ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΟΡΓΑΝΟΤΗΣΕΛΛΗΝΙΚΗΣΕΤΑΙΡΕΙΑΣΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ HELLENICARCHIVESOFORAL ANDMAXILLOFACIALSURGERY OFFICIALJOURNALOFTHEHELLENICASSOCIATIONFORORALANDMAXILLOFACIALSURGERY www.haoms.org MMIX HelenicAssociationforOralandMaxilofacialSurgery
ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 5, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2004 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: www.haoms.org Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί Αθήνα 115 27 Τηλ.: 210-7700191 Fax: 210-7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου Εμφυτευματολογία: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλουμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης, Θ. Ράπης, Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ε. Βαϊρακτάρης, Ε. Kαραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. Καγιά6ης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλαβούνου Τραυματιολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2002-2005) Δ. Καρακάσης, Πρόεδρος Ν. Λαζαρίδης, Α'Αντιπρόεδρος Χρ. Σκουτέρης, Β' Αντιπρόεδρος Γ. Ράλλης, Γεν. Γραμματέας Π. Χατζημανώλης, Ειδ. Γραμματέας Σ. Γαβριήλ, Ταμίας Ελ. Βαϊρακτάρης, Μέλος Ι. Ιατρού, Μέλος Γ. Πάνος, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα», Τηλ.: 210-6929507, Fax: 210-6993530 Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: 210-2010546, Fax: 210-2012686 Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mix. Ι. Παξινός, Τηλ.: 210-6981796-210-6981196 Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 29-31, Αθήνα 115 23 Τηλ.: 210-6981196, Fax: 210-6981796 Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: 41 Εξωτερικού: 60 δολ. ΗΠΑ Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: 53 Περιεχόμενα Κλινική Εμπειρία από τη Χρήση του Πορώδους Πολυαιθυλενίου (Medpor) στην Κρανιοπροσωπική Χώρα. Ράλλης Γ., Παπαδάκης Δ., Παπακώστα Β., Βαλλιανάτου Α, Ζαχαριάδης Ν. 63 Διαγναθική Ακινητοποίηση με Ενδοστοματικές Οστικές Βίδες σε Κατάγματα Ανω και Κάτω Γνάθου. Περιγραφή Τεχνικής. Παπαδογεωργάκης Ν., Φωτόπουλος Δ., Πέτσινης Β., Κυριακή Σ., Αγγελόπουλος Α 69 Κακώσεις της Αποχετευτικής Μοίρας της Δακρυϊκής Συσκευής και Αντιμετώπιση τους. Ψωμαδέρης Κ., Αντωνιάδης Κ., Καρακάσης Δ 76 Η Χρήση του Γενειακού Μοσχεύματος στην Αύξηση της Φατνιακής Ακρολοφίας. Τσετσενέκου Ε., Καλύβας Δ., Αλεξανδρίδης Κ 86 Τοξικές Επιδράσεις στη Στοματική Κοιλότητα μετά από Μεταμόσχευση Αιμοποιητικών Προγονικών Κυττάρων. Σιούτου-Σκανδάλη Α., Δαμιανάκου Χ., Σκλαβούνου Α 94
HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 5, No 2, April -June 2004 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: www.haoms.org Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis G. Panos Editor - in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Street, Goudi Athens 115 27 Tel.: +3210-7700191 Fax: +3210-7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis, P. Anastasiadis, L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris, E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou, K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou, A. Sklavounou Traumatology: J. Iatrou, E. Eleftheriadis, G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery (2002-2005) D. Karakasis, President N. Lazaridis, First Vice President C. Skouteris, Second Vice President G. Ralis, Secretary General P. Xatzimanolis, Special Secretary S. Gavril, Treasurer El. Vairaktaris, Member I. Iatrou, Member G. Panos, Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: 210-6929507, Fax: 210-6993530 Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel.: 210-2010546, 210-2012686 Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel.: 210-6981796, 210-6981196 Production - Promotion MEDICON Ltd. 29-31 D. Plakentias Str., Athens 115 23 Tel.: 210-6981196, Fax: 210-6981796 Annual Subscription Rates Greece: 41 Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 53 Contents Clinical Experience with the Use of Porous Polyethylene (Medpor) in the Craniofacial Area. Rallis G., Papadakis D., Papakosta V., Vallianatou D., Zachariades N... 63 Intermaxillary Fixation with Intraoral Cortical Bone Screws in Management of Maxillomandibular Fractures. Technical Note. Papadageorgakis N., Fotopoulos D., Petsinis V., Kyriakou S., Aggelopoulos A 69 Trauma of the Lacrimal Drainage Apparatus and its Management. Prsomaderis K., Antoniades K, Karakasis D 76 The Use of Chin Graft in the Augmentation of the Alveolar Ridge. Tsetsenekou., Kalyvas D., Alexandridis K. 86 Oral Complications After Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Sioutou-Skandalis Α., Damianakou Chr., Sklavounou A 94
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 5(2): 63-68, 2004. 2004 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Κλινική Εμπειρία από τη Χρήση του Πορώδους Πολυαιθυλενίου (Medpor) στην Κρανιοπροσωπική Χώρα. Ράλλης Γ. 1, Παπαδάκης Δ. 2, Παπακώστα Β. 2, Βαλλιανάτου Λ. 3, Ζαχαριάδης Ν. 4 Τμήμα Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Γ.Ν.Α. «ΚΑΤ» ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα αλλοπλαστικά μοσχεύματα αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα της αισθητικής και επανορθωτικής χειρουργικής του προσώπου, λόγω της εύκολης χρήσης τους και της μείωσης του χειρουργικού χρόνου που προσφέρουν. Το πορώδες πολυαιθυλένιο (Medpor) παρουσιάζει ενα μοναδικό συνδυασμό ιδιοτήτων, παρέχοντας αυξημένη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια, χαρακτηριστικά που του δίνουν σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι παρόμοιων διαθέσιμων αλλοπλαστικών υλικών. Καταγράφηκαν και μελετήθηκαν όλες οι περιπτώσεις τοποθέτησης πορώδους πολυαιθυλενίου στην κρανιοπροσωπική χώρα από το Σεπτέμβριο του 1999 μέχρι το Δεκέμβριο του 2003 στην Κλινική της Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Νοσοκομείου ΚΑΤ. Το συγκεκριμένο υλικό τοποθετήθηκε σε διάφορες περιοχές του προσώπου όπως το ζυγωματικό σύμπλεγμα, την περιοχή της ρινός, τον οφθαλμικό κόγχο, την άνω γνάθο κ.α. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση κυμάνθηκε από 3 έως 18 μήνες. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι να παρουσιάσουμε την κλινική μας εμπειρία από τη χρήση του πορώδους πολυαιθυλενίου στην κρανιοπροσωπική περιοχή, από το 1999-2003 και να συζητήσουμε τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα και τις επιπλοκές που παρατηρήθηκαν. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το πορώδες πολυαιθυλένιο (Medpor) κατασκευάζεται από υψηλής πυκνότητας πολυαιθυλένιο, το οποίο έχει μακρά ιστορία ως χειρουργικό εμφύτευμα (Choi και συν. 1995, Romano και συν. 1993). Λόγω της πορώδους υφής του, το υλικό αυτό επιτρέπει την ανάπτυξη ιναγγειώδους ιστού μέσα στο δίκτυο των πόρων του, γεγονός το οποίο έχει επιβεβαιωθεί ιστο- Τμήμα της εργασίας αυτής ανακοινώθηκε στο 15ο Πανελλήνιο Συνέδριο Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, που έγινε στη Θεσσαλονίκη 23-25/11/2001 και στο XVIth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, Munster 3-7/9/2002. 