Μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα: Μια συνολική εικόνα

ΑνΑΣΚοπήΣή / Review Μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα: Μια συνολική εικόνα Fungal rhinosinusitis: Drawing the complete picture Δόβα Σ Ρόβα Κ Μπλιόσκας Σ Γαλάνης Π Μάρκου Κ Ά Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική, ΓΠΝΘ «ΑΧΕΠΑ», Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία, Τόμος 35 - Τεύχος 3, 2014 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Μάρκου Κωνσταντίνος, ΓΠΝΘ ΑΧΕΠΑ, Στ. Κυριακίδη 1, 54636, Θεσσαλονίκη Ε-mail: kmarkou@med.auth.gr Dova S Rova K Blioskas S Galanis P Markou K 1st Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery Department, AHEPA University Hospital, Aristotle University of Thessaloniki Hellenic Otorhinolaryngology, Volume 35 - Issue 3, 2014 Correspondence to: Markou Kοnstantinos, AHEPA University Hospital, St. Kyriakidi 1, 54636, Thessaloniki E-mail: kmarkou@med.auth.gr Π ε ρ ί λ η ψ η Εισαγωγή: Οι μύκητες έχουν ενοχοποιηθεί για ποικίλες μορφές παραρρινοκολπίτιδας, καθεμία από τις οποίες έχει διαφορετικά κλινικά χαρακτηριστικά και βαρύτητα. Οι μυκητιασικές ρινοκολπίτιδες ταξινομούνται σε μη διηθητικές (σαπροφυτική-επιφανειακή μυκητιασική ρινοκολπίτιδα, μυκήτωμα, αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα) και διηθητικές (οξεία διηθητική ρινοκολπίτιδα, χρόνια διηθητική ρινοκολπίτιδα, κοκκιωματώδης διηθητική ρινοκολπίτιδα). Η διηθητική νόσος προσβάλλει κατά κύριο λόγο άτομα με ανοσοανεπάρκεια. Η διάγνωση της μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας βασίζεται σε ευρήματα από το ιστορικό, την κλινική εξέταση, τον εργαστηριακό έλεγχο, την απεικόνιση και την ιστοπαθολογική ανάλυση. Κύρια ευρήματα: Με εξαίρεση το σαπροφυτικό μυκητιασικό αποικισμό, η θεραπεία όλων των μορφών της μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας είναι χειρουργική. H χορήγηση συστηματικά αντιμυκητιασικών φαρμάκων ενδείκνυνται μόνο στη θεραπεία των διηθητικών μορφών, ενώ ωφέλιμη έχει αποδειχθεί η εφαρμογή της ανοσοθεραπείας στην αντιμετώπιση της αλλεργικής μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας. Στο ακόλουθο άρθρο αναλύονται οι διαφορετικές απόψεις που αφορούν τη διάγνωση και τη θεραπεία της μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας, όπως αυτές έχουν καταγραφεί στη σύγχρονη βιβλιογραφία. Συμπεράσματα: Η ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς καθορίζει την κλινική μορφή της μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας. Η ορθή διάγνωση βασισμένη στα χαρακτηριστικά της κάθε μορφής οδηγεί στη επιτυχή αντιμετώπιση της νόσου. Λέξεις κλειδιά: Ρινοκολπίτιδα, μυκητιασική, αλλεργική, διηθητική, μυκήτωμα. A b s t r a c t Introduction: Fungal infection has been implicated in a variety of clinical forms of rhinosinusitis, each of which has different characteristics and clinical severity. Fungal rhinosinusitis is classified as non-invasive (superficial - saprophytic fungal sinusitis, mycetoma, allergic fungal rhinosinusitis) and invasive (acute invasive rhinosinusitis, chronic invasive rhinosinusitis, granulomatous invasive rhinosinusitis). Invasive disease affects primarily patients suffering from immunodeficiency. The diagnosis of fungal rhinosinusitis is based on findings deriving from medical history, physical examination, laboratory tests, imaging modalities and histopathological analysis. Main findings: With the exception of saprophytic fungal colonization, treatment of all forms of fungal sinusitis is surgical. Systemic administration of antifungal drugs has proven useful exclusively in the treatment of invasive forms, whereas immunotherapy has a role in the treatment of allergic fungal sinusitis. The following article analyzes the different views concerning the diagnosis and treatment of fungal rhinosinusitis, as recorded in contemporary literature. Conclusions: Patient s immune status determines the clinical form of fungal sinusitis. Proper diagnosis based on the characteristics of each form leads to successful disease management. Keywords: Rhinosinusitis, fungal, allergic, invasive, mycetoma. 100 WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 100

Δόβα Σ, Ρόβα Κ, Μπλιόσκας Σ, Γαλάνης Π, Μάρκου Κ Βιολογία των μυκήτων Οι μύκητες είναι ευκαρυωτικοί οργανισμοί που διακρίνονται βασικά σε δύο μεγάλες κατηγορίες, τους ζυμομύκητες και τους υφομύκητες. Οι ζυμομύκητες είναι σφαιρικοί ή ελλειψοειδείς σχηματισμοί που αναπαράγονται δια εκβλαστήσεων σε ειδικά θρεπτικά υλικά. Αντίθετα, οι υφομύκητες ή νηματοειδείς μύκητες, αποτελούνται από κυλινδρικούς σχηματισμούς, τις υφές, που μεγαλώνουν με διακλαδώσεις και επιμηκύνσεις σχηματίζοντας χνουδωτές αποικίες (Εικ 1). Μια άλλη κατηγορία μυκήτων, οι καλούμενοι δίμορφοι μύκητες, αναπτύσσονται στον ξενιστή ως ζυμομύκητες, ενώ σε θερμοκρασία περιβάλλοντος λαμβάνουν τη μορφή υφομυκήτων. Από περισσότερα από 50.000 είδη μυκήτων μόνο 300 έχουν συσχετισθεί με πρόκληση νόσου στον άνθρωπο. Οι δυνητικά παθογόνοι μύκητες περιορίζονται σε 3 μεγάλες κατηγορίες. 1 Αυτές είναι: 1. Ζυγομύκητες ( Rhizopus, Mucor) 2. Eίδη Ασπεργίλλου ( A.Fumigatus, A.Flavus, A.Niger ) 3. Χρωμομύκητες ( Alternaria, Bipolaris, Curvularia) Οι μύκητες βρίσκονται παντού και εισπνέουμε σπόρους τους με κάθε αναπνοή. Ευτυχώς ωστόσο, μόνο μία μικρή μειοψηφία ανθρώπων αναπτύσσει παθολογική φλεγμονώδη απάντηση στους μύκητες στην αναπνευστική οδό, ενώ οι διηθητικές μορφές είναι σπάνιες. Η μυκητιασική ρινοκολπίτιδα είναι ένας όρος που συμπεριλαμβάνει τόσο φλεγμονώδεις όσο και μολυσματικές καταστάσεις της μύτης και των παραρρινίων κόλπων. Το φάσμα της βαρύτητας εκτείνεται από τον ακίνδυνο αποικισμό μέχρι τη δυνητικά θανατηφόρο διηθητική νόσο. Η ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς είναι αυτή που καθορίζει τη φύση της νόσου που οι μύκητες προκαλούν στη ρινοκολπική οδό. Η μυκητιασική ρινοκολπίτιδα μπορεί να διαιρεθεί σε μη διηθητικές και σε διηθητικές μορφές (Πίνακας 1). Οι μη διηθητικές καταστάσεις, οι οποίες γενικά εκδηλώνονται σε ασθενείς με φυσιολογική ανοσολογική λειτουργία είναι: α) ο σαπροφυτικός μυκητιασικός αποικισμός β) το μυκήτωμα και γ) η αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα (AFRS). Oι διηθητικές μορφές, που συχνά παρατηρούνται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, περιλαμβάνουν την οξεία και τη χρόνια διηθητική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ένας σπάνιος τύπος κοκκιωματώδους διηθητικής μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας που πλήττει ασθενείς με φυσιολογική ανοσολογική λειτουργία σχεδόν αποκλειστικά στη Εικ. 1. (Α) Ζυμομύκητας που αναπαράγεται δι εκβλαστήσεων σε περιτοναϊκό υγρό. (Β) Υφομύκητας Penicillium. Μέση Ανατολή, την Αφρική και την Ινδία (Πίνακας 2). Γενικά, οι μη διηθητικές μορφές είναι πολύ πιο συχνές από τις διηθητικές, ενώ η οξεία διηθητική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα είναι η πιο συχνή από τις διηθητικές μορφές. ΣΑΠΡΟΦΥΤΙΚΗ (ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΗ ) ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΗ ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ Σαπροφυτική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα είναι ο ασυμπτωματικός και μακροσκοπικά ορατός αποικισμός του βλεννογόνου της ρινός και των παραρρινίων κόλπων από μύκητες, οι οποίοι αναπτύσσονται σε κρούστες που έχουν δημιουργηθεί στο ρινικό βλεννογόνο. 2 Αυτές σχηματίζονται εξαιτίας της ξηρότητας του βλεννογόνου και της στάσης εκκρίσεων. Συνήθως παρατηρείται σε ασθενείς με ιστορικό προηγηθείσας ενδορρινικής επέμβασης και κυρίως σε περιοχές του βλεννογόνου με διαταραγμένη βλεννοκροσσωτή λειτουργία. Οι ασθενείς είναι συνήθως ασυμπτωματικοί, αλλά είναι δυνατόν να παραπονούνται για υποκειμενική κακοσμία. Ενδοσκοπικά ανακαλύπτονται θύσσανοι μυκήτων σε εφελκίδες, ενώ μετά την αφαίρεσή τους αποκαλύπτεται ρινικός βλεννογόνος με οίδημα, ερυθρότητα και πύον. Η σαπροφυτική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα δεν είναι σοβαρή νόσος και δεν υποκρύπτει περαιτέρω κινδύνους για τον ασθενή. Ωστόσο η παρουσία σπόρων στις ρινικές κοιλότητες ευνοεί τις εξάρσεις και τις υποτροπές παραρρινοκολπίτιδας. Θεραπευτικά αρκεί η απομάκρυνση των εφελκίδων με συχνές ρινοπλύσεις και επιμελή ιατρικό καθαρισμό των ρινικών θαλαμών με κατάλληλα εργαλεία. Γενικά θα πρέπει να αποφεύγονται φάρμακα τα οποία προκαλούν ξηρότητα του βλεννογόνου. Δεν είναι απαραίτητη η χρήση αντιμυκητιασικών σκευασμάτων. Πίνακας 1. Κλινική ταξινόμηση της μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας. Διηθητική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα Οξεία νεκρωτική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα Χρόνια διηθητική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα Κοκκιωματώδης διηθητική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα Μη διηθητική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα Σαπροφυτική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα Μυκήτωμα (fungal ball) Aλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα 101 WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 101

Μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα: Μια συνολική εικόνα Πίνακας 2. Χαρακτηριστικά των διηθητικών και μη διηθητικών παραρρινοκολπίτιδων. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΟΙΝΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ Αλλεργική Aspergillus Spp., Υγρές περιοχές Φυσιολογική Ατοπία, ρινική μυκητιασική Dematiaceous πολυποδίαση ρινοκολπίτιδα Μυκήτωμα Aspergillus Spp., Υγρές περιοχές Φυσιολογική Χρόνια (fungal ball) Dematiaceous ρινοκολπίτιδα Οξεία διηθητική Mucorales, Αδιευκρίνιστο Διαβήτης, Διαβήτης, μυκητιασική Aspergillus Spp ανοσοκαταστολή Καρκίνος ρινοκολπίτιδα Αναιμία Χρόνια διηθητική Aspergillus Αδιευκρίνιστο Ανοσοκαταστολή Διαβήτης Μυκητιασική fumigatus Ρινοκολπίτιδα Κοκκιωματώδης Aspergillus Τροπικές & Φυσιολογική Μυκητιασική flavus Υποτροπικές Ρινοκολπίτιδα Περιοχές ΜΥΚΗΤΩΜA (FUNGAL BALL) Ως μυκήτωμα ορίζεται η πυκνή συσσώρευση μυκητιασικών υφών στο βλεννογόνο ενός παραρρίνιου κόλπου χωρίς ιστική διήθηση. Στη βιβλιογραφία έχουν χρησιμοποιηθεί όροι όπως ασπεργίλλωμα, ασπεργίλλωση και χρόνια μη διηθητική μυκητιασική νόσος για να περιγράψουν το μυκήτωμα, χωρίς όμως να είναι ακριβείς. Για παράδειγμα ο όρος ασπεργίλλωμα χρησιμοποιήθηκε για να περιγράψει διάφορες μορφές μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας όπου ο ασπέργιλλος είναι ο αιτιολογικός παράγοντας και όχι αποκλειστικά το μυκήτωμα. Ακόμη όμως και στις περιπτώσεις μυκητωμάτων που δημιουργούνται από ασπέργιλλο, οι καλλιέργειες είναι συχνά αρνητικές, ενώ στην παθογένεια του μυκητώματος εμπλέκονται και άλλα είδη μυκήτων. 3 Τα παραπάνω εξηγούν την αδυναμία της χρήσης του όρου ασπεργίλλωμα. Το μυκήτωμα εμφανίζεται σε ανοσοεπαρκή άτομα και συχνά συνυπάρχει με άλλες μορφές μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας, συχνότερα με την αλλεργική μυκητιασική μορφή. Επιδημιολογία Προσβάλλει περίπου ένα ποσοστό 12% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση των παραρρινίων κόλπων. 4 Συναντάται συχνότερα σε ηλικιωμένα άτομα με μέσο όρο ηλικίας εμφάνισης τα 65 έτη και ελαφρά υπεροχή στις γυναίκες. 3 Η μόλυνση είναι ενδογενής και σχετίζεται με την ανάπτυξη μυκήτων από σπόρους που έχουν εισπνευσθεί και έχουν μολύνει την ανώτερη αναπνευστική οδό. 102 Μικροβιολογία Οι καλλιέργειες του μυκητώματος είναι συνήθως αρνητικές και μόνο σε ένα ποσοστό 23-50% αναπτύσσεται μύκητας. 5 Το συχνότερο είδος που απομονώνεται είναι ο ασπέργιλλος. Κάθε άνθρωπος εισπνέει εκατοντάδες κονίδια Α.fumigatus την ημέρα, χωρίς την εκδήλωση παθολογίας σε περίπτωση φυσιολογικής ανοσολογικής κατάστασης. Σπανιότερα στις καλλιέργειες απομονώνονται Pseudoallescheria boydii, Aspergillus Flavus, Μucor και Αlternaria. 3 Προδιαθεσικοί παράγοντες Ένας από τους σημαντικότερους προδιαθεσικούς παράγοντες για την ανάπτυξη μυκητώματος αποτελεί η μακροχρόνια αντιβιοτική θεραπεία σε περιπτώσεις χρόνιας ρινοκολπίτιδας. Η ανεπαρκής βλεννοκροσσωτή λειτουργία και ο κακός αερισμός των παραρρίνιων κοιλοτήτων σε χρόνια ρινοκολπίτιδα σε συνδυασμό με την έλλειψη ανταγωνισμού εκ μέρους της φυσιολογικής χλωρίδας οδηγεί σε σημαντικού βαθμού πολλαπλασιασμό μυκήτων. Επιπλέον, το οξείδιο του ψευδαργύρου που βρίσκεται σε διάφορα υλικά και πάστες που χρησιμοποιούνται στην οδοντιατρική, φαίνεται να διαδραματίζει κάποιο ρόλο στην πρόκληση του μυκητώματος, εύρημα το οποίο όμως δεν ερμηνεύει την παρουσία του μυκητώματος και σε άλλους κόλπους εκτός από το ιγμόρειο άντρο. 2 Κλινική εικόνα Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Όταν υπάρχουν συμπτώματα αυτά συνήθως δε διαφέρουν από αυτά της χρόνιας ρινοκολπίτιδας. Η συμπτωματολογία μπορεί να περιλαμβάνει ρινική απόφραξη, παρουσία παχύρρευστων ρινικών εκκρίσεων, κεφαλαλγία, προσωπαλγία, οπισθορρινική έκκριση, βήχα, κακοσμία. Σπανιότερα εμφανίζονται πρόπτωση, νευρολογικά συμπτώματα όπως σπασμοί και οφθαλμολογικά εκδηλώσεις όπως θάμβος και παροδική απώλεια της όρασης. 3 Το μυκήτωμα εμφανίζεται συ- WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 102

Δόβα Σ, Ρόβα Κ, Μπλιόσκας Σ, Γαλάνης Π, Μάρκου Κ πιθανή σχέση με το περιεχόμενο του κόγχου ή τις δομές του εγκεφάλου. 8 Τυπικά η Τ1 ακολουθία δείχνει κεντρικά χαμηλό σήμα και η Τ2 σήμα κενού (πιθανότατα εξαιτίας της παρουσίας σιδηρομαγνητικών στοιχείων). Τόσο η Τ1 όσο και η Τ2 ακολουθία αναδεικνύουν περιφερική ενίσχυση. Εικ. 2. Μυκήτωμα αριστερού γναθιαίου κόλπου - διακρίνεται περιοχή υψηλής πυκνότητας κεντρικά. Εικ. 3. Ενδοσκοπική εικόνα μυκητώματος τυρώδης εμφάνιση. χνότερα στο γναθιαίο κόλπο, ενώ δεύτερος σε συχνότητα έρχεται ο σφηνοειδής κόλπος. Οι άλλοι παραρρίνιοι κόλποι προσβάλλονται σπανιότερα. Παθογένεια Έχουν προταθεί δύο τρόποι εισόδου των μυκήτων στις παραρρίνιες κοιλότητες: 1) Αερογενής οδός, στην οποία ποσότητες αερομεταφερόμενων μυκήτων εισέρχονται στον κόλπο από το φυσικό του στόμιο. 2) Ιατρογενής οδός, όπου ο αποικισμός του γναθιαίου κόλπου γίνεται μέσω προϋπάρχουσας στοματογναθικής επικοινωνίας, ως επιπλοκή μετά απo εξαγωγή οδόντος, περιοδοντική καταστροφή ή ενδοδοντική θεραπεία. 6 Είναι επίσης πιθανός ο συνδυασμός και των δύο μηχανισμών. Απεικονιστικά ευρήματα Στην απλή ακτινογραφία κόλπων προσώπου αποκαλύπτεται πλήρης κατάληψη και θολερότητα του πάσχοντος κόλπου, καθώς και πάχυνση του βλεννογόνου και του περιοστέου. Η αξονική τομογραφία (Computed Tomography, CT) ωστόσο είναι η απεικονιστική εξέταση εκλογής, δίνοντας πληροφορίες για τα συνήθη χειρουργικά οδηγά σημεία της ενδορρινικής προσπέλασης καθώς και για την έκταση της νόσου. Τα συνηθέστερα απεικονιστικά ευρήματα είναι η μερική ή πλήρης θολερότητα του κόλπου (συνήθως ετερογενής), σκλήρυνση του τοιχώματός του, υπέρπυκνη κεντρική περιοχή στο 50% των περιπτώσεων και περιοχή μειωμένης πυκνότητας μεταξύ της κεντρικής ζώνης και του οστέινου τοιχώματος του κόλπου. Οστική διάβρωση με εικόνα ψευδοόγκου έχει αναφερθεί σε ένα ποσοστό 4-17% 3. Τα άλατα ασβεστίου (φωσφορικού, θειικού κ.α.), που βρίσκονται στο κέντρο του μυκητώματος αποτελούν στοιχεία απαραίτητα για το μεταβολισμό των μυκήτων και αντιστοιχούν σε περιοχές υψηλής πυκνότητας, δίνοντας στη μάζα του μυκητώματος την εικόνα φύλλων κρεμμυδιού 7 (Εικ. 2). Η απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία (Magnetic Resonance Imaging, MRI) δεν είναι απαραίτητη. Ενδείκνυται μόνο σε περίπτωση προσβολής του σφηνοειδούς κόλπου ή σε πανκολπίτιδα όπου υπάρχει οστική διάβρωση και προκειμένου να αποκλεισθεί 103 Ιστοπαθολογία Μακροσκοπικά το μυκήτωμα εμφανίζεται ως εύθρυπτο τυρώδες υλικό, το οποίο μπορεί να είναι πράσινο, κίτρινο, καφέ ή μαύρο και εύκολα αποκολλάται από το βλεννογόνο (Εικ. 3). Ο βλεννογόνος μπορεί να εμφανίζεται φυσιολογικός, οιδηματώδης ή υπερτροφικός. Η ενδοσκοπική εξέταση της ρινός σε ένα ποσοστό 10% αποκαλύπτει ρινικούς πολύποδες στο φυσιολογικό στόμιο του πάσχοντος κόλπου, γεγονός το οποίο αντιπροσωπεύει ένα προχωρημένο στάδιο ρινικής φλεγμονής. 3 Μικροσκοπικά το μυκήτωμα έχει την εικόνα συσσωρευμένων υφών και εναλλασσόμενης ζώνης πυκνής και λιγότερο πυκνής ανάπτυξης μυκήτων δίνοντας την εικόνα φύλλων κρεμμυδιού. Ο βλεννογόνος εμφανίζει μη ειδική φλεγμονή με κυρίαρχα τα πλασματοκύτταρα και τα λεμφοκύτταρα. Ακόμη μπορεί να παρατηρηθούν ουδετερόφιλα και ηωσινόφιλα. Ο ασπέργιλλος αναγνωρίζεται με χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης, Periodic acid-shiff και αργυρούχου μεθαμίνης Gomori. Η τελευταία είναι και η πιο ευαίσθητη για την αναγνώριση μυκήτων. Μόνο η καλλιέργεια όμως είναι σε θέση να ταυτοποιήσει τα είδη των μυκήτων με βεβαιότητα. 3 Διάγνωση Πρέπει να υποψιαζόμαστε μυκήτωμα σε υποτροπιάζουσα ρινοκολπίτιδα ειδικά μονόπλευρη. 9 Η παρουσία στην αξονική τομογραφία κατάληψης παραρρινίου κόλπου με κεντρικές μεταλλικές πυκνότητες ενισχύει τη διάγνωση. Η οριστική διάγνωση βασίζεται κυρίως στη χαρακτηριστική μακροσκοπική και ιστοπαθολογική εικόνα. Οι καλλιέργειες στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι αρνητικές. Θετικές καλλιέργειες και αρνητικά μικροσκοπικά ευρήματα υποδηλώνουν επιμόλυνση του υλικού (Πίνακας 3). Θεραπεία Σε συμπτωματικούς ασθενείς με απεικονιστικά κατάληψη του κόλπου η ένδειξη για χειρουργική θεραπεία είναι σαφής. Αμφιλεγόμενη είναι η διαχείριση ασυμπτωματικού ασθενούς με ομοιογενή θολερότητα του κόλπου απεικονιστικά και χωρίς σημεία οστικής διάβρωσης. Ιστορικά η προσπέλαση Caldwell-Luc ήταν η παραδοσιακή μέθοδος αντιμετώπισης. Σήμερα η ενδοσκοπική ενδορρινική χειρουργική των παραρρίνιων κόλπων (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS) συνδυάζει υψηλά ποσοστά επιτυχίας με χαμηλή νοσηρότητα. 10 Αυτή συνίσταται σε ευρεία διάνοιξη του εμπλεκόμενου κόλπου και πλήρη απομάκρυνση των μυκητιασικών συγκριμάτων. Παρά το γεγονός ότι ο βλεννογόνος πρέπει να διατηρείται, η βιοψία είναι απαραίτητη ώστε να αποκλεισθεί μικροσκοπική διήθησή του από μύκητες. Ουσιαστικά πραγματοποιείται εκτομή του ηθμοειδούς αγκίστρου και ευρεία μέση ρινοαντροστομία. Για τις εντοπίσεις της νόσου στο σφηνοειδή κόλπο και WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 103

Μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα: Μια συνολική εικόνα Πίνακας 3. Κλινικοπαθολογικά κριτήρια διάγνωσης μυκητώματος παραρρινίων κόλπων. Απεικονιστικά ευρήματα θολερότητας του κόλπου με ή χωρίς την παρουσία επασβεστώσεων Παρουσία βλεννοπυώδους τυρώδους υλικού μέσα στον κόλπο Πυκνή συσσώρευση υφών ξεχωριστή από το βλεννογόνο του κόλπου χωρίς διήθηση Μη ειδική χρόνια φλεγμονή (λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ηωσινόφιλα) του βλεννογόνου. Απουσία επικράτησης ηωσινοφίλων, κοκκιωμάτων, αλλεργικής βλέννας Απουσία ιστολογικής επιβεβαίωσης μυκητιασικής διήθησης του βλεννογόνου, των αγγείων ή του οστού μικροσκοπικά με ειδικές χρώσεις για μύκητες τις ηθμοειδείς κυψέλες διενεργείται ενδορρινική σφηνοειδεκτομή και μερική ή πλήρης ηθμοειδεκτομή αντίστοιχα. 11 Οι σπάνιες περιπτώσεις μυκητώματος του μετωπιαίου κόλπου είναι δύσκολες στην αντιμετώπιση. Τα μυκητώματα δε χρειάζονται αντιμυκητιασική αγωγή ακόμη και σε περιπτώσεις οστικής διάβρωσης, με εξαίρεση τις περιπτώσεις ανοσοκατεσταλμένων ασθενών. 5 Ευρέως φάσματος αντιβιοτική αγωγή χορηγείται σε διεγχειρητική ή μετεγχειρητική βακτηριακή μόλυνση. Πρόγνωση Η χειρουργική αντιμετώπιση συνήθως οδηγεί σε οριστική θεραπεία. Μόνο μία μικρή μειοψηφία ασθενών εμφανίζει υποτροπή ή επιμονή της νόσου μετά την πρώτη επέμβαση. 10 Στο 50% των ασθενών με υποτροπή παρατηρείται σύγκλειση της αντροστομίας. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση πρέπει να περιλαμβάνει κλινικό και ενδοσκοπικό έλεγχο των ασθενών. RhinoSinusitis, CRS) γενικά χαρακτηρίζεται η φλεγμονή της ρινός και των παραρρινίων κόλπων, η οποία διαρκεί για χρονικό διάστημα τουλάχιστον τριών μηνών χωρίς πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων. Τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν τη νόσο είναι ρινική απόφραξη, ρινόρροια, προσωπαλγία ή αίσθημα πίεσης και υποσμία. Αν και η διάγνωση είναι κύρια κλινική, ωστόσο η συμπτωματολογία θα πρέπει να συσχετισθεί επιπλέον με ενδοσκοπικά ή/και απεικονιστικά ευρήματα. Ιστορικά, η αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Katzenstein 15 το 1983, ως μια νέα μορφή ρινοκολπίτιδας και διαφοροποιήθηκε από την χρόνια ρινοκολπίτιδα, εξαιτίας της ύπαρξης επιπρόσθετων ιστολογικών ευρημάτων που εντοπίστηκαν στη ρινική βλέννα ασθενών με αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα. Τα ιστολογικά αυτά ευρήματα είναι: 1. παρουσία νεκρωτικών ηωσινοφιλικών μαζών, 2. παρουσία κρυστάλλων Charcot-Leyden και 3. ύπαρξη μη διηθητικών μυκητιασικών μαζών, αποικούμενων κυρίως από είδη Ασπέργιλλου. 14 Επιπλοκές To μυκήτωμα αν δεν αντιμετωπισθεί είναι δυνατόν να καταλήξει σε επιπλοκές. Η συχνότερη από αυτές είναι η υποτροπιάζουσα βακτηριακή ρινοκολπίτιδα, η οποία αποδίδεται στο γεγονός ότι οι μυκητιασικές μάζες συμπεριφέρονται ως ξένο σώμα. Έχουν αναφερθεί βλεννογονοκήλες, 12 νευρολογικές επιπλοκές όπως οπτική νευρίτιδα, 13 οφθαλμοπληγία και σπασμοί. 9 Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς το μυκήτωμα μπορεί να εξελιχθεί σε διηθητική μυκητιασική μόλυνση. Οι επιπλοκές της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι ίδιες με αυτές που περιγράφονται στην FESS για άλλες νόσους. ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΗ ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ Εισαγωγή Ο όρος αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα (στη ξένη βιβλιογραφία Allergic fungal rhinosinusitis, AFRS) δημιουργήθηκε για να περιγράψει ομάδες ασθενών με εικόνα χρόνιας φλεγμονής της ρινός και των παραρρινίων κόλπων της οποίας όμως τα ιδιαίτερα κλινικά χαρακτηριστικά τη διαφοροποιούσαν από τις συνήθεις μορφές της χρόνιας ρινοκολπίτιδας. 14 Τυπικά, ως χρόνια ρινοκολπίτιδα (στη ξένη βιβλιογραφία Chronic 104 Επιδημιολογία H αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα πιθανώς να είναι η πιο συχνή εκ των μορφών της μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας. 16,17 Συνήθως προσβάλλονται νεαροί ενήλικες και έφηβοι, των οποίων η μέση ηλικία είναι στατιστικά μικρότερη από αυτή του γενικού πληθυσμού των ασθενών με χρόνια ρινοκολπίτιδα. Ο μέσος όρος ηλικίας διάγνωσης είναι τα 21,9 έτη. 16 Η κατά φύλο κατανομή διαφοροποιείται ανάλογα με την ηλικία. Έτσι, φαίνεται να υπάρχει μεγαλύτερη συχνότητα στους άρρενες σε παιδική ηλικία, ενώ στις γυναίκες εμφανίζεται κυρίως σε ενήλικες. 16-18 Οι μεγαλύτεροι σε ηλικία ασθενείς με συμπτώματα αλλεργικής μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας πολύ συχνά πάσχουν και από το σύνδρομο χρόνιας παραρρινοκολπίτιδας με ηωσινοφιλική βλέννα (Eosinophilic mucus chronic rhinosinusitis, EMCRS). Το παραπάνω σύνδρομο χαρακτηρίζεται από την παρουσία μυκήτων σε ηωσινοφιλική βλέννα και αλλεργία σε μυκητιασικά αντιγόνα. 19 Μικροβιολογία Με την περιγραφή της πάθησης ως ιδιαίτερης νοσολογικής οντότητας στις αρχές της δεκαετίας του 1980 θεωρήθηκε ότι αιτιολογικά, ο κύριος υπεύθυνος για την εκδήλωση της είναι οι μύκητες WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 104

Δόβα Σ, Ρόβα Κ, Μπλιόσκας Σ, Γαλάνης Π, Μάρκου Κ του γένους Aspergillus. Αργότερα διαπιστώθηκε ότι σε πολλές περιπτώσεις συναντώνται αιτιολογικά και άλλα μυκητιασικά στελέχη με κυριότερο τον μύκητα Bipolaris, αλλά και άλλους σε μικρότερα ποσοστά όπως Curvularia, Exserohilum, Alternaria, Drechslera, Helminthosporium και Fusarium. 20 Προδιαθεσικοί παράγοντες Έχει βρεθεί ότι στην εκδήλωση της αλλεργικής μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας σημαντικό ρόλο παίζουν περιβαλλοντικοί και γενετικοί παράγοντες. Έτσι, η νόσος εμφανίζεται συνήθως σε θερμά και υγρά περιβάλλοντα, ενώ οι ασθενείς είναι συχνά άτομα χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου και με ιστορικό ατοπίας. Χωρίς να αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την εκδήλωση της νόσου, αρκετοί ασθενείς με αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα παρουσιάζουν επιπλέον ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας, άσθματος ή σπανιότερα υπερευαισθησία στην ασπιρίνη. 17,21 Τα παραπάνω επιδημιολογικά στοιχεία ως προς τους προδιαθεσικούς παράγοντες, αλλά και τους παράγοντες συν-νοσηρότητας καταδεικνύουν ότι ένα ελαττωματικό ανοσολογικό σύστημα φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση της νόσου, ίσως γιατί σε μια τέτοια περίπτωση τα σπόρια των μυκήτων που αποτελούν τον καθοριστικό αιτιολογικό παράγοντα αναπαράγονται πολύ πιο εύκολα. 22 Εξάλλου, δομικές ανωμαλίες του αναπνευστικού επιθηλίου είναι υπεύθυνες για την ελαττωματική απομάκρυνση των σπόρων από τους παραρρίνιους κόλπους, επιτρέποντας τον πολλαπλασιασμό τους με τελικό αποτέλεσμα την εμφάνιση της νόσου. Στα ίδια πλαίσια, το άσθμα και η κυστική ίνωση σχετίζονται αποδεδειγμένα με την εμφάνιση αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης, νόσο που η παθογένειά της θεωρείται ανάλογη με αυτή της αλλεργικής μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας. 16 Ο ρόλος της γενετικής στην εκδήλωση της νόσου δεν είναι ακόμη ξεκάθαρος, ωστόσο γνωρίζουμε ότι τα αντιγόνα ΗLA-DQB1*0301 και HLA-DQB1*0302, που είναι αντιγόνα τάξης ΙΙ του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση της νόσου. Η έλλειψη πάντως, προς το παρόν, συγκεκριμένων αξιοποιήσιμων στοιχείων πάνω σε αυτή την όψη της νόσου, έχει σαν αποτέλεσμα η γενετική ανάλυση να μην παίζει ιδιαίτερο ρόλο στη διάγνωση ή τη θεραπεία της στην παρούσα φάση. 105 Παθοφυσιολογία Στο παρελθόν η αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα χαρακτηρίζονταν ως αλλεργική ασπεργίλλωση, καθώς ο μύκητας Ασπέργιλλος θεωρούνταν αποκλειστικός υπεύθυνος για την εκδήλωσή της. Η παθογένεια της νόσου έμοιαζε ανάλογη της αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης (ΑΒPA, Allergic bronchopulmonary aspergillosis). 16,17 Στην αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση συμβαίνει μία υπερβολική αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος (αντίδραση υπερευαισθησίας) στο μύκητα Ασπέργιλλο. Συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς με άσθμα και κυστική ίνωση. Αιτία της εσφαλμένης αυτής αντίληψης στάθηκε η αδυναμία εκτέλεσης καλλιέργειας μυκήτων σε ευρεία βάση, καθώς δεν ήταν διαθέσιμες εκείνη την εποχή, ενώ ιστολογικά η βλέννα της αλλεργικής μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας παρουσιαζόταν όμοια με εκείνη της αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης. Είναι αλήθεια βεβαίως, ότι μικρός αριθμός ασθενών με αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα είναι δυνατόν να παρουσιάζει ταυτόχρονα και αλλεργικό βρογχοπνευμονικό μυκητιασικό σύνδρομο. Παρόλα αυτά, στις μέρες μας, η συνύπαρξη των δύο ασθενειών θεωρείται περισσότερο η εξαίρεση παρά ο κανόνας. Η πραγματική παθογένεια της νόσου είναι πολύ περισσότερο κατανοητή σήμερα. Η αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα ξεκινά όταν ένας αλλεργικός ασθενής εκτίθεται σε εισπνεόμενους μύκητες. Η έκθεση αυτή παρέχει το αρχικό αντιγονικό ερέθισμα με αποτέλεσμα να ξεκινά μια αντίδραση υπερευαισθησίας Gell και Coombs τύπου 1 (IgE) αλλά και επιπλέον μια αλλεργική αντίδραση τύπου 3. Η αντίδραση τύπου 1 είναι η άμεση εκδήλωση αλλεργικής αντίδρασης εντός λεπτών που συμβαίνει όταν το αντιγόνο συνδέεται με την IgE ανοσοσφαιρίνη. Σαν αποτέλεσμα, η ισταμίνη, τα λευκοτριένια και οι θρομβοξάνες (ουσίες της φλεγμονής) που απελευθερώνονται προκαλούν σειρά συστηματικών αντιδράσεων, συμπεριλαμβανομένων της σύσπασης των λείων μυϊκών ινών, της αγγειοδιαστολής και της αύξησης της διαβατότητας των αγγείων. Η τύπου 3 είναι η δημιουργία ανοσοσυμπλέγματος που εναποτίθεται στους ιστούς και η εκδήλωση τοπικής φλεγμονώδους αντίδρασης. Έτσι προκαλείται τοπική ιστική καταστροφή και φλεγμονή. Επακόλουθο αυτών των αντιδράσεων είναι το οίδημα του βλεννογόνου και η παραγωγή αυξημένων εκκρίσεων, τα οποία σε συνδυασμό προκαλούν ρινική απόφραξη και δυσχέρεια ρινικής αναπνοής. Αυτή η διαδικασία επιδεινώνεται όταν συνυπάρχουν παράγοντες όπως σκολίωση ρινικού διαφράγματος και υπερτροφία ρινικών κογχών. Έτσι η αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα λόγω της τοπικής καταστροφής των ιστών και των προαναφερθέντων φλεγμονωδών αντιδράσεων μπορεί να επεκταθεί εμπλέκοντας παρακείμενες κοιλότητες και να προκαλέσει διόγκωση των κόλπων και οστική διάβρωση. Αυτό με τη σειρά του δημιουργεί ένα ιδανικό περιβάλλον για τον πολλαπλασιασμό των μυκήτων. Έτσι αυξάνεται ακόμη περισσότερο η έκθεση στα μυκητιασικά αντιγόνα με αποτέλεσμα αυτή η κυκλική διαδικασία να διαιωνίζεται. Εύκολα γίνεται αντιληπτό ότι σε ένα τέτοιο περιβάλλον μπορεί να επισυμβούν δευτερογενείς μικροβιακές λοιμώξεις επιτείνοντας ακόμη περισσότερο τα συμπτώματα και καθιστώντας την αντιμετώπιση της πάθησης δυσχερέστερη. Από άποψη ονοματολογίας έχει προταθεί ένας ευρύτερος όρος, η Ηωσινοφιλική Μυκητιασική Παραρρινοκολπίτιδα (Eosinophilic Fungal Rhinosinusitis,EFRS), 23 ο οποίος περιλαμβάνει τόσο την αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα, όσο και τη χρόνια παραρρινοκολπίτιδα. Σε περιπτώσεις όπου διαγιγνώσκεται ηωσινοφιλική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα, αλλά χωρίς να βρίσκονται μύκητες ή τύπου 1 υπερευαισθησία στους μύκητες έχει περιγραφεί ο όρος ηωσινοφιλική βλεννώδης ρινοκολπίτιδα (Eosinophilic Mucin Rhinosinusitis,EMRS). 24. Οι τρεις οντότητες (Πίνακας 4) έχουν κοινό παρονομαστή την παρουσία ηωσινοφιλικής βλέννας, δηλαδή βλέννας με ηωσινόφιλα και με ή χωρίς κρυστάλλους Charcot-Leyden. WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 105

Μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα: Μια συνολική εικόνα Πίνακας 4. Είδη παραρρινοκολπίτιδων. AFRS = αλλεργική EFRS = αλλεργική μυκητιασική EMRS = αλλεργική μυκητιασική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα μυκητιασική ρινοκολπίτιδα ρινοκολπίτιδα + χρόνια ρινοκολπίτιδα, + χρόνια ρινοκολπίτιδα χωρίς να βρίσκονται μύκητες ή τύπου 1 υπερευαισθησία στους μύκητες Πίνακας 5. Διαγνωστικά κριτήρια κατά Bent και Κuhn. Μείζονα Ρινική πολυποδίαση Θετική μυκητιασική κηλίδα (positive fungal stain) Ηωσινοφιλική βλεννη χωρίς ιστική διήθηση Υπερευαισθησία τύπου 1 Χαρακτηριστικά ευρήματα από CT ελάσσονα Άσθμα Μονόπλευρη κατάληψη Οστική διάβρωση Αποικίες μυκήτων Ηωσινοφιλία Κρύσταλλοι Charcot-Leyden Κλινική εικόνα - Διάγνωση Τα κλασικά διαγνωστικά κριτήρια των Bent και Κuhn (Πίνακας 5) για την αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα είναι ακόμη ευρέως αποδεκτά. Αυτά είναι τα ακόλουθα: 1) παρουσία ρινικής πολυποδίασης 2) παρουσία μυκήτων στην άμεση μικροσκόπηση ή την καλλιέργεια του περιεχομένου των κόλπων 3) ηωσινοφιλική βλέννα χωρίς ιστική διείσδυση 4) τύπου 1 υπερευαισθησία στους μύκητες, η οποία αποδεικνύεται από τα δερματικά tests ή τις in vitro δοκιμασίες και 5) χαρακτηριστικά ευρήματα στην αξονική τομογραφία, τα οποία συμπεριλαμβάνουν κατάληψη κόλπων ή ετερογενή θολερότητα. Υπάρχουν επίσης και τα ελάσσονα κριτήρια, που είναι:1) άσθμα 2) μονόπλευρη κατάληψη 3) οστική διάβρωση 4) αποικίες μυκήτων 5) ηωσινοφιλία και 6) ύπαρξη κρυστάλλων Charcot-Leyden. Η παρουσία της αλλεργικής βλεννίνης είναι πολύ σημαντική για τη διάγνωση. Έτσι, μόνο η παρουσία της σε έναν ατοπικό ασθενή αρκεί για να τεθεί η διάγνωση της αλλεργικής μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας. Σοβαρές ή παραμελημένες περιπτώσεις μπορεί να παρουσιάζονται με παραμόρφωση του προσώπου, υπερτηλορισμό και πρόπτωση του οφθαλμού. Τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να συνοδεύονται από απώλεια όρασης. Σημαντικό ρόλο στη διάγνωση πέραν της κλινικής υποψίας λόγω ύπαρξης προδιαθεσικών παραγόντων και των κλινικών χαρακτηριστικών της νόσου θα παίξει ο απεικονιστικός έλεγχος. Επιπλέον η διάγνωση της αλλεργικής μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας μπορεί να επιβεβαιωθεί με αλλεργιολογικές μεθόδους, αλλά και καλλιέργεια και ιστολογική εξέταση των χειρουργικών παρασκευασμάτων. Η βλέννα έχει τυπικά μία διακριτή μακροσκοπικά εμφάνιση, καθώς είναι πυκνή με απόχρωση σκούρα έως καφέ μαύρη. Απεικονιστικά ευρήματα Η αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα παρουσιάζει μερικά διακριτά απεικονιστικά ευρήματα τόσο στην αξονική όσο και στη μαγνητική τομογραφία. Η μονόπλευρη ή ασύμμετρη προσβολή των κόλπων είναι πιο συχνή σε σχέση με την ιδιοπαθή χρόνια παραρρινοκολπίτιδα, ενώ χαρακτηριστικό γνώρισμα αποτελεί επίσης η οστική επέκταση και λέπτυνση των οστικών τοιχωμάτων των κόλπων στην αξονική τομογραφία, η οποία δύναται να προσβάλλει επιπλέον τα τοιχώματα του οφθαλμικού κόγχου και τη βάση του κρανίου 25,26 (Εικ. 4). Σε αντίθεση με την ιδιοπαθή χρόνια ρινοκολπίτιδα και ομοίως με ότι παρατηρείται στα μυκητώματα, η πυκνότητα των μαλακών ιστών εντός των κόλπων στην αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα συχνά εμφανίζεται ανομοιογενής κατά τον απεικονιστικό έλεγχο. Η μάζα των μαλακών ιστών κεντρικά εμφανίζει περιοχές υψηλής πυκνότητας, οι οποίες μοιάζουν με οστό και οφείλονται στην εναπόθεση αλάτων ασβεστίου και μαγνησίου. Συνήθως υπάρχει μία εξωτερική περιοχή από ακτινολογικά λιγότερο πυκνό πολυποειδή βλεννογόνο που περιβάλλει τα εσώτερα και πυκνότερα ηωσινοφιλικά μυκητιασικά συγκρίματα (Εικ. 5). Τα ευρήματα της MRI, όπως και στα μυκητώματα, είναι πιο χαρακτηριστικά από αυτά της CT. H Τ1 ακολουθία αναγνωρίζεται με κεντρικά χαμηλό σήμα και η Τ2 με σήμα κενού. Και στις δύο ακολουθίες εμφανίζεται περιφερική ενίσχυση. Ανοσολογικός έλεγχος - Καλλιέργειες Ο ανοσολογικός έλεγχος είναι ιδιαίτερα σημαντικός και παίζει ρόλο τόσο στη διάγνωση όσο και στην κλινική παρακολούθηση Εικ. 4. Αξονική τομογραφία με τη χαρακτηριστική κατάληψη των ρινικών κοιλοτήτων στην AFRS. 106 WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 106

Δόβα Σ, Ρόβα Κ, Μπλιόσκας Σ, Γαλάνης Π, Μάρκου Κ των ασθενών. Οι ασθενείς με αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα παρουσιάζουν υπερευαισθησία τύπου Ι τόσο σε μυκητιασικά όσο και σε μη μυκητιασικά αλλεργιογόνα. Τα δερματικά τεστ είναι πιο ευαίσθητα στην ανίχνευση ευαισθησίας στους μύκητες απ ότι ο εργαστηριακός έλεγχος της ειδικής IgE ανοσοσφαιρίνης και χρησιμοποιούνται ως εξέταση εκλογής αποτελώντας πλέον το «gold standard» στη διάγνωση της νόσου. 27,28 Σε ασθενείς με αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα έχει διαπιστωθεί υπερευαισθησία τύπου Ι σε πολλαπλά είδη μυκήτων, κάτι που οδήγησε στην ανάπτυξη της θεωρίας ύπαρξης ενός μυκητιασικού παναλλεργιογόνου. Η αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα εμφανίζεται συχνότερα σε ατοπικούς ασθενείς με αυξημένη IgE ορού. Βέβαια οι τιμές της IgE δεν είναι τόσο υψηλές όσο αυτές που απαντώνται στην αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, φαίνονται όμως να συσχετίζονται τόσο με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της παραρρινοκολπίτιδας, όσο και με τα ποσοστά υποτροπής και συνεπώς ο έλεγχος τους μπορεί να βοηθήσει στην κλινική παρακολούθηση αυτών των ασθενών. 20,29 Περιληπτικά, όσον αφορά το ανοσολογικό προφίλ της νόσου, οι ασθενείς με αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα παρουσιάζουν: 1) υπερευαισθησία τύπου Ι σε πολλαπλά τόσο μυκητιασικά όσο και μη μυκητιασικά αεροαλλεργιογόνα, όπως αυτή καταδεικνύεται με άμεση αντίδραση στα δερματικά τεστ αλλά και με τον εργαστηριακό έλεγχο της sige, 2) αυξημένες τιμές ολικής IgE και 3) αυξημένη sigg σε πολλαπλά είδη μυκήτων. Το ποσοστό θετικών για μύκητες καλλιεργειών ηωσινοφιλικής βλέννας σε ασθενείς με αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα ποικίλλει σημαντικά (από 10% έως 90%). Αυτές οι διακυμάνσεις φαίνεται να αποδίδονται περισσότερο στη μέθοδο καλλιέργειας, παρά Σε αυτή καθεαυτήν την παρουσία του μύκητα στο υλικό. Εδώ οφείλει να σημειωθεί πως σε μερικές περιπτώσεις, το μυκητιασικό υλικό στο παρασκεύασμα μπορεί να μην είναι πλέον βιώσιμο. Για την αντιμετώπιση αυτών των δυσκολιών, χρησιμοποιούνται μέθοδοι όπως ο in situ υβριδισμός, 30 η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Polymerace Chain Reaction (PCR)) 31 και η χρήση σημασμένης με φλουοροσκεΐνη, ειδικής για χιτίνη συζευγμένης πρωτεΐνης. 32 Από την άλλη, μια θετική για μύκητα καλλιέργεια, μπορεί απλά να αντιπροσωπεύει μια σαπροφυτική μυκητιασική ανάπτυξη και να μην είναι διαγνωστική για αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα. Για το λόγο αυτό, οι καλλιέργειες που λαμβάνονται σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου συνήθως αποφεύγονται, καθώς σε υψηλό ποσοστό αποκαλύπτουν μάλλον σαπροφυτικούς μικροοργανισμούς της ρινικής κοιλότητας, παρά υλικό από τις παραρρίνιες κοιλότητες. Προτιμότερο είναι το υλικό να λαμβάνεται χειρουργικά. Θεραπεία Οι τρέχουσες οδηγίες για τη θεραπεία της αλλεργικής μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας προέρχονται κατά ένα μεγάλο ποσοστό αφενός από τα συμπεράσματα που προέκυψαν από την αντιμετώπιση ασθενών με ιδιοπαθή χρόνια ρινοκολπίτιδα και πολύποδες και αφετέρου από αναδρομικές μελέτες και από την πείρα των ειδικών. Εικ. 5. Απεικονιστικά ευρήματα μυκητιασικών παραρρινοκολπίτιδων. (Α) Μυκήτωμα: Ετερογενείς αδιαφάνειες εντός των εμπλεκόμενων παραρρίνιων κοιλοτήτων πιθανότατα λόγω συγκέντρωσης αιμοσιδηρίνης και μετάλλων. Τοπική ασβεστοποίηση στο κέντρο των μυκητιασικών υφών. (Β) AFRS: Μονόπλευρη κατάληψη ηθμοειδών κυψελών με παρεκτόπιση παρακείμενων δομών (λευκές αιχμές). (Γ) Διηθητική μυκητιασική παραρρινοκολπίτις: Πλήρης αδιαφάνεια δεξιού ιγμορείου άντρου με οστική διάβρωση καταστροφή επεκτεινόμενη στη μέση γραμμή καταστρέφοντας το τετρημένο πέταλο (βέλος). Το αρχικό πρότυπο αντιμετώπισης είναι φαρμακευτικό και αφορά τις ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό, τη χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών και τη χορήγηση από του στόματος κορτικοστεροειδών και αντιβιοτικών (καθώς σχεδόν πάντα εμπλέκεται κάποιος μικροβιακός παράγοντας). Ωστόσο, όταν η φαρμακευτική αγωγή αποτύχει να βελτιώσει επαρκώς την κλινική εικόνα, πρέπει να τίθεται σαν ενδεχόμενη λύση η λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική των παραρρινίων κόλπων (FESS). O σκοπός του χειρουργείου είναι να αφαιρεθεί όσο το δυνατό περισσότερο αντιγονικό και φλεγμονώδες φορτίο και να αποκατασταθεί τόσο ο αερισμός, όσο και η παροχέτευση των παραρρινίων κόλπων. Αρχικά οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν πολύ επιθετικές λόγω του κινδύνου της μυκητιασικής διήθησης. Η κατάσταση αυτή είναι εξαιρετικά απειλητική για τη ζωή, καθώς η μυκητιασική μόλυνση προχωρά υποβλεννογόνια προσβάλλοντας τα παρακείμενα οστά, τους οφθαλμούς, τον εγκέφαλο και ακόμη την υπερώα ή το δέρμα. Με βάση αυτή τη προσέγγιση, εκτελούνταν συχνά αντροστομίες με ανοιχτή προσπέλαση και ριζική αφαίρεση βλεννογόνου ή και εκεταμένες ενδορρινικές ή ανοιχτές σφηνοηθμοειδεκτομές. Παρά την επιθετική χειρουργική θεραπεία, οι ασθενείς υποτροπίαζαν σε μεγάλο βαθμό. Στις μέρες μας, τα επιθετικά χειρουργεία έχουν δώσει τη θέση τους σε πιο συντηρητικές προσεγγίσεις που σέβονται την ακεραιότητα των ανατομικών δομών όσο είναι εφικτό. Τέτοιου είδους χειρουργεία χαρακτηρίζονται ως «συντηρητικά, αλλά ολοκληρωμένα» και κατά κύριο λόγο γίνονται με ενδοσκοπικές τεχνικές. Στο χειρουργείο, τρεις είναι οι κύριοι στόχοι: 1) ολοκληρωτική αφαίρεση της αλλεργικής βλεννίνης και των μυκητιασικών συγκριμάτων, 2) ύπαρξη μόνιμης παροχέτευσης και αερισμού των προσβεβλημένων κόλπων, διατηρώντας ταυτόχρονα την ακεραιότητα του υποκείμενου βλεννογόνου και 3) μετεγχειρητική πρόσβαση σε προηγουμένως νοσούσες περιοχές. Προκειμένου να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό μακροπρόθεσμο 107 WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 107

Μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα: Μια συνολική εικόνα Πίνακας 6. Πρωτόκολλο ανοσοθεραπείας στην AFRS. 1. Έπειτα από χειρουργικό καθαρισμό παραρρινίων κόλπων και επιβεβαίωση της διάγνωσης ακολουθεί αξιολόγηση της αλλεργίας και κλινικός έλεγχος (RAST τεστ ή ποσοτικά δερματικά τεστ), για μη μυκητιασικά αντιγόνα που προσβάλλουν την περιοχή. Τα αποτελέσματα παρατίθενται στον ασθενή. 2. Συστήνεται στον ασθενή αποφυγή έκθεσης στα αλλεργιογόνα. Προσθήκη φαρμακευτικής αγωγής, εάν κρίνεται απαραίτητο. 3. Παρασκευή φιαλιδίου με όλα τα θετικά μη μυκητιασικά αντιγόνα και Παρασκευή ενός δευτέρου φιαλιδίου με όλα τα θετικά μυκητιασικά αντιγόνα. Εκτέλεση δερματικού τεστ με υλικό από τα παραχθέντα φιαλίδια. 4. Καθιέρωση ανοσοθεραπείας εβδομαδιαία με προσαρμογή της δόσης στα ανώτερα ανεκτά επίπεδα, κάνοντας μια ένεση από κάθε φιαλίδιο σε διαφορετικό χέρι. Αυτό επιτρέπει την άμεση αναγνώριση της όποιας τοπικής αντίδρασης παρατηρείται. 5. Παρακολούθηση του ασθενούς σε τακτά χρονικά διαστήματα και προσαρμογή της δόσης, εάν είναι απαραίτητο, λόγω τοπικών αντιδράσεων ή αλλαγών στα ρινικά συμπτώματα. Συνίσταται συχνή ενδοσκόπηση του ασθενούς για ανεύρεση μυκητιασικών βλαβών ή πολυπόδων που ενδεχομένως επανεμφανίστηκαν. 6. Όσο η αύξηση των δόσεων επιτρέπει, τα αντιγόνα μπορούν να συνδυαστούν σε ένα φιαλίδιο. Συνέχιση της θεραπείας από 3 έως 5 έτη. αποτέλεσμα, θα πρέπει μετεγχειρητικά να ακολουθείται επιθετική φαρμακευτική αγωγή, ενώ κάποιοι ασθενείς ενδεχομένως να εμφανίσουν υποτροπή της νόσου παρά τη συνεχιζόμενη αγωγή και να χρειαστούν τελικά πολλαπλές επεμβάσεις προκειμένου να ελεγχθεί η συμπτωματολογία. Η μετεγχειρητική χορήγηση κορτικοστεροειδών για μεγάλη διάρκεια στη θεραπεία της αλλεργικής μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας, ξεκίνησε λόγω της επιτυχημένης εφαρμογής της μακρόχρονης θεραπείας με κορτικοστεροειδή στην αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση. Οι αντιφλεγμονώδεις και ανοσοτροποποιητικές ιδιότητες των κορτικοστεροειδών, φαίνεται να ταιριάζουν ιδανικά στον έλεγχο επανεμφάνισης της ασθένειας. Διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς που έπαιρναν συστηματικά κορτικοστεροειδή μετά το χειρουργείο, υποτροπίαζαν πιο σπάνια. 20 Παρόλα αυτά ακόμη δεν έχουν ξεκαθαριστεί ούτε η ιδανική διάρκεια, ούτε και οι ιδανικές δόσεις της θεραπείας. Τα τοπικά κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται ως μετεγχειρητική θεραπεία με καλά αποτελέσματα, ενώ έχουν μικρή αποτελεσματικότητα όταν χορηγηθούν προεγχειρητικά λόγω της απόφραξης των ρινικών κοιλοτήτων. Επίσης οι ρινοπλύσεις με υπέρτονα διαλύματα φαίνεται να βοηθάνε σημαντικά στην ολοκλήρωση της μετεγχειρητικής φροντίδας. Στις κλασικές περιπτώσεις της αλλεργικής μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας, η φλεγμονώδης αντίδραση οφείλεται σε μια αντίδραση υπερευαισθησίας σε μυκητιασικά αλλεργιογόνα. Σε αυτό το πλαίσιο εφαρμόστηκε η ανοσοθεραπεία έναντι των μυκήτων ως ενδεχόμενη θεραπεία, αφού μειώνει την ειδική αντίδραση στα μυκητιασικά αντιγόνα. Η θεραπεία αυτή άργησε λίγο να εφαρμοστεί λόγω της ομοιότητας μεταξύ αλλεργικής μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας και αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης που οδήγησε σε μια εμπειρική και θεωρητική ανησυχία ότι η ανοσοθεραπεία χρησιμοποιώντας αντιμυκητιασικά αντιγόνα σε ασθενείς με οποιαδήποτε από τις δύο ασθένειες θα μπορούσε να προκαλέσει εκτεταμένες 108 αλλεργικές αντιδράσεις. Παρόλα αυτά στην αλλεργική μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα η χειρουργική επέμβαση είναι ικανή να αφαιρέσει τις μάζες μυκήτων από τις παραρρίνιες κοιλότητες και να μειώνεται με τον τρόπο αυτό το αντιγονικό φορτίο, απομακρύνοντας έτσι την πιθανότητα μιας σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης. Έτσι πρόσφατα προέκυψε ότι η ανοσοθεραπεία είναι μάλλον ωφέλιμη, παρά ζημιογόνος ως θεραπεία. Παρόλα αυτά, η εφαρμογή της ανοσοθεραπείας είναι ακόμη σε πρώιμα στάδια λόγω της έλλειψης αρκετών στοιχείων για την αποτελεσματικότητα της (Πίνακας 6). Δεν υπάρχουν αρκετές έρευνες που να στοιχειοθετούν το ρόλο των αντιμυκητιασικών στη θεραπεία της αλλεργικής μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας. Οι περισσότερες μελέτες όσον αφορά την τοπική ή συστηματική χορήγηση αντιμυκητιασικών στη χρόνια ρινοκολπίτιδα οδήγησαν σε απογοητευτικά αποτελέσματα. 33 Η τοπική χορήγηση φλουκοναζόλης μπορεί να μειώνει τα ποσοστά υποτροπής μετά από FESS σε ασθενείς με αλλεργική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα, κάτι που δε φαίνεται να ισχύει με τη συστηματική χορήγηση ιτρακοναζόλης. Παρόλα αυτά παρουσιάζονται ενθαρρυντικά αποτελέσματα με χορήγηση υψηλότερων δόσεων ιτρακοναζόλης ή τη χρήση βορικοναζόλης. 34 Είναι λοιπόν αναγκαία η περαιτέρω διερεύνηση του θεραπευτικού ρόλου των αντιμυκητιασικών παραγόντων τόσο στην τοπική τους μορφή (φλουκοναζόλη) όσο και στη συστηματική (ιτρακοναζόλη και βορικοναζόλη). Πρόγνωση Η πρόγνωση της αλλεργικής μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας είναι αρκετά καλή ειδικά σε περιπτώσεις που έχει γίνει ικανοποιητικός χειρουργικός καθαρισμός των μυκήτων και έχει εξασφαλιστεί ο καλός αερισμός των παραρρινίων κόλπων. Ωστόσο παραμένει εξαιρετικά σημαντική η στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών. Όπως προαναφέρθηκε ο κίνδυνος υποτροπής ελαττώνεται με τη συστηματική μετεγχειρητική χο- WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 108

Δόβα Σ, Ρόβα Κ, Μπλιόσκας Σ, Γαλάνης Π, Μάρκου Κ ρήγηση κορτικοστεροειδών από το στόμα, ενώ στις περιπτώσεις που αυτή συμβεί βοηθάνε και τα τοπικά κορτικοστεροειδή, που χορηγούνται ενδορρινικά. Δεν υπάρχουν ακόμη αρκετά στοιχεία, ώστε να προκύπτουν ασφαλή συμπεράσματα που να αφορούν τη διάρκεια χορήγησης και τις δόσεις των κορτικοστεροειδών. ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΟΞΕΙΑ ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΗ ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ (ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ) Η οξεία διηθητική μυκητιασική παραρρινοκολπιτιδα είναι μια οξεία, απειλητική για τη ζωή κατάσταση, κατά την οποία η μυκητιασική φλεγμονή διεισδύει στον υποκείμενο βλεννογόνο ως αποτέλεσμα ανοσοκαταστολής. Έχει την τάση να εξαπλώνεται ταχύτατα και συχνά η πορεία της είναι κεραυνοβόλος καθώς εξελίσσεται πλήρως σε λίγες μόνο ώρες. Μπορεί να προσβληθούν οι οφθαλμοί, ο εγκέφαλος, το δέρμα και η υπερώα. Αυτή η κατάσταση απαντάται σχεδόν αποκλειστικά σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς με δυσλειτουργία των ουδετερόφιλων ή ουδετεροπενία απότοκο απλαστικής αναιμίας, αιματολογικών κακοηθειών, αρρύθμιστου σακχαρώδους διαβήτη, χημειοθεραπείας ή ανοσοκαταστολής στα πλαίσια μεταμόσχευσης. Λιγότερο συχνά αποτελεί επιπλοκή HIV λοίμωξης, πιθανότατα γιατί σε αυτή την περίπτωση τα κύτταρα που επηρεάζονται ως επί το πλείστον είναι τα Τ λεμφοκύτταρα. Σπάνια έχουν αναφερθεί περιστατικά σε υγιή άτομα. 35-38 Οι πιο συχνοί τύποι που εμπλέκονται σε αυτή την κατάσταση είναι είδη Aspergillus και μέλη της σειράς Mucorales (Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Cunninghamella, Mortierella, Saksenaea και Mucor) οι οποίοι δρουν στα αγγεία, προκαλώντας νέκρωση αυτών. Οι υαλοειδείς νηματοειδείς μύκητες είναι πιο σπάνια παθογόνα, αλλά με ολοένα αυξανόμενη συχνότητα. 39-41 109 Κλινική εικόνα- Διάγνωση Τα συμπτώματα είναι οξέα και μη ειδικά και οφείλονται στην αιματογενή διασπορά της νόσου στον κόγχο και το κεντρικό νευρικό σύστημα. Λόγω της ταχύτητας εξέλιξης της νόσου, σε πολλούς ασθενείς κατά την ώρα της διάγνωσης η φλεγμονή έχει ήδη επεκταθεί πέραν των παρραρίνιων. Πρέπει λοιπόν να υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία προκειμένου να γίνει έγκαιρη διάγνωση σε ανοσοκατασταλμένο ασθενή με συμπτώματα από τους παραρρίνιους κόλπους και/η πυρετό. Η εικόνα είναι συνήθως θορυβώδης με πυρετό, βήχα, ρινικό έκκριμα, επίσταξη, κεφαλαλγία και αλλαγή στην οπτική οξύτητα καθώς και στο επίπεδο συνείδησης του ασθενούς. Στην κλινική εξέταση διαπιστώνονται νεκρωτικές εστίες στο ρινικό διάφραγμα, τις κόγχες, τα ούλα ή την υπερώα και οι οποίες μπορεί να έχουν τη μορφή εσχάρας ή να προκαλούν διάβρωση του διαφράγματος με πρόκληση διάτρησης. Χαρακτηριστικά η αισθητικότητα στη ζυγωματική χώρα είναι μειωμένη, ενώ επέκταση στην περιοχή του οφθαλμικού κόγχου μπορεί να επηρεάσει την κινητικότητα του οφθαλμικού βολβού ή ακόμα και να προκαλέσει πρόπτωση αυτού. Στα τελικά στάδια της νόσου, μπορεί να εξελιχθεί θρόμβωση του σηραγγώδους κόλπου. Όταν τεθεί αυτό το ενδεχόμενο είναι αναγκαία η άμεση ενδοσκόπηση και η λήψη βιοψιών από πιθανές ισχαιμικές ή νεκρωτικές εστίες. Τυπικά, ο υποκείμενος βλεννογόνος δεν αιμορραγεί. Τα παρασκευάσματα αποστέλλονται για μικροσκόπηση, ιστοπαθολογική εξέταση και καλλιέργεια. Η άμεση μικροσκόπηση με αντιδραστήριο λευκού calcofluor, μια ουσία που χρησιμεύει για την ανίχνευση των υφών του μύκητα, είναι απλή, ευαίσθητη και γρήγορη. Επιτρέπει επίσης τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ ασπέργιλλου στον οποίο οι υφές είναι ακτινικά διαταγμένες, Mucor στο οποίο οι υφές δεν είναι ακτινικά διαταγμένες και λοιπών υαλοειδών μυκήτων. Η ιστοπαθολογική εξέταση αποκαλύπτει διήθηση των αγγείων με υφές, αγγειίτιδα με θρόμβωση, αιμορραγία, εμβολή των ιστών και νέκρωση, και οξεία πολυμορφοπυρηνική διήθηση. 42 Σε αυτή την περίπτωση δε μπορεί να γίνει διαχωρισμός της λοίμωξης από Ασπέργιλλο με εκείνη από υαλοειδείς μύκητες, κάτι που έχει κλινική σημασία, καθώς παίζει ρόλο στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας. 43 Για το λόγο αυτό, την ιστολογική εξέταση πρέπει να ακολουθεί καλλιέργεια. Ο απεικονιστικός έλεγχος είναι επίσης μη ειδικός. Η αξονική τομογραφία συνήθως δείχνει κάποιου βαθμού συμμετοχή των παραρρίνιων κόλπων με ασαφοποίηση των μαλακών ιστών και πιθανή επέκταση στον οφθαλμικό βολβό, την καρωτίδα ή το σηραγγώδη κόλπο. Συνήθως προσβάλλονται τα ιγμόρεια και οι ηθμοειδείς κυψέλες. Πιο ειδικά ευρήματα είναι η διάβρωση οστών, η πάχυνση των μαλακών μορίων και η διήθηση του παρακείμενου λίπους τα οποία προκύπτουν τελευταία στην εξέλιξη της νόσου 44-46 (Εικ. 5). H MRI συνιστάται σε υποψία περικογχικής ή ενδοκράνιας συμμετοχής. Θεραπεία Τρεις είναι οι θεραπευτικές αρχές: 1) αποκατάσταση της ανοσολογικής απόκρισης εφόσον είναι δυνατή 2) άμεση έναρξη αντιμυκητιασικής αγωγής 3) επείγων χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωτικών ιστών Η τοπική χρήση της αμφοτερικινης Β έχει αναφερθεί, όμως η αποτελεσματικότητα της δεν έχει τεκμηριωθεί βιβλιογραφικά. 47,48 Είναι πολύ σημαντικό να εξακριβωθεί ο υπεύθυνος τύπος μύκητα προκειμένου να επιλεχθεί η κατάλληλη αγωγή. Η θεραπεία ξεκινά αμέσως αφού τεθεί η υποψία της νόσου εμπειρικά με ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων αμφοτερικίνης Β (1-.1.5mg/kg/ ημερησίως) και ακολουθεί τον εκτεταμένο χειρουργικό καθαρισμό. Μόλις περάσει το οξύ στάδιο της νόσου, την αμφοτερικίνη μπορεί να αντικαταστήσει η ιτρακοναζόλη από το στόμα ( 400mg ημερησίως). Η αμφοτερικίνη Β είναι επίσης θεραπεία εκλογής για τους Mucorales, ενώ η βορικοναζόλη χρησιμοποιείται στη λοίμωξη από Ασπέργιλλο. 49,50 Οι υαλοειδείς μύκητες συχνά αναπτύσσουν αντοχή στις αζόλες και ετσι απαιτείται συνδυασμένη αγωγή. 51,52 Η διάρκεια της θεραπείας παραμένει ασαφής, αν και συνιστάται αντιμυκητιαση από του στόματος αγωγή ως χημειοπροφύλαξη για όσο διαρκεί η ανοσοκαταστολή. Η χειρουργική παρέμβαση έχει πόλο τόσο διαγνωστικό, για τη λήψη βιοψιών, όσο και θεραπευτικό καθώς ο εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός είναι αναγκαίος προκειμένου να ελεγχθεί η νόσος. Ωστόσο στις περισσότερες των περιπτώσεων είναι εξαι- WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 109

Μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα: Μια συνολική εικόνα ρετικά δύσκολος λόγω τόσο της έκτασης τη μυκητιασικής προσβολής όσο και των περιορισμών που προκύπτουν από την υποκείμενη ανοσοκαταστολή. Η θεραπεία συχνά συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα καθώς σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται ακόμη και εξόρυξη του οφθαλμού ή σημαντικού βαθμού εκτομή της υπερώας. Για όσο παραμένει η ανοσοκαταστολή, η πρόγνωση είναι εξαιρετικά δυσμενής. Έχουν αναφερθεί ποσοστά θνητότητας 10 έως 50% τα οποία εξαρτώνται άμεσα τόσο από την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς, όσο και από την έγκαιρη διάγνωση της νόσου. Η θρόμβωση του σηραγγώδους κόλπου και η επινέμεση της νόσου στο κεντρικό νευρικό σύστημα, αυξάνουν αυτά τα ποσοστά στο 50 έως 80%. 53-56 Σε κάθε περίπτωση, όσοι ασθενείς επιβιώσουν, έχουν σοβαρές αισθητικές και λειτουργικές συνέπειες και χρήζουν μακροχρόνιας παρακολούθησης από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων. ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΗ ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ (ΗΠΙΑΣ ΜΟΡΦΗΣ) Αυτή η κατάσταση επηρεάζει ασθενείς με ήπιας μορφής ανοσολογικής ανεπάρκειας όπως συμβαίνει στο σακχαρώδη διαβήτη, η σε χρόνια χορήγηση μικρών δόσεων κορτικοστεροειδών και είναι πολύ πιο σπάνια από την οξεία κεραυνοβόλο μορφή. 39 Οι αιτιολογικοι παράγοντες ωστόσο είναι οι ιδιοι (είδη ασπέργιλλου και mucor) με κύριο τον μύκητα fumigates. Έχουν ενοχοποιηθεί επίσης είδη Penicillium και Candida. 57 Η κλινική της εικόνα έχει παρατεταμένη εξέλιξη και πορεία και τα συμπτώματα χρόνιας παραρρινοκολπίτιδας φαίνεται να επιμένουν για αρκετούς μήνες πριν την εκδήλωση συμπτωματολογίας από προσβολή του οφθαλμικού κόγχου ή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Παρόλα αυτά είναι μια πολύ σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρος νόσος. Συνήθως επηρεάζονται οι ηθμοειδείς κυψέλες και ο σφηνοειδής κόλπος, αν και μπορεί να αφορά οποιοδήποτε παραρρίνιο κόλπο. Στην κλινική εξέταση τα ευρήματα από την εξέταση της μύτης είναι ελάχιστα. Διαπιστώνεται συνήθως ευαισθησία στην περιοχή των ιγμορείων ή των μετωπιαίων κόλπων ή και ερυθρότητα κατά μήκος του ζυγωματικού οστού. Συχνή είναι επίσης η εμφάνιση του συνδρόμου κορυφής του οφθαλμικού κόγχου που εκδηλώνεται με μείωση της οπτικής οξύτητας και περιορισμό της κινητικότητας του οφθαλμού λόγω ανάπτυξης μάζας στο ανώτερο τμήμα του κόγχου. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει μια εικόνα που μοιάζει με μια μάζα μαλακού ιστού. Η ιστοπαθολογική εξέταση χαρακτηρίζεται από μια πυκνή συσσώρευση υφών που μοιάζει με το μυκήτωμα, περιστασιακή αγγειακή διήθηση και ήπια φλεγμονώδη αντίδραση. 58 Η θεραπεία αφορά το χειρουργικό καθαρισμό των νεκρωτικών ιστών είτε ενδοσκοπικά είτε με εξωτερική προσπέλαση και τη συστηματική αντιμυκητιασική αγωγή ανάλογα με το υπεύθυνο αιτιολογικό παράγοντα. Προτείνεται η χορήγηση αμφοτερικινης Β (2g ημερησίως) η οποία μπορεί να αντικατασταθεί από κετοκοναζόλη ή ιτρακοναζόλη αφού ελεγχθεί η νόσος. Έχει προταθεί πως η ιτρακοναζόλη μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματική ως φάρμακο πρώτης γραμμής στην αντιμετώπιση της χρόνιας διηθητικής παραρρινοκολπίτιδας. 59 Η πρόγνωση είναι καλύτερη από την οξεία μορφή της νόσου, ενώ δε σπανίζουν οι υποτροπές κάτι που υπαγορεύει τη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση του ασθενούς. 57,60 Το ποσοστό των υποτροπών φαίνεται πως έχει να κάνει σε μεγάλο βαθμό με τη διάρκεια της συστηματικής αντιμυκητιασικής αγωγής, με τα μακροχρόνια σχήματα να παρέχουν καλύτερο έλεγχο της νόσου. ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗΣ ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΗ ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ Αποτελεί σπάνια μορφή χρόνιας διηθητικής μυκητιασικής ρινοκολπίτιδας που απαντάται πιο συχνά στο Σουδάν, την Ινδία, το Πακιστάν και τη Σαουδική Αραβία, αν και δεν έχει αποσαφηνιστεί αν η κατανομή της είναι γεωγραφική ή εθνολογική. Σε αντίθεση με τις άλλες μορφές διηθητικής ρινοκολπίτιδας, αυτή αφορά ανοσοεπαρκείς ασθενείς. Ο κύριος υπεύθυνος μικροοργανισμός είναι ο ασπέργιλλος (Αspergillus flavus). Η κλινική εικόνα αφορά την ανάπτυξη μιας βραδέως αυξανόμενης σε διαστάσεις ινώδους μάζας σε έναν ή περισσότερους παραρρίνιους κόλπους που μπορεί να επεκταθεί ενδοκογχικά ή ενδοκρανιακά. Ενδιαφέρον είναι ότι μπορεί τα ευρήματα από τις ρινικές κοιλότητες να μην είναι πάντα χαρακτηριστικά, η συμπτωματολογία και σημειολογία που αφορά τους οφθαλμούς ωστόσο, είναι συνήθως εντυπωσιακή. Η αξονική τομογραφία δίνει παρόμοια εικόνα με τη χρόνια διηθητική ρινοκολπίτιδα, η διαφοροποίηση όμως γίνεται με την ιστοπαθολογική εξέταση η οποία χαρακτηρίζεται από μη νεκρωτικά κοκκιώματα με έντονη ίνωση, γιγαντοκύτταρα Langerhans, περιστασιακή αγγειίτιδα και αραιές υφές μύκητα. 58,61 Η θεραπεία έγκειται στο χειρουργικό καθαρισμό των ιστών και την ακόλουθη χορήγηση συστηματικής αντιμυκητιασικής αγωγής. Αν και δεν υπάρχουν αρκετά βιβλιογραφικά δεδομένα, στην πορεία της νόσου αναφέρεται πολύ υψηλό ποσοστό υποτροπής (έως και 80%) και θνησιμότητας. Τα ποσοστά υπότροπης μειώνονται με τη συστηματική μετεγχειρητική χορήγηση φλουκοναζόλης. 62 ΣΥΜΠερΑΣΜΑΤΑ Οι μύκητες είναι παντού στη φύση και εισπνέουμε σπόρια με κάθε μας αναπνοή. Παρόλα αυτά, λίγοι είναι εκείνοι που αναπτύσσουν παθολογική φλεγμονώδη απάντηση του αεραγωγού στους μύκητες και ακόμα λιγότερες οι περιπτώσεις διηθητικής μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας. Η υποψία για μη διηθητικές μορφές μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας τίθεται με την ακτινολογική εικόνα ασθενών με συμπτώματα χρόνιας ρινοκολπίτιδας, τα οποία δεν ανταποκρίνονται στη συνήθη φαρμακευτική αγωγή. Από την άλλη, πρέπει να υπάρχει πάντα αυξημένο διαγνωστικό κριτήριο για την ανίχνευση των διηθητικών μορφών σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς που εμφανίζουν πυρετό και συμπτώματα από τους παραρρίνιους κόλπους. Με εξαίρεση τον εντοπισμένο μυκητιασικό αποικισμό, η θεραπεία όλων των υπολοίπων μορφών παραρρινοκολπίτιδας έγκειται στο χειρουργικό καθαρισμό. Η συστηματική χορήγηση αντιμυκητιασικών είναι μέγιστης σημασίας στην αντιμετώπιση των διηθητικών μορφών. Η ανοσοθεραπεία και τα αντιμυκητιασικά φαίνεται να 110 WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 110

Δόβα Σ, Ρόβα Κ, Μπλιόσκας Σ, Γαλάνης Π, Μάρκου Κ έχουν επικουρικό ρόλο στη θεραπεία της αλλεργικής μυκητιασικής παραρρινοκολπίτιδας, όμως δεν υπάρχουν ακόμη αρκετά δεδομένα προς αυτή την πορεία B ι β λ ί Ο Γ ρα Φ ί α 1. De Souza C, Rodigues JP. Fungal Rhinosinusitis. In: Stucker FJ, de Souza C, Kenyon GS, Lian TS, Draf W, Schick B, eds. Rhinology and Facial Plastic Surgery. 1st ed. Philadephia, Springer, 2009:255-64. 2. Calleias CA, Douglas RG. Fungal rhinosinusitis: what every allergist should know. Clin Εxp Allergy 2013;43:835-49. 3. Grosjean P, Weber R. Fungus balls of the paranasal sinuses: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:461-70. 4. Granville L, Chirala M, Cernoch P, Ostrowski M, Truong LD. Fungal sinusitis: histologic spectrum and correlation with culture. Hum Pathol 2004;35:474-81. 5. Ferguson BJ. Fungus balls of the paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:389-98. 6. Mensi M, Salgarello S, Pinsi G, Piccioni M. Mycetoma of the maxillary sinus: endodontic and microbiological correlations. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2004;98:119-23. 7. Stammberger H, Jakse R, Beaufort F. Aspergillosis of the paranasal sinuses. X ray diagnosis, histopathology, and clinical aspects. Ann Oto Rhinol Laryngol 1984;93:251-6. 8. Dufour X, Kauffmann-Lacroix C, Ferrie JC, et al. Paranasal sinus fungus ball and surgery: a review of 175 cases. Rhinology 2005;43:34-9. 9. deshazo RD, O Brien M, Chapin K, et al. Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma. J Allergy Clin Immunol 1997;99:475-85. 10. Klossek JM, Serrano E, Pelequin L, Percodani J, Fontanel JP, Pessey JJ. Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of the paranasal sinuses. Laryngoscope 1997;107:112-7. 11. Klossek JM, Peloquin L, Fourcroy JC, Fontanel JP. Aspergillomas of the sphenoid sinus: a series of 10 cases treated by endoscopic sinus surgery. Rhinology 1996;34:179-83. 12. Swoboda H, Ullrich R. Aspergilloma in the frontal sinus expanding into the orbit. J Clin Pathol 1992;45:629-30. 13. Müller T, Wolf SR, Velten I. Beidseitiger, progredienter Visusverlust. HNO 2001;49:406-7. 14. Ricchetti A, Landis BN, Mafoli A. Effect of antifungal nasal lavage with Amphotericin B of nasal polyposis. J Laryngol Otol 2002;116:261-3. 15. Katzenstein AL, Sale SR, Greenberger PA. Allergic Aspergillus sinusitis: a newly recognized form of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1983;72:89-93. 16. Thorp BD, McKinney KA, Rose AS, Ebert CS. Allergic fungal sinusitis in children. Otolaryngol Clin North Am 2012;45:631-42. 17. Ryan MW. Allergic fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2011;44:697-710. 18. McClay JE, Marple B, Kapadia L, et al. Clinical presentation of allergic fungal sinusitis in children. Laryngoscope 2002;112:565-9. 19. Pant H, Kette FE, Smith WB, Macardle PJ, Wormald PJ. Eosinophilic mucus chronic rhinosinusitis: clinical subgroups or a homogeneous pathogenic entity. Laryngoscope 2006;116:1241-7. 20. Schubert MS, Goetz DW. Evaluation and treatment of allergic fungal sinusitis. Demographics and diagnosis. J Allergy Clin Immunol 1998;102:387-94. 21. Manning SC, Holman M. Further evidence for allergic pathophysiology in allergic fungal sinusitis. Laryngoscope 1998;108:1485-96. 22. Aimanianda V, Bayry J, Bozza S, et al. Surface hydrophobin prevents immune recognition of airborne fungal spores. Nature 2009;460:1117-21. 23. Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB, et al. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc 1999;74:877-84. 24. Ferguson BJ. Eosinopholic mucin rhinosinusitis: a distinct clinicopathological entity. Laryngoscope 2000;110:799-813. 25. Manning SC, Merkel M. Kriesel K, Vuitch F. Marble B. Computed tomography and magnetic resonance diagnosis of allergic fungal sinusitis. Laryngoscope 1997;107:170-6. 26. Chegan MD, Lee FS, Schlosser RJ. Incidence of skull base and orbital erosion in allergic fungal rhinosinusitis (AFRS) and (non-afrs). Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:592-5. 27. Chambers DW, Cook PR, Nishioka GJ, Erhart P. Comparison of mrast and CAP with skin and point titration for Alternaria tenuis and dermatophagoides pteronyssimus. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:471-4. 28. Corey JP. In vitro allergy testing. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 1994;2:128-36. 29. Manning SC, Mabry RL, Schaefer SD, Close LG. Evidence of IgE-mediated hypersensitivity in allergic fungal sinusitis. Laryngoscope 1993;103:717-21. 30. Perez-Jaffe LA, Lanza DC, Loenver LA Kennedy DW, Montone KT. In situs hybridization for Aspergillus and Penicillium in allergic fungal sinusitis: a rapid means of speciating fungal pathogens in tissues. Laryngoscope 1997;107:233-40. 31. Ashraf MJ, Azarpira N, Badieee P, Khademi B, Shishegar M. Fungal characterization using polymerase chain reaction in patients with fungal sinusitis. Indian J Pathol Microbiol 2011:54:415-7. 32. Taylor MJ, Ponikau JU, Sherris DA, et al. Detection of fungal organisms in eosinophlic mucin using a fluores-cein-labeled chitin specific binding protein. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:377-83. 33. Sacks PL, Harvey RJ, Rimme J, Gallagher RM, Sacks R. Topical and systemic antifungal therapy for the symptomatic treatment of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2011,8:CD008263. 34. Erwin GE, Fitzgerald JE. Case report:allergic bronchopulmonary aspergillosis and allergic fungal sinusitis successfully treated with voriconazole. J Asthma 2007;44:891-5. 35. Hussain S, Salahuddin N, Ahmad I, Salahuddin I, Jooma R. Rhinocerebral invasive mycosis: occurrence in immunocompetent individuals. Eur J Radiol 1995;20:151-5. 36. Siddiqui AA, Shah AA, Bashir SH. Craniocerebral aspergillosis of sinonasal origin in immunocompetent patients: clinical spectrum and outcome in 25 cases. Neurosurgery 2004;55:602-13. 37. Larsen K, von Buchwald C, Ellefsen B, Francis D. Unexpected expansive paranasal sinus mucormycosis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2003;65:57-60. 38. Mignogna MD, Fortuna G, Leuci S, et al. Mucormycosis in immunocompetent patients: a case series of patients with maxillary sinus involvement and a critical review of the literature. Int J Infect Dis 2011;15:33-40. 39. Montone KT, Livolsi VA, Feldman MD, et al. Fungal Rhinosinusitis: a retrospective microbiologic and pathologic review of 400 patients at a single university medical center. Int J Otolaryngol 2012;2012:684835. 40. Michael RC, Michael JS, Ashbee RH, Mathews MS. Mycological profil of fungal sinusitis: an audit of specimens over a 7- year period in a tertiary care hospital in Tamil Nadu. Indian J Path Microbiol 2008;51:493-6. 41. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Invasive zygomycosis: update on pathogenesis, clinical manifestations and management. Infect Dis Clin North Am 2006;20:581-607. 42. deshazo RD, O Brien M, Chapin K, Soto-Aguilar M, Gardner L, Swain R. A new classification and diagnosticcriteria for invasive fungal sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1181-8. 43. Guarner J, Brandt ME. Histopathologic diagnosis of fungal infections in the 21st century. Clin Microbiol Rev 2011;24:247-80. 44. Silverman CS, Mancuso AA. Periantral soft tissue infiltration and its relevance to the early detection of invasive fungal sinusitis: CT and MR findings. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:321-5. 111 WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 111

Μυκητιασική παραρρινοκολπίτιδα: Μια συνολική εικόνα 45. DelGaudio JM, Swain RE Jr, Kingdom TT, Muller S, Hudgins PA. Computed tomographic findings in patients with invasive gungal sinusitis. Arch otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:236-40. 46. Finkelstein A, Contreras D, Pardo J, et al. Paranasal sinuses computed tomography in the initial evaluation of patients with suspected invasive fungal rhinosinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:1157-62. 47. Trasmonte MV, Jimenez JD, Santiago MA, et al. Association of topical amphotericin B lipid complex treatment to standard therapy for rhinomxillary mucormycosis after liver transplantation: a case report. Transplant Proc 2012;44:2120-3. 48. Saedi B, Sadeghi M, Seilani P. Endoscopic management of rhinocerebral mucormycosis with topical and intravenous amphotericin B. J laryngol Otol 2011;125:807-10. 49. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Invasive Fungal Infections Group of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer and the Global Aspergillus Study Group. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347:408-15. 50. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Infectious Diseases Society of America. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60. 51. Chandrasekar P. Invasive mold infections: recent advantages in management approaches. Leuk Lymphoma 2009;50:703-15. 52. Nucci M. Anaissie E. Fusarium infections in immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev 2007;20:695-704. 53. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Epidemiology and outcome of zygomucosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005;41:634-53. 54. DelGaudio JM. Clemson LA. An early detection protocol for invasive fungal sinusitis in neutropenic patients successfully reduces extent of disease at presentation and long term morbidity. Laryngoscope 2009:119:180-3. 55. Valera FC, do Lago T, Tamashiro E, Yassuda CC, Silveira F, Anselmo-Lima WT. Prognosis of acute invasive fungal rhinosinusitis related to underlying disease. Int J Inf Dis 2011;15:e841-4. 56. Kasapoglu F, Coskun H, Ozmen OA. Akalin H. Ener B. Acute invasive fungal rhinosinusitis: evaluation of 26 patients treated with endonasal or open surgical procedures. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143:614-20. 57. Li Y, Li Y, Li P, Zhang G. Diagnosis and endoscopic surgery of chronic invasive fungal rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy 2009;23:622-5. 58. Chakrabarti A. Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal Rhinosinutis: a categorization and definitional schema addressing current controversies. Laryngoscope 2009;119:1809-18. 59. Mehta R, Panda NK, Mohindra S, Chakrabarti A, Singh P. Comparison of efficacy of amphotericin B and itraconazole in chronic invasive fungal sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2013;65(Suppl 2):288-94. 60. Panda NK, Sharma SC, Chakrabarti A, Mann SB. Paranasal sinus mucoses in North India. Mycoses 1998;41:281-6. 61. Challa S, Uppin SG, Hanumanthu S, et al. Fungal rhinosinusitis: a clinicopathological study from South India. Eur Arch Otorhinolaryngolol 2010;267:1239-45. 62. Gumaa SA, Mahgoub ES, Hay RJ. Post operative responses of paranasal Aspergillus granuloma to itraconazole. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86:93-4. 112 WRL_100_112_Pararrinokolpitida.indd 112