Εθνικά Προγράμματα Προσυμπτωματικού Ελέγχου για Ενηλίκους στην Ελλάδα

Εθνικά Προγράμματα Προσυμπτωματικού Ελέγχου για Ενηλίκους στην Ελλάδα Σκρουμπέλος Αναστάσιος, Κυριόπουλος Γιάννης Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Οικονομικών της Υγείας 2010 a.skroumpelos [Type the company name] [Pick the date] 0

Περιεχόμενα Ευρετήριο Πινάκων... 2 Ευρετήριο Γραφημάτων... 3 Εισαγωγή... 4 Μεθοδολογία... 8 Φορτίο ασθένειας στην Ελλάδα... 9 Επίδοση του συστήματος υγείας στην αντιμετώπιση ασθενειών υψηλού φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας... 11 Αποτρεπτή θνησιμότητα από νοσήματα του κυκλοφορικού συστήματος... 12 Αποτρεπτή θνησιμότητα από σακχαρώδη διαβήτη... 13 Αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα του μαστού... 13 Αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα του κόλου και του ορθού... 14 Αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα του τραχήλου της μήτρας... 15 Εθνικά προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου για ενηλίκους... 15 Εθνικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού... 16 Εθνικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας... 17 Εθνικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του παχέος εντέρου... 18 Εθνικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για την ανίχνευση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής... 19 Εθνικό πρόγραμμα αγγειακών ελέγχων... 20 Προσυμπτωματικός έλεγχος στην Ελλάδα... 22 Ενεργητική σύγκλιση απόψεων ειδικών εμπειρογνωμόνων (Delphi panel)... 23 Εισαγωγή... 23 Αποτελέσματα... 24 Συμπεράσματα... 33 Εθνικά προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου για ενηλίκους στην Ελλάδα... 34 Εκτίμηση κόστους των εθνικών προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου... 36 Ανάλυση κόστους... 37 Πληθυσμός στόχος... 37 Συνολικό Κόστος Προγραμμάτων... 39 Συζήτηση... 41 Βιβλιογραφία... 45 1

Ευρετήριο Πινάκων Πίνακας 1. Οφέλη και μειονεκτήματα του προσυμπτωματικού ελέγχου... 5 Πίνακας 2. Κριτήρια προσυμπτωματικού ελέγχου... 6 Πίνακας 3. Κριτήρια αξιολόγησης προσυμπτωματικού ελέγχου... 6 Πίνακας 4. Αιτίες θνησιμότητας στην Ελλάδα βάσει PYLLs ανά 100.000 πληθυσμού, 2004... 10 Πίνακας 5. Αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στην Ελλάδα βάσει DALYs (000), 2004... 11 Πίνακας 6. Οικονομική αποδοτικότητα των Εθνικών Προγραμμάτων Προσυμπτωματικού Ελέγχου... 21 Πίνακας 7. Προτεινόμενα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου... 25 Πίνακας 8. Πληθυσμός στόχος των προτεινόμενων προγραμμάτων... 27 Πίνακας 9. Συχνότητα διεξαγωγής των ελέγχων... 29 Πίνακας 10. Παρεχόμενες παρεμβάσεις και μέθοδοι πρώτης γραμμής των προτεινόμενων προγραμμάτων... 30 Πίνακας 11. Βαθμός αποζημίωσης των προτεινόμενων προγραμμάτων... 32 Πίνακας 12. Ανάλυση κόστους των ΕΠΠΕ για τον καρκίνο του μαστού, για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, για τον καρκίνο του εντέρου και για ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής... 38 Πίνακας 13. Ανάλυση κόστους προγράμματος αγγειακών ελέγχων... 38 Πίνακας 14. Πληθυσμός στόχος εθνικών προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου, ετησίως... 39 Πίνακας 15. Συνολικό και επιπρόσθετο ετήσιο κόστος των εθνικών προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου, (2010)... 40 2

Ευρετήριο Γραφημάτων Γράφημα 1. Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα από νοσήματα του κυκλοφορικού... 12 Γράφημα 2. Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα από σακχαρώδη διαβήτη... 13 Γράφημα 3. Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα του μαστού... 14 Γράφημα 4. Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα του κόλου και του ορθού... 14 Γράφημα 5. Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα τραχήλου της μήτρας... 15 Γράφημα 6: Θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού στο Ηνωμένο Βασίλειο πριν και μετά την εφαρμογή του προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου. Έτος έναρξης 1988... 17 Γράφημα 7:Μείωση του κινδύνου εμφάνισης κρουσμάτων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας για διαφορετικές στρατηγικές προσυμπτωματικού ελέγχου... 18 Γράφημα 8: Αθροιστικοί θάνατοι σχετιζόμενοι με τη ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής σε διάστημα 10 ετών παρακολούθησης των ασθενών που κλήθηκαν για προσυμπτωματικό έλεγχο (invited group) και των ασθενών που απείχαν (control group)... 20 Γράφημα 9. Εθνικά προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου κατά τη διάρκεια της ζωής... 36 3

