gr

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (Α.Υ.) ΚΑΙ ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ (Σ ) Α.Υ. ορίζεται ως αρτηριακή πίεση >140/90 mmhg Απαντά συχνά στους ασθενείς µε Σ, από 20 έως 80%, αναλόγως: ηλικίας Φυλής τύπου Σ και συνύπαρξης παχυσαρκίας Στον Σ τύπου ΙΙ αποτελεί συχνά µέρος του Μεταβολικού Συνδρόµου αντίστασης στην ινσουλίνη όπου συνυπάρχει µε κεντρική παχυσαρκία και δυσλιπιδαιµία Στον Σ τύπου Ι συχνά υποδηλώνει την εγκατάσταση διαβητικής νεφροπάθειας

Σακχαρώδης ιαβήτης και Αρτηριακή Υπέρταση Ανεξάρτητοι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Συχνά συνυπάρχουν (διπλάσια στον διαβητικό πληθυσµό) Παράγοντες κινδύνου για νεφροπάθεια

National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics. Bethesda 2000 Αρτηριακή Υπέρταση και Σακχαρώδης ιαβήτης Σύνολο διαβητικών 73% ΑΠ>130/80 mmhg ή λήψη αντιϋπερτασικής αγωγής

ΚΙΝ ΥΝΟΣ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ σε ασθενείς µε Σ καιαυ ΗΑ.Υ. αυξάνει σηµαντικά στους ασθενείς µε Σ την επίπτωση των επιπλοκών τόσο της µακροαγειοπάθειας στεφανιαία νόσος αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο περιφερική αποφρακτική αγγειοπάθεια όσο και της µικροαγγειοπάθειας Αµφιβληστροειδοπάθεια νεφροπάθεια και πιθανόν νευροπάθεια

Αρτηριακή Υπέρταση και Σακχαρώδης ιαβήτης ιαβήτης Υπέρταση Νεφροπάθεια Αυξηµένος κίνδυνος για Μικρολευκωµατινουρί α Υπερουριχαιµία Καρδιαγγειακά νοσήµατα υσλιπιδαιµία Θρόµβωση Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000 Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ Α.Υ. ΣΕ ΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ Τα τελευταία έτη πλήθος στοιχείων από τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες υποδεικνύουν την αναγκαιότητα της επιθετικής θεραπείας της Α.Υ. στους ασθενείς µε Σ, που οδήγησαν στο σχεδιασµό συγκεκριµένων συστάσεων Οι συστάσεις αυτές αφορούν τους ασθενείς µε Σ τύπουι και ΙΙ, πλην του Σ στην κύηση, στον οποίο οι τιµές-στόχος και τα χρησιµοποιούµενα σκευάσµατα ταυτίζονται µε αυτάτης υπερτασικής νόσου της κύησης

ΑΥ και Σ ως παράγοντες κινδύνου Ο Σ διπλασιάζει τον κίνδυνο για Στεφανιαία Νόσο στους άνδρες καιτετραπλασιάζειαντίστοιχαστιςγυναίκες. Ηαύξησηαυτήεν µέρει οφείλεται και στην συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου όπως ΑΥ, δυσλιπιδαιµία και διαταραχές πήξης Οι ασθενείς µε Σ και ΑΥ έχουν διπλάσιο κίνδυνο επιπλοκών από τους µη διαβητικούς υπερτασικούς Η συνύπαρξη Σ και ΑΥ αυξάνει την πιθανότητα και της µικροαγγειοπάθειας των διαβητικών

National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics. Bethesda 2000 Αρτηριακή Υπέρταση και Σακχαρώδης ιαβήτης Θνητότητα σε σχέση µε τον γενικό πληθυσµό χωρίς αυτούς τους παράγοντες ιαβήτης Υπέρταση x 7,2 ιαβήτης Υπέρταση ιαβητική νεφροπάθει α x 37

U.K.P.D.S. (U.K. Prospective Diabetes Study) Κάθε µείωση τιµής της Αρτηριακής Πίεσης κατά 10mmHg µειώνει τον κίνδυνο: -όλων των σχετιζόµενων µε τον Σ επιπλοκών κατά 12% -των θανάτων των σχετιζόµενων µε Σ κατά 15% -του εµφράγµατος του µυοκαρδίου κατά 11% -των µικροαγγειακών επιπλοκών κατά 13% εν µελετήθηκαν πιθανά «φυσιολογικά όρια» για κανένα τελικό σηµείο

