ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΧΕΙΡΙΣΜΟ ΝΕΚΡΩΝ ΣΩΜΑΤΩΝ ΜΕ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.) ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΧΕΙΡΙΣΜΟ ΝΕΚΡΩΝ ΣΩΜΑΤΩΝ ΜΕ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΘΗΝΑ 2007 1

ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΧΑΛΚΙΑΔΑΚΗ Δ., Παθολόγος, Γ.Ν.Α. Ε.Ε.Σ. «Κοργιαλένειο - Μπενάκειο» ΓΚΙΚΑ Μ., Νοσηλεύτρια Επιτήρησης Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. Ε.Ε.Σ. «Κοργιαλένειο - Μπενάκειο» ΒΟΥΤΣΙΝΑΣ Δ., Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, Δ/ντής Γ Παθολογικής Κλινικής, Γ.Ν. Πειραιά «ΤΖΑΝΕΙΟ» ΡΟΥΜΠΕΛΑΚΗ Μ., Προϊσταμένη Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Παν.Γ.Ν. Ηρακλείου Κρήτης «ΠΑ.Γ.Ν.Η.» ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΕΣ ΜΑΡΙΝΗΣ Ε., Επίτιμος Δ/ντής Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Σωτηρία» ΞΗΡΟΥΧΑΚΗ Ε., Αν.. Καθηγήτρια Υγιεινής και Επιδημιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΑΛΤΕΖΟΥ Ε., Παιδίατρος Λοιμωξιολόγος, Υπεύθυνη Γραφείου Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, Μικροβιακής Αντοχής και Στρατηγικής Χρήσης Αντιβιοτικών, ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. ΜΑΡΑΓΚΟΣ Α., Νοσηλευτής, Γραφείο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, Μικροβιακής Αντοχής και Στρατηγικής Χρήσης Αντιβιοτικώ,ν ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. 2

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.) ΕΠIΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΚΑΙ ΓΡΑΦΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ, ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΚΑΙ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΧΕΙΡΙΣΜΟ ΝΕΚΡΩΝ ΣΩΜΑΤΩΝ ΜΕ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ 3

ΑΘΗΝΑ 2007 4

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Α. ΕΙΣΑΓΩΓΉ Β. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ 1. 2. Συνήθης φροντίδα νεκρού σώματος Διεθνείς Οδηγίες Χειρισμοί νεκρού σώματος με λοιμώδη νοσήματα Κατηγορία 1 Κατηγορία 2 Κατηγορία 3 Κατηγορία 4 Χρωματική σήμανση των κατηγοριών Γ. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΟΥΣ Δ. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥΣ ΣΕ ΓΡΑΦΕΙΑ ΤΕΛΕΤΩΝ Ε. ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΩΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΣΕ ΧΩΡΟΥΣ ΧΕΙΡΙΣΜΩΝ ΝΕΚΡΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΣΤ. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ζ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 5

A. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ασθενούς με λοιμώδες νόσημα συστήν εται διεθνώς η λήψη των βασικών προφυλάξεων καθώς και συγκεκριμένες προφυλάξεις, ανάλογες με τον τρόπο μετάδοσης του νοσήματος ( αιματογενώς, αερογενώς, με σταγονίδια, δι επ αφής). Ερωτήματα όμως δημιουργούνται σχετικά με την πιθανότητα μετάδοσης νοσημάτων, όταν ο ασθενής καταλήξει, απ ό το νεκρό σώμα και τις π ροφυλάξεις π ου πρέπ ει να ληφθούν. Υπ άρχει η βεβαιότητα ότι οι μαλακοί ιστοί του π τώματος ενέχουν κινδύνους μετάδοσης λοιμώδους νοσήματος. Κανένας απ ό τους μικροοργανισμούς, π ου προκάλεσαν επ ιδημίες στο π αρελθόν, δεν φαίνεται να επ ιζεί για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την ταφή. Απ ό τη στιγμή π ου ο ξενιστής π εθαίνει οι π ερισσότεροι μικροοργανισμοί σταματούν να πολλαπ λασιάζονται και π εθαίνουν γρήγορα. Αυτό όμως δεν απ οκλείει π άντα τη δυνατότητα μετάδοσης νοσήματος. Όταν το Ινστιτούτο John Hopkins στη Βαλτιμόρη ανακοίνωσε την π ροσβολή εργαζομένου απ ό το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης απ ό νεκρό σώμα το έτος 2000 με ανακοίνωση στο BBC και δημοσίευση στο New England Journal of Medicine, έγινε σαφές ότι η λήψη π ροφυλακτικών μέτρων κατά τον χειρισμό νεκρών σωμάτων είναι απ αραίτητη. Ο επ ικείμενος κίνδυνος βιολογικού π ολέμου και η επ ανεμφάνιση π αλαιών ασθενειών, πρέπ ει να μας κάνουν ιδιαίτερα π ροσεκτικούς στην επ αφή με το νεκρό σώμα. Επ ειδή δεν υπάρχει αδιάσειστα τεκμηριωμένη γνώση για την επ ιβίωση των ειδικών π αθογόνων στα νεκρά σώματα, κάθε νεκρό σώμα πρέπ ει να θεωρείται δυνητικά μολυσματικό και οι εργαζόμενοι π ου εμπ λέκονται στην φροντίδα νεκρού σώματος πρέπ ει υπ οχρεωτικά να έχουν υπ οβληθεί σε π λήρη κύκλο εμβολιασμού έναντι της ηπ ατίτιδας Β και να έχουν ελεγμένα αναπ τύξει αντισώματα. Ακολούθως π εριγράφονται οι κατευθυντήριες αρχές π ου π ροτείνει η σύγχρονη βιβλιογραφία και πρέπ ει να τηρούνται απ ό όλες τις κατηγορίες εργαζομένων π ου εμπ λέκονται στη φροντίδα του νεκρού σώματος. B. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΠΟΥ ΧΕΙΡΙΖΕΤΑΙ ΝΕΚΡΟ ΣΩΜΑ I. ΣΥΝΗΘΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΝΕΚΡΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ Όταν ο θάνατος έχει πιστοπ οιηθεί πρέπ ει να γίνουν οι επ όμενες ενέργειες: 6