Εισαγωγή Ο προσυμπτωματικός έλεγχος για την ανίχνευση πιθανών παθήσεων σε πρώιμο στάδιο μπορεί να αποφέρει εξαιρετικά οφέλη στο άτομο, εφόσον υφίσταται θεραπεία για τη βελτίωση την πρόγνωσής του, αλλά και στο κοινωνικό σύνολο εν γένει αν η πρόγνωση μπορεί να οδηγήσει σε πρωτογενή πρόληψη και στην αποφυγή περισσότερων κρουσμάτων 1. Παρόλα αυτά, η εμφάνιση των ωφελειών του προσυμπτωματικού ελέγχου στην υγεία του πληθυσμού δεν επιτυγχάνεται από σποραδικές, περιστασιακές ανταλλαγές φροντίδας μεταξύ ιατρού και ασθενή αλλά από την υιοθέτηση της οπτικής της κοινωνίας, εστιάζοντας συστηματικά σε ένα πληθυσμό στόχο 2. Η εισαγωγή της μαζικής μικροακτινογράφησης την δεκαετία του 1940 για την έγκαιρη διάγνωση της φυματίωσης, σήμανε και την αναγνώριση του προσυμπτωματικού ελέγχου ως μέσο προαγωγής της δημόσιας υγείας και ως εργαλείο πολιτικής υγείας. Έκτοτε, ο προσυμπτωματικός έλεγχος ξεκίνησε να εφαρμόζεται για ένα ευρύ πεδίο νοσημάτων με στόχο την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση παθήσεων υψηλού φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας. Τα οφέλη του εν τούτοις, άρχισαν να τροφοδοτούν μια διαρκώς αυξανόμενη ζήτηση για εισαγωγή νέων ελέγχων στην κλινική πρακτική και την εφαρμογή προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου στον πληθυσμό, από διάφορες ομάδες ενδιαφέροντος, ανεξαρτήτως καταλληλότητας της εκάστοτε παρέμβασης και αγνοώντας τις συνέπειες αυτού. Έτσι σε προσπάθεια ίσως συγκράτησης της διαρκώς αυξανόμενη ζήτησης για την εφαρμογή προγραμμάτων προσυπμτωματικου ελέγχων μη τεκμηριωμένης κλινικής αποτελεσματικότητας και οικονομικής αποδοτικότητας η Εθνική Επιτροπή Προσυμπτωματικού Ελέγχου του Ηνωμένου Βασιλείου (National Screening Committee) ανασκεύασε τις προηγούμενες ερμηνείες του προσυμπτωματικού ελέγχου εισάγοντας για πρώτη φορά την έννοια του κινδύνου στον ορισμό του. Ως εκ τούτου, ο προσυμπτωματικός έλεγχος ορίστηκε ως μια υπηρεσία δημόσιας υγείας στην οποία τα άτομα ενός καθορισμένου πληθυσμού, τα οποία δεν θεωρούν απαραιτήτως ότι έχουν προσβληθεί ή ότι διατρέχουν κίνδυνο εκδήλωσης κάποιας ασθένειας ή των επιπλοκών της, υπόκεινται σε ερωτήσεις ή δοκιμασίες με 4

σκοπό την αναγνώριση αυτών που είναι πιθανότερο να ωφεληθούν παρά να ζημιωθούν από περαιτέρω δοκιμασίες ή από μια ενδεχόμενη θεραπεία για τη μείωση του κινδύνου εκδήλωσης μιας ασθένειας ή των επιπλοκών της 3 Κατά συνέπεια τα πιθανά κλινικά οφέλη του προσυμπτωματικού ελέγχου, όπως τονίζει ο Chamberlain 1 δεν μπορούν να αποτελέσουν το μοναδικό κριτήριο επιλογής ενός προγράμματος προσυμπτωματικου ελέγχου, όταν πρόκειται για την εφαρμογή του ως πολιτική υγείας. Όπως επισημαίνει ο προσυμπτωματικός έλεγχος ενέχει κινδύνους καθώς και μειονεκτήματα (Πίνακας 1) τα οποία θα πρέπει να συνυπολογίζονται στην περίπτωση της εφαρμογής προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου, για την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσματος. Πίνακας 1. Οφέλη και μειονεκτήματα του προσυμπτωματικού ελέγχου Οφέλη Βελτιωμένη πρόγνωση για τις περιπτώσεις που ανιχνεύονται Λιγότερο δραστικές θεραπείες για την αντιμετώπιση ασθενειών σε πρώιμο στάδιο Εξοικονόμηση πόρων Καθησυχασμός των ατόμων με αρνητικά αποτελέσματα Μειονεκτήματα Παρατεταμένη νοσηρότητα στις περιπτώσεις που η πρόγνωση δεν αλλάζει Υπερθεραπεία για αμφίβολες ανωμαλίες Κόστος πόρων Εσφαλμένος καθησυχασμός των ατόμων με λάθος αρνητικά αποτελέσματα Άγχος και σε αρκετές περιπτώσεις νοσηρότητα (βιοψία) ως αποτέλεσμα λάθος θετικών αποτελεσμάτων Ενδεχόμενοι κίνδυνοι του προσυμπτωματικού ελέγχου (ακτινοβολία, αμνιοκέντηση) Πηγή: Chamberlain (1984) Ως απόρροια των παραπάνω και όπως ισχυρίζονται οι Love και Camilli 4, μπορεί η έννοια του προσυμπτωματικού ελέγχου να είναι απλή η εισαγωγή του όμως στην κλινική πρακτική είναι αρκετά πολύπλοκη. Για το λόγο αυτό και την αποφυγή των ενδεχόμενων κινδύνων αναπτύχθηκαν συγκεκριμένα κριτήρια τα οποία πρέπει να πληρούνται πριν την εφαρμογή κάθε προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου. 5

Ως εκ τούτου, κάθε πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου οφείλει να πληροί συγκεκριμένα κριτήρια πριν την εισαγωγή του στην κλινική πρακτική (Πίνακας 1) καθώς και να αξιολογείται ως προς την καταλληλότητα, αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα του όπως προτείνουν οι Cochrane και Holland 5 (Πίνακας 2). Πίνακας 2. Κριτήρια προσυμπτωματικού ελέγχου Κατηγορία Πάθηση Διάγνωση Θεραπεία Κόστος Κριτήρια Η πάθηση θα πρέπει να είναι ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας και της οποίας η φυσική ιστορία, συμπεριλαμβανομένης της εξέλιξης της από λανθάνουσα σε αναγνωρισμένη νόσο, να είναι επαρκώς κατανοητή. Η πάθηση θα πρέπει να έχει ένα εμφανές λανθάνον ή πρώιμο συμπτωματικό στάδιο (early symptomatic stage) Θα πρέπει να υπάρχει μια κατάλληλη δοκιμασία η οποία να είναι διαθέσιμη, ασφαλής και αποδεκτή από το κοινό. Θα πρέπει να υπάρχει μια αποδεκτή πολιτική, βασισμένη σε ικανοποιητικά ευρήματα ερευνών και εθνικά πρότυπα, ως προς το ποιους θεωρεί ασθενείς, και η όλη διαδικασία να είναι συνεχής. Θα πρέπει να υπάρχει μια αποδεκτή και καθιερωμένη θεραπεία ή παρέμβαση για τα άτομα που θα διαγνωσθούν να έχουν την ασθένεια ή τους παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωσή της καθώς και διαθέσιμες εγκαταστάσεις για θεραπεία. Το κόστος (συμπριλαμβάνομένης της διάγνωσης και θεραπέιας) θα πρέπει να είναι οικονομικά ισορροπημένο σε σχέση με τα πιθανά έξοδα για ιατρική φροντίδα στο σύνολό τους. Πηγή: UK National Screening Committee στο Holland et al., (2006) Πίνακας 3. Κριτήρια αξιολόγησης προσυμπτωματικού ελέγχου Παράγοντας Απλότητα Αποδεκτικότητα Ακρίβεια Κόστος Κριτήρια Η δοκιμασία θα πρέπει να είναι απλή στην εφαρμογή της, εύκολη στην ερμηνεία της και αν είναι δυνατό ικανή να χρησιμοποιηθεί και από μη ιατρικό προσωπικό Δεδομένης της εθελοντικής συμμετοχής στον προσυμπτωματικό έλεγχο, η δοκιμασία θα πρέπει αν είναι αποδεκτή από το κοινό Η δοκιμασία θα πρέπει να παρέχει μια πραγματική και αξιόπιστη μέτρηση της υπό εξέτασης πάθησης ή συμπτώματος Το κόστος της δοκιμασίας πρέπει να εκτιμηθεί βάσει του οφέλους 6

από την έγκαιρη διάγνωσης της πάθησης Επαναληψιμότητα Η δοκιμασία θα πρέπει να παρέχει συνεπή αποτελέσματα σε επαναλαμβανόμενες δοκιμές Ευαισθησία Η δοκιμασία θα πρέπει να είναι ικανή να παρέχει θετικά ευρήματα όταν το άτομο που ελέγχεται πάσχει από την ασθένεια που διεγνώσθη Ειδικότητα Η δοκιμασία θα πρέπει να παρέχει αρνητικά ευρήματα όταν το άτομο που ελέγχεται δεν πάσχει από την ασθένεια που διεγνώσθη Πηγή: Cochrane και Holland (1971) Η εκπλήρωση των παραπάνω κριτηρίων αποτελεί αναγκαία συνθήκη για την υιοθέτηση ενός οργανωμένου προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου. Σε αντίθετη περίπτωση ο έλεγχος μπορεί να ζημιώσει τόσο το άτομο όσο και το σύστημα υγείας καθώς ενδέχεται να αποβεί αναποτελεσματικός, μη αποδοτικός και εξαιρετικά δαπανηρός. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η μέτρηση του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA, Prostate Specific Antigen) ως προσυμπτωματικός έλεγχος για καρκίνο του προστάτη. Η αδυναμία της συγκεκριμένης δοκιμασία έγκειται στο γεγονός ότι στερείται ακρίβειας και ειδικότητας 6,7 δίνοντας συχνά ψευδώς θετικά αποτελέσματα με συνέπεια να προκαλεί άγχος και νοσηρότητα στα άτομα που λαμβάνουν τη δοκιμασία, υποβάλλοντάς τα σε περεταίρω εξετάσεις και ακατάλληλες θεραπείες οι οποίες αυξάνουν δραματικά το κόστος παράγοντας ταυτόχρονα αναξιόπιστους δείκτες κόστους αποτελεσματικότητας, οι οποίοι σύμφωνα με μελέτες εμφανίζουν μεγάλη απόκλιση και κυμαίνονται μεταξύ $ 68,32 $729.000 7 για κάθε κερδισμένο έτος ζωής (LYG, Life Year Gained). Εν τούτοις, ακόμα και αν ο έλεγχος πληροί τα κριτήρια των Cohrane και Holland 5, όπως αναφέρθηκε προηγούμενα τα προγράμματα θα πρέπει να εφαρμόζονται στο σύνολο του πληθυσμού υιοθετώντας την οπτική της κοινωνία και να οργανώνονται με τέτοιο τρόπο ώστε να εξετάζεται όσο τον δυνατό μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού στόχου. Η αδυναμία των συστημάτων υγείας να υιοθετήσουν ελέγχους και να οργανώσουν προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου σε εθνικό επίπεδο, τα οποία αποδεικνύεται ότι μπορούν να συμβάλουν στην έγκαιρη διάγνωση χωρίς να ζημιώνουν το άτομο και το σύστημα υγείας, ακούσια προάγουν τον ευκαιριακό έλεγχο οποίος αποδεικνύεται λιγότερο αποτελεσματικός αλλά και πιο δαπανηρός από τον οργανωμένο προσυμπτωματικό έλεγχο όπως εκτιμάται από μελέτες 7

οικονομικής αξιολόγησης του προσυμπτωματικό έλεγχο για τον καρκίνο του μαστού και τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας 8,9. Εθνικά προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου (ΕΠΠΕ) παρέχονται διεθνώς για ένα ευρύ πεδίο παθήσεων υψηλού φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας, και απευθύνονται ως επί το πλείστον σε ενηλίκους, νεογνά και έμβρυα. Εν τούτοις δεδομένου του συνεχώς αυξανόμενου προσδόκιμου επιβίωσης καθώς και της γήρανσης του πληθυσμού, λόγος γίνεται για την σταδιακή εφαρμογή προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου με στόχο παθήσεις που αφορούν και τους ηλικιωμένους 10. Στην παρούσα μελέτη αντικείμενο έρευνας αποτελεί η εφαρμογή ΕΠΠΕ για ενηλίκους στην Ελλάδα λόγω του υψηλού φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας των παθήσεων που εντοπίζονται στην συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα, της ανεπάρκειας του συστήματος στην πρόληψη και έλεγχό της πλειοψηφίας των συγκεκριμένων παθήσεων και της απουσίας ενός οργανωμένου συστήματος προσυμπτωματικού ελέγχου. Μεθοδολογία Η μεθοδολογία της παρούσας έρευνας βασίστηκε στα κριτήρια αξιολόγησης των προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου, τα οποία εφαρμόστηκαν σε ένα ευρύ φάσμα παθήσεων, παρεμβάσεων και μεθόδων προσυμπτωματικού εξασφαλίζοντας έτσι τη βιωσιμότητα, την αποτελεσματικότητα, την αποδοτικότητα και την καταλληλότητα των τελικώς προτεινόμενων προς υιοθέτηση προγραμμάτων. Ως εκ τούτου, μέσω του συνολικού φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας της χώρας, εντοπίστηκαν οι παθήσεις με τη μεγαλύτερη συμβολή σε αυτό, εξετάστηκε ποιες από αυτές είναι προλαμβανόμενες καθώς και για ποιες από αυτές υφίστανται προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου διεθνώς και διαθέσιμες τόσο μέθοδοι προσυμπτωματικού ελέγχου, οι οποίες πληρούν τα κριτήρια των Cochrane και Holland 5, όσο και αποδεκτές και καθιερωμένες θεραπείες για τα άτομα που θα διαγνωσθούν με την ασθένεια στόχου του ελέγχου ή με κάποιον σχετιζόμενο με αυτή παράγοντα κινδύνου. Εν συνεχεία, μέσω ανασκόπησης δημοσιευμένων μελετών εξετάστηκε η κλινική αποτελεσματικότητα και οικονομική αποδοτικότητα των προγραμμάτων αυτών και 8

επιλέχθηκαν τα προγράμματα τα οποία κρίθηκε ότι προάγουν με τον καλύτερο τρόπο την υγεία του πληθυσμού και συμβάλουν στην βελτιστοποίηση της κατανομής των πόρων που επενδύονται στη δευτερογενή πρόληψη. Δεδομένης της βαρύνουσας σημασίας της γνώμης της επιστημονικής κοινότητας της χώρας και της ανάγκης προσαρμογής των προγραμμάτων στην ελληνική πραγματικότητα, τα αποτελέσματα της έρευνας τέθηκαν στην κρίση μιας ομάδας ειδικών και εμπειρογνωμόνων, ακολουθώντας την μέθοδο Deplhi. Τα ζητήματα που τέθηκαν αφορούσαν την καταλληλότητα των προγραμμάτων που προέκυψαν από την έρευνα, την επιβεβαίωση (ή μη) των ιδιαιτέρων χαρακτηριστικών των προγραμμάτων (πληθυσμό στόχος, συχνότητα ελέγχου, παρεχόμενες παρεμβάσεις) καθώς και το βαθμό αποζημίωσής τους από την κοινωνική ασφάλιση. Οι απόψεις και τα σχόλια των ειδικών αξιολογήθηκαν και ενσωματώθηκαν στις τελική πρόταση της έκθεσης αυτής. Τέλος, εκτιμήθηκε το άμεσο ετήσιο κόστος των προγραμμάτων για τα πέντε πρώτα έτη εφαρμογής τους υπολογίζοντας μια σταδιακά ετησίως αυξανόμενη συμμόρφωση ή προσέλευση στους προσυμπτωματικούς ελέγχους των ατόμων που πληρούν τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού στόχου του εκάστοτε προγράμματος. Φορτίο ασθένειας στην Ελλάδα Ένα από τα βασικά κριτήρια για την εφαρμογή ενός προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου όπως είχαν επισημάνει οι Cochrane και Holland 5, αποτελεί η σοβαρότητα της ασθένειας στόχου αλλά και η συχνότητα εμφάνισης της στον πληθυσμό. Ως εκ τούτου, η ασθένειας στόχος του προγράμματος οφείλει να επιλέγεται βάσει του φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας στον γενικό πληθυσμό το οποίο ενσωματώνει τόσο τη σοβαρότητα της ασθένειας όσο και την συχνότητα εμφάνισής της. Το φορτίο ασθένειας στην Ελλάδα δεν διαφέρει σημαντικά από αυτό των υπόλοιπων ανεπτυγμένων χωρών, με τα νοσήματα του κυκλοφορικού, τα καρδιαγγειακά και τον καρκίνο να αποτελούν τις σοβαρότερες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ 11, το σύνολο των θανάτων στη χώρα οφείλονται κατά 49% σε καρδιαγγειακές παθήσεις και κατά 25% σε κακοήθη 9

νεοπλάσματα, γεγονός το οποίο επιβεβαιώνεται και από εναλλακτικούς τρόπους μέτρησης του φορτίου ασθένειας όπως τα πιθανά χαμένα έτη ζωής (potential years of life lost, PYLLs) και τα σταθμισμένα λόγω αναπηρίας έτη ζωής (disability adjusted life years, DALYs). Βάσει των PYLLs οι μείζονες παράγοντες θνησιμότητας στην Ελλάδα είναι κατά σειρά προτεραιότητας, εξωτερικοί παράγοντες (ακούσιοι και εκούσιοι τραυματισμοί), κακοήθη νεοπλάσματα και παθήσεις του κυκλοφορικού, οι οποίοι ευθύνονταν το έτος 2004 για 918, 838 και 695 χαμένα έτη ζωής ανά 100.000 πληθυσμού, αντίστοιχα 12.. Πίνακας 4. Αιτίες θνησιμότητας στην Ελλάδα βάσει PYLLs ανά 100.000 πληθυσμού, 2004 Πηγή: ΟΟΣΑ, (2009) Επίσης, βάσει DALYs μείζονες παράγοντες θνησιμότητας αλλά και νοσηρότητας για το ίδιο έτος αποτέλεσαν τα καρδιαγγειακά νοσήματα οι νευροψυχιατρικές παθήσεις και τα κακοήθη νεοπλάσματα, αντιπροσωπεύοντας 306.000, 289.000 και 210.000 σταθμισμένα λόγω αναπηρίας έτη ζωής, αντίστοιχα 13. Αναλυτικότερα, το φορτίο νοσηρότητας και θνησιμότητας στην Ελλάδα για το έτος 2004 βάσει PYLLs αλλά και DALYs παρουσιάζεται στους πίνακες 4 και 5. Στους παρακάτω πίνακες παρουσιάζεται η συμβολή αποκλειστικά κάθε πάθησης στο 10

φορτίο ασθένειας της χώρα αλλά επιπλέον επισημαίνονται και αυτές για τις οποίες υπάρχουν παρεμβάσεις τεκμηριωμένης αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας για την πρόληψή τους αλλά και εφαρμοσμένα εθνικά προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου για την πρόληψή τους, διεθνώς Πίνακας 5. Αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στην Ελλάδα βάσει DALYs (000), 2004 Πηγή: WHO, (2009) Επίδοση του συστήματος υγείας στην αντιμετώπιση ασθενειών υψηλού φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας Δεδομένου του φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας της χώρας αλλά και των μέτρων που έχουν ληφθεί σε διαφορές ανεπτυγμένες χώρες για την πρόληψη και καταπολέμηση των συγκεκριμένων παθήσεων του Πίνακα 4 και 5, μέσω εφαρμογής ΕΠΠΕ, ενδιαφέρον στοιχειό αποτελεί η αξιολόγηση της επίδοσης του ελληνικού συστήματος υγείας στην αντιμετώπιση των εν λόγω παθήσεων. Ένα μέτρο αξιολόγησης της επίδοσης των συστημάτων υγείας είναι η αποτρεπτή θνησιμότητα, η παρακολούθηση και καταγραφή δηλαδή των θανάτων οι οποίοι θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί δεδομένης της παρουσίας αποτελεσματικών και 11

έγκαιρων παρεμβάσεων φροντίδας υγείας. Από τα στοιχειά που παρατίθενται παρακάτω αποδεικνύεται ότι η επίδοση του ελληνικού συστήματος υγείας υστερεί αισθητά στην αντιμετώπιση συγκεκριμένα των παθήσεων για τις οποίες εφαρμόζονται διεθνώς ΕΠΠΕ και τα οποία όπως θα παρουσιαστεί στη συνέχεια έχουν συμβάλει σημαντικά στην μείωση του φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας της ασθένειας στην εκάστοτε χώρα. Αποτρεπτή θνησιμότητα από νοσήματα του κυκλοφορικού συστήματος Όπως παρουσιάζεται στο Γράφημα 1, η τάση της αποτρεπτής θνησιμότητας από νοσήματα του κυκλοφορικού συστήματος για την περίοδο 1996 2004 παρουσιάζει γενικά πτωτική τάση. Παρόλα αυτά ο ρυθμός μείωσης της θνησιμότητας από νοσήματα του κυκλοφορικού στην Ελλάδα, υπολείπεται σημαντικά αυτού των υπολοίπων χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης καθώς την τελευταία εικοσαετία, η μείωση στην Ελλάδα ήταν της τάξης του 10,9%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για την Ε.Ε. άγγιζε το 35,7% 14. Γράφημα 1. Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα από νοσήματα του κυκλοφορικού Πηγή: Τούντας και συν., 2007 12