Επίπτωση εµφράγµατος µυοκαρδίου και µικροαγγειοπάθειας σε σχέση µε τη ΣΑΠ και τα επίπεδα HbA1c - Μελέτη UKPDS 50 80 Επίπτωση ανά 1000 άτοµα - έτη (%) 40 30 20 10 Έµφραγµαµυο καρδίου Εκδηλώσεις µικροαγγειοπάθειας Επίπτωση ανά 1000 άτοµα - έτη (%) 60 40 20 Έµφραγµαµυο καρδίου Εκδηλώσεις µικροαγγειοπάθειας 0 110120 130140150 160170 Μέση ΣΑΠ (mmhg) Adler AI, et al. BMJ. 2000;321:412-419. Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412. 0 5 6 7 8 9 10 11 Μέση συγκέντρωση HbA 1c (%) ΣΑΠ=Συστολική αρτηριακή πίεση

Hannson et al, Lancet 1998 Μείωση καρδιαγγειακού κινδύνου ως προς τον βαθµό µείωσης της διαστολικής ΑΠ Μελέτη ΗΟΤ 0 105 100 95 90 85 80 Επιτευχθείσα ΑΠ mm Hg 5 10 15 Επίπεδο ΑΠ µε την µέγιστη µείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου (30%) στη µελέτη ΗΟΤ: 82,5mmHg 20 25 30 % µείωση κινδύνου

Μείωση καρδιαγγειακού κινδύνου ως προς τον βαθµό µείωσης της συστολικής ΑΠ Μελέτη ΗΟΤ 0 170 160 150 140 130 Επιτευχθείσα ΣΑΠ mm Hg 5 10 15 Επίπεδο ΣΑΠ µε την µέγιστη µείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου (22%) στη µελέτη ΗΟΤ: 135 mmhg 20 25 30 % µείωση κινδύνου Hannson et al, Lancet 1998

Στοιχεία για επίπεδα-στόχους της Αρτηριακής Πίεσης σε διαβητικούς (1) Οι U.K.P.D.S. και HOT (Hypetension Optimal Treatment) απέδειξαν µειωµένες επιπλοκές µε ιαστολική Α.Π. 80mmHg Τιµές Α.Π. 120/70 mmhg έδειξαν αυξηµένες επιπλοκές και θνητότητα, πιθανόν µέσω υποτασικών επεισοδίων και ανεπιθύµητων ενεργειών των φαρµάκων στις δόσεις που απαιτούνται για τέτοιους στόχους Οι χαµηλότεροι στόχοι αυξάνουν τις ανεπιθύµητες ενέργειες και το κόστος της αγωγής

Καρδιαγγειακός κίνδυνος σε ασθενείς µε Σ τύπου II και υπέρταση The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993a;11:309-317. 16 Eπιπολασµός (%) 14 12 10 8 6 4 Nορµοτασικοί διαβητικοί Yπερτασικοί διαβητικοί 2 0 Έµφραγµα µυοκαρδίου AEE/παροδικό Yπερτροφία της ισχαιµικό επεισόδιο αρ. κοιλίας

Συστολική ΑΠ και καρδιαγγειακοί θάνατοι Μελέτη MRFIT 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 Καρδιαγγειακή θνητότητα ανά 10000 άτοµα - έτη Μη διαβητικοί (n=342,815) ιαβητικοί (n=5,163) <120 120-139140-159160-179180-199 200 Συστολική ΑΠ (mmhg) MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

Στοιχεία για επίπεδα-στόχους της Αρτηριακής Πίεσης σε διαβητικούς (2) Ο στόχος Αρτηριακής Πίεσης 130/80 mmhg είναι µε τα έως τώρα στοιχεία ο λογικότερος, αν µπορεί να επιτευχθεί ασφαλώς Το ερώτηµα της περαιτέρω µείωσης του κινδύνου µε πιο επιθετική αντιϋπερτασική θεραπεία δεν έχει απαντηθεί, κάτι που αναµένεται από τρέχουσες µελέτες