1. Επιμελητής A. 2. Γναθοπροσωπικός Χειρουργός. 3. Ειδικευόμενη Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. 4. Διευθυντής. Λέξεις κλειδιά: Πορώδες πολυαιθυλένιο, αλλοπλαστικά μοσχεύματα, κρανιοπροσωπική αποκατάσταση. λογικά τόσο πειραματικά όσο και κλινικά (Gosain και Persing 1999, Choi και συν. 1995, Romano και συν. 1993). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την περαιτέρω σταθερότητα του υλικού και μείωση της πιθανότητας μετανάστευσης του ή ανάπτυξης λοίμωξης. Η σκληρή επίσης φύση του υλικού επιτρέπει τη διαμόρφωση του με κάποιο κοπτικό εργαλείο χωρίς να καταστρέφεται η πορώδης δομή του. To medpor είναι διαθέσιμο σε φύλλα, block ή προσχηματισμένα ανατομικά σχήματα και προορίζεται για επεμβάσεις αποκατάστασης και διαμόρφωσης του φυσιολογικού περιγράμματος της κρανιοπροσωπικής χώρας. Έχει χρησιμοποιηθεί στην αποκατάσταση των καταγμάτων του οφθαλμικού κόγχου και κυρίως του εδάφους (Villarreal και συν. 2002, Choi και συν. 1999, Choi και συν. 1995, Haug και συν. 1993), σε αισθητικές και μετατραυματικές δυσμορφίες του μέσου τριτημορίου και προσώπου (Yaremchuk και Israeli 1998, Robiony και συν. 1998, Romano και συν. 1993), στην αποκατάσταση των διαστάσεων της κάτω γνάθου (Yaremchuk 2000, Semergidis και συν. 1996),
64 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΑΠΟ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΡΩΔΟΥΣ ΠΟΛΥΑΙΘΥΛΕΝΙΟΥ (MEDPOR) ΣΤΗΝ ΚΡΑΝΙΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΩΡΑ ως σκελετός για την αποκατάσταση του έξω ωτός (Wellisz 1993) και στην αποκατάσταση του περιγράμματος και των ελλειμμάτων του πρόσθιου τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου (Duman και συν. 1999), καθώς και της κροταφικής περιοχής (Worley και Strauss 1994, Lacey και Antonyshyn 1993). Στην εργασία αυτή παρουσιάζουμε και αναλύουμε τα πλεονεκτήματα, καθώς και τις επιπλοκές από τη χρήση του υλικού. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Μελετήθηκαν όλες οι περιπτώσεις ασθενών στους οποίους τοποθετήθηκε πορώδες πολυαιθυλένιο στην κρανιοπροσωπική περιοχή από το Σεπτέμβριο του 1999 μέχρι το Δεκέμβριο του 2003 στην Κλινική της Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Νοσοκομείου ΚΑΤ. Κατεγράφησαν η ηλικία, το φύλο, η αιτιολογία και η περιοχή τοποθέτησης, η τομή προσπέλασης, ο τρόπος ακινητοποίησης του υλικού, η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, οι επιπλοκές, η ανάγκη αφαίρεσης του μοσχεύματος ή δεύτερης διορθωτικής επέμβασης και ο βαθμός ικανοποίησης του ασθενούς από το αισθητικό αποτέλεσμα. Σε όλες τις περιπτώσεις ακολουθήθηκαν οι οδηγίες ορθής εφαρμογής του υλικού και η διαμόρφωση του έγινε με τη χρήση κυρίως χειρουργικής λεπίδας, αλλά και χειρουργικών φρεζών. Χρησιμοποιήθηκαν διάφορα μεγέθη και σχήματα ανάλογα με την περιοχή τοποθέτησης. Όλες οι επεμβάσεις έγιναν με γενική αναισθησία και από διαφορετικούς χειρουργούς. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν μετεγχειρητικά για 3-18 μήνες. Σε όλες τις περιπτώσεις χορηγήθηκε περιεγχειρητική αντιβίωση και τα υλικά σταθεροποιήθηκαν με βίδες ή micro πλάκες, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκαν και επιπρόσθετα ράμματα για τη συγκράτηση των φύλλων του υλικού μεταξύ τους. Αντιμετωπίστηκαν 31 ασθενείς, στους οποίους τοποθετήθηκαν 45 τεμάχια πορώδους πολυαιθυλενίου. Από αυτούς οι 21 ήταν άνδρες και οι 10 γυναίκες, ενώ ο μέσος όρος ηλικίας ήταν τα 38 έτη. Οι αιτίες τοποθέτησης του υλικού ήταν η μετατραυματική διπλωπία σε 5 περιπτώσεις, ο ενόφθαλμος ή / και η διπλωπία σε 6, η μετατραυματική δυσμορφία σε 16, καθαρά αισθητικοί λόγοι σε 3 και το έλλειμμα μαλακών ιστών στην κροταφική χώρα σε 1. Οι χειρουργικές προσπελάσεις που χρησιμοποιήθηκαν για την τοποθέτηση του υλικού ήταν τομή στην υποκόγχια χώρα σε 17 περιπτώσεις, τομή στο ριζορρίνιο σε 4, τομή στο έξω τοίχωμα του οφθαλμικού κόγχου σε 4, τομή στην άνω ουλοπαρειακή αύλακα σε 6, τομή κατά Risdon σε 2 και ημιστεφανιαία τομή σε 1. Μόνο σε μία περίπτωση η τοποθέτηση του υλικού έγινε με ταυτόχρονη ενδο- και εξωστοματική προσπέλαση, ενώ υπήρξαν περιπτώσεις, στις οποίες απαιτήθηκε πάνω από μία δερματική τομή. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Το πορώδες πολυαιθυλένιο τοποθετήθηκε σε διάφορες περιοχές του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος, όπως στο έδαφος του κόγχου σε 12 περιπτώσεις (Εικ. 1Α), στο έξω τοίχωμα του κόγχου σε 1 (Εικ. 1B), στη ράχη ρινός σε 5 (Εικ. 2Α), στον κυνικό βόθρο σε 5 (Εικ. 2Β), στο ζυγωματικό τόξο σε 1, στο υπερκόγχιο χείλος σε 2, στην υποκόγχια χώρα σε 7, στο έσω τοίχωμα του κόγχου σε 1, στην κάτω γνάθο σε 2 (Εικ. 3Α) και στην κροταφική χώρα σε 1 (Εικ. 3Β). Επιπλοκές παρουσιάστηκαν σε 4 περιπτώσεις και απεικονίζονται στον Πίνακα 1. Στις δύο πρώτες περιπτώσεις τα υλικά αφαιρέθηκαν, ενώ στην τρίτη και τέταρτη οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε διορθωτικές επεμβάσεις. Τέσσερις από τους ασθενείς μας δεν ήταν ικανοποιημένοι από το αισθητικό αποτέλεσμα και υποβλήθηκαν σε δεύτερη διορθωτική επέμβαση. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Μια μεγάλη ποικιλία μοσχευμάτων, τόσο αυτογενών όσο και αλλογενών (αλλοπλαστικών) έχουν χρησιμοποιηθεί στην αισθητική και επανορθωτική χειρουργική του προσώπου. Τα αυτογενή μοσχεύματα, ωστόσο, έχουν ακόμη κεντρικό ρόλο στην αποκατάσταση του σκελετού του προσώπου (Gosain και Πίνακας 1: Επιπλοκές Επιμόλυνση - φλεγμονή* 2 Εμπλοκή του κάτω ορθού μυός 1 σε αποκατάσταση εδαφοκογχικού κατάγματος Ώθηση περικογχικού λίπους στις 1 ηθμοειδείς κυψέλες ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Γ. ΡΑΛΛΗΣ και συν. 65 Εικ. 1: Α. Τοποθέτηση πορώδους πολυαιθυλενίου στο έδαφος και Β. στο έξω τοίχωμα του κόγχου. Εικ. 2: Α. Το υλικό στη ράχη της ρινός και Β. στον κυνικό βόθρο. Εικ. 3: Α. Medpor στη γωνία της κάτω γνάθου και Β. στην κροταφική χώρα. ΤΟΜΟΣ 5, No 2, 2004
