Στρατής Παπάζογλου, Επικ. Καθηγητής Μαριάννα Γαϊνταντζοπούλου, Λέκτορας Αντιμετώπιση δοντιών με εκτεταμένη απώλεια ιστών Εκτεταμένη απώλεια ιστών Κοιλότητες μεγαλύτερες από τυπικές, συχνά αποκαθυστούν ένα ή περισσότερα φύματα Συχνά αφορούν δόντια ενδοδοντικά θεραπευμένα Συγκρατιτικά μέσα: αύλακες, υποσκαφές καρφίδες, άξονες, συγκόλληση Μπορεί να είναι οι τελικές αποκαταστάσεις, προσωρινές αποκαταστάσεις ή να είναι αποκαταστάσεις κάτω από στεφάνη Πρόσθια Δόντια ΔΟΝΤΙΑΜΕ ΖΩΝΤΑΝΟ ΠΟΛΦΟ Άμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης Οψη πορσελάνης Αποκατάσταση ολικής κάλυψης Πρόσθια Δόντια Επανάκτηση σημείου επιφάνειας επαφής Πρόσθια Δόντια Επανάκτηση σημείου επιφάνειας επαφής A B Γ Δ 1
ΑΜΕΣΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΟΝΤΙΩΝ : ΧΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ ΦΥΣΙΚΟΥ ΔΟΝΤΙΟΥ ΧΡΟΙΑ ΣΧΗΜΑ ΔΟΝΤΙΟΥ ΧΡΩΜΑ ΔΟΝΤΙΟΥ ΦΩΤΕΙΝΟΤΗΤΑ ΙΡΙΔΙΣΜΟΣ ΑΔΙΑΦΑΝΕΙΑ ΕΙΔΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ (στίγματα, δυσχρωμίες, υπενασβεστιώσεις και ρωγμές) Το δόντι είναι πολυχρωματικό! ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ: Αποκατάσταση της οδοντικής απώλειας με τοποθέτηση των επανορθωτικών υλικών (σύνθετες ρητίνες: μικροϋβριδικές - υβριδικές) κατά στρώματα ώστε να αποκαθίσταται κάθε οδοντική δομή που έχει χαθεί από υλικό με παρόμοιες οπτικές ιδιότητες H σύνθετη ρητίνη τοποθετείται κατά στρώματα αποκαθιστώντας την οδοντίνη (Α4,Α3,Α2), την αδαμαντίνη και την υάλινη ζώνη Κάθε «στρώμα» ρητίνης έχει προεπιλεγεί - από το στάδιο προσδιορισμού του χρώματος του δοντιού - ώστε να προσομοιάζει με τις χρωματικές ιδιότητες της οδοντικής δομής που αναπληρώνει 2
ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΣΥΓΧΡΟΝΩΝ ΣΥΝΘΕΤΩΝ ΡΗΤΙΝΩΝ Αισθητική: διαφάνεια και προσομοίωση οπτικών ιδιοτήτων αδαμαντίνης και οδοντίνης Αντοχή: εμποδίζεται η διάδοση των μικροσπασιμάτων λόγω μικροϋβριδικής δομής Δυνατότητα λείανσης: δημιουργία λείας και ομοιογενούς επιφάνειας μετά τη λείανση ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΧΡΩΜΑΤΟΣ v Καθορισμός βασικής απόχρωσης με βάση χρωματικό οδηγό (π.χ. της Vita ή άλλος ειδικός οδηγός) v Επιλογή χρωματικής έντασης (κυρίως με βάση το αυχενικό τριτημόριο) v Επιλογή του τόνου στο μέσο τριτημόριο v Καθορισμός του βαθμού ιριδισμού, της μορφής του εσωτερικού σώματος της οδοντίνης και των προσεκβολών των αυξητικών λοβών στη διαφάνεια του κοπτικού τριτημορίου ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΧΡΩΜΑΤΟΣ Με τις πληροφορίες που αντλούνται κατά τον προσδιορισμό του χρώματος καταρτίζεται χρωματικό διάγραμμα