive ranks. b. ΟΜΑΔΑ = 45 ΜΟΙΡΕΣ c. Wilcoxon Signed Ranks Test Πίνακας 8. Αποτελέσματα Jonckheere-Terpstra Test για τη σύγκριση των μεταβολών στο χρόνο μεταξύ των διαφορετικών γωνιών κοπής. Μεταβολές μεταξύ μέτρησης μετά 3 μήνες και αρχικής μέτρησης Number of Levels in ΟΜΑΔΑ 3 N 45 Observed J-T Statistic 309.000 Mean J-T Statistic 337.500 Std. Deviation of J-T Statistic 31.971 Std. J-T Statistic -.891 Asymp. Sig. (2-tailed).373 Exact Sig. (2-tailed).370 Exact Sig. (1-tailed).185 Point Probability.010 43

Εικόνα 1. Διάγραμμα όπου σημειώνεται η μέση τιμή (Μ.Ο.) +/- 1 τυπική απόκλιση (SD) για κάθε γωνία κοπής στους δυο χρόνους μέτρησης. 250 200 M.O.+/-1 SD 150 100 50 0 ΜΟΙΡΕΣ 20 ΜΟΙΡΕΣ 45 ΜΟΙΡΕΣ 0 Αρχική Μέτρηση (2 λεπτά) Μετά 3 Μήνες (2 λεπτά) Εικόνα 2. Κατανομή των δεδομένων ανά γωνία κοπής στην αρχική μέτρηση με θηκόγραμμα (boxplot). 44

Εικόνα 3. Κατανομή των δεδομένων ανά γωνία κοπής στη μέτρηση μετά από τρεις μήνες με θηκόγραμμα (boxplot). 45

6.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟ Από την μελέτη των φωτογραφιών από το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης προέκυψαν τα παρακάτω ευρήματα : 1. Σε όλα τα δείγματα παρατηρήθηκε η δημιουργία οδοντινικού επιχρίσματος (smear layer), στην επιφάνεια αποκοπής του ακρορριζίου (εικ 6.2, 6.4, 6.5) 2. Δεν παρατηρήθηκαν ποιοτικές διαφορές όσον αναφορά το πάχος του οδοντινικού επιχρίσματος, σε σχέση με τη γωνία εκτομής 3. Σε όλα τα δείγματα παρατηρήθηκαν αύλακες που δημιουργήθηκαν από την εγγλυφίδα κατά την εκτομή του ακρορριζίου (εικ 6.1, 6.3) Εικ 6.1. Γωνία εκτομής μηδέν μοιρών (Ομάδα Α) Χ 30. 46

Εικ 6.2. Δημιουργία smear layer στην επιφάνεια εκτομής του ακρορριζίου Χ 200. Εικ 6.3. Γωνία εκτομής 45 μοιρών. Δημιουργία smear layer στην επιφάνεια εκτομής του ακρορριζίου. Παρατήρηση αυλακώσεων από τη χρήση εγγλυφίδας Χ 200. 47

Εικ 6.4. Γωνία εκτομής 20 μοιρών. Δημιουργία παχύ στρώματος smear layer στην επιφάνεια εκτομής του ακρορριζίου Χ 500. Εικ 6.5 Γωνία εκτομής 20 μοιρών. Οδοντινικό επίχρισμα Χ 10 48