κλείσιμο οφθαλμών του νεκρού απ ομόνωση του νεκρού απ ό τη θέα των λοιπ ών ασθενών με ειδικό διαχωριστικό αφαίρεση νοσοκομειακού υλικού ( καθετήρες, σωλήνες π αροχετεύσεις), οδοντοστοιχιών και προθέσεων π ωματισμός σημείων ύπ αρξης βελονών ή τραυμάτων με τοπ οθέτηση αδιάβροχης γάζας αφαίρεση ιματισμού λουτρό σώματος βάσει των οδηγιών π ου αναφέρονται στα εγχειρίδια βασικής Νοσηλευτικής. περιπ οίηση οπ ών και κοιλοτήτων με τοπ οθέτηση εμπ οτισμένης σε απ ολυμαντική ουσία γάζας. Ως απ ολυμαντική ουσία π ροτείνεται η αλκοολούχος χλωρεξιδίνη ή άλλη την οπ οία συνιστά η ΕΝΛ του Νοσοκομείου. κάλυψη σώματος με ύφασμα ( σεντόνι) τοπ οθέτηση ειδικής π εριχειρίδος στον καρπ ό του νεκρού με τα π λήρη στοιχεία του τοπ οθέτηση των χεριών σε σχήμα σταυρού ( επ ί ορθοδόξων χριστιανών) εντός δύο ωρών απ ό την έλευση του θανάτου ο νεκρός πρέπ ει να μεταφερθεί απ ό το τμήμα στον νεκροθάλαμο ( Ψυγείο). Απ ό τους π ροηγούμενους χειρισμούς άλλοι γίνονται στη νοσηλευτική μονάδα και άλλοι στο νεκροθάλαμο, ανάλογα με την π ολιτική κάθε νοσηλευτικού ιδρύματος. Για λόγους υγιεινής είναι π ροτιμότερο οι χειρισμοί να γίνονται στο χώρο του νεκροθαλάμου. Κατά τους χειρισμούς απ ό το νοσηλευτικό προσωπ ικό πρέπ ει να τηρούνται π άντα οι διεθνείς οδηγίες ( universal precautions) προστασίας απ ό λοιμώδη νοσήματα. Όπ ως π εριγράφονται στον π ίνακα 1. ΠΙΝΑΚΑΣ 1 ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΧΕΙΡΙΣΜΟ ΝΕΚΡΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ - το προσωπ ικό να φορά απ αραίτητα π ροστατευτικό ιματισμό, δηλαδή διπλά γάντια, μάσκα και ειδική π οδιά μιας χρήσεως αδιάβροχη - να απ οφεύγει την επ αφή με τις εκκρίσεις του νεκρού σώματος με γυμνά χέρια - να τοπ οθετεί τις βελόνες π ου αφαιρεί απ ό το νεκρό σώμα στο ειδικό κίτρινο δοχείο των αιχμηρών 7