Στόχοι της ΑΠ σε άτοµα µε Σ ή νεφρική νόσο Οργανισµός Έτος Συστολικ ή ΑΠ ιαστολικ ή ΑΠ American Diabetes Association 2003 <130 <80 <80 National Kidney Foundation 2000 <130 <80 Canadian Hypertension Society 1999 <130 <80 British Hypertension Society 1999 <140 <80 WHO & International Society of 1999 <130 <85 Hypertension Joint National Committee (JNC 2003 <130 VII)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Α) Μη φαρµακευτική θεραπεία της Αρτηριακής Υπέρτασης ΑΠΟ Ε ΕΙΓΜΕΝΑ ΜΕΙΩΝΟΥΝ ΤΗΝ Α.Π.: 1) Ελάττωση σωµατικού βάρους 2) Ελάττωση άλατος διαίτης 3) Αύξηση φυσικής δραστηριότητας 4) ιακοπή καπνίσµατος 5) Ελάττωση κατανάλωσης αλκοόλ

Μη φαρµακευτική θεραπεία της Αρτηριακής Υπέρτασης Μείωση σωµατικού βάρους Απώλεια βάρους 1 kg οδηγεί σε µείωση της Α.Π. κατά1mmhg Α.Π. Η µείωση αυτή είναι ανεξάρτητη από την µειωµένη πρόσληψη Na µε τη δίαιτα Η επίδραση διαίτης πολύ χαµηλών θερµίδων δεν έχει µελετηθεί επαρκώς Οι φαρµακευτικοί παράγοντες απώλειας βάρους µέσω αναστολής της όρεξης αρχικά αυξάνουν την Α.Π. και η συνολική επίδρασή τους δεν έχει µελετηθεί επαρκώς

Μη φαρµακευτική θεραπεία της Αρτηριακής Υπέρτασης Στέρηση άλατος (Έχει µελετηθεί σε πληθυσµούς υπερτασικών, αλλά όχι ειδικώς διαβητικών, πιστεύεται ότι οι επιδράσεις είναι παρόµοιες) -η µέτρια στέρηση (από τα 200mmol Na της συνήθους δίαιτας στα 100mmol Na) ελαττώνει κατά 5mmHg την ΣΑΠ και κατά 2 έως 3mmHg την ΑΠ -το µέγεθος µείωσης ανάλογο του ποσοστού στέρησης -και σε ασθενείς υπό αγωγή, η στέρηση άλατος οδηγεί σε ανάλογες µειώσεις τιµών Α.Π.

Μη φαρµακευτική θεραπεία της Αρτηριακής Υπέρτασης Αύξηση φυσικής δραστηριότητας Η άσκηση που προτείνεται είναι 30-45 λεπτά ζωηρού βαδίσµατος 5-7 ηµέρες της εβδοµάδος ιαβητικοί άνω των 35 ετών που ξεκινούν εντατικά προγράµµατα άθλησης πρέπει να προβαίνουν σε δοκιµασία κόπωσης

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Β) φαρµακευτική θεραπεία της Αρτηριακής Υπέρτασης Έχει αποδειχθεί η υπεροχή των ACE, ARB s, διουρητικών και β-blockers ως εναρκτήριας θεραπείας έναντι placebo στην µείωση συµβαµάτων Ηεπίτευξητιµών 130/80 mmhg όµως απαιτεί συχνά συνδυασµό 2-3 ειδών αντιυπερτασικών Υπάρχουν περιορισµένες αποδείξεις υπεροχής µίας κατηγορίας έναντι των άλλων

Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στα άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη (1) α ΜΕΑ Ανταγωνιστές υποδοχέων ΑΤ 1 αγγειοτενσίνης ΙΙ ιουρητικά Όλα αποτελεσµατικά β-αναστολείς Ανταγωνιστές ασβεστίου

Φαρµακευτική θεραπεία της Αρτηριακής Υπέρτασης-Επισηµάνσεις Στην U.K.P.D.S.-Hypertension in Diabetes Study αποδείχθηκε ότι δεν υπάρχουν σηµαντικές διαφορές συµβαµάτων µεταξύ β-blockers και ACE. Ελάχιστα περισσότερες αποσύρσεις λόγω ανεπιθύµητων ενεργειών και µεγαλύτερο τελικό σωµατικό βάρος υπήρχε στην οµάδα των β-blockers, τα οποία όµως µείωναν την θνητότητα των µετεµφραγµατικών ασθενών

