Η ΧΡΗΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ ΣΤΗΝ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΥΓΕΙΑΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Κ. ΤΡΙΑΡΙΔΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2009-2010 Αριθμ. 2763 Η ΧΡΗΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ ΣΤΗΝ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΑΛΤΣΙΤΣΙΑΔΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2010

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Κ. ΤΡΙΑΡΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ. ΠΑΠΠΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Φ. ΤΟΠΟΥΖΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Κ. ΤΡΙΑΡΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ. ΠΑΠΠΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Φ. ΤΟΠΟΥΖΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Μ. ΑΡΒΑΝΙΤΙΔΟΥ-ΒΑΓΙΩΝΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Ν. ΜΑΓΚΛΑΒΕΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δ. ΚΟΥΦΟΓΙΑΝΝΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Π. ΜΠΑΜΙΔΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η ΕΓΚΡΙΣΙΣ ΤΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ ΥΠΟ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, ΔΕΝ ΥΠΟΔΗΛΟΙ ΑΠΟΔΟΧΗ ΤΩΝ ΓΝΩΜΩΝ ΤΟΥ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΣ». (Νόμος 5343/32, αρθρ. 202 2 και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

Ευχαριστώ εγκάρδια τους: Eggert Stockfleth για την τυφλή εμπιστοσύνη και την μεγάλη τιμή να επιτρέψει και να συμμετάσχει στην έρευνα στο SCCC του Charite Esther De Vries του Erasmus Universiteit για την συμβολή της στην επιδημιολογική μελέτη και την έμπρακτη βοήθεια στην συλλογή δεδομένων Birgit Hinrichs του SCCC Charite, για την πολύτιμη βοήθεια στην συλλογή πληροφοριών και το συντονισμό του δύσκολου έργου J.W.W. Coebergh του Erasmus Universiteit για τις ενδιαφέρουσες ιδέες και για τις ακόμα πιο ενδιαφέρουσες φιλικές επικρίσεις των δικών μου Κωσταντίνο Ζαρακοβίτη που συνέβαλε τα μέγιστα στην προσομοίωση του διαγνωστικού κέντρου ακόμα και όταν ηταν δύσκολο για αυτόν Ελευθέριο Αγγελή για τις πολύτιμες συμβουλές και την ακόμα πιο πολύτιμη προοπτική που έδωσε στην έρευνα μου Αθανάσιο Ζαβιτσανάκη για την βοήθεια στο πείραμα της εκπαίδευσης και το ενδιαφέρον για την προώθηση της συγκεκριμένης επιστήμης Ευαγγελία Γρύλλου για την πολύτιμη βοήθεια της στην διόρθωση και διαμόρφωση του τελικού κειμένου Την τριμελή επιτροπή για την εμπιστοσύνη και ελευθερία που μου έδωσαν και περισσότερο από όλους τον κ. Κωσταντίνο Τριαρίδη χωρίς τον οποίο τίποτα από όσα ακολουθούν δεν θα είχε γίνει Αφιερωμένο με αγάπη στους γονείς και τον αδερφό μου 4

Πίνακας Περιεχομένων Περίληψη...9 1 Εισαγωγικά...11 1.1 Εισαγωγή στην προβληματική της εργασίας...13 1.1.1 Το σύστημα της υγείας...13 1.1.2 Πληροφορία, επικοινωνία και υγεία...15 1.1.3 Οικονομική της υγείας...16 1.1.4 Η οικονομική ανάλυση στις μονάδες υγείας...18 1.1.5 Διοίκηση και μοντελοποίηση...20 1.2 Oι στόχοι της διατριβής...21 1.2.1 Χαρακτηριστικά της διατριβής...21 1.2.2 Η συμβολή της διατριβής...22 1.2.3 Εισαγωγή στη Δομή της Διατριβής...25 2 Ανάλυση του πεδίου...27 2.1 Υποστήριξη Αποφάσεων...27 2.2 Συστήματα Υποστήριξης Αποφάσεων Υγείας...28 2.2.1 Η εξέλιξη και οι διαφορές με τα προγενέστερα συστήματα...28 2.3 Συστήματα Υγείας και η ανάγκη για προσομοιωτικές μεθόδους...31 2.4 Μέθοδοι Προσομοίωσης...33 2.4.1 Agent Based Προσομοίωση...33 2.4.2 Προσομοίωση Dynamical System...34 2.4.3 System Dynamics...34 2.4.4 Multi Method Modeling...34 2.4.5 Προσομοίωση discrete-event σε συστήματα Υγείας...35 2.5 Αναδρομή της βιβλιογραφίας...37 2.5.1 Θεωρία Ουρών...37 2.5.2 Ταξινόμηση επιδράσεων: Ροή Ασθενών...38 2.5.3 Κατανομή Πόρων...44 2.5.4 Εξελίξεις και τάσεις στην προσομοίωση...49 2.5.5 Κενά στην Βιβλιογραφία...51 3 Πείραμα 1 ο : Το διαγνωστικό κέντρο...54 3.1 Το πρόβλημα, ο στόχος...54 3.2 Μεθοδολογία...56 3.2.1 Συλλογή στοιχείων...58 5

3.2.2 Αναγνώριση προβλημάτων / Υποθέσεις...59 3.2.3 Το Εργαλείο Simul8...59 3.3 Μοντελοποίηση...60 3.3.1 Ο 3ος Όροφος...60 3.3.2 Χαρακτηριστικά οντοτήτων 3 ου ορόφου...62 3.3.3 Ο 2ος Όροφος...66 3.3.4 Το τηλεφωνικό κέντρο...72 3.4 Επικύρωση...74 3.4.1 Παρουσιαστική επικύρωση...74 3.4.2 Ανάλυση Ευαισθησίας...75 3.5 Πειραματισμός - Ανάλυση...78 3.5.1 Βασικές ρυθμίσεις...78 3.5.2 Περιγραφικά στατιστικά...78 3.5.3 Σενάριο 1: Η Ενοποίηση...80 3.5.4 Σενάριο 2: Η αυξημένη ζήτηση...85 3.5.5 Σενάριο 3: Η γραμματέας...87 3.6 Επανεπίσκεψη των αποτελεσμάτων...89 3.7 Συμπεράσματα για το πείραμα...90 4 Πείραμα 2 ο : το κέντρο καρκίνου δέρματος Charite (SCCC) του Βερολίνου...92 4.1 Εισαγωγικά...92 4.2 Το κέντρο καρκίνου δέρματος...93 4.3 Το πλάνο έρευνας και η προσέγγιση...94 4.3.1 Ερευνητικοί στόχοι...96 4.3.2 Σκοπιμότητα, οφέλη για τους εμπλεκομένους...96 4.4 Μεθοδολογία...97 4.4.1 Αρχικές εκτιμήσεις...97 4.5 Υλοποίηση...100 4.5.1 Επιδημιολογικό μέρος...100 4.5.2 Συλλογή δεδομένων...106 4.6 Μοντελοποίηση...108 4.6.1 Το βασικό μοντέλο...109 4.7 Πειραματισμός...111 4.7.1 Ανάπτυξη της προβληματικής...111 4.7.2 Σενάριο 1...111 6

4.7.3 Σενάριο 2...114 4.7.4 Δοκιμές επι του Σεναρίου 2...117 4.8 Συμπεράσματα...119 5 Εκπαίδευση και DSS συστήματα...121 5.1 Ερευνητικός στόχος...121 5.2 Μέθοδος...121 5.3 Υποθέσεις και μοντελοποίηση...122 5.4 Τα δεδομένα του πειράματος...124 5.5 Σύνοψη αποτελέσματος ευρημάτων...128 5.6 Συμπεράσματα...129 6 Συνολική αποτίμηση της διατριβής...130 6.1 Κριτική αποτίμηση της εργασίας...130 6.2 Μελλοντικές προεκτάσεις...131 6.3 Συγκεντρωτικά Συμπεράσματα...133 6.3.1 Σχετικά με την ήδη υπάρχουσα έρευνα...133 6.3.2 Σχετικά με τα πειράματα και την μέθοδο...133 6.3.3 Συμπεράσματα για την προσομοίωση στην υγεία...135 7 Παράρτημα...136 8 Βιβλιογραφία...141 Ευρετήριο Εικόνων Εικόνα 1 Η δομή της διατριβής...25 Εικόνα 2 Μεθοδολογία Προσομοίωσης...1 Εικόνα 3 Διάγραμμα Κύκλου Εργασιών Ορόφου...61 Εικόνα 4 Επισκέψεις Ασθενών...62 Εικόνα 5 Ιστόγραμμα σχετικών συχνοτήτων...63 Εικόνα 6 Διάγραμμα Κύκλου Ενεργειών 2ου Ορόφου...66 Εικόνα 7 Κατανομή υπερήχων...68 Εικόνα 8 Κατανομή Υπερήχων...69 Εικόνα 9 Κατανομή Ακτινολογικού...69 Εικόνα 10 Το νέο κέντρο...1 Εικόνα 11 Προωθητικό πλάνο έρευνας...95 Εικόνα 12 Αρχική μεθοδολογία πειράματος...98 Εικόνα 13 Πληθυσμός Βερολίνου 2006...100 Εικόνα 14 Πληθυσμός Βερολίνου 2018...101 7