- η κλίνη του νεκρού και ο χώρος χειρισμού του να απ ολυμαίνεται με διάλυμα υπ οχλωριώδους Na (10000 ppm) ή γλουταραλδεϋδη 2% για επ ιφάνειες. Το διάλυμα υπ οχλωριώδους Na καλό είναι να π αρασκευάζεται με την χρήση δισκίων ( 9 δισκία των 5 gr σε 2,5 λίτρα νερό). - μετά την αφαίρεση του π ροστατευτικού ιματισμού τα χέρια του προσωπικού να π λένονται με νερό και αντισηπ τικό σαπ ούνι. 2: ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΝΕΚΡΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΛΟΙΜΩΔΕΣ ΝΟΣΗΜΑ Για την ασφάλεια των εργαζομένων και την μη μετάδοση λοιμωδών νοσημάτων κατά το χειρισμό νεκρού σώματος έχουν έως σήμερα εκδοθεί οδηγίες απ ό διάφορους φορείς. Ενδεικτικά αναφέρονται οι: 1. CONTROL OF SUBSTANCES HAZARDOUS TO HEALTH REGULATIONS (COSHH) 1999 2. HEALTH AND SAFETY AT WORK, ACT 1974 3. PUBLIC HEALTH(CONTROL OF DISEASES) ACT 1984 4. PUBLIC HEALTH (INFECTIOUS DISEASES) REGULATIONS 1988 5. REGULATION 14, CREMATION REGULATIONS, ENGLAND 1993 6. INTERNATIONAL SOCIETY FOR INFECTIOUS DISEASES, ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠΟ ΤΑ ΑΝΘΡΩΠΙΝΑ ΠΤΩΜΑΤΑ, 2002 Οι παραπ άνω οδηγίες αναφέρουν έναν αριθμό λοιμωδών νοσημάτων για τα οπ οία απ αιτείται η λήψη π ροφυλάξεων κατά τη φροντίδα του νεκρού σώματος. Ο π ίνακας άλλοτε είναι στενός κι άλλοτε διευρυμένος. Είναι χαρακτηριστικό ότι η ACT 1984 π ροσθέτει στην ACT 1974 άλλα 24 λοιμώδη νοσήματα για τα οπ οία απ αιτούνται π ροφυλάξεις. Αντί της ενιαίας λίστας νοσημάτων η ADVISORY COMMITTEE ON DANGEROUS PATHOGENS ( ACDP) καθιέρωσε στις οδηγίες της το 1996 την διαβάθμιση των βιολογικών κινδύνων ανάλογα με το βαθμό επικινδυνότητας ( κατηγορίες 1-4). Στην κατηγορία 4 υπ άγονται νοσήματα όπ ως οι αιμορραγικοί π υρετοί Lassa και Ebola. Στο κείμενο η νεκροτομή δεν συνιστάται σε νεκρά σώματα π ου υπ άγονται στην κατηγορία 4, επιτρέπ εται όμως η λήψη τεμαχίου για το σκοπ ό της διάγνωσης. Συγγράφοντας ένα εργασιακό κώδικα για εργαζομένους στη φροντίδα του νεκρού σώματος CODE OF PRACTICE FOR FUNERAL WORKERS ο SS Bakhshi π ροτείνει τη χρήση κατηγοριών, ανάλογα με το βαθμό μεταδοτικότητας του νοσήματος και τον τρόπ ο μετάδοσης. Δίνει μάλιστα αναλυτικό π ίνακα, για τις τεχνικές εκείνες π ου δεν συνιστώνται σε περίπ τωση συγκεκριμένων λοιμωδών νοσημάτων. Σύμφωνα με τον π ίνακα ο οπ οίος π αρατίθεται στην αρχική του μορφή στο π αράρτημα 1, δεν συνιστάται ταρίχευση στα αιματογενώς μεταδιδόμενα νοσήματα ( ηπ ατίτιδα B&C, HIV/AIDS, και οποιοδήπ οτε νόσημα στο οπ οίο π ιθανολογείται αιματογενής 8

μετάδοση) στη νόσο Creutzfeldt Jacobs, χωρίς ή με νεκροτομή, και σε αιμορραγικούς π υρετούς. Προτείνει συζήτηση με τους ειδικούς στις περιπ τώσεις π υρετού άγνωστης αιτιολογίας, π ανώλης, τύφου, υποτροπ ιάζοντος π υρετού, χολέρας, άνθρακα, διφθερίτιδας και λύσσας. Το 2000 το TIEN MUN HOSPITAL του Χονγκ Κόνγκ εκδίδει πλήρεις και λεπ τομερείς οδηγίες για την φροντίδα των νεκρών σωμάτων με λοιμώδη νοσήματα. Οι συγκεκριμένες οδηγίες π ροτείνουν την κατάταξη των νεκρών σωμάτων των ασθενών με λοιμώδη νοσήματα σε τρεις κατηγορίες με βάση το π αθογόνο αίτιο π ου π ροκάλεσε τον θάνατο, τον τρόπ ο μετάδοσης και τον βαθμό μεταδοτικότητας κάθε νοσήματος. Οι κατηγορίες είναι οι εξής: ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 1 : Περιλαμβάνει τα π ερισσότερα απ ό τα λοιμώδη νοσήματα, εκτός δηλαδή εκείνων π ου ανήκουν στις κατηγορίες 2 και 3. Απ αιτούνται οι συνήθεις φροντίδες και η τήρηση των διεθνών οδηγιών, π ου αφορούν την φροντίδα νεκρού σώματος. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 2: Περιλαμβάνει τα νεκρά σώματα π ου έχουν μολυνθεί απ ό τον HIV, τον ιό της ηπ ατίτιδας B και C, ή την νόσο Creutzfeldt Jacobs, εφόσον δεν έχει γίνει νεκροτομή. Μπ ορεί σε ορισμένες περιπ τώσεις να συμπ εριληφθεί η φυματίωση, αν υπάρχει κίνδυνος δημιουργίας αεροζόλ κατά τους χειρισμούς. Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται και τα νοσήματα από μικροοργανισμούς του γαστρεντερικού σωλήνα, όπ ως ηπ ατίτιδα Α, χολέρα και τυφοειδής π υρετός. Συμπ εριλαμβάνεται εδώ και οποιοδήπ οτε νόσημα κρίνει ο κλινικός λοιμωξιολόγος. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 3: Περιλαμβάνει τα νεκρά σώματα π ου έχουν μολυνθεί απ ό άνθρακα, π ανώλη, ευλογιά, λύσσα, αιμορραγικό πυρετό (Lassa, Marburg, Ebola, Congo-Crimean), στρεπ τοκοκκική γάγγραινα και νόσο Creutzfeldt Jacobs, εφόσον έχει π ροηγηθεί νεκροτομή. Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται επ ίσης και νοσήματα π ου δεν υπάρχουν στη χώρα ή η επίπ τωσή τους είναι σχεδόν μηδενική, όπ ως και νέες νοσολογικές οντότητες, π ου η συμπ εριφορά των παθογόνων μικροοργανισμών τους δεν είναι ακόμη απ όλυτα γνωστή ( SARS). ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 4: στην κατηγορία αυτή υπ άγονται νεκρά σώματα που φέρουν εμφυτεύσιμη ραδιενεργό π ηγή. Αν και δεν υπ άγονται στα μολυσματικά πρέπ ει να δοθεί ιδιαίτερη π ροσοχή. Το νεκρό σώμα της κατηγορίας αυτής πρέπ ει να συνοδεύεται απ ό ειδικό ενημερωτικό σημείωμα απ ό τον υπ εύθυνο ακτινολόγο ή ακτινοθεραπ ευτή, για 9