66 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΑΠΟ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΡΩΔΟΥΣ ΠΟΛΥΑΙΘΥΛΕΝΙΟΥ (MEDPOR) ΣΤΗΝ ΚΡΑΝΙΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΩΡΑ Persing 1999). Μια σειρά όμως μειονεκτημάτων τους, όπως είναι η απρόβλεπτη απορρόφηση, η νοσηρότητα της δότριας θέσης, η περιορισμένη διαθεσιμότητα, η δύσκολη τρισδιάστατη διαμόρφωση και ο αυξημένος χειρουργικός χρόνος, έχουν στρέψει την προσοχή μας στα αλλοπλαστικά υλικά (Villarreal και συν. 2002, Choi και συν. 1999, Robiony και συν. 1998, Worley και Strauss 1994, Haug και συν. 1993). Το πορώδες πολυαιθυλένιο (Medpor) παρουσιάζει ένα μοναδικό συνδυασμό ιδιοτήτων, παρέχοντας αυξημένη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια, χαρακτηριστικά που του δίνουν σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι παρόμοιων διαθέσιμων αλλοπλαστικών υλικών. Το κυρίαρχο πλεονέκτημα του πορώδους πολυαιθυλενίου είναι η ταχεία ανάπτυξη αγγείων, μαλακών ιστών και οστού εντός των πόρων του, γεγονός που προσφέρει βιολογική σταθεροποίηση του εμφυτεύματος σε σχέση με τους περιβάλλοντες ιστούς, καθώς και αντίσταση στη λοίμωξη. Σημαντικό επίσης είναι ότι δεν τραυματίζει τους περιβάλλοντες ιστούς, ότι διαμορφώνεται εύκολα και καλύπτει μεγάλη ποικιλία ελλειμμάτων (Villarreal και συν. 2002, Duman και συν. 1999, Choi και συν. 1999, Robiony και συν. 1998, Rubin και Yaremchuk 1997, Worley και Strauss 1994, Lacey και Antonyshyn 1993). Υποστηρίζεται ότι η αποκατάσταση του σκελετού του προσώπου με πορώδες πολυαιθυλένιο σχετίζεται με χαμηλή συχνότητα επιπλοκών (Yaremchuk 1998, Rubin και Yaremchuj 1997, Sembergidis και συν. 1996, Romano και συν. 1993, Lacey και Antonyshyn 1993). Η λοίμωξη (Villarreal και συν. 2002, Choi και συν. 1999, Choi και συν. 1995), η μετακίνηση ή η προβολή του μοσχεύματος (Villarreal και συν. 2002, Duman και συν. 1999, Lacey και Antonyshyn 1993), η ψηλάφηση των χειλέων του μοσχεύματος (Duman και συν. 1999, Robiony και συν. 1998, Lacey και Antonyshyn 1993) και η υπο- ή υπερδιόρθωση (Choi και συν. 1999, Robiony και συν. 1998, Choi και συν. 1995, Romano και συν. 1993) είναι οι πιο συχνές. Η πιο σημαντική από αυτές τις επιπλοκές είναι η λοίμωξη. Τα πορώδη μοσχεύματα εμφανίζουν υψηλότερη συχνότητα λοίμωξης από τα μη πορώδη, πριν πραγματοποιηθεί η ανάπτυξη αγγείων μέσα στους πόρους τους. Αυτό οφείλεται στη μεγαλύτερη μόλυνση των διάκενων του πορώδους μοσχεύματος με απομόνωση μικροβίων από το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού. Όταν ολοκληρωθεί η αγγειακή ανάπτυξη εντός των πόρων του μοσχεύματος, η αντίσταση στη λοίμωξη αυξάνεται διότι τα ιστικά υγρά είναι πλέον ικανά να κυκλοφορούν μέσω της συνεχούς πορώδους δομής (Villarreal και συν. 2002, Robiony και συν. 1998, Semergidis και συν. 1996, Romano και συν. 1993). Απαιτείται, επομένως, σχολαστική άσηπτη τεχνική και προσεκτικός χειρισμός του υλικού κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ενώ συστήνεται η περιεγχειρητική χρήση αντιβίωσης (Choi και συν. 1995). Η χρήση προφυλακτικής αντιβίωσης, τόσο συστηματικά όσο και άμεσα με εμβάπτιση του υλικού πριν την τοποθέτηση του, είναι αμφιλεγόμενη. Η χορήγηση διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών κορτικοστεροειδών για βραχύ χρονικό διάστημα (1-2 ημέρες) θεωρείται ότι έχει ευεργετικό αποτέλεσμα, ελαχιστοποιώντας τη φλεγμονώδη αντίδραση ξένου σώματος (Villarreal και συν. 2002). Στις πιο συχνές αιτίες κλινικές αποτυχίας μετά από τοποθέτηση πορώδους πολυαιθυλενίου αναφέρονται επίσης η μετακίνηση του μοσχεύματος ή η μετανάστευση του (Haug και συν. 1993). Έτσι εκτός από την ορθή τοποθέτηση του μοσχεύματος, επιβάλλεται σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις και η ακινητοποίηση του με mini και micro βίδες τιτανίου, σύρματα ή ράμματα (Yaremchuk 2000). Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι στις περισσότερες περιπτώσεις τοποθέτησης στο έδαφος του κόγχου, δεν απαιτείται σταθεροποίηση με βίδες (Villarreal και συν. 2002). Αντενδείξεις εφαρμογής του υλικού σύμφωνα με τον κατασκευαστή αποτελούν: περιοχές με πρόσφατη ή ενεργό φλεγμονή, μη επαρκής κάλυψη του εμφυτεύματος από υγιή καλά αιματούμενο ιστό, ασθενείς με συστηματικές δυσλειτουργίες οι οποίες προκαλούν διαταραχές στην επούλωση ή θα οδηγήσουν σε αποδιοργάνωση των μαλακών ιστών πάνω από το εμφύτευμα, οι ακτινοβολημένες περιοχές, οι εκτεθειμένες στο εξωτερικό περιβάλλον περιοχές και εκείνες όπου ασκούνται δυνάμεις συμπίεσης, η κροταφογναθική διάρθρωση, ο μη κρανιοποιημένος μετωπιαίος κόλπος, η φάτνιακή ακρολοφία και η περιοχή του ρινοφάρυγγα Τα ποσοστά επιπλοκών είναι χαμηλότερα στο γένειο και τις ζυγωματικές περιοχές και υψηλότερα στη μύτη και το αυτί, όπου οι υπερκείμενοι μαλακοί ιστοί είναι λεπτοί και συχνά υπό τάση (Rubin και ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ! ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Γ. ΡΑΛΛΗΣ και συν. 67 Yaremchuk 1997). Στην αξονική τομογραφία, το πορώδες πολυαιθυλένιο δε διακρίνεται καλά. Ωστόσο, όταν ολοκληρωθεί η ανάπτυξη ιναγγειώδους ιστού, το υλικό είναι αναγνωρίσιμο τόσο στην αξονική όσο και στη μαγνητική τομογραφία (Villarreal και συν. 2002). Τα αισθητικά και λειτουργικά αποτελέσματα από τη χρήση του υλικού στην κλινική μας ήταν σε όλες τις περιπτώσεις ικανοποιητικά, εκτός από εκείνες όπου προέκυψαν επιπλοκές και εκείνες σης οποίες καταφύγαμε σε δεύτερη επέμβαση, επειδή το αισθητικό αποτέλεσμα δεν ήταν το αναμενόμενο για τον ασθενή. Οι επιπλοκές που προέκυψαν σε 4 περιπτώσεις μπορούν να αποδοθούν είτε σε τοποθέτηση του υλικού σε περιοχές με πρόσφατη φλεγμονή με αποτέλεσμα επιμόλυνση του μοσχεύματος είτε σε λανθασμένη εγχειρητική τεχνική. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο ένας από τους ασθενείς που παρουσίασαν διαπύηση, δεν τήρησε το πρόγραμμα παρακολούθησης που είχε προταθεί από την κλινική. Επομένως οι επιπλοκές που παρατηρήθηκαν δεν είχαν σχέση με το ίδιο το υλικό, αλλά με τη μη τήρηση των αρχών τοποθέτησης του. Η ευκολία στο χειρισμό και η εξαιρετική βιοσυμβατότητα που παρατηρήσαμε, συνιστούν ιδιαίτερα πλεονεκτήματα του αλλοπλαστικού αυτού μοσχεύματος, που κατά τη γνώμη μας αποτελεί μια αξιόπιστη μέθοδο με καλά και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Συμπερασματικά, πιστεύουμε ότι το πορώδες πολυαιθυλένιο μπορεί να δώσει λύσεις σε προβλήματα αποκατάστασης της κρανιοπροσωπικής περιοχής, εφόσον δεν παραβλέψει κανείς τις αντενδείξεις τοποθέτησης και ακολουθήσει τη χειρουργική τεχνική που απαιτείται. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 5(2):.. -..., 2004. SUMMARY Clinical experience with the use of porous polyethylene (Medpor) in the craniofacial area. Rallis G. 1, Papadakis D. 2, Papakosta V. 2, Vallianatou D. 3, Zachariades N. 4 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,General Hospital of Athens "ΚΑΤ" Alloplastic grafts became significant in facial aesthetic and reconstructive surgery, due to their easy use as well as to the decreased operating time they offer. Porous polyethylene (Medpor) exhibits a unique combination of qualities, providing increased effectiveness and safety, features that offer great advantages in comparison to other similar available alloplastic materials. All cases of porous polyethylene use at the craniofacial area, between September 1999 and December 2003, were recorded and analysed. This material was placed in various regions of the face such as the zygomatic complex, nasal area, orbit, maxilla, mandible and temporal fossa. Follow-up ranged from 3 to 18 months. The purpose of this parer is to present our clinical experience with the use of porous polyethylene and to discuss the postoperative results and the complications observed. 1. Oral and Maxillofacial Surgeon, Senior Specialist, MD, DDS, DrDent 2. Oral and Maxillofacial Surgeon, DDS. 3. Resident, DDS. 4. Oral and Maxillofacial Surgeon, Head, MD, DDS, DrDent Key words: Porous polyethylene, alloplastic grafts, craniofacial reconstruction. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Choi JC, Heming JC, Aitken PA, Shore JW: Porous polyethylene channel implants: A modified porous polyethylene sheet implant designed for repairs of large and complex orbital wall fractures. Opthalmic Plast Reconstr Surg 15(1): 56-66, 1999. ΤΟΜΟΣ 5, No 2,2004