7.ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ως γνωστό στόχος της χειρουργικής ενδοδοντίας είναι η απομάκρυνση μιας υπάρχουσας περιακρορριζικής αλλοίωσης και η προώθηση της επούλωσης των παρακείμενων ιστών. Με τη δημιουργία της ανάστροφης κοιλότητας και της έμφραξης αυτής, επιδιώκουμε τη δημιουργία ενός αποτελεσματικού φραγμού ανάμεσα στο ριζικό σωλήνα και στους περιακρορριζικούς ιστούς, έτσι ώστε να εμποδίζεται η μετακίνηση των μικροβίων και η διάχυση των προϊόντων τους από τον πρώτο στους τελευταίους (Baek και συν 2005). Υπάρχουν κάποιοι παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την επιτυχία της χειρουργικής ενδοδοντίας, επηρεάζοντας τη δημιουργία του προηγούμενου φραγμού. Σε αυτούς συμπεριλαμβάνονται το βάθος της ανάστροφης κοιλότητας, η γωνία αποκοπής του ακρορριζικού τρήματος καθώς και το υλικό της ανάστροφης έμφραξης (Post και συν 2010, Gilheany και συν 1994). Όπως προαναφέρθηκε, για το ιδανικό επίπεδο-γωνία εκτομής του ακρορριζίου δεν υπάρχει σχετική ομοφωνία. Κάποιοι ερευνητές, μέχρι πρόσφατα, θεωρούσαν ιδανικό επίπεδο εκτομής 45 ο, χωρίς αυτό να είχε κάποια βιολογική ή κλινική υπόσταση, παρά μόνο εξασφάλιζε επαρκή οπτική επαφή για την αποκοπή του ακρορριζίου και τη δημιουργία κοιλότητας για την ανάστροφη έμφραξη. (Kim 2002). Σύμφωνα με τους Cohen και Hargreaves (2002) η πιο κατάλληλη γωνία εκτομής του ακρορριζίου είναι κάθετη στον επιμήκη άξονα του δοντιού και αυτό γιατί όσο αυξάνεται η γωνία αποκοπής του ακρορριζίου, τόσο αυξάνεται και ο αριθμός των οδοντοσωληναρίων που έρχονται σε επικοινωνία με τους περιακρορριζικούς ιστούς. Οι Tidmarsh και Arrowsmith το 1989, έδειξαν ότι σε ακρορρίζια που είχαν αποκοπεί με γωνίες 45 ο έως 65 ο, υπήρχαν 28.000 σωληνάρια/ mm2 στην περιοχή κοντά στο ακρορρίζιο και 13.000 σωληνάρια/ mm2 κατά μέσο όρο, στην οστεϊνοοδοντινική σύναψη. Βασισμένοι στον αριθμό των οδοντινικών σωληναρίων που φαινομενικά συμβάλλουν στην επικοινωνία μεταξύ της επιφάνειας της ρίζας που έχει αποκοπεί και το ριζικού σωλήνα, πρότειναν το επίπεδο εκτομής του ακρορριζίου να είναι το μικρότερο δυνατό. 49

Οι σύγχρονοι κλινικοί (Kim 2002, Merino 2009) θεωρούν ότι όσο μικρότερο είναι το επίπεδο-γωνία εκτομής του ακρορριζικού τρήματος τόσο : μειώνεται η αποκοπή του παρειακού πετάλου, αυξάνοντας τη σταθερότητα του δοντιού, μειώνοντας τον κίνδυνο κατάγματος και συμβάλλοντας στην γρηγορότερη επούλωση μειώνεται ο αριθμός των αποκαλυμμένων οδοντοσωληναρίων, προλαμβάνοντας τη μικροδιείσδυση και τη μόλυνση μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης ενδο-περιοδοντικής βλάβης. Στη διεθνή βιβιλιογραφία οι μελέτες που ασχολούνται με την επίδραση της γωνίας εκτομής του ακρορριζίου στη μικροδιείσδυση του ακρορριζικού φραγμού είναι ελάχιστες και δεν αξιολογούν αποκλειστικά και μόνο τον παράγοντα αυτό, αλλά εξετάζουν και άλλες παραμέτρους. Το 1994 ο Gilheany και συν, μελέτησαν την διαπερατότητα της οδοντίνης ακρορριζικά και τη μικροδιείσδυση, σχετιζόμενη με την αποκοπή του ακρορριζίου με διαφορετικές γωνίες και τη δημιουργία κοιλοτήτων για ανάστροφη έμφραξη με διαφορετικά βάθη. Στη μελέτη αυτή χρησιμοποιήθηκαν 27 δόντια τα οποία χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες των εννιά δοντιών. Στην πρώτη ομάδα η αποκοπή του ακρορριζίου έγινε στις μηδέν μοίρες, στη δεύτερη στις τριάντα και στην τρίτη στις σαράντα πέντε μοίρες. Οι μετρήσεις έγιναν με σταδιακή αύξηση του βάθους τοποθέτησης του υλικού της ανάστροφης έμφραξης και πραγματοποιήθηκαν με τη μέθοδο μεταφοράς ρευστών, η οποία βασίζεται στην κίνηση υγρών που παρατηρείται, ανάλογα με τα μικροκενά που υπάρχουν στα δοκίμια, εφόσον τα δείγματα βρίσκονται υπό σταθερή διοχετευόμενη πίεση. Η μεταφορά του υγρού είχε σαν αποτέλεσμα τη μετακίνηση της φυσαλίδας εντός του τριχοειδικού σωλήνα. Τα αποτελέσματα των μετρήσεων έδειξαν ότι όσο μεγαλύτερο ήταν το βάθος της ανάστροφης κοιλότητας, τόσο μειωνόταν η ακρορριζική μικροδιείσδυση, ενώ από την άλλη όσο μεγαλύτερη ήταν η γωνία αποκοπής, τόσο αυξανόταν η ακρορριζική μικροδιείσδυση. Έτσι το βέλτιστο βάθος για τη δημιουργία ανάστροφης κοιλότητας στην ομάδα των μηδέν μοιρών, θεωρήθηκε ότι ήταν 1 χιλ, για την ομάδα των τριάντα μοιρών 2,1 χιλ και για την ομάδα των σαράντα πέντε 2,5 χιλ. 50