λόγους λήψης π ροφυλακτικών οδηγιών. Κοσμετική π αρέμβαση ή νεκροψία αντενδείκνυται. ΧΡΩΜΑΤΙΚΗ ΣΗΜΑΝΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΩΝ Η διάκριση σε κατηγορίες πρέπ ει να γίνεται εύκολα αντιληπ τή απ ό το προσωπ ικό π ου χειρίζεται νεκρά σώματα, χωρίς να καταστρατηγείται το απ όρρητο. Προτείνεται επ ομένως η διακριτική τοπ οθέτηση διαφορετικού χρώματος π εριχειρίδος στον αριστερό καρπ ό ή αυτοκόλλητης ετικέτας, π. χ μπ λε χρώματος για τα σώματα της κατηγορίας 1, κίτρινου για τα σώματα της κατηγορίας 2 και κόκκινου για τα σώματα της κατηγορίας 3. Σε άλλη περίπ τωση ο νεκρός πρέπ ει να συνοδεύεται απ ό ειδικό ενημερωτικό έντυπο π ου να αναφέρει την τήρηση των ειδικών οδηγιών. Στις κατηγορίες 2&3 οι οδηγίες του TIEN MUN HOSPITAL π εριγράφονται ειδικοί χειρισμοί εκτός της συνήθους φροντίδας. Στο χώρο του νοσοκομείου οι χειρισμοί αυτοί είναι: o Απ αιτείται αρχικά να ενημερωθούν οι συγγενείς του νεκρού o Η τοπ οθέτηση ιματισμού στο νεκρό σώμα είναι π ροτιμότερο να απ οφεύγεται. Αν γίνει να γίνει στο θάλαμο. o Ο π ροηγούμενος ιματισμός να τοπ οθετηθεί σε ειδικό σάκο πλύσης μολυσματικού ιματισμού o Όλα τα υλικά π ου θα απ ορριφθούν να τοπ οθετηθούν στο ειδικό δοχείο των μολυσματικών απ οβλήτων o Οι διεθνείς οδηγίες ( universal precautions) χειρισμού νεκρού σώματος να τηρούνται αυστηρά. Ειδικά για τα νεκρά σώματα απ ό νοσήματα του γαστρεντερικού η απ ολύμανση να γίνεται με διάλυμα υπ οχλωριώδους Na π ου να π εριέχει 20000 ppm διαθέσιμο χλώριο ( το διάλυμα αυτό π αρασκευάζεται με 18 δισκία των 5 gr σε 2,5 λίτρα νερό). o Κατά την φροντίδα να χρησιμοπ οιούνται μιας χρήσεως αντικείμενα. o Η μεταφορά του νεκρού σώματος στο νεκροθάλαμο να γίνεται μέσα σε ειδικό σάκο μεταφοράς απ ό π ολυαιθυλένιο π άχους μεγαλύτερου απ ό 150 μm. o Για τα σώματα της κατηγορίας 2, ο σάκος π ροτείνεται μόνο κατά την μεταφορά του σώματος λόγω εκκρίσεων. Στη συνέχεια αφαιρείται όταν ο νεκρός τοπ οθετηθεί στο ειδικό φέρετρο με απ ορροφητική επ ένδυση. Ο νεκρός εκτίθεται στη θέα των συγγενών. o Για τα σώματα της κατηγορίας 3 ο σάκος κλείνει ερμητικά, δεν ανοίγει ξανά και δεν αφαιρείται. Ο νεκρός τοπ οθετείται στο φέρετρο εντός του σάκου. Ο νεκρός πρέπ ει να τοπ οθετηθεί σε φέρετρο με απ ορροφητική επ ένδυση. 10

