Healthworld 04.10.2017 - Εισήγηση Γ. Μαυρωτά για φαρμακευτική πολιτική H σχέση μου με τον φαρμακευτικό κλάδο πάει πολύ πίσω Να ξεκινήσω λέγοντας ότι η διπλωματική μου εργασία ως φοιτητής στη Σχολή των Χημικών Μηχανικών ΕΜΠ το 1990 ήταν «Η πολυκριτηριακή αξιολόγηση των επιχειρήσεων του κλάδου της φαρμακοβιομηχανίας» με τον αείμνηστο Λευτέρη Παπαγιαννάκη ως Καθηγητή. Από εκεί προέκυψε η πρώτη μου επιστημονική δημοσίευση το 1992 (στο επιστημονικό περιοδικό Επιχειρησιακής Έρευνας, Omega) (θυμάμαι βρισκόμουν στους Ολυμπιακούς της Βαρκελώνης...) Τότε ούτε clawback, oύτε rebate Ας πάμε όμως στα σημερινά Στο φάρμακο από την εποχή της ασυδοσίας περάσαμε απότομα στην εποχή της ασφυξίας. Από το άσπρο στο μαύρο όπως συνήθως συμβαίνει στη χώρα μας Το 2009 η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη ήταν 5.1 δις και το 2014 περιορίστηκε στα 2 δις (κλειστός προϋπολογισμός) και το clawback και το rebate δύο νέες έννοιες που μπήκαν στο λεξιλόγιό μας Η φαρμακευτική πολιτική στην Ελλάδα είναι ένα πολυπαραμετρικό πρόβλημα: Πρέπει να λάβουμε υπόψιν την ποιοτική και ποσοτική κάλυψη της ζήτησης, τη στρέβλωση λόγω υπερσυνταγογράφησης, τους κλειστούς προϋπολογισμούς, την εγχώρια δυναμική φαρμακοβιομηχανία (Σε ένα παγκοσμιοποιημένο περιβάλλον η ανταγωνιστικότητα της ελληνικής φαρμακοβιομηχανίας που προσφέρει σχεδόν 24,000 άμεσες και έμμεσες θέσεις εργασίας δεν μπορεί να μείνει έξω από την εξίσωση.)
Εδώ και μερικά χρόνια μιλάμε για κλειστό προϋπολογισμό δηλαδή έναν προϋπολογισμό που ανεξάρτητα με το τι θα συνταγογραφήσουν οι γιατροί, δεν μπορεί να παραβιαστεί. Αν παραβιαστεί οι εταιρίες επιστρέφουν τα ανάλογα χρήματα ανάλογα με το μερίδιο αγοράς τους (clawback) Εφόσον υπάρχει ο κλειστός προϋπολογισμός το πρόβλημα γίνεται πρόβλημα κατανομής των πολύ συγκεκριμένων πόρων σε συγκεκριμένες δραστηριότητες ώστε να βελτιστοποιηθεί το αποτέλεσμα. Κλασσικό πρόβλημα βελτιστοποίησης στην Επιχειρησιακή Έρευνα και στα Μαθηματικά. Προγενέστερο ερώτημα όμως -πριν δούμε τη βέλτιστη κατανομή των συγκεκριμένων πόρων- είναι να δούμε αν 2 δις που είναι το άνω όριο για τον προϋπολογισμό επιδέχεται ανοχή. Δηλαδή αν αυξάνοντας λίγο τον προϋπολογισμό αυξάνεται πολύ η αποτελεσματικότητα τότε ίσως αξίζει τον κόπο. Και όντως η αποτελεσματικότητα (αν ορίσουμε έτσι την κάλυψη της ζήτησης) δεν είναι γραμμική συνάρτηση του κόστους. Μπορεί αυξάνοντας λίγο τον κλειστό προϋπολογισμό να έχεις μεγάλη αύξηση της κάλυψης Πρέπει λοιπόν να δούμε αν το νούμερο αυτό (τα ~2 δις) αν επαληθεύεται από πρότερη εμπειρία για μια μέση χρονιά. Πόσα κατά μέσο όρο περιστατικά, έχουμε ανά ασθένεια, ποια είναι τα πρωτόκολα θεραπείας, σε τι ποσότητες φαρμάκων αλλά και σε τι κόστος αντιστοιχούν. Έτσι μπορούμε να έχουμε μια πρώτη εκτίμηση έστω και αδρά του κόστους. Πώς όμως μετράμε την αποτελεσματικότητα;