Εικόνα 15 Υπολογισμός συμβάντων 2005...104 Εικόνα 16 Υπολογισμός συμβάντων 2018...105 Εικόνα 17 Το διάγραμμα δραστηριοτήτων του SCCC...109 Ευρετήριο πινάκων Πίνακας 1 Διαφορές Συστημάτων Υποστήριξης - Πληροφοριακών Συστημάτων...29 Πίνακας 2 Συχνότητες Κλάσεων...63 Πίνακας 3 Αποτελέσματα Ανάλυσης Ευαισθησίας...75 Πίνακας 4 Αποτελέσματα κέντρου στην παρούσα μορφή...79 Πίνακας 5 Αποτελέσματα Νέου σχεδίου...83 Πίνακας 6 Μέσοι χρόνοι αναμονής για γραμματεία...84 Πίνακας 7 Αποτελέσματα Εισόδων 2ου σεναρίου...85 Πίνακας 8 Αποτελέσματα Σεναρίου 2...86 Πίνακας 9 Κατάσταση Γραμματείας...87 Πίνακας 10 Αποτελέσματα σεναρίου 3...89 Πίνακας 11 Ωμή μορφή πρωτογενών δεδομένων...107 Πίνακας 12 Περιστατικά...112 Πίνακας 13 Χαρακτηριστικά Μεγέθη...113 Πίνακας 14 Ανθρώπινοι Πόροι...113 Πίνακας 15 Μέσοι χρόνοι στο σύστημα...114 Πίνακας 16 Είσοδοι σεναρίων...115 Πίνακας 17 Αποτελέσματα ουρών...115 Πίνακας 18 Αξιοποίηση ανθρωπίνων πόρων...116 Πίνακας 19 Τελικοί μέσοι χρόνοι στο σύστημα...116 Πίνακας 20 Είσοδοι 2ου σεναρίου...117 Πίνακας 21 Αποτελέσματα 2ου σεναρίου...118 Πίνακας 22 Αξιοποίηση πόρων σενάριο 2...119 Πίνακας 23 Μεσοί χρόνοι στο σύστημα σενάριο 2...119 Πίνακας 24 Ανάλυση Clusters...125 Πίνακας 25 Αποτελέσματα παραγοντικής ανάλυσης...126 Πίνακας 26 Γενικά αποτελέσματα παλινδρόμησης...126 Πίνακας 27 Ανάλυση διακύμανσης...127 Πίνακας 28 Συντελεστές παλινδρόμησης...127 Πίνακας 29 Πλαίσιο προσομοίωσης συστήματος υγείας...132 8

Περίληψη Το θέμα που πραγματεύεται η διατριβή είναι η χρήση συστημάτων υποστήριξης αποφάσεων και ποσοτικών μεθόδων στην στρατηγική, στην τακτική διοίκηση μονάδων υγείας και στην εκπαίδευση υγείας. Το ερώτημα που προκύπτει από το θέμα αυτό είναι σχετικά απλό: πώς και κάτω από ποιες προϋποθέσεις μπορούν τα συστήματα υποστήριξης αποφάσεων και οι ποσοτικές μέθοδοι να βοηθήσουν ουσιαστικά στην λήψη αποφάσεων σε όλους τους τομείς της διοικησης υγείας. Το θέμα έχει ήδη τεθεί επί τάπητος και βρίσκεται υψηλά στην παγκόσμια ατζέντα τόσο της διοίκησης όσο και του ευρύτερου κλάδου της υγείας, καθώς η επιστημονική πρόοδος που έχει γίνει στο πεδίο τα τελευταία 30 χρόνια, αν και σημαντική σε όγκο με αυξητικές μάλιστα τάσεις, δεν έχει επιτύχει την υιοθέτηση αυτών των μεθόδων από την επιχειρηματική πρακτική. Το γενικό αντικείμενο της έρευνας αν και ευνόητο - η λήψη διοικητικών αποφάσεων στην υγεία - είναι αρκετά πολύπλευρο και πολυεπίπεδο. Η έρευνα στην διοίκηση της υγείας εφαρμόζει εδώ και καιρό τα συστήματα στήριξης αποφάσεων στην υποβοήθηση διοικητικών αποφάσεων και έχει καταστήσει σαφές ότι υπάρχει ανάγκη για περισσότερη διαπέραση σε επιχειρησιακό και πολιτικό επίπεδο. Η ανάγκη για υποβοήθηση των αποφάσεων στην υγεία δεν θα ήταν τόσο έντονη, αν ο κλάδος δεν αντιμετώπιζε σοβαρά προβλήματα από την συνεχή αύξηση του κόστους και του ανταγωνισμού, καθώς και την αναβάθμιση της πολυπλοκότητας των επιχειρησιακών δομών και των πληροφοριών με βάση τις οποίες πρέπει να ληφθούν αποφάσεις, υπο ολοένα και αυξανόμενο ρίσκο. Η μεθοδολογική προσέγγιση διαφαίνεται στη δομή που ακολουθεί η εργασία. Η «καρδιά» της διατριβής είναι η συστηματική κριτική ανάλυση της βιβλιογραφίας σε βάθος 40 ετών, δίνοντας έμφαση στις σύγχρονες εξελίξεις (τελευταία δεκαετία), ενώ στόχος της είναι η ανάδειξη κενών και αδυναμιών. Με βάση τα κενά και τις αδυναμίες που εντοπίστηκαν, η εργασία χρησιμοποιεί την μέθοδο των πραγματικών περιπτώσεων ως κύριο εργαλείο για την ανάπτυξη του θέματος και κύριο στόχο την παραγωγή νέας και χρήσιμης γνώσης. Η χρήση δύο διαφορετικών περιπτώσεων (ενός ελληνικού ιδιωτικού κέντρου και μιας γερμανικής πανεπιστημιακής κλινικής) καλύπτει την μελέτη ενός ικανοποιητικού εύρους αντιπροσωπευτικών προβλημάτων στην διοίκηση υγείας. Οι περιπτώσεις αναπτύχθηκαν διαδοχικά και όχι παράλληλα, 9

και τα προβλήματα που εντοπίστηκαν στην πρώτη τροφοδότησαν τον πειραματισμό και την μεθοδολογία στην δεύτερη. Αντιπαραβάλαμε τα τελικά αποτελέσματα με τους αρχικούς στόχους και στη βάση αυτή έγινε η αποτίμηση της εργασίας. Σε ένα πρώτο επίπεδο, τα ευρήματα της διατριβής δείχνουν ξεκάθαρα τον τρόπο με τον οποίο η χρήση ενός εργαλείου όπως η προσομοίωση μπορεί να δώσει πειστικές λύσεις σε πολύ δύσκολα διοικητικά ερωτήματα όπως: πώς μπορούν να συγχωνευθούν δύο όροφοι σε έναν και τι θα συμβεί τότε, ποιες είναι οι δυνατότητες του κέντρου και πώς θα ανταπεξέλθει σε πειραματικές νέες συνθήκες, πόσο και τι προσωπικό θα χρειάζεται το (νέο) κέντρο για να λειτουργεί στα ίδια επίπεδα ποιότητας με σήμερα, πώς μπορεί να υπολογιστεί η μελλοντική ανάγκη για συγκεκριμένους εξειδικευμένους επιστήμονες κτλ. Σε δεύτερο επίπεδο, η εργασία αυτή πετυχαίνει την εξαγωγή χρήσιμων συμπερασμάτων με σκοπό την βελτίωση της εφαρμογής τέτοιων συστημάτων. Η επανεπίσκεψη των αποτελεσμάτων της πρώτης περίπτωσης σε ασφαλή χρόνο μετά την εξαγωγή των αρχικών συμπερασμάτων καταδυκνύει το πόσο εύκολο είναι τα αποτελέσματα μιας φαινομενικά επιτυχημένης εφαρμογής να καταστούν άχρηστα. Το σημαντικό αυτό εύρημα προβάλλει ένα συστεμικό πρόβλημα (την έλλειψη συνέπειας των αποτελεσμάτων, η οποία συνεπάγεται άγνοια αποτυχίας και έλλειψη μεθοδολογικών βελτιώσεων και υποβάθμιση της χρησιμότητας και υιοθέτησης των εργαλείων). Η αιτία του συγκεκριμένου προβλήματος εντοπίστηκε στην κατασκευή των πειραματικών σεναρίων, και η προσέγγιση μιας συνδυαστικής εφαρμογής προβλεπτικών μεθόδων -επιδημιολογική μοντελοποίηση και προσομοίωση - σαν μια πιθανή λύση, δοκιμάστηκε στο δεύτερο πείραμα. Τα ευρήματα από το δεύτερο πείραμα συνιστούν πως τα αποτελέσματα αυτής της μεθόδου είναι πιο συγκεκριμένα και αξιόπιστα και πως οι συνδυαστικές αυτές λύσεις μπορούν να δώσουν νέες και χρήσιμες εφαρμογές. Η εξελικτική λογική της εργασίας αποτυπώνεται στις μελλοντικές επεκτάσεις της. Ένα πλαίσιο συνέχισής της προτείνεται σαν το επόμενο βήμα. Σε αυτό το πλαίσιο οι πολιτικές αποφάσεις με την μορφή παρέμβασης στους παράγοντες κινδύνου αξιολογούνται σε πραγματικούς όρους με την χρήση του υποδείγματος της 2 ης περίπτωσης. 10