Όσον αφορά τις π ρακτικές π ου θα πρέπ ει να απ οφεύγονται το κείμενο αναφέρει ότι σ τα σώματα των κατηγοριών 2&3 δεν θα πρέπ ει να διενεργείται κοσμετική π αρέμβαση ή ταρίχευση. Σχολιάζοντας τις οδηγίες θα π ροσθέταμε ότι: Η διάκριση σε κατηγορίες των νεκρών σωμάτων με μολυσματικά νοσήματα, όσον αφορά τους χειρισμούς, π ροτείνεται απ ό επ ιστημονικές επιτροπ ές και κέντρα. Η διαφοροπ οίηση όμως των κατηγοριών, τα νοσήματα που θα π εριλαμβάνει εκάστη, οι ειδικοί χειρισμοί π ου πρέπει να γίνονται και οι τεχνικές π ου πρέπ ει να αποφεύγονται απ οτελεί μέρος της εθνικής π ολιτικής κάθε χώρας και θα πρέπ ει να σχεδιάζεται απ ό τα αρμόδια όργανα. Όσον αφορά τη χρήση του σάκου και εδώ τα πράγματα διαφέρουν. Πρέπ ει να καταστεί όμως σαφές ότι ο σάκος έχει καταργηθεί στη φροντίδα νεκρού με HIV λοίμωξη. Για τα ραδιενεργά νεκρά σώματα σε κάθε περίπτωση πρέπ ει να π ροηγείται συνεννόηση με το αντίστοιχο κέντρο γιατί η αντιμετώπ ιση διαφέρει ανάλογα με το είδος του ισοτόπ ου. Αν για π αράδειγμα το ισότοπ ο που χρησιμοπ οιήθηκε ήταν το Technetium 99m, επ ειδή έχει μικρό χρόνο ζωής, μόνο 6 ώρες, όλες οι διαδικασίες που σχετίζονται με το νεκρό σώμα όπ ως νεκροψία, κοσμετική π αρέμβαση, ταρίχευση, ταφή μπ ορούν να γίνουν με ασφάλεια 48 ώρες μετά τη χορήγηση. Σε περίπ τωση όμως π ου το ισότοπ ο είναι Iodine-131 ή Strontium 89 απ αιτούνται διαφορετικές οδηγίες, αφού έχουν μεγάλο χρόνο ημίσειας ζωής. Ανεξαρτήτως κατηγοριών σε κάθε περίπ τωση νεκρού σώματος με λοιμώδες νόσημα πρέπ ει να τηρούνται τα μέτρα ατομικής π ροστασίας και οι διεθνείς οδηγίες για την απ οφυγή της έκθεσης των εργαζομένων σε δυνητικά μολυσματικούς π αράγοντες. Γ : ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΟΥΣ ΠΟΥ ΧΕΙΡΙΖΟΝΤΑΙ ΝΕΚΡΑ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΑ ΣΩΜΑΤΑ Οι π αθολογοανατόμοι και το υπόλοιπ ο προσωπ ικό π ου συμμετέχει σε νεκροψία πρέπ ει να έχουν εμβολιασθεί έναντι της ηπ ατίτιδας Β. Κάθε σώμα αντιμετωπ ίζεται δυνητικά ως μολυσματικό. Όταν υπ άρχει διαπ ιστωμένο μολυσματικό νόσημα πρέπ ει να τηρούνται τα π αρακάτω: 11

o Χρήση π ροστατευτικού ιματισμού ( ειδική αδιάβροχη μπ λούζα, διπ λά γάντια, μάσκα με γυαλιά, π οδονάρια και σκούφος) o Αλλαγή ιματισμού στον π ροθάλαμο, όπ ου π αραμένουν τα ρούχα του προσωπ ικού. o Κανένα αντικείμενο εκτός των εργαλείων ( όπ ως βιβλία, τσάντες κ. α) δεν πρέπ ει να αφήνονται μέσα στο νεκροτομικό θάλαμο. o Ο νεκροτομικός θάλαμος πρέπ ει να έχει επ αρκή αερισμό και φωτισμό. o Η νεκροτομή πρέπ ει να γίνεται απ ό εκπαιδευμένο π αθολογοανατόμο ή ιατροδικαστή. o Στον νεκροτομικό θάλαμο πρέπ ει να παρευρίσκεται π εριορισμένος αριθμός ατόμων ( όχι π ερισσότερα απ ό τρία). o Οι χειρισμοί να π εριορίζονται κατά το δυνατόν και να απ οφεύγεται η π αραγωγή αεροζόλ. Για την π ροστασία από την δημιουργία αεροζόλ π ροτείνεται η μάσκα Ν 95 ( FFP3). o Ιδιαίτερη π ροσοχή για τα αιχμηρά αντικείμενα, να τοπ οθετούνται στο ειδικό κίτρινο δοχείο των αιχμηρών. o Οποιοσδήπ οτε τραυματισμός του προσωπ ικού να αναφέρεται εγκαίρως στην ΕΝΛ. o Να χρησιμοπ οιούνται υλικά μιας χρήσεως και αδιάβροχο κάλυμμα για τις επ ιφάνειες των τραπ εζιών και π άγκων. o Τα απ ορρίματα να ρίπ τονται στο ειδικό δοχείο των μολυσματικών απ οβλήτων. o Να γίνεται αντισηψία στο δέρμα του νεκρού στην αρχή και στο τέλος της διαδικασίας. o Με το τέλος της διαδικασίας ο νεκρός να τοπ οθετείται στον ειδικό σάκο μεταφοράς απ ό π ολυαιθυλένιο, πάχους μεγαλύτερου απ ό 150 μm. o Τα δείγματα απ ό το νεκρό να μεταφέρονται σε σωληνάρια ή δοχεία συλλογής με βιδωτό π ώμα. Κάθε δείγμα να σφραγίζεται με αδιάβροχη κολλητική ταινία και να τοπ οθετείται σε διαφανή αεροστεγή ανθεκτική πλαστική σακούλα. Κάθε δείγμα να φέρει ετικέτα και σηματοδότηση, ώστε στο εργαστήριο να εφαρμοσθούν οι χειρισμοί του μολυσματικού. o Η απ ολύμανση των επ ιφανειών, των τροχηλάτων και των χώρων να γίνεται με διάλυμα υπ οχλωριώδους Na (10000 ppm ελεύθερου χλωρίου) π αρασκευαζόμενο π ρόσφατα ή γλουταραλδεϋδη 2%. 12

o Τα εργαλεία να υπ οβάλλονται σε υψηλή απ ολύμανση με γλουταραλδεϋδη 2% και να απ οστέλλονται οπωσδήπ οτε για απ οστείρωση. o Κατά την διάρκεια της διαδικασίας το προσωπ ικό να μην αγγίζει με τα γάντια κανένα σημείο του χώρου (π. χ π όρτες ). Μετά την αφαίρεση των γαντιών το προσωπ ικό να π λένει τα χέρια του με αντισηπ τικό διάλυμα. Δ : ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥΣ ΣΕ ΓΡΑΦΕΙΑ ΤΕΛΕΤΩΝ Όλοι οι εργαζόμενοι πρέπ ει να έχουν εμβολιασθεί έναντι της ηπ ατίτιδας Β. Να έχουν εκπ αιδευτεί σε χειρισμούς με μολυσματικά σώματα. Να γνωρίζουν τους κανόνες ατομικής υγιεινής. Να τους δίνονται γραπ τές οδηγίες με συστάσεις και ενημερωτικό έντυπ ο. Όταν χειρίζονται νεκρό σώμα μολυσματικό πρέπ ει να γνωρίζουν τα π αρακάτω: Πρέπ ει απ αραίτητα να τηρούν τις διεθνείς οδηγίες χειρισμού νεκρών σωμάτων, δηλαδή να φορούν π ροστατευτικό ιματισμό ( ειδική αδιάβροχη μπ λούζα, διπ λά γάντια, μάσκα, π οδονάρια και σκούφο) σε κάθε χειρισμό. Να απ οφεύγουν όσο το δυνατόν την επ αφή με το αίμα και τα βιολογικά υγρά του αρρώστου και κατά τους χειρισμούς να μην π αράγονται σταγονίδια ( αεροζόλ). Να μην αγγίζουν με τα χέρια τους το στόμα, τα μάτια ή τη μύτη τους κατά την ώρα των χειρισμών. Το φαγητό, το π οτό και το κάπ νισμα απ αγορεύονται στο χώρο ετοιμασίας του νεκρού. Για τα μολυσματικά σώματα( κατηγορίες 2&3 των οδηγιών του TIEN MUN HOSPITAL 2000, εκτός νεκρού σώματος απ ό HIV/AIDS ) προτείνεται η χρήση ειδικού σάκου μεταφοράς απ ό π ολυαιθυλένιο π άχους μεγαλύτερου απ ό 150 μm και φέρετρο με απ ορροφητική επένδυση. Για νεκρά 13

σώματα π ου έχουν μολυνθεί απ ό τον ιό της ηπ ατίτιδας B και C, ή έχουν π ροσβληθεί απ ό φυματίωση, νοσήματα του γαστρεντερικού σωλήνα, όπ ως ηπ ατίτιδα Α, χολέρα και τυφοειδής π υρετός, ή την με προηγηθείσα νεκροτομή νόσο Creutzfeldt Jacobs ο σάκος χρησιμοπ οιείται μόνο κατά την μεταφορά του σώματος λόγω εκκρίσεων. Στη συνέχεια αφαιρείται όταν ο νεκρός τοπ οθετηθεί στο ειδικό φέρετρο. Ο νεκρός εκτίθεται στη θέα των συγγενών. Αντίθετα για νεκρά σώματα από άνθρακα, π ανώλη, λύσσα, αιμορραγικό π υρετό( Lassa, Marburg, Ebola, Congo-Crimean, στρεπτοκοκκική γάγγραινα, νόσο Creutzfeldt Jacobs, εφόσον έχει προηγηθεί νεκροτομή, SARS ο σάκος κλείνει ερμητικά, δεν ανοίγει ξανά και δεν αφαιρείται. Ο νεκρός τοποθετείται στο φέρετρο μαζί με τον σάκο. Η ταφή του νεκρού πρέπ ει να γίνεται εντός 24 ωρών. Η μεταφορά σε άλλο τόπ ο δεν πρέπ ει να υπ ερβαίνει τις 36 ώρες. Η θερμοκρασία στο ψυγείο διατήρησης των σωμάτων να διατηρείται ελεγμένα στους 4 ο C. Κατά το τέλος της διαδικασίας εργαλεία π ου τυχόν χρησιμοποιήθηκαν απ ολυμαίνονται, ο σάκος μεταφοράς του νεκρού αν αφαιρεθεί, στέλνεται σε απ οτεφρωτικό κλίβανο, ο ιματισμός, αν δεν είναι μιας χρήσεως, τοπ οθετείται επ ί 1/ 2 ώρα σε διάλυμα χλωρίνης 1:100 και κατόπ ιν π λένεται, σε υψηλή θερμοκρασία. Τα τροχήλατα μεταφοράς, οι π άγκοι εργασίας και γενικά όλες οι επ ιφάνειες και οι χώροι π ου ήρθαν σε επ αφή με το νεκρό σώμα υπ οβάλλονται σε υψηλή απ ολύμανση με διάλυμα υπ οχλωριώδους Na (10000 ppm ) το διάλυμα αυτό π αρασκευάζεται με 9 ταμπ λέτες χλωρίου 5,0 g σε 2,5 λίτρα νερό π αρασκευαζόμενο π ρόσφατα ή γλουταραλδεϋδη 2 %. Ε : ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΩΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΣΕ ΧΩΡΟΥΣ ΧΕΙΡΙΣΜΩΝ ΝΕΚΡΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ 14

Προκειμένου για την ασφάλεια των εργαζομένων π ου χειρίζονται νεκρά σώματα πρέπ ει να ληφθούν υπ όψη και τα π αρακάτω: 1. ο μεγαλύτερος κίνδυνος για την υγεία των εργαζομένων π ροέρχεται από την εισπ νοή βλαβερών π αραγομένων ουσιών. Για το λόγο αυτό κατά τη διάρκεια των χειρισμών χρειάζεται ιδιαίτερη π ροσοχή ώστε να μην π αραχθεί αεροζόλ. Τα επίπ εδα φορμαλδεΰδης στο χώρο δεν θα πρέπ ει να υπ ερβαίνουν τα ασφαλή όρια. Σύμφωνα με την διάταξη CONTROL OF SUBSTANCES HAZARDOUS TO HEALTH REGULATIONS, 1999 (COSHH) οι εργαζόμενοι δεν πρέπ ει να εκτίθενται σε συγκέντρωση φορμαλδεΰδης π άνω απ ό το ανώτατο ασφαλές όριο των 2 ppm ( 2.5 mg m -3 ) στον αέρα. Σε καμία περίπ τωση δεν πρέπ ει να αναμιγνύεται φορμαλδεΰδη με διάλυμα υπ οχλωριώδους, π ου θα χρησιμοπ οιηθεί για την απ ολύμανση, γιατί η αντίδρασή τους π αράγει μια δυνητικά επ ικίνδυνη ουσία τον δι( χλωρομεθυλ) αιθέρα. 2. Ο επ αρκής αερισμός του χώρου απ οτελεί στοιχείο του ασφαλούς π εριβάλλοντος εργασίας. Σύμφωνα με τις οδηγίες του Center for Disease Control (CDC) στο δωμάτιο νεκροψίας απ αιτούνται τουλάχιστον 12 αλλαγές αέρα/ ώρα. Το σύστημα κλιματισμού δεν πρέπ ει να ανακυκλώνει τον αέρα στο κτίριο. Σε μελλοντικούς σχεδιασμούς χρήση laminar airflow systems θα ήταν το δέον, ενώ η κατασκευή θαλάμων αρνητικής π ίεσης δεν απ οκλείεται, όταν και όπ ου είναι εφικτό. Το ασφαλές π εριβάλλον όμως δεν μπ ορεί να υπ οκαταστήσει τα μέτρα ατομικής π ροστασίας π ου σε κάθε περίπτωση πρέπ ει να τηρούνται αυστηρά. 3. Η διαχείριση των απ οβλήτων πρέπ ει να ακολουθεί την υπ ουργική απόφαση 37591/2031, Φ. Ε. Κ 1419/1.10.03. 4. Στους χώρους πρέπ ει να λαμβάνονται μέτρα π ου θα ελαχιστοπ οιούν τους π εριβαλλοντολογικούς κινδύνους, όπ ως η σχεδίαση των π άγκων χωρίς αιχμηρές γωνίες, ο εμβολιασμός του προσωπ ικού έναντι του τετάνου και της ηπ ατίτιδας Β, η εξάλειψη του κινδύνου απ ό τη χρήση του ηλεκτρισμού, η τοπ οθέτηση συσκευής π λύσης ματιών σε περίπ τωση ατυχήματος με βιολογικά υγρά και γενικά κάθε μέτρο π ου οι αρμόδιοι κρίνουν απ αραίτητο. 5. Οδηγίες για την δημιουργία ασφαλούς π εριβάλλοντος σε χώρους χειρισμού νεκρού σώματος εμπ εριέχονται στο SCOTTISH HEALTH PLANNING NOTE 20, FACILITIES FOR MORTUARY AND POST-MORTEM ROOM SERVICES, NHS, SCOTLAND, 2002. 15

ΣΤ. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Πίνακας βιολογικών κινδύνων κατά τον χειρισμό νεκρού σώματος π ροτεινόμενος απ ό τον SS Bakhshi (BAKHSHI, SS, Code of practice for funeral workers: managing infection risk and body bagging, Communicable Disease Public Health 2001;4:283-287) ΝΕΚΡΑ ΣΩΜΑΤΑ ΜΟΛΥΣΜΕΝΑ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΣΑΚΟΥ ΕΚΘΕΣ Η ΣΕ ΘΕΑ ΠΛΥΣΙΜΟ ΝΕΚΡΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΤΑΡΙΧΕΥΣ Η ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Ηπατίτιδα B&C, HIV/AIDS, αγνώστου αιτιολογίας ίκτερος απ ό την αλλοδαπή ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Δυσεντερία, τυφοειδής/παρατυφοειδής π υρετός, τροφική δηλητηρίαση ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Νόσος Creutzfeldt Jacobs χωρίς νεκροτομή ΝΑΙ Μόνο για τη μεταφορά. Όχι ταφή με σάκο. ΝΑΙ Μόνο για τη μεταφορά. Όχι ταφή με σάκο. ΝΑΙ Μόνο για τη μεταφορά. Όχι ταφή με σάκο. ΝΑΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ Νόσος Creutzfeldt Jacobs με νεκροτομή ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΜΕ ΣΤΑΓΟΝΙΔΙΑ Ή ΑΕΡΟΓΕΝΩΣ Μηνιγγιτιδοκοκκική ΝΑΙ Μόνο για τη μεταφορά. Όχι ταφή με σάκο. ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ 16

μηνιγγίτιδα, φυματίωση και π ολυανθεκτική φυματίωση ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΠΑΦΗ Στρεπ τοκοκκική γάγγραινα ( Στρεπ τόκοκκοι ομάδος Α) Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας, αγνώστου αιτιολογίας ίκτερος απ ό την αλλοδαπή Πανώλη, τύφος, υπ όστροφος π υρετός, χολέρα ΝΑΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ * * * * ΝΑΙ * * * Άνθρακας, διφθερίτιδα, λύσσα ΝΑΙ * * * Αιμορραγικοί πυρετοί ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ Ο αστερίσκος * σημαίνει συνεννόηση με λοιμωξιολόγο ή με το Κέντρο Λοιμώξεων. Ο π ίνακας των βιολογικών κινδύνων 17

Ζ. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. BAKHSHI, SS, Code of practice for funeral workers: managing infection risk and body bagging, Communicable Disease Public Health 2001;4:283-287 2. INFECTIONS CONTROL CENTER, Precautions for Handling and Disposal of Dead Bodies, Hong Kong 2000: TIEN MUN HOSPITAL 3. LAUZARDO,M., DUNCAN,H., HALE,Y., Transmission of Mycobacterium tuberculosis to a Funeral Director During Routine Embalming, Chest 2001;119:640-642 4. MINNESOTA STATUTES, 149A.95 Crematories and cremation, Minnesota 2001 5. NHS SCOTLAND, Scottish Health Planning Note 20, Facilities for Mortuary and Post-Mortem Room Services, Scotland 2002 6. STERLING,TR. POPE,DS,BISHAI,WR, Transmission of Mycobacterium tuberculosis from a cadaver to an embalmer, New England Journal of Medicine 2000;342:246-248 7. U.S. ARMY CENTER FOR HEALTH PROMOTION AND PREVENTIVE MEDICINE, Guidelines for Protecting Mortuary Affairs Personnel from Potentially Infectious Materials, Maryland 2001 8. WORLD HEALTH ORGANIZATION, WHO infection control guidelines for transmissible spongiform encephalopathies, Report of a WHO consultation, Geneva 1999 9. WORLD HEALTH ORGANIZATION, WHO recommended guidelines for epidemic preparedness and response: Ebola Haemorrhagic Fever, Geneva 1997 10. ZAGELIDOU, H.,ROUPA,Z.,LEODARI,R., Occupational risk at the morgue area. A case report and review of the literature, ICUs and Nursing Web Journal, 11,July-September 2002,1-5 18