ΡΑΔΙΟΙΣΟΤΟΠΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΦΡΟΥΡΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα επιτεύγματα των τελευταίων ετών στην Πυρηνική Ιατρική και την Χειρουργική Ογκολογία. Πριν την εφαρμογή του ο κλασσικός θεραπευτικός χειρισμός των Ογκολογικών ασθενών ήταν η ολική χειρουργική εξαίρεση του όγκου και η ιδανικότερη τεχνική σταδιοποίησης ο ολικός λεμφαδενικός καθαρισμός (CLND) με τις γνωστές όμως επιπλοκές όπως λεμφοίδημα, παρατεταμένη νοσηλεία και άλλες οι οποίες επηρεάζουν την ποιότητα ζωής. Είναι γνωστό ότι το status των λεμφαδένων αποτελεί έναν από τους κυριότερους προγνωστικούς παράγοντες στους Ογκολογικούς ασθενείς. Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού χρησιμοποιείται όλο και πιο ευρέως ως τεχνική σταδιοποίησης για διάφορες κακοήθειες ενώ σήμερα αποτελεί το standard of care σε ασθενείς με πρώιμο καρκίνο μαστού και μελάνωμα. Τα τελευταία χρόνια είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντική η εφαρμογή του σε ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου και σε διάφορους γυναικολογικούς όγκους καθώς αποτελεί μια λιγότερο επεμβατική τεχνική η οποία οδηγεί σε βελτίωση της ποιότητας ζωής ΟΡΙΣΜΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ Ο ορισμός του σωστού λεμφαδένα φρουρού απασχόλησε πολύ τις διάφορες ερευνητικές ομάδες. Αρχικά λεμφαδένας φρουρός θεωρήθηκε ο 1 ος λεμφαδένας στον οποίο παροχετεύει ο όγκος οπότε και ο 1 ος στον οποίο σε περίπτωση λεμφαδενικής διήθησης θα φθάσουν τα καρκινικά κύτταρα. Λόγω του ότι όμως βάση των παθολογοανατομικών δεδομένων ο λεμφαδένας φρουρός δεν είναι πάντα ένας αλλά συχνά είναι περισσότεροι, δόθηκε ο τελικός ορισμός. Λεμφαδένας φρουρός είναι οποιοσδήποτε λεμφαδένας στον οποίο παροχετεύει απευθείας ο όγκος. ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ Οι κυριότερες εφαρμογές σήμερα αφορούν τον πρώιμο καρκίνο μαστού και το μελάνωμα ενώ άρχισε να εφαρμόζεται και σε άλλες κακοήθειες όπως σε ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου και σε γυναικολογικούς όγκους. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΤΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ Για την εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα χρησιμοποιούνται 2 διαφορετικές τεχνικές. Οι ραδιοισοτοπικές τεχνικές και οι μη ραδιοισοτοπικές τεχνικές. Οι μη ραδιοισοτοπικές τεχνικές χρησιμοποιούνται για την διεγχειρητική εντόπιση του λεμφαδένα φρουρού με τη χρήση χρωστικών ουσιών. Οι ραδιοισοτοπικές χρησιμεύουν για την προεγχειρητική και διεγχειρητική εντόπιση με την χορήγηση ειδικών ραδιοφαρμάκων. Η προεγχειρητική εντόπιση βασίζεται στο κλασσικό λεμφοσπινθηρογράφημα, στον φορητό διεγχειρητικό ανιχνευτή και στις νεότερες τεχνικές SPECT/CT και PET/CT. H διεγχειρητική εντόπιση πραγματοποιείται με τον φορητό διεγχειρητικό ανιχνευτή (γ probe) και την φορητή γ camera. Για την σωστή έκβαση της ραδιοισοτοπικής ανίχνευσης του φρουρού λεμφαδένα θα πρέπει να τηρηθούν κάποια βήματα : α) επιλογή του κατάλληλου ραδιοφαρμάκου, β) επιλογή της κατάλληλης θέσης χορήγησης, δ) επιλογή της κατάλληλης τεχνικής χορήγησης (αριθμός χορηγήσεων, όγκος της χορηγούμενης δόσης, κατάλληλη δόση), η) τεχνική ανίχνευσης. Α) επιλογη καταλληλης χημικης ουσιας και ισοτοπου (ραδιοφαρμακου)