Αποτρεπτή θνησιμότητα από σακχαρώδη διαβήτη Η διαχρονική τάση της αποτρεπτής θνησιμότητας από σακζαρώδη διαβήτη (Γράφημα 2) εμφανίζει ραγδαία πτώση τα τελευταία 27 χρόνια, πιθανώς ως απόρροια της εισαγωγή νέων αποτελεσματικών θεραπειών (ινσουλίνη) καθώς και στη λήψη μέτρων για τη διαχείριση και αντιμετώπιση της νόσου. Εν τούτοις, την τελευταία δεκαετία ο δείκτης εμφανίζει ανοδική πορεία γεγονός που εγείρει ανησυχίες για την επίπτωση της νόσου στο γενικό πληθυσμό, και τονίζει τη σημασία της ορθής πρόληψης και της αποτελεσματικότερης διαχείρισής της πάθησης. Γράφημα 2. Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα από σακχαρώδη διαβήτη θάνατοι/100.000 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Πηγή: ΕΣΔΥ,2009 Αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα του μαστού Η αποτρεπτή θνησιμότητα από νεοπλάσματα του μαστού, εμφανίζει σχετικά σταθερή εικόνα μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του 1990 (Γράφημα 3). Την τελευταία δεκαετία ο δείκτης εμφανίζει σταδιακή υποχώρηση (1980 2007 μείωση 13%) χωρίς παρόλα αυτά να δικαιολογεί κανενός είδους εφησυχασμό καθώς η Ελλάδα, μαζί με τις λοιπές χώρες του Μεσογειακού Νότου (Ισπανία, Πορτογαλία και λιγότερο η Ιταλία) παρουσιάζει ανησυχητικές καθυστερήσεις στον έλεγχο της θνησιμότητας από την συγκεκριμένη αιτία 15. 13

Γράφημα 3. Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα του μαστού θάνατοι/100.000 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Πηγή: ΕΣΔΥ, 2009 Αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα του κόλου και του ορθού Η διαπιστούμενη διαχρονική τάση της αποτρεπτής θνησιμότητας από κακοήθη νεοπλάσματα του κόλου και του ορθού (Γράφημα 4) εμφανίζεται αυξητική καθ όλη τη διάρκεια της περιόδου 1980 2007. Η αύξηση από το 1980 έως το 2007 ανέρχεται σε 70,96%. Η Ελλάδα, η Ισπανία (αύξηση 60,1%, 1980 2005) και η Πορτογαλία (αύξηση 36,9%, 1980 2004) εμφανίζουν την πλέον ανησυχητική εικόνα στην Ευρωπαϊκή Ένωση ιδιαίτερα στους άνδρες, αλλά και για τις γυναίκες 15. Γράφημα 4. Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα του κόλου και του ορθού 0.0 0 1 ι/ τ ο α ν ά θ 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Πηγή: ΕΣΔΥ,2009 14

Αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα του τραχήλου της μήτρας Η αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα του τραχήλου της μήτρας παρουσιάζει πτωτικές τάσεις με μέση μείωση μεταξύ περιόδου 1980 1984 και 2002 2007 ίση με 41%(Γράφημα 5). Παρόλα αυτά η σταθεροποίηση του δείκτη μετά το 2000 σε επίπεδα μεταξύ 0,6 και 0,8, δεν δικαιολογεί κανενός είδους εφησυχασμό. Το εύρημα αυτό, πιθανόν να υποδηλώνει πραγματικές ανεπάρκειες, ιδιαίτερα σε ημιαστικές και αγροτικές περιοχές, στην εφαρμογή σε μαζική κλίμακα τακτικού προληπτικού ελέγχου (Pap test κ.λ.π.) ή και την παράλληλη αύξηση του επιπολασμού καταστάσεων που ενοχοποιούνται ως προδιαθεσιακοί παράγοντες, όπως η μόλυνση από τον ιό του ανθρώπινου θηλώματος (HPV). θάνατοι/100.000 Γράφημα 5. Προτυποποιημένη αποτρεπτή θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα τραχήλου της μήτρας 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Πηγή: ΕΣΔΥ, 2009 Εθνικά προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου για ενηλίκους Η σημασία και οι δυνατότητες που προσέφερε ο προσυπμτωματικός έλεγχος στον έλεγχο του φορτίου νοσηρότητας και θνησιμότητας διαφόρων ασθενειών αλλά και στη συγκράτηση των δαπανών υγείας, αναγνωρίστηκε ευρέως από κλινικούς, οικονομολόγους και πολιτικούς υγείας,διεθνώς, κατά των 20 ο αιώνα και αποτέλεσε τον πυρήνα πολιτικών υγείας και τη βάση εθνικών προγραμμάτων πρόληψης συγκριμένων παθήσεων που απευθύνονταν σε ένα ευρύ ηλικιακό φάσμα του πληθυσμού. 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 15