Υπάρχουν θεραπείες πιο σημαντικές από άλλες; Σε αυτές έρχεται να απαντήσει η βιοηθική και αυτά είναι ανοικτά κοινωνικά ζητήματα που δεν προσεγγίζονται από μια τεχνοκρατική προσέγγιση Άρα για να έχουμε μια στοιχειώδη φαρμακευτική πολιτική χρειαζόμαστε θεραπευτικά πρωτόκολα και μητρώα ασθενών. Και το ερώτημα είναι μήπως έτσι μπορούμε να αναλύσουμε το πρόβλημα περεταίρω, να δημιουργήσουμε κλειστούς προϋπολογισμούς για συγκεκριμένες θεραπείες (ξέροντας περίπου πόσοι ασθενείς και περίπου πόσα κοστίζει η κάθε θεραπεία) λαμβάνουμε τα μέτρα μας ώστε να υπάρχει πάντα επάρκεια Στη συνέχεια μπορούμε να βάλουμε ασφαλιστικές δικλείδες για να «πιάνουν τόπο τα χρήματα» Ασφαλιστικές δικλείδες ώστε να μην επαναληφθούν φαινόμενα Novartis ή αχαλίνωτης συνταγογράφησης Εύκολη διασταύρωση και early warning systems με μηνιαία παρακολούθηση για τις δαπάνες ανά κατηγορίες φαρμάκων. Και η μηχανοργάνωση εδώ παίζει μεγάλο ρόλο Εν κατακλείδι για να βελτιώσεις κάτι πρέπει πρώτα να το μετρήσεις Έτσι πρέπει να μετρήσουμε Ξεκινώντας από τη ζήτηση. Μιλάμε για κάλυψη της ζήτησης, αλλά πρέπει να δούμε την πραγματική κι όχι εικονική ζήτηση
Ένα άλλο debate που υπάρχει είναι μεταξύ της εγχώριας φαρμακοβιομηχανίας και εισαγωγέων. Στη μελέτη της ΜcKinsey το 2011 η φαρμακοβιομηχανία λόγω της παραγωγής γενοσήμων ήταν στα rising stars Η αύξηση της κατανάλωσης γενοσήμων στην Ελλάδα είναι κάτι που μπορεί να επιτευχθεί (25% με στόχο 60% -40% για το 2017- όταν στην Γερμανία είναι 80% στην Ολλανδία 70% ακόμα και στην Πορτογαλία 40%) Σε σύγκριση με άλλες χώρες είμαστε πίσω και αυτό πρέπει να δούμε πού οφείλεται Από την άλλη χρειαζόμαστε τις εισαγωγές φαρμάκων για νέα και καινοτόμα φάρμακα. Το υπουργείο έχει βάλει κάποιες προϋποθέσεις γι αυτά (6 χώρες Health Technology Assessment και -25% rebate) Ενστάσεις για το συγκεκριμένο, κυρίως σε ότι αφορά τις σπάνιες παθήσεις, έχουν ήδη διατυπωθεί Η αλήθεια είναι ότι για να βελτιστοποιηθεί το μίγμα παροχής φαρμακευτικών υπηρεσιών χρειάζονται και οι δύο πυλώνες: Και τα γενόσημα εγχώριας παραγωγής και τα καινοτόμα εισαγωγής. Και ίσως πρέπει να βρούμε κίνητρα για την εγχώρια παραγωγή αλλά και έρευνα Η Ελλάδα θα μπορούσε να συμμετάσχει στη διαδικασία παραγωγής πρωτότυπων φαρμάκων είτε με την ανάπτυξη νέων μορίων (έχουμε πολύ καλούς επιστήμονες και εργαστήρια στη βιοτεχνολογία) είτε με την επανατοποθέτηση/επαναστόχευση φαρμάκων χωρίς να απαιτείται η αρχική επένδυση σε έρευνα και ανάπτυξη. Εκτός όμως από την προκλινική έρευνα και ανάπτυξη υπάρχουν και οι κλινικές έρευνες, οι κλινικές μελέτες Και εδώ η Ελλάδα είναι δραματικά πίσω.
Κυρίως λόγω γραφειοκρατικών εμποδίων. Κάτι που δεν χρειάζεται χρήματα για να διορθωθεί αλλά μπορεί να αποφέρει χρήματα και -ίσως το κυριότερο κατά τη γνώμη μουανασχέσει το brain drain των επιστημόνων αλλά συγχρόνως έχει και ευεργετικές επιδράσεις σε ασθενείς που τυγχάνουν καινοτόμων θεραπειών Όταν στην Ευρώπη στο Βέλγιο δίνονται 2.5 δις σε κλινικές μελέτες και στην Ελλάδα 80 εκ. καταλαβαίνετε το δυναμικό βελτίωσης που υπάρχει Στη μελέτη του ΙΟΒΕ (2013) για την φαρμακευτική βιομηχανία υπάρχουν 7 προτάσεις για την ανάπτυξη του κλάδου (αναβάθμιση ΕΟΦ, διαφανής καταγραφή φαρμακευτικής δαπάνης, μέτρα ενίσχυσης έρευνας και εξωστρέφειας, προώθηση ηλεκτρονικής διακυβέρνησης κλπ) που είναι ακόμα επίκαιρες Η αλήθεια είναι ότι η αβεβαιότητα και πολυπλοκότητα είναι τροχοπέδη στο να επενδύσει ή να επιχειρήσει κάποιος στην Ελλάδα. Είμαστε σε ένα μεταβατικό στάδιο με πολλούς περιορισμούς αλλά και με ευκαιρίες Η σπανιότητα των πόρων (προϋπολογισμού) πρέπει να μας κάνει να αναζητήσουμε τις βέλτιστες λύσεις που θα περιορίσουν σπατάλες για το δημόσιο χρήμα Έχουμε την εξής «ιδιαιτερότητα» Το κόστος για το κράτος είναι έσοδο για τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις. Όπως και η φορολογία των επιχειρήσεων, ο ΦΠΑ είναι έσοδο για το κράτος. Το ίδιο και οι θέσεις εργασίας είναι όφελος για το κράτος. Αναπόφευκτα πρέπει να κάτσουν στο ίδιο τραπέζι (κράτος, εισαγωγείς, παραγωγοί, υγειονομικές αρχές) προκειμένου να βρεθεί η βέλτιστη
λύση για τον ασθενή εντός των στενών οικονομικών πλαισίων που υπάρχουν. Χρειάζεται διάλογος Πολιτείας, ΠΕΦ, ΣΦΕΕ με γνώμονα το καλό του ασθενούς Καμία επιχείρηση δεν έχει στόχο τη ζημιά, δεν υπάρχουν «ζημιοσκοπικές» επιχειρήσεις. Τα περιθώρια κέρδους πρέπει να είναι τέτοια ώστε να είναι βιώσιμες σε ένα ανταγωνιστικό παγκόσμιο περιβάλλον. Η επιδίωξη του κέρδους δεν είναι μόνο θεμιτή αλλά είναι απαραίτητη για την επιβίωση μιας επιχείρησης Η επιδίωξη κέρδους είναι λοιπόν θεμιτή η απληστία είναι κατακριτέα και ίσως στο παρελθόν υπήρχε. Πρέπει λοιπόν να βρεθεί η ισορροπία. Μια δυναμική και όχι στατική ισορροπία που θα δίνει τη δυνατότητα στο κράτος να προσφέρει στους πολίτες πρόσβαση σε υψηλής ποιότητας φαρμακευτικές υπηρεσίες (ακόμα και για σπάνιες ασθένειες και ορφανά φάρμακα ή μάλλον κατά προτεραιότητα εκεί) και στις επιχειρήσεις να συνεχίζουν να λειτουργούν και να ενισχύουν τη δραστηριότητά τους με νέες επενδύσεις. Το κράτος εκτός από τον διάλογο και τη διαπραγμάτευση πρέπει άμεσα να προχωρήσει στη δημιουργία θεραπευτικών πρωτοκόλων, να δημιουργήσει μητρώα ασθενών, να άρει τα γραφειοκρατικά εμπόδια για τις κλινικές μελέτες, να προχωρήσει στην ηλεκτρονική διακυβέρνηση (το καλό παράδειγμα της ΗΔΙΚΑ) που θα βοηθήσουν στον έλεγχο της κατάστασης. Αυτά θέλουν συστηματική προσπάθεια της κρατικής μηχανής και επίσης να μην θεωρούμε την ιδιωτική πρωτοβουλία ούτε την τίγρη που θα μας κατασπαράξει, αλλά ούτε και την αγελάδα που θα αρμέγουμε αέναα
αλλά έναν απαραίτητο σύμμαχο όπου οι καθαροί κανόνες και η διαφάνεια δεν αφήνουν περιθώρια παρεξηγήσεων. Και αυτό είναι και θέμα νοοτροπίας, φιλοσοφίας και κοσμοθεωρίας.