ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ (ΧΑΠ): ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ (ΧΑΠ): ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Χλωρός Α. Διαμαντής Πνευμονολόγος ΓΝΘ Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ Εκπαίδευση και διαχείριση ασθενών με ΧΑΠ στην ΠΦΥ

ΡΟΗ (V) = ΠΙΕΣΗ (Ρ) / ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ (R)

Ογιατρός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι συνήθως ο πρώτος που έρχεται σε επαφή με ασθενείς που έχουν αναπνευστικά συμπτώματαο ρόλος του για την έγκαιρη διάγνωση είναι κομβικός

Φορτίο αναπνευστικών ασθενών και συμπτωμάτων στην πρωτοβάθμια περίθαλψη Ο μέσος γενικός ιατρός (2.000 εγγεγραμμένοι πολίτες περίπου) αντιμετωπίζει ετησίως 8 νέες περιπτώσεις άσθματος 7 νέες περιπτώσεις ΧΑΠ 50 νέες περιπτώσεις δύσπνοιας Παρακολουθεί ανά πάσα στιγμή 50 ασθενείς με άσθμα 60 ασθενείς με ΧΑΠ από τους οποίους μόνο το 20% παρακολουθούνται και από ειδικό Καθημερινά βλέπει πολλούς καπνιστές Derom E et al. ERJ 2008; 31: 197-203 Στοιχεία από την Ολλανδία

ΧΑΠ: Ορισμός Η ΧΑΠ είναι πάθηση που χαρακτηρίζεται από μείωση της ροής αέρα στους αεραγωγούς, δηλαδή απόφραξη, μερικώς μόνον αναστρέψιμη Η απόφραξη είναι συνήθως προοδευτική και συνοδεύεται από παθολογική φλεγμονώδη αντίδραση των πνευμόνων σε τοξικά σωματίδια και αέρια Προκαλείται κυρίως από το κάπνισμα Έχει ορισμένες σημαντικές εξωπνευμονικές εκδηλώσεις που κατά περίπτωση συμβάλλουν στη βαρύτητά της Μπορεί να προληφθεί και να θεραπευτεί ERS/ATS 2004 G0LD REVISION 2006

Διάγνωση της ΧΑΠ Σπιρομετρική ανίχνευση της απόφραξης των αεραγωγών σε ασθενή με Τυπικά συμπτώματα και Ιστορικό καπνίσματος (ή άλλη επιβλαβή έκθεση σε κόνεις, ατμούς, καπνό)

Συμπτώματα Πρώιμη διάγνωση Πρωινός βήχας ή απόχρεμψη Συχνά κρυολογήματα Περιορισμός δραστηριοτήτων (δύσπνοια) Ιστορικό καπνίσματος Ιδιαιτερότητες σχετικά με τη διάγνωση Οασθενήςσυνήθωςυποτιμάτα συμπτώματα του Η δύσπνοια ή η παρόξυνση λόγω λοίμωξης είναι οι συνηθέστεροι λόγοι επίσκεψης στο γιατρό

Αντίληψη της βαρύτητας της ΧΑΠ 100% 75% 60% 36% Βαρύτητα % 80% 60% 40% 20% Ήπια Μέτρια Βαριά 0% 0 1 2 3 4 5 Κλίμακα δύσπνοιας MRC Rennard S et al ERJ 2002; 20: 799-805

Ανίχνευση νέων περιπτώσεων ΧΑΠ Συχνά οι ασθενείς απευθύνονται στο γιατρό με καθυστέρηση Οι αναπνευστικές λοιμώξεις τους δεν αποδίδονται συνήθως στην υποκείμενη ΧΑΠ ΟμέσοςασθενήςμεΧΑΠκατά τη διάγνωση έχει ήδη απολέσει το 50% της αναπνευστικής του λειτουργίας Στους καπνιστές ηλικίας > 40 ετών, το 20% όσων έχουν συμπτώματα και το 25% όσων φέρουν τη διάγνωση άσθμα έχουν στην πραγματικότητα ΧΑΠ Freeman D, Price D. ΒΜJ 2006; 333: 188-190

Διάγνωση της ΧΑΠ στο γενικό πληθυσμό IBERPOC study, Spain 4.035 συμμετέχοντες 40-70 ετών, στην Ισπανία Μέθοδοι: Ερωτηματολόγιο(European Commission for Steel and Coal) Σπιρομέτρηση μετά βρογχοδιαστολή Επιπολασμός ΧΑΠ = 9,1% 78,2% πρωτοδιαγνωσθείσες περιπτώσεις Από τους ήδη διαγνωσμένους 61,5% δεν θεραπεύονταν σύμφωνα με τις οδηγίες Sobradillo V et al. Chest 2000; 118: 981-9

Υποδιάγνωση της ΧΑΠ στην ΠΦΥ Μελέτη από την Βαρσοβία, Πολωνία ΣεΠρωτοβάθμιοΚέντροΥγείας 2.250 ασθενείς >40 ετών 1.960 συμμετείχαν (87%) 92% των σπιρομετρήσεων αξιόπιστες (κριτήρια ΑΤS) Διάγνωση ΧΑΠ σε 183 ασθενείς (9,3%) Μόλις το 18,6% αυτών είχαν ήδη διάγνωση ΧΑΠ (σχεδόν όλοι με βαριά ή πολύ βαριά ΧΑΠ) Στάδια: Ι 30,6 % ΙΙ 51,4 % ΙΙΙ 15,3 % IV 2,7 % Bednarek Μ et al. Thorax 2008; 63: 402-7

Σπιρομέτρηση Η διαδικασία μέτρησης της ροής του αέρα κατά τη διάρκεια της βίαιης εκπνοής (δηλ. της ταχύτητας μεταβολής του εκπνεόμενου όγκου αέρα) από τη θέση της μέγιστης εισπνοής

Σπιρομετρικοί τύποι διαταραχών της αναπνευστικής λειτουργίας

Προϋποθέσεις σπιρομέτρησης Ποιοτικός εξοπλισμός και καλή συντήρησή του Εκπαιδευμένοι τεχνικοί (ή ιατροί) που κατανοούν: τον εξοπλισμό τη διαδικασία σπιρομέτρησης τους ασθενείς και αναγνωρίζουν τα τυχόν σφάλματα των μετρήσεων Εκπαιδευμένοι κλινικοί ιατροί ικανοί να: θέσουν την ένδειξη σπιρομέτρησης ερμηνεύσουν το αποτέλεσμα το αξιοποιήσουν για τη λήψη κλινικών αποφάσεων

ΔιαγνωστικάκριτήριαΧΑΠ κατά τη σπιρομέτρηση (GOLD) FEV 1 /FVC < 0,7 (ή 70%) FEV 1 < 80% προβλεπόμενου (μετά βρογχοδιαστολή, δηλ. 30 λεπτά μετά εισπνοή 400 μg σαλβουταμόλης) UpToDate 18.2 (2010)

ΑναζητώνταςταόριατουFEV 1 /FVC (Στοιχεία από τις ΗΠΑ, Cardiovascular Health Study) FEV 1 /FVC (%) 74 72 70 68 66 64 62 60 Υποδιάγνωση? Κατώτερο φυσιολογικό όριο (Lower Limit of Normal) Υπερδιάγνωση? 58 30 40 50 60 70 80 90 Ηλικία (Έτη) Mannino DM et al. Thorax 2007; 62: 237-41

Η θέση της σπιρομέτρησης στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Διερεύνηση ασθενών με αναπνευστικά συμπτώματα Διάγνωση, σταδιοποίηση, θεραπεία και παρακολούθηση ασθενών με ΧΑΠ Διαφορική διάγνωση/αποκλεισμός ΧΑΠ (αποφυγή λανθασμένης διάγνωσης επί καρδιακής ανεπαρκείας, παχυσαρκίας, περιοριστικών πνευμονοπαθειών κ.λπ.) Βελτιστοποίηση θεραπείας άσθματος

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Γιατροί και βοηθοί παρακολούθησαν 2 εκπαιδευτικά σεμινάρια 2,5 ωρών, με μεσοδιάστημα 1 μηνός, για τα συνήθη τεχνικά λάθη στη σπιρομέτρηση FEV 1 και FVC ήσαν ελαφρώς (αλλά στατιστικώς σημαντικά) μεγαλύτεροι στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, γιαταίδια σπιρόμετρα Συνολικά, η σπιρομέτρησηαπόκαλώςεκπαιδευμένους ιατρούς στην πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι περισσότερο ικανοποιητική από όσο γενικώς πιστεύεται

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Εκπαιδευμένοι Γενικοί Ιατροί αναγνωρίζουν τις φυσιολογικές και τις αποφρακτικές μορφές, αλλά συχνά όχι τις πιο περίπλοκες και σπάνιες παθολογικές μορφές Η καμπύλη ροής-όγκου ελαττώνει τη διαγνωστική αβεβαιότητα, αλλά αυξάνει τις αιτήσεις επιπλέον διαγνωστικών εξετάσεων και τις παραπομπές στους ειδικούς

Spirometry can be done in family physicians' offices and alters clinical decisions in management of asthma and COPD Yawn BP, Enright PL, Lemanske RF Jr, et al Chest 2007; 132: 1162-8 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η σπιρομέτρηση μπορεί να ενσωματωθεί στην καθημερινή γενική ιατρική περίθαλψη Το επίπεδο τεχνικής επάρκειας κρίνεται ικανοποιητικό (80%) Τα αποτελέσματα της σπιρομέτρησης επηρεάζουν την αντιμετώπιση των αποφρακτικών πνευμονοπαθειών

Ησπιρομέτρηση υποχρησιμοποιείται για τη διάγνωση της ΧΑΠ Ηλικία, έτη Έγινε σπιρομέτρηση Διαγνώσθηκε ΧΑΠ 40-54 580 1.759 33 55-64 563 1.722 32,7 65-74 331 1.029 32,2 75-84 177 625 28,3 85 26 174 14,9 % Μελέτη από τις ΗΠΑ Han MK et al Chest 2007; 132: 403-9

Σπιρομέτρηση στην ΠΦΥ: Ποιός, πού και γιατί; Μελέτη από την Australia Εκπαιδευμένοι νοσηλευτές Γενικοί Ιατροί Σπιρομετρήσεις 531/904 (59%) 87/1130 (8%) p<0.0001 Αποδεκτές και επαναλήψιμες σπιρομετρήσεις 76% 44% p<0.0001 Αλλά και ενώ 133 είχαν FEV 1 /FVC < 70% Η διάγνωση καθυστέρησε και στις δύο ομάδες Μόλις το 8% (11/133) είχε νέα διάγνωση ΧΑΠ 3 μήνες μετά τη σπιρομέτρηση (!) Walters JA et al Thorax 2008; 63: 408-14

Η σπιρομέτρηση στα χέρια του μη ειδικού (μελέτη από την Ιταλία) 57 Πνευμονολογικές Κλινικές & 570 Γενικοί Γιατροί Εκπαίδευση, σπιρόμετρο & αποζημίωση Τυχαιοποίηση: συνήθης εκτίμηση ± σπιρομέτρηση 333 ασθενείς- 136 ολοκλήρωσαν Δεν υπήρχε διαφορά στη διάγνωση με ή χωρίς σπιρομέτρηση Μολονότι το 13% των Γενικών Ιατρών είχαν μετεκπαιδευτεί στην Πνευμονολογία, κανείς δεν χρησιμοποιούσε σπιρόμετρο στο Ιατρείο του Lusuardi M et al Chest 2006; 129: 844-52

«Οι γιατροί της πρωτοβάθμιας υγείας παίζουν καθοριστικό ρόλο στη διάγνωση της ΧΑΠ και πρέπει να ενθαρρύνονται στην εκμάθηση της τεχνικής της σπιρομέτρησης και να την ενσωματώνουν ως διαγνωστική μέθοδο στην καθημερινή τους πρακτική». Richard S. Irwin, MD, Professor of Medicine, President of the American College of Chest Physicians «Πρέπει να μετατοπίσουμε για λίγα χρόνια τη στόχευσή μας, από την προσπάθεια να πείσουμε τους γιατρούς της πρωτοβάθμιας υγείας να εφαρμόζουν τη σπιρομέτρηση στο ιατρείο τους, στην παροχή υψηλής ποιότητας αναπνευστικής φροντίδας στους ασθενείς με δύσπνοια λόγω άσθματος ή ΧΑΠ, με την παραπομπή τους σε ειδικές πνευμονολογικές μονάδες» Paul L. Enright, MD, Professor of Medicine, Member, Committee for the Consensus Statement of NLHEP about the office spirometry. Chest 2006; 129: 833-835

ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗ

ΠΙΛΟΤΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΤΗΛΕΜΕΤΡΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ Ιούλιος 2006, Αποδοχή από τη Β (3η) ΔΥΠΕ Κεντρικής Μακεδονίας πρότασης υλοποίησης, από την εταιρεία Vodafone, προγράμματος τηλεμετρίας, με την τεχνική υποστήριξη της εταιρείας Vidavo (δωρεάν χρήση υπηρεσίας-εξοπλισμού-λογισμικού για διάστημα 6 μηνών) Συμμετοχή 5 Περιφερειακών Ιατρείων (με γενικούς ιατρούς) και τουγνπαπαγεωργίουθεσσαλονίκηςμε2 ειδικούς ιατρούς (καρδιολόγο και πνευμονολόγο) Υλοποίηση προγράμματος 9/2006 έως 3/2007

ΔΙΚΤΥΟ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟ ΚΟΙΝΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗ ΔΙΑΣΥΝΟΡΙΑΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΕΛΛΑΔΑΣ-FYROM INTERREG IIIA, Πρόγραμμα χρηματοδοτούμενο κατά 75% από το Ευρωπαϊκό Ταμείο Περιφερειακής Ανάπτυξης και κατά 25% από εθνικούς πόρους Συμμετοχή 6 Περιφερειακών Ιατρείων (με γενικούς ιατρούς, 5 στην Ελλάδα και 1 στη FYROM) και των ΓΝ Παπαγεωργίου και Γεώργιος Παπανικολάου Θεσσαλονίκης με 2 ειδικούς πνευμονολόγους Συμμετοχή του Εργαστηρίου Πληροφορικής της Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Υλοποίηση προγράμματος 10/2007 έως 6/2008

Οσχεδιασμόςτου συστήματος της 3ης ΥΠΕ

Σπιρομέτρηση ακατάλληλη τεχνικά σε 10 άτομα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΙΛΟΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Έγιναν σπιρομετρήσεις σε 95 άτομα με αναπνευστικά συμπτώματα (35-79 ετών) σε διάστημα 6 μηνών, σε 5 περιφερειακά Ιατρεία Αξιοποιήσιμες μετρήσεις σε 85 άτομα Ευρήματα φυσιολογικά σε 44 άτομα ( 51,7% ) Ευρήματα συμβατά με αποφρακτικού τύπου διαταραχή σε 32 άτομα ( 37,6% ) Άσθμα σε 4 άτομα ( 4,7% ) 3 με μέτριο και ένα με βαρύ ΧΑΠ σε 28 άτομα ( 32,9% ) 9 με ήπια, 15 με μέτρια και 4 με βαριά οι τελευταίοι παραπέμφθηκαν σε ειδικό Πνευμονολόγο περιοριστικού τύπου διαταραχή σε 9 ( 10,6% )- 4 ασθενείς παραπέμφθηκαν σε τριτοβάθμιο Νοσοκομείο προς διερεύνηση

Σπιρομέτρηση ακατάλληλη τεχνικά σε 10 άτομα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΟΥ ΔΙΑΣΥΝΟΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Έγιναν σπιρομετρήσεις σε 80 άτομα με αναπνευστικά συμπτώματα (22-81 ετών) σε διάστημα 3 μηνών, σε 5 περιφερειακά Ιατρεία Αξιοποιήσιμες μετρήσεις σε 75 άτομα Ευρήματα φυσιολογικά σε 40 άτομα ( 50% ) Ευρήματα συμβατά με αποφρακτικού τύπου διαταραχή σε 14 άτομα ( 17,5% ) Άσθμα σε 4 άτομα ( 5% ) ΧΑΠ σε 8 άτομα ( 10% ) 3 με ήπια, 4 με μέτρια και 1 με βαριά οι τελευταίοι παραπέμφθηκαν σε ειδικό Πνευμονολόγο περιοριστικού τύπου διαταραχή σε 16 ( 20% )- 4 ασθενείς παραπέμφθηκαν στο Νοσοκομείο προς διερεύνηση

Προβλήματα που αντιμετωπίσαμε Ρύθμιση του σπιρομέτρου [calibration] Αξιοπιστία μετρήσεων Ενσωμάτωση των φυσιολογικών τιμών στο λογισμικό του οργάνου Ειδοποίηση του ειδικού για την αναμονή σπιρομετρήσεων προς γνωμάτευση Δυνατότητα αναδρομής στο αρχείο μετρήσεων Υποχώρηση του αρχικού ενθουσιασμού Έλλειψη υποστήριξης του Γενικού Ιατρού από παραϊατρικό προσωπικό Ελλιπής εκπαίδευση στη σπιρομέτρηση

Validity of General Practitioner-made Diagnosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Sichletidis L, Chloros D, Chatzidimitriou N, Chatziiliadis P, Protopapas N, Spyratos D, Charalampidou O. Pulmonary Clinic of Aristotle s University of Thessaloniki Laboratory for Study of Environmental Diseases ERS Congress, Glasgow 2004

Μέθοδοι 319 άτομα > 40 ετών με διάγνωση ΧΑΠ υπό θεραπεία βρογχοδιασταλτικά από τα βιβλία ασθενών Κέντρων Υγείας της Κεντρικής Μακεδονίας Ειδικό ερωτηματολόγιο (MRC-1986) Σπιρομέτρηση (πριν και μετά βρογχοδιαστολή) Ρινομανομέτρηση Ακτινογραφία θώρακος Αν χρειαζόταν : Εωσινόφιλα αίματος, IgE ορού, HRCT πνευμόνων, Ηχωκαρδιογράφημα Sichletidis L et al. ERS Congress, Glasgow 2004

Αποτελέσματα και τελικές διαγνώσεις 319 Ασθενείς με διάγνωση ΧΑΠ Σπιρομέτρηση (FEV 1 /FVC) πριν και μετά βρογχοδιαστολή FEV 1 /FVC < 70% 160 ασθενείς FEV 1 /FVC > 70% 159 ασθενείς Ρινίτιδα (συμπτώματα και ρινική απόφραξη): 71 Άσθμα (Ιστορικό, Εωσινόφιλα> 5%, IgE > 100 IU, ΔFEV 1 > 15%): 13 Πνευμονική Ίνωση (πνευμονικοί όγκοι, διάχυση): 6 Ουδέν (μόνο συμπτώματα): 69 Sichletidis L et al. ERS Congress, Glasgow 2004

Αποτελέσματα και τελικές διαγνώσεις 319 Ασθενείς με διάγνωση ΧΑΠ Σπιρομέτρηση (FEV 1 /FVC) πριν και μετά βρογχοδιαστολή FEV 1 /FVC < 70% 160 ασθενείς FEV 1 /FVC > 70% 159 ασθενείς Ιστορικό καπνίσματος > 10 πακέτα-έτη : 134 (133 ΧΑΠ, 1 Άσθμα) Ιστορικό καπνίσματος < 10 πακέτα-έτη : 26 Διαγνώσεις: 4 Παλαιά ΤΒ, 4 Βρογχεκτασίες, 7 Άσθμα, 3 Καρδιακή ανεπάρκεια, 1 Σαρκοείδωση, 10 με ανεξήγητη απόφραξη Sichletidis L et al. ERS Congress, Glasgow 2004

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα σφάλματα στη διάγνωση και την ορθή ταξινόμηση ατόμων με αναπνευστικά συμπτώματα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι συχνά Όλοι οι ασθενείς με πιθανή ΧΑΠ πρέπει να υποβάλλονται σε σπιρομέτρηση πριν και μετά βρογχοδιαστολή Σε ασθενείς με μη αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών που δεν καπνίζουν πρέπει να αναζητείται άλλη διάγνωση Sichletidis L et al. ERS Congress, Glasgow 2004

Volume 16 Issue 2 April 2007 The validity of the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in general practice Original Research Pages 82-88 * Lazaros Sichletidisa, Diamantis Chloros b, Dionisios Spyratos c, Nicolaos Chatzidimitriou d, Petros Chatziiliadis e, Nicolaos Protopappas f, Olympia Charalambidou c, Despina Pelagidou c, Elias Zarvalis g, Dimitros Patakas h Received 2 October 2006 Accepted 13 November 2006 Online 21 March 2007 View full text as PDF document * Corresponding author. Lazaros Sichletidis Tel: +302310 992363 Fax: +302310 350316 Email: sichlet@med.auth.gr

Για την επιλογή των ασθενών για σπιρομέτρηση, πολύ χρήσιμα έχουν αποδειχτεί τα ερωτηματολόγια Ηλικία Ποσοτικό ιστορικό καπνίσματος Δείκτης μάζας σώματος (BMI) Βήχας που δεν επηρεάζεται από τις καιρικές συνθήκες Απόχρεμψη χωρίς κρυολόγημα Συριγμός Ιστορικό αλλεργίας Freeman D, Price D. ΒΜJ 2006; 333: 188-190

Διάγνωση ΧΑΠ στην ΠΦΥ Ερωτηματολόγια ή σπιρομέτρηση; Συμμετείχαν 25 γιατροί της ΠΦΥ Οι πρώτοι 50 ασθενείς κάθε Ιατρείου > 40 ετών Συμπλήρωσαν ειδικό ερωτηματολόγιο (IPAG) Έκαναν σπιρομέτρηση (σπιρόμετρο χειρός Piko-6) Αξιολογήθηκαν 1.078 άτομα από τα 1.250 462 άνδρες, 616 γυναίκες Μέσης ηλικίας 65,2 ετών Καπνιστές 48,4% Παπαϊωάννου Μ και συν. Ελλην Ιατρ 2009

Ερωτηματολόγια ή σπιρομέτρηση; Αποτελέσματα Μέθοδος διαλογής Ερωτηματολόγιο IPAG Σπιρόμετρο Piko - 6 Ερωτηματολόγιο και Piko 6 Ευαισθησία % Ειδικότητα % 91 49 80 95 72 97 Διαγνώστηκε ΧΑΠ σε 111 άτομα (10,3%) Σταδιοποίηση κατά GOLD 1. Στάδιο Ι: 36% 2. Στάδιο ΙΙ: 48% 3. Στάδιο ΙΙΙ: 14% 4. Στάδιο IV: 2% Παπαϊωάννου Μ και συν. Ελλην Ιατρ 2009 Ερωτηματολόγιο IPAG Σπιρόμετρο Piko Vitalograph

Χαρακτηριστική τυπολογία συμπτωμάτων στη ΧΑΠ Προϋπόθεση: ιστορικό έκθεσης Χρόνιος βήχας Διαλείπων ή καθημερινός Συχνά ολοήμερος, σπανιότατα νυκτερινός Χρόνια απόχρεμψη Δεν έχει τυπικά χαρακτηριστικά (=κάθε είδους ) Δύσπνοια Προοδευτικά επιδεινούμενη Μόνιμη Χειρότερηκατάτησωματικήκόπωση Χειρότερη σε περίοδο αναπνευστικής λοίμωξης

Διαγνωστικά εργαλεία Σπιρομέτρηση Μέτρηση πνευμονικών όγκων Ακτινολογικός έλεγχος Απλή ακτινογραφία θώρακος HRCT πνευμόνων Αέρια αρτηριακού αίματος Μέτρηση ικανότητας διάχυσης Βαθμολόγηση βαρύτητας δύσπνοιας Δοκιμασίες βάδισης (6λεπτη δοκιμασία)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Απλή Σπιρομέτρηση Απλή, αναπαραγώγιμη μέθοδος μέτρησης FEV 1 και FVC FEV 1 / FVC Αν ο λόγος FEV 1 /FVC μετά βρογχοδιαστολή παραμένει < 0.7 επιβεβαιώνεται η μη πλήρως αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών GOLD 2004

ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ ΡΟΗ ΑΕΡΑ ΕΚΠΝΟΗ ΕΙΣΠΝΟΗ ΟΓΚΟΣ ΑΕΡΑ TLC=Ολική Πνευμονική Χωρητικότητα, RV=Υπολειπόμενος Όγκος

Ακτινολογική εικόνα ΧΑΠ

Τύποι εμφυσήματος

Διαφορική διάγνωση ΧΑΠ Άσθμα Καρδιακή ανεπάρκεια Βρογχεκτασίες Πνευμονική φυματίωση Αποφρακτική βρογχιολίτιδα Διάχυτη παμβρογχιολίτιδα UpToDate 18.3 (2010) GOLD Revision (2006)

Σπιρομετρικώς: περιοριστικού τύπου διαταραχή συνήθως Καρδιακή ανεπάρκεια Ιστορικό στεφανιαίας νόσου/εμφράγματος, υπερτασικής καρδιοπάθειας, βαλβιδοπάθειας, καρδιομυοπάθειας σακχαρώδους διαβήτη Κλινικώς: λεπτοί υγροί ρόγχοι στις βάσεις Ακτινολογικώς: μεγαλοκαρδία, σημεία πνευμονικού οιδήματος

ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΡΟΗ ΑΕΡΑ ΕΚΠΝΟΗ ΕΙΣΠΝΟΗ ΟΓΚΟΣ ΑΕΡΑ

Βρογχεκτασίες Ιστορικό συχνών αναπνευστικών λοιμώξεων Σημαντικού βαθμού πυώδης απόχρεμψη Κλινικώς: τραχείς υγροί ρόγχοι, πληκτροδακτυλία Ακτινολογικώς (HRCT): διάταση βρόγχων, πάχυνση βρογχικών τοιχωμάτων

Βρογχεκτασίες: HRCT

Πνευμονική φυματίωση Προσβάλλει άτομα όλων των ηλικιών Ιστορικό προδιαθετικών παραγόντων Ακτινολογικώς: σκιάσεις κορυφών Μικροβιολογική επιβεβαίωση

Αποφρακτική βρογχιολίτιδα Προσβάλλει νεότερες ηλικίες, μη καπνιστές Ιστορικό έκθεσης σε καπνούς ή ρευματοειδούς αρθρίτιδας Ακτινολογικώς (HRCT): υπόπυκνες περιοχές στο παρέγχυμα κατά την εκπνοή

Διάχυτη παμβρογχιολίτιδα Προσβάλλει συνήθως μη καπνιστές άνδρες, ασιατικής καταγωγής (σπάνια απαντάται εκτός Άπω Ανατολής) Κλινικώς: συνυπάρχει παραρρινοκολπίτιδα Ακροαστικώς: τραχείς υγροί, συρίττοντες, ελάττωση ψιθυρίσματος Ακτινολογικώς (HRCT): διάχυτα κεντρολοβιδιακά οζίδια και υπερδιάταση (ανομοιογένεια παρεγχύματος) Απαιτείται βιοψία πνεύμονα για τη διάγνωση

Άσθμα Έναρξη συχνά κατά την παιδική ηλικία Μεταβλητότητα συμπτωμάτων Νυκτερινά συμπτώματα Συνύπαρξη ρινίτιδας, εκζέματος Οικογενειακό ιστορικό άσθματος Σημαντικού βαθμού αναστρεψιμότητα

Διαφορική διάγνωση ΧΑΠάσθματος Παράμετρος ΧΑΠ Άσθμα Εμφάνιση σε νεαρή ηλικία Όχι Ναι Έναρξη συμπτωμάτων Προοδευτική Αιφνίδια Δύσπνοια και συριγμός Μόνιμος Παροδικός Ιστορικό καπνίσματος Ναι Όχι Ατοπία Όχι Ναι Αναστρεψιμότητα Μερική Πλήρης Μεταβλητότητα Όχι Ναι Υπεραντιδραστικότητα Μη ειδική Ειδική

ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΡΟΗ ΑΕΡΑ ΕΚΠΝΟΗ ΕΙΣΠΝΟΗ ΟΓΚΟΣ ΑΕΡΑ

Διαφορική διάγνωση της παρόξυνσης Πνευμονική εμβολή Πνευμοθώρακας Έμφραγμα του μυοκαρδίου Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Πνευμονία Βρογχογενές καρκίνωμα

Διαφορική διάγνωση σε ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ Καρδιακή ανεπάρκεια Πνευμονική εμβολή Πνευμονία Αιτίες θανάτου που εισάγονται με παρόξυνση ΧΑΠ κατά το πρώτο 24ωρο Καρδιακή ανεπάρκεια 37 % Πνευμονία 28 % Πνευμονική εμβολή 21 % ΧΑΠ 14 % Zvezdin B et al. Chest 2009; 136:376

Επιπολασμός της ΧΑΠ στην Ελλάδα Πανελλήνια σε 888 άτομα>35 ετών, καπνιστές 8,4% Tzanakis N et al. Chest 2004; 125: 892-900 Β. Ελλάδα σε 6.112 άτομα>20 ετών 5,6% Sichletidis L et al. Respiration 2005; 72: 270-277

Ο ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗ Β. ΕΛΛΑΔΑ (21.854 ΑΤΟΜΑ ΗΛΙΚΙΑΣ 21-80 ΕΤΩΝ) ΗΛΙΚΙΑ (Ετη) ΑΝΔΡΕΣ (ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ %) ΓΥΝΑΙΚΕΣ (ΚΑΠΝΙΣΤΡΙΕΣ %) 21-40 59,5 40,2 41-60 47,7 15 61-80 27,2 2,4 Sichletidis et al. Prim Care Respir J 2006; 15: 92-97

Ενδείξεις σπιρομέτρησης Διάγνωση/διάκριση τύπου αναπνευστικής διαταραχής Παρακολούθηση θεραπείας Πρόγνωση Εκτίμηση βαθμού ανικανότητας/αναπηρίας Προεγχειρητική εκτίμηση Επιδημιολογικές μελέτες

ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗΣ FEV 1 /FVC 0,7 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ Κ.Φ.? ΑΠΟΦΡΑΞΗ 0 80% FVC

ΜΟΝΙΜΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΝΩΤΕΡΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ ΡΟΗ ΑΕΡΑ ΕΚΠΝΟΗ ΕΙΣΠΝΟΗ ΟΓΚΟΣ ΑΕΡΑ

Αποτελέσματα και τελικές διαγνώσεις Chart Title 319 SUBJECTS WITH "COPD" SPIROMETRY (FEV1/FVC) (before and after bronchodilation) AIRFLOW OBSTRUCTION (FEV1/FVC < 70%) 160 SUBJECTS FEV1/FVC > 70% 159 SUBJECTS YES: 134 SUBJECTS COPD (1 POSSIBLE ASTHMA, 4 ATOPIC) SMOKING HISTORY > 10 Pack/Years 71 RHINITIS 13 ASTHMA 6 RESTRICTIVE PATTERN 69 NORMAL NO: 26 SUBJECTS 10 UNEXPLAINED OBSTRUCTION 4 OLD TBC, 4 BRONCHIECTASIS 5 ASTHMA, 2 ATOPY 3 HEART FAILURE 1 SARCOIDOSIS DIAGNOSES MAYCO-EXIST Sichletidis L et al. ERS Congress, Glasgow 2004

ΕΙΧΑΜΕ ΟΜΩΣ ΚΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΟΦΕΛΗ ( ΠΡΟΣΩΡΙΝΑ) ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Απέφυγαν περιττές μετακινήσεις Ενισχύθηκε η εμπιστοσύνη τους στο γενικό γιατρό ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΓΕΝΙΚΟΥΣ ΙΑΤΡΟΥΣ Εκπαιδεύτηκαν στην ανίχνευση, τη διάγνωση, την αντιμετώπιση πνευμονοπαθών, ιδίως με ΧΑΠ Διευκολύνθηκαν στην εργασία τους, αισθάνθηκαν ασφάλεια υποστηριζόμενοι από ειδικό ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΙΔΙΚΟ Ευαισθητοποιήθηκε περισσότερο και ρεαλιστικότερα στην προληπτική πνευμονολογία Απαλλάχθηκε από το βάρος παροχής πρωτοβάθμιων υπηρεσιών ΓΙΑ ΤΟ ΤΟΠΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ Οργανώθηκε ορθολογικότερα Μειώθηκε, πιθανώς, το συνολικό κόστος περίθαλψης

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΣΤΟΝ ΕΙΔΙΚΟ ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Επιβεβαίωση διάγνωσης Διενέργεια πρόσθετων εξετάσεων Βελτιστοποίηση αγωγής Αποκλεισμός άλλων παθήσεων ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ Πρώιμη εμφάνιση ΧΑΠ (ηλικία < 40) Συχνές παροξύνσεις (>2/έτος παρά την επαρκή θεραπεία) Ταχεία επιδείνωση συμπτωμάτων ή αναπνευστικής λειτουργίας Βαριά ΧΑΠ ( FEV 1 <50% προβλεπ.) Εμφάνιση άλλου σοβαρού νοσήματος (κακοήθους όγκου, καρδιακής ανεπάρκειας κλπ) Ανάγκη χορήγησης χρόνιας οξυγονοθεραπείας Προγραμματισμός χειρουργικής επέμβασης