1 Εισαγωγικά Η ιδέα του θέματος της διατριβής ξεκίνησε, διαμορφώθηκε και εξελίχθηκε μέσα από δυο συνισταμένες: η πρώτη, το πάθος του ερευνητή για τα συστήματα στήριξης αποφάσεων, όπως δημιουργήθηκε μέσα από τις μεταπτυχιακές του σπουδές τόσο στο μάρκετινγκ (ποσοτικές μεθόδους), όσο και στην πληροφορική (συστήματα στήριξης αποφάσεων και προσομοίωση) και η δεύτερη, η επαγγελματική ενασχόληση με το αντικείμενο της ανάλυσης διοικητικών αποφάσεων μονάδων υγείας και η διαπίστωση της τεράστιας ανάγκης που υπάρχει για την στήριξη αυτών των αποφάσεων με ισχυρούς και αξιόπιστους τρόπους. Η κεντρική ιδέα, αν και αρκετά ευρεία, πετυχαίνει να σχηματοποιήσει το επιστημονικό πεδίο και την εφαρμογή του. Η διατριβή μελετάει τη χρήση συστήματων υποστήριξης αποφάσεων στη διοίκηση υπηρεσιών υγείας τόσο στο στρατηγικό όσο και στο τακτικό επίπεδο. Το απλό ερευνητικό ερώτημα που κρύβεται πίσω από την πολύπλοκη, για κάποιους, διατύπωση είναι το εξής: «πώς μπορεί η χρήση ενός ή πολλών πληροφοριακών εργαλείων, να βοηθήσει την διοίκηση μονάδων υγείας σε οποιοδήποτε επίπεδο, ώστε αυτή να παίρνει καλύτερες διοικητικές αποφάσεις». Δυο πράγματα πρέπει να σημειωθούν σε αυτό το σημείο με βάση αυτό το βασικό ερευνητικό ερώτημα: Η διατριβή αυτή δεν περιλαμβάνει την μελέτη υποβοήθησης ιατρικών αποφάσεων αλλά στοχεύει αποκλειστικά αποφάσεις διοικητικές. Το επίπεδο αφαίρεσης του ερωτήματος είναι επιτηδευμένα υψηλό ώστε να μπορεί να περιλάβει αρκετές από τις πτυχές που πραγματικά αγγίζουν το πρόβλημα αλλά και να αντέξει την αναπόφευκτη συρρίκνωση καθώς αυτή η εργασία θα εστιάζει ολοένα σε στενότερα σημεία του προβλήματος Το πρώτο ίσως πράγμα που αντιλαμβάνεται κάποιος που ασχολείται με την υγεία είτε επαγγελματικά είτε ερευνητικά είναι η πολυπλοκότητά της. Κάθε σοβαρή μελέτη στην διοίκηση της υγείας ξεκινάει τονίζοντας αυτή την πολυπλοκότητα και υπογραμμίζοντας το πόσο δύσκολο είναι κάποιος να πάρει αποφάσεις σε ένα τέτοιο σύστημα, ενώ τελειώνει συνήθως με επιφυλάξεις για το τι πραγματικά μπορεί να πετύχει η μέθοδος που προτάθηκε. Το φαινόμενο αυτό παίρνει διαστάσεις «επιδημίας», τέτοιες που ακόμα και αν ένας ερευνητής είχε κάποιες αμφιβολίες για το 11

πόσο πολύπλοκη πραγματικά είναι η λήψη αποφάσεων στην υγεία, θα τις έχανε μετά από την ανάγνωση των πρώτων δεκάδων εργασιών. Ξεκινώντας λοιπόν κανείς να γράψει για την υγεία και την διοίκησή της, είναι σχεδόν αδύνατο να μην αναπαράγει την συζήτηση περί πολυπλοκότητας και αποτυχίας απλουστεύσεως της. Στην πραγματικότητα κανείς δεν αμφιβάλει ότι η υγεία ως σύστημα είναι αρκετά πολύπλοκη. Λίγοι όμως στέκονται στον λόγο για τον οποίο τελικά η πολυπλοκότητα αυτή υπάρχει και συνεχώς αυξάνεται. Θα ήταν επίσης χρήσιμο, με κάθε αναφορά στην πολυπλοκότητα, να γίνεται και μια προσπάθεια επεξήγησής της, καθώς είναι προφανές ότι είναι διαφορετική η πολυπλοκότητα μιας πολιτικής παρέμβασης σε διεθνικό επίπεδο και μιας αλλαγής στις βάρδιες μιας μικρής κλινικής. Αυτό θα βοηθούσε τον διαχωρισμό ανάμεσα στην δυσκολία και την δικαιολογία. Οι επιστημονικές μέθοδοι από την άλλη, που καταλήγουν σε αισιόδοξα αποτελέσματα και παρέχουν (κατά τους δημιουργούς τους) λύσεις απλούστευσης αυτής της πολυπλοκότητας, δεν έχουν βρεί τον δρόμο και την αποδοχή στην πραγματική διοίκηση της υγείας. Το ερώτημα είναι γιατί αυτές οι λύσεις δεν χρησιμοποιούνται περισσότερο, αφού όπως ισχυρίζονται μπορούν να απλουστεύσουν ένα (έστω μικρό) μέρος της πολυπλοκότητας. Οι πιθανές αιτίες μπορούν να εντοπιστούν είτε στην προσφορά (λύσεις πολύπλοκες και ακριβές, αμφιβόλης επιχειρηματικής χρησιμότητας, περιορισμένης επαναληπτικότητας και μικρού έυρους, έλλειψη ιστορικού και επιβεβαίωσης επιτυχίας αποτελεσμάτων) είτε στην ζήτηση (χαμηλό επίπεδο διοικητών, χαμηλή επίδοση υιοθέτησης και δημιουργίας καινοτομίας, αποστροφή ρίσκου). Θα μπορούσε να πει κανείς ότι εν μέρει η προσφορά ποτέ δε συνάντησε τη ζήτηση, καθώς τις περισσότερες φορές οι διοικητές έχουν πλήρη άγνοια των τεχνολογικών εξελίξεων στην διοίκηση οπότε σπάνια ζητούν τέτοιες υπηρεσίες και ακόμα σπανιότερα τις υιοθετούν. Από την ως τώρα επιχειρηματολογία προκύπτει η εξής εύλογη παρατήρηση: Αν όντως η υγεία είναι πολύπλοκη και το ίδιο ισχύει για τη διοίκησή της και αφου η τεχνολογική υποβοήθησή των αποφάσεων είναι προβληματική ή δεν χρησιμοποιείται ευρέως, τότε ποια είναι τελικά η διαδικασία που υπερισχύει στην λήψη μιας υψηλού επιπέδου απόφασης και πόσο δύσκολα μπορεί αυτή η απόφαση να επιτύχει; Είναι προφανές ότι η διοίκηση υγείας υπήρχε, υπάρχει και θα υπάρχει παρόλο που η υποβοήθηση των αποφάσεών της στηρίζεται κατά βάση σε παραδοσιακές επιχειρησιακές μεθόδους (εμπειρική αποτίμηση κόστους/κέρδους και αξιολόγηση εναλλακτικών επιλογών) αγνοώντας κατά μεγάλο μέρος τις ευεργετικές τεχνολογικές 12

εξελίξεις στη διοίκηση που λαμβάνουν χώρα στην υπόλοιπη βιομηχανία. Το ερώτημα όμως παραμένει. Για ποιο λόγο είναι σημαντικό να ασχοληθεί κάποιος με την διοίκηση της υγείας, και την προσπάθεια βελτίωσής της με τα νέα τεχνολογικά εργαλεία; Με αυτό ακριβώς το κομμάτι θα ξεκινήσει αυτή η διατριβή, εισάγοντας πρώτα τα θεμελιώδη χαρακτηριστικά του θέματος. 1.1 Εισαγωγή στην προβληματική της εργασίας 1.1.1 Το σύστημα της υγείας Ξεκινώντας καποιος να κατανοήσει και να εξηγήσει την πολυπλοκότητα της υγείας, είναι χρήσιμο να σιγουρευτεί ότι έχει προσδιορίσει το ίδιο το μέγεθος καθώς και το τι εννοεί κάποιος με τον όρο υγεία. Και είναι σημαντικό αυτό γιατι οι πιθανότητες δύο ερευνητές ή απλοί αναγνώστες να εννοούν ακριβώς το ίδιο με τον όρο υγεία είναι μάλλον μικρές. Στο σύγγραμα αυτό, η χρήση της λέξης υγεία υπονοεί τον όρο «σύστημα υγείας». Τα βιβλία της οικονομικής θεωρίας της υγείας συνήθως αφιερώνουν αρκετές σελίδες στον προσδιορισμό του όρου «σύστημα υγείας». Για πολλά χρόνια το σύστημα της υγείας και η έννοια του, ταυτίστηκαν με το σύστημα της ιατρικής περίθαλψης υιοθετώντας μια τεχνικο-οργανική αντίληψη του συστήματος που λόγω της περιορισμένης οπτικής της, γρήγορα ξεπεράστηκε. Σήμερα υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί ορισμοί και προσεγγίσεις στο θέμα. Χαρακτηριστικά αναφέρονται οι προσεγγίσεις του συστήματος υγείας πολλαπλών μεταβλητών (τρία επίπεδα πολυπλοκότητας: το επίπεδο υγείας του πληθυσμού, η παραγωγή και διανομή υπηρεσιών υγείας και ο μηχανισμός κάλυψης των δαπανών) και το σύστημα υγείας ως παραγωγική διαδικασία (ποσοτικά και ποιοτικά στοιχεία με τα οποία επιδιώκεται ένα ιατρικό αποτέλεσμα). Σε μια κάπως πιο επιχειρησιακή προσέγγιση, το σύστημα υγείας συνολικού κύκλου εργασιών παρουσιάζει το σύστημα υγείας σαν ένα σύνολο 9 υποσυστημάτων: Υποσύστημα ιατρικού κύκλου o Πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια περίθαλψη Υποσύστημα ιατρικοκοινωνικού κύκλου o Περίθαλψη σε ιδρύματα (γηροκομεία, ειδικές ανάγκες, θεραπευτήρια χρονίων πασχόντων κτλ) Υποσύστημα περιβάλλοντων τομέων 13