Το 2010 ο Post και συν, μελέτησαν την αποφρακτική ικανότητα του αμαλγάματος και του ΜΤΑ, σε συνδυασμό με διαφορετικές γωνίες αποκοπής του ακρορριζίου και διαφορετικές κοιλότητες ανάστροφης έμφραξης. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκαν ογδόντα μονόριζα δόντια, τα οποία χωρίστηκαν σε οχτώ ομάδες. Στις τέσσερεις ομάδες πραγματοποιήθηκε αποκοπή του ακρορριζίου με γωνία σαράντα πέντε μοιρών και στις υπόλοιπες η αποκοπή έγινε με γωνία ενενήντα μοιρών (κάθετα στον επιμήκη άξονα του δοντιού). Εκτός από την παράμετρο γωνία αποκοπής του ακρορριζίου, μελετήθηκαν και η δημιουργία κοιλότητας για ανάστροφη έμφραξη με διαφορετική τεχνική (χρήση εγγλυφίδας και χρήση συστήματος υπερήχων), καθώς και ο παράγοντας υλικό ανάστροφης έμφραξης (ΜΤΑ και αμάλγαμα). Έτσι έγινε ο διαχωρισμός των οχτώ ομάδων σε συνδυασμό και των τριών παραμέτρων. Η μέτρηση της μικροδιείσδυσης έγινε με τη χρήση τεχνικής που βασίζεται στη διείσδυση χρωστικής (dye penetration test). Από τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής φάνηκε ότι η γωνία και ο τύπος της ανάστροφης κοιλότητας δεν επηρέασαν το ποσοστό της μικροδιείσδυσης, σε αντίθεση με τα υλικά ανάστροφης έμφραξης που επηρέασαν σημαντικά το ποσοστό μικροδιείσδυσης. Συγκεκριμένα η σύγκριση των περιοχών, ως προς την έκταση των αποκαλυμμένων οδοντινοσωληναρίων, που δημιουργούνται μετά τη χρήση εγγλυφίδων για τη δημιουργία κοιλοτήτων ανάστροφης έμφραξης, σε σχέση με αυτών που δημιουργούνται με τη χρήση του συστήματος υπερήχων, έδειξε ότι δεν υπήρχαν διαφορές. Η γωνία αποκοπής του ακρορριζίου τόσο των σαράντα πέντε, όσο και των ενενήντα, δεν έδειξε να επηρεάζει τη μικροδιείσδυση. Τέλος το ΜΤΑ φάνηκε να υπερέχει σε σχέση με το αμάλγαμα. Συμπερασματικά κατέληξαν ότι η γωνία αποκοπής των ενενήντα μοιρών με βάθος ανάστροφης κοιλότητας τριών χιλιοστών, άφηνε εκτεθειμένο το μικρότερο αριθμό οδοντοσωληναρίων. Βέβαια η παρασκευή μιας τέτοιας κοιλότητας κλινικά είναι εφικτή με τη χρήση συστήματος υπερήχων. Στη πιο πρόσφατη βιβλιογραφία, όσο αναφορά την μελέτη της μικροδιείσδυσης ανάλογα με τη γωνία αποκοπής του ακρορριζίου, έρχεται να προστεθεί και αυτή των Garib και συν (2011). Οι τελευταίοι μελέτησαν την επίδραση της γωνίας αποκοπής του ακρορριζίου στην ακρορριζική μικροδιείσδυση, σε συνδυασμό με διαφορετικού τύπου ανάστροφων κοιλοτήτων. Για το σκοπό χρησιμοποιήθηκαν σαράντα έξι μονόριζα δόντια. Τα δόντια χωρίστηκαν σε διαφορετικές ομάδες 51