Φαρµακευτική θεραπεία της Αρτηριακής Υπέρτασης-Επιλογή αντιϋπερτασικών Υπάρχουν πολλές µελέτες που αποδεικνύουν την καθυστέρηση ανάπτυξης και την αναστολή εξέλιξης της νεφροπάθειας σε θεραπεία µε ACE και ARB s Η MICRO-HOPE study απέδειξε µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων σε θεραπεία µε ACE, ανεξάρτητα από το όφελος από τη µείωση της Α.Π. (ανεξάρτητοι µηχανισµοί). Είναι όµως πιθανόν ότι και άλλες οµάδες αντιυπερτασικών δρουν ανάλογα

Φαρµακευτική θεραπεία της Αρτηριακής Υπέρτασης-Επιλογή αντιϋπερτασικών Ορισµένες µελέτες δεικνύουν αύξηση καρδιακών συµβαµάτων σε θεραπεία µε διυροπυριδινικούς αναστολείς διαύλων Ca (DCCBs) σε σύγκριση µε τους ACE. Tρέχουσες µελέτες όπως η ALLHAT µελετούν αυτήν την υπόθεση Σε συνδυασµό µε ACE, β-blockers και διουρητικά, οι DCCBs δεν έδειξαν αύξηση συµβαµάτων, σε µεγάλες µελέτες Εντούτοις οι ACE και β-blockers φαίνεται να υπερέχουν των DCCBs στη µείωση των εµφραγµάτων και της καρδιακής ανεπάρκειας

Φαρµακευτική θεραπεία της Αρτηριακής Υπέρτασης-Επιλογή αντιϋπερτασικών Φαίνεται τελικά ότι οι DCCBs είναι χρήσιµοι για συγχορήγηση µε ACE και β-blockers, όχι όµως για αντικατάσταση αυτών σε µονό ή διπλό σχήµα Οι µη διϋδροπυριδινικοί DCCBs (βεραπαµίλη και διλτιαζέµη) φαίνεται, αντιθέτως, να µειώνουν τα στεφανιαία επεισόδια καθώς και την πρωτεϊνουρία

Φαρµακευτική θεραπεία της Αρτηριακής Υπέρτασης-Επιλογή αντιϋπερτασικών εν υπάρχουν µελέτες για την επίδραση των β-blockers, των κεντρικώς δρώντων αποκλειστών του συµπαθητικού των διουρητικών αγκύλης στις ειδικές του Σ επιπλοκές της µικροαγγειοπάθειας

Φαρµακευτική θεραπεία της Αρτηριακής Υπέρτασης-Επιλογή αντιϋπερτασικών Ηοµάδα των a-blockers στη µελέτη ALLHAT έπαυσε λόγω αύξησης νέων περιστατικών καρδιακής ανεπάρκειας Αυτό πιθανώς να οφείλεται σε εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας κεκαλυµµένης λόγω προηγούµενης χρήσης ACE ή διουρητικών, επιβάλλει όµως τη χρήση a-blockers µόνο σε περιπτώσεις που οι άλλες κλάσεις είναι αναποτελεσµατικές και σε επιλεγµένες περιπτώσεις όπως η ήπια υπερτροφία προστάτη

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΣΥΝΟΨΗ Αποδεδειγµένηηυπεροχήτηςέναντιplacebo Στόχος Α.Π.<130/80mmHg Συχνά χρειάζονται 3 και πλέον είδη αντιυπερτασικών Πρώτης γραµµής οι ACE-οι µόνοι µε αποδεδειγµένο όφελος στη µακρο- και στη µικρο-αγγειοπάθεια Στην µικροαλβουµινουρία και την εγκατεστηµένη νεφροπάθεια αποδεδειγµένο όφελος µε ACE (Σ τύπου Ι &ΙΙ) και ARBs,β-blockers και διουρητικά (Σ τύπου ΙΙ), που αποτελούν επίσης επιλογές πρώτης γραµµής

Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στα άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη (2) α ΜΕΑ Ανταγωνιστές υποδοχέων ΑΤ 1 αγγειοτενσίνης ΙΙ Πρώτης επιλογής - Νεφροπροστασία (JNC VII, ADA, WHO ISH)

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΣΥΝΟΨΗ Οι DCCBs αποτελούν επιλογή δεύτερης γραµµής εκεί όπου χρειάζεται να προστεθεί κι άλλος παράγοντας για την επίτευξη του στόχου, ήόταν υπάρχουν αντενδείξεις ή ανεπιθύµητες ενέργειες από τις κλάσεις πρώτης γραµµής Οι a-blockers και οι κεντρικώς δρώντες αδρενεργικοί αποκλειστές χρησιµοποιούνται µόνο µε συγκεκριµένες ενδείξεις ΗΑ.Π., ορθοστατικά φαινόµενα, νεφρική λειτουργία και Κ+ ορού πρέπει να εξετάζονται σε τακτικά διαστήµατα Η θεραπεία πρέπει να εξατοµικεύεται

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΣΥΝΟΨΗ Η καρβεδιλόλη φαίνεται να πλεονεκτεί έναντι των β- blockers τόσο στον γλυκαιµικό έλεγχο τόσο και στην βελτίωση της αλβουµινουρίας Οι θειογλιταζόνες και η µετφορµίνη δείχνουν να έχουν επίδραση στην µείωση των τιµών της αρτηριακής πίεσης Οι θειαζίδες έχουν αποδεδειγµένη θετική επίδραση στη µείωση των συµβαµάτων (πρώτη επιλογή µεταξύ των διουρητικών)

ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ-ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Καθώς δεν υπάρχει µελέτη απ ευθείας σύγκρισης ACE- ARBs αναφέρουµε: -στους ασθενείς µε Σ τύπου Ι και οποιουδήποτε βαθµού αλβουµινουρία µόνο για τους ACE υπάρχουν µελέτες που δείχνουν σαφή θετική επίδραση -σετύπουσ τύπουιιµικροαλβουµινουρία και Α.Υ. αµφότερα έδειξαν επιβράδυνση της εξέλιξης σε µακροαλβουµινουρία -σε Σ τύπου ΙΙ, υπέρταση, µακροαλβουµινουρία (>300 mg/d) και νεφρική ανεπάρκεια πρέπει να χορηγείται ARB

ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ-ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Μέτρηση Α.Π. πρέπει να γίνεται σε κάθε εξέταση του διαβητικού ασθενούς Αν ανεβρεθεί Σ.Α.Π.>130mmHg ή.α.π.>80mmhg πρέπει να ορίζεται ξεχωριστή επίσκεψη µε αντικείµενο την αρτηριακή πίεση Στόχος της θεραπείας είναι Σ.Α..<130mmHg και.α.π.<mmhg

ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ-ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Σε ασθενείς µε Σ.Α.. µεταξύ 130-140mmHg ή.α.π. µεταξύ 80-90mmHg πρέπει να δίνεται µη φαρµακευτική θεραπεία για 3 µήνες και αν δεν επιτευχθούν οι τιµές-στόχος να γίνεται έναρξη αγωγής µε ACE ή ARBs Σε ασθενείς µε τιµές >140 ή >80mmHg πρέπει να δίνεται φαρµακευτική αγωγή παράλληλα µε τηµη φαρµακευτική Στην πλειοψηφία των ασθενών θα χρειαστεί συνδυασµός 2 ή περισσότερων διουρητικών για τη επίτευξη των στόχων

Αριθµός απαιτούµενων σκευασµάτων για την επίτευξη του στόχου της ΑΠ σε διάφορες µελέτες UKPDS ( ιαστολική ΑΠ<85mmHg) ABCD ( ιαστολική ΑΠ<75mmHg) MDRD (Μέση ΑΠ<92mmHg) ΗΟΤ ( ιαστολική ΑΠ<80mmHg) ΑASK (Μέση ΑΠ<92mmHg) Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000 1 2 3 4 Αριθµός σκευασµάτων

ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ-ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Στους συνδυασµούς απαραίτητο να υπάρχει ACE ή ARB, σε συνδυασµό µε β-blocker,αποκλειστή διαύλων Ca, ή διουρητικού Σε συνδυασµό 3 παραγόντων πρέπει να περιλαµβάνεται θειαζίδη Σε χρήση ACE ή ARBs απαραίτητος ο έλεγχος νεφρικής λειτουργίας και Κ+ Στους ηλικιωµένουςασθενείςηπτώσητηςα.π. πρέπει να γίνεται σταδιακά Υπερτασιολόγο πρέπει να επισκέπτονται οι ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν το στόχο µε συνδυασµό 3 παραγόντων εκ των οποίων ο ένας διουρητικό και ασθενείς µε σηµαντική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας

Συµπεράσµατα Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί κύριο στόχο στην πρόληψη και αντιµετώπιση της διαβητικής νεφροπάθειας και του καρδιαγγειακού θανάτου Απαιτείται η ευαισθητοποίηση των κλινικών ιατρών για επιθετική θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στα άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη.