Η αντιμετώπιση της διαβητικής νεφροπάθειας

Transcript

1 Η αντιμετώπιση της διαβητικής νεφροπάθειας Χρήστος Σαμπάνης Διαβητολογικό Κέντρο Β` Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό Άνδρας 45 χρονών, ΒΣ=76kg, Υ=167cm, ΔΜΣ= 27 kg/m2 Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 από 20ετίας, καπνιστής, καθιστικός τρόπος ζωής Κλινική εξέταση: ΑΠ =146/93 mmhg Βυθός: παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια

3 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό Εργαστηριακός έλεγχος: HbA1c=7,3%, U=45 mg/dl, Cr =1,35mg/dl, T Chol =200 mg/dl, HDL-C= 40 mg/dl LDL-C= 128 mg/dl, Tg=160mg/dl A/C=86 mg/g, egfr= 61 ml/min/1,73 m² Αυτοέλεγχος : Γλυκόζη νηστείας = mg/dl Γλυκόζη μεταγευματικά = mg/dl

4 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό Τι έχει ο ασθενής ΣΔ 1 με μικροαγγειοπάθεια (διαβητική αμφ/πάθεια και νεφροπάθεια) Νεφρική ανεπάρκεια Υπέρταση Μη ρυθμισμένο ΣΔ Δυσλιπιδαιμία Όλα τα παραπάνω Τίποτε από τα παραπάνω

5 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό 1 Τι δεν χρειάζεται να κάνουμε Να υπολογίσουμε egfr για να προσαρμόσουμε τις δόσεις των φαρμάκων Να θέσουμε στόχους για την ΑΠ, λιπίδια, HbA1c Να συστήσουμε διακοπή καπνίσματος Να κάνουμε βιοψία νεφρού

6 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό 1 Αντιμετώπιση τι είναι λάθος Αλλαγή τρόπου ζωής (δίαιτα, άσκηση) Βελτίωση γλυκαιμικού ελέγχου Περιορισμός πρόσληψης πρωτεΐνης 0,8 gr/kg/bw Δεν χρειάζεται περιορισμός πρωτεΐνης (16-18%) Περιορισμός πρόσληψης αλατιού (2,3 gr/day)

7 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό Ποιο στόχο δεν θα βάλετε για την HbA1c > 7% < 8% < 6,5% - 7% < 6%

8 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό 1 Ποιος είναι ο στόχος για την ΑΠ 1.< 140/90 mmhg 2.> 150/75 mmhg 3. >140/90 mmhg 4. <130/80 mmhg

9 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό 1 Θα πρέπει να πάρει υπολιπιδαιμική αγωγή; NAI Κλινική απόφαση σε άτομα < 40 και με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Θα πρέπει να λάβει ασπιρίνη; ΝΑΙ

10 Σακχαρώδης Διαβήτης και Νεφρική νόσος Επίπτωση Σύνολο ατόμων σε αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού Άτομα με διαβήτη

11 Σακχαρώδης Διαβήτης και Νεφρική νόσος Επίπτωση Επίπτωση Νεφρικής Ανεπάρκειας Τελικού Σταδίου σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη ΧΩΡΑ Αριθμός περιστατικών/ Εκατ. Πληθυσμού/ Έτος ΗΠΑ Ιαπωνία Αυστραλία Νορβηγία Γερμανία (Δυτική) Ιταλία (Λομβαρδία) 29,2 23,4 4,0 6,5-6,5 (2,9) 107,0 66,0 14,0 15,4 (11,1) 52,0 (47,0) 13,0 (7,0)

12 Ποσοστά επίπτωσης νεφρικής νόσου τελικού σταδίου με βάση την κύρια διάγνωση Επίπτωση ανά πληθυσμού Σπειραματονεφρίτις Υπέρταση Διαβήτης United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report Έτος

13 Πιθανές αιτίες αυξανόμενης επίπτωσης της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 1. Μεγαλύτερη επίπτωση του ΣΔ τύπου 2 στον πληθυσμό ( εν μέρει εξαιτίας της γήρανσης του πληθυσμού) 2. Καθυστερημένη διάγνωση του διαβήτη 3. Μη καλή ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας και της υπέρτασης 4. Μεγαλύτερη επιβίωση των ασθενών, ιδίως αυτών με πρωτεϊνουρία, εξαιτίας μειωμένης θνητότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα 5. Υψηλότερα ποσοστά παραπομπής σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης

14 Diabetic kidney disease (DKD) Προτείνεται αντί του όρου diabetic nephropathy που ισχύει μόνο για περιπτώσεις με ιστολογικά αποδεδειγμένες αλλοιώσεις σχετιζόμενες με τον ΣΔ Chronic Kidney Disease working group of the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes quality Initiative (KDOQUI)

15 Διαβητική νεφρική νόσος οζώδης σπειραματοσκλήρυνση (Kimmelstiel Wilson)

16 Παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση της διαβητικής νεφροπάθειας Υπέρταση Πτωχός γλυκαιμικός έλεγχος Γενετικοί παράγοντες Υποδοχέας τύπου Ι της αγγειοτενσίνης ΙΙ Γονίδιο αγγειοτενσινογόνου Γονίδιο μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης Δραστηριότητα ανταλλαγής νατρίου/λιθίου Δραστηριότητα ανταλλαγής νατρίου/πρωτονίων Διαιτητική πρόσληψη πρωτεϊνών Κάπνισμα Δυσλιπιδαιμία

17 UKPDS Αποτελέσματα Επιπτώσεις από κάθε αύξηση της HbA1c κατά 1% 21% 14% 12% 37% Αύξηση κινδύνου κάθε επιπλοκής ΣΔ Αύξηση κινδύνου εμφράγματος μυοκαρδίου Αύξηση κινδύνου ΑΕΕ Αύξηση κινδύνου επιπλοκών μικροαγγειοπάθειας

18 UKPDS Αποτελέσματα ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΔ Ελάττωση κινδύνου 16% 35% 6% 21% 46% Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Ακρωτηριασμός ή θάνατος από περιφερική αγγειακή νόσο Θανατηφόρο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Μη θανατηφόρο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Αιφνίδιος θάνατος

19 Σακχαρώδης Διαβήτης και Νεφρική νόσος Επιπολασμός πρωτεϊνουρίας σε σχέση με τη διάρκεια του Σακχαρώδη Διαβήτη Επιπολασμός πρωτεϊνουρίας (%) Τύπος Έτη μετά τη διάγνωση του Διαβήτη Τύπος 1

20 Σακχαρώδης Διαβήτης και Νεφρική νόσος Επιπολασμός νεφρικής ανεπάρκειας σε σχέση με τη διάρκεια της πρωτεϊνουρίας 100 Επιπολασμός νεφρικής ανεπάρκειας (%) Τύπος 2 Τύπος Έτη μετά την εμφάνιση πρωτεϊνουρίας

21 Δείκτες πρόγνωσης εξέλιξης διαβητικής νεφρικής νόσου Biomarkers Fibroblast growth factor 21 β microglobulin SDMA/ADMA C 16- acylcarnitine Kidney injury molecule-1 HC Looker at al., Kidney Int. 2015;88(4):

22 ΜΙΚΡΟΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΟΥΡΙΑ ΚΑΙ ΜΑΚΡΟΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΟΥΡΙΑ Ορισμός της μικρολευκωματινουρίας: >30 mg/24h ή >20μg/min Κλάσμα λευκωματίνης/κρεατινίνης >30mg/g Ορισμός της γνήσιας λευκωματινουρίας (μακρολευκωματινουρία): >300 mg/24h ή >200 μg/min Κύριες αιτίες παροδικής αύξησης της λευκωματινουρίας: Άσκηση Εγκυμοσύνη Πτωχός γλυκαιμικός έλεγχος Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Υπέρταση Λοίμωξη ουροποιητικού συστήματος

23 Συσχέτιση διαβητικής νεφρικής νόσου με μικρολευκωματινουρία σε άτομα με ΣΔ 2 Σε άτομα με ΣΔ 2 και μικρολευκωματινουρία μόνο το 30% έχει ιστολογικά ευρήματα συμβατά με διαβητική νεφροπάθεια Εφόσον υπάρχει διαβητική αμφ/πάθεια και μικρολευκωματινουρία η διαβητική νεφρική νόσος είναι πολύ πιθανή (ευαισθησία 100%, ειδικότητα 46-62%) Σχεδόν 30% ασθενών με ΣΔ 2 και σημαντική διαβητική νεφρική νόσο (DKD) δεν παρουσιάζουν είτε αμφ/πάθεια ή λευκωματουρία

24 Καταστάσεις στις οποίες θα πρέπει να αναζητούνται άλλες αιτίες νεφρικής βλάβης σε άτομα με ΣΔ 1 Νεφρική ανεπάρκεια με απουσία λευκωματινουρίας 2 Ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη < 5 χρόνια 3 Ταχεία αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης ορού 4 Παρουσία ενεργού ιζήματος ούρων 5 Απουσία διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας 6 7 Αιφνίδια εισβολή νεφρωσικού συνδρόμου Μείωση GFR>30% μετά έναρξη αμεα ή ARB

25 Νεφρικό σπείραμα και λευκωματινουρία - μηχανισμοί

26 Εξέλιξη λευκωματινουρίας

27 Εξέλιξη Διαβητικής Νεφροπάθειας Νορμολευκωματουρία Μικρολευκωματουρία Λευκωματουρία Νεφρική Ανεπάρκεια

28 Παθογενετικοί μηχανισμοί διαβητικής νεφροπάθειας

29 Η σημασία της μικρολευκωματινουρίας Δείκτης γενικευμένης μικροαγγειοπάθειας Θετική συσχέτιση με καρδιαγγειακό κίνδυνο θνητότητα Μπορεί να υποστραφεί (ρύθμιση ΣΔ, ΑΥ) Συχνή εξέλιξη σε μακρολευκωματινουρία και νεφρική ανεπάρκεια

30 Εξέλιξη λευκωματινουρίας

31 Πρόληψη και θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας 1 Επίτευξη άριστου μεταβολικού ελέγχου (DCCT, UKPDS) 2 Αποτελεσματική ρύθμιση της ΑΠ: ΑΠ < 140/90mmHg (χορήγηση α-μεα ή ανταγωνιστή ΑΤ 1 υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ) 3 Χορήγηση α-μεα (όταν υπάρχει μικρολευκωματινουρία χωρίς υπέρταση) 4 Ελάττωση της διαιτητικής πρόσληψης πρωτεϊνών (όταν η πρωτεΐνη ούρων είναι > 500mg/24ωρο ή υπάρχει οικογενειακό ιστορικό νεφροπάθειας)

32 Στάδια νεφρικής ανεπάρκειας

33 Προσαρμογή δοσολογίας μετφορμίνης e GFR ml/min/1,73 m² Οδηγίες > 60 κανένα πρόβλημα παρακολούθηση νεφρ. λειτουργίας κάθε χρόνο <60 >45 συνέχιση με ίδια δόση παρακολούθηση νεφρ. λειτουργίας κάθε 3-6 μήνες <45 > 30 μείωση δόσης 50% παρακολούθηση νεφρ. λειτουργίας κάθε 3 μήνες όχι μετφορμίνη σε νέο περιστατικό < 30 διακοπή μετφορμίνης