68 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΑΠΟ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΡΩΔΟΥΣ ΠΟΛΥΑΙΘΥΛΕΝΙΟΥ (MEDPOR) ΣΤΗΝ ΚΡΑΝΙΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΩΡΑ Choi JC, Sims CD, Casanova R, Shore JW, Yaremchuck MJ: Porous polyethylene implant for orbital wall reconstruction. J Craniomaxillofac Trauma 1(3): 42-49, 1995. Duman H, Deveci M, Sengezer M: Reconstruction of controur and anterior wall defects of frontal bone with a porous polyethylene implant. J Oral Maxillofac Surg 27: 298-301, 1999. Gosain AK, Persing J A: Biomaterials in the face: Benefits and risks. J Craniofac Surg 10(5): 404-414, 1999. Haug RH, Kimberly D, Bradrick JP: A comparison of microscrew and suture fixation for porous high-density polyethylene orbital floor implants. J Oral Maxillofac Surg 51: 1217-1220, 1993. Lacey M, Antonyshyn O: Use of porous high-density polyethylene implants in temporal contour reconstruction. J Craniofac Surg 4(2): 74-78, 1993. Rabiony M, Costa F, Demitri V, Politi M: Simultaneous malaroplasty with porous polyethylene implants and orthognathic surgery for correction of malar deficiency. J Oral Maxillofac Surg 56: 734-741, 1998. Romano JJ, Iliff NT, Manson PN: Clinical notes. Use of porous polyethylene implants in 140 patients with facial fractures. J Craniofac Surg 4 (3): 142-147, 1993. Rubin JP, Yaremchuck MJ: Complications and toxicities of implantable biomaterials used in facial reconstructive and aesthetic surgery: A comprehensive review of the literature. Plast Reconstr Surg 100(5): 1336-1353, 1997. Semergidis TG, Migliore SA, Soteranos GC: Alloplastic augmentation of the mandibular angle. J Oral Maxillofac Surg 54: 1417-1423,1996. Villarreal PM, Monje F, Morillo AJ, Junquera LM, Gonzalez C, Barbon JJ: Porous polyethylene implants in orbital floor reconstruction. Plast Reconstr Surg 109(3): 877-885, 2002. Wellisz T: Reconstruction of the burned external ear using a Medpor porous polyethylene pivoting helix framework. Plast Reconstr Surg 91 (5): 811-818, 1993. Worley CM, Strauss RA: Augmentation of the anterior temporal fossa after temporalis muscle transfer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78(2): 146-150, 1994. Yaremchuck MJ: Mandibular augmentation. Plast Reconstr Surg 106(3): 597-706, 2000. Yaremchuck MJ, Israeli D: Paranassal implants for correction of midface concavity. Plast Reconstr Surg 102(5): 1676-1684, 1998. Διεύθυνση για ανάτυπα: Ράλλης Γ. Αισχύλου 9, 152 34 Χαλάνδρι Τηλ.: 210 6842839 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 5(2): 69-75, 2004. 2004 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διαγναθική Ακινητοποίηση με Ενδοστοματικές Οστικές Βίδες σε Κατάγματα Άνω και Κάτω Γνάθου. Περιγραφή Τεχνικής. Παπαδογεωργάκης Ν. 1, Φωτόπουλος Δ. 2, Πετσίνης Β. 2, Κυριάκου Σ. 2, Αγγελόπουλος Α. 3 Πανεπιστημιακή Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Γ.Ν.Α.. «Ο Ευαγγελισμός» (Διευθ. Καθηγητής Α. Αγγελόπουλος) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η μέθοδος διανναθικής ακινητοποίησης με ενδοστοματικές οστικές βίδες (Ε.Ο.Β.) στα πλαίσια αντιμετώπισης των καταγμάτων της άνω και ιδιαίτερα της κάτω γνάθου αποτελεί μια απλή διαδικασία η οποία παρουσιάζει αρκετά πλεονεκτήματα τόσο για τον χειρουργό όσο και για τον ασθενή. Στην εργασία αυτή παρουσιάζουμε την τεχνική τοποθέτησης των οστικών βιδών σε δεκατέσσερεις ασθενείς της κλινικής μας που παρουσίαζαν κατάγματα της κάτω γνάθου κυρίως ή και σε συνδυασμό με άλλα κατάγματα του σπλαχνικού κρανίου, Η διαγναθική ακινητοποίηση πραγματοποιήθηκε με το σύστημα «Διαγναθικής ακινητοποίησης με σύστημα βιδών της Leibinger». Γίνεται αναφορά στις ενδείξεις και αντενδείξεις της μεθόδου καθώς και στις πιθανές επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν από την εφαρμογή αυτού του συστήματος. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Είναι γνωστό ότι τα κατάγματα των γνάθων είναι δυνατό να αντιμετωπισθούν με μια σειρά ανοικτών και κλειστών μεθόδων ανάλογα με τη θέση, το είδος του κατάγματος, το χρόνο που μεσολαβεί μέχρι την αντιμετώπιση τους κ.ά. Η αντιμετώπιση των καταγμάτων ακολουθείται από μια σταδιακή διαδικασία. Διάγνωση του κατάγματος, ανάταξη του κατάγματος και διατήρηση των κατεαγότων άκρων σε σταθερή θέση με διαφόρους τρόπους. (Sorel 1988). Η ακινητοποίηση ενός κατάγματος ιδιαίτερα της κάτω γνάθου συχνά συνδυάζεται και με διαγναθική ακινητοποίηση. Διαγναθική ακινητοποίηση είναι η ακινητοποίηση της κάτω γνάθου προς την επάνω, με τα δόντια σε κεντρική σύγκληση, η οποία μπορεί να 1. Αν. Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. 2. ΕιδΙμένος Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. 3. Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. Διευθυντής της Κλινικής. Λέξεις κλείδίά: Διαγναθική ακινητοποίηση, κατάγματα κάτω γνάθου. επιτευχθεί επίσης με διάφορους τρόπους. Σε ενόδοντες ασθενείς γίνεται είτε με την τοποθέτηση διαφόρων τύπων ναρθήκων είτε με άλλοτε άλλου τύπου συρμάτινες προσδέσεις. Και οι δύο ως άνω τεχνικές παρουσιάζουν διάφορα προβλήματα που σχετίζονται τόσο με τα δόντια αλλά ιδίως και με τα ούλα του ασθενή. Όσο δε αφορά τους νωδούς ασθενείς εάν μεν φέρουν οδοντοστοιχίες αυτές μπορούν να μετατραπούν και να χρησιμοποιηθούν για διαγναθική ακινητοποίηση. Σε περίπτωση που δεν υπάρχουν οδοντοστοιχίες θα πρέπει να κατασκευασθούν ειδικοί νάρθηκες Gunning (Rowe, Williams 1965) ώστε να επιτευχθεί διαγναθική ακινητοποίηση όπου ενδείκνυται. Θα πρέπει βέβαια να λεχθεί ότι με τη χρήση των μεταλλικών πλακών ειδικά στους νωδούς ασθενείς η χρήση των ναρθήκων αυτών έχει σχεδόν εκλείψει. Παραδοσιακά η διαγναθική ακινητοποίηση γίνεται με μεταλλικούς νάρθηκες ή με συρμάτινες προσδέσεις και περιδέσεις. Οι τεχνικές αυτές παρουσιάζουν ορισμένα μειονεκτήματα και γι αυτό το λόγο κατασκευάσθηκαν ειδικές ενδοστοματικές οστικές βίδες (Ε.Ο.Β.) για διαγναθική ακινητοποίηση (Jones 1977). Η μέθοδος αυτή ακινητοποίησης με οστικές βίδες
70 ΔΙΑΓΝΑΘΙΚΗ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΕΝΔΟΣΤΟΜΑΤΙΚΕΣ ΟΣΤΙΚΕΣ ΒΙΔΕΣ ΣΕ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΝΩ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ. περιγράφθηκε ως τεχνική το 1989 και από τότε αρκετές εταιρίες τις κατασκευάζουν (Coburn, Kennedy και συν. 2002). Οι ενδοστοματικές οστικές βίδες μπορεί να χρησιμοποιηθούν και σα μονοθεραπεία σε κατάγματα της κάτω γνάθου χωρίς παρεκτόπιση ή σε κατάγματα του κονδύλου της κάτω γνάθου όπου έχει αποφασισθεί θεραπεία με διαγναθική ακινητοποίηση. Οι Ε.Ο.Β. έχουν επιπλέον χρησιμοποιηθεί για την επίτευξη διαγναθικής ακινητοποίησης σε νωδούς ασθενείς που φέρουν οδοντοστοιχίες, σε ασθενείς με Le Fort I κατάγματα και σε ασθενείς με ορθογναθικές επεμβάσεις (Krekmanov και συν. 1988), Mavili (1997), Schneider και συν. (2000). Αντενδείξεις για τη χρήση τους αποτελούν τα βαριά συντριπτικά κατάγματα, οι ασθενείς με αλλεργία στα μέταλλα, ασθενείς με οστεοπόρωση και τέλος περιπτώσεις καταγμάτων της φατνιακής απόφυσης. (Busch 1994), Onishi και συν. (1996), Liebinger product brochure (2000). ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρουσιασθεί η εμπειρία μας από τη χρήση των ενδοστοματικών οστικών βιδών (Ε.Ο.Β.) που χρησιμοποιήθηκαν σε 14 ασθενείς της κλινικής μας για την επίτευξη διαγναθικής ακινητοποίησης. Στους ασθενείς μας εφαρμόσθηκε το σύστημα Ε.Ο.Β. της Leibinger. Οι ασθενείς έφεραν κατάγματα κυρίως της κάτω γνάθου στα οποία μετά την ανάταξη και ακινητοποίηση με πλάκες έγινε διαγναθική ακινητοποίηση με το ως άνω σύστημα. ΑΣΘΕΝΕΙΣ - ΜΕΘΟΔΟΣ Η μέθοδος αυτή διαγναθικής ακινητοποίησης εφαρμόσθηκε σε δεκατέσσερεις ασθενείς με κατά # γ- ματα κυρίως της κάτω γνάθου σε συνδυασμό ή μη, με άλλα κατάγματα του σπλαχνικού κρανίου. Από τους δεκατέσσερεις ασθενείς οι εννέα ήταν άνδρες, η ηλικία τους κυμαινόταν μεταξύ 17 και 44 ετών, ενώ πέντε ήταν οι γυναίκες ηλικίας μεταξύ 25 και 56 ετών. Επτά από τα κατάγματα της κάτω γνάθου ήταν αμιγή μονήρη, τέσσερα αμιγή διπλά, ενώ τρία ήταν σύνθετα, συνδυάζονταν δηλαδή και με άλλα κατάγματα του σπλαχνικού κρανίου. (Πίν. 1). Ως προς την αναισθησία σε πέντε ασθενείς έγινε τοπική δια εμποτίσεως αναισθησία και σε εννέα γενική. Η ακινητοποίηση των καταγμάτων έγινε με χρήση μονοφλοιωτικών πλακών ενώ εφαρμόσθηκε διαγναθική ακινητοποίηση από 2 έως 4 εβδομάδες ανάλογα με το είδος του κατάγματος. (Πίν. 2). Η διαγναθική ακινητοποίηση πραγματοποιήθηκε με τη Βοήθεια του συστήματος IMF Screw System της Leibinger. To σύστημα αυτό περιλαμβάνει: Λαβή και λεπίδα κατσαβιδιού Cross-FitTM καθώς και φρέζα που τοποθετείται σε χειρολαβή Stryker, Twist Drill, 1.5 χ 50 mm, μήκους 20 mm. Οι βίδες τιτανίου έχουν διάμετρο 2.0 mm ενώ ποικίλουν σε μήκος από 8-20 mm. Οι βίδες στην κεφαλή φέρουν τέσσερις οπές από όπου μπορεί με ευκολία να περάσει το σύρμα που θα χρησιμοποιηθεί για διαγναθική ακινητοποίηση. Εκτός του σύρματος η διαγναθική ακινητοποίηση μπορεί να επιτευχθεί με ελαστικούς δακτυλίους. (Εικ. 1). Επίσης το σύστημα περιλαμβάνει Σύρμα διασύνδεσης διαμέτρου 0.5 χ 160 mm, 24 ΤΥΠΟΣ ΦΥΛΟ ΑΙΤΙΟ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΤΡΟΧΑΙΟ ΠΤΩΣΗ ΦΙΛΟΝΙΚΙΕΣ ΑΜΙΓΗ ΜΟΝΑ ΑΜΙΓΗ ΔΙΠΛΑ ΣΥΝΘΕΤΑ ΣΥΝΟΛΟ % 4 3 2 9 64.28 3 1 1 5 35.71 1 1 3 1 3 7 2 50 14 5 5 35 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Ν. ΠΑΠΑΔΟΓΕΩΡΓΑΚΗΣ και συν. 71 Πίνακας 2: Κατανομή των καταγμάτων ανάλογα με τον τύπο θεραπείας και το είδος της αναισθησίας. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΛΕΙΣΤΗ ΑΝΟΙΚΤΗ ΤΟΠΙΚΗ ΓΕΝΙΚΗ ΑΜΙΓΗ 3 4 5 2 ΜΟΝΑ ΑΜΙΓΗ 4 4 ΔΙΠΛΑ ΣΥΝΘΕΤΑ 3 3 ΣΥΝΟΛΟ 3 11 5 9 Εικ. 1: IMF Βίδες τιτανίου Cross- Fit σύρμα διασύνδεσης, ελαστικός δακτύλιος. (Leibinger product brochure 2000). Εικ. 2: Τομή βλεννογόνου στη θέση τοποθέτησης των βιδών (Leibinger product brochure 2000). gauge Σύρμα διασύνδεσης διαμέτρου 0.64 χ 160 mm, 22 gauge. Leibinger product brochure (2000). ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΕΟΒ Η διαδικασία τοποθέτησης των (Ε.Ο.Β.) μπορεί να εφαρμοσθεί με τοπική ή γενική αναισθησία ή με νευρονηπταναλγησία ανάλογα με το τι απαιτείται για την ανάταξη και ακινητοποίηση του κατάγματος και ανάλογα με τον ασθενή. Σε περίπτωση που το κάταγμα αντιμετωπίζεται με τοπική αναισθησία γίνεται τοπική εμπότιση μόνο σας περιοχές όπου πρόκειται να τοποθετηθούν οι Ε.Ο.Β. Συνιστάται επίσης να γίνουν μικρές τομές στις αντίστοιχες θέσεις τοποθέτησης των Ε.Ο.Β. Σε καμία από τις περιπτώσεις μας δεν έγινε τομή του βλεννογονοπεριοστέου αλλά η οπή ανοίχθηκε απ' ευθείας με τη φρέζα (Εικ. 2). Συνήθως ανοίγονται τέσσερεις οπές με τη βοήθεια κατάλληλου οστεοτρυπάνου του σετ με προσοχή ώστε να αποφύγουμε την κάκωση των ριζών των δοντιών ή και του κάτω φατνιακού νεύρου (Εικ. 3). Στην άνω γνάθο η επιθυμητή θέση τοποθέτησης είναι περίπου πάνω από τη ρίζα του κυνόδοντα και προς τη μέση γραμμή, ενώ στην κάτω γνάθο κάτω από τις ρίζες του κυνόδοντα και προς τη μέση γραμμή επίσης, Ο αριθμός των βιδών που θα χρησιμοποιή- Εικ. 3: Διάνοιξη οπών με οστεοτρύπανο (Leibinger product brochure 2000). ΤΟΜΟΣ 5, No 2, 2004
72 ΔΙΑΓΝΑΘΙΚΗ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΕΝΔΟΣΤΟΜΑΤΙΚΕΣ ΟΣΤΙΚΕΣ ΒΙΔΕΣ ΣΕ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΝΩ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ. σουμε αλλά και η ακριβής θέση τους μπορεί να επιλεχθεί ανάλογα με την περίπτωση (Onishi και συν 1996). Η τοποθέτηση των βιδών γίνεται με το κατάλληλο κατσαβίδι του σετ. Το βάθος τοποθέτησης είναι τέτοιο ώστε η κεφαλή της βίδας να εφάπτεται του βλεννογόνου (Εικ. 4). Η εφαρμογή της μεθόδου αυτής που ούτε καινούργια είναι και ούτε και ιδιαίτερα πολύπλοκη, παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα τόσο για τον ασθενή όσο και για το χειρουργό σε σχέση με τους γνωστούς σε όλους μας πια μεταλλικούς νάρθηκες (Coburn 2002). Οι εικόνες 6 έως 12 δείχνουν την εφαρμογή του συστήματος Ε.Ο.Β. της Leibinger σε ασθενή με αμιγές διπλό κάταγμα της κάτω γνάθου. Εικ. 4: Τοποθέτηση βιδών με το ανάλογο κατσαβίδι (Leibinger ( product brochure 2000). Εικ. 6: Εφαρμογή του συστήματος Ε.Ο.Β. σε ασθενή με αμιγές διπλό κάταγμα κάτω γνάθου. Εν συνεχεία μπορούν να τοποθετηθούν είτε σύρματα, μέσω των οπών της κεφαλής της βίδας, είτε ελαστικές έλξεις για την επίτευξη διαγναθικής ακινητοποίησης (Εικ. 5). Εικ. 7: Εφαρμογή του συστήματος Ε.Ο.Β. σε ασθενή με αμιγές διπλό κάταγμα κάτω γνάθου. Εικ. 5: Τοποθέτηση σύρματος διασύνδεσης (Leibinger product brochure 2000). Σε όλους τους ασθενείς μας τοποθετήθηκαν ελαστικές έλξεις, οι οποίες τοποθετούνται συνήθως την δεύτερη μετεγχειρητική μέρα, ιδίως στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε γενική αναισθησία. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σε κανένα από τους ασθενείς δύο μήνες μετά την τελευταία τοποθέτηση δεν υπήρξε σοβαρή επιπλοκή. Σε τρεις περιπτώσεις η βίδα είχε καλυφθεί από τα μαλακά μόρια της περιοχής. (Πίν. 3). Η αποκάλυψη της κεφαλής έγινε με μικρή τομή μετά από τοπική αναισθησία. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις οι Ε.Ο.Β. αφιαρέθηκαν εύκολα χωρίς αναισθησία. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Ν. ΠΑΠΑΔΟΓΕΩΡΓΑΚΗΣ και συν. 73 Πίνακας 3: Επιπλοκές από την εφαρμογή (Ε.Ο.Β.) ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος. ΤΥΠΟΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΠΛΟΚΗΣ ΥΠΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΛΥΨΗ ΘΡΑΥΣΗ Ε.Ο.Β. Ε.Ο.Β. ΑΜΙΓΗ ΜΟΝΑ ΑΜΙΓΗ ΔΙΠΛΑ 2 ΣΥΝΘΕΤΑ 1 Εικ. 10: Εφαρμογή του συστήματος Ε.Ο.Β. σε ασθενή με αμιγές διπλό κάταγμα κάτω γνάθου. Εικ. 8: Εφαρμογή του συστήματος Ε.Ο.Β. σε ασθενή με αμιγές διπλό κάταγμα κάτω γνάθου. Εικ. 11: Εφαρμογή του συστήματος Ε.Ο.Β. σε ασθενή με αμιγές διπλό κάταγμα κάτω γνάθου. Εικ. 9: Εφαρμογή του συστήματος Ε.Ο.Β. σε ασθενή με αμιγές διπλό κάταγμα κάτω γνάθου. Βιβλιογραφικά και από μεγαλύτερες σειρές ασθενών σύμφωνα με τους Schneider (2000), Coburn και συν. (2002) οι επιπλοκές που έχουν καταγραφεί είναι κατάγματα της ενδοστικής βίδας, κάκωση δοντιού, οστική απορρόφηση στη θέση τοποθέτησης της βίδας, μόλυνση που σχετίζετια με τις βίδες Ε.Ο.Β., απώθηση Εικ. 12: Εφαρμογή του συστήματος Ε.Ο.Β. σε ασθενή με αμιγές διπλό κάταγμα κάτω γνάθου. βίδας στο ιγμόρειο άντρο και παραισθησία μετά από κάκωση του γενειακού νεύρου. ΤΟΜΟΣ 5, No 2, 2004
74 ΔΙΑΓΝΑΘΙΚΗ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΕΝΔΟΣΤΟΜΑΤΙΚΕΣ ΟΣΤΙΚΕΣ ΒΙΔΕΣ ΣΕ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΝΩ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα μειονεκτήματα από τη χρήση των μεταλλικών ναρθήκων ή των συρμάτων πρόσδεσης για την επίτευξη διαγναθικής ακινητοποίησης είναι γνωστά (Onishi, Maruyama (1996), Jones (1998) και μπορεί να συνοψιστούν στα εξής. Στον παρατεταμένο χειρουργικό χρόνο και παρατεταμένο χρόνο χορήγησης αναισθησίας για την τοποθέτηση τους. Στον κίνδυνο τραυματισμού του χειρουργού κατά την τοποθέτηση τους ιδίως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Τον ερεθισμό των ούλων και των δοντιών. Επίσης στη δυσφορία του ασθενούς και τέλος στη δυσκολία ή και αδυναμία τοποθέτησης σε ασθενείς με εκτεταμένες γέφυρες ή στεφάνες. Με την εφαρμογή των Ε.Ο.Β. όχι μόνο αποφεύγονται τα παραπάνω αλλά επιτυγχάνεται μια γρήγορη και ασφαλής διαγναθική ακινητοποίηση. Όπως αναφέρεται από τους Schneider και συν. (2000), Coburn και συν. (2002), και όπως διαπιστώθηκε και από εμάς, τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η μείωση του εγχειρητικού χρόνου, η μείωση του τραύματος στον βλεννογόνο των ούλων του ασθενούς και η ικανοποίηση του λόγω χρόνου τοποθέτησης και μικρότερης κάκωσης των ιστών. Επίσης ο μειωμένος κίνδυνος τραυματισμού του χειρουργού σε σχέση με τους νάρθηκες και τα eyelets, η δυνατότητα είτε ακινητοποίησης (με σύρματα) είτε έλξεων (με ελαστικά), σε επείγουσες καταστάσεις ή γρήγορη απελευθέρωση, η τοποθέτηση στα πλαίσια εξωτερικού ιατρείου και τέλος η εύκολη και χωρίς πόνο αφαίρεση τους στα πλαίσια εξωτερικού ιατρείου χωρίς αναισθησία. Τα μειονεκτήματα τους όπως αναφέρουν οι Bush (1994), Onishi και συν. (1996), Leibinger product brochure (2000) είναι ο κίνδυνος τρώσης της ρίζας των δοντιών, ο κίνδυνος κάκωσης του κάτω φατνιακού νεύρου, ο κίνδυνος διάτρησης του ιγμορείου άντρου και το κόστος σε σχέση με άλλες μεθόδους ακινητοποίησης. Οι οστικές μονοφλοιωτικές βίδες παρουσιάζουν πολλά πλεονεκτήματα έναντι των κλασσικών τρόπων διαγναθικής ακινητοποίησης (νάρθηκες και συρμάτινες προσδέσεις και περιδέσεις) γι' αυτό και πιστεύουμε ότι θα αποτελέσουν την πλέον σύγχρονη τεχνική ακινητοποίησης τα επόμενα χρόνια. Η επιπλοκή της υπερκάλυψης της βίδας από μαλακά μόρια που συνέβη σε τρεις ασθενείς μας μπορεί να αποφευχθεί με το να χρησιμοποιήσουμε μεγαλύτερου μήκους βίδες. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η διαγναθική ακινητοποίηση με τη βοήθεια ενδοστοματικών οστικών βιδών (Ε.Ο.Β.) αποτελεί μια απλή και ταυτόχρονα αποτελεσματική μέθοδο η οποία μπορεί να εφαρμοσθεί σε έναν μεγάλο αριθμό καταγμάτων των γνάθων, ιδιαίτερα της κάτω γνάθου. Με τη σωστή αξιολόγηση των ενδείξεων και αντενδείξεων που παρουσιάζει κάθε περίπτωση η σωστή εφαρμογή της μεθόδου παρέχει μία γρήγορη εύκολη και ασφαλή μέθοδο διαγναθικής ακινητοποίησης προς όφελος τόσο του επεμβαίνοντα όσο και του ασθενή. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 5(2):.. -..., 2004. SUMMARY Intermaxillary fixation with intraoral cortical bone screws in management of maxillomandibular fractures. Technical note. Papadogeorgakis N. 1, Fotopoulos D. 2, Petsinis V. 2, Kyriakou S. 2, Angelopoulos A. 3 From the Department of Oral and Maxillofacial Sergery, University of Athens «Evangelismos General Hospital, (Head: Prof. A. P. Angelopoulos). The intermaxillary fixation method using intraoral cortical bone screws in the management of maxillomandibular fractures is simple and offers many benefits to the surgeons and also to the patients. In this paper we present the technique of placement of bone screws. The method applied in fourteen of our patients with fractures of the mandibular or maxilla or combination. We use the Leibinger IMF Screw system for intermaxillary fixation. Also we perform the surgical indications and contraindications of the method and the potential complications. 1. Associate professor of Oral and Maxillofacial Surgery. 2. Resident in Oral and Maxillofacial Surgery. 3. Professor of Oral and Maxillofacial Surgery, Head of the Department. Key words: Intermaxillary fixation, Mandibular fractures. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Ν. ΠΑΠΑΔΟΓΕΩΡΓΑΚΗΣ και συν. 75 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Brusch FR: Maxillomandibular Fixation With Intraoral Cortical Bone Screws: A 2-Year Experience. Laryngoscope; 104: 1048-1050, 1994. Coburn DG, Kennedy DW, Hodder SC: Complications with intermaxillary fixation screws in the management of fractured mandibles. Br J Oral Maxillofac Surg; 40(3): 241-243, 2002. Krekmanov L, Lilja J, Ringqvist M: Simultaneoues cerrection of maxillary and mandibular dentofacial deformities without the use of postoperative intermaxillary fixation. A clinical and cephalometric study. Int J Oral Maxillofac Surg; 17 (6): 363-70, 1988. Mavili ME: Titanium screw implants for intermaxillary fixation of partially edentulous jaw. Ann Plast Surg; 39(4): 353-9, 1997. Momaerts MY: Slot Osteosynthesis Tchnique (SLOT) for sagittal ramus split osteotomies. A method to optimize occlusal control and condylar seating. J Craniomaxillofac Surg; 19(4): 147-9, 1991. Onishi K, Maruama Yu: Simple Intermaxillary Fixation for Maxillomandibular Osteosynthesis. J Craniofacial Surgery; 7(2): 170-172, 1996. Putnam GD, Bouwman JP, Tuinzing DB: Stability of the osteotomy site following bilateral sagittal split osteotomy: screw fixation ν IMF. Br J Oral Maxillofac Surg; 31(1): 213-6, 1993. Schneider AM, David LR, De Franzo AJ, Marks MW, Molnar JA, Argenta LC: Use of specialized bone screws for intermaxillary fixation. Ann Plast Surg; 44(2): 154-7, 2000. Shepherd JP, Dohvoma CN, Harradine NW: Screw fixation after mandibular sagittal split osteotomy: an intra oral approach. Br Oral Maxillofac Surg; 29(5): 325-9, 1991. Sooronen R, Vainionpaa S, Hietanen J, Vasenius J, Lindqvist C: The effect of osteotomy and osteosynthesis in the mandibular condyle. A radiologic and histologic study in sheep. Int J Oral Maxillofac Surg; 23(3): 174-9, 1994. Sorel B: Open versus closed reduction of mandible fractures. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 10(4): 541, 1998. Διεύθυνση για ανάτυπα: Φωτόπουλος Διονύσης 28ης Οκτωβρίου 70 132 31 Πετρούπολη Τηλ.: 210 5061672-6945-906213 E-mail: dfotop@dent.uoa.gr ΤΟΜΟΣ 5, No 2, 2004
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 5(2): 76-85, 2004. 2004 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Κακώσεις της Αποχετευτικής Μοίρας της Δακρυϊκής Συσκευής και Αντιμετώπιση τους. Ψωμαδερης Κ. 1, Αντωνιάδης Κ 2, ΚαρακάσηςΔ. 3 Κλινική Στοματικής και Γναιοπροσωπικής Χειρουργικής Α.Π.Θ., «Γ. Παπανικολάου», Εξοχή, Θεσ/νίκη. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της εργασίας είναι να συζητηθούν οι κακώσεις της αποχετευτικής μοίρας της δακρυϊκής συσκευής. Παρατίθεται αναλυτικά η ανατομία και η φυσιολογία του ανατομικού αυτού συμπλέγματος και συζητιόνται τα κλινικά σημεία και συμπτώματα που προκύπτουν κατά τη μετατραυματική δυσλειτουργία της ρινοδακρυικής συσκευής. Με αφορμή την παρουσίαση εννιά περιπτώσεων κάκωσης της ρινοδακρυικής συσκευής μελετώνται οι πιθανοί μηχανισμοί που προκαλούν την ανεπάρκεια της, καθώς και ο χρόνος που μεσολαβεί για να παρουσιαστούν τα πρώτα συμπτώματα. Τέλος, προτείνονται διάφορες θεραπευτικές μέθοδοι, δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στην αποτελεσματικότητα του καθετηριασμού του πόρου μέσω των δακρυϊκών σωληναρίων και παρατίθεται περιγραφικά ο τρόπος εκτέλεσης της. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αποχέτευση των δακρύων προς τη ρινική κοιλότητα επιτελείται μέσω της ρινοδακρυϊκής συσκευής. Αυτή εντοπίζεται στην έσω μοίρα του οφθαλμικού κόγχου και επιτρέπει την εφύγρανση και έκπλυση του κερατοειδή από το έκκριμα του δακρυϊκού αδένα ο οποίος βρίσκεται στην άνω και έξω μοίρα του κόγχου. Πολλές φορές κατά τη διάρκεια κακώσεων του προσώπου η βατότητα της αποχετευτικής συσκευής παρακωλύεται άμεσα ή έμμεσα με αποτέλεσμα τη συσσώρευση δακρύων στην επιπεφυκοτική κοιλότητα με την εκδήλωση επιφοράς ή και λοίμωξης της ίδιας της συσκευής. Με βάση τα παραπάνω, αναπτύχθηκαν διάφορες θεραπευτικοί μέθοδοι που αποσκοπούν στην ανάτα- 1. Ειδικευόμενος Γναθοχειρουργικής. 2. Αναπληρωτής Καθηγητής Γναθοχειρουργικής. 3. Καθηγητής Γναθοχειρουργικής, Διευθυντής Λέξεις κλειδιά: Ρινοδακρυικός πόρος, κακώσεις προσώπου, καθετηριασμός. ξη της λειτουργίας της ρινοδακρυϊκής συσκευής και της ακεραιότητας του ρινοδακρυικού πόρου μετά από τραυματισμό. Οι τεχνικές αυτές σκοπεύουν είτε στην αποκατάσταση της βατότητας του ίδιου του πόρου είτε στην παράκαμψη του μετατραυματικού κωλύματος. ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η αποχετευτική μοίρα της δακρυϊκής συσκευής αποτελείται από τα 2 δακρυϊκά σωληνάρια, τον δακρυϊκό ασκό και τον ρινοδακρυικό πόρο (Εικ. 1). Η είσοδο του δακρυϊκού σωληναρίου ονομάζεται δακρυϊκό σημείο και βρίσκεται στην κορυφή της δακρυϊκής θηλής. Η δακρυϊκή θηλή βρίσκεται 1-2 mm επί τα εκτός του έσω κανθού σε κάθε βλέφαρο έτσι ώστε και οι δύο να αποχετεύουν τα δάκρυα που συλλέγονται στο δακρυϊκό λιμνίσκο. Τα δακρυϊκά σωληνάρια για μήκος 2 mm πορεύονται κατακόρυφα και αποκλίνοντα και μετά από οξεία κάμψη πορεύονται οριζόντια για 8 mm πίσω από τον έσω βλεφαρικό σύνδεσμο συγκλίνοντας προς τα έσω. Συνήθως
Κ. ΨΩΜΑΔΕΡΗΣ και συν. 77 Εικ. 1: Σχηματική αναπαράσταση της αποχετευτικής μοίρας της ρινοδακρυικής συσκευής. Έχει αφαιρεθεί το μεγαλύτερο τμήμα του προσθίου σκέλους του έσω βλεφαρικού συνδέσμου. εκβάλλουν με κοινό στέλεχος (ασκός του Maier) στην έξω/πίσω επιφάνεια του δακρυϊκού ασκού. Ο δακρυϊκός ασκός αποτελεί τη διευρυσμένη τυφλή άνω μοίρα του ρινοδακρυικού πόρου και κείται στον οστέινο δακρυϊκό βόθρο ο οποίος αφορίζεται από την πρόσθια και οπίσθια δακρυϊκή ακρολοφία του έσω τοιχώματος του οφθαλμικού κόγχου. Το περικόγχιο στην περιοχή εκείνη διαιρείται σε δυο φύλλα τα οποία περιβάλλουν τον ασκό και ονομάζεται δακρυϊκή περιτονία. Η περιτονία αυτή προσφύεται στέρεα στην πρόσθια και οπίσθια δακρυϊκή ακρολοφία. Από την οπίσθια δακρυϊκή ακρολοφία εκφύεται η δακρυϊκή μοίρα του σφικτήρα των βλεφάρων αποτελώντας το οπίσθιο σκέλος του έσω βλεφαρικού συνδέσμου. Από την πρόσθια εκφύονται οι λοιπές μυϊκές ίνες του σφικτήρα αποτελώντας το πρόσθιο σκέλος του έσω βλεφαρικού συνδέσμου. Με τον τρόπο αυτό ο έσω βλεφαρικός σύνδεσμος προσφύεται στη δακρυϊκή περιτονία και αγκαλιάζει τον δακρυϊκό ασκό σα στερφάνι, γεγονός που έχει τελολογική σημασία για την αποχέτευση των δακρύων. Ο δακρυϊκός ασκός συνεχίζεται προς τα κάτω με το ρινοδακρυικό πόρο ο οποίος πορεύεται εντός του οστέινου ρινοδακρυικού πόρου μεταξύ του κύτους της ρινός και του γναθιαίου κόλπου και τελικά εκβάλλει μετά από σχετικά ευθύγραμμη πορεία μήκους 1,3 cm, προς τα κάτω και πίσω, στον κάτω ρινικό πόρο, 2-2,5 cm οπισθιέστερα από την κορυφή της ρινός (Montandon και συν. 1990). Η είσοδος του πόρου καλύπτεται από μια βλεννογόνια πτυχή ως κουρτίνα (βαλβίδα του Hasner ή δακρυϊκή πτυχή) η οποία παρεμποδίζει την είσοδο του αέρα στον πόρο και στον ασκό κατά το φύσημα της μύτης. Η αιμάτωση της συσκευής γίνεται από αρτηριακούς κλάδους της έσω βλεφαρικής, της κάτω ρινικής, της γωνιαίας, της υποκογχίου και της σφηνοϋπερώιας αρτηρίας. Η φλεβική αποχέτευση γίνεται είτε προς την μύτη είτε προς τον κόγχο και από εκεί στον σηραγγώδη φλεβώδη κόλπο. Η αποχέτευση των δακρύων επιτυγχάνεται αφενός δια του τριχοειδικού φαινομένου, με τη βοήθεια δυνάμεων συνάφειας, και αφετέρου από την κίνηση των βλεφάρων καθώς ο έσω βλεφαρικός σύνδεσμος που περισφίγγει τον αυχένα του δακρυϊκού ασκού, λειτουργεί ως αντλία (Kamel και συν. 2003). "Οταν ανοίγουν τα βλέφαρα τα δάκρυα συσσωρεύονται αιο δακρυϊκό λιμνίο και από εκεί μέσω των δακρυϊκών σημείων προς τα δακρυϊκά σωληνάρια. Στη φάση αυτή τα τοιχώματα του ασκού σχεδόν συμπίπτουν. Όταν τα βλέφαρα κλείνουν και ο σφιγκτήρας των βλεφάρων συσπάται, πωματίζονται τα δακρυϊκά σημεία και συνθλίβονται τα γεμάτα με δάκρυα δακρυϊκά σωληνάρια. Ταυτόχρονα, ο έσω βλεφαρικός σύνδεσμος έλκει την δακρυϊκή περιτονία προς τα έξω με αποτέλεσμα την διεύρυνση του ασκού και την δημιουργία αρνητικής πίεσης εσωτερικά, ώστε τα δάκρυα να αναρροφούνται, τελικά, από τον ασκό. Όταν τα βλέφαρα ξανανοίγουν, ο ασκός αποσυμπιέζεται προς τη θέση σύγκλεισης των τοιχωμάτων του και ωθεί τα δάκρυα προς τον ρινοδακρυικό πόρο (Janfaza και συν. 2001). ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΚΑΙ ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Τα σημαντικότερα παθολογικά σημεία που προκαλούνται από τη δυσλειτουργία της ρινοδακρυικής συσκευής είναι η επιφορά και η δακρυοκυστίτιδα. Η επιφορά είναι το προεξάρχον σημείο σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας της ρινοδακρυικής συσκευής. Πρόκειται για την αδυναμία φυσιολογικής αποχέτευσης, τη συσσώρευση δακρύων στην επιπεφυκοτική κοιλότητα και την εκροή των δακρύων εκτός των βλεφά- ΤΟΜΟΣ5,Νο2,2004
78 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΔΑΚΡΥΪΚΗΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ ρων, ως ήπιο κλίμα (Εικ. 2). Δεν θα πρέπει να συγχέεται με τη δακρύρροια που έχει την ίδια κλινική εικόνα, αλλά οφείλεται στην υπερδραστηριότητα του δακρυϊκού αδένα. Επίσης, εικόνα συμφόρεσης και υπερχείλισης της επιπεφυκοτικής κοιλότητας με δάκρυα παρουσιάζεται και στο εκτρόπιο του κάτω Εικ. 3: Εικόνα δακρυοκυστίτιδας με παροχέτευση πρασινόφαιου δύσοσμου υγρού από την περιοχή του έσω κανθού (περίπτωση Ν 0 2,3). Εικ. 2: Έντονη επκρορά (περίπτωση N Q 4). βλεφάρου, αλλά οφείλεται εν πολλοίς στη μείωση του βάθους της κοιλότητας και τη μετατόπιση προς τα κάτω του προσθίου χείλους αυτής. Η δακρυοκυστίτιδα αποτελεί δευτεροπαθή επιπλοκή και συνδέεται με τη στάση των δακρύων στον ασκό και τον πόρο και την έλλειψη έκπλυσής του με νέα δάκρυα, που έχει ως αποτέλεσμα την επιμόλυνση του περιεχομένου και τη λοίμωξη της περιοχής. Ανεξάρτητα του αιτίου, εμφανίζεται με πόνο, ερυθρότητα και εκροή πυώδους υγρού από την περιοχή, συνήθως μετά από μάλαξη της (Εικ. 3). Ορισμένες φορές αποτελεί σοβαρή επιπλοκή αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, μιας και οδηγεί σε θρομβοφλεβίτιδα του σηραγγώδους κόλπου (Snell, 1992). Εκτός της δυσλειτουργίας του πόρου από κάκωση θα πρέπει να αναφερθεί ότι η λοίμωξη της συσκευής μπορεί να οφείλεται και σε άλλους παράγοντες όπως συμβαίνει στην ατρησία του ρινοδακρυικού πόρου των νεογνών (Tan και συν. 2001). Άξια αναφοράς είναι και η δακρυοκυστίτιδα που παρουσιάζεται σε ασθενείς που βρίσκονται υπό χημειοθεραπεία με ντοσεταξέλη (docetaxole) για τη θεραπεία μεταστατικού καρκίνου του μαστού (Ahmadi και Esmaeli, 2001) ή με ραδιενεργό ιώδιο για τη θεραπεία καρκίνου του θυρεοειδούς (Kloos και συν. 2002) και οφεί- λεται στη στένωση των δακρυϊκών σωληναρίων εξαιτίας έντονης βλεννογονίτιδας. Η μόλυνση είναι συνήθως ανιούσα από τον κάτω ρινικό πόρο, γεγονός που ερμηνεύει την εμφάνιση δακρυοκυστίτιδας ως επιπλοκή της μικροβιακής ρινίτιδας. Η λοίμωξη είναι συνήθως μικτή και τα πιο συνήθη μικρόβια που απομονώνονται είναι τα S. Pneumonie, S. Aureus, Pseudomonas Aeruginae, Haemophilus Influencae, κ.λ.π., (Becker και συν. 1996). Ανεξάρτητα από τον μηχανισμό και το σημείο της κάκωσης τα δύο αυτά σημεία θέτουν τη διάγνωση της δυσλειτουργίας της συσκευής. Ωστόσο, πρέπει να επισημανθεί ότι αρκετοί ασθενείς που τεκμηριωμένα (δακρυοκυστογραφία) πάσχουν από κάποιου είδους κώλυμα των αυλών δεν παρουσιάζουν το παραμικρό σημείο επιφοράς ή δακρυοκυστίτιδας (Song και συν. 1993). ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΚΩΣΗΣ Η κάκωση της ρινοδακρυικής συσκευής μπορεί να γίνει άμεσα από κάποιο θλον και τέμνον όργανο. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων πρόκειται για θλαστικά τραύματα στην έσω μοίρα των βλεφάρων με συμμετοχή των δακρυϊκών σωληναρίων και μάλιστα το τμήμα αυτών που βρίσκεται εκτός του έσω βλεφαρικού συνδέσμου. Έχει παρατηρηθεί πως όταν τρωθεί μόνο το ένα από τα σωληνάρια και τα υπόλοιπα μόρια της περιοχής είναι ανατομικά και λειτουργικά ακέραια τότε είναι σπάνιο να παρουσιαστεί πρόβλημα στην αποχέτευση των δα- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Κ. ΨΩΜΑΔΕΡΗΣ και συν. 79 κρύων μιας και ένα φυσιολογικό σωληνάριο αρκεί (Wulc και Arterberry, 1991). Ωστόσο, οι πιθανότητες για επιφορά αυξάνουν όταν τρωθεί το κάτω σωληνάριο μιας και στην αναρροφητική δύναμη της συσκευής προστίθεται και η συνιστώσα της βαρύτητας (Μοηtandon και συν. 1990). Ο έσω βλεφαρικός σύνδεσμος παίζει προστατευτικό ρόλο για το δακρυϊκό ασκό και τα σωληνάρια, ωστόσο όμως όταν η κινητική ενέργεια της κάκωσης είναι μεγάλη τότε το βιολογικό αυτό προστατευτικό τείχος παραβιάζεται και η ρινοδακρυική συσκευή είναι δυνατόν να τραυματιστεί σε οποιοδήποτε σημείο. Αποτέλεσμα των κακώσεων αυτών είναι η λύση της συνεχείας των αυλών της ρινοδακρυικής συσκευής και η κατάργηση της αρνητικής πίεσης που δημιουργείται κατά τη λειτουργία της άντλησης των δακρύων, με αποτέλεσμα την επιφορά και τη δημιουργία της δακρυοκυστίτιδας. Ένας άλλος μηχανισμός κατάργησης του αναρροφητικού μηχανισμού παρατηρείται σε βλάβες της κινητήριας δύναμης της αντλίας, δηλαδή τον έσω βλεφαρικό σύνδεσμο. Μετά από μετατραυματικό τηλέκανθο παραβιάζεται η ανατομική σχέση του συνδέσμου με τον ασκό, οπότε η σύσπαση του σφιγκτήρα των βλεφάρων φαίνεται να μην επιδρά συην μεταβολή του σχήματος του ασκού (Markx και συν. 1995). Σε κακώσεις υψηλής κινητικής ενέργειας, εξάλλου, παρατηρούνται πολλαπλά κατάγματα του σπλαγχνικού κρανίου. Έτσι, λοιπόν, στις περιπτώσεις που συμμετέχει το έστω και κάτω τοίχωμα του οφθαλμικού κόγχου είναι πιθανό κάποια οστική παρασχίδα να τραυματίσει τα αποχετευτικά σωληνάρια, χωρίς να υπάρχει εμφανές θλαστικό τραύμα στην περιοχή. Το ίδιο και μάλλον με μεγαλύτερη συχνότητα συμβαίνει σε συντριπτικά κατάγματα του ρινοηθμοειδικού συμπλέγματος. Οι οστικές παρασχίδες στην περίπτωση αυτή είναι περισσότερες εξαιτίας της παπυρώδους υφής της οστού, άρα και οι πιθανότητες να τραυματιστεί ο ασκός περισσότερες. Στην περίπτωση αυτή η ανεύρεση της υπεύθυνης παρασχίδας είναι πιο δύσκολη εξαιτίας της ανατομικότητας της περιοχής (Εικ. 4). Επίσης, στα Le Fort II κατάγματα τις περισσότερες φορές η γραμμή του κατάγματος διασταυρώνεται με τον οστέινο ρινοδακρυικό πόρο. Το γεγονός αυτό,. Εικ. 4: Αξονική τομογραφία όπου παρατηρούνται συντριπτικά κατάγματα του ρινοηθμοειδικού συμπλέγματος και οστικά τεμάχια στην περιοχή του ρινοδακρυικού ασκού (περίπτωση N Q 8). εντούτοις, δεν επαρκεί να προκαλέσει κάκωση του μαλθακού πόρου εξαιτίας της ελαστικότητας του. Όταν όμως η παρεκτόπιση είναι μεγάλη και παραμείνει χωρίς ανάταξη, τότε εξαιτίας της στρεβλωμένης πορείας του οστέινου πόρου προκαλείται έντονη γωνίωση στον επιθηλιακό πόρο, η οποία δημιουργεί κώλυμα στη ροή των δακρύων. Παρόμοια επιπλοκή μπορεί να δημιουργηθεί κατά την ανάταξη των Le Fort II καταγμάτων, καθώς πολλές φορές η ανάταξη αφορά μόνο στις δύο διαστάσεις του προσώπου χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η τρισδιάστατη ανατομία της περιοχής, δημιουργώντας μια ιατρογενή σκολίωση του ρινοδακρυικού πόρου. Σε ορισμένες κακώσεις την ενέργεια της κάκωσης την απορροφούν οι μαλθακοί ιστοί, χωρίς να υπάρχει συνοδό κάταγμα ή θλαστικό τραύμα. Ακόμη και στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να παρατηρηθεί επιφορά η οποία όμως είναι παροδική και οφείλεται στον στραγγαλισμό των δακρυϊκών σωληναρίων από το οίδημα των βλεφάρων (Montandon και συν. 1990). Ιατρογενής κάκωση του δακρυϊκού ασκού είναι δυνατόν επίσης να συμβεί όταν επιχειρείται κανθοπηξία για διόρθωση συγγενούς ή μετατραυματικού τηλέκανθου. Καθώς ο ασκός ευρίσκεται εγκολπωμένος από τον έσω βλεφαρικό σύνδεσμο είναι δυνατόν να μην αναγνωριστεί και να τρωθεί ή να απολινωθεί ΤΟΜΟΣ 5, No 2,2004