Τα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου για ενηλίκους που αναπτύχθηκαν, υιοθετήθηκαν γρήγορα από την πλειοψηφία των συστημάτων υγείας των ανεπτυγμένων χωρών συμβάλλοντας σημαντικά στην πρόληψη και αντιμετώπιση επιλεγμένων παθήσεων και περιορισμό των σχετιζόμενων με αυτές δαπάνες. Ο καρκίνος αποτέλεσε τον πρωταρχικό στόχο των ΕΠΠΕ και ακολούθησαν τα καρδιαγγειακά νοσήματα ο διαβήτης και οι παθήσεις του νεφρού και προσφάτως οι θάνατοι από τη ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Υπό το πρίσμα του φορτίου ασθένειας, των τεχνολογικών εξελίξεων και των διαγνωστικών μεθόδων επιλέχθηκαν σχεδιάστηκαν και εφαρμόστηκαν ΕΠΠΕ με βάση τα κριτήρια που αναφέρθηκαν προηγούμενα. Ως εκ τούτου, ΕΠΠΕ που βρίσκονται σε εφαρμογή σε διαφορές χώρες είναι τα παρακάτω: Εθνικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού Το πρόγραμμα καλεί για μαστογραφία κάθε 2 ή 3 έτη γυναίκες ηλικίας μεταξύ 40 και 74 ετών η οποίες δεν έχουν διαγνωσθεί με την ασθένεια. Τα ηλικιακά όρια του πληθυσμού στόχου καθώς και η συχνότητα διεξαγωγής των ελέγχων διαφέρουν ανά χώρα. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν αυτά της Σλοβενίας όπου ο προσυμπτωματικός έλεγχος παρέχεται περιοδικά σε γυναίκες 40 60 ετών, της Εσθονίας της οποίας πρόγραμμα απευθύνεται σε γυναίκες ηλικίας 45 59 ετών κάθε 3 έτη και της Γαλλίας όπου για μαστογραφία καλούνται γυναίκες 50 74 ετών κάθε 2 έτη. Παρόλα αυτά τα προγράμματα απευθύνονται ως επί το πλείστον σε γυναίκες 50 70 ετών με τριετή συχνότητα ελέγχου (Αγγλία, Βέλγιο, Δανία, Ουαλία, Β. Ιρλανδία, Αυστραλία, Κύπρος, Λετονία) 6,16,17,18. Η εφαρμογή του προγράμματος έχει συμβάλει σημαντικά στην μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού (Γράφημα 6). Σύμφωνα με τους Duffy et al., 19 το πρόγραμμα έχει συμβάλλει στην μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού έως και 30%, αποτρέποντας 5,7 θανάτους για κάθε 1.000 γυναίκες που ελέγχονται. 16

Γράφημα 6: Θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού στο Ηνωμένο Βασίλειο πριν και μετά την εφαρμογή του προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου. Έτος έναρξης 1988. Πηγή: Duffy et al., 2010 Επιπλέον, μελέτες οικονομικής αξιολόγησης αποδεικνύουν την οικονομική αποδοτικότητα του προγράμματος σε διάφορες χώρες και διαφορετικά συστήματα υγείας, με δείκτη κόστους αποτελεσματικότητας να κυμαίνεται από 2452 έως 6593/LYG (κερδισμένο έτος ζωής) 20,21,22,23,24,25,26, πολύ χαμηλότερο από τα όρια χρηματοδότησης παρεμβάσεων φροντίδας υγείας διεθνώς (25.000 40.000 /LYG ή /QALΥ). Εθνικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας Το πρόγραμμα απευθύνεται σε γυναίκες άνω των 18 ετών τις οποίες καλεί για pap τεστ κάθε 2,3 ή 5 έτη. Ομοίως με τον πρόγραμμα για τον καρκίνο του μαστού, τα ηλικιακά όρια καθώς και η συχνότητα διεξαγωγής των ελέγχων διαφέρουν ανά χώρα και σύστημα υγείας. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν η Αυστραλία τις οποίας πρόγραμμα καλεί γυναίκες 18 έως 69 ετών για έλεγχο κάθε 2 έτη, η Λιθουανία όπου γυναίκες ηλικίας 30 έως 60 ετών καλούνται για έλεγχο κάθε 3 χρόνια και η Σουηδία της οποίας σύστημα υγείας παρέχει pap τεστ κάθε 3 χρόνια σε γυναίκες 23 50 ετών και κάθε 5 έτη για γυναίκες 51 70 ετών. Η πλειοψηφία των προγραμμάτων εν τούτοις απευθύνεται σε γυναίκες ηλικίας 25 έως 60 ή 65 ετών 17

(Αγγλία, Ουαλία, Β. Ιρλανδία, Ιταλια, Γαλλία, Βέλγιο, Κύπρος, Ουγγαρία, Σλοβενία) 6,15 Η αποτελεσματικότητα του προγράμματος τεκμηριώνεται από διεθνής μελέτες οι οποίες υποστηρίζουν ότι η ορθή εφαρμογή του προγράμματος μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έως και 80% ενώ σε συνδυασμό με το εμβόλιο κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων η μείωση της θνησιμότητας μπορεί να αγγίξει και το 95% 27,28 (Γράφημα 7) Γράφημα 7:Μείωση του κινδύνου εμφάνισης κρουσμάτων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας για διαφορετικές στρατηγικές προσυμπτωματικού ελέγχου Όσον αφορά τη σχέση κόστους και αποτελεσματικότητα του προγράμματος, μελέτες οικονομικής αξιολόγησης διεξαχθείσες σε διαφορετικά συστήματα υγείας παρουσιάζουν δείκτες κόστους αποτελεσματικότητας από 9791 έως 18659/LYG ή από 9435 έως 29089/QALY 29,30,31,32,33 (Ποιοτικά προσαρμοσμένο έτος ζωής) αποδεικνύοντας την οικονομική του αποδοτικότητα(πίνακας 6). Εθνικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του παχέος εντέρου Βάση του προγράμματος για τον καρκίνο του εντέρου αποτελεί η δοκιμασία λανθάνουσας αιμορραγία στα κόπρανα (FOBt) η οποία παρέχεται συνήθως ανά 2 έτη σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών. Ομοίως, με τα παραπάνω προγράμματα οι 18