o Δημόσια υγεία, ασφάλεια και ιατρική εργασίας, περιβαντολλογική και σχολική υγιεινή Υποσύστημα εναλλακτικών μορφών φροντίδας o Νοσηλεία στο σπίτι, AIDS, απεξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες Υποσύστημα ερευνητικών κέντρων o Ερευνητικά κέντρα και ινστιτούτα που ασχολούνται με θέματα υγείας Υποσύστημα εναλλακτικών μορφών ιατρικής o Ομοιοπαθητικά κέντρα, οστεοπαθολογικά και κινησιολογικά κέντρα, αρωματοθεραπείες βελονισμός κτλ. Υποσύστημα της παραγωγής o Παραγωγή ιατρικών υλικών (αναλώσιμα, ορθοπεδικά, οπτικά) και φαρμάκων Υποσύστημα δευτερεύουσων ιατρικών υπηρεσιών o Το δίκτυο ασφαλιστικών υπηρεσιών, τα κέντρα αισθητικής, διαιτητικής κτλ Κάθε ένα από αυτά τα υποσυστήματα είναι ένα επιχειρησιακό δόμημα αρκετά σύνθετο στη λειτουργία του. Π.χ. οι φαρμακευτικές εταιρείες που εδώ εμφανίζονται ως μέρος ενός υποσυστήματος είναι αρκετά πολύπλοκες τόσο ως μεμονομένη λειτουργία (ενσωμάτωση ή εξωτερίκευση έρευνας και ανάπτυξης, με παγκόσμιες ή τοπικές εμπορικές διαδικασίες, πατέντες, δοκιμές, αδειοδοτήσεις κτλ), οσο και ως σύνολο. Η πολυπλοκότητα του συστήματος υγείας έγκειται στο ότι όλα αυτά τα υποσυστήματα λειτουργούν με σημαντικές διαδράσεις, εξαρτήσεις και αλληλεπιδράσεις μεταξύ τους. Με απλά λόγια, μια αλλαγή σε ένα από τα υποσυστήματα, αναμένεται να επηρεάσει εκτός από τους παίκτες του συγκεκριμένου υποσυστήματος και παίκτες άλλων υποσυστημάτων. Το μέγεθος και η σημασία της επιρροής εξαρτάται από πολλά πράγματα, αλλά κυρίως από το επίπεδο της απόφασης ή της αλλαγής. Η ιεραρχία του συστήματος έχει στην κορυφή τη νομοθετική και πολιτική εξουσία, η οποία καθορίζει το περιβάλλον στο οποίο τα χαμηλότερα ιεραρχικά επίπεδα λειτουργούν. Σε επόμενο κεφάλαιο (Συστήματα υγείας και η ανάγκη για προσομοιωτικές μεθόδους) θα αναλυθεί διεξοδικά η συστεμική πολυπλοκότητα και η εφαρμογή της προσομοίωσης. 14

1.1.2 Πληροφορία, επικοινωνία και υγεία Η υγεία και η περίθαλψη είναι ένας από τους σημαντικότερους παραγωγικούς τομείς της οικονομίας, που φυσικά αγγίζει (ή θα αγγίξει κάποια στιγμή) όλους. Όπως αναφέρεται στην εγκυκλοπαίδεια ιατρικών πληροφοριακών συστημάτων υπάρχει μια σχετική δυσαναλογία στην υιοθέτηση νέων τεχνολογιών. Από τη μια πλευρά η ιατρική επιστήμη αγκαλιάζει τις πιο καινοτόμες νέες τεχνολογίες με σκοπό την καλύτερη περίθαλψη και ίαση ή την πιο έγκαιρη πρόβλεψη των σημαντικών ασθενειών. Η διείσδυση των ηγετικών αυτών τεχνολογιών στον ιατρικό τομέα πραγματοποιεί μια εντυπωσιακή πορεία που έρχεται όμως σε αντίθεση με την υιοθέτηση από την γενική βιομηχανία της υγείας των τεχνολογικών εξελίξεων που στοχεύουν την καλύτερη διοίκηση και εξυπηρέτηση των διοικητικών αναγκών. Οι σύγχρονες εξελίξεις στην οικονομία δεν άφησαν τον κλάδο της υγείας ανεπηρέαστο. Η συνεχής αύξηση του κόστους, η μετατόπιση της προσοχής στην πρόβλεψη και αποτροπή ασθενειών και ο ενημερωμένος τεχνολογικά ασθενής με υψηλές προσδοκίες είναι μερικές από τις νέες προκλήσεις που αντιμετωπίζει σήμερα η υγεία ως κλάδος σε εθνικό και παγκόσμιο επίπεδο. Αυτό που επίσης έχει αλλάξει σε σχέση με το παρελθόν του κλάδου είναι ότι τα προβλήματα αυτά αναδεικνύονται συνεχώς και μάλιστα στο υψηλότερο επίπεδο της παγκόσμιας ατζέντας. Το πρόβλημα παρόλα αυτά παραμένει: πώς μπορούμε να παρέχουμε αποδοτική σε κόστος, ποιοτική περίθαλψη σε αυτό το νέο περιβάλλον και τις προκλήσεις του. Πολλοί υψηλού προφίλ ομιλητές και παράγοντες (της υγείας αλλά όχι μόνο) καλούν τον κλαδο να αξιοποιήσει τις νέες τεχνολογίες και επιστήμες της πληροφορίας, προσβλέποντας σε αυτές μια πιθανή λύση στα σύγχρονα προβλήματα της υγείας. Οι νέες τεχνολογίες πληροφορικής και επικοινωνίας θεωρούνται το όχημα της καινοτομίας στους περισσότερους κλάδους όπως και στην υγεία. Εν προκειμένω, τρείς είναι οι άξονες στους οποίους οι τεχνολογίες αυτές βρίσκουν εφαρμογή και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση των σύγχρονων προκλήσεων. Οι τρεις αυτοί, ισχυρά αλληλοσυνδεδεμένοι άξονές είναι: η προσβασιμότητα στην υγεία, η ποιότητα της υπηρεσίας υγείας και η αξία που προσθέτουν οι υπηρεσίες υγείας. Ο πρώτος άξονας αφορά την βελτίωση της πρόσβασης των υπηρεσιών υγείας σε όλους, ανεξάρτητα από τον τόπο και το χρόνο. Η καταλυτική δράση των επικοινωνιακών τεχνολογιών μπορεί να επιτρέψει την χαμηλού κόστους, αλλά υψηλής λεπτομέρειας και πληροφορίας επικοινωνία ανάμεσα σε ιατρό και ασθενή. Η 15

πρόσβαση σε δεδομένα (ιατρικών φακέλων ή επιχειρησιακών δεδομένων) είναι επίσης μέρος αυτού του άξονα και έχει βελτιωθεί ιδιαίτερα από τις τηλειατρικές μεθόδους και τις εξελίξεις στα πληροφοριακά συστήματα. Στον άξονα της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας, οι τεχνολογίες αυτές μπορούν να επέμβουν ακόμα πιο καταλυτικά. Πολλές από τις περιοχές της ποιότητας επηρεάζονται ή μπορούν να επηρεαστούν σημαντικά από την ποιότητα, τη ροή και την επεξεργασία της πληροφορίας. Συμφωνα με τους Wickramasinghe, Schaffer, & Geisler, η ποιότητα στην υγεία έχει 6 στόχους: Την ασφάλεια (αποφυγή κινδύνων από την ίδια τη περίθαλψη), την αποτελεσματικότητα (υπηρεσίες σε αυτούς που θα ωφεληθούν), την πελατοκεντρικότητα (σεβασμός και κατεύθυνση με βάση τον ασθενή και τις αξίες του), την επικαιρότητα (μείωση της αναμονής και των επικίνδυνων καθυστερήσεων), την αποδοτικότητα (αποφυγή σπατάλης) και την δικαιοσύνη (ίδια υγεία ανεξαρτήτως προσωπικών χαρακτηριστικών). Η (υπερ)αξία της υγείας, ο τελευταίος άξονας, κυρίως περιλαμβάνει την αυξημένη παραγωγικότητα σε γενικό επίπεδο και την προστιθέμενη αξία σε πιο ατομικό επίπεδο αναλογικά με το σημείο αναφοράς. Για τους διοικητές μπορεί να είναι η αύξηση της τιμής χαμηλώνοντας τα κόστη και κρατώντας σταθερό το επίπεδο ποιότητας, ενώ για τον ασθενή μπορεί να είναι η πιο γρήγορη εξυπηρέτηση και ο συνολικά λιγότερος χρόνος που παραμένει εντός της μονάδας. 1.1.3 Οικονομική της υγείας Η λήψη αποφάσεων στην διοίκηση μονάδων υγείας είναι μια αρκετά σύνθετη και επίπονη διαδικασία. Τα οικονομικά μεγέθη, η ποικιλία και διαφορετικότητα των υπηρεσιών, η ύπαρξη πολλών αλληλοσυγκρουόμενων συμφερόντων εσωτερικά και εξωτερικά των μονάδων, η δυσκολίες κοστολόγησης και απεικόνισης των μεγεθών σε συνάρτηση με την ένταση του ανταγωνισμού και το πολυσύνθετο νομικό πλαίσιο καθιστούν την υποβοήθηση της λήψης των διοικητικών αποφάσεων απαραίτητη. Η πληροφορική έχει γίνει πλέον αναπόσπαστο κομμάτι της διοίκησης των μονάδων υγείας και οι περισσότερες σύγχρονες εγκαταστάσεις βασίζονται στις πληροφορίες που συλλέγουν. Η μεγαλύτερη όμως πρόκληση είναι η αξιοποίηση του τεραστίου όγκου πληροφορίας που πλέον συλλέγεται, με τέτοιο τρόπο, που να δημιουργεί συγκριτικό πλεονέκτημα στην κατανόηση των μεγεθών και στη λήψη αποφάσεων. Οι 16

μέθοδοι και τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται ευρύτατα σε άλλους κλάδους υπηρεσιών, κερδίζουν χώρο και στην διοίκηση ιατρικών μονάδων καθώς μπορούν να δώσουν λύσεις στις προκλήσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω. Η έρευνα τέτοιων θεμάτων αναδεικνύει την ανάγκη για το επάγγελμα του ειδικού αναλυτή, καθώς συνδυάζει στοιχεία τριών ερευνητικών πεδίων: πληροφορικής, οικονομετρίας και διοίκησης. Η οικονομική της υγείας μελετά την προσφορά και ζήτηση πόρων φροντίδας της υγείας και την επίδραση των πόρων αυτών στον πληθυσμό. Ο λιτός αυτός ορισμός που δίνει η Mosby Medical Encyclopedia κρίνεται επιτυχημένος στο να εισάγει ένα αρκετά πολύπλοκο και σχετικά νέο αντικείμενο με απλό και σύντομο τρόπο. Πέρα από την πολυπλοκότητα ο κλάδος της υγείας εμφανίζει μοναδικότητα στο ότι η ίδια η πλευρά της προσφοράς καθορίζει (σε πολύ μεγάλο βαθμό) τη ζήτηση. Π.χ. ο γιατρός (προσφορά) που θα εξετάσει τον ασθενή (ζήτηση) θα αποφασίσει τα επόμενα βήματα της θεραπείας. Ο ασθενής έχει ελάχιστα ή μηδενικά περιθώρια στο να επιλέξει την θεραπεία του. Η παροχή των υπηρεσιών υγείας καθορίζονται από αυτόν που την παρέχει. Αυτή η διαπίστωση ισχύει σε μεγάλο μέρος και στον φαρμακευτικό τομέα της υγείας. Η οικονομία της υγείας παρατηρεί ότι όπως σε όλους τους κλάδους έτσι και στην υγεία οι πόροι είναι περιορισμένοι, και αυτό που πρέπει να συμβαίνει είναι η άριστη (κατά κοινωνικά, οικονομικά και ηθικά κριτήρια) κατανομή τους. Η άριστη κατανομή στο πρακτικό της μέρος σκοντάφτει σε δύσκολες αποφάσεις που πρέπει να ληφθούν. Τα τέσσερα θεμελιώδη ερωτήματα της οικονομίας της υγείας ουσιαστικά αφορούν τις δυσκολίες της κατανομής των πόρων: - Ποιος συνδυασμός ιατρικών - μη ιατρικών υπηρεσιών πρέπει να χρησιμοποιηθεί - Ποια συγκεκριμένα ιατρικά αγαθά πρέπει να παραχθούν - Ποιοι πόροι πρέπει να χρησιμοποιηθούν για να παραχθούν τα αγαθά αυτά - Ποιοι θα πρέπει να είναι οι αποδέκτες των αγαθών / υπηρεσιών της υγείας Θεωρητικά, μελετώντας μια άρτια κατασκευασμένη καμπύλη παραγωγικών δυνατοτήτων και με μεθόδους μοντελοποίησης και ανάλυσης κόστους / ωφέλειας μπορεί κάνεις να κατανείμει τους πόρους άριστα από την οικονομική πλευρά. Το πρόβλημα είναι ότι κάποια πράγματα είναι αδύνατον να υπολογιστούν έστω και κατά προσέγγιση (π.χ. πόσο κοστίζει μια ανθρώπινη ζωή, ωφέλεια περίθαλψης ενός 17

ασθενή με AIDS, τι είναι προτιμότερο ή δαπάνη για την εθνική ασφάλεια ή για κοινωνική ασφάλιση κτλ.). Ο γιατρός επηρεάζει (είτε το αντιλαμβάνεται είτε όχι) το κομμάτι της προσφοράς με τον τρόπο που εξηγήθηκε παραπάνω. Το τι δηλαδή παράγεται και άρα το πώς κατανέμονται οι πόροι της υγείας είναι εν μέρει απόφαση του ιατρού, καθώς συνταγογραφεί, προτείνει μέθοδο νοσηλείας και αποτελεί και ο ίδιος πόρο. Με δεδομένες δηλαδή τις δυνατότητες παραγωγής υπηρεσιών και αγαθών υγείας, οι ιατροί αποφασίζουν σε μεγάλο βαθμό την κατανομή των πόρων στα 3 από τα 4 θεμελιώδη ερωτήματα της οικονομίας της υγείας. Ο ιατρός καλείται (έμμεσα) να αποφασίσει αν αξίζει το κόστος της θεραπείας / εξέτασης σε αυτόν τον ασθενή δεδομένων των εναλλακτικών επιλογών για την συγκεκριμένη περίπτωση. Η σημαντικότητα αυτή της επίδρασης του ιατρού καθιστά απαραίτητη την εκπαίδευση του για τα οικονομικά μεγέθη που επηρεάζουν οι αποφάσεις του. Πέρα από την καθαρά οικονομική θεώρηση και τη θέση του ιατρού στο σύστημα υγείας σαν μονάδα αποφάσεων κατανομής πόρων, είναι ιδιαίτερα σύνηθες, οι ιατροί να καταλαμβάνουν θέσεις ανώτερης διοίκησης μονάδων ή ομίλων υγείας όπου καλούνται να λάβουν αποφάσεις σε ένα σύνθετο οικονομικό περιβάλλον χωρίς συχνά να έχουν τις managerial γνώσεις που απαιτούν οι συνθήκες ανταγωνισμού. Είναι εμφανές ότι ένας καλός ιατρός δεν αποτελεί απαραίτητα έναν καλό manager, ειδικά όταν οι γνώσεις του στη διοίκηση είναι περιορισμένες στην εμπειρία και στην παρατήρηση μεμονωμένων οικονομικών φαινόμενων. 1.1.4 Η οικονομική ανάλυση στις μονάδες υγείας Η πολυπλοκότητα της οικονομικής ανάλυσης των μονάδων υγείας αυξάνεται με το μέγεθος των μονάδων και το πλήθος των υπηρεσιών που προσφέρουν. Η οικονομική ανάλυση αποτελεί την εφαρμογή της οικονομικής θεωρίας και αφορά την καταγραφή, απεικόνιση και μελέτη των οικονομικών μεγεθών της μονάδας (ανάλογα με το επίπεδο μπορεί να αφορά σε μια δημόσια κλινική, σε έναν όμιλο ιδιωτικών διαγνωστικών και νοσοκομειακών μονάδων ή ακόμα και στο σύνολο των μονάδων υγείας μιας χώρας), με σκοπό την αξιολόγηση, την εξαγωγή χρήσιμων συμπερασμάτων και την τροφοδότηση της πληροφορίας στην εκτελεστική διοίκηση. 18

Το πρώτο μεγάλο πρόβλημα που αντιμετωπίζει η εφαρμογή της οικονομική ανάλυσης είναι τα πρωτογενή δεδομένα. Τα οικονομικά στοιχεία που έχει στη διάθεση ο αναλυτής είναι προβληματικά τόσο στην ταυτότητα της απεικόνισης όσο και στην αξιοπιστία και την ομοιογένεια. Π.χ. τα περιστατικά μιας μονάδας συνήθως παρουσιάζονται με έναν αριθμό που αναφέρεται σε ένα χρονικό διάστημα, π.χ.: 81 Χειρουργικά περιστατικά Ιουλίου. Η πληροφορία αυτή (αν είναι σωστή σαν αριθμός) δεν αναφέρει αν πρόκειται για εισαγωγές ή εξαγωγές, κοστολογημένα ή τιμολογημένα περιστατικά, μικρά, μεσαία ή μεγάλα, ιδιωτικά ή ασφαλιστικά περιστατικά. Οι παραπάνω δυσκολίες κάνουν επικίνδυνη την ταύτιση εσόδων περιστατικών, και τη σύγκριση ίδιων τμημάτων δια-κλινικά. Είναι συχνό φαινόμενο ακόμα και τα απλά στατιστικά στοιχεία να φτάνουν καθυστερημένα στον αναλυτή και η καταχώρηση τους σε ηλεκτρονική επεξεργάσιμη μορφή να είναι μια χρονοβόρα και επιρρεπής σε λάθη διαδικασία. Τα προβλήματα πολλαπλασιάζονται όταν η ανάλυση απαιτεί στοιχεία χρονολογικών σειρών με ιστορικά δεδομένα. Οι περισσότερες μονάδες δεν κρατούν αρχείο με στοιχεία, και όσες κρατούν έχουν αλλάξει μεθόδους καταγραφής. Γι αυτό τον λόγο τα στοιχεία που αποδίδουν είναι κάθε άλλο παρά αξιόπιστα. Αποτέλεσμα αυτών των προβλημάτων είναι η απώλεια μεγάλου μέρους χρήσιμης πληροφορίας από άποψη ανάλυσης. Για τους λόγους αυτούς, και για άλλους σαφώς πιο σύνθετους (λογιστική προτυποποίηση, εσωτερικός έλεγχος, ασφάλεια και κόστος), το πεδίο της πληροφορικής που ασχολείται με την υγεία σε συνδυασμό με τις κλασσικές (πλέον) λύσεις ERP (enterprise resource management), μπορεί πλέον να περιορίσει τα πολλά προβλήματα της συλλογής δεδομένων για οικονομική ανάλυση. Τέτοια συστήματα λειτουργούν σε πολλές οργανωμένες μονάδες (κυρίως ιδιωτικές) και δίνουν στον αναλυτή μια πληθώρα πληροφορίας και λεπτομέρειας. Η μεγαλύτερη πρόκληση όμως στον τομέα (και ταυτόχρονα το μεγαλύτερο πρόβλημα) είναι το πώς μπορούν να αξιολογηθούν οι (κυριολεκτικά) αναρίθμητες πληροφορίες που είναι πλέον διαθέσιμες. Η αύξηση της ποσότητας της πληροφορίας και η βελτίωση της αξιοπιστίας της δεν έχουν λύσει τα προβλήματα της οικονομικής ανάλυσης. Η ίδια η εκμετάλλευση αυτού του όγκου δεδομένων με σκοπό την παραγωγή γνώσης ξεφεύγει από τα πλαίσια της οικονομικής ανάλυσης και της παραδοσιακής οικονομετρίας και μοιάζει να συμπίπτει με το αντικείμενο πληροφοριακών επιστημών, όπως η διαχείριση γνώσης, η εξόρυξη δεδομένων και η προσομοίωση. Και οι τρεις αυτοί τομείς απαιτούσαν μέχρι πρόσφατα ιδιαίτερα αναπτυγμένες γνώσεις 19

προγραμματισμού, με αποτέλεσμα να μην εφαρμόζονται στην πράξη, τουλάχιστον σε μεγάλη κλίμακα. Η μικρή αποδοχή αυτών των επιστημών και κυρίως των εφαρμογών τους πιθανότατα να οφείλεται πρωτίστως στην άγνοια της ύπαρξής τους, και κατά δεύτερο λόγο στην έλλειψη πρακτικών εφαρμογών και στις τεχνικές δυσκολίες υλοποίησης. 1.1.5 Διοίκηση και μοντελοποίηση Πολλά έθνη - μέλη του παγκόσμιου οργανισμού υγείας παρατήρησαν νωρίς οτι η αύξηση του ενδιαφέροντος για την evidence based ιατρική πρόδιδε και την αύξηση του ενδιαφέροντος για την evidence based πολιτική για τη δημόσια υγεία. Στο στρατηγικό αυτό επίπεδο (πολιτικών αποφάσεων δημόσιας υγείας) αναγνωρίστηκε ότι τα πληροφοριακά και γνωσιακά εργαλεία και μέθοδοι μπορούν να βοηθήσουν υποδεικνύοντας το τι πραγματικά δουλεύει στην υγεία και πως. Ο ίδιος ο οργανισμός παγκόσμιας υγείας (WHO, 2001) αναγνώρισε πριν το 2002 ότι η πληροφορία από μόνη της (είτε αυτή υπάρχει σε αυθονία αλλά ακόμα και όταν είναι ημιτελής) δεν μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγή. Χρειάζεται καλύτερη κατανόηση για τον τρόπο με τον οποίο οι πληροφορίες και τα αναλυτικά τους συστήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν περαιτέρω στην λήψη αποφάσεων. Ο ίδιος οργανισμός ήδη από το 1978 (WHO, 1978) είχε επισημάνει τις χρήσιμες εφαρμογές συστημάτων υποστήριξης αποφάσεων και των προσομοιωτικών μοντέλων στην στρατηγική και τακτική διοίκηση υγείας. Οι διοικητικές εφαρμογές συστημάτων υποστήριξης αποφάσεων (και ειδικότερα της προσομοιωτικής μοντελοποίησης) κατατάσσονται σε τρείς μεγάλες κατηγορίες: τον σχεδιασμό και την διαμόρφωση πολιτικών, την κατανόηση του συστήματος και την εκπαίδευση. Όσον αφορά την πρώτη κατηγορία, οι εφαρμογές μπορούν να σχηματοποιθουν σε επίπεδα. Σε έναν παραλληλισμό συστεμικής ιεραρχίας και εφαρμογών / χρήσεων της μοντελοποίησης, η υποστήριξη πολιτικών και στρατηγικού σχεδιασμού, το ανώτερο δηλαδή επίπεδο αποφάσεων, είναι αυτό που ευνοείται περισσότερο. Ακολουθούν, ένα επίπεδο χαμηλότερα, η κατανομή και διαχείριση πόρων. Πιο χαμηλά σε επίπεδο βρίσκεται ο επιχειρησιακός σχεδιασμός. Ανάλογη είναι η κατάτμηση με βάση το χρονικό ορίζοντα. Όσο υψηλότερο το επίπεδο τόσο μεγαλύτερο το χρονικό βάθος της απόφασης. 20

1.2 Oι στόχοι της διατριβής Στα προηγούμενα κεφάλαια διατυπώθηκε το πλαίσιο προβληματικής μέσα από την παράθεση των πολύ γενικών χαρακτηριστικών των πεδίων που εμπλέκονται στη συγκεκριμένη μελέτη. Η εισαγωγή κλείνει με το παρόν κεφάλαιο, όπου γίνεται μία προσπάθεια να συγκεκριμενοποιηθεί ο στόχος της μελέτης και να επεξηγηθεί η δομή που ακολουθεί στην προσπάθεια της επίτευξης αυτού του στόχου. 1.2.1 Χαρακτηριστικά της διατριβής Πρωτού αναλυθούν οι στόχοι της εργασίας θα γίνει μια γρήγορη αναφορά στο τι ΔΕΝ είναι αυτή η διατριβή και στα θεμιτά χαρακτηριστικά και αξίες που φιλοδοξεί να συμπεριλάβει. Η μελέτη που ακολουθεί λοιπόν δεν είναι ένα ημερολόγιο της δουλειάς που έγινε. Η δουλειά των τεσσάρων χρόνων που επενδύθηκαν είναι στενά συνυφασμένη τόσο με τον συνδυασμό των πραγματικών πειραμάτων και των εξελίξεων όσο και με το συδυασμό των πειραμάτων και του τελικού κειμένου της διατριβής. Το κείμενο της εργασίας εξελίχθηκε μέσα από τις ετήσιες προόδους προκαλώντας συγχρόνως πειραματικές εξελίξεις. Το γεγονός αυτό βοήθησε την δυναμική εξέλιξη της εργασίας καθιστώντας την ένα «ζωντανό κείμενο» που τροποποιείται σύμφωνα με τα στοιχεία και έχει συνδεθεί άρρηκτα με την δουλειά, ενώ σίγουρα δεν αποτελεί απλά την επιτελική περιγραφή της. Η διατριβή αυτή δεν είναι μια απλή συλλογή άρθρων. Η μαθητική διαδικασία που διαδραματίστηκε, ίσως και ανεπαίσθητα, ήταν τόσο δυναμική και εξελικτική, που η μια κίνηση έρχεται σαν φυσική συνέπεια της προηγούμενης. Λαμβάνοντας επίσης υπ όψιν και τις επανεπισκέψεις κάποιων θεμάτων, θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι η όλη διαδικασία είχε σπειροειδή εξέλιξη παρά κυκλική ή γραμμική, καθώς επαναξιολόγηση του παλιού πειράματος επανατροφοδότησε την μεθοδολογία του νέου. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύχθηκε και η ριψοκίνδυνη λογική του ενός μεγάλου πειράματος του τελευταίου έτους, και μοιράστηκε με σχετική ισορροπία και με σταθερή εξελικτική τάση η δυναμική της εργασίας σε περισσότερα πειράματα. Τέλος, η εργασία αυτή δεν είναι το μοναχικό προιόν ένος ατόμου. Οι ιδέες του ερευνητή συζητήθηκαν, δοκιμάστηκαν και εξελίχθηκαν μέσα από τη συζήτηση και την ενεργή συνεργασία πολλών ατόμων. Ο συγγραφέας είχε την τύχη να ανταλλάξει 21

απόψεις και να εργαστεί σε συγκεκριμένα πειράματα με διακεκριμένους επιστήμονες και ηγέτες στο χώρο τους, καθώς και να έχει την αμέριστη συμπαράσταση των επιβλεπόντων καθηγητών του. Όσο εξελίσσονται οι επιστήμες και οι τεχνολογίες, η γνώση γίνεται τόσο πολύπλοκη που είναι μάλλον ανούσιο να ερευνεί κανείς απομονωμένος από τον υπόλοιπο κόσμο. Η ανταλλαγή απόψεων και η κριτική αποδοχή των διορθώσεων εξασφαλίζει όχι απλά μια καλύτερη εργασία, αλλά μια πιο εύκολα κατανοητή και επομένως πιο επιτυχημένη προσπάθεια μεταφοράς της όποιας τεχνογνωσίας και γνώσης οικοδομήθηκε, 1.2.2 Η συμβολή της διατριβής Ο πρωταρχικός στόχος της διατριβής είναι να δημιουργήσει νέα γνώση στο πεδίο της διοίκησης υπηρεσιών υγείας και των επιστημών των αποφάσεων καθώς και να την διαχύσει στους ενδιαφερόμενους φορείς. Η νέα αυτή γνώση ιδεατά θα πρέπει αφενός να είναι πειραματική, ώστε να δώσει νέες ιδέες στους ερευνητές και αφ ετέρου πρακτική ώστε να φέρει πιο κοντά στο πεδίο τον μέσο διοικητή μονάδων υγείας. Πιο συγκεκριμένα, η διατριβή επιδιώκει να αναδείξει και να εξελίξει την χρήση μεθόδων στήριξης αποφάσεων (της προσομοίωσης διακριτών γεγονότων τόσο αυτόνομα όσο και σε συνδυασμό με παραδοσιακές επιδημιολογικές μεθόδους) στην διαδικασία αποφάσεων σε διαφορετικά χρονικά επίπεδα (βραχυπρόθεσμα από 1-2 χρόνια και μακροπρόθεσμα σε βάθος 10 ετών), σε διαφορετικές καταστάσεις (διαγνωστικό κέντρο, δερματολογική κλινική), σε διαφορετικό νομικό και εθνικό καθεστώς (ελληνικός ιδιωτικός τομέας, δημόσιος γερμανικός τομέας) και να εξάγει χρήσιμα, χρησιμοποιήσιμα και νέα συμπεράσματα από την εμπειρία αυτή. Ο στόχος αυτός εξυπηρετείται μέσα από την μελέτη και ανάλυση των πραγματικών υποθέσεων που εκτελέστηκαν και παρουσιάζονται μετά την ανάλυση της βιβλιογραφίας και της δουλειάς που έχει γίνει ήδη. Η παραγωγή νέας γνώσης είναι μια επίπονη προσπάθεια που απαιτεί πρώτα την πλήρη κατανόηση της ήδη υπάρχουσας γνώσης. Ένας δευτερεύοντας στόχος της διατριβής είναι η παραβολή και ανάλυση των σημαντικότερων εργασιών σχετικά με το πεδίο και ο εντοπισμός κενών και προβλημάτων σχετικών με την γνώση και την εξάπλωση του πεδίου. Μεγάλο λοιπόν κομμάτι αυτής της διατριβής επικεντρώνεται στην παράθεση, επεξήγηση και κριτική ανάλυση του σημαντικότερου μέρους της γνώσης που ήδη υπάρχει, ώστε να εντοπιστούν τα κενά και σε πρώτο επίπεδο να 22

επιχειρηθεί η κάλυψή τους από την συγκεκριμένη εργασία, ενώ σε δεύτερο επίπεδο να επισημανθούν και να καλυφθούν από μεταγενέστερες προσπάθειες. Συνοπτικά οι στόχοι της διατριβής είναι: Παραγωγή νέας γνώσης στο πεδίο και διάχυσή της Η παρουσίαση μιας καινοτομικής μεθόδου για ενδυνάμωση των αποτελεσμάτων και εξέλιξής της σε state-of-the-art o Βελτίωση του πειραματικού σταδίου της μεθοδολογίας o Ανάδειξη των αποτελεσμάτων των συνδυασμών διαφόρων μεθόδων από διαφορετικές περιοχές της επιστήμης Δημιουργία νέων πρακτικών περιπτώσεων καλής χρήσης σε νέες περιοχές της υγείας Ανάδειξη της ανάγκης για επανεπίσκεψη των αποτελεσμάτων και την σημασία της μετά-την-έρευνα επαφής Προώθηση μέσω των πρακτικών περιπτώσεων της χρήσης και επαναχρησιμοποίησης παρόμοιων μεθόδων φέρνοντας σε επαφή νέους φορείς Καλύτερη κατανόηση της διαδικασίας αποδοχής των συστημάτων και της απόφασης για εκκίνηση παρόμοιων πρωτοβουλιών Η δημιουργία μιας δυνατής ανασκόπησης της υπάρχουσας δουλειάς στο ερευνητικο πεδίο και η ανάδειξη κενών και προβλημάτων Η συμβολή σε νέα γνώση αυτής της διατριβής εντοπίζεται σε δύο άξονες: Μεθοδολογία της μοντελοποίησης o Ενδυνάμωση της μεθοδολογίας πειραματισμού με την προσομοίωση χρησιμοποιώντας έναν συνδυασμό προσομοίωσης και επιδημιολογίας Αντικείμενο της εφαρμογής της μεθόδου o Η επιλογή ενός διαγνωστικού κέντρου και μιας δερματολογικής κλινικής που στην καλύτερη γνώση του συγγραφέα και όπως προκύπτει από την βιβλιογραφική μελέτη δεν έχουν τύχει αντικείμενα μελέτης παρόμοιου τύπου 23

Η εργασία αυτή φιλοδοξεί να είναι ένας μικρός συνδετικός κρίκος ανάμεσα στην διοίκηση υγείας, τα συστήματα υποστήριξης αποφάσεων (και τις επιδημιολογικές μεθόδους πρόβλεψης) και την επιχειρησιακή έρευνα. Με βάση αυτήν την πολύεπιστημονική προσέγγιση οφείλει να κριθεί. 24

1.2.3 Εισαγωγή στη Δομή της Διατριβής Στο παρακάτω σχήμα παρουσιάζεται η κεντρική λογική της δομής της εργασίας. Εικόνα 1 Η δομή της διατριβής 25

Η διδακτορική εργασία ακολουθεί την δομή που επιτάσσουν τα περισσότερα κορυφαία πανεπιστήμια στην μεθοδολογία διατριβών (UCL και άλλα). Το πρώτο κεφάλαιο είναι αφιερωμένο στην εισαγωγή του αναγνώστη στην καρδιά του ερευνητικού προβλήματος που εξετάζει η εργασία. Σκοπός του κεφαλαίου η «γνωριμία» του αναγνώστη με το ευρύτερο πεδίο δράσης και την γενικότερη προβληματική που περιβάλλει αυτό το χώρο. Επιχειρείται με απλό και κατανοητό τρόπο να τοποθετηθούν οι διαφορετικές πτυχές των σχετικών επιστημονικών περιοχών στο σωστό σημείο, ώστε να μπορεί ο αναγνώστης να αντιληφθεί τον λόγο για τον οποίο έγινε το συγκεκριμένο σύγγραμμα και ταυτόχρονα να παρέχει τα κατάλληλα ερεθίσματα για να διεγείρει το ενδιαφέρον για περαιτέρω ανάγνωση. Ο αναγνώστης θα πρέπει στο τέλος του κεφαλαίου να έχει πάρει μια γερή βάση και ιδέα για το τι θα διαβάσει παρακάτω και για ποιο ακριβώς λόγο. Στο δεύτερο κεφάλαιο επιχειρείται η διεύρυνση των ερευνητικών πεδίων και η εξόρυξη των σημαντικών θεμάτων σε λεπτομερές επίπεδο. Το επίπεδο της λεπτομέρειας αυξάνει προοδευτικά μέχρι την ανάπτυξη των μεθόδων και εργαλείων της επιστήμης που τελικά χρησιμοποιούνται στην εργασία. Μετά την ανάλυση των εργαλείων / μεθόδων και των εφαρμογών τους στην υγεία, παρατίθεται μια εξονυχιστική βιβλιογραφική αναδρομή σε βάθος 30 ετών και μέχρι το 2009 όπου διαπιστώνεται το ευρός της έρευνας που έχει ήδη γίνει. Το κεφάλαιο τελειώνει με μια κριτική αποτίμηση της υπάρχουσας βιβλιογραγίας και των κενών που εντοπίστηκαν. Τα επόμενα 3 κεφάλαια ακολουθούν την ίδια δομή και αποτελούν το κύριο μέρος της διατριβής. Προκειται για τις 3 νέες περιπτώσεις (πειράματα) που σχεδιάστηκαν και διεκπεραιώθηκαν στα πλαίσια αυτής της διατριβής. Σε κάθε κεφάλαιο παρουσιάζεται μια περίπτωση, με την μεθοδολογία που ακολουθήθηκε, το πείραμα και την εκτέλεσή του, τα αποτελέσματα και τις μεθόδους εξαγωγής τους και τέλος τα συμπεράσματα για κάθε περίπτωση. Το τελευταίο κεφάλαιο αφορά την συνολική αποτίμηση της εργασίας. Στο πρώτο μέρος, ο συγγραφέας στέκεται κριτικά απέναντι στην εργασία και αποτιμά την σχέση στόχων/αποτελέσματος. Στη συνέχεια παρατίθενται οι προεκτάσεις της έρευνας και η φυσική της συνέχεια. Η διατριβή κλείνει με την σύνοψη των κεντρικών συμπερασμάτων από την συνολική εμπειρία της σημαντικής αυτής διαδρομής. 26

2 Ανάλυση του πεδίου 2.1 Υποστήριξη Αποφάσεων Το πεδίο της υποστήριξης αποφάσεων είναι ευρύ και αφορά στην υποστήριξη των ατόμων που παίρνουν αποφάσεις. Αποτελεί μέρος των επιστημών των αποφάσεων και με αυτές μοιράζεται κανονιστικές και περιγραφικές προσεγγίσεις στην λήψη αποφάσεων. Η υποστήριξη αποφάσεων είναι ένα μέρος της διαδικασίας λήψης αποφάσεων. Στην διαδικασία αυτή, υπάρχει ένας αριθμός εναλλακτικών επιλογών από τις οποίες πρέπει να επιλεγεί μία. Η λήψη αποφάσεων αφορά το σύνολο της διαδικασίας και συνήθως μπορεί να περιέχει τα εξής βασικά στοιχεία: 1) Αποτίμηση του προβλήματος 2) Συλλογή πληροφοριών (σχετικών με το πρόβλημα) 3) Επιβεβαίωση των πληροφοριών 4) Εντοπισμός εναλλακτικών λύσεων 5) Πρόβλεψη των συνεπειών των αποφάσεων 6) Επιλογή της εναλλακτικής λύσης (με τους περιορισμούς της δεδομένης γνώσης και πληροφορίας κατά το χρονικό σημείο της λήψης της απόφασης) 7) Ενημέρωση των μελών για την απόφαση και την επιχειρηματολογία της 8) Αξιολόγηση της απόφασης Υπάρχουν τρία στάδια της διαδικασίας λήψεως αποφάσεων: 1) Πληροφορία : Εύρεση, ανάλυση και εξερεύνηση γεγονότων, προβλημάτων και ευκαιριών 2) Σχεδιασμός : Σχηματισμός λύσεων, δημιουργία εναλλακτικών, μοντελοποίηση και προσομοίωση 3) Επιλογή: Μεγιστοποίηση επίτευξης στόχων, επιλογή εναλλακτικών, εφαρμογή αποφάσεων 27

Ένας από τους κλάδους της υποστήριξης αποφάσεων είναι η επιχειρησιακή έρευνα, μέρος της οποίας είναι και η προσομοίωση διακριτών γεγονότων. Η επιχειρησιακή έρευνα προσβλέπει στην βέλτιστη επιλογή αποφάσεων σε ντετερμινιστικά ή πιθανολογικά συστήματα που προέρχονται από τον αληθινό κόσμο και την μοντελοποίηση τους. 2.2 Συστήματα Υποστήριξης Αποφάσεων Υγείας 2.2.1 Η εξέλιξη και οι διαφορές με τα προγενέστερα συστήματα Οι παραδοσιακές τεχνικές ιατρικής πληροφορικής, όπως τα Ιατρικά Πληροφοριακά Συστήματα (HIS-Health information Systems) και τα Ιατρικά Διοικητικά πληροφοριακά συστήματα (HMIS-Health Management Information Systems) διαθέτουν περιορισμένες αναλυτικές ικανότητες, εσωστρεφείς βάσεις δεδομένων και μικρή δυνατότητα συγκριτικών μεθόδων. Τα περισσότερα από αυτά τα συστήματα επιτυγχάνουν πλέον την σωστή, δυναμική συλλογή και αποθήκευση πληθώρας δεδομένων, ιατρικών και διοικητικών διεργασιών. Είναι όμως προφανής η αδυναμία τους να βοηθήσουν ή να εξάγουν χρήσιμα κα εύλογα συμπεράσματα ή πληροφορίες. Ακόμα και τα πιο προηγμένα πληροφοριακά συστήματα (relational databases κτλ) δεν μπορούν να αποδώσουν αιτιατές σχέσεις και δεν καθίσταται δυνατή η εξώρυξη δεδομένων ή τα μοντέλα διεργασιών με δυνατότητες επέμβασης και πειραματισμού. Εκεί που περίπου σταματούν τα παραδοσιακά (και προγενέστερα) πληροφοριακά συστήματα ξεκινούν τα συστήματα υποστήριξης αποφάσεων. Υπάρχουν τρεις κύριες σκοπιμότητες αυτών των συστημάτων. Η πρώτη εφαρμογή τους είναι η υποβοήθηση διοικητών στην διεργασία επίλυσης προβλημάτων ημιδομημένων καταστάσεων. Αυτό θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί με διάδραση στη βάση δεδομένων και με αναλυτικά μοντέλα μέσω μιας διεπιφάνειας (interface). Η δεύτερη λειτουργία των συστημάτων είναι η υποστήριξη της διοικητικής κρίσεως, χωρίς όμως την αντικατάστασή της. Η τρίτη είναι η αύξηση της αποτελεσματικότητας λήψεως αποφάσεων (πιο έγκυρες και πολυσύνθετες αποφάσεις) και όχι της αποδοτικότητας λήψεως αποφάσεων (πιο γρήγορες αποφάσεις). Ένας πρώιμος ορισμός για τα συστήματα υποστήριξης αποφάσεων υγείας κατά τον J. Tan (1998) προσδιορίζει: «ένα διαδραστικό, ελεγχόμενο από το χρήστη σύστημα, 28

βασισμένο σε Η/Υ που έχει σχεδιαστεί αποκλειστικά για την διευκόλυνση του λήπτη αποφάσεων στο να χρησιμοποιήσει δεδομένα, μοντέλα ή στοιχεία γνώσης, για να λύσει ημιδομημένα ή πολύπλοκα αποφασιστικά προβλήματα». Ο J. Tan στο βιβλίο του «Health Decision Support Systems» συνοψίζει τις διαφορές ανάμεσα στα παραδοσιακά συστήματα υγείας και στα συστήματα υποστήριξης αποφάσεων υγείας σε τέσσερις άξονες: στόχος, επεξεργασία διεργασιών και δεδομένων, τύπος (πιθανών) εφαρμογών, και σχεδιασμός του λογισμικού. Όπως βέβαια γίνεται αντιληπτό έχουν εξελιχθεί τα ιατρικά πληροφοριακά συστήματα από την περίοδο που γράφηκε το βιβλίο και ως εκ τούτου πολλές από τις διαφορές έχουν εξαλειφθεί. Χαρακτηριστικά Συστήματα Υποστήριξης Αποφάσεων Υγείας Ιατρικά Πληροφοριακά Συστήματα Στόχος Αποτελεσματικότητα λήψεως αποφάσεων Λειτουργική αποδοτικότητα Επεξεργασία Εσωτερικά και εξωτερικά δεδομένα, Μοντέλα, Εσωτερικά δεδομένα Περιληπτικές αναφορές Περιγραφικά στατιστικά Στοιχεία γνώσης Εφαρμογές Ημιδομημένα και Θέματα ρουτίνας και πολύπλοκα προβλήματα, Στοχεύουν σε όλες τις δομημένα προβλήματα / αποφάσεις διοικητικές στρώσεις Διοικητικά και κλινικά θέματα Σχεδίαση, προδιαγραφές Ενεργή εμπλοκή χρήστη Παθητική χρήση, περιορισμένη ενεργή Πίνακας 1 Διαφορές Συστημάτων Υποστήριξης - Πληροφοριακών Συστημάτων Σύμφωνα με τον ίδιο ερευνητή, οι φάσεις εξέλιξης των συστημάτων υποστήριξης αποφάσεων υγείας χωρίζονται ευδιάκριτα σε τρεις περιόδους. Κατά την πρώτη περίοδο που τοποθετείται ανάμεσα στο 1950 και 1960, αναπτύχθηκαν μεμωνομένα διαγνωστικά συστήματα που στόχευαν στην έρευνα και στην εκπαίδευση. Τα απλά 29

αυτά συστήματα χρησιμοποιήθηκαν κυρίως ως εργαλεία πρωτογενούς ιατρικής έρευνας (ιατρική διάγνωση και υποβοήθηση κλινικών αποφάσεων με την χρήση Η/Υ). Στόχος αυτών των συστημάτων ήταν η αύξηση της συνοχής και της εγκυρότητας των κλινικών δεδομένων και να παρουσιαστεί σε μια διαφορετική βάση η κλινική διάγνωση, η φύση και η δομή της ιατρικής γνώσης. Στην δεύτερη περίοδο εξέλιξης των συστημάτων υποστήριξης αποφάσεων υγείας (τοποθετείται περίπου από το 1960-1980) σχεδιάστηκαν συστήματα ενσωμάτωσης κλινικών και διοικητικών διεργασιών. Η έμφαση στην κλινική διάγνωση υποχώρησε και δόθηκε προτεραιότητα στην μείωση του κόστους και στην καλύτερη εξυπηρέτηση των ασθενών. Τα «νέα» συστήματα σε αυτή τη φάση στόχευαν στον συνδυασμό στοιχείων της περίθαλψης ασθενών με την αξιοποίηση των πόρων. Δημιουργήθηκαν δύο τύποι συστημάτων: αφενός τα μεγάλης κλίμακας συστήματα υποστήριξης αποφάσεων, που βασίζονταν στην ενσωμάτωση ιατρικών δεδομένων (π.χ. ιατρικός φάκελος) και λύσεων ιατρικών προβλημάτων για βελτίωση της ιατρικής φροντίδας και αφετέρου τα γενικά ασθενο-κεντρικά προιόντα για συγκράτηση του κόστους θεραπείας και για βελτίωση της χρήσης των πόρων υγείας. Τα πρώτα συμπεριελάμβαναν δεδομένα από διάφορες πηγές και παρείχαν μοντέλα αποφάσεων με σκοπό την υποβοήθηση κλινικών αποφάσεων, ενώ τα δεύτερα εμπεριείχαν δεδομένα και μοντέλα αποφάσεων ή κανόνων για την συγκράτηση και διοίκηση κόστους και πόρων. Παραδείγματα τέτοιων προιόντων αποτελούν το HELP system (Health Evaluation through Logical Proccessing) της Warner και το PROMIS (Problem Oriented Management Information System) της Weed. Η τρίτη περίοδος εξέλιξης (σύμφωνα πάλι με τον J. Tan) η οποία ξεκινάει το 1990, χαρακτηρίζεται ως η εποχή της διάχυσης της γνώσης. Ο συνδυασμός διεπιφανειών πέμπτης γενίας και μοντέρνων μοντέλων ανέδειξε σε συνδυασμό με τις νέες τεχνολογίες τηλεπικοινωνίας τρεις νέες γραμμές προιόντων υποστήριξης αποφάσεων υγείας: intelligent knowledge-based προιόντα, προιόντα με queries για τεράστιες βάσεις δεδομένων και υποστήριξη αποφάσεων μέσω διαδυκτιακών συστημάτων και τηλειατρικής. Πρέπει να σημειωθεί πάντως πως η εξέλιξη των ιατρικών συστημάτων υποστήριξης αποφάσεων παρουσίασε ένα χρονικό κενό σε σχέση με την εξέλιξη των συστημάτων υποστήριξης αποφάσεων στην παραδοσιακή βιομηχανία. Σε ένα ενδιαφέρον σχετικό άρθρο, οι Jasna Kuljis Ray J. Paul Lampros και K. Stergioulas (2007) υπογραμμίζουν αυτήν την καθυστέρηση στην υιοθέτηση της μοντελοποίησης και της προσομοίωσης, δύο μεθόδων που θα χρησιμοποιηθούν εκτενώς στην παρούσα 30