ανάλογα με τη γωνία αποκοπής του ακρορριζίου και τον τύπο της κοιλότητας της ανάστροφης έμφραξης (τρόπο παρασκευής και βάθος κοιλότητας). Στη συγκεκριμένη μελέτη εξετάστηκαν οι γωνίες σαράντα-πέντε και ενενήντα μοιρών (κάθετα στον επιμήκη άξονα του δοντιού). Η μέτρηση της μικροδιείσδυσης έγινε με μέθοδο μεταφοράς ρευστών, οι καταγραφές της οποίας έγιναν με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έδειξαν ότι όταν έχει δημιουργηθεί ένα επαρκές βάθος στην κοιλότητα ανάστροφης έμφραξης και όταν η τελευταία έχει εμφραχθεί ερμητικά, η γωνία αποκοπής του ακρορριζίου δεν επηρεάζει τη μικροδιείσδυση του ακρορριζικού τρήματος. Με βάση τα προηγούμενα αποτελέσματα από τις πιο πάνω μελέτες, σκοπός της παρούσας in vitro μελέτης, ήταν να αξιολογήσουμε την επίδραση της γωνίας εκτομής του ακρορριζίου στην αύξηση ή όχι της ακρορριζικής διαπερατότητας και μικροδιείσδυσης και να τα συγκρίνουμε τα με αυτά των προηγούμενων ερευνητών. Όπως αναφέραμε, για την πειραματική μας αυτή μελέτη χρησιμοποιήθηκαν 55 πρόσθια μονόριζα δόντια, άνω και κάτω γνάθου, τα οποία προήλθαν από την Κλινική της Εξακτικής. Η τελική επιλογή των 55 δοντιών έγινε με βάση την μειωμένη πολυπλοκότητα της ανατομίας των ριζικών σωλήνων, την ευθεία πορεία και την ύπαρξη ενός ριζικού σωλήνα, έτσι ώστε να διευκολύνεται η καλύτερη τυποποίηση των δειγμάτων. Σε πενήντα από τα δόντια αυτά πραγματοποιήθηκε εκτομή του μυλικού τμήματος τους, στο ύψος της αδαμαντινοοστεϊνικής ένωσης με κυλινδρικό διαμάντι. Ακολούθησε συντηρητική ενδοδοντική θεραπεία με τη βοήθεια του μηχανοκίνητου συστήματος Protaper. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε τυχαία επιλογή 45 δοντιών τα οποία χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες των δεκαπέντε δοντιών, ανάλογα με τη γωνία εκτομής του ακρορριζίου τους (Η ομάδα Α με γωνία εκτομής 0 μοιρών, η Β και η C με 20 και 45 μοίρες αντίστοιχα). Και στις τρεις ομάδες δημιουργήθηκε κοιλότητα ανάστροφης έμφραξης, με τη βοήθεια ειδικού ξέστρου υπερήχων,τοποθετήθηκε τροποποιημένος κώνος γουταπέρκας Protaper σφηνωμένος τρία χιλιοστά πιο κάτω από το νεοσχηματισμένο ακρορρίζιο. Η κοιλότητα που δημιουργήθηκε εμφράχτηκε με κονία IRM και ο κώνος γουταπέρκας απομακρύνθηκε. 52

Η μέτρηση της μικροδιείσδυσης έγινε με τη μέθοδο μεταφοράς ρευστών, η οποία βασίζεται στην κίνηση υγρών που παρατηρείται, ανάλογα με τα μικροκενά που υπάρχουν στα δοκίμια, εφόσον τα δείγματα βρίσκονται υπό σταθερή διοχετευόμενη πίεση. Η μεταφορά του υγρού έχει σαν αποτέλεσμα τη μετακίνηση της φυσαλίδας εντός του τριχοειδικού σωλήνα. Η μετακίνηση αυτή είναι ποσοτικά ανάλογη με το βαθμό μικροδιείσδυσης. Ο όγκος της μεταφοράς υγρού μετρήθηκε σε κάθε περίπτωση παρατηρώντας τη μετατόπιση της φυσαλίδας η οποία και ορίστηκε σαν το αποτέλεσμα της μεταφοράς υγρών (L) εκφρασμένο σε μl/24 ώρες. Τα δοκίμια τοποθετήθηκαν στο παραπάνω μοντέλο μέτρησης, υπό σταθερή πίεση 0,2 Atm. Για κάθε δοκίμιο πραγματοποιήθηκαν 4 μετρήσεις, με τη δημιουργία κάθε φορά φυσαλίδας, διάρκειας δύο λεπτών η καθεμιά. Μέτα το πέρας των μετρήσεων αυτών, πάρθηκαν οι μετρήσεις των τιμών μικροδιείσδυσης που εμφάνισε κάθε δοκίμιο, καταγράφοντας την εκάστοτε μετακίνηση της φυσαλίδας αέρα που προέκυψε εντός του τριχοειδικού σωλήνα. Σε κάθε δοκίμιο οι μετρήσεις επαναλήφθηκαν κατά τον ίδιο τρόπο και μετά από τρεις μήνες. Στο μεσοδιάστημα μεταξύ των μετρήσεων, τα δοκίμια διατηρήθηκαν σε θερμοκρασία 37 C και σε συνθήκες 100% σχετικής υγρασίας. Κατά τη στατιστική αυτή ανάλυση ελέγχθηκαν οι μηδενικές υποθέσεις : 1. ότι δεν υπάρχει διαφορά στο μέσο όρο των μετρήσεων μεταξύ των διαφορετικών γωνιών κοπής (παράγοντας ομάδα) κατά την αρχική μέτρηση, 2. ότι δεν υπάρχει διαφορά στο μέσο όρο των μετρήσεων μεταξύ των διαφορετικών γωνιών κοπής (παράγοντας ομάδα) κατά την μέτρηση μετά τρεις μήνες, 3. ότι για κάθε ομάδα δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ αρχικής και μέτρησης μετά από τρεις μήνες και 4. ότι οι μεταβολές στις μετρήσεις μεταξύ 3 μηνών και αρχικής δεν εξαρτώνται από την ομάδα (γωνία κοπής), αλληλεπίδραση ομάδας και χρόνου. Από τη στατιστική ανάλυση βρήκαμε ότι δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των γωνιών κοπής στην αρχική μέτρηση όπως επίσης και κατά τη μέτρηση τρεις μήνες αργότερα. Βέβαια στις 45 μοίρες 53

παρατηρήθηκε μια 35% αύξηση κατά μέσο όρο στη μικροδιείσδυση σε σχέση με τις άλλες γωνίες κοπής όπως επίσης και αύξηση στην ελάχιστη τιμή κάτι όμως που δεν επιβεβαιώνεται στατιστικά. Επιπλέον δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ αρχικής και μετά από τρεις μήνες μέτρησης για καμία από τις γωνίες κοπής και δεν παρατηρήθηκαν διαφορές που να εξαρτώνται από το χρόνο στον οποίο γίνεται η μέτρηση της μικροδιείσδυσης. Τόσο στη δική μας, όσο και στις άλλες τρεις εργασίες οι μέθοδοι μέτρησης της μικροδιείσδησης δεν προσομοιάζουν απόλυτα τις κλινικές συνθήκες. Σε όλες τις μελέτες, εκτός αυτής των Post και συν (2010), ο αριθμός των δειγμάτων ήταν μικρός. Εκτός από τη δικιά μας εργασία, που μελετήσαμε αποκλειστικά τον παράγοντα γωνία εκτομής, στις υπόλοιπες ερευνήθηκε ο παράγοντας γωνία εκτομής σε συνδυασμό και με άλλους παραμέτρους. Τα αποτελέσματα της πειραματικής μας μελέτης, έρχονται σε αντίθεση με τα αποτελέσματα των Gilheany και συν (1994), σύμφωνα με τα οποία η γωνία εκτομής του ακρορριζίου, είναι ένας παράγοντας που επηρεάζει την ακρορριζική μικροδιείσδυση. Και στις δύο μελέτες η μέτρηση έγινε με τη μέθοδο μεταφοράς ρευστών. Στη δική μας μελέτη, στην ομάδα των σαράντα πέντε μοιρών βρέθηκε μια αύξηση τις διαπερατότητας κατά 35%, γεγονός που δεν έρχεται απόλυτα σε αντίθεση με το συμπέρασμα των Gilheany και συν, ότι με την αύξηση της γωνίας αποκοπής αυξάνεται και η αποκάλυψη των οδοντοσωληναρίων και συνεπώς αυξάνεται και η ακρορριζική μικροδιείσδυση. Βέβαια η αύξηση των τιμών που βρήκαμε εμείς ήταν στατιστικά μη σημαντική. Οι τιμές για τις ομάδες Α, Β ήταν παραπλήσιες, σε αντίθεση με τις τιμές των άλλων ερευνητών για τις ομάδες των μηδέν και τριάντα μοιρών. Ίσως το γεγονός ότι εξέτασαν μεγαλύτερη γωνία κατά δέκα μοίρες από τη δική μας, να έδωσε μεγαλύτερες τιμές μικροδιείσδυσης, χωρίς βέβαια να αιτιολογεί τη διαφορά με τα δικά μας αποτελέσματα. Πάντως θα πρέπει να τονίσουμε ότι και σε αυτή την εργασία, διαπιστώθηκε ότι ακόμα και σε με μεγάλη γωνία εκτομής, αν γίνει επαρκής ανάστροφη έμφραξη σε κατάλληλο βάθος, δεν παρατηρούνται στατιστικώς σημαντική μικροδιείσδυση. Σε αντίθεση με τα παραπάνω, τα αποτελέσματά μας, συμφωνούν με αυτά των Post και συν (2010). Συγκεκριμένα οι προηγούμενοι κατέληξαν στο ότι η γωνία αποκοπής δεν επηρεάζει την μικροδιείσδυση. Οι γωνίες που μελέτησαν αφορούσαν τις σαράντα πέντε και τις ενενήντα μοίρες. Στη μελέτη τους η 54

μέτρηση της μικροδιείσδυσης έγινε με τη χρήση χρωστικών σε αντίθεση με τη δική μας που έγινε με τη μεταφορά ρευστών. Στα ίδια επίπεδα με την προηγούμενη μελέτη, κυμαίνονται και τα αποτελέσματα Garib και συν (2011). Και στην περίπτωση αυτή η μελέτη αφορούσε τις γωνίες σαράντα πέντε και ενενήντα μοιρών. Η μέθοδος μέτρησης της μικροδιείσδυσης έγινε με τη μέθοδο μεταφοράς ρευστών, με τη διαφορά ότι οι μετρήσεις έγιναν με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή. Όπως και στην προηγούμενη μελέτη, τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η γωνία εκτομής του ακρορριζίου δεν επηρεάζει την μικροδιείσδυση, που έρχεται σε συμφωνία με τα δικά μας αποτελέσματα. Συμπερασματικά θα μπορούσαμε να πούμε από τη σύγκριση των αποτελεσμάτων και των τεσσάρων ερευνητικών εργασιών, ότι η γωνία εκτομής δεν επηρεάζει καθοριστικά την μικροδιείσδυση στο ακρορριζικό τριτημόριο. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τα σύγχρονα συγγράμματα (Kim 2002, Merino 2007, Cohen & Hargreaves 2002) που προτείνουν μηδενική γωνία εκτομής του ακρορριζικού τριτημορίου. Στα περισσότερα συγγράμματα υπάρχει η παρακάτω εικόνα, με την οποία φανερώνεται ότι με την αύξηση της γωνίας εκτομής, αυξάνεται και ο αριθμός των αποκολλημένων οδοντοσωληναρίων. Εικόνα 10 αύξηση αποκολλημένων οδοντοσωληναρίων με την αύξηση της γωνίας εκτομής. Από την παρατήρηση όμως στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, δε φάνηκε αυτή η αποκάλυψη των οδοντοσωληναρίων που περιγράφεται από την παραπάνω εικόνα. Όπως προαναφέραμε από την προηγούμενη παρατήρηση διαπιστώθηκε η δημιουργία οδοντινικού επιχρίσματος (smear layer), στην επιφάνεια αποκοπής 55