ηλικιακές ομάδες στις οποίες απευθύνεται το πρόγραμμα διαφέρουν ανά χώρα. Στη πλειοψηφία του όμως απευθύνονται σε άνδρες και γυναίκες 60 έως 69 ετών οι οποίοι καλούνται να πραγματοποιήσουν τη δοκιμασία λανθάνουσας αιμορραγία στα κόπρανα κάθε 2 έτη ( Αγγλία, Φιλανδία, Ουαλία, Β. Ιρλανδία) 6,16. Η κλινική αποτελεσματικότητα του προγράμματος τεκμηριώνεται από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, οι οποίες αποδεικνύουν ότι η ορθή εφαρμογή του μπορεί σε διάστημα 10 ετών να συμβάλει στη μείωση της θνησιμότητας ως και 23%, αποτρέποντας 3.6 έως 13,5 θανάτους για κάθε 10.000 άτομα που ελέγχονται 34,35. Σχετικά με την οικονομική αποδοτικότητα του προγράμματος μελέτες οικονομικής αξιολόγησης σε διάφορα συστήματα υγείας συνηγορούν υπέρ της εφαρμογής του, καθώς ο δείκτης κόστους αποτελεσματικότητας του προγράμματος κυμαίνεται σε πολύ χαμηλότερα επίπεδα( 1393 6168/LYG) 36,37,38,39,40,41 από αυτά των ορίων χρηματοδότησης παρεμβάσεων υγείας διεθνώς (Πίνακας 6). Εθνικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για την ανίχνευση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Το πρόγραμμα απευθύνεται σε άνδρες άνω των 65 ετών οι οποίοι καλούνται άπαξ για υπερηχογράφημα με τα το 65 ο έτος της ηλικίας τους. Το πρόγραμμα βρίσκεται σε εφαρμογή ήδη στην Αγγλία ενώ σχεδιάζεται να εφαρμοσθεί και σε άλλα συστήματα υγείας λόγω της αποδεδειγμένης κλινικής του αποτελεσματικότητας και οικονομικής του αποδοτικότητας. Σύμφωνα με μελέτες, η εφαρμογή του προγράμματος σε άνδρες 65 ετών και άνω μπορεί να συμβάλει στη μείωση της θνησιμότητα από ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής κατά 50% αποτρέποντας έως και 23.5 θανάτους για κάθε 1000 άνδρες που ελέγχονται (Γράφημα 8) 42,43. 19

Γράφημα 8: Αθροιστικοί θάνατοι σχετιζόμενοι με τη ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής σε διάστημα 10 ετών παρακολούθησης των ασθενών που κλήθηκαν για προσυμπτωματικό έλεγχο (invited group) και των ασθενών που απείχαν (control group) Πηγή: Tomshon et al. 2009 Παράλληλα, η επένδυση αποδεικνύεται αποδοτική,σε σχέση με τα αποδεκτά όρια χρηματοδότησης τεχνολογιών υγείας, καθώς ο δείκτης κόστους αποτελεσματικότητας του προγράμματος κυμαίνεται μεταξύ 2591 8679/LYG και 3600 46428/QALY 42,43,44,45,46,47,48 (Πίνακας 6). Εθνικό πρόγραμμα αγγειακών ελέγχων Το πρόγραμμα αγγειακών ελέγχων μόλις πρόσφατα αποτέλεσε εθνική πολιτική υγείας της Αγγλίας, με σκοπό την πρόληψη και τον έλεγχο κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακών νοσημάτων, διαβήτη, παθήσεων του νεφρού και εγκεφαλικών επεισοδίων. Το πρόγραμμα απευθύνεται σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 40 έως 74 ετών οι οποίοι δεν έχουν προηγούμενα διαγνωσθεί με κάποια από τις ασθένειεςστόχο του προγράμματος ούτε βρίσκονται σε κάποιο πρωτόκολλο διαχείρισης παραγόντων κινδύνου των παραπάνω νοσημάτων, όπως η υπέρταση. Ο πληθυσμός που πληροί τα παραπάνω κριτήρια καλείται κάθε 5 έτη για μέτρηση αρτηριακής πίεσης και δείκτη μάζας σώματος καθώς και για τη διεξαγωγή εργαστηριακών ελέγχων χοληστερόλης, και γλυκόζης ή κρεατινίνης εφόσον κριθούν απαραίτητοι. Σύμφωνα με μελέτη του υπουργείου υγείας της Αγγλία 49 το πρόγραμμα αναμένεται να αποτρέψει ετησίως 9.500 εγκεφαλικά επεισόδια και περιστατικά εμφράγματος 20