34 Σακχαρώδης Διαβήτης και ΧΝΑ Αναπροσαρμογή δόσης ινσουλίνης ml/min % 20 GFR %

35 Θεραπεία διαβητικής νεφροπάθειας ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ Υπεργλυκαιμία Αυστηρός έλεγχος γλυκόζης Αποδεδειγμένη Συστηματική υπέρταση Αντιϋπερτασικά Αποδεδειγμένη Σπειραματική υπέρταση Α-ΜΕΑ, ARB, Αναστολείς δίαυλων ασβεστίου Δίαιτα πτωχή σε πρωτεΐνες Αποδεδειγμένη Λιπίδια / Χοληστερόλη Υπολιπιδαιμικά φάρμακα Σημαντική υποβοηθητική θεραπεία AGEs Αμινογουανιδίνη Υπό μελέτη Οξειδωτικό stress Αντιοξειδωτικά (βιταμίνη Ε) Υπό μελέτη Αυξημένη πρωτεϊνικη κινάση C Αναστολείς PCK Άγνωστη TGF-β Αύξηση αναγωγάσης αλδόζης/ σορβιτόλης Αντισώματα έναντι του TGF-β Αναστολείς PCK Αναστολείς αναγωγάσης Άγνωστη Συζητήσιμη Αυξητική ορμόνη/igf-i Καμία θεραπεία Άγνωστη

36 Αριθμός απαιτούμενων σκευασμάτων για την επίτευξη του στόχου της ΑΠ σε διάφορες μελέτες UKPDS (Διαστολική ΑΠ<85mmHg) ABCD (Διαστολική ΑΠ<75mmHg) MDRD (Μέση ΑΠ<92mmHg) ΗΟΤ (Διαστολική ΑΠ<80mmHg) ΑASK (Μέση ΑΠ<92mmHg) Bakris et al. Am J Kidney Dis Αριθμός σκευασμάτων

37 Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (1) α ΜΕΑ Ανταγωνιστές υποδοχέων ΑΤ 1 αγγειοτενσίνης ΙΙ Διουρητικά β-αναστολείς Ανταγωνιστές ασβεστίου

38 Η λογική του αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης στη διαβητική νεφροπάθεια Διάταση μόνο του απαγωγού αρτηριδίου Σπείραμα Έλυτρο του Bowman Απαγωγό αρτηρίδιο Προσαγωγό αρτηρίδιο Σπειραματική πίεση Ρυθμός απέκκρισης της αλβουμίνης Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:

39 Diabetic Nepropathy: Pathogenesis Ritz E. Pathogenesis, Clinical Manifestations and Natural History of Diabetic Nephropathy. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ (eds). Comprehensive Clinical Nephrology, 3 rd Edn. Mosby Elsevier, Philadelphia, PA, 2007

40 Πλεονεκτήματα των α-μεα - ARB στους διαβητικούς 1 Νεφροπροστατευτική δράση (Ελάττωση λευκωματουρίας Μείωση ενδοσπειραματικής πίεσης) 2 Βελτίωση λειτουργικότητας ενδοθηλίου (βραδυκινίνη - ΝΟ) 3 Αύξηση ευαισθησίας στην ινσουλίνη Πιθανοί μηχανισμοί: -Ελάττωση κυκλοφορούντων κατεχολαμινών -Αύξηση της αιματικής ροής στους σκελετικούς μύες -Ενίσχυση των δράσεων της βραδυκινίνης -Πρόληψη υποκαλιαιμίας από την δράση της ινσουλίνης 4 Ουδέτερη επίδραση στα λιπίδια

41 Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (2) α ΜΕΑ Ανταγωνιστές υποδοχέων ΑΤ 1 αγγειοτενσίνης ΙΙ (JNC VII, ADA, WHO ISH)

42 Θεραπεία διαβητικής νεφροπάθειας έλεγχος ΑΠ στον ΣΔ τύπου 1 α ΜΕΑ πρώτη επιλογή εφόσον ΑΠ> 140/90 Επί μη ανοχής επιλέγουμε ARB (π.χ. βήχας) Προληπτικά ανίχνευση για μικρολευκωματινουρία μία φορά το χρόνο μετά τα 5 έτη ΣΔ 1

43 Θεραπεία διαβητικής νεφροπάθειας έλεγχος ΑΠ στον ΣΔ τύπου 2 Οι ARB είναι πρώτη επιλογή (περισσότερες μελέτες από α ΜΕΑ) Επί μη ανοχής α ΜΕΑ Σε άτομα με GFR>30 ml/min θειαζίδες Σε άτομα με GFR<30 ml/min διουρητικά αγκύλης Προληπτική ανίχνευση μικρολευκωματινουρίας με την πρώτη επίσκεψη

44 Μελλοντικές θεραπείες διαβητικής νεφρικής νόσου Potential metabolic regulators - Antioxidants Aldose reductase inhibitors Protein kinase C antagonists Inhibitors of prostaglandin synthesis Inhibitors of protein glycation Dietary protein restriction

45 Θεραπευτικές παρεμβάσεις διαβητικής νευροπάθειας σε εξέλιξη Αναστολή της PKC-β (ruboxistaurin) Διασπαστής προϊόντων τελικής γλυκοζυλίωσης (alagebrium)

46

47

48 Επιλογή κατάλληλου αντιδιαβητικού φαρμάκου

49 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό Άνδρας 45 χρονών, ΒΣ=76kg, Υ=167cm, ΔΜΣ= 27 kg/m2 Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 από 20ετίας, καπνιστής, καθιστικός τρόπος ζωής Κλινική εξέταση: ΑΠ =146/93 mmhg Βυθός: παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια

50 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό Εργαστηριακός έλεγχος: HbA1c=7,3%, U=45 mg/dl, Cr =1,42mg/dl, T Chol =200 mg/dl, HDL-C= 40 mg/dl LDL-C= 128 mg/dl, Tg=160mg/dl A/C=86 mg/g, egfr= 61 ml/min/1,73 m2 Αυτοέλεγχος: Γλυκόζη νηστείας = mg/dl Γλυκόζη μεταγευματικά = mg/dl

51 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό Τι έχει ο ασθενής ΣΔ 1 με μικροαγγειοπάθεια (διαβητική αμφ/πάθεια και νεφροπάθεια) Νεφρική ανεπάρκεια Υπέρταση Μη ρυθμισμένο ΣΔ Δυσλιπιδαιμία Όλα τα παραπάνω Τίποτε από τα παραπάνω

52 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό Τι δεν χρειάζεται να κάνουμε Να υπολογίσουμε egfr για να προσαρμόσουμε τις δόσεις των φαρμάκων Να θέσουμε στόχους για την ΑΠ, λιπίδια, HbA1c Να συστήσουμε διακοπή καπνίσματος Να κάνουμε βιοψία νεφρού

53 Πολυπαραγοντική προσέγγιση - Όφελος Τροποποίηση λιπιδίων Ελάττωση γλυκόζης Μέγιστη Μείωση Καρδιαγγειακού κινδύνου Παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής Ελάττωση αρτηριακής πίεσης

54 Θεραπευτικοί στόχοι σε άτομα με ΣΔ και διαβητική νεφρική νόσο Diabetes Care 2014;37: DOI: /dc

55 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό 1 Αντιμετώπιση τι είναι λάθος Αλλαγή τρόπου ζωής (δίαιτα, άσκηση) Βελτίωση γλυκαιμικού ελέγχου Περιορισμός πρόσληψης πρωτεΐνης 0,8 gr/kg/bw Δεν χρειάζεται περιορισμός πρωτεΐνης (16-18%) Περιορισμός πρόσληψης αλατιού (2,3 gr/day)

56 Δίαιτα στη διαβητική νεφρική νόσο Diabetes Care 2014;37: DOI: /dc

57 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό Ποιο στόχο δεν θα βάλετε για την HbA1c > 7% < 8% < 6,5% - 7% < 6%

58 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό 1 Ποιος είναι ο στόχος για την ΑΠ 1.< 140/90 mmhg 2.> 150/75 mmhg 3. >140/90 mmhg 4. <130/80 mmhg

59 Σακχαρώδης διαβήτης και αρτηριακή πίεση Standards of Medical Care 2015, Diabetes Care

60 Διαβητική νεφροπάθεια περιστατικό 1 Θα πρέπει να πάρει υπολιπιδαιμική αγωγή; NAI Κλινική απόφαση σε άτομα < 40 και με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Θα πρέπει να λάβει ασπιρίνη; ΝΑΙ

61 Σακχαρώδης διαβήτης και στατίνες Standards of Medical Care 2015, Diabetes Care

62 Σακχαρώδης διαβήτης και ασπιρίνη Standards of Medical Care 2015, Diabetes Care

63 Ευχαριστώ