το οποίο θα αποτελέσει τον οδηγό κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΡΗΣΗΣ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ: Κατάγματα μύλης Νανοδοντία και δόντια με ανώμαλο σχήμα Μεγάλα μεσοδόντια διαστήματα ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ (Κλινική Συνολικής Αντιμετώπισης, 2004, ΔΕΠ: Χάρις Παξιμαδά, Φοιτήτρια: Κωνσταντίνα Γεωργίτση) Κατασκευή εκμαγείου μελέτης Διαγνωστικό κέρωμα ΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ: Μεγάλα μεσοδόντια διαστήματα Σχήμα θέση δοντιών 3
Κατασκευή «κλειδιού» σιλικόνης Διαμόρφωση της σιλικόνης με αφαίρεση του προστομιακού τοιχώματος Δοκιμή «κλειδιού» στο στόμα Στίλβωση οδοντικής επιφάνειας Νεαροποίηση αδαμαντίνης Αδροποίηση με gel 37% ορθοφοσφωρικού οξέως για 30 Το αδροποιητικό απομακρύνεται με καλό ξέπλυμα της περιοχής με spray νερού- αέρα για 10 Τοποθέτηση συγκολλητικού παράγοντα και πολυμερισμός Τοποθέτηση ταινίας σελλουλοϊτη και μεσοδόντιων σφηνών Τοποθέτηση ρητίνης - αδαμαντίνης με τη βοήθεια του «κλειδιού» σιλικόνης στην υπερώια και κοπτική περιοχή Διαμόρφωση ομόρων επιφανειών με τοποθέτηση ρητίνης οδοντίνης και ρητίνης-αδαμαντίνης 4
Οι τομείς μετά τη διαμόρφωση Οι τομείς μετά τη λείανση Τοποθέτηση προστομιακού στρώματος αδαμαντίνης Αρχική εικόνα Τελική εικόνα 5
ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: Όψεις πορσελάνης Ολοκεραμικές στεφάνες Ενδείξεις όψεων πορσελάνης Μεταβολή σχήματος, μεγέθους, χρώματος Κατάγματα κοπτικής γωνίας Ατέλειες αδαμαντίνης Αποτριβές Διαστήματα μεταξύ των δοντιών Σύνθετο περιστατικό Μικρού βαθμού στρεβλοδοντίες Στρεβλοδοντία Αποτριβές Ατέλειες αδαμαντίνης Αντενδείξεις συντηρητικής αντιμετώπισης εκτεταμένης απώλειας Βρυγμός / Παραλειτουργικές Συνήθειες Συγκλεισιακά προβλήματα Έλλειψη αδαμαντίνης στα όρια Ασθενείς μικρής ηλικίας Πολυτερηδονισμός Έλλειψη στοματικής υγιεινής Πλεονεκτήματα όψεων πορσελάνης σε σχέση με όψεις σύνθετης ρητίνης Καλύτερη αισθητική απόδοση Μεγαλύτερη χρωματική σταθερότητα Μεγαλύτερη αντοχή σε αποτριβή Πιο λεία επιφάνεια Καλύτερη αποδοχή από τους περιοδοντικούς ιστούς Μειονεκτήματα όψεων πορσελάνης σε σχέση με όψεις συνθέτων ρητινών Όψη πορσελάνης Αφαίρεση περισσότερης οδοντικής ουσίας Περισσότερες κλινικές συνεδρίες Εργαστηριακά Στάδια -Τεχνικές Δυσκολίες Ευθραυστότητα πριν τη συγκόλληση (υλικό ψαθυρό) Δυσκολία επιδιόρθωσης Αυξημένο κόστος Περιστατικάσυνδυασμού εκτεταμένης απώλειας οδοντικής ουσίας και προβλημάτων αισθητικής του χαμόγελου 6
Προκλινικά Στάδια Εφαρμογής Όψεων Στάδια Εφαρμογής Κεραμικών Όψεων Συμπλήρωση ερωτηματολογίου και συζήτηση με ασθενή σε σχέση με τις ιδιαίτερης απαιτήσεις αισθητικής (όψεις) Κλινικός και ακτινογραφικός έλεγχος Διαγνωστικά Βοηθήματα εκμαγεία μελέτης διαγνωστικό κέρωμα ψηφιακή απεικόνιση φωτογραφίες / διαφάνειες Κλινικά Στάδια Παρασκευή Αποτύπωση Προσωρινή αποκατάσταση Χρώμα / σχήμα / επικοινωνία με τεχνίτη Δοκιμή Συγκόλληση Έλεγχος σύγκλεισης Λείανση Βασικές Αρχές Παρασκευής για Όψεις 0,3-0,5 χιλ. 0,5-0,7 χιλ. 1,5 χιλ. Σημείαπροσοχής δυσχρωμίες (αύξηση του βάθους παρασκευής κυρίως στο κεντρικό τριτημόριο) στροφή δοντιού (αναγκαιότητα διαγνωστικού κερώματος)) όμορα διαστήματα (υπερώια επέκταση της παρασκευής) Παρασκευή της προστομιακής και κοπτικής επιφάνειας με ενδιάμεσο επανειλλημένοέλεγχο με τη βοήθεια νάρθηκα που προέκυψε μετά το διαγνωστικό κέρωμα Παρασκευή οδηγών αυλακών με τη χρήση ειδικών διαμαντιών 7
Αποτύπωση Απώθηση ούλων Χρησιμοποιούνται κυρίως πολυβινυλοσιλοξάνες Αλγινικό ανταγωνιστών Κατασκευή προσωρινών αποκαταστάσεων Άμεση τοποθέτηση ρητίνης Χρήση νάρθηκα vacuum form με σύνθετη ρητίνη ή ακρυλικό Εργαστηριακά Σεβασμός περιοδοντίου Προσοχή σε συγκόλληση (όχι αδροποίηση) Όχι χρήση ευγενολούχου κονίας Επιλογή Χρώματος Εργαστηριακά Στάδια Πό τ ε πριν και μετά την παρασκευή Π ο ύ ιατρείο, διορθωτικό φως, φως ημέρας Π ώ ς (χρωματολόγια) χρωματοληψία παρακείμενων δοντιών και παρασκευασμένης οδοντίνης, φωτογραφίες, επίσκεψη οδοντοτεχνίτη Δοκιμή Οι αποκαταστάσεις (όψεις ή ένθετα- επένθετα) ) ελέγχονται ως προς: Εφαρμογή Φορά και σειρά ένθεσης Σημεία επαφής Χρώμα με τη βοήθεια: - ζελέ γλυκερίνης - δοκιμαστικές κονίες (try-in pastes) - tints / opaquers Ο Χ Ι σύγκλειση ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗ 8
Επιλογή Ρητινώδους Κονίας Επιλογή ιξώδους ( ιξώδους (όψεις: μεσαίου ή χαμηλού, ένθετα-επένθετα επένθετα: : μεσαίου ή υψηλού) Επιλογή τρόπου πολυμερισμού - φωτοπολυμεριζόμενα (light curing) - διπλού πολυμερισμού (dual( curing cements) Επιλογή διαφάνειας και χρώματος Προετοιμασία Δοντιού πριν τη Συγκόλληση Αποτελεσματική απομόνωση Αδροποίηση (ορθοφωσφορικό οξύ) Συγκολλητικό σύστημα (σύμφωνα με πρωτόκολλο χρήσης της επιλεγμένης ρητινώδους κονίας) Προετοιμασία εσωτερικού Όψεως πριν τη συγκόλληση Καθαρισμός από δοκιμή Αδροποίηση με υδροφθορικό οξύ (Οι κατασκευαστές των συστημάτων Procera και In Ceram δεν συστήνουν τη χρήση υδροφθορικού οξέος) Τοποθέτηση σιλανίου Συγκολλητικός παράγοντας Ρητινώδης κονία Σημεία προσοχής κατά τη συγκόλληση Πριν το φωτοπολυμερισμό: q έλεγχος σωστής τοποθέτησης Αρχικός φωτοπολυμερισμός: q 5-7 sec q αφαίρεση περισσειών με προσοχή Τελικός φωτοπολυμερισμός: q 40-60 sec σε κάθε επιφάνεια Έλεγχος Σύγκλεισης και Λείανση Κεντρική σύγκλειση Πλάγιες κινήσεις Προολίσθηση Ολοκλήρωση των αποκαταστάσεων και Οδηγίες προς Ασθενείς Νάρθηκας προστασίας (ειδικά σε πολλαπλές αποκαταστάσεις) Προσοχή πρώτες 72 ώρες Οδηγίες για τήρηση καλής στοματικής υγιεινής Αποφυγή χρήσης υπόξινων φθοριούχων στοματικών διαλυμάτων 9
Οπίσθια Δόντια Άμεση αποκατάσταση αμαλγάματος ή σύνθετης ρητίνης (πρόσθετα συγκρατητικά μέσα, επένθετο αμαλγάματος, συγκολλούμενο αμάλγαμα Επένθετο από πολυμερές ή κεραμικό υλικό Αποκατάσταση ολικής κάλυψης Επένθετο αμαλγάματος Όταν η παρειογλωσσική επέκταση της κοιλότητας > 2/3 της παρειογλωσσικής απόστασης των φυμάτων μπορεί να ταπεινωθεί το φύμα και να ανασυσταθεί με αμάλγαμα Χρειάζεται: 2 mm χώρος για λειτουργικά φύματα 1.5 mm χώρος για μη λειτουργικά φύματα Στάδια κατασκευής επενθέτου αμαλγάματος Α. Τυπική κοιλότητα, Β-G. Εκτεταμένη κοιλότητα Συγκρατητικές αύλακες και υποσκαφές ή καρφίδες όταν λείπει φύμα ; Αύλακες ενδείκνυνται σε κοντές κλινικές μύλεςμε 2-3 mm χώρο για αμάλγαμα Αύλακες ενδείκνυνται όταν υπάρχουν κάθετα τοιχώματα Καρφίδες ενδείκνυνται σε φύματα με > 4 mm χώρο Περισσότερα συμβάματα με καρφίδες (διατρήσεις, μικροσπασίματα οδοντίνης), γι αυτό πρέπει να χρησιμοποιούνται με φειδώ και μόνο εκεί που είναι απολύτως απαραίτητες 10
Αύλακες(slots) Υποσκαφές (locks, coves) Συγκρατητικές Αύλακες Νο. 33 1 / 2 Νο. 1 / 4 Νο. 169L Συγκρατητικές Αύλακες Υποσκαφές Νο. 1 / 4 Καρφίδες Ιστορικά υπήρξαν συγκολλούμενες και ενσφηνούμενες, σήμερα χρησιμοποιούνταιοι αυτοκοχλιούμενες Υπάρχουν σε διάφορες διαμέτρους Η διάμετρος της καρφίδας είναι ελαφρά μεγαλύτερη από τη διάμετρο του τρύπανου Μεγέθη Καρφίδων ΤΜS (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002) Νο. 169L Μέγεθος Ø καρφίδας Ø τρύπανου mm mm Regular 0.78 0.68 Minim 0.61 0.53 Minikin 0.48 0.43 Minuta 0.38 0.34 Eπιλογή μεγέθους και αριθμού καρφίδων Ηδιάμετρος της επιλεγόμενης καρφίδας εξαρτάται από την ποσότητα οδοντίνης Μεγαλύτερες καρφίδες δίνουν > συγκράτηση Μεγαλύτερες καρφίδες έχουν > πιθανότητα μικροσπασιμάτων ή ρωγμώσεων οδοντίνης 2 mm στην οδοντίνη και 2 mm στο αμάλγαμα Π Ιδανική θέση για τοποθέτηση καρφίδας στη διαγραμμισμένη περιοχή. Αποφυγή της περιοχής με λευκό χρώμα. Ποτέ στην στικτή περιοχή! Μία καρφίδα για κάθε φύμα (δίεδρη γωνία) που λέιπει Γ 11
Τοποθέτηση καρφίδας Κανόνας 2-2-2-2 -Προετοιμασία δοντιού για τοποθέτησηκαρφίδας -Τοποθέτηση σε επίπεδη επιφάνεια -Ελάχιστη απόσταση μεταξύ καρφίδων 3-5 mm 2 mm από εξωτερική επιφάνεια 2 mm μέσα στην οδοντίνη 2 mm να προεξέχει μέσα στο αμάλγαμα 2 mm χώρος πάνω από την καρφίδα Φορά τοποθέτησης καρφίδας παράλληλα με την εξωτερική επιφάνεια του δοντιού 300-500 rpm ταχύτητα περιστροφής τρύπανου σε μία ή δύο κινήσεις χωρίς να σταματάει να περιστρέφεται Διάτρηση (πολφού - εξωτερικού τοιχώματος) από λάθος φορά τρύπανου Κάμψη καρφίδων Όταν δεν υπάρχει 1-2 mm αξονικά χώρος για αμάλγαμα Το ειδικό εργαλείο πρέπει να χρησιμοποιείται Κάμψηκαρφίδων με λάθος τρόπο μπορείνα προκαλέσει μηχανικά προβλήματα στην οδοντίνη ή στην καρφίδα 12
Συγκολλούμενο αμάλγαμα Επένθετο από πολυμερές ή κεραμικό υλικό Χρήση ειδικών συγκολλητικών παραγόντων αμαλγάματος για την συγκόλλησητου αμαλγάματος στουςοδοντικούς ιστούς Η χρήση συγκολλητικών παραγόντων σύνθετης ρητίνης συνήθως δεν προκαλεί συγκόλλησητου αμαλγάματος στους οδοντικούςιστούς αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εμφραχτικό των οδοντινοσωληναρίων Ενδείξεις ενθέτων-επενθέτων Ασθενείς με καλή στοματική υγιεινή που επιθυμούν αισθητική αποκατάσταση των οπισθίων δοντιών Κοιλότητες ΙΙ ομάδας μέτριας έκτασης Κάταγμα ή τερηδονισμός φυμάτων Ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια με ανάγκη κάλυψης φυμάτων Δόντια με κοντή κλινική μύλη που παρουσιάζουν δυσκολία επίτευξης σχήματος συγκράτησης κατά την κατασκευή στεφάνης Αλλεργία σε μέταλλα Αντενδείξεις ενθέτων-επενθέτων Κακή στοματική υγιεινή Δόντια με ιδιαίτερα εκτεταμένη απώλεια οδοντικής ουσίας (ανάγκη ολικής κάλυψης με στεφάνη) Παραλειτουργικές συνήθειες και έντονα συγκλεισιακά προβλήματα Παρασκευές με έντονες υποσκαφές Υποουλικό αυχενικό τοίχωμα Αδυναμία ελέγχου υγρασίας Προκλινικά Στάδια Κλινικός και ακτινογραφικός έλεγχος Συζήτηση με ασθενή Λήψη αποτυπωμάτων για διαγνωστικά εκμαγεία και προσωρινές Λήψη φωτογραφιών Κλινικά Στάδια Αρχική επιλογή χρώματος Απομόνωση Αφαίρεση τερηδόνας ή παλαιών εμφράξεων Παρασκευή κοιλότητας Κατασκευή προσωρινών Λήψη αποτυπώματος Κατασκευή ενθέτου/επενθέτου Δοκιμή Συγκόλληση Έλεγχος σύγκλεισης, λείανση 13
Βασικές Αρχές Παρασκευής Ενθέτων-Επενθέτων Βάθος κοιλότητας: 2 χιλ. Ελαφρά αποκλίνοντα τοιχώματα (15 μοίρες) Επίπεδο υπερπολφικό τοίχωμα Διασαφηνισμένο, ομαλό όριο παρασκευής τύπου βάθρου 90 μοιρών, όχι λοξοτόμηση ορίου Αποστρογγυλεμένες γωνίες Ταπείνωση λειτουργικού φύματος 1,5-2 χιλ. Διαμόρφωση εσωτερικού κοιλότητας ενθέτων-επενθέτων με τη χρήση υαλοϊονομερούςκονίας ή σύνθετης ρητίνης Εξάλειψη υποσκαφών Επιπέδωση υπερπολφικού τοιχώματος Βελτίωση σχήματος συγκράτησης Επένθετοπολυμερούς στον 1ο γομφίο ΔΟΝΤΙΑΕΝΔΟΔΟΝΤΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΥΜΕΝΑ Ποιες αλλαγές επέρχονται στα δόντια μετά την ενδοδοντική θεραπεία; Πώς κατανέμονται οι τάσεις στα δόντια; Μείωση του όγκου της οδοντικής ουσίας Αλλαγές της δομής των οδοντικών ιστών Αλλαγές που αφορούν την αντοχή του δοντιού Αλλαγές που αφορούν τις οπτικές ιδιότητες και την αισθητική 14
Ποια ερωτήματα πρέπει να απαντηθούν κατά το σχεδιασμό αποκατάστασης ενός ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού; Ποια η αξία του δοντιού στο φραγμό; Είναι δυνατή η αποκατάσταση του δοντιού; Ποια η πρόγνωση της ενδ. θεραπείας; Ποια η εκτίμηση υπάρχουσας ενδ. θεραπείας; Ποια η περιοδοντική κατάσταση του δοντιού; Ποιες οι λειτουργικές απαιτήσεις του δοντιού; Ποια η επιθυμία του ασθενή; Ποιοι παράγοντες καθορίζουν την επιλογή του υλικού και της τεχνικής αποκατάστασης; Ηποσότητα της εναπομείνασας οδοντικής ουσίας Η θέση του δοντιού στο φραγμό Ο ρόλος του δοντιού στο φραγμό (δόντια στηρίγματα) Η σύγκλειση του ασθενούς Η στοματική υγιεινή και ο τερηδονικόςκίνδυνος του ασθενούς Οι αισθητικές απαιτήσεις του ασθενούς ΠΡΟΣΘΙΑΔΟΝΤΙΑ Ποιες οι εναλλακτικές μέθοδοι αποκατάστασης; Υπερώια ή γλωσσική διάνοιξη: άμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης Υπερώια ή γλωσσική διάνοιξη + απώλεια μιας όμορης επιφάνειας, αλλά υπάρχει η κοπτική: άμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης Απώλεια οδοντικής ουσίας μέχρι το 50% και εφ όσον το επιτρέπει η σύγκλειση και το δόντι δεν αποτελεί στήριγμα γέφυρας ή μερικής οδοντοστοιχίας, μπορεί να γίνει άξονας προκατασκευασμένος και αποκατάσταση με σύνθετη ρητίνη Απώλεια οδοντικής ουσίας μεγαλύτερη του 50% άξονας (προκατασκευασμένος ή χυτός) + στεφάνη Σε οποιαδήποτε περίπτωση αποκατάστασης με στεφάνη λόγω απώλειας αρκετής οδοντικής ουσίας ή για αισθητικούς λόγους απαιτείται η τοποθέτηση άξονα ΟΠΙΣΘΙΑΔΟΝΤΙΑ Κατά τον καθορισμό του σχεδίου θεραπείας αξιολογούνται οι παρακάτω παράγοντες: Το εύρος της κοιλότητας Το βάθος της κοιλότητας, το βάθος του μυλικού θαλάμου και κατ επέκταση το ύψος των πλαγίων τοιχωμάτων Η σχέση εύρους και βάθους κοιλότητας Ο αριθμός των οδοντικών επιφανειών που έχουν χαθεί Το πάχος της εναπομείνασας οδοντικής ουσίας ΟΠΙΣΘΙΑΔΟΝΤΙΑ Μασητική διάνοιξη: άμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης ή αμαλγάματος Μασητική διάνοιξη + απώλεια μιας όμορης επιφάνειας: άμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης ή αμαλγάματος (προγόμφιοι της άνω απαιτούν κάλυψη φυμάτων) Μασητική διάνοιξη + απώλεια δύο όμορων επιφανειών: ανάγκη κάλυψης φυμάτων με επένθετο ή στεφάνη Μεγαλύτερη απώλεια οδοντικής ουσίας: άξονας (προκατασκευασμένος με ανασύσταση ή χυτός) + στεφάνη, ή amalgampost/compopost και στεφάνη Ανεξαρτήτως αριθμού ελλειπόντων τοιχωμάτων, απώλεια οδοντικής ουσίας μεγαλύτερη από τα 2/3 της παριογλωσσικής διάστασης απαιτεί κάλυψη φυμάτων 15
ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΑΛΥΨΗΣ ΦΥΜΑΤΩΝ Επένθετο αμαλγάματος Επένθετοκράματος χρυσού Επένθετοκεραμικό ή πολυμερούς υλικού Στεφάνη μεταλλοκεραμική ολοκεραμική (απαιτεί αποκατάσταση κολοβώματος) - εξατομικευμένος άξονας ψευδοκολόβωμα - προκατασκευασμένος άξονας + αμάλγαμα ή σύνθετη ρητίνη - amalgampost / compopost Σε ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια με συντηρητική διάνοιξηγίνεται έμφραξη αμαλγάματος ή σύνθετης ρητίνης με τοποθέτηση ουδέτερου στρώματος πάνω από τους ριζικούς σωλήνες (amalgamcore ή compocore). Δεν χρειάζεται άξονας. Σε οπίσθια ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια aν λείπει φύμα γίνεται: χρήση άξονα με ανασύσταση και στεφάνη ή amalgampost ή compost και στεφάνη Σε οπίσθια ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια aν λείπει φύμα ή όμορη περιοχή (π.χ, εγγύς-άπω μασητική κοιλότητα), η συντηρητική προσέγγιση συνιστά τοποθέτηση επενθέτου χωρίς τη χρήση άξονα Ρόλος του ενδορριζικού άξονα Συγκράτηση (retention) της αποκατάστασης Στήριξη (support) της αποκατάστασης O άξονας δεν χρησιμοποιείται για ενίσχυση του δοντιού όπως πιστευόταν παλαιότερα Έιδη ενδορριζικών αξόνων Προκατασκευασμένοι Συνδυάζονται με ανασύσταση από αμάλγαμα ή συνθ. ρητίνη, αποτελούνται δηλαδή από δύο υλικά Εξατομικευμένοι (Χυτοί-Μικτοί) Ονομάζονται ψευδοκολοβώματα με άξονα και αποτελούν ένα σώμα το οποίο συγκολλάται 16
Ποια τα κριτήρια επιλογής προκατασκευασμένου ή εξατομικευμένου χυτού άξονα; Δεν είναι σαφής η υπεροχή του ενός έναντι του άλλου γενικά Σε μικρή απώλεια οδοντικών ιστών προτιμάται ο προκατασκευασμένος άξονας με ανασύσταση Σε πολύ μεγάλη απώλεια ιστών συνήθως χρησιμοποιούμε χυτούς εξατομικευμένους άξονες Ανεξάρτητα τύπου χρειάζονται 1-2 mm εναπομένουσας οδοντικής ουσίας πάνω από τα ελεύθερα ούλα για την κατασκευή της στεφάνης και την επίτευξη του ferule effect που βοηθάει στη συγκράτηση της Είδη προκατασκευασμένων αξόνων Ως προς το σχήμα Παραλληλόπλευροι κωνικοί Ως προς την επιφάνεια Λείοι με αύλακες, ραβδώσεις Ως προς τον τρόπο συγκράτησης Συγκολλούμενοι κοχλιούμενοι (Οι συγκολλούμενοι άξονες χρησιμοποιούνται, οι κοχλιούμενοι πρέπει να αποφεύγονται ) Ως προς το υλικό κατασκευής τους Μεταλλικοί κεραμικοί από πολυμερή υλικά σύνθετοι (= ίνες κεραμικού σε πολυμερή μήτρα) Ποιοι παράγοντες θα καθορίσουν την επιλογή μεταξύ προκατασκευασμένου και εξατομικευμένου ενδορριζικού άξονα; Σχήμα ριζικού σωλήνα Μήκος ρίζας Ποσότητα και ποιότητα εναπομένουσας οδοντικής ουσίας Ειδικές περιπτώσεις (θέση, ρόλος του δοντιού) Ησυγκρατητική ικανότητα (Σ.Ι.) του άξονα εξαρτάται από: Μήκος (> Μ => > Σ.Ι.) Διάμετρο (> Δ => > Σ.Ι.) Κωνικότητα (> Κ => < Σ.Ι.) Επιφανειακά χαρακτηριστικά (> μικροσκοπική και μακροσκοπική Αδρότητα => > Σ.Ι.) Υλικά συγκόλλησης ενδορριζικών αξόνων Οξυφωσφορική κονία (μόνο για τους μεταλλικούς) Ρητινοτροποποιημένηυαλοϊνομερής κονία (μόνο για τους μεταλλικούς) Ρητινώδεις κονίες με τη χρήση συγκολλητικών συστημάτων Χημικά πολυμεριζόμενες ή διπλού πολυμερισμού Κλινικά στάδια εφαρμογής προκατασκευασμένου άξονα Επιλογή περιστατικού Επιλογή τύπου και μεγέθους άξονα Διάνοιξη ριζικού σωλήνα Κοπή του άξονα στο επιθυμητό μήκος Συγκόλληση Επιλογή κονίας Προετοιμασία δοντιού Προετοιμασία άξονα Ολοκλήρωση της ανασύστασης 17
Τεχνική τοποθέτησης προκατασκευασμένου άξονα Αφαίρεση της γουταπέρκας από το ριζικό σωλήνα αμέσως μετά την έμφραξη ή μετά μια βδομάδα (φύραμα Grossman) με θερμό εργαλείο ή περιστροφικά εργαλεία (Gates-Glidden, Peeso reamers) Ελάχιστο μήκος της γουταπέρκας που θα πρέπει να διατηρηθεί 4-5 mm από το ακρορρίζιο Προσοχή να μην εξασθενίσουν τα τοιχώματα της ρίζας και γίνει διάτρηση ή κάταγμα αργότερα Διατήρηση στεγνού περιβάλλοντος κατά τους χειρισμούς με χρήση ελαστικού απομονωτήρα Ανασύσταση της μύλης Μετά την συγκόλληση του άξονα γίνεται ανασύσταση της μύλης με αμάλγαμα ή σύνθετη ρητίνη Η σύνθετη ρητίνη σε σχέση με το αμάλγαμα: είναι αισθητικό υλικό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί κάτω από ολοκεραμικές στεφάνες συγκολλάται με τους οδοντικούς ιστούς οι μηχανικές ιδιότητες της πλησιάζουν τις μ.ι. του αμαλγάματος έχει συστολή πολυμερισμού μπορεί να παρασκευαστεί άμεσα δεν χρωματίζει τους ιστούς ενώ το αμάλγαμα μπορεί να προκαλέσει amalgam tattoo Μετά την επανάληψη της ενδοδοντικής θεραπείας και αφαίρεση της γουταπέρκας έχει γίνει επιλογή των προκατασκευασμένων αξόνων από ίνες ύαλου σε μήτρα εποξικής ρητίνης (σύνθετοι) Οι προκατασκευασμένοι άξονες έχουν συγκολληθεί με χημικά πολυμεριζόμενη ρητινώδη κονία και έχουν γίνει ανασυστάσεις με σύνθετη ρητίνη Οι μεταλλικοί προκατασκευασμένοι άξονες έχουν συγκολληθεί με χημικά πολυμεριζόμενη ρητινώδη κονία και έχουν γίνει ανασυστάσεις με σύνθετη ρητίνη. Τα δόντια (κολοβώματα) είναι έτοιμα για αποτύπωση Πιθανά προβλήματα αξόνων Κάταγμα ρίζας δοντιού Συμβατότητα προκατασκευασμένων αξόνων με τα υλικά αποκατάστασης μύλης Αποκόλληση του άξονα Διάβρωση Αποχρωματισμός ρίζας 18