Ένας σημαντικός παράγοντας για την επιτυχή έκβαση της ραδιοισοτοπικής ανίχνευσης του φρουρού λεμφαδένα είναι η επιλογή της κατάλληλης χημικής ουσίας και του κατάλληλου ισοτόπου δηλαδή του κατάλληλου ραδιοφαρμάκου. Η χορηγούμενη χημική ουσία μεταφέρεται γρήγορα από τον διάμεσο χώρο στα λεμφικά αγγεία και από εκεί στον πρώτο λεμφαδένα μέσω των πόρων που υπάρχουν στο τοίχωμα τους. Η ιδανική χημική ουσία θα πρέπει να έχει τα εξής χαρακτηριστικά :1) να αποτελείται από κολλοειδή σωματίδια λόγω του ότι οι λεμφαδένες αποτελούνται από μακροφάγα τα οποία είναι άπληστα στα κολλοειδή. Το φιλτράρισμα των κολλοειδών σωματιδίων γίνεται με τη διαδικασία του εγκλωβισμού, προπαρασκευής τους από τις οψωνίνες (αντίσωματα του πλάσματος που καθιστά τις ουσίες ευάλωτες στα φαγοκύτταρα) και τέλος της φαγοκυττάρωσης. Παρά το ότι τα μακροφάγα είναι άπληστα στα κολλοειδή ένα μέρος αυτών δεν κατακρατείται αλλά διαφεύγει και μέσω των απαγωγών λεμφαγγείων παροχετεύεται στους επόμενους λεμφαδένες. Την μετακίνηση αυτή των σωματιδίων προς τους επόμενους λεμφαδένες επηρεάζουν παράγοντες όπως η ταχύτητα της λεμφικής ροής στα προσαγωγά λεμφικά αγγεία και ο αριθμός των σωματιδίων ο οποίος φθάνει στον λεμφαδένα ανά μονάδα χρόνου. 2)Η κατάλληλη ουσία θα πρέπει να έχει τέτοιο μέγεθος ώστε να συνδυάζει γρήγορη μεταφορά στον λεμφαδένα φρουρό και παρατεταμένη κατακράτηση σε αυτόν. Σωματίδια μικρής διαμέτρου < 5nm διαπερνούν την τριχοειδική μεμβράνη, διαχέονται στο αγγειακό σύστημα και έτσι είναι ακατάλληλα για να περάσουν στα λεμφικά αγγεία. Πολύ μεγάλα σωματίδια >100nm παραμένουν εγκλωβισμένα στην θέση χορήγησης οπότε δύσκολα εντοπίζεται ο λεμφαδένας. Σωματίδια 30-100nm θεωρούνται ιδανικά για την εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα 3)Να είναι εγκεκριμένο προϊόν 4)Να είναι σταθερή ουσία ώστε να μην μεταβάλλεται στο διάστημα που μπορεί να μεσολαβήσει από την παρασκευή έως την χορήγηση του. Να έχει την δυνατότητα να επισημαίνεται με το κατάλληλο ραδιοισότοπο. Για να μπορέσει η γ κάμερα να ανιχνεύσει αυτά τα σωμτίδια θα πρέπει να επισημανθούν με το ιδανικό ισότοπο το 99mTc το οποίο έχει ιδανικό χρόνο ημιζωής (6 ώρες) οπότε και μικρή ακτινοβόληση, ιδανική εκπεμπόμενη ενέργεια για απεικόνιση (γ ακτινοβολία ενέργειας 140 KeV), είναι εύκολα διαθέσιμο και έχει χαμηλό κόστος. Το πιο ευρέως διαδεδομένο ραδιοφάρμακο είναι το Rhenium sulfide colloid (Re SC:80-100nm). Τα τελευταία χρόνια την εμφάνιση του κάνει ένα νέο ραδιοφάρμακο το Lymphseek το οποίο είναι ένας υδατάνθρακας και προσλαμβάνεται με διαφορετικό μηχανισμό από τους λεμφαδένες.συνδέεται σε υποδοχείς στην επιφάνεια των λεμφαδένων και έχει 2 πλεονεκτήματα :α. γρήγορη απομάκρυνση από τη θέση χορήγησης και μεγάλος χρόνος παραμονής και ικανότητα καθήλωσης στους λεμφαδένες οπότε δίδεται η δυνατότητα στον χειρουργό να τον εξαιρέσει ακόμη και 24 ώρες αργότερα. Β) Επιλογή της θέσης χορήγησης Η ιδανικότερη θέση χορήγησης για την ανίχνευση του λεμφαδένα φρουρού είναι η ενδοδερμική καθώς στα περιφερικά στρώματα του δέρματος το λεμφικό δίκτυο είναι πολύ πλούσιο. Για τις περιπτώσεις καρκίνου μαστού υπάρχουν 3 διαφορετικές επιλογές α) μια ή περισσότερες χορηγήσεις ενδοδερμικά γύρω από τη βλάβη, β) πολλαπλές χορηγήσεις ενδοπαρεγχυματικά γύρω από τη βλάβη και γ) ενδοογκική χορήγηση. Όσον αφορά την ενδοογκική χορήγηση λόγω του ότι οι όγκοι έχουν υψηλές πιέσεις η απευθείας χορήγηση του ρ/φ στον όγκο θα μπορούσε να προκαλέσει διαφυγή αυτού στους πέριξ του όγκου ιστούς και μικρομεταστάσεις. Επίσης λόγω της πιθανής απόφραξης των λεμφικών αγγείων μέσα στον όγκο από καρκινικά έμβολα η είσοδος του ραδιοφαρμάκου είναι περιορισμένη. Τα τελευταία
χρόνια προτάθηκε η υποθηλαία ενδοδερμική χορήγηση η οποία πλεονεκτεί καθώς χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη συχνότητα και γρηγορότερη εντόπιση του λεμφαδένα φρουρού. Είναι ευκολότερη και απαιτείται μικρότερη εμπειρία καθώς δεν απαιτείται αρχικά ψηλάφηση και αναγνώριση της βλάβης ώστε να χορηγηθεί το ραδιοφάρμακο γύρω από αυτή. Η σύριγγα που χρησιμοποιείται θα πρέπει να είναι 25G. Η χορήγηση γίνεται κρατώντας την σύριγγα παράλληλα με την επιφάνεια του δέρματος σε γωνία 10-20 ο. Ακολουθεί μασάζ στην περιοχή της χορήγησης για περίπου 1. Αρχικά πριν τη χορήγηση του ραδιοφαρμάκου χορηγείται ενδοδερμικά υποθηλαία ξυλοκαϊνη για τοπική αναισθησία καθώς η ενδοδερμική χορήγηση του ραδιοφαρμάκου είναι επώδυνη. 2-3 αργότερα χορηγείται ενδοδερμικά υποθηλαία το ραδιοφάρμακο. Η δόση ποικίλλει ανάλογα με το πρωτόκολλο. Σε περίπτωση που το χειρουργείο γίνει την ίδια μέρα η δόση δεν θα πρέπει να υπερβαίνει το 1mCi. Σε αντίθετη περίπτωση που το χειρουργείο θα γίνει μια μέρα μετά το ραδιοφάρμακο χορηγείται σε δόση 4 mci και σε όγκο 4ml. Η χορήγηση δεν θα πρέπει να γίνει ενδοφλεβίως διότι το ρ/φ θα προσληφθεί από το ΔΕΣ του ήπατος, σπλήνα και από τον μυελό των οστών. Γ) Τεχνική ανίχνευσης του Λεμφαδένα φρουρού Η ραδιοισοτοπική εντόπιση του λεμφαδένα φρουρού πραγματοποιείται σε 2 φάσεις: α) 1 η φάση δηλ. η φάση της προεγχειρητικής εντόπισης η οποία γίνεται στο τμήμα της Πυρηνικής Ιατρικής και β) 2 η φάση η φάση της διεγχειρητικής εντόπισης η οποία πραγματοποιείται στο Χειρουργείο. 1 η φάση: Προεγχειρητική εντόπιση (Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής). Η ραδιοισοτοπική προεγχειρητική εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα βασίζεται στο λεμφοσπινθηρογράφημα (οπτική εκτίμηση) στη χρήση ειδικού ραδιοισοτοπικού ανιχνευτή (ηχητική εκτίμηση) και στις νέες τεχνικές SPECT/CT και PET/CT Κλασσικό λεμφοσπινθηρογράφημα με την χρήση της γ κάμερα Ο ασθενής ενημερώνεται για την τεχνική ώστε να υπάρξει καλύτερη συνεργασία. Τοποθετείται στο εξεταστικό κρεβάτι της γ κάμερα προσέχοντας η θέση να είναι ίδια με αυτή που θα έχει κατά την χειρουργική επέμβαση. Δεν χρειάζεται καμία προετοιμασία του εξεταζόμενου. Ο ασθενής δεν θα πρέπει να έχει υποβληθεί σε άλλη ραδιοισοτοπική μελέτη για 2-3 ημέρες πριν την ραδιοισοτοπική τεχνική εντόπισης του φρουρού λεμφαδένα. Το λεμφοσπινθηρογράφημα πραγματοποιείται με δυναμικές και στατικές λήψεις. Οι δυναμικές ξεκινούν αμέσως μετά την χορήγηση του ραδιοφαρμάκου ώστε να ανιχνεύσουμε την πορεία του από τον όγκο στον λεμφαδένα και να είμαστε σίγουροι ότι είναι ο σωστός λεμφαδένας φρουρός. Οι στατικές λήψεις γίνονται αμέσως μετά την δυναμική, στην περιοχή που έχει εντοπισθεί με την δυναμική λήψη ο λεμφαδένας φρουρός και συμπληρωματικά σε όλες τις πιθανές περιοχές που θα μπορούσαν να εμπεριέχουν την εμπλεκόμενη λεμφαδενική αλυσίδα. Με το λεμφοσπινθηρογράφημα λαμβάνονται σημαντικές πληροφορίες για την λεμφική οδό και την ακριβή εντόπιση της θέσης του φρουρού λεμφαδένα ο οποίος παρουσιάζεται ως η περιοχή με την εντονότερη πρόσληψη του ρ/φ. Επίσης το λεμφοσπινθηρογράφημα μας δίνει την δυνατότητα εντόπισης λεμφαδένων της έσω μαστικής αλυσίδας και υπερκλειδίων οι οποίοι δεν θα μπορούσαν να εντοπισθούν με άλλη μέθοδο διεγχειρητικά. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο φρουρός λεμφαδένας απεικονίζεται στα πρώτα 10 μετά την υποθηλαία χορήγηση του ρ/φ. Για περισσότερες τοπογραφικές πληροφορίες δηλ. για την εκτίμηση της θέσης του λεμφαδένα σε σχέση με την πρόσθια επιφάνεια του σώματος λαμβάνονται επιπλέον πλάγιες λήψεις ώστε να
εκτιμηθεί το βάθος του λεμφαδένα και τοποθετείται μια ραδιενεργή πηγή στην περιοχή της θηλής. Συγχρόνως με την οπτική εκτίμηση γίνεται και η ηχητική και ποσοτική εκτίμηση χρησιμοποιώντας τους ειδικούς ανιχνευτές, γ probes. Αυτοί τοποθετούνται κάθετα αρχικά στην περιοχή της χορήγησης για ηχητική εκτίμηση των κρούσεων και εκτίμηση της μείωσης τους με την πάροδο του χρόνου ένδειξη ότι το ραδιοφάρμακο έχει απομακρυνθεί από την περιοχή των χορηγήσεων. Κρατώντας κάθετα τον καθετήρα ανίχνευσης πάνω στο δέρμα ελέγχομε τις ανατομικές περιοχές στις οποίες ανάλογα με την θέση της πρωτοπαθούς βλάβης θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν τον φρουρό λεμφαδένα, και εκτιμάται η λεμφική οδός και η περιοχή με τις υψηλότερες κρούσεις. Ιδιαίτερη σημασία θα πρέπει να δίνεται στην σωστή κλίση και φορά του καθετήρα ώστε να μην συλλέγονται κρούσεις από την περιοχή των χορηγήσεων. Ο συνδυασμός της σπινθηρογραφικής μελέτης και της ραδιοισοτοπικής εντόπισης του φρουρού λεμφαδένα αυξάνει κατά ένα 10% την πιθανότητα εντόπισης του Στις περιπτώσεις καρκίνου μαστού ελέγχονται οι μασχαλιαίες περιοχές άμφω, η έσω μαστική αλυσίδα και οι υπερκλείδιοι λεμφαδένες. Λόγω όμως της χαμηλής διακριτικής ικανότητας της κλασσικής γ κάμερας απαιτούνται συστήματα νεότερης τεχνολογίας όπως τα υβριδικά συστήματα SPECT/CT και PET/CT τα οποία παρέχουν πιο ακριβείς ανατομικές πληροφορίες σχετικά με τους εν τω βάθη λεμφαδένες, λεμφαδένες που βρίσκονται κοντά στη χορήγηση και σε περιπτώσεις πολύ μικρών λεμφαδένων, έχουν υψηλότερη χωρική διακριτική ικανότητα ώστε να υπάρχει καλύτερος διαχωρισμός του 1 ου από 2 ο λεμφαδένα, υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα. SPECT/CT Το SPECT/CT είναι ένα υβριδικό σύστημα όπου υπάρχουν ενσωματωμένα μια τομογραφική γ κάμερα (SPECT) και ένας αξονικός τομογράφος (CT). Το σύστημα αυτό χαρακτηρίζεται από υψηλή χωρική διακριτική ικανότητα ικανό να ξεχωρίζει δυο πολύ μικρά σημεία που βρίσκονται σε πολύ μικρή απόσταση μεταξύ τους. Οι κυριότερες ενδείξεις του SPECT/CT αφορούν α) τις περιπτώσεις καρκίνου κεφαλής και τραχήλου και β) καρκίνο μαστού. Σε ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου το SPECT/CT είναι απαραίτητο λόγω της πολύ μικρής απόστασης που υπάρχει ανάμεσα στη βλάβη και στους ζητούμενους λεμφαδένες. Σε ασθενείς με καρκίνο μαστού έχει ένδειξη στις εξής περιπτώσεις: 1. Όταν έχει προηγηθεί ένα μη διαγνωστικό κλασσικό σπινθηρογράφημα 2. Στην ακριβέστερη ανίχνευση των εξωμασχαλιαίων λεμφαδένων. Η ειδικότητα και η ευαισθησία του έναντι του κλασσικού σπινθηρογραφήματος είναι χαμηλότερα 91% και 82% vs 100%. PET/CT Το PET/CT δεν μπορεί να αντικαταστήσει τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού καθώς η ευαισθησία, ειδικότητα και η ακρίβεια του κυμαίνεται σε χαμηλά ποσοστά (37%, 96%,70% vs 96%, 98%, 100%). Το PET/CT όμως είναι πολύ σημαντικό στο να καθοδηγήσει τον Χειρουργό στον καθορισμό της χειρουργικής επέμβασης (ολικός λεμφαδενικός καθαρισμός/ βιοψία του λεμφαδένα φρουρού). Σε περίπτωση ενός θετικού PET/CT ο χειρουργός θα πρέπει να σκεφτεί την πιθανότητα ολικού λεμφαδενικού καθαρισμού ενώ σε περίπτωση αρνητικού PET/CT ο χειρουργός θα ρέπει να ακολουθήσει αρχικά την τεχνική της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού και μόνο εφόσον ο λεμφαδένας είναι θετικός να γίνει ολικός λεμφαδενικός καθαρισμός. 2ή φάση: διεγχειρητική εντόπιση
Στο χειρουργείο για την διεγχειρητική ανίχνευση του φρουρού λεμφαδένα χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές : η χορήγηση χρωστικής ουσίας, η ραδιοισοτοπική ανίχνευση χρησιμοποιώντας ειδικούς ανιχνευτές, και ο συνδυασμός των δύο προηγουμένων. Η διεγχειρητική εντόπιση βασίζεται στη χρήση του φορητού διεγχειρητικού ανιχνευτή (γ probe) στη φορητή γ κάμερα. Φορητοί διεγχειρητικοί ανιχνευτές Οι ραδιοισοτοπικοί διεγχιρητικοί ανιχνευτές είναι φορητές μονάδες ανίχνευσης και καταγραφής της εκπεμπόμενης ακτινοβολίας από μια περιοχή ενδιαφέροντος. Τα συστήματα αυτά θα πρέπει να είναι ικανά να εντοπίζουν τον λεμφαδένα φρουρό διαδερμικά. Δεν είναι ανιχνευτές απεικόνισης, αλλά μετατρέπουν την εκπεμπόμενη αυτή ακτινοβολία σε παραγόμενα ηχητικά σήματα και σε ποσοτική μέτρηση. Το 1993 χρησιμοποιήθηκε για 1 η φορά ο ραδιοισοτοπικός ανιχνευτής του φρουρού λεμφαδένα με την σημερινή του μορφή παρέχοντας την δυνατότητα προεγχειρητικής και διεγχειρητικής ανίχνευσης. Το ανιχνευτικό αυτό σύστημα αποτελείται από τον καθετήρα ανίχνευσης και την μονάδα ελέγχου. Όλοι οι τελευταίας τεχνολογίας ανιχνευτές έχουν την δυνατότητα να συνοδεύονται από PC για την αρχειοθέτηση των ασθενών. Η ραδιοισοτοπική εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα πραγματοποιείται σε 3 στάδια :Α) εντόπιση in vivo. Ο καθετήρας ανίχνευσης αφού τοποθετηθεί σε αποστειρωμένο πλαστικό κάλυμμα τοποθετείται στην περιοχή όπου έχει εντοπισθεί ο φρουρός λεμφαδένας κατά την φάση της προεγχειρητικής εντόπισης και επιβεβαιώνεται η ύπαρξη των υψηλών κρούσεων. Η θέση της τομής καθορίζεται από την περιοχή των υψηλότερων κρούσεων. Ο καθετήρας τοποθετείται στην τομή και ξεκινά η εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα. Β) ex vivo μέτρηση των κρούσεων. Μετά την εξαίρεση ο λεμφαδένας τοποθετείται στην κεφαλή του καθετήρα ανίχνευσης μακριά από την τομή και επιβεβαιώνονται οι υψηλές κρούσεις. Γ) μέτρηση των κρούσεων στην περιοχή της τομής μετά την εξαίρεση του λεμφαδένα για εντόπιση περιοχής με υψηλές κρούσεις. Σημαντικό είναι να ελέγξομε την ανοιχτή τομή μετακινώντας τον καθετήρα προς όλες τις κατευθύνσεις ώστε να επιβεβαιωθεί η πλήρης εξαίρεση του λεμφαδένα με τις υψηλές κρούσεις. Προσοχή χρειάζεται στην κλίση της κεφαλής του καθετήρα διότι εάν η κλίση της είναι προς τις θέσεις χορήγησης τότε το ηχητικό σήμα το οποίο θα ληφθεί θα είναι ψευδώς υψηλό. Ο λεμφαδένας με τις υψηλότερες κρούσεις χαρακτηρίζεται «θερμός» λεμφαδένας. Για να θεωρηθεί κάποιος λεμφαδένας φρουρός θα πρέπει : κρούσεις λεμφαδένα/ κρούσεις υποστρώματος (περιοχή στέρνου) = 3/1(in vivo μέτρηση) και κρούσεις ύποπτου λεμφαδένα φρουρού / κρούσεις επόμενου λεμφαδένα =10/1 (ex vivo μέτρηση) Η εκτίμηση της σωστής ραδιοισοτοπικής τεχνικής βασίζεται στα εξής δεδομένα : in vivo ex vivo περιοχή τομής συμπέρασμα + + - ολοκληρωτική εξαίρεση του φ.λ. + - + λάθος εξαιρέσιμος ιστός + + + σωστός αλλά μη ολοκληρωτικά εξαιρέσιμος ιστός ή υπολειπόμενος ιστός + - - τεχνικό λάθος
Λεμφαδένες οι οποίοι παρουσιάζουν το 10% των κρούσεων του θερμότερου λεμφαδένα θεωρούνται φρουροί λεμφαδένες. Εάν η ραδιενέργεια στην τομή είναι > 150% του background τότε η ανίχνευση επιπλέον θερμών λεμφαδένων θα πρέπει να συνεχιστεί. Υπάρχουν διάφορες περιπτώσεις κατά τις οποίες η εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα μπορεί να μην επιτευχθεί ( ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα). Αυτές είναι : a) όταν η βλάβη βρίσκεται στο άνω έξω τεταρτημόριο του μαστού. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει μεγάλη δυσκολία στην εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα λόγω της πολύ κοντινής απόστασης με τον φρουρό λεμφαδένα οπότε η ύπαρξη ραδιενέργειας στην θέση χορήγησης καλύπτει την ύπαρξη ραδιενέργειας σε αυτον. Αυτό είναι το φαινόμενο «shine through». Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί 1. στην κλίση του καθετήρα ώστε η γωνία που σχηματίζει με το δέρμα να είναι σε αντίθετη φορά από την θέση χορήγησης. 2. στη χρήση επιπρόσθετου κατευθυντήρα ώστε να εμποδίζει την καταγραφή της ακτινοβολίας που προέρχεται από τους γύρω ιστούς. 3. στην τοποθέτηση ειδικού υλικού πάνω στην περιοχή των χορηγήσεων ώστε να εμποδιστεί η εκπομπή της ραδιενέργειας και να μειωθεί η παρεμβολή από την θέση χορήγησης. b) Όταν υπάρχει μειωμένη λειτουργικότητα του λεμφαδένα φρουρού: αυτό μπορεί να οφείλεται είτε σε εκτεταμένη διήθηση είτε σε λιπώδη εκφύλιση του λεμφαδένα φρουρού. Η καλή λειτουργικότητα του λεμφαδένα φρουρού εξασφαλίζει την πρόσληψη της ραδιενεργής κολλοειδούς ουσίας οπότε την επιτυχή εντόπιση του. Σε περίπτωση που ο λεμφαδένας είναι διηθημένος η πρόσληψη του ρ/φ μπορεί να είναι μειωμένη σε σύγκριση με πολύ θερμούς λεμφαδένες οι οποίοι έχουν βρεθεί μη διηθημένοι. Επίσης σε άτομα μεγάλης ηλικίας οι λεμφαδένες μπορεί να παρουσιάσουν λιπώδη εκφύλιση η οποία μειώνει την πρόσληψη του ρ/φ. Για να αποφύγομε όσο το δυνατόν τα ψευδή αποτελέσματα θα πρέπει οι ασθενείς οι οποίοι θα υποβάλλονται σε αυτήν την τεχνική να έχουν τεκμηριωμένη κλινικά, απεικονιστικά και ιστολογικά κακοήθεια με ένδειξη εξαίρεσης του πρωτοπαθούς όγκου και λεμφαδενικού καθαρισμού. Ως σχετικά κριτήρια αποκλεισμού θα πρέπει να λάβομε υπόψη την περίοδο εγκυμοσύνης και θηλασμού, την περίπτωση προηγηθείς επέμβασης στην περιοχή της βλάβης, και την περίπτωση πολυεστιακού καρκινώματος μαστού. Φορητή γ κάμερα Η φορητή γ κάμερα είναι ένα φορητό απεικονιστικό σύστημα τελευταίας τεχνολογίας το οποίο αρχικά χρησιμοποιήθηκε για την εντόπιση και εξαίρεση παραθυρεοειδικών αδενωμάτων. Αργότερα χρησιμοποιήθηκε ως συμπληρωματική τεχνική του γ probe για την διεγχειρητική εντόπιση και εξαίρεση του λεμφαδένα φρουρού. Η φορητή γ κάμερα χρησιμοποιείται κυρίως για την νέα χειρουργική τεχνική σε occult βλάβες μαστού (τεχνική SNOLL). Η τεχνική αυτή συνδυάζει την βιοψία του λεμφαδένα φρουρού (Sentinel Node ) και την εξαίρεση της occult βλάβης μαστού (Radioguided Occult Lesion Localization) και ενσωματώνει την δυνατότητα απεικόνισης μέσα στο χειρουργείο απεικονίζοντας real time την βλάβη και τον λεμφαδένα. Η κάμερα αυτή αποτελείται από μια μικρή κεφαλή διαστάσεων 4cm η οποία συνδέεται με το monitor ενός υπολογιστή προσφέροντας μια ολοκληρωμένη εικόνα του χειρουργείου. Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι : η σύγχρονη ανίχνευση βλάβης και του λεμφαδένα φρουρού, η μικρότερη καταστροφή του ιστού, η καλύτερη εκτίμηση των μετεγχειρητικών ορίων, η δυνατότητα αποθήκευσης της διαδικασίας, και η πιο ολοκληρωμένη εικόνα του χειρουργικού πεδίου. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Τα πλεονέκτήματα της ραδιοισοτοπικής τεχνικής είναι α) η ικανότητα να εντοπίζει προεγχειρητικά τον φρουρό λεμφαδένα πριν γίνει η διατομή γεγονός που περιορίζει την εκτεταμένη τομή και διασώζονται οι γύρω ιστοί, β) επιβεβαίωση του σωστού εξαιρέσιμου ιστού, γ) έλεγχος στην περιοχή της τομής για ύπαρξη λεμφαδένα με υψηλές κρούσεις. Οι χαμηλές κρούσεις στην περιοχή της τομής είναι ένδειξη σωστού εξαιρέσιμου ιστού. Ο συνδυασμός της χορήγησης χρωστικής ουσίας και ρ/φ αυξάνει το ποσοστό επιτυχίας εντόπισης του φρουρού λεμφαδένα. Αυτό οφείλεται στο ότι αφενός μεν με τον ραδιοισοτοπικό ανιχνευτή ο χειρουργός κατευθύνεται σωστά για την θέση που θα κάνει την τομή, καθορισμός του «line of sight». Οπότε η διατομή δεν γίνεται στα τυφλά και έτσι επιλέγεται η πιο κοντινή οδός για τον λεμφαδένα φρουρό επιτρέποντας την ακριβή εντόπιση μη ορατών λεμφαδένων λόγω του υψηλού ηχητικού συστήματος που λαμβάνομε και αφετέρου με την χρωστική ουσία παρέχεται μια οπτική εκτίμηση για την εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα. Η προ και διεγχειρητική εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα είναι μια μη επεμβατική τεχνική, με χαμηλό ποσοστό ψευδών αρνητικών αποτελεσμάτων, υψηλή ακρίβεια >97%, υψηλή θετική προβλεπτική αξία 100%, με χαμηλό κίνδυνο ακτινοβόλησης. ΑΚΤΙΝΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ Η ραδιοισοτοπική ανίχνευση του φρουρού λεμφαδένα έχει το πλεονέκτημα ότι πραγματοποιείται με χορήγηση μικρών δόσεων ραδιοφαρμάκων τα οποία προσδίδουν πολύ μικρή ακτινοβόληση τόσο στο ιατρικό όσο και στο παραϊατρικό προσωπικό. Η ακτινοβόληση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως: φυσικές ιδιότητες του ραδιοισοτόπου, την οδό της χορήγησης του ρ/φ, το σωματικό βάρος, την ηλικία, την βιοκατανομή του ρ/φ (κινητική, πρόσληψη και αποβολή από τα διάφορα όργανα),την ύπαρξη ελευθέρου ραδιοισοτόπου και την καλή νεφρική λειτουργία. Στην περίπτωση της ενδοδερμικής χορήγησης δεν υπάρχει μεταφορά του ρ/φ πέρα από τον φρουρό λεμφαδένα ή τους επόμενους λεμφαδένες. Από μετρήσεις έχει βρεθεί ότι η κατακράτηση του ρ/φ στον λεμφαδένα φρουρό κυμαίνεται στο 0.005%- 5% 24 ώρες μετά την χορήγηση. Πρόσληψη αυτού δεν υπάρχει στον αγγειακό χώρο ή στο ΔΕΣ (απουσία πρόσληψης στο ήπαρ, σπλήνα και μυελό). Η εξωτερική ακτινοβόληση μειώνεται με την τήρηση κανόνων ακτινοπροστασίας όπως του κανόνα TDS (time - distance-shielding). Η χορήγηση του ραδιοφαρμάκου θα πρέπει να διαρκεί όσο το δυνατόν λιγότερο, να τηρείται η απόσταση και να υπάρχει θωράκιση. Η ραδιενεργή ουσία θα πρέπει να χορηγείται στα τμήματα Πυρηνικής Ιατρικής όπου υπάρχει η κατάλληλη υποδομή. H απορροφούμενη δόση κυμαίνεται σε 0.17χ 10-6 Sv / h δηλ.0.17 μsv σε μια απόσταση 1 m από την πηγή και 1.8μSv/ h στα 30 cm. Η μέγιστη επιτρεπόμενη δόση στο κοινό είναι 2000-1 msv που αντιστοιχεί σε 500 ραδιοισοτοπικές τεχνικές για εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα / έτος. Οπότε για αποφυγή της ακτινοβόλησης θα πρέπει να ακολουθούμε τα εξής: χορήγηση του ρ/φ στο τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής, η χορήγηση να γίνεται σύμφωνα με τους κανόνες της ακτινοπροστασίας και να τηρείται η φύλαξη των κλινικών αποβλήτων και του ρουχισμού σε ειδικούς χώρους για.